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V O L U M E 6 6 - N. 1 - M A R Z O 2 0 1 3
MEDICINA DELLO SPORT
Rivista trimestrale della Federazione Medico-Sportiva Italiana.
Continuazione di: Studi di Medicina e Chirurgia dello Sport, Medicina Sportiva
Direttori
G. SANTILLI - M. CASASCO
Comitato Editoriale
N. BACHL (Austria) - F. BENAZZO (Italia) - F. BOTRÈ (Italia) - P. CERRETELLI (Italia) - G. CERULLI (Italia)
L. COIANA (Italia) - D. CORRADO (Italia) - J. M. CUMMISKEY (Regno Unito) - A. DAL MONTE (Italia) - F. DE FERRARI (Italia)
E. H. DE ROSE (Brasile) - H. H. DICKHUTH (Germania) - L. DI LUIGI (Italia) - P. E. DI PRAMPERO (Italia)
C. FOTI (Italia) - W. FRONTERA (USA) - S. GIANNINI (Italia) - C. G. GRIBAUDO (Italia) - V. KLISSOURAS (Grecia)
G. LETIZIA MAURO (Italia) - L. MAGAUDDA (Italia) - D. MC DONAGH (Norvegia) - P. P. MARIANI (Italia)
G. MASSAZZA (Italia) - L. MICHELI (USA) - P. PARISI (Italia) - S. PECORELLI (Italia) - A. PELLICCIA (Italia) - F. PIGOZZI (Italia)
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P. VOLPI (Italia) - P. ZEPPILLI (Italia)
Comitato di Redazione
A. BONETTI - E. DRAGO - S. DRAGONI - G. FRANCAVILLA
Direttore Responsabile
A. OLIARO
This journal is PEER REVIEWED and is quoted in:
Focus On: Sports Science & Medicine (ISI) - SPORT Database, SPORT Discus - BIOSIS
La Rivista è citata nel Journal Citation Reports (ISI) con Impact Factor
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di cui alla legge 5-8-1981 n. 416 art. 11 con il numero 00 148 vol.
2 foglio 377 in data 18-8-1982. Pubblicazione periodica trimestra
le - Poste Italiane S.p.A. - Sped. in a.p. - D. L. 353/2003 (conv. in
L. 27/02/2004 N° 46) art. 1, comma 1, DCB/CN
Vol. 66
Marzo 2013
Numero 1
INDICE
1
61
L’allenamento della forza nella donna: caratteristiche specifiche di genere, effetto dell’età e
dei tipi di allenamento
Percezione e soddisfazione dell’immagine
corporea in ginnaste d’elite: uno studio controllato
EDITORIALE
Manno R.
Borrione P., Battaglia C., Fiorilli G., Moffa S., Despina
T., Piazza M., Calcagno G., Di Cagno A.
71
29
AREA FISIOLOGICA
Valutazione del profilo alimentare, dei parametri ematici del metabolismo lipidico, del
cortisolo e del testosterone in ciclisti dilettanti di élite durante il GiroBio 2010, una
corsa a tappe innovativa per la tutela della
salute
Simonetto L., Fiorella P., Broccardo D., Impellizzeri
F. M., Trenti T., Mattei R., Ferrara G., Giorgi A.,
Bonifazi M.
Analisi dello stato di salute orale e dei fattori
salivari in giovani calciatori: studio pilota
D’Ercole S., Ristoldo F., Quaranta F., Amaddeo P.,
Tripodi D.
81
Associazione tra stile di vita e dislipidemia in
adulti della città di Shiraz
Moghadasi M., Nouri R., Moraveji F., Nematollahzadeh
M., Javanmardi R.
91
47
Effetto dell’esercizio concomitante seriale e
integrato su determinati fattori di forma fisica
di giovani giocatori di pallamano
Mirzaei B., Rahmani-Nia F., Mehrabani J., Sotudeh
Ziksari M.
Vol. 66 - N. 1
AREA MEDICA
AREA ORTOPEDICA
Interventistica eco-guidata per l’articolazione
d’anca
Francavilla G., Sutera R., Iovane A., Gagliardo C.,
Candela F., Sanfilippo A., Francavilla V. C., Lo Casto
A., Midiri M.
