Fac simile domanda corso OSS F.C. anno

Prot. 40685
ALL A1) delibera
Vice Commissario n 211/2015
Scadenza, 2 FEBBRAIO 2016
Domanda di ammissione alla selezione per il Corso di
FORMAZIONE COMPLEMENTARE IN ASSISTENZA SANITARIA PER OPERATORI SOCIO SANITARI
AF 2015/2016
Al Vice Commissario Dr. Joseph Polimeni
dell’Azienda USL 2 Lucca
Via per S. Alessio, Monte S. Quirico, 55100 Lucca
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________ Prov _____ nazione_____________ il _______________
codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I
CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’ammissione ai Moduli di Formazione Complementare in Assistenza Sanitaria
per Operatore Socio Sanitario - anno formativo 2015/2016, per il conseguimento del relativo Attestato.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni
mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, previste dall’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria
responsabilità
DICHIARA
1) di essere di sesso:
[M]
[F]
2) di essere cittadino:
[1] Italiano
[2] Comunitario
(nazionalità) _____________________
[3] Extracomunitario (nazionalità) _____________________
3) di essere residente nel Comune di __________________________________________ C.A.P.________
Prov. ___ località ________________________________Via/P.zza ____________________________ n. ___
Tel. _________________ Cell. ____________________ mail __________________________________
4) che l’indirizzo per eventuali comunicazioni è il seguente: (compilare solo se diverso dalla residenza)
città ___________________________________ C.A.P._______ Prov. ___ località _____________________
Via/P.zza ________________________________________________________________ n. _____________
1
Tel. __________________ Cell. _______________________ mail ______________________________
5) -di essere in possesso del seguente titolo di studio:
[1] Licenza scuola media inferiore
[4] Laurea Triennale e/o titoli equipollenti
[2] Diploma scuola superiore
[5] Laurea Specialistica
[3] Diploma universitario
[6] Altro ____________________________
conseguito nell’anno __________ presso l’istituto _________________________________________________
con sede in ______________________ via _______________________________ tel. ___________________
-di essere nella seguente condizione occupazionale:
[ ] in cerca di prima occupazione (compilare sez. A)
[ ] occupato (compilare sez. B)
[ ] disoccupato (compilare sez. C)
[ ] studente
[ ] inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, in servizio civile)
- Sezione A: in cerca di prima occupazione
di cercare lavoro:
[ ] da meno di 6 mesi
[ ] da 6 a 11 mesi
[ ] da 12 a 24 mesi
[ ] da oltre 24 mesi
Sezione B: occupato o in CIG ordinaria
di essere occupato presso l’impresa o l’ente
[ ] privata
[ ] pubblica
di essere nella seguente condizione:
[ ] contratto a tempo indeterminato
[ ] contratto a tempo determinato
[ ] contratto di formazione e lavoro
[ ] contratto con agenzia di somministrazione di lavoro (interinale)
[ ] autonomo
[ ] altro tipo di contratto _____________________________
Sezione C: disoccupato, in mobilità o CIG straordinaria
di essere disoccupato
[ ] da meno di 6 mesi
[ ] da 6 a 11 mesi
di essere in mobilità o CIG
[ ] da 12 a 24 mesi
[ ] da oltre 24 mesi
6) di essere in possesso dell'Attestato di qualifica di OPERATORE SOCIO SANITARIO,
rilasciato ai sensi dell'art. 12 del Provvedimento 22/02/01" Accordo tra il Ministro della Sanità, il Ministro
per la Solidarietà Sociale e le Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano, per l'individuazione della
figura e del relativo profilo professionale dell'operatore socio sanitario, o titolo equipollente,
conseguito in data ______________________
durata del corso ore ________________
svolto presso il centro formazione/istituto ______________________________________________________
indirizzo _____________________________________ città_______________________ tel. ______________
•
in caso di titolo equipollente indicare di seguito l’Ente e gli estremi dell’atto deliberativo ai sensi del
quale è stato rilasciato il titolo (nome della regione, numero e data dell’atto):
2
Regione _________________ Delibera Giunta Regionale n. ____________ data ______________
Ai fini della VALUTAZIONE DEL SERVIZIO:
7) di essere in possesso dell'Attestato di qualifica di O.T.A./A.A.B. o titolo equipollente,
indicare il tipo di attestato _______________________________________________________________
conseguito in data ________________
durata del corso ore _______________
svolto presso il centro formazione/istituto ___________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________________________
via _____________________________________________________ tel. ____________________
8) Servizio nella qualifica di O.T.A o A.A.B presso strutture assistenziali sanitarie e socio sanitarie
pubbliche e private come sotto indicato:
Azienda/Ente/Struttura ______________________________________________________
indirizzo________________________________________________________________tel.________________
dal ____/____/________ al ____/____/________
Azienda/Ente/Struttura ______________________________________________________
indirizzo________________________________________________________________tel.________________
dal ____/____/________ al ____/____/________
Azienda/Ente/Struttura______________________________________________________
indirizzo________________________________________________________________tel.________________
dal ____/____/________ al ____/____/________
Azienda/Ente/Struttura______________________________________________________
indirizzo________________________________________________________________tel.________________
dal ____/____/________ al ____/____/________
9) Servizio nella qualifica di “Operatore Socio Sanitario” (O.S.S.) presso strutture assistenziali
sanitarie e socio sanitarie pubbliche e private come sotto indicato:
Azienda/Ente/Struttura ______________________________________________________
indirizzo________________________________________________________________tel.________________
dal ____/____/________ al ____/____/________
Azienda/Ente/Struttura ______________________________________________________
indirizzo________________________________________________________________tel.________________
dal ____/____/________ al ____/____/________
Azienda/Ente/Struttura__________________________________________________
indirizzo________________________________________________________________tel.________________
dal ____/____/________ al ____/____/________
Azienda/Ente/Struttura ______________________________________________________
indirizzo________________________________________________________________tel.________________
dal ____/____/________ al ____/____/________
Ai fini della RISERVA DEI POSTI:
10) di avere diritto alla riserva dei posti in quanto, attualmente:
A) dipendente, in possesso della qualifica di OSS, A TEMPO INDETERMINATO presso Aziende ed Enti
“del comparto del personale del SSN”, quale:
[ ] Azienda Sanitaria (SSN) _________________________________________________________________
con sede in via __________________________________________________________ . _____________
3
cap _____________ comune _____________________________________________ prov. __________
tel. _____________________________
B) dipendente, in possesso della qualifica di OSS,
A TEMPO INDETERMINATO
presso “strutture
sanitarie private e socio sanitarie pubbliche e private e nelle cooperative che erogano servizi socio sanitari e
assistenziali”, quale: (crocettare e compilare una solo spazio: struttura o cooperativa)
[ ] Struttura assistenziale socio-sanitaria _____________________________________________________
con sede in via ___________________________________________________ n. _____________
cap _____________ comune ______________________________________ prov.____________
tel. _____________________________
[ ] Cooperativa _________________________________________________________________________
con sede in via __________________________________________________ n. _____________
cap_____________ comune ________________________________________ prov. __________
tel. _____________________________
11) Di conoscere le prescrizioni contenute nell’avviso di pubblica selezione e di avere preso visione che la
prova scritta di selezione si svolgerà il giorno 17 MARZO 2016 - ORE 10,30 presso il Polo
Didattico e Formativo, via di Fregionaia 692, S. Maria a Colle, 55100 Lucca.
12) Di autorizzare l’Azienda USL2 Lucca al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi del D.Lgs.vo n.
196/03;
Documentazione allegata alla domanda (barrare le caselle che interessano):
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copia in carta semplice di un documento di identità in corso di validità (obbligatorio)
ricevuta del versamento del contributo di € 20,00 per la partecipazione alla selezione.
(obbligatorio)
copia Attestato di qualifica di Operatore Socio Sanitario;
copia Attestato di qualifica di Operatore Tecnico Addetto all’assistenza (OTA);
copia Attestato di qualifica di Addetto Assistenza di Base/OSA/ADA o titolo
equipollente,;
certificati di servizio, N ____ (indicare il numero delle certificazioni presentate);
copia in carta semplice del codice fiscale;
altro(specificare)
_______________________________________________________________
Il/La sottoscritto/a dichiara che tutta la documentazione allegata in copia e sopra elencata è conforme
all’originale.
Che quanto dichiarato corrisponde a verità e di essere a conoscenza che per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000.
data _____________________
FIRMA
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