Le scale di valutazione

Transcript

Advanced Robotics Technology
and Systems Laboratory
Università di Pisa
Corso di Laurea in Terapia Occupazionale
Corso di Bioingegneria
g g
applicata
pp
alle p
protesi
Anno Accademico 2009/2010
della disabilità
à motoria
Ing. Stefano Mazzoleni
ARTS Lab, Scuola Superiore Sant’Anna
Sommario della presentazione

Valutazione della disabilità motoria

Analisi critica delle scale di valutazione

Barthel Index

Altri indici

FIM

La scala Fugl-Meyer

Un caso studio: il MIT-Manus
MIT Manus

Sviluppi futuri

Conclusioni

Barthel Index

Altri indici

FIM

La scala Fugl-Meyer

MIT Manus

Sviluppi futuri

Conclusioni

Nel maggio 2001 l’Organizzazione Mondiale della Sanità
ha presentato la International Classification of
Functioning, Disability and Health, ICF, in cui vengono
definite le norme per la classificazione della disabilità (WHO,
2001), riconosciuta da 191 Paesi.
La Classificazione ICF è lo strumento dell’OMS per descrivere
e misurare la salute e la disabilità delle popolazioni.
popolazioni
La ICF si basa sulla valutazione dell’interazione dinamica tra lo
stato di salute del soggetto e i fattori ambientali e personali
che lo caratterizzano.
Il concetto di disabilità è associato al concetto di funzione
e il concetto
tt di menomazione
i
a quello
ll di funzione
f
i
corporea e di struttura corporea.
Da ICIDH a ICF

La classificazione ICIDH del 1980 si basava su un modello sequenziale di base
che distingueva fra menomazione,
menomazione disabilità ed handicap,
handicap causata da un malattia.
malattia
La Classificazione ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems (ICD-10) e l’ICF sono le due classificazioni che
compongono la cosidetta “Famiglia
Famiglia delle Classificazioni Internazionali dell
dell’OMS”
OMS
(WHO Family of International Classifications/WHO-FIC), il cui scopo è quello di
garantire la comparabilità delle informazioni di salute nei e tra i Paesi, tra
gli utenti e gli addetti specializzati.
L’ ICD 10 fornisce la diagnosi e una descrizione del processo e della eziologia
della malattia, mentre l’ ICF descrive le conseguenze di una condizione di
salute in termini di funzionamento e di esperienza di salute.
salute
La descrizione del funzionamento e della disabilità prende in considerazione tre
prospettive differenti: corpo, persona, e persona in un contesto (fisico,
sociale attitudinale ecc.).
sociale,
ecc )

Funzione: tutte le funzioni corporee, le attività
e la
l partecipazione
t i
i

Aspetto positivo dell’interazione tra stato di salute e
fattori contestuali personali e ambientali con cui
l’individuo si confronta
Disabilità: danno, limitazione all
all’attività
attività o
restrizione della partecipazione

Aspetto
p
negativo
g
dell’interazione tra stato di salute e
fattori contestuali personali e ambientali con cui
l’individuo si confronta
Compiti o azioni compiute da un
individuo (es. il movimento)

Concetto di funzione (disabilità)
(
)

Strutture e funzioni corporee (menomazione
Qualsiasi funzione
fisica)
fi i l i (es.
fisiologica
(
la
l mobilità)
bilità)
Attività e partecipazione (limitazione e
Coinvolgimento
g
del soggetto
gg
nelle situazioni
restrizione)
di vita sociale (es. interazione fra persone)
Qualsiasi
Q
l i i struttura
t tt
anatomica (es. un organo)
danno (impairment):
irregolarità, difetto, perdita o significativo allontanamento
dalla norma delle funzioni o delle strutture corporee

Fattori contestuali

Fattori ambientali
Fattori personali
Formano l’ambiente fisico,
sociale e attitudinale in cui
vive una persona
Attualmente non
classificati, a causa della
varietà
i tà sociale
i l e culturale
lt l
associata ad essi

Limitazione delle attività riferita alle difficoltà,
qualitative
lit ti o quantitative,
tit ti
che
h sii possono
incontrare nel loro svolgimento.
R t i i
Restrizione
nella
ll partecipazione
t i
i
determinata
d t
i t
dalle difficoltà nella vita quotidiana.
I concetti
tti di limitazione
li it i
delle
d ll attività
tti ità e di
restrizione della partecipazione sostituiscono
quelli di disabiltà e di handicap,
handicap presenti nella
precedente International Classification of
Health and Disease (WHO, 1980).
Progetto sperimentale per
l'i t d i
l'introduzione
della
d ll ICF nelle
ll politiche
liti h
del lavoro

Si è riunito il 3 marzo 2004 il Comitato di coordinamento per
la realizzazione del Progetto sperimentale per l'introduzione
della nuova classificazione sulla disabilità, ICF, approvata
dall'Organizzazione
dall
Organizzazione Mondiale della Sanità.
Il progetto, promosso dal Ministero del Lavoro e delle
politiche sociali,, è realizzato in collaborazione con Italia
p
Lavoro Spa e con il Disability Italian Network - Associazione
non-profit per la formazione, lo sviluppo e la diffusione in
Italia
li della
d ll Classificazione
Cl ifi i
Internazionale
i
l ICF.
C
WHO, 1980
La riabilitazione è un processo volto a
risolvere i problemi di un individuo e ad
educarlo su come ridurre la disabilità
à o
l’handicap, che egli si può trovare a subire a
seguito di una malattia o di una menomazione
Stedman’s Medical Dictionary, 1982
La riabilitazione è il processo, resosi
necessario in seguito ad una malformazione,
una malattia o una menomazione, volto al
recupero della capacità di svolgere le
proprie funzioni in maniera normale o quasi
normale.
Fuhrer, 1987
La riabilitazione è un insieme personalizzato di
servizi coordinati volti principalmente a prevenire,
minimizzare o far regredire
g
l’insorgere
g
di handicap,
p,
disabilità e menomazioni. Le componenti essenziali
di un progetto di riabilitazione sono: riabilitazione
medica,
di
riabilitazione
i bili
i
psicosociale,
i
i l
e servizi
i i
per una vita indipendente
Fuhrer, 1987
I vantaggi della definizione di Fuhrer sono:
include il concetto di menomazione, disabilità ed
handicap definiti dallo WHO;
è incentrata sull’obiettivo di prevenire, minimizzare o
invertire le limitazioni funzionali;
riconosce la natura interdisciplinare di ciò
ò che un
servizio di riabilitazione deve fornire
Delisa, Martin, Curie, 1993
La riabilitazione è definita come quel processo che
deve portare una persona a raggiungere un livello di
capacità fisica, psicologica, sociale, professionale
ed educativa completo rispetto alla propria
menomazione fisiologica o anatomica e alle proprie
limitazioni rispetto
p
all’ambiente circostante. Gli obiettivi
reali di un processo riabilitativo devono essere
determinati dalla persona e da chi si occupa della sua
cura in modo da lavorare per raggiungere le funzioni
cura,
ottimali a dispetto della disabilità residua, anche nel caso
in cui la menomazione sia causata da un processo
patologico
l i e quindi
i di non reversibile.
ibil

