anagrafica del socio dell` associazione masuccio salernitano

ANAGRAFICA DEL SOCIO
DELL’ ASSOCIAZIONE MASUCCIO SALERNITANO
Da inviare esclusivamente
• al nr. di fax 0898422143
• o alla e-mail [email protected]
Il/La sottoscritto/a ………………………………………… nt. a …………..………….il ………………..
(discrezionale )
domiciliato in ……………………..…
via……………………….………………….c.a.p……………
:…………………. ……………………..
E – Mail …………………………………………….
Nella qualità di socio
RICHIEDE ED AUTORIZZA
che ogni
comunicazione attinente all’associazione, ivi compresa la convocazione
dell’assemblea, gli venga notificata mediante ( contrassegnare con
X una sola ipotesi):
□ raccomandata al proprio indicato domicilio
□ fax al numero _____________________________
□ posta elettronica al seguente indirizzo e-mail:____________________________________________
SEGNALA ESPLICITAMENTE CHE
ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196, autorizza il trattamento dei dati personali esclusivamente per finalità ed
adempimenti di stretta esigenza dell’Associazione. Si impegna formalmente a comunicare ogni variazione ai dati
come sopra riportati, con particolare riferimento ad eventuali modificazioni del domicilio o comunque
dell’indirizzo ove devono essere inoltrati atti e comunicazioni dell’Associazione.
Dichiarazione in autocertificazione con allegato documento di identità in copia, di cui agli estremi
seguenti:
□ C.I. n………………..………………del ……………….…..
scadenza ………………………
Rilasciata dal Comune di …………….………………scadenza…………..…....
luogo e data __________________
firma leggibile
__________________________