Lezione 23 - IL DIABETE GESTAZIONALE

Lezione 23 - IL DIABETE GESTAZIONALE
Dia 1
Quando parliamo di diabete in gravidanza , dobbiamo distinguere : il Diabete di tipo 1, il Diabete
di tipo 2, la ridotta tolleranza glucidica preesistenti alla gravidanza, oppure tutte quelle alterazioni
che compaiono per la prima volta in corso di gestazione (Diabete Gestazionale e ridotta tolleranza
glucidica in gravidanza).
Dia 2
In questa sede ci occuperemo di Diabete Gestazionale cioè di quella “intolleranza ai carboidrati che
viene riconosciuta o diagnosticata per la prima volta durante la gravidanza” e la cui diagnosi è
indipendente dall’uso dell’insulina o dalla persistenza della condizione dopo il parto.
Dia 3
Il Diabete gestazionale è una complicanza molto frequente della gravidanza, complica la gestazione
con una frequenza media che varia dall’1 al 14% a seconda della popolazione studiata e dei metodi
utilizzati per la diagnosi, E’ importante sottolineare che è poco frequente prima dei 25 anni, invece
è molto frequente dopo 35 anni di età ed i dati epidemiologici ci indicano come la frequenza della
patologia stia aumentando notevolmente: in Italia la prevalenza è di circa il 7%.
Dia 4
Il Diabete Gestazionale è una condizione asintomatica che aumenta il rischio complicanze
materno-fetali anche gravi sia a breve che a lungo termine. Le complicanze neonatali sono la
sindrome da Distress Respiratorio, la macrosomia, la distocia di spalla, l’ipoglicemia, la
iperbilirubinemia, la policitemia e la ipocalcemia. Si sottolinea come per macrosomia si intende un
neonato con peso alla nascita > 4 Kg o > al 90° percentile rispetto all’epoca gestazionale. La
macrosomia secondaria al diabete è una macrosomia particolare caratterizzata da una circonferenza
addominale aumentata, da visceromegalia e da una circonferenza cranica normale o piccola. Essa è
dovuta alle alterazioni metaboliche che si verificano in corso di gravidanza e che modificano sia
qualitativamente che quantitativamente il passaggio transplacentare di nutrienti con conseguente
iperinsulinismo fetale. L ’ipoglicemia neonatale può esserne quindi la conseguenza in quanto , con
la recisione del cordone ombelicale, viene meno l’apporto nutritivo materno mentre permane seppur
in maniera transitoria l’ iperinsulinemia.
Dia 5
Le complicanze del neonato possono manifestarsi non solo alla nascita ma interferire con le
condizioni di salute a lungo termine: ci sembra molto importante sottolineare che i macrosomici,
infatti, hanno maggiori probabilità di essere sovrappeso od obesi in adolescenza e che sono
maggiormente predisposti a presentare un diabete di tipo 2 in età adolescenziale. Se poniamo
l’attenzione sull’aumento dell’ ”epidemia” di obesità e diabete anche in età giovanile e quanto
impegno occorra a tutti i livelli per affrontare tali tematiche, si comprende anche quanto importante
debba essere tale tipo di prevenzione sin dalla vita intrauterina considerando inoltre il basso costo
economico.
Dia 6
A causa della maggiore probabilità di sviluppare sovrappeso, obesità e/o diabete, le linee guida
internazionali raccomandano che i figli nati da madre con Diabete Gestazionale devono essere
seguiti attentamente nel tempo: da qui il ruolo fondamentale del medico di medicina generale e del
pediatra che sono chiamati ad instaurare un attento programma di follow-up e prevenzione.
Dia 7
Le complicanze materne del diabete gestazionale possono essere altrettanto gravi: taglio cesareo,
aborto spontaneo, ipertensione gravidica, pielonefrite ed altre infezioni, poliidramnios, il parto
pretermine , l’ipoglicemia e la chetoacidosi. Anche tali complicanze possono essere scongiurate
con una tempestiva diagnosi ed una corretta impostazione terapeutica del Diabete Gestazionale. A
proposito dell’ aumentata frequenza del taglio cesareo si sottolinea come dai dati riportati in
letteratura si evinca che la sola diagnosi di Diabete Gestazionale ha come conseguenza una
atteggiamento da parte dei sanitari di “etichettatura” a prescindere dalla gestione della madre con
conseguente aumento di taglio cesareo ed indipendentemente dal peso del feto alla nascita.