Obiettivo della riabilitazione: contenere le
conseguenze di un danno, riducendo il livello di
limitazione delle attività e/o di restrizione alla
partecipazione e di assicurare al disabile le
migliori condizioni di vita

Riabilitazione medica: “normalizzare” il soggetto
Riabilitazione sociale: “ottimizzare” l’ambiente per le
esigenze del disabile
Approccio sistematico al processo di
riabilitazione
Definizione di misura

La misura è un processo che dà luogo
all’assegnazione
di
caratteristiche
che
consentono di classificare, ordinare o contare
oggetti o individui (Wade, 1992).
L’analisi delle misure usate in riabilitazione,, ha
messo in luce il bisogno introdurre una maggiore
formalità nello studiare validità e affidabilità di
queste e nel fissare le procedure di valutazione
((Johnston et al.,, 1991).
)
La misura è l’uso di un test, procedura di valutazione o
rilevazione ottenuta per mezzo dell’assegnazione di un
numero, una classificazione o una categorizzazione
basati su un insieme di regole (Rothstein, 1985).
Le componenti base di una misura sono:

validità: riflette quanto un test misuri esattamente ciò che voleva
mis a e
misurare.
Si parla di validità rispetto a contenuti, modelli di riferimento, e costrutti;

affidabilità: è il grado con cui una misura è libera da errori casuali
occasionali Riflette il grado di consistenza della misura.
occasionali.
misura Differenti tipi di
affidabilità: interrater, test-restest (stability) e consistenza interna;

scale: una scala di misura rappresenta una classificazione progressiva di
alcune caratteristiche definite in termini di ampiezza,
ampiezza importanza,
importanza rango o
categoria;

norma di riferimento: serve per permettere il confronto dei punteggi
relativi
a
ad u
un singolo
go o individuo
d duo con
o qu
quelli d
di u
un campione
a po
più
p
ù vasto.
a o
L’interpretazione di un punteggio normalizzato si basa sul valore del
punteggio confrontato con quello di altri individui simili;

criterio di riferimento: in una valutazione con criterio di riferimento il
punteggio ottenuto da un individuo è confrontato con qualche livello
desiderato di performance o possesso di un’abilità.
Una priorità incombente è lo studio approfondito di
tutte le misure esistenti e nuove per la valutazione del
processo riabilitativo. In particolare, devono essere
valutate attentamente significatività, validità e
affidabilità di queste misure.
Report del Task Force of Rehabilitation Research, 1990 (pag.156)
Il processo di misura
I passi base di un processo di misura:

identificare cosa si vuole misurare (ad es., per ll’indipendenza
indipendenza
funzionale, la definizione concettuale è “l’abilità di una persona
nell’eseguire i compiti necessari per la vita quotidiana, i compiti
professionali,, l’interazione sociale,, le attività di p
p
piacere e altri
comportamenti richiesti”, Granger, 1984);

specificare quali sono gli indicatori scelti per ciò che si vuole misurare
(ad es., gli indicatori dell
dell’indipendenza
indipendenza funzionale possono includere la
capacità di vestirsi o di preparare e mangiare un pasto);

definire in maniera operativa quali sono le informazioni necessarie per
misurare la grandezza in esame (ad es., la FIM fornisce un metodo
per assegnare un punteggio che indichi la capacità funzionale nelle
aree: cura personale, trasporto, mobilità, comunicazione e inserimento
soc a e);
sociale);

determinare affidabilità, validità e sensibilità del processo di misura.

indipendenza
p
piacere e altri

dell’indipendenza

soc a e);
sociale);

indipendenza
p
piacere e altri

dell’indipendenza

soc a e);
sociale);

indipendenza
p
piacere e altri

dell’indipendenza

soc a e);
sociale);

determinare affidabilità, validità e sensibilità del processo di misura
definire le esigenze riabilitative ed
orientare l’intervento riabilitativo
corretta scelta di ausili, protesi, ortesi…
verificare la correttezza della terapia
correggerla e riorientarla, se necessario
documentare eventuali progressi

Barthel Index

Altri indici

FIM

La scala Fugl-Meyer

MIT Manus

Sviluppi futuri

Conclusioni

Basate su apprezzamento qualitativo da parte del fisiatra, espresso

in termini q
qualitativi (assente,, lieve,, moderato,, o grave
g
)

mediante punteggio numerico, basato su criteri di giudizio predeterminati
Scale qualitative o semi-quantitative

S
Svantaggi
t
i

forti elementi di soggettività
approssimazione e/o imprecisione

definizione dettagliata criteri di giudizio e/o suddivisione in item da valutare singolarmente
Vantaggi

impiego rapido ed economico
uso nullo o limitato di strumenti
nessun disagio per il paziente
strumento di valutazione valido e d efficace in varie applicazioni

I difetti della valutazione qualitativa (o semi-quantitativa) si
possono superare utilizzando
tili
d valutazioni
l t i i quantitative
tit ti
rigorose, basate sull’uso sistematico di misure strumentali
Lo strumento di misura,
misura se usato correttamente,
correttamente può
garantire oggettività e ripetibilità della misura,
migliorarne sensibilità ed accuratezza
L’uso di uno strumento non garantisce, di per sé, né
l’oggettività
gg
né l’utilità della misura ai fini della valutazione
della disabilità
Il ricorso alla misura strumentale non è né immediato né
semplice

Misure per la valutazione della disabilità e misure diagnostiche sono
indirizzate a valutazioni funzionali,
funzionali ma con differenze

misura diagnostica: obiettivo è distinguere caso patologico da quello
normale e distinguere tra patologie diverse
misura della
d ll disabilità:
d b l à ill paziente è già
à classificato
l
f
come disabile
d bl e
l’obiettivo è stimare il livello di disabilità o la distanza tra le abilità residue e
quelle necessarie per svolgere certe funzioni in maniera normale
Lo svolgimento dei compiti della vita quotidiana implica la capacità
(abilità) di effettuare varie azioni o funzioni elementari con necessaria
destrezza:

l’incapacità di svolgere correttamente anche una sola delle azioni/funzioni
elementari può portare l’incapacità di portare a termine l’intero compito