IX
INDICE
101
Limitazione dell’articolazione gleno-omerale tra
pesisti attuali ed ex-pesisti: osservazione a lungo termine della pratica di sollevamento pesi
135
LA MEDICINA DELLO SPORT …
PER SPORT NEI FASCICOLI
Kordi H., Khalaji H., Mardaneh F.
139
113
FORUM
CASI CLINICI
Frattura del polo inferiore della scapola in un
calciatore adolescente
Eirale C., Bisciotti G., Della Villa F., Sannicandro I.
119
Sport e aritmie: resoconto del 12° workshop
internazionale “VeniceArrhythmias”
Giada F., Biffi A., Börjesson M., Capucci A., Cecchi F.,
Corrado D., Delise P., Mark Estes III N. A., Gianolio
M., Heidbüchel H., Inama G., Maron B. J., Mont
L., Olshansky B., Pelliccia A., Penco M., Riganti R.,
Santomauro M., Vanhees L., Zeppilli P., Natale A.,
Raviele A.
LA MEDICINA DELLO SPORT …
PER SPORT
La pubalgia dell’atleta: una revisione della
letteratura
Bisciotti G. N., Eirale C., Vuckovic Z., Le Picard P.,
D’Hooghe P.,Chalabi H.
X
161
CONGRESSI
Marzo 2013
Vol. 66
March 2012
No. 1
CONTENTS
1
61
Female strength training: specific characteristics of gender, effect of age and types of
training
Body image perception and satisfaction in elite rhythmic gymnasts: a controlled study
EDITORIAL
Manno R.
Borrione P., Battaglia C., Fiorilli G., Moffa S., Despina
T., Piazza M., Calcagno G., Di Cagno A.
71
29
Analysis of oral health status and of salivary
factors in young soccer players: a pilot study
PHYSIOLOGICAL AREA
Dietary profile and changes in lipid, cortisol and testosterone levels in elite amateur
cyclists during the 2010 GiroBio road cycling
stage race: an innovative health promotion
event
Simonetto L., Fiorella P., Broccardo D., Impellizzeri
F. M., Trenti T., Mattei R., Ferrara G., Giorgi A.,
Bonifazi M.
47
Effect of serial and integrated concurrent
exercise on selected physical fitness factors of
young men handball players
Mirzaei B., Rahmani-Nia F., Mehrabani J., Sotudeh
Ziksari M.
Vol. 66 - N. 1
MEDICAL AREA
D’Ercole S., Ristoldo F., Quaranta F., Amaddeo P.,
Tripodi D.
81
Association among lifestyle status and dyslipidemia in Shiraz adults
Moghadasi M., Nouri R., Moraveji F., Nematollahzadeh
M., Javanmardi R.
91
ORTHOPEDIC AREA
Ultrasound-guided intervention for hip joint
Francavilla G., Sutera R., Iovane A., Gagliardo C.,
Candela F., Sanfilippo A., Francavilla V. C., Lo Casto
A., Midiri M.
XI
CONTENTS
101
Glenohumeral joint limitation among active
and former weightlifters: long-term observation of weightlifting exercises
135
SPORT … MEDICINE FOR SPORT
IN PAST ISSUES
Kordi H., Khalaji H., Mardaneh F.
139
113
FORUM
CASE REPORTS
Inferior pole of the scapula fracture in an adolescent footballer
Eirale C., Bisciotti G., Della Villa F., Sannicandro I.
119
Sports and arrhythmias: a report of the 12th
International Workshop VeniceArrhythmias
Giada F., Biffi A., Börjesson M., Capucci A., Cecchi F.,
Corrado D., Delise P., Mark Estes III N. A., Gianolio
M., Heidbüchel H., Inama G., Maron B. J., Mont
L., Olshansky B., Pelliccia A., Penco M., Riganti R.,
Santomauro M., Vanhees L., Zeppilli P., Natale A.,
Raviele A.
SPORT … MEDICINE FOR SPORT
La pubalgia dell’atleta: una revisione della
letteratura
Bisciotti G. N., Eirale C., Vuckovic Z., Le Picard P.,
D’Hooghe P.,Chalabi H.