Dia 8
La diagnosi ed il trattamento del Diabete Gestazionale sono estremamente efficaci per prevenire,
quindi, tutti i rischi sopraesposti. Ma come si effettua diagnosi di diabete gestazionale? Quale
metodologia occorre utilizzare?
Dia 9
Possiamo dire che si è in presenza di Diabete Gestazionale quando si ha il riscontro, per la prima
volta nel corso della gravidanza, di glicemia a digiuno ≥di 126 mg % e/o di una glicemia non a
digiuno ≥di 200 mg %, confermate successivamente. In genere, però, nel corso della gravidanza la
glicemia a digiuno è non solo normale, ma addirittura più bassa che in epoca non gravidica, pertanto
la diagnosi è affidata prevalentemente alla curva da carico orale di glucosio.
Dia 10
Le problematiche legate al Diabete Gestazionale sono di seguito riassunte: innanzitutto, purtroppo,
non sempre si fa diagnosi di tale patologia, anzi spesso la diagnosi è tardiva, ed a volte ci si imbatte
in difformità dei criteri diagnostici, così come non sempre la terapia è gestita correttamente.
Dia11
Ricordavamo poco fa che, in presenza di glicemia a digiuno normale, la diagnosi di Diabete
Gestazionale è affidata alla curva da carico orale di glucosio.
Il Gruppo di Studio Diabete e Gravidanza della Società Italiana di Diabetologia, in linea con le linee
guida internazionali, raccomanda l’approccio ad uno o due step.
L’approccio ad uno step prevede direttamente l’utilizzo della curva da carico di glucosio con 100 g.
L’approccio a due step prevede un test di screening iniziale (Glucose Challenge Test o GCT o mini
carico di glucosio). Si ricorda che il test di screening deve essere un test semplice, a basso costo e
applicabile ad una vasta popolazione (in Italia sono presenti ~550.000 nascite per anno)
Dia 12
Descriviamo brevemente il mini carico di glucosio: esso consiste nella somministrazione di 50 gr.
di glucosio per os e rilievi glicemici al tempo 0’ e a 60’, cioè dopo un’ora. Se la glicemia a un’ora è
≥ 140 mg % il test è positivo ma non diagnostico: in questo caso occorrerà effettuare l’OGTT con
100 gr. di glucosio. Qualora il valore della glicemia alla prima ora risulti con il mini carico ≥ 198
mg % si può già formulare diagnosi di Diabete Gestazionale senza necessità dalla curva con 100
g..
Dia 13
Illustriamo ora la curva da carico orale di glucosio con 100 gr. La diapositiva riporta i criteri
secondo Carpenter e Coustan. Se i risultati della curva presentano due o più valori glicemici
maggiori o uguali rispetto a quelli di riferimento si è in presenza di Diabete Gestazionale, se invece
è presente un solo valore superiore o uguale a quelli di riferimento la diagnosi sarà di ridotta
tolleranza ai carboidrati in gravidanza.
Si sottolinea come tali criteri cambieranno entro il 2007: è in corso infatti uno studio internazionale,
l’HAPO Study (Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome) che interessa 15 centri di
eccellenza e che ha l’obbiettivo di stabilire una definizione universale di Diabete Gestazionale,
basata sugli esiti avversi della gravidanza (cioè incidenza di taglio cesareo, macrosomia, obesità
neonatale, iperinsulinemia fetale, ipoglicemia neonatale) Tale studio prevede l’utilizzo del solo test
da carico con 75 g di glucosio e con prelievo per la glicemia basale e dopo 2 ore in analogia con
quanto utilizzato per la diagnosi di diabete nella popolazione generale. I criteri diagnostici
comunque verranno definiti sulla base degli outcomes neonatali suddetti al termine dello studio.
Dia 14
Abbiamo detto che l’approccio corretto per la diagnosi di Diabete Gestazionale può essere ad uno o
due step, abbiamo illustrato entrambi i test da carico di glucosio, ma a che epoca gravidica essi
vanno somministrati ed a quali donne?
Dia15
Per rispondere a tale quesito è importante precisare che le donne in gravidanza possono essere
classificate a basso, medio ed alto rischio per lo sviluppo del Diabete Gestazionale e che la
valutazione iniziale di tale rischio deve essere eseguita nel corso della prima visita prenatale. Si
definiscono a basso rischio le donne con età < di 25 anni, con peso normale prima della gravidanza,
appartenenti ad un’etnia a basso rischio per lo sviluppo del diabete, che presentano familiarità di
primo grado negativa per diabete mellito, che non hanno storia di anormale tolleranza ai carboidrati,
presentano una anamnesi ostetrica priva di esiti sfavorevoli. In questa categoria invero
estremamente ristretta di donne lo screening non è necessario. Nella diapositiva sono riportate
anche le definizioni di alto e medio rischio per Diabete Gestazionale che, data l’importanza,
andremo ora ad approfondire nella successiva diapositiva.
Dia16
I fattori di rischio per Diabete Gestazionale si dividono in Anamnestici Maggiori ed Anamnestici
Minori.
Quelli Anamnestici Maggiori sono: il pregresso Diabete Gestazionale, la familiarità di 1° grado
per diabete, l’ obesità, l’ età >35 anni, la pregressa macrosomia fetale (>4 Kg) o LGA (>90° C) e la
mortalità perinatale da causa ignota. Ed è sufficiente anche uno solo di essi per definire una donna
ad alto rischio: sottolineiamo la estrema frequenza di questo alto rischio per lo sviluppo di Diabete
Gestazionale. Infatti si pensi all’età media delle donne che entra in gravidanza o anche alla
frequenza dell’obesità.
I fattori di rischio Anamnestici Minori sono: il sovrappeso, l’ipertensione arteriosa, la presenza di 2
o più aborti spontanei, il polidramnios, la gestosi, l’elevata parità o anche la presenza di parti pretermine. Per classificare una donna “ad alto rischio” per Diabete Gestazionale devono essere
presenti almeno 2 fattori di rischio Anamnestici Minori.
Vi sono poi fattori di rischio per Diabete Gestazionale collegati all’attuale gravidanza ed è
sufficiente la presenza di uno solo per classificare una donna “ad alto rischio” essi sono:
l’incremento ponderale >1,2 Kg nel primo trimestre e/o 400 g a settimana nel 2°-3° trimestre, la
gIicosuria ricorrente a digiuno, il polidramnios e la crescita fetale accelerata e dismorfica.
Sono inoltre definite come a rischio intermedio le donne con caratteristiche intermedie tra basso ed
alto rischio.
Dia 17
La categoria di rischio cui appartiene una donna in gravidanza farà da guida per l’individuazione
dell’epoca gravidica cui eseguire i test da carico di glucosio.
Nelle donne con basso rischio si ritiene che il test non sia necessario ammenochè non si verifichino
nelle corso della gravidanza quelle condizioni che ne modifichino il rischio.
Si sottolinea che, nel corso della gravidanza, esistono alcuni periodi particolarmente “diabetogeni”
questi sono: tra la 14-16° settimana gestazionale, fra la 24 e la 28°; ed intorno alla 32° settimana di
gravidanza. Questi sono i periodi in cui è più opportuno effettuare i test da carico di glucosio.
Dicevanmo che nelle donne con basso rischio si ritiene che il test non sia necessario ammenochè
non si verifichino condizioni particolari, nelle donne con alto rischio che abbiamo definito nella
diapositiva precedente, l’OGTT dovrà essere effettuato prima possibile (in genere, come dicevamo
a proposito della “diabetogenicità” della gravidanza tra la 14 e la 16° settimana gestazionale, se il
test risulterà negativo dovrà essere ripetuto fra la 24 e la 28°; in caso di negatività del test eseguito
in epoca adeguata il test, a discrezione dello specialista, potrà essere ripetuto alla 32° settimana di
gravidanza.
Le donne con rischio intermedio dovranno eseguire il test di tolleranza glucidica tra 24-28 settimane
con la procedura in due fasi (GCT + OGTT) oppure in unica fase (OGTT) come precedentemente
descritto.
Dia 18
Da quanto è stato esposto si comprende bene come il Diabete Gestazionale rappresenti sicuramente
un modello di prevenzione per il neonato attraverso la terapia della madre nel corso di gravidanza,
ma anche una occasione per slatentizzare una predisposizione materna al diabete mellito.