Abilità e disabilità sono definite e valutate rispetto a compiti ben precisi
Abilità e disabilità vanno considerate entità multi
multi-dimensionali:
dimensionali: una
dimensione per ognuna della grandezze (forze, velocità, estensioni,
precisione, …) necessarie a caratterizzare le azioni elementari che
realizzano il compito motorio considerato
La valutazione delle (dis)abilità richiede la misura di più grandezze
Il protocollo di misura dovrebbe consentire di valutare, per ognuna delle
grandezze considerate, la massima prestazione realizzabile dal
soggetto
tt (f
(forza massima
i
di un d
dato
t muscolo,
l velocità
l ità massima
i
di un dato
d t
movimento, …) cioè la disponibilità delle grandezze o delle risorse nel
soggetto
Disponibilità rapportata ai valori della grandezza richiesti per la corretta
esecuzione del compito considerato
Occorre una metrica: disabilità come scarto tra risorse disponibili e risorse
necessarie per l’esecuzione
l esecuzione del compito e di individuare le risorse più carenti

ERM, Elemental Resource Model,
(Kondraske 1987,
(Kondraske,
1987 1990,
1990 1995): modello
formale che rappresenta un tentativo di
inquadramento metodologico
ssistematico
ste at co de
della
a materia
ate a
Protocolli sperimentali laboriosi, molte
misure, molta strumentazione (tempi di
esecuzione e costi elevati)
Approcci strumentali più semplici, basati
su test di facile e rapida esecuzione e di
provata validità,
validità misurabili mediante
strumentazione di basso costo, facile da
calibrare e da usare, quantificabili con
pochi parametri significativi (valutazione
sintetica della disabilità e non analitica)
I modelli

Modelli fisici (studio della cinematica, approccio
multisegmentale)
Modelli matematici ((sistema di equazioni
q
differenziali della cinematica e della dinamica dei
segmenti
g
Valutazione della disabilità in altri ambiti:

Valutazione controllo dell’equilibrio
dell equilibrio nell
nell’anziano
anziano
(prevenzione del rischio di caduta), nell’osteoporosi,
nel p
paziente parkinsoniano
p
Le scale di valutazione qualitative o
semi-quantitative

Una scala è costituita da un insieme di misure
rilevanti per effettuare una valutazione in un
dato contesto
Le proprietà di una scala sono:

Appropriatezza
pp p
Validità
Affidabilità
Riproducibilità o ripetibilità
Sensibilità
semi-quantitative

Una scala è costituita da un insieme di misure rilevanti
per effettuare
ff tt
una valutazione
l t i
iin un d
dato
t contesto
t t

A
Appropriatezza
i t
Ogni scala ha il proprio ambito di applicazione (patologia o funzione da
valutare) e non deve essere impiegata in ambiti diversi, a meno che
non sia stata validata scientificamente per il nuovo impiego.

Validità
Affidabilità
Sensibilità
semi-quantitative

per effettuare
ff tt
una valutazione
l t i
iin un d
dato
t contesto
t t

Appropriatezza
A
i t
Validità

deve essere dimostrata una correlazione tra il fenomeno da valutare
e le grandezze impiegate per descriverlo nella scala;
la dimostrazione si basa sul confronto con il contenuto, con un
modello o con uno standard di riferimento.
Affidabilità
Sensibilità
semi-quantitative

La validità (Johnston, 1992) è la misura di quanto un test misuri
effettivamente ciò che voleva misurare: essa è pertanto una misura da
effettuarsi non a livello generale ma in maniera specifica per ll’uso
uso che si
vuole fare del test;
La validità va considerata a tre livelli:

contenuti: è legata a quanto la misura rappresenti le funzioni o gli elementi
considerati più rilevanti rispetto ad un particolare attributo o caratteristica (ad
es., una scala che debba misurare la memoria deve avere dei componenti che
tengano conto della memoria a breve e a lungo termine, della memoria visiva e
di quella uditiva).
uditiva) Generalmente questo tipo di validità viene determinato da
esperti del settore o da persone con conoscenza delle tecniche più usate nel
settore in esame;
criterion oriented: è legato a quanto una misura sia collegata a elementi
esterni.
t i A questo
t livello
li ll sii possono poii distinguere
di ti
l validità
la
lidità concorrente
t e quella
ll
predittiva. La prima tiene conto del grado di correlazione tra la misura e qualche
evento esterno contemporaneo di rilevanza. La validità predittiva tiene conto di
quanto la misura sia in grado di prevedere anche eventi futuri;
modello: è il grado in cui uno strumento misura il modello teorico per cui è
stata progettata. Esaminare questo tipo di validità è un processo che si prolunga
nel tempo.
semi-quantitative

Per ogni misura bisogna poter provare il tipo di validità più giusto
per lo scopo per cui essa è stata effettuata. Le affermazioni fatte
sulla validità devono inoltre riferirsi a situazioni particolari, obiettivi o
popolazioni da studiare;
se si usano dei sottopunteggi o dei punteggi composti, bisogna
dimostrare la validità anche di ognuno di questi. Ad ogni stima di
validità bisogna infine aggiungere sempre una descrizione della
statistica usata;
è’ importante sottolineare che l’affidabilità è una condizione
necessaria
i e non sufficiente
ffi i t per la
l validità.
lidità
semi-quantitative

Una scala è costituita da un insieme di misure rilevanti per
effettuare
ff tt
una valutazione
l t i
iin un d
dato
t contesto
t t

Appropriatezza
A
i t
Validità
Affidabilità

è il grado con cui una misura è libera da errori casuali o occasionali.
Riflette il grado di consistenza della misura;
la valutazione di uno stesso caso (=
( stesso soggetto nelle stesse
condizioni) deve dare lo stesso esito, indipendentemente dal valutatore;
Sensibilità
semi-quantitative

L’affidabilità di una misura può essere valutata in più modi:

Le tecniche statistiche comunemente usate per determinare l’affidabilità sono:

