Le 5 regole di causalità

Root Cause Analysis: dalla
teoria alla pratica
Dott.ssa Anna LEVATI
Clinical Risk Manager
A.O. della Provincia di Pavia
MASTER II livello “CLINICAL RISK MANAGEMENT”
Padova 5 luglio 2007
Presentazione della giornata
• Introduzione alla gestione degli errori
e degli eventi avversi in un’ottica di
approccio “organizzativo”
• Tecniche ed analisi di eventi: la Root
Cause Analysis
• Presentazione
delle
applicazioni
pratiche della RCA: gli strumenti e le
modalità di utilizzo
1
Presentazione della
giornata
• L’applicazione pratica della RCA nei
casi di eventi avversi in medicina
• Discussione
dei
casi
e
delle
esercitazioni
Root Cause
Analysis
2
“To err is human”
Kohn, 1999
“ La nostra propensione a commettere alcuni tipi di
errore è il prezzo che paghiamo per la
straordinaria abilità della mente di pensare e agire
intuitivamente”
J. Reason, 1991
Non esiste un mondo senza
errori
“Gli uomini trascorrono buona parte della
loro vita nelle organizzazioni o in contesti
organizzati, per cui nella maggior parte dei
casi gli errori possono essere riferiti a
dinamiche organizzative. Per lungo tempo la
causa degli incidenti nelle organizzazioni è
stata individuata nei fallimenti della
tecnologia o degli errori da parte degli
operatori .”
3
“Ciò che accomuna tali spiegazioni è
l’attribuzione di ogni responsabilità
dell’incidente non all’organizzazione ed
alle sue pratiche di funzionamento , ma al
più comodo capro espiatorio: l’errore
umano.”
M. Catino Da Chernobyl a Linate pg VII
• E’ estremamente difficile che un
errore sia determinato da una sola,
singola
causa
(sia
umana
che
tecnologica) quanto piuttosto è
verosimile che molteplici eventi
diversi entrando in relazione tra loro
possano causare un incidente.
4
E’ possibile che le condizioni di
errore siano precostituite
dall’organizzazione
Gli errori umani possono essere infatti
di violazione di norme o comportamenti
ma, talvolta, possono essere causati dal
rispetto di regole fallaci o non adatte
alla complessità del compito.
Le teorie sulle cause degli
incidenti
Un incidente è un evento inatteso,
non voluto, non desiderato e non
desiderabile, che ha conseguenze
sulla vita e l’integrità fisica di
esseri umani.
5
Gli incidenti si possono
classificare in:
• Incidenti alle persone
• Incidenti Organizzativi
Ed ancora in:
• Incidenti
• Quasi incidenti
Disastro: un incidente con conseguenze rilevanti. Di fatto i disastri
comportano non solo danni alle persone ma anche alla reputazione, risorse e
legittimità delle organizzazioni.
Gli approcci classici
• La spiegazione politica (es. Vajont)
• Il modello ingegneristico (strumenti
manageriali per la sicurezza)
• Il modello basato sulla persona
(modello di Rasmussen e modello
cognitivo di Reason)
6
Struttura di Rasmussen
Scopi
Simboli
KnowledgeDecisione,
Identificazione
Pianificazione
based
scelta del
behaviour
compito
--------------------------------------------------------------------------------------------------Segni
Rule – based
Associazione
Riconoscimento
Regole
Behaviour
Stato/
immagazzinate
compito
per il compito
------------------------------------------------------------------------------------------------Skill- based
Moduli sensomotori
behaviour
Segni
Formazione della
automatizzati
rappresentazione
Segnali
Input sensoriale
Azioni
Modello di Reason
Per Reason il termine errore
raggruppa tutte quelle occasioni in cui
una sequenza pianificata di attività
fisiche o mentali non riesce a
raggiungere i risultati voluti e,
quando, questi insuccessi non possono
essere attribuiti ad un qualche
effetto del caso.
7
Tre tipi di errore
Se l’errore occorre su azioni
realizzate secondo le intenzioni
avremo gli slip quali fallimento del
processo di esecuzione dell’azione
(digitare una lettera al posto di
un’altra sulla tastiera del PC), e gli
lapse quali fallimento della memoria
(dimenticare una sequenza all’interno
di una procedura nota).
Se l’errore è dovuto al fallimento
della pianificazione avremo i mistake
ovvero
fallimenti
dei
processi
coinvolti nella selezione di obiettivi e
dei mezzi per raggiungerli ( si
persegue un obiettivo giusto ma si
attua un piano errato).
8
I modelli organizzativi e
sociotecnici
Le teorie tradizionali sostengono che gli
infortuni dipendono
dal fattore umano
mentre i guasti per
cause tecniche.
Sarebbe possibile riconoscere una
responsabilità individuale degli eventi.
L’approccio organizzativo sostiene
invece che gli eventi sono dovuti dalla
congiunzione dell’aspetto umano con
quello
tecnologico,
organizzativo,
culturale.
9
Nell’
ottica
della
tecnologia
dell’organizzazione e delle persone, le
cause profonde di un evento sono sia
fattori gestionali che organizzativi.
Ovvero un evento può essere attivato
da un operatore ma è sotteso da
cause incidentali.
Il caso di Tenerife
10
Tecniche di analisi di eventi:
la Root Cause Analysis
La Root Cause Analysis (RCA) è uno
strumento che ha per obiettivo il
miglioramento
della
qualità
della
assistenza sanitaria
per aiutare gli
operatori e le organizzazioni a conoscere
tutte le cause e i fattori contribuenti che
portano a un evento avverso oppure ad un
incidente critico; offre inoltre la
possibilità
di
sviluppare
efficaci
raccomandazioni per l’ implementazione di
azioni per il miglioramento del sistema.
RCA basata sulla concezione
organizzativa dell’errore
LATENT FAILURE
ACTIVE FAILURE
Decisioni
Strategiche
Condizioni che
favoriscono
l’errore
Processi
organizzativi
ecc.
Condizioni che
favoriscono
le violazioni
Violazioni
Organizzazione
Ambiente di lavoro
Persone
Difese
Errori
Difese
11
ERRORI LATENTI
Lontani nel tempo e
nello spazio
Carenze
organizzative
ERRORI ATTIVI
Conseguenze
immediate
Azioni errate
DANNO
RISCHIO
J. Reason, 1990
Per identificare se la RCA è utile
Il metodo più facile da utilizzare e’ quello proposto
dai Veterani in cui la matrice per la valutazione
delle priorità
considera due variabili, la
probabilità in ordine di frequenza e la gravità del
danno conseguente l’evento.
12
Probability Categories
In order to assign a probability rating for an adverse event or close call, it
is ideal to know how often it occurs at your facility. Sometimes the data
will be easily available because it is routinely tracked. Sometimes getting a
feel for the probability of events which are not routinely tracked will mean
asking for a quick or informal opinion from staff most familiar with those
events. Sometimes it will have to be your best educated guess.
Frequent -
Likely to occur immediately or within a short period of time
(may happen several times in one year).
Occasional - Probably will occur in time (may happen several times in 1
to 2 years).
Uncommon - Possible to occur in time (may happen sometime in 2 to 5
years).
Remote - Unlikely to occur (may happen sometime in 5 to 30 years
Catastrophic
Major
Patients with Actual or Potential:
Death or major permanent loss of function
(sensory, motor, physiologic, or intellectual)
not related to the natural course of the patient's
illness or underlying condition (i.e., acts of
commission or omission).
Suicide (inpatient or outpatient)
Rape
Hemolytic transfusion reaction
Surgery/Procedure on the wrong patient or
wrong body part
Infant abduction or infant discharge to the
wrong family
Death or major permanent loss of function that
is a direct result of injuries sustained in a fall;
or associated with an unauthorized departure
from an around-the-clock treatment setting; or
the result of an assault or other crime.
Visitors and Staff
Death; or Hospitalization of 3 or more
(includes outpatients)
Patients with Actual or Potential:
Permanent lessening of bodily functioning
(sensory, motor, physiologic, or intellectual) not
related to the natural course of the patient's
illness or underlying conditions (i.e., acts of
commission or omission).
Disfigurement Surgical intervention required
Increased length of stay of more than 3 patients
Increased level of care for more than 3 patients
Visitors
More than 3 visitors requiring evaluation and
treatment Staff
More than 3 lost time or restricted duty injuries
or illnesses Equipment or facility
•
•
•
•
•
•
•
•
Damage more than $100,000
13
Moderate
Minor
Patients with Actual or
Potential:
No increased length of
stay or increased level of
care
Visitors
Evaluated and no
treatment required or
refused treatment
Staff
No lost time or restricted
duty injuries or illnesses
Equipment or facility
Damage less than $10,000
Patients with Actual or Potential:
Increased length of stay for up to three
patients; or Increased level of care for up to
three patients.
Visitors
Evaluation and treatment for up to three
visitors
Staff
Less than three lost time or restricted duty
injuries or illnesses
Equipment or facility
Damage more than $10,000 but less than
$100,000
Safety Assessment Code
(SAC) Matrix
SEVERITY
Catastrophic
Major
Moderate
Minor
Frequent
3
3
2
1
Occasional
3
2
1
1
Uncommon
3
2
1
1
Remote
3
2
1
1
14
Come tecnica di analisi di incidenti, la
RCA fu originariamente utilizzata in
ambito ingegneristico e in altri
sistemi analoghi, inclusi l'aviazione e
l'industria aerospaziale, in quanto in
questi sistemi vi era la necessità di
sviluppare strategie per la conoscenza
dei fattori di rischio elevato di tali
attività.
Nel settore ingegneristico si sono
alimentati database in grado di raccogliere
una quantità enorme di informazioni
derivanti dalla applicazione di questa
tecnica di analisi e i dati raccolti hanno
contribuito alla conoscenza delle azioni e
dei
fattori
favorenti
che
hanno
determinato (o non hanno impedito) gli
eventi avversi.
15
Gli incidenti critici sono spesso il
primum movens per attivare una RCA,
ma possono esserlo anche gli eventi
sentinella o i near misses.
Definizione di RCA
E’ una metodologia di indagine
sistematica per la ricerca ed
identificazione dei fattori primari che
causano variazioni della performance
o che contribuiscono al verificarsi di
un evento avverso. Indaga le radici di
un problema, al fine di identificare le
soluzioni più appropriate.
16
L’approccio comprende:
• la determinazione di fattori umani,
tecnologici ed infrastrutturali;
• la determinazione dei processi e sistemi
correlati;
• l’analisi, attraverso una serie di perché, dei
sottostanti sistemi di causa effetto;
• l’identificazione dei rischi e dei loro
determinanti;
• la
determinazione
dei
potenziali
miglioramenti nei processi e nei sistemi;
Le 5 regole
1. devono essere chiare le relazioni di causa ed
effetto;
2. non devono essere usati, nelle descrizioni,
attributi
negativi
che
non
spiegano
adeguatamente i fenomeni (es. inadeguato,
povero);
3. ogni errore umano deve essere associato alla
relativa causa;
4. ogni deviazione dalle procedure deve essere
associata alla relativa causa;
5. devono essere considerate nell’analisi solo le
azioni formalmente previste.
17
In sintesi
L’applicazione di questa tecnica consente
la conoscenza e l’ identificazione delle
radici e dei fattori contribuenti alla
realizzazione
di
un
evento,
la
determinazione delle strategie per la
riduzione del rischio / probabilita’ che
tale evento si verifichi, lo sviluppo di
azioni pianificate con cui misurare le
strategie adottate al fine di valutarne
l'efficacia.
La diffusione nei paesi
anglosassoni
18
La RCA in USA
• Il Centro per la Sicurezza dei Pazienti dell’Associazione
dei Veterani degli Stati Uniti (NCPS) ha lavorato a lungo
per sviluppare la RCA come uno strumento concreto per
l’identificazione sistematica dei problemi e l’analisi
critica degli incidenti per produrre miglioramenti del
sistema.
• Il
NCPS
ha
inoltre
divulgato
i
propri
risultati
permettendone una condivisione con l’intera comunità
scientifica.
• JCHAO (Joint Commission Healthcare Accreditation
Organization) considera la RCA uno strumento elettivo
per l’analisi degli eventi sentinella.
La RCA in Inghilterra
• L’Agenzia per la sicurezza dei Pazienti (NPSA) fu creata in
Inghilterra
per coordinare gli sforzi di tutti coloro che
erano coinvolti nella assistenza sanitaria con la finalita’ di
imparare dagli errori accaduti al fine di implementare la
sicurezza del paziente nel NHS.
• La RCA è definita dalla NPSA come una revisione
retrospettiva degli incidenti critici occorsi ai pazienti che
ne hanno minato la sicurezza al fine di identificarne cosa,
come e perché e le dinamiche del loro accadimento.
• L’analisi è anche usata per identificare le aree per il
cambiamento, le raccomandazione e soluzioni sostenibili per
aiutare a minimizzare la possibilità che l’evento riaccada nel
futuro. Il modello inglese è stato utilizzato dai Canadesi per
preparare il loro manuale.
19
La RCA in Canada
• Il Canadian Council per l’accreditamento dei
servizi sanitari (CCHSA) da anni ha dato
rilievo
alla
sicurezza
del
paziente
identificandola come una priorità per le
organizzazioni
come
standard
di
accreditamento; la RCA è fra i metodi di
analisi suggeriti per gli eventi sentinella.
Un approccio sistematico
Processo di analisi secondo metodologia RCA
Apice della piramide
Esempi
Eventi avversi da farmaci
Eventi sentinella
Infezioni nosocomiali
Fattori legati a paziente/
operatori/team/
organizzazione e
ambientali
Apice:
cause immediate
Fattori
contribuenti
Tronco:
cause profonde
Tronco della piramide
Esempi
Comunicazione
Cultura
Formazione/Training
Struttura
Ambiente
Politiche / Procedure
Fattori gestionali/
Organizzativi/
Regolatori
Adattato da NHS Report – Doing Less Harm, 2001
20
La parte visibile
del sistema è
l’erogazione dei servizi di cura ai pazienti.
La
parte
nascosta
del
sistema
rappresenta
complessivamente
l’organizzazione, fattori gestionali ,
procedure, e include un’ampia varietà di
fattori come politiche, sistemi di
informazione tecnologica, formazione del
personale , struttura fisica del luogo di
cura.
Per capire il perché un
evento si è verificato (che
rappresenta di fatto la
causa
immediata)
è
necessario esaminare ed
analizzare
i
fattori
contribuenti
che
sono
radicati
nella
parte
latente o nascosta del
sistema (cause profonde).
21
Pertanto la RCA è uno strumento analitico
che può essere usato per effettuare un
esauriente riesame sistematico degli
incidenti critici, eventi sentinella . Questo
riesame
sistematico
comprende
l’identificazione delle cause profonde e dei
fattori contribuenti, la determinazione di
strategie di riduzione dei rischi e lo
sviluppo di piani di azione con la valutazione
dell’efficacia con strategie misurabili
dell’efficacia dei piani.
Elementi essenziali della
RCA
Sapere che e’ accaduto un evento avverso e’
solo l’inizio, perche’ gli eventi sono
l’espressione di una serie complessa di
comportamenti ed insufficienze dei processi
assistenziali. L’analisi richiede un lavoro per
dissotterrare le condizioni latenti , i flussi dei
processi sistemici e le azioni specifiche che
contribuiscono a questi esiti.
22
La RCA
•
•
•
•
•
È interdisciplinare con il coinvolgimento
degli esperti di “ prima linea”;
coinvolge coloro che sono più competenti
rispetto alla situazione;
scava continuamente in profondità
chiedendo perche’, perche’ ,perche’ a
ciascun livello di causa ed effetto;
identifica i cambiamenti necessari per il
sistema;
è imparziale poiché è necessaria la
consapevolezza dei potenziali conflitti di
interesse.
Per essere accurata una RCA
deve comprendere :
• la conoscenza di come gli uomini
interagiscono con il loro ambiente;
• l’identificazione di potenziali
problemi in relazione ai processi e ai
sistemi;
• l’analisi di cause sottostanti ed
effetti ad essi correlati con una
serie di ripetuti perche’;
23
• l’identificazione dei rischi ed il loro
potenziale contributo all’evento;
• lo sviluppo di azioni il cui obiettivo e’ il
miglioramento dei processi e dei sistemi;
• la misura e la valutazione di queste azioni
implementate;
• la documentazione di tutte le fasi , dalla
identificazione alla valutazione.
La RCA deve :
• includere la partecipazione della leadership
dell’organizzazione e di coloro che sono
coinvolti nei processi e nel sistema
• essere applicata in modo consistente e
coerente con le politiche e procedure
• includere i suggerimenti della letteratura
pertinente al problema analizzato
24
La RCA e’ uno strumento di analisi che
aiuta gli operatori a condurre una
revisione strutturata e esaustiva di
gravi eventi.
Le basi su cui poggia una RCA sono una
forte conoscenza della legislazione
rilevante e dell’ingegneria dei fattori
umani, delle politiche organizzative e
delle procedure.
25
Gli obiettivi di una RCA sono
• Determinare che cosa è successo
• perchè è successo e
• che cosa può essere fatto per ridurre
la probabilita’ che l’evento riaccada
Il fattore umano
Un nuovo modo di pensare identifica
l’errore umano solo come un sintomo
di una più ampia problematica,
all’interno
di
un
sistema
più
complesso,
che
contiene
problematiche organizzative oppure
fisicamente correlate con l’ambiente
di lavoro.
26
L’approccio al fattore umano
Lo strumento messo a punto dal NCPS
prende in considerazione i seguenti
fattori:
• la comunicazione,
• l’addestramento
• la stanchezza e l’organizzazione del
lavoro .
La preparazione della RCA
1) Istituzione del gruppo di lavoro
Il processo della RCA inizia con la
raccolta da parte di pochi operatori delle
informazioni
necessarie
per
la
comprensione iniziale dell'evento, che
devono essere riportate al “facilitatore”,
ovvero
quella
figura
professionale
opportunamente formata in grado di
attendere
alla
gestione
dell’intero
processo della RCA.
27
La preparazione della RCA
2) La pianificazione degli incontri
• Dopo aver identificato i componenti del
gruppo si deve iniziare a pianificare
l’attivita’ con un calendario di incontri.Sono
possibili due percorsi ugualmente efficaci :
un unico incontro del gruppo di lavoro con
una attività preparatoria preordinata
oppure diversi incontri.
2 a) Opzione ad incontro unico
¾ Il facilitatore collabora con il Coordinatore del gruppo di
lavoro e con gli altri membri del gruppo per raccogliere
tutte le informazioni dello scenario a supporto delle
attività della RCA.
¾ In una data stabilita, il facilitatore, dopo aver identificato
gli obiettivi dell’incontro, lavora con il gruppo ponendosi
questi obiettivi :
• analisi critica e definizione delle sequenze degli eventi
oppure utilizzo di diagrammi per l’interpretazione finale,
• ricerca di possibili cofattori che hanno permesso l’evento;
•
identificare i cofattori così come le raccomandazioni da
adottare per i miglioramento.
28
L’incontro plenario ha una durata di 2-3 ore
(utile per eventi
avversi che coinvolgono
operatori che appartengono solo ad una
specialità oppure per eventi di media bassa
complessità assistenziale con breve durata di
degenza e scarsa documentazione clinica)
2 b) Opzione ad incontri multipli
• Il facilitatore ed il leader del gruppo lavorano per più
incontri plenari (nel numero che sarà necessario) al fine di
definire e portare a termine l’intero processo della RCA. I
compiti potranno essere condivisi con i membri del gruppo
piuttosto che predefiniti.
• Quando tutte le informazioni sono state raccolte il gruppo di
lavoro, a prescindere della modalità di incontri scelta,
redigerà un documento finale completo.
• E’ da preferire questa opzione nei caso di eventi avversi che
coinvolgono operatori che appartengono a molte specialità
oppure per eventi di elevata complessità assistenziale con
lunga
durata di degenza, abbondante documentazione
clinica, trasferimenti all’interno della azienda.
29
Quando tutte le informazioni
sono state raccolte il gruppo di
lavoro,
a
prescindere
della
modalità di incontri scelta,
redigerà un documento finale
completo.
La preparazione della RCA
3)Scelta
del
luogo
comportamentali.
e
modalità
Tutti gli incontri della RCA si devono
tenere in un ambiente confortevole, con
spazi e servizi adeguati ai partecipanti.
Poiché l’analisi di solito richiede molto
impegno di tempo, è molto apprezzata la
presenza di eventuali punti di ristoro.
30
Un giornale di bordo potrebbe
facilitare la discussione in gruppo.
Si raccomanda che tutta la
documentazione fornita al gruppo
durante i lavori della RCA, inclusi
i diagrammi di flusso sulla
sequenza degli eventi, siano
aggiornati
e
restituiti
al
facilitatore alla fine dell’analisi.
La preparazione della RCA
4) Confidenzialità
Durante una RCA, il principio di
confidenzialità
deve
essere
enfatizzato
e
ricordato
in
continuazione. Alcune organizzazioni
richiedono addirittura ai membri del
gruppo di lavoro la firma di un
documento
che
stigmatizza
la
necessità della confidenzialità delle
informazioni ricevute non usabili nè
trasmissibili al di fuori della RCA,
secondo quanto definito dalla politica
della qualità e/o dalla legislazione.
31
Requisiti essenziali per la RCA
• rispetto reciproco;
• rispetto per ciascuna opinione
espressa;
• equa partecipazione di tutti;
• rispetto della confidenzialità della
discussione;
• fare domande per capire meglio
piuttosto che contestare gli altri;
• decisioni basate sul consenso.
Un approccio coordinato al
processo: la metodologia
Raccolta
informazioni
Spiegazione
iniziale
Informazioni
aggiuntive
Revisione della
Letteratura
Preparazione
del timeline e
spiegazione
finale
Identificazione dei
fattori contribuenti
e delle cause
profonde
Formulazione
delle
motivazioni
causali
Azioni definite
32
Esempio di flow chart per una iniziale
ricostruzione della sequenza degli eventi
Esempio di una timeline
33
Perché seguire una metodologia RCA?
quando un evento avverso accade,
l’attenzione è spesso concentrata
• sulle conseguenze che questo ha
causato
• su chi e come ha sbagliato
Perché seguire una metodologia RCA?
Occorre invece
ricercare le
cause sottostanti,
le circostanze che
hanno consentito
che si verificasse
l’incidente
34
Processo di analisi secondo metodologia RCA
Apice della piramide
La fase di analisi delle cause
Esempi
Eventi avversi da farmaci
Eventi sentinella
Infezioni nosocomiali
Fattori legati a paziente/
operatori/team/
organizzazione e
ambientali
Apice:
cause immediate
più profonde è un processo
Fattori
contribuenti
complesso, in cui bisogna
avvalersi di strumenti di
supporto
Tronco:
cause profonde
Tronco della piramide
Esempi
Comunicazione
Cultura
Formazione/Training
Struttura
Ambiente
Politiche / Procedure
Fattori gestionali/
Organizzativi/
Regolatori
Adattato da NHS Report – Doing Less Harm, 2001
occorre ricordare che obiettivo della RCA non è solo identificare le
cause, ma identificare i correttivi, quindi occorre precisione del
processo.
Root cause Analysis Tools
Predefined set of tools that help in the
Root Cause Analysis
•
5 Whys
• Barrier analysis
• Change analysis
• Causal factor tree analysis
• Failure mode and effect analysis
• Ishikawa diagram ( also known as the fishbone
diagram or Cause and effect diagram)
• Pareto analysis
• Fault tree analysis
• Bayesian inference
35
Root cause Analysis Tools
5 Whys – Mostly used with problems involving
human factors or interactions
My car will not start. (the problem)
Why? The battery is dead. (first why)
Why? The alternator is not functioning. (second why)
Why? The alternator has broken beyond repair. (third why)
Why? The alternator is well beyond its useful service life
and has never been replaced. (fourth why)
Why? I have not been maintaining my car according to the
recommended service schedule. (fifth why, root cause)
WBA
Why-because analysis
36
5 Whys - WBA analysis
Reasons for this criticism include:
• Tendency for investigators to stop at symptoms rather than going
on to lower level root causes.
• Inability to go beyond the investigator's current knowledge - can't
find causes that they don't already know
• Lack of support to help the investigator to ask the right "why"
questions.
• Results aren't repeatable - different people using 5 Whys come up
with different causes for the same problem
Root cause Analysis Tools
Barrier Analysis – Treats the problem as a barrier and tries
to remove the barrier
37
Root cause Analysis Tools
Fish-Bone Diagram or Ishikawa diagram or Cause and Effect Diagram
– The fishbone will help to visually display the many potential causes
for a specific problem or effect
Diagrammi di causa ed effetto
Fish-bone diagrams Ishikawa diagrams
Causa primaria
Causa primaria
Causa primaria
Causa
secondaria
Problema o
evento
Causa terziaria
Causa primaria
Causa primaria Cause primaria
38
Ishikawa diagram
Root cause Analysis Tools
Pareto Analysis – A statistical technique in decision-making that is
used for selection of a limited number of tasks that produces
significant overall effects
The 80/20 rule says that roughly
80% of the problem can be
solved with 20% of the effort
that it would take to solve the
whole problem.
Vilfredo Pareto (1848 -1923)
39
Pareto's Principle - The 80-20 Rule
in terms of quality improvement, a large
majority of problems (80%) are produced by
a few key causes (20%).
after Pareto made his observation and created his formula, many
others observed similar phenomena in their own areas of expertise.
Quality Management pioneer, Dr. Joseph Juran, working in the US in
the 1930s and 40s recognized a universal principle he called the "vital
few and trivial many"
Root cause Analysis Tools
Fault Tree Analysis – Visual models showing the logical relationships
between the equipment failures, human errors and external events
that cause the problem.
Image:Fault tree
40
Fault tree analysis
Fault tree
In the technique known
as
"fault tree analysis", an
undesired effect is
taken as the root ('top
event') of a tree of
logic. Then, each
situation that could
cause that effect is
added to the tree as a
series of logic
expressions.
41
La ricerca delle cause
Le cause possono essere in sequenza
temporale e logica ( primarie,
secondarie, terziarie …) e sono
raggruppate in : comunicazione,
addestramento / formazione, fatica
e programmazione del lavoro, norme
e procedure locali, ambiente e
attrezzature, barriere.
Comunicazione:
la
comunicazione
rappresenta una delle aree sottoposta a
maggior indagine ed e’ relativa alla
valutazione
della
conoscenza
e
l'applicazione
delle
procedure,
l’individuazione
di
barriere,
non
intenzionali, alla comunicazione, la cultura
dell'organizzazione
soprattutto
nei
confronti di informazioni compartecipate,
la documentazione clinica del paziente.
42
Addestramento/
formazione : le domande
vengono poste per conoscere la formazione degli
operatori rispetto
alle abituali mansioni
lavorative , l’ addestramento specialistico e
l'educazione continua. L'addestramento può ad
esempio essere obbligatorio per
alcune
procedure, utilizzo appropriato di strumenti o
manipolazione appropriata di barriere protettive,
addestramento alle manovre rianimatorie.
Queste domande si focalizzano anche sulle
interazioni fra le persone i
luoghi e
l’attrezzatura.
Fatica / programmazione del lavoro :
le
domande
vanno
a
valutare
l'influenza dello stress e della fatica
che può risultare da cambi di
programmazione, deprivazione del
sonno, distrazioni ambientali come ad
esempio il rumore; valgono anche per
valutare le relazioni sull'utilizzo delle
attrezzature .
43
Norme e procedure locali : le domande
sono volte ad indagare l'esistenza e l’
accessibilità a informazioni tecniche
per la valutazione del rischio,
interventi efficaci sviluppati dopo
precedenti eventi, l'adesione alle
politiche
nazionali,
l'utilizzo
di
incentivi, la presenza di regole e
standard.
Ambiente e attrezzature : le domande
indagano l'utilizzo della struttura e
delle attrezzature,
gli impianti
antincendio, i segnali di allarme, le
regole e la conoscenza di specifiche
locali, la conoscenza delle tecnologie
in uso.
44
Barriere : le domande non sono rivolte
a conoscere la forza delle barriere
quanto piuttosto la loro funzione e
interazione con le procedure e le
regole, con l'ambiente e con le
attrezzature.
Comunicazione
causa primaria
Addestramento/
formazione
causa secondaria
Fatica /
programmazione del
lavoro primaria
causa primaria
Norme e procedure
locali
causa terziaria
Ambiente e attrezzature
Barriere
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La formulazione delle
motivazioni causali
Quando il gruppo ha pienamente
discusso tutte le considerazione delle
potenziali cause necessarie, potrà
spostare la propria attenzione verso
la definizione delle motivazioni causali
che fornirà la struttura portante per
la definizione delle raccomandazioni e
delle azioni.
E’ essenziale l’uso di parole prudenti
per comunicare chiaramente i
problemi e gli obiettivi dell’intera
organizzazione, non dei singoli.
Le cause possono essere identificate
come azioni o condizioni.
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Le regole di causalità
Queste regole aiutano il gruppo della RCA a
capire la teoria di causalità quando il
gruppo prepara la formulazione delle
motivazioni causali, che devono riflettere
accuratamente
le
vere
radici
profonde/fattori contribuenti degli eventi
sotto analisi, per assicurare che le azioni
siano appropriatamente condotte.
L’uso delle regole di causalità
porta l’attenzione sui problemi del
sistema e rende chiara e concisa
la relazione tra causa ed effetto .
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Le 5 regole di causalità
1. La definizione di una causa
profonda deve dimostrare
chiaramente la correlazione tra
causa ed effetto
2. Le descrizioni negative non devono
essere usate nella definizione di
causa profonda.
Rule 1:
Clearly show the cause and effect relationship.
(i.e. If you eliminate or control this root cause/contributing factor will you
prevent or minimize future events?)
Wrong:
Correct
A resident was fatigued.
Residents are routinely scheduled for 80 hour work weeks; as a result, the
fatigued residents are more likely to misread instructions, which led to an
I ncorrect tube insertion.
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Rule 2:
Use specific and accurate descriptors for what occurred, rather than
negative and vague words.
(i.e. Avoid words such as poorly, inadequately, haphazardly, improperly,
carelessness, complacently)
Wrong:
Poorly written manual
Correct:
The training manual was not indexed, used a font that was difficult to read,
and did not include any technical illustrations; as a result the manual was
rarely used and did not improve performance by the equipment operators.
Le 5 regole di causalità
3. Ogni errore umano deve avere una causa
che lo precede: per esempio non è
sufficiente dire che un medico ha fatto
un errore di dosaggio ; la motivazione
causale potrebbe essere identificata in
una condizione primaria che ha permesso
che ciò accada. per esempio la mancanza
di un controllo automatico della dose nel
software.
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Rule 3
Identify the preceding cause(s), not the human error.
Wrong
The resident manager made a dosage error.
Correct
Due to no automated software to check the dosage limits and no cognitive
aids on dosing, there was a likelihood of this dosing error, which resulted in
three times the appropriate level of insulin being ordered and administered.
Le 5 regole di causalità
4. Le violazioni delle procedure non
sono cause profonde, ma devono
avere una causa che le precede. Le
procedure possono non essere state
seguite per una varietà di ragioni, il
non aver seguito una procedura non
necessariamente è un fattore
causale.
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Rule 4:
Identify the preceding cause(s) of procedure violations.
Wrong:
The techs did not follow the procedure for CT scans.
Correct:
Noise and confusion in the prep area and production pressures to quickly
complete CT scans increased the probability of missing steps in the CT scan
protocol; this resulted in an air embolism by inadvertently using an empty
syringe.
Le 5 regole di causalità
5. Le insufficienze di azione sono fattori
causali solo quando vi è un “dover agire
predefinito”, per esempio, la mancanza
di una infermiera il cui compito in quel
processo e’ il controllo
delle check
individuali per recepire i nuovi ordini,
potrebbe non essere un fattore causale
a meno che questo non sia un compito
chiaramente definito e divenuto attività
standard, fase critica di quel processo.
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Rule 5:
Failure to act is only causal when there is a pre-existing duty to act.
Wrong:
The nurse did not check the STAT orders every half hour.
Correct:
The absence of an established procedure for nurses to check the STAT
orders on the printer created the vulnerability that urgent orders would not be
administered; this resulted in the BOLUS of antibiotics not being administered
Azione definite
• L’ obiettivo iniziale è la rimozione o
l’eliminazione delle circostanze che hanno
permesso l’esito. Se non ci sono azioni che
possono essere intraprese per eliminare la
causa, il gruppo deve cercare di
identificare tutte le attività che
l’Organizzazione deve mettere in atto
affinché sebbene la causa dell’evento non
possa essere eradicata si possa impattare
in maniera cospicua sulla riduzione della
possibilità di ricorrenza.
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Azione definite
• L’ obiettivo ultimo di una RCA è la
formulazione
di azioni utili alla
riduzione della probabilita’ che eventi
simili
riaccadano.
Il
gruppo
identificherà i provvedimenti nella
direzione data dalle cause profonde
che sono state scoperte.
Azione definite
•
•
•
•
Le azioni dovrebbero avere come
obiettivo a breve termine l’eliminazione
delle cause profonde ma devono anche:
offrire soluzioni a lungo termine al
problema
impattare sugli altri processi , risorse e
attività in modo più positivo che negativo
essere oggettive e misurabili
essere realizzabili e ragionevoli
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Valutazione efficacia azioni
• L’obiettivo
di
implementare
cambiamenti nel sistema e’ quello di
renderlo più sicuro.
• Tuttavia, esiste la possibilità che
raccomandazioni ben pensate e
migliorative, possano non avere gli
effetti desiderati una volta messe in
pratica.
• La formulazione delle azioni di miglioramento e del
cambiamento e’ supportata dalla disponibilità di
categorie di opzioni
con
livelli graduati e
diversificati di efficacia.
• Il gruppo puo’ utilizzare le Raccomandazioni
gerarchiche di azioni ed essere incoraggiato a
scegliere
la soluzione più efficace che sia
ragionevole e/o possibile nel contesto in esame.
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Raccomandazioni gerarchiche di azioni
Azioni forti
modifiche strutturali e fisiche
nuovi presidi e/o tecnologie mediche (la cui introduzione deve
essere preceduta da test di usabilità)
funzioni forzate
semplificazione dei processi con abolizione delle fasi inutili
standardizzazione delle attrezzature,processi e profili di cura
coinvolgimento tangibile e azioni da parte della Direzione a
supporto della sicurezza dei pazienti
Raccomandazioni gerarchiche di azioni
Azioni intermedie
aumento del numero di operatori/ diminuzione dei turni di
lavoro
miglioramento o modifiche dei software
eliminazione o riduzione delle distrazioni
introduzione di check list/sussidi cognitivi
eliminazione di nomi e confezioni simili
rileggere
miglioramento delle documentazione/ comunicazione
ridondanza
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Raccomandazioni gerarchiche di azioni
Azioni deboli
doppio check
avvisi ed etichette
nuove procedure/memorandum/politiche
addestramento
studi ed analisi addizionali
Implementazione del piano di azione
• Il successo finale di ogni processo di RCA dipende
dalle azioni intraprese dalla organizzazione in risposta
alle raccomandazioni del gruppo di lavoro.
• Tutte le RCA eseguite in una organizzazione devono
essere memorizzate e individuato
un responsabile
che verifica e monitorizza le successive fasi, a
scadenze fisse con relazioni intermedie sullo stato di
avanzamento da sottoporre alla Direzione .
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La pianificazione della
implementazione delle azioni deve
prendere in considerazione
• chi sarà coinvolto dall’azione o dalle
azioni
• la probabilità di successo,
• le potenzialità della organizzazione,
• la compatibilità con gli obiettivi della
organizzazione
• la probabilità di provocare altri eventi
avversi
La pianificazione della
implementazione delle azioni deve
prendere in considerazione
• la recettività del management, del
personale e dei medici,
• le barriere all’implementazione,
• i tempi dell’implementazione, per esempio
soluzioni a lungo verso breve termine
• costi
• misurabilità.
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La valutazione dell’efficacia delle azioni
• L’obiettivo di implementare cambiamenti nel
renderlo più sicuro
sistema è quello di
• l’efficacia della implementazione della raccomandazione per valutare
1) se il cambiamento ha migliorato la sicurezza del sistema
2) non ci siano effetti sulla sicurezza del sistema
3) che i cambiamenti non abbiano comportato una riduzione della
sicurezza; l’organizzazione ha la necessità di rivedere i problemi
per trovare soluzioni alternative; non come una azione ispettiva
ma come la possibilità di implementare il monitoraggio della
responsabilità professionale e contribuire ad una gestione
razionale attraverso la documentazione della qualità del
prodotto.
• Vi sono tre tipologie generali di misura: le misure di struttura, di
processo e di esito.
Comunicare i risultati del miglioramento
• Una parte importante che completa il processo di RCA è la
creazione di un report, alla fine del lavoro di gruppo.
• Il report può includere: un’analisi delle informazioni raccolte dal
gruppo, i diagrammi della spiegazione iniziale e finale, i fattori
contribuenti e/o le cause profonde identificate, le definizioni
causali, infine le azioni ed il piano di implementazione deciso dal
gruppo di lavoro.
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Comunicare i risultati del miglioramento
• Il report deve riflettere solo le conclusioni del gruppo, non sono da
includere le informazioni sulle discussioni del gruppo .
• Il report dovrà riportare anche le informazioni “incidentali” di
cui si e’ venuti a conoscenza durante la RCA così come ogni altro
problema di sicurezza identificato o informazione che potrà essere
utile in futuro al gruppo.
In conclusione
• La RCA può aiutare le organizzazioni e le
persone
addette
all’assistenza
dei
pazienti, con
una analisi dettagliata
degli incidenti significativi basata su un
sistema che include l’identificazione dei
fattori profondi e contribuenti , la
determinazione
delle
strategie
di
riduzione del rischio, lo sviluppo di un
piano di azione e sistemi di misurazione
per valutare l’efficacia del piano.
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In conclusione
• Gli sforzi di individuare e indirizzare
le cause profonde o primarie degli
incidenti critici condurrà a una grande
comprensione dei pericoli nel sistema
e infine a rendere più sicuro il sistema
dell’assistenza sanitaria. Questa è la
parte che permette di passare dalla
cultura della colpa alla cultura della
sicurezza.
ESERCITAZIONI
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