Dia 19
Infatti il Diabete Gestazionale può essere un insieme di condizioni con momenti patogenetici
diversi (analogamente al diabete di tipo 2), o anche un esordio di un diabete di tipo 1 o di un
cosiddetto LADA o diabete autoimmune dell’adulto. Tale eterogeneità è alla base della diversità
delle procedure da seguire dopo il parto: una piccola percentuale di donne affette da pregresso
Diabete Gestazionale persiste nello stato diabetico già precocemente dopo il parto, mentre in
genere si assiste ad un completo ritorno alla normalità; di fondamentale importanza è la
segnalazione che anche donne inizialmente ritornate ad uno stato di apparente euglicemia sono
esposte ad un elevato rischio di sviluppare alterazioni metaboliche negli anni successivi sia sotto
forma di diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, sindrome metabolica, recidiva di diabete nel corso di
gravidanza.
In particolare il Diabete Gestazionale sembra essere la prima manifestazione di un Diabete di tipo 2,
ma anche di sindrome metabolica, si può identificare quindi come una forma di “pre-diabete” e
consente l’individuazione di una popolazione su cui indirizzare, in maniera rigorosa, interventi
mirati di tipo preventivo. È stato evidenziato che il 50% di donne obese che hanno sofferto di
Diabete Gestazionale diventa diabetica nell’arco di 5-10 anni ed alcuni Autori parlano di Diabete
Gestazionale e di diabete di tipo 2 come momenti diversi della stessa patologia.
Dia 20
L’evoluzione da Diabete Gestazionale a diabete di tipo 2 è condizionata da fattori di rischio NON
modificabili (antecedenti alla gravidanza e presenti durante la gravidanza).
Quelli antecedenti alla gravidanza sono: l’appartenenza ad un gruppo etnico ad elevato rischio per
lo sviluppo del diabete, l’età > 35 anni, la presenza di obesità, la familiarità per diabete, la parità.
Dia 21
I fattori di rischio NON modificabili presenti durante la gravidanza sono: la diagnosi precoce di
Diabete Gestazionale, valori di glicemia a digiuno particolarmente elevati, la risposta glicemica
all’OGTT, la risposta insulinemica all’OGTT e la necessità di terapia insulinica.
Dia 22
Esistono invece fattori di rischio modificabili successivi alla gravidanza: sovrappeso /obesità,
alimentazione non idonea, sedentarietà, gravidanze successive, l’uso di contraccettivi orali e la
terapia con estrogeni sostitutivi.
Dia 23
I fattori di rischio modificabili, in quanto tali, costituiscono elementi su cui indirizzare un
momento terapeutico ed educativo.
Fattori di rischio modificabili supplementari sarebbero: la vita sedentaria, l’alimentazione ricca
in grassi ed altri fattori relativi allo stile di vita che influenzano negativamente la resistenza
dell’insulina, come il fumo e l’uso di alcuni farmaci. Sicuramente uno sforzo preventivo efficace
dovrebbe prevedere un intervento sui fattori di rischio modificabili utilizzando i fattori di
rischio immodificabili per identificare le donne maggiormente a rischio.
Dia 24
Poiché le donne con pregresso Diabete gestazionale hanno un aumentato rischio per lo sviluppo di
diabete successivo alla gravidanza, Il Gruppo di Studio Diabete e Gravidanza della Società Italiana
di Diabetologia, in linea con le linee guida internazionali, suggerisce che tali donne debbano
entrare a far parte di un protocollo di follow-up post-partum estremamente preciso. Tale programma
deve inevitabilmente prevedere una grande sinergia tra medico di Medicina Generale e specialista
Diabetologo: Occorrerà innanzitutto riclassificazione la donna, mediante esecuzione di
glicemia a digiuno e se normale con OGTT a 75 gr., dopo almeno sei – dodici settimane
dall’espletamento del parto; se questa sarà normale si dovrà procedere alla stessa
valutazione dopo uno-due anni dall’espletamento del parto. In presenza di ridotta tolleranza
ai carboidrati o alterata glicemia a digiuno occorrerà impostare un programma articolato con
follow-up dopo un anno e comunque tutte le donne dovrebbero essere educate a modificare lo
stile di vita