Affidabilità inter-rater:
inter rater: è il grado di consistenza tra misure effettuate da due
diversi osservatori precedentemente formati (“se due diversi individui ugualmente
preparati non concordano, la procedura di misura è di dubbia obiettività ed utilità”,
Johnston et al.,1992).
Affidabilità
ffid bili à test-retest (Stabilità):
(S bili à) rispecchia
h la
l consistenza o la
l stabilità
b l à dei
d
punteggi nel tempo ed è quindi critica se si studiano fenomeni in evoluzione.
Consistenza interna: riflette la relazione tra vari elementi stabiliti per misurare la
stessa ca
caratteristica
atte st ca o capac
capacità.
tà
Intra Class Correlation (ICC)
Kappa
pp ((k))
Correlazione di Pearson (r)
Qualsiasi documento che contenga il resoconto di misure effettuate per
l’analisi della riabilitazione dovrebbe essere accompagnato da stime
numeriche sull’affidabilitàà della popolazione scelta, nonchéé da una descrizione
del metodo usato per calcolarle.
semi-quantitative

per effettuare
ff tt
una valutazione
l t i
iin un d
dato
t contesto
t t

Appropriatezza
A
i t
Validità
Affidabilità
Pazienti nelle stesse condizioni devono ricevere la stessa
valutazione, indipendentemente dal valutatore, dal momento e
dal contesto.
Sensibilità
semi-quantitative

per effettuare
ff tt
una valutazione
l t i
iin un d
dato
t contesto
t t
E’ opportuno che la scala

Appropriatezza
A
i t
Validità
Affidabilità
Sensibilità

garantisca facilità d
d’uso
uso e
breve durata del test
la scala deve essere in grado di documentare con la necessaria
sensibilità le variazioni del quadro clinico, indipendentemente dalla
normale fluttuazione dei sintomi;
si osserva spesso una diminuzione della sensibilità agli estremi
inferiore e/o superiore del campo di misura (saturazione verso l’alto
e/o verso il basso, floor and ceiling effect).
Scale di misurazione della disabilità
Le scale di misurazione della disabilità valutano le attività di vita quotidiana
(ADL) o le attività strumentali di vita quotidiana (IADL)
Gli strumenti ADL misurano le attività
personali:
vestirsi
mangiare
fare il bagno
cura della persona
Gli strumentii IADL valutano
l
le
l capacità
i à del
d l
soggetto di:
adattarsi all’ambiente
condurre la gestione della casa
fare la spesa
Le scale più diffuse sono:
Barthel Index
FIM
PULSES Profile
Indici ADL

Scale di valutazione basate su questionari (5-30 min)

Indice di Katz delle attività della vita quotidiana (Activities of Daily
Living, ADL) (Katz et al., 1963)

Indice di Barthel (Mahoney e Barthel, 1965), Indice di Barthel ampliato,
Indice di Barthel come punteggio di autovalutazione secondo McGinnis
(M Gi i ett al.,
(McGinnis
l 1986),
1986) Indice
I di di Barthel
B th l modificato
difi t (Shah
(Sh h ett al.,
l 1989)

Standard della valutazione dell’indipendenza nelle ADL.
Contiene sei item nel campo
p delle funzioni quotidiane
q
(igiene
(g
personale,
p
,
vestirsi, uso del bagno, continenza, alimentazione, capacità di spostarsi)
Indici riferiti alle ADL dopo ictus cerebrale, ma applicabili anche ad altre
situazioni
Da 10 a 20 item
Rivermead Mobility Index (RMI, Collen et al., 1991)

Indaga vari aspetto della mobilità in situazioni della vita quotidiana
15 item
Punteggio binario poco adatto a documentare progressi nelle singole funzioni
Barthel Index

Sviluppato nel 1965 per valutare le condizioni funzionali e le capacità di
mobilità dei pazienti neuromuscolari e muscoloscheletrici degli ospedali per
malati
l ti cronici
i i del
d l Maryland
M l d (Mahoney
(M h
e Barthel,
B th l 1965).
1965)
usato per valutare il grado di indipendenza di un paziente nell’esecuzione di
alcuni compiti ADL di cura della persona e di mobilità prima del ricovero e
per documentare i progressi durante la riabilitazione nel corso del ricovero.
ricovero
Ciascuna voce misura una singola funzione ADL(igiene personale,
alimentazione, vestirsi, salire le scale…).
2 versioni:

Wade e Collin (Collin 1988) contiene 10 voci ADL e fornisce un punteggio totale
che varia da 0 (dip. totale) a 20 (ind. totale) con incrementi di 1 punto
Granger
g (Granger,
(
g , 1992)) comprende
p
15 voci ADL e fornisce un punteggio
p
gg che
varia da 0 a 100 con incrementi di 5 punti
elevata affidabilità test-ritest r=0,89 e interesaminatori r>0,95 (Granger,
Albrecht e Hamilton, 1979)
sensibile alle modificazioni funzionali e ai trattamenti riabilitativi
Barthel Index

Pros

semplice da somministrare (può essere autosomministato,
somministrato da un operatore sanitario o per telefono)
tempo di somministrazione: 20 min
possibilità di eseguire interviste telefoniche di follow-up
C
Cons

non è una scala ordinale: i pesi attribuiti a ciascuna voce sono talvolta
arbitrari e pertanto non lineari (Duckworth, 1980)
l modificazioni
le
difi i i di un dato
d t numero di punti
ti non riflettono
ifl tt
equivalenti
i l ti
cambiamenti nella funzione ADL nelle diverse attività
campo di valutazione limitato: la scala misura solo funzioni molto
basilari (non include altri domini,
domini come il benessere psicologico)
distorsione nei valori massimi e minimi (non comprende l’intera gamma
delle modifiche comportamentali che si possono ottenere con la
riabilitazione)
i pazienti possono avere compromissioni cognitive significative e avere
un punteggio >80 al Barthel Index
Altri indici

Scale di valutazione basate sull’osservazione del paziente

Gait Assessment Rating Scale (GARS,
(GARS Wolfson et al.,
al 1990)

Osservazione meticolosa della camminata
Laboriosa e lunga (1h)
Ri hi d accurata preparazione
Richiede
i
e valutatori
l
i addestrati
dd
i
Buona affidabilità, buona sensibilità
GARS modificata (GARS-M)
Physical Performance Test (PPT, Reuben e Sui, 1990)

Da sette a nove semplici funzioni della vita quotidiana, cronometrando i tempi
di esecuzione
Mobilità fine e grossolana degli arti superiori, equilibrio, mobilità, coordinazione
e resistenza
20 min
A
Attendibilità
dibili à >90%
90%
Altri indici

Scale di valutazione basate sull’osservazione del paziente

Scala MRC (Medical Research Council,
Council MRC,
MRC 1976)

Valutazione della forza muscolare, facendo compiere al soggetto movimenti
semplici
10 min ca.
ca
Test di Tinetti (Tinetti, 1986)

In ambito geriatrico, per la valutazione del controllo dell’equilibrio
13 item per la
l valutazione
l
della
d ll stabilità
b l à posturale
l e 8 per la
l valutazione
l
della
d ll
camminata (valutazioni indipendenti e si possono effettuare separatamente)
Anche in versioni ridotte
Indici IADL

Questi indici si differenziano da quelli ADL perché valutano attività più
complesse legate non tanto alla cura di sé
complesse,
sé, quanto piuttosto ad
attività quotidiane come il cucinare, lo shopping, il telefonare, ecc..
Alcuni di questi indici possono essere calcolati da un semplice
osservatore, altri richiedono la presenza di un terapista o di un
medico. Così come per gli indici ADL, il loro campo d’applicazione è
quello della valutazione del bisogno
q
g di un soggetto
gg
di un processo
p
riabilitativo o di ausili tecnologici.
Gli indici principali di questo tipo sono il PULSES Profile, l’AMPS
(Assessment of Motor and Process Skills) e il FIM (Functional
Independence Measure)
FIM, Functional Independence Measure

La Misura d’Indipendenza Funzionale (FIM) è la misura di disabilità più utilizzata e
accettata dalla comunità internazionale
Sviluppata in USA nel 1983 per valutare il costo di trattamenti riabilitativi è
utilizzata per valutare le condizioni funzionali, i progressi e i risultati di pazienti in
riabilitazione
E’ una scala
l di misura
i
utilizzabile
tili bil per tutti
t tti i pazienti
i ti e per tutte
t tt le
l patologie
t l i per
stabilire il livello i disabilità di un individuo in termini di bisogno di assistenza
La FIM si è sviluppata a partire dalla UDS (Uniform Data System) per la medicina
riabilitativa
La UDS parte dalla distinzione tra menomazione (funzionalità), disabilità (attività) e
handicap (vita sociale)
La FIM fa riferimento ai due ambiti funzionali e delle attività ed è un indicatore
mirato a stabilire il grado di disabilità,
disabilità in termini di livello d
d’assistenza
assistenza necessaria
per portare a compimento le attività di vita quotidiana
Vengono stabiliti vari livelli della riabilitazione e l’efficienza dell’assistenza può
essere stimata dividendo l’aumento delle capacità funzionali del soggetto
(misurabile con un aumento del punteggio FIM) per il costo dei servizi per la
riabilitazione
(Rehabilitation Research & Training Center, UB)

Costituita da 18 voci organizzate in 6 sottoscale che valutano 2
dimensioni:
Caratteristiche fisiche: alimentazione, pulizia personale, vestirsi, ecc.

Capacità cognitive: comunicazione, interazioni sociale, memoria, ecc.
Le voci legate alle condizioni fisiche sono tratte dall’indice di Barthel. Le tre voci
legate alle capacità cognitive coprono gli ambiti dell
dell’interazione
interazione sociale,
sociale della
capacità di risolvere problemi e della memoria.

difficile da apprendere, da usare e da autoamministrare
Una scala ordinale di sette punteggi rappresenta i vari gradi d
d’indipendenza,
indipendenza,
legati al livello di assistenza necessario per il paziente;
1 (dipendente)..7 (indipendente), con granularità poco definita
I punteggi si basano sulle performance pratiche più che sulle capacità generiche, e
devono essere assegnati in base ad osservazioni dirette, ai colloqui con i pazienti e
alle loro cartelle cliniche. I valutatori sono generalmente fisiatri, infermieri o
terapisti e in genere servono 30 minuti per la valutazione di un paziente.
La FIM è stata usata sia per gli adulti che per i bambini (in una versione
modificata, dal nome WeeFIM)

Per ogni voce, ci sono due livelli di indipendenza funzionale che distinguono la
completa indipendenza dall’indipendenza modificata, cioè quella per cui un’attività viene
eseguita
i ma con lentezza,
l
o con pericolo,
i l o con l’aiuto
l’ i
di qualche
l h ausilio.
ili
Due livelli dipendenti si riferiscono invece alla fornitura di assistenza: una dipendenza
modificata è quella per cui un assistente fornisce meno della metà dello sforzo necessario
per esegu
pe
eseguire
e u
un co
compito,
p o, mentre
e e la
a d
dipendenza
pe de a co
completa
p e a è que
quella
a pe
per cu
cui l’assistente
ass s e e
fornisce più della metà di tale sforzo.
Ad ogni livello si possono poi stabilire delle ulteriori suddivisioni dei vari livelli. Uno
strumento di calcolo apposito, somma i vari punteggi fornendo una scala di valori tra il 18
(dipendenza massima) al 126 (indipendenza massima).
massima)
Validità e ripetibilità della FIM sono state ampiamente dimostrate. Il principale punto di
forza di tale scala sta nel suo essere basata sull’UDS e nel fatto che il lato fisico è trattato
anche meglio che negli altri indici di misura delle ADL.

elevata affidabilità test-ritest r=0,84 (Rockwood, 1993)
La principale lacuna di tale misura è la sua bassa sensibilità per ciò che riguarda il campo
della comunicazione. Se lo si guarda solo come un breve strumento di misura della
disabilità più che come uno strumento generico per la misura dello stato di salute,
salute
quest’indice può essere usato per “misurare il paziente” nell’ottica della sua valutazione.
FIM

LIVELLI di punteggio
p
gg
7. Autosufficienza completa
7
6. Autosufficienza con adattamenti/ausili
5 Supervisione/Adattamenti
5.
4. Assistenza minima
3 Assistenza moderata
3.
2. Assistenza intensa
1 Assistenza completa
1.
FIM

I punteggi cumulativi producono un indice quantitativo
della disabilità della persona.
persona Una scheda standard
socio-sanitaria consente di correlarli a variabili rilevanti a
fini clinico-epidemiologici
Il punteggio FIM™ ha una grande validità metrico-statistica,
è un indice di appropriatezza del ricovero e di
efficacia della riabilitazione
riabilitazione, è correlato al tempo di
degenza ed ai minuti di assistenza. Il profilo dei punteggi
nelle singole voci fornisce informazioni sulla necessità di
riconsiderare specifici processi assistenziali.
I campi di applicazione spaziano dalla degenza riabilitativa
post acuta alla casa di riposo,
post-acuta,
riposo all
all'assistenza
assistenza domiciliare
domiciliare.
FIM

ITEMS:
Cura della persona
Locomozione
1.Nutrirsi
12. Cammino-Carrozzina
2.Rassettarsi
13. Scale
3.Lavarsi
4.Vestirsi, dalla vita in su
5.Vestirsi, dalla vita in giù Comunicazione
6.Igiene perineale
14.Comprensione
15.Espressione
Controllo sfinterico
7.Vescica
8.Alvo

Mobilità
(Trasferimenti)
9. Letto-sedia-carrozzina
10 W C
10.W.C.
11.Vasca o doccia
Capacità relazionaliCognitive
16. Rapporto
16
R
t con glili altri
lt i
17.Soluzione di problemi
18.Memoria
Range di punteggio
R
t
i
motorio (items 1-13):13-91
cognitivo (items14-18):5-35
totale (items 1-18):18-126
1 18):18 126
FIM

Nel diagramma
g
"a
stella" l'aumento di
autosufficienza fra
ingresso e dimissione
in un singolo
g
paziente
p
viene rappresentato
dall'area sottesa dalle
curve rossa e verde,
rispettivamente.
FAM, Functional Assessment Measure

La FAM è stata sviluppata da un insieme di clinici rappresentanti di tutte le
possibili categorie coinvolte in un processo riabilitativo.
riabilitativo
Quest’indice, calcolato a partire da dodici voci, nasce come aggiunta alla FIM ed
è indirizzata in particolar modo alle aree funzionali meno enfatizzate in
quest’ultima
quest
ultima,
come
quella cognitiva,
cognitiva
comportamentale e
della
comunicazione.
Ognuna delle 12 categorie non è pensata come a sé stante, ma va integrata alle
18 della FIM: le 30 voci totali sono note anche come FIM+FAM.
FIM+FAM
La scala Fugl-Meyer

The post-stroke hemiplegic patient. I. A method for evaluation of
physical performance,
performance A.
A R.
R Fugl-Meyer,
Fugl-Meyer L.
L Jaasko,
Jaasko I.
I Leyman,
Leyman S.
S Olsson,
Olsson
S. Steglind, Scand J Rehabil Med 1975;7:13-31.
Scala di valutazione della funzione motoria
Tempo di somministrazione: 30-40 min.
Vantaggi

utilizzata in maniera estesa
buona validità e affidabilità per la valutazione della funzione sensorimotoria e
dell’equilibrio
Svantaggi

considerata da molti troppo complessa e con tempo di somministrazione
troppo
pp elevato
La scala Fugl-Meyer

La valutazione
i t di
interdipendenti:
d ti

comprende
tre
parti
differenti,
ma
Motor function and balance
Some sensation qualities
Passive range of motion and occurrence of joint pain
La scala include 3 gradi: 0,1,2
E’ stata costruita seguendo l’ipotesi che il recupero della
funzione motoria nei p
pazienti emiplegici
p g segue
g
un decorso
definibile a passi (per un paziente con emiparesi, la
comparsa di riflessi precede sempre l’azione motoria
volontaria)
l t i )
La scala Fugl-Meyer
UPPER EXTREMITY
A Shoulder/Elbow/Forearm
I Reflex-activity
Flexors
Extensors
II a Shoulder
Retraction
Elevation
IIa: Flexor sinergy
Abduction
Outwards rotation
Elbow
Flexion
Forearm
Supination

IIb: Extensor sinergy
La scala Fugl-Meyer
II b
III
IV
V
Shoulder
Elbow
Forearm
H d to
Hand
t lumbar
l b
Shoulder
Elbow 90
90°
Shoulder
Add-/inw.rotation
Extension
Pronation
spine
i
Flexion 0°-90°
Pro-/Supination
Pro
/Supination
Abduction 0°-90°
Flexion 90°-180°
Elbow 0°
Pro-/Supination
Normal reflex activity
La scala Fugl-Meyer
B WRIST
Elbow 90°
Wrist-stability
Elbow 90°
Wrist-flexion/extension
Elbow 0°
Wrist-stability
Elbow 0
0°
Wrist-flexion/extension
Circumduction
C HAND
Fingers Massflexion
Fingers Massextension
Grasp a
Grasp b
Grasp c
Grasp d
Grasp e
La scala Fugl-Meyer
D CORDINATION/SPEED
Tremor
Dysmetria
Time
LOWER EXTREMITY
E HIP/KNEE/ANKLE
I Reflex-activity
Flexors
E t
Extensors
II a Hip
Flexion
K
Knee
Fl i
Flexion
IIa: Flexor sinergy
La scala Fugl-Meyer
II b
III
IV
V
Hip
Extension
Adduction
IIb: Extensor sinergy
Knee
Extension
Ankle
Plantarflexion
Knee
Flexion
Ankle
Dorsi-flexion
Knee
Flexion
Ankle
Dorsi-flexion
Normal reflex-activityy
Punteggio massimo per funzione motoria delle
estremità inferiori: 34 punti
Punteggio
i totale
l funzione
f
i
motoria
i (A-F):
(
) 100
00 puntii
La scala Fugl-Meyer
F COORDINATION/SPEED
Tremor
Dysmetria
Time
G BALANCE (max 14 p.ti)
Sit without support
Protective reaction non-affected side
Protective reaction affected side
Stand without support
Stand on non-affected side
Stand on affected leg
Punteggio massimo a: 8 punti, b: 16 punti
gg totale H: 24
Punteggio
La scala Fugl-Meyer
H SENSATION
a
Li ht touch
Light
t
h
b
Position
Arm
A
Palmar surface of hands
Leg
g
Plantar
Shoulder
Elbow
Wrist
Thumb
Hip
Knee
Ankle
Toes
Punteggio massimo per range-of-motion: 44
Punteggio totale per joint pain: 44
La scala Fugl-Meyer
J PASSIVE JOINT MOTION/JOINT PAIN
Shoulder
Flexion
Abduction-90°
Outw. rotation
Inw. rotation
Elbow
Flexion/Extension
Forearm
Pronation/Supination
/
Wrist
Flexion/Extension
Fingers
Flexion/Extension
Hip
Flexion/Abduction/Outw.rot/Inw.rot
Knee
Flexion/Extension
Ankle
Dorsi-flexion/Plantar-flexion
Foot
Pronation/Supination
Scale di misurazione dell’impairment
Le scale di misurazione dell’impairment o del danno quantificano
ll’effetto
effetto della patologia sulle strutture anatomiche o sui sistemi
funzionali dell’organismo umano.
Motricity Index
EDSS (Expanded
(E
d d Disability
Di bilit Status
St t Scale)
S l )
NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale): valuta lo
stato neurologico del paziente con ictus
Ashworth Scale: misura il grado di spasticità di un gruppo
muscolare
Scale di misurazione dell’handicap

Le scale di misurazione dell’handicap valutano
gli aspetti psicologici, sociali ed economici del
soggetto.

CHART ((Craig
g Handicap
p Assessment and
Reporting Technique) Questionnaire
CIQ (Community Integration Questionnaire)
London Handicap Scale
Scale di misurazione della qualità della vita
Le scale di misurazione della qualità della vita valutano
l’impatto della malattia dal punto di vista del paziente e
misurano p
parametri legati
g alla percezione
p
che il soggetto
gg
ha
di sé dal punto di vista psicologico e fisico
LLe scale
l più
iù applicate
li t sono:
SIP (Sickness Impact Profile)
SF-36 (36-Item Short-Form)
MRFA (Medical Rehabilitation Follow Along)

Barthel Index

Altri indici

FIM

La scala Fugl-Meyer

MIT Manus

Sviluppi futuri

Conclusioni

Sistema brevettato (1995)

Abstract:

US Patent number: 5,466,213
5 466 213
“An interactive robotic therapist interacts with
a patient to shape the motor skills of the
patient’s limb through a series of desired
exercises with a robotic arm”
Prodotto dalla IMT,
IMT Interactive Motion
Technologies, Inc. (http://interactivemotion.com)
Sistema robotico modulare:

InMotion2 Shoulder-Elbow Robot;

InMotion3 Wrist Robot;

I M ti 1 Linear
InMotion
Li
Robot;
R b t

Grasp Sensor

Obiettivo: esaminare se la terapia robotica possa ridurre il danno
motorio e migliorare il recupero dell
dell’arto
arto emiparetico in persone con
ictus cronico.
Partecipanti:
p
20 soggetti
gg
((16 uomini,, 4 donne),
), età:19-77 anni
(55.5±17.2 anni), con ictus singolo, unilaterale da 1-5 anni, con
emiparesi persistente.
Intervento: terapia robotica,
robotica 3 volte a settimana per 6 mesi.
mesi I
soggetti in grado di raggiungere target sono stati assegnati a caso al
gruppo con terapia robotica sensomotoria o resistente-progressiva.
Scale: Modified Ashworth Scale, Fugl-Meyer dell’arto superiore, Motor
Status Scale (MSS), Medical Research Council motor power.
Effects of robotic therapy on motor impairment and recovery in chronic stroke, S.E. Fasoli,
H.I. Krebs, J. Stein, W.R. Frontera, N.Hogan, Arch Phys Med Rehabil, Vol.84, April 2003

Valutazione clinica di base per stabilire la stabilità motoria dell’arto superiore
coinvolto, intervalli di 2 settimane durante 1 mese di osservazione prima del
trattamento.
Modified Ashworth Scale (MAS) usata per misurare la spasticità
g
un p
punteggio
gg
alla resistenza all’allungamento
g
muscolare ((assegnando
passivo in 14 gruppi muscolari dell’arto superiori).
Fugl-Meyer Scale della funzione estremità superiore esamina la presenza
g e isolati e la p
presa.
di movimenti sinergici
MRC motor power misura la forza in gruppi muscolari isolati della spalla e
del gomito coinvolti mediante una scala ordinale (0, nessuna contrazione
muscolare; 5, forza normale).
Motor Status Score (MSS) misura più completa e discreta del movimento
isolato dell’arto superiore e della funzione motoria rispetto alla Fugl-Meyer,
utilizzando una scala a 6 punti.

MSS suddiviso in 2 scale: movimenti spalla e gomito (esercitati dal robot),
movimenti polso e dita (non esercitati dal robot);

Due forme di terapia robotica:

Sensori-motoria
R i t t
Resistente-progressiva:
i
t k di reaching
task
hi planare,
l
muovendosi
d i contro
t una forza
f
opposta
t
generata dal robot
Soggetti incapaci di muovere l’end effector del robot assegnati al gruppo sensorimotorio: robot fornisce assistenza.
assistenza
Soggetti in grado di raggiungere tutti i target dopo 3 settimane di terapia robotica
assegnati a caso o a continuare nel gruppo sensori-motorio o a iniziare la terapia
resistente-progressiva.
esistente p og essi a
Soggetti in grado di raggiungere tutti i target senza l’assistenza del robot
assegnati al primo o al secondo gruppo.
1. Stabilità
dei danni
motori cronici
Nessuna
differenza
significativa
tra la
valutazioni
cliniche successivo
pre-trattamento
2. Ogni
cambiamento
nello stato
motorio potrebbe essere attribuito agli effetti
della terapia robotica
Sperimentazioni cliniche

Clinical evaluation and functional scales

Motor Status Score
Chedoke-McMaster Stroke Assessment
Modified Ashworth Scale
Power Motor Score
28 patients, in two groups: severe chronic
patients, robotic therapy using reaching
exercises in convergent field (n
(n=18)
18) and mild
chronic patients, robotic therapy using
divergent force field (n=10)

Severe chronic patients: 1 hr/day, 3 times per
week, 6 weeks (First phase:first series n=10 AprilJune 2006,second series n=8 June-July 2006)
Mild chronic
ch onic patients : 1 h
hr/day,
/da 3 times pe
per week,
eek
6 weeks (Second phase: from September/October
2006)
Esempi di traiettorie
pre-robotic treatment
post-robotic treatment

I risultati rivelano benefici statisticamente significativi
di una terapia robotica, ripetitiva, goal-directed.
Inoltre indicano che una terapia robotica intensiva può
essere complementare ad altri approcci, in quanto può
decrementare in maniera significativa i danni motori
cronici
i i in
i persone con disfunzioni,
di f
i i da
d moderate
d t a
gravi, dell’arto superiore (grazie all’utilizzo di scale di
valutazione funzionale).

Barthel Index

Altri indici

FIM

La scala Fugl-Meyer

MIT Manus

Sviluppi futuri

Conclusioni
IST-2003-507424
Information Society
Technologies
ALLADIN
Natural Language Based Decision
Support in Neuro-rehabilitation
Arteveldehogeschool (B) – Project Coordinator
Language and Computing NV (B)
Budapest University of Technology and Economics (HU)
Univerza v Ljubljani, Fakulteta za Elektrotehniko (SL)
Zenon SA,
SA Robotics and Informatics (EL)
University of Wales Cardiff (UK)
www.alladin--ehealth.org
www.alladin
Multitel ASBL (B)
The Provost Fellows and Scholars of the College of the
Holy and Undivided Trinity of Queen Elizabeth near Dublin
(IRL)
Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet (HU)
Scuola Superiore Sant’Anna
Sant Anna (I)
Università Campus-Biomedico (I)
Information Society
Technologies
Sviluppi futuri: il progetto ALLADIN

Il principale obiettivo del progetto ALLADIN
è quello di offrire un nuovo standard per il
calcolo e la predizione del recupero
funzionale in pazienti post ictus
Questo è un fattore cruciale nella
pratica“client
ti “ li t centred
t d evidence
id
b
based”,
d”
nella pianificazione delle dimissioni e
nell’utilizzazione delle risorse riabilitative
P
Progettazione
tt i
e sviluppo
il
di
di:

Una piattaforma meccatronica per il
monitoraggio di forze/coppie durante
movimenti isometrici
un software di supporto alle decisioni cliniche,
facile da usare, basato sul linguaggio naturale,
per la riabilitazione neurologica post-ictus
S il
Sviluppi
i futuri:
f t i il progetto
tt ALLADIN
Information Society
Technologies
Sviluppi futuri: il Progetto ALLADIN

Nelle sperimetazioni si utilizzano
p relativi ad attività di vita
compiti
quotidiana, Activity of Daily Living
(ADL).
Per la prima volta, la funzionalità è
tradotta direttamente in codici standard
che provengono dai punti guida
((milestones)) e dagli
g indicatori
(marker) per il recupero.
Questo metodo potrà condurre non
soltanto ad una standardizzazione
della diagnosi funzionale nell’ictus,
ma colmerà anche la lacuna fra analisi
g
un
ed intervento riabilitativo,, generando
collegamento fra entrambi.
Piattaforma meccatronica per la
valutazione funzionale in riabilitazione
Trial
a c
clinici
c p
presso:
esso
-
-
ADD, Alladin
Diagnostic
Device
8 F/T sensors
Maria Middelares Hospital
(Gent Belgium)
St. James/Adelaide & Meath
Hospital (SJH/AMNCH)
(Dublin Ireland)
Szent János Hospital
(Budapest, Hungary)
Circa 200 soggetti (100 controlli
controlli,
100 pazienti)
J. Van Vaerenbergh et al., Assessment of
recovery at stroke patients by whole-body
whole body
isometric force-torque measurements of
functional tasks I: mechanical design of the
device, 3rd European Medical and Biological
Engineering
Conference
(EMBEC
2005)
2005),
November 20 - 25, 2005, Prague, Czech Republic
Misure isometriche di
forza/coppia
Task funzionali
AHS-018_Task 5_s02_m52_Big Toe
0
1
22 43 64 85 106 127 148 169 190 211 232 253 274 295 316 337 358 379 400
Force
-2
Fx
-4
Fy
-6
Fz
-8
-10
Timee
Tasks funzionali

Barthel Index

Altri indici

FIM

La scala Fugl-Meyer

MIT Manus

Sviluppi futuri

Conclusioni
Conclusioni

Nella valutazione del disabile motorio è largamente diffuso il ricorso a scale qualitative o
semi-quantitative

vantaggi
t
i

semplicità;

rapidità.

svantaggi

fattori soggettivi di giudizio;

difetti intrinseci dell’eventuale scala numerica (scarsa risoluzione, floor and
g effect).
)
ceiling
Sensori e strumenti per la misura del movimento: valutazione più rigorosa e più
oggettiva (standardizzazione misure e definizione di criteri di giudizio omogenei e
confrontabili)
Misure semplici,
semplici dirette,
dirette di minimo disturbo per il paziente/disabile con strumentazione
affidabile, di basso costo e di facile impiego
Validazione della metodica, riguardo:

caratteristiche intrinseche del p
principio
p
di misura e della strumentazione
(accuratezza, precisione)

capacità di distinguere tra performance alterata e normale (sensibilità e specificità)

capacità di seguire l’evoluzione della disabilità
Conclusioni
Una scala di valutazione ideale deve:
valutare
l t
la
l prestazione
t i
complessiva
l i
d l sistema
del
i t
utente-attivitàt t tti ità
(ausilio)-contesto e non solo il grado di disabilità della persona fisica o il
carico assistenziale richiesto
valutare i soggetti in modo globale e non solo su alcune tipologie di
attività (cura della persona, vita quotidiana, studio, divertimento,
inserimento lavorativo,
lavorativo ecc
ecc.))
misurare contemporaneamente il grado di abilità, di partecipazione
e della qualità della vita
mettere in risalto anche il grado di autonomia percepito dalla
persona, specialmente in riferimento ai bisogni considerati prioritari e
alle preferenze dalla persona. Ciò può comportare la necessità di un
eventuale utilizzo di pesi nella valutazione
Conclusioni
Una scala di valutazione ideale dovrebbe essere:
valida
lid
affidabile
precisa
sensibile e fattibile all’uso
formattata in modo tale che i dati possano essere usati
individualmente o come un aggregato
concisa
i e facile
f il da
d amministrare
i i
Dittmar & Gresham, 1996
Conclusioni
l’ICF…
può costituire una base per la politica della salute e della
disabilità a livello nazionale, oltre che strumento di
classificazione
l ifi i
può essere utilizzato come strumento uniforme di raccolta
dati comparabili fra patologie diverse, e anche fra paesi
diversi (a vantaggio della programmazione degli interventi)
permetterà la revisione dei criteri di accertamento
dell’invalidità
Link utili
Progetto ICF in Italia:
http://www welfare gov it/icf/it/index html
http://www.welfare.gov.it/icf/it/index.html
ICF in inglese e altre informazioni utili:
www who int/classification/icf
www.who.int/classification/icf
Italia Lavoro
www italialavoro it/ICF/home asp
www.italialavoro.it/ICF/home.asp
ERM (Elematal Resource Model):
www ee uta edu/hpi/PAGES/ERM main html
www-ee.uta.edu/hpi/PAGES/ERM_main.html
Link utili
Specific Stroke Scales:
h
http://www.strokecenter.org/trials/scales/index.htm
//
k
/ i l /
l /i d
h
Uniform Data System for Medical Rehabilitation:
http://www.udsmr.org/