XII
161
CONGRESSES
Marzo 2013

Editorial
Editoriale
MED SPORT 2013;66:1-27
Female strength training: specific
characteristics of gender, effect
of age and types of training
L’allenamento della forza nella donna:
caratteristiche specifiche di genere, effetto
dell’età e dei tipi di allenamento
R. MANNO
Institute of Medicine and Sport Sciences, Coni Servizi, Rome, Italy
SUMMARY
The features of female muscle strength were analyzed and compared to males. Relevant studies on female strength
started in 1970, that since social habits and life expectancy have changed greatly. Women’s muscle strength is 3540% lower than men’s. If strength is divided by body mass or by estimated lean body mass the differences within
sex is quite null and there are no differences in muscle Cross Sectional Area (CSA). Females have a lower ability to
recruit promptly muscle strength: for achieving the same percentage of maximum strengh (Rate of Force Development - RFD) females take 80% more time than males. The slower RFD can facilitate knee’s injuries during adolescent
hood. In teenager female Anterior Cruciate Ligament (ACL) injuries are 6-8 times more frequent than in males. The
leg’s flexors-extensor strength unbalance, that increase during female’s adolescent hood is another risk factor leading
to a temporary worse joint laxity caused by hormonal variations. A good protocol for knee injuries prevention has
been developed trough improving landing and squat skills, strength training. The consequent reduction of flexors and
extensor unbalance diminish the risk differences within sex. The hypertrophic effect of strength training in female is
correlated with Testosterone levels during rest. The testosterone level in female is, in general, ten times lower than
men’s level, but muscle hypertrophy after long term strength training is quite similar at all ages. Strength training and
vibration training can counteract menopause side effects as osteoporosis and improve bone density. Strength training
combined with hormonal therapy, can improve muscle mass and reduce fat mass. In conclusion, strength training in
female is a good method for improving performance, grow stronger, prevent injuries and aging healthier.
Key words: Muscle strength - Woman - Physical exercise.
RIASSUNTO
Le caratteristiche della forza nella donna sono studiate in comparazione con l’uomo, esse sono state approfondite
all’inizio degli anni 70. Da quegli anni i costumi e le abitudini sociali si sono modificate insieme alla speranza di vita
e si sono anche approfondite le specifiche conoscenze. La forza muscolare della donna è inferiore di circa il 35-40%
meno degli uomini, se la si esprime in funzione del peso corporeo o della stima della massa magra si abbassa fino
ad annullarsi quando si calcola la forza per superficie di sezione trasversa. La forza sviluppata da una pari quantità
di massa muscolare della donna è uguale a quella dell’uomo. Esiste una minore velocità di reclutamento della forza
rispetto ai maschi; a parità di percentuale di forza usata nelle femmine non allenate, il tempo di reclutamento è circa
80% più lungo rispetto ai maschi, tale differenza si riduce molto nelle donne allenate. Tale minore prontezza può
facilitare gli infortuni al ginocchio che nell’età prepuberale e puberale hanno una incidenza sul crociato anteriore di
6-8 volte superiore ai ragazzi. Ciò è rafforzato dallo squilibrio di forza fra flessori ed estensori della gamba che nelle
ragazze si incrementa nell’età della maturazione sessuale insieme ad una maggiore lassità articolare provocata dalle
modificazioni ormonali. È stata sviluppata una buona metodologia per la prevenzione basata su tecniche di atterraggio e miglioramento delle accosciate, aumento della forza e suo riequilibrio fra flessori ed estensori, ciò porta all’annullamento delle differenze di incidenti fra maschi e femmine. La concentrazione di testosterone nelle donne rispetto agli
uomini è circa un decimo, ma non vi sono rilevanti differenze nell’ipertrofia dopo allenamento con sovraccarichi con
Vol. 66 - No. 1
1
MANNO
Female strength training
i maschi, comunque il risultato dell’allenamento della forza è correlato con la relativa concentrazione di testosterone
a riposo. L’ allenamento della forza anche con l’uso delle vibrazioni può combattere gli effetti della menopausa, con
l’aumento della densità ossea, soprattutto con terapia ormonale sostitutiva, può aumentare la massa magra, ridurre
la massa grassa. In conclusione l’allenamento della forza nelle donne è auspicabile in tutte le età sia per l’incremento
della prestazione che per la prevenzione degli infortuni che per uso terapeutico.
Parole chiave: Forza muscolare - Donne - Esercizio fisico.
F
emale strength training has evolved considerably, to increase performance, prevent disease and improve the efficiency and quality of
life. Some years ago women themselves did not
appear to enjoy training focused on strength development which led to an increase in muscular
weight and its reflection on the female image.
Trainers, and perhaps the female athletes themselves, wrongly saw similar activities as little
feminine. Some ideas may persist, in terms of
aesthetics and performance, but important data
show that such ideas have evolved to become
the protagonists of trends and practices based
on scientific evidence, to the extent that preparation with overloading is now considered one
of the most effective ways to improve aesthetic
and functional aspects and, consequently, one
of the most important physical preparation systems and ways to prevent different diseases.
Leading female personalities are often pictured beside muscle-building and fitness equipment; going to the gym is a natural part of the
daily routine of many women, from managers
to housewives; some delays exist in the less
well-to-do and poorly educated ranks of society which still harbour cultural resistances.
The vigour which many well-known and less
well-known personalities flaunt, even at a mature age, can credibly be attributed to physical
practices which include strength training and
the use of overloading with different kinds of
equipment which produce an increase in resistance to tone and activate muscular trophic adaptations.
One recent study 1 has positively connected
strength training with body image, which can
be defined as “the mental perception of one’s
figure”. The body image, conceived in this way
is an integral part of social development; its distortion, for example, contributes to pathologies
connected with eating disorders, in both women and men. These can be partially attributed to
a distorted perception of the body’s image, so it
is important that strength training increases this
bond, with balance and in a healthy educational environment. Furthermore, women appear
2
L
’allenamento della forza nella donna è una
pratica che si è evoluta in modo notevole, sia
come mezzo per l’incremento della prestazione,
sia come mezzo per la prevenzione che come strumento per migliorare l’efficienza e la qualità della
vita. Alcuni anni fa le donne stesse sembravano
non gradire un allenamento incentrato sullo sviluppo della forza con il conseguente incremento
della massa muscolare e il suo riflesso sull’immagine femminile. Da parte degli allenatori, nel
senso comune, e forse da parte delle stesse atlete,
simili attività erano ritenute, pregiudizialmente,
poco femminili. Anche oggi qualche idea può resistere, sia sul piano delle ragioni estetiche che su
quello prestativo, ma il dato principale è che tali
idee si sono evolute e si sono fatte protagoniste di
mode e di prassi sulla base di evidenze scientifiche,
tanto da considerare la preparazione con i sovraccarichi fra le forme più efficaci di miglioramento
dell’aspetto estetico, degli aspetti funzionali e, di
conseguenza, come uno dei più importanti sistemi
di preparazione fisica e di mezzo di prevenzione
di diverse affezioni.
Personaggi femminili molto noti sono spesso affiancati ad attrezzi di muscolazione e di fitness; il
passaggio in palestra scandisce i ritmi giornalieri
di molte donne, da manager a casalinghe, qualche ritardo si ha nei ceti meno abbienti e meno
formati che hanno ancora resistenze culturali. Il
vigore che molti personaggi noti e meno noti ostentano anche in età matura, si può, credibilmente,
attribuire a pratiche fisiche che comprendono l’allenamento della forza e l’uso di sovraccarichi con
macchine di vario tipo che producono incremento
delle resistenze per tonificare ed attivare adattamenti muscolari trofici.
Uno studio abbastanza recente 1 ha legato
l’allenamento della forza, in modo positivo, con
l’immagine corporea, quest’ultima definibile come
“la percezione mentale della propria figura”. L’immagine corporea cosi concepita è parte integrante dello sviluppo sociale; la sua distorsione, ad
esempio, concorre alle patologie legate ai disturbi
alimentari, nelle donne come negli uomini. Essi
possono essere parzialmente attribuiti ad una distorta percezione dell’immagine corporea, è quin-
Marzo 2013
MANNO
to be more motivated to feel toned and efficient, instead of restricted to “ideal” data. Sports
which were once practiced primarily by men
have, over many years, extended to women at
the most important competitive levels like the
Olympics creating a new group of experiences
and issues which have enriched the debate of
those who deal with the preparation of sportswomen.2
Over recent decades, female athletes, who
were already traditionally present at the highest competitive levels in traditional disciplines,
have also competed in weight lifting, wrestling,
boxing, rugby, and athletics. Aside from the already existing throwing disciplines, they also
participate in hammer throwing and jumping,
the triple jump and pole vaulting. An important
evolution had already been recorded on the
long distance disciplines; up to 1972 the longest
distance in female Olympic competitions was
the 800 metres, the 1500 was added in 1972, the
3000 metres and the marathon in 1984 in Los
Angeles, the ten thousand in 1988, the 3000 metres was replaced by the 5000 metres in 1996.
Some structural differences
between men and women which
affect their performance
To compare the abilities of strength of women and men is an effective method to characterize its specific features. This is facilitated by
the existence of different comparative studies
between males and females and by the fact that
strength training in males has produced numerous studies on adult subjects and on the different developmental stages. The study of strength
during the developmental stage makes it possible to understand the muscular differences in
the best possible way, in order to observe the
modifications connected to growth and maturation. Puberty, in fact, describes the divide between the growth trends in males and females
which lead to the differences in adulthood,
both in the average population and in highest
performing athletes. A further differentiation
occurs in old age; it is less evident than that
during adolescence, above all at the level of the
most macroscopic somatic differences between
males and females, namely stature and weight,
morphology, distribution of fat mass, its quantity and muscular mass. The differences change
with age and determine the different performance abilities.
Vol. 66 - No. 1
di importante che una pratica di allenamento di
forza aumenti questo legame, con equilibrio ed in
un sano ambiente educativo. Inoltre la donna appare più motivata a sentirsi tonica, efficiente, che
non sentirsi vincolata a dati “ideali”. Sport che un
tempo erano praticati prevalentemente dagli uomini si sono, da molti anni, estesi alle donne sino
ai livelli agonistici più importanti come le Olimpiadi creando un nuovo gruppo di esperienze e di
domande che hanno arricchito il dibattito di chi si
occupa della preparazione delle sportive 2.
Alle atlete, che già erano tradizionalmente presenti ai massimi livelli competitivi nelle discipline
tradizionali, si sono aggiunte negli ultimi decenni
il sollevamento pesi, la lotta, il pugilato, il rugby,
e nell’atletica leggera, ai già esistenti lanci si è
aggiunto il lancio del martello ed ai salti, il salto
triplo ed il salto con l’asta. Una evoluzione importante si era già registrata sulle lunghe distanze;
fino al 1972 la distanza più lunga nelle competizioni olimpiche femminili erano gli 800 metri, i
1500 furono aggiunti nel 1972, i 3000 metri e la
maratona nel 1984 a Los Angeles, i diecimila nel
1988, nel 1996 i 3000 metri furono sostituiti dai
5000 metri.
Alcune differenze strutturali delle
donne, rispetto agli uomini, che
influenzano la prestazione
Comparare le capacità di forza della donna
con i valori degli uomini è un metodo efficace per
poter caratterizzare le sue specificità. Ciò è agevolato dalla esistenza di diversi studi comparativi
fra maschi e femmine e dal fatto che l’allenamento
della forza nei maschi ha prodotto numerose ricerche sia su soggetti adulti che sulle diverse tappe
evolutive. Lo studio della forza nelle età evolutive
permette di comprendere al meglio le differenze
muscolari consentendo di osservare le modifiche
collegate alla crescita e alla maturazione. La pubertà, infatti, descrive la fase di divaricazione dei
trend di crescita in maschi e femmine che portano
alle differenze dell’età adulta, sia nella popolazione media che negli atleti di massima prestazione.
Una ulteriore differenziazione avviene poi nell’età
dell’invecchiamento, essa è meno marcata di quella adolescenziale, soprattutto a livello delle più
macroscopiche differenze somatiche fra maschi e
femmine, quali la statura ed il peso, la morfologia,
la distribuzione della massa grassa, la sua entità
e la massa muscolare. Le differenze si modificano
con le età e determinano in modo conseguente le
diverse capacità di prestazione.
3
MANNO
According to the records, until 2002, women
ran the 100 metres at a speed of 7.2% less than
men, jumped at a height of 14.7% less than men
and at a length of 16% less than men and swam
the 400 metre free-style at a speed of 10.8%
slower than men.3
These differences, even if they show a tendency to decrease, can reflect both the real difference and the difference of social and personal habits between sexes, according to models
which, however, over the past twenty years,
that is after the majority of many historical studies,4-7 are changing.
However, the permanence of many of these
differences shows a substantial diversity in performance ability. To get a closer look at the
differences and the reasons why they occur is
of fundamental importance for the efficacy of
physical activity, athletic preparation, and even
in preventive and therapeutic activities.
In recent years knowledge has increased, but
uncertainties still remain on the real differences, on the biological reasons and on the consequent strategies of sports training methods.
During adolescence skeletal proportions
change, the shoulders of boys widen more than
their hips and in girls, on the contrary, the hips
widen more than the shoulders.7 The widening
of the shoulders appears to provide an advantage allowing more muscular mass and mechanical advantages contributing to a greater development of strength in the upper limbs of men.
The widening of the hips increases the internal angle of the knee joint which increases
valgus compared with males; valgus has been
at least partially attributed to the greater frequency of injuries and the difficulty women often encounter with squatting. A study by Gray
et al.9 on female basketball players found that
valgus plays a more modest role as an element
which triggers knee injuries, which was later
confirmed, and will be described here in the
specific paragraph. In the slight difference in
percentage of limb length compared with stature, in women compared with men (51.2% vs.
52%), Wells 10 indicated a protective factor as
it encourages the coordinative efficiency in the
lower limbs.
Fry et al.11, 12 found that stature, femur and
chest length, had an important effect on the level of coordination in both sexes (approximately
77%); in women, the proportionally shorter
leg length compared with males improved the
squatting exercises, encouraging a better resting of the foot on the ground; in fact, in com-
4
Le donne, secondo i record fino al 2002, corrono i 100 metri con una velocità inferiore del 7,2%
rispetto agli uomini, saltano in alto il 14,7% in
meno ed in lungo il 16% in meno e nuotano nei
400 metri stile libero il 10,8% più lentamente 3.
Tali differenze, anche se mostrano la tendenza
a diminuire, possono rispecchiare sia la reale differenza costitutiva che la differenza di abitudini
sociali e personali fra i sessi, secondo modelli che
però, negli ultimi venti anni, cioè dopo la maggioranza di molti studi storici 4-7, si sta modificando.
Il permanere di molte di tali differenze attesta però, una sostanziale diversità di capacità di
prestazione. Conoscere meglio quali sono le differenze e perché esse avvengano è di determinante
importanza ai fini della efficacia dell’attività fisica, della preparazione delle atlete, ed anche nelle
attività preventive e terapeutiche.
Negli ultimi anni sono aumentate le conoscenze, ma permangono ancora incertezze sia sulle
differenze reali, sia sulle ragioni biologiche, sia
sulle conseguenti strategie di metodologia dell’allenamento nello sport.
Durante l’adolescenza le proporzioni dello
scheletro cambiano, le spalle dei ragazzi si allargano più delle loro anche e le ragazze, al contrario, hanno un allargamento delle anche maggiore
delle loro spalle 7. L’allargamento delle spalle sembra dare vantaggio consentendo più massa muscolare e vantaggi meccanici concorrendo ad un
maggior sviluppo della forza negli arti superiori
negli uomini.
L’allargamento delle anche aumenta l’angolo
interno dell’articolazione del ginocchio che aumenta il valgismo rispetto al maschio; al valgismo
è stato attribuito, almeno parzialmente, la maggiore frequenza di infortuni e la difficoltà con
cui spesso le donne realizzano le accosciate. Uno
studio di Gray et al.9 su giocatrici di basket rilevò
che il valgismo ha un ruolo più modesto come elemento scatenante gli infortuni al ginocchio, cose
che è stata confermata in seguito, e sarà descritta
qui nello specifico paragrafo. Wells 10 indicò nella lieve differenza di percentuale della lunghezza
degli arti rispetto alla statura, nelle donne rispetto
agli uomini (51,2% vs. 52%) un fattore protettivo
in quanto favorente l’efficienza coordinativa negli
arti inferiori.
Fry et al.11, 12 hanno trovato che la statura, la
lunghezza del femore e del busto, influivano molto
sul livello di coordinazione nei 2 sessi (circa per
il 77%), nelle donne la minore lunghezza delle
gambe in proporzione, rispetto all’uomo, determinava un miglioramento dell’accosciata favorendo
un migliore appoggio del piede a terra; infatti nel
Marzo 2013
MANNO
petitive weight-lifting, athletes of both sexes are
almost never very tall.8
sollevamento pesi agonistico, gli atleti di entrambi
i sessi non sono quasi mai longitipi 8.
Muscular differences between trained
and untrained males and females
Differenze muscolari fra maschi e
femmine in allenati e non allenati
A strictly muscular characteristic, which has
been investigated in men and women, is the
division of red and white fibres. In general,
women appear to have less variability in the
quality of the fibres compared with men and
there is the tendency of the same women to
have a lower percentage of white fibres. Broadly speaking, the number of fibres appears equal
13 even if MacDougall 14 found a lower number
of fibres in trained women; instead, Grumbt et
al.15 found the same number of fibres in high
level body-builders of both sexes; however, in
both studies, the surface of the white fibres was
larger in men.
The muscular condition described above is
partially confirmed by the greater strength performances in males; at maximum strength, the
value of males is greater, even if many of the
differences cancel each other out when the
strength values are expressed per kg of body
weight and, above all, in strength per cm² of
muscle.
No significant difference has been found
in the number of fibres 16 in the motor units;
however, a significant difference exists in the
transverse surface of the entire muscle between
men and women in all controlled muscles: in
the section of the biceps, in all the flexor muscles of the arm, in the vastus lateralis and in
the leg extensors, respectively of 45%, 41%, 30%
and 25%.16 In the distribution of the surfaces of
principle fibres (Type I, IIA, IIB) Simoneau &
Bouchard 17 found that it was different between
men and women; in type A (slow) males had
14% more, in type IIA (fast resistant (38%) and
in type IIB (56%).
Slightly different percentages, though showing a clearer trend, were found by Staron et
al.,18 namely 19% in types I, 59% in type IIA
and 66% in type IIB, confirming that in males
the volume of fast fibres prevails resulting in
greater maximum and explosive strength.
In short, the greater differences were found
in the surface area of fibre types, which are
decisive on a functional level. It is not clear if
this condition is found at birth. It cannot be
excluded that the difference develops over time
on the basis of epigenetic thrusts. In newborns,
Una caratteristica strettamente muscolare, che
è stata indagata in uomini e donne, è la ripartizione di fibre rosse e bianche. In generale le donne appaiono avere minore variabilità della qualità delle fibre rispetto agli uomini e si nota una
tendenza delle stesse donne ad avere una minore
percentuale di fibre bianche. In linea di massima
il numero di fibre appare eguale 13 anche se MacDougall 14 ha trovato un numero inferiore di fibre
in donne allenate; Grumbt et al.15 invece ha ritrovato lo stesso numero di fibre in culturisti dei
due sessi d’alto livello; in entrambi gli studi però,
la superficie delle fibre bianche era superiore negli
uomini.
La condizione muscolare descritta in precedenza è confermata parzialmente dalle maggiori prestazioni di potenza nei maschi; nella forza massima il valore dei maschi è superiore, anche se molte
delle differenze si annullano quando i valori della
forza sono espressa per kg di peso corporeo e soprattutto in forza per cm2 di muscolo.
Anche all’interno delle unità motorie non sono
state rilevate significative differenze nel numero
di fibre 16; esiste però una differenza di superficie
trasversa dell’intero muscolo fra uomini e donne
in tutti i muscoli controllati: nella sezione del bicipite, in tutti flessori del braccio, nel vasto laterale
e negli estensori della gamba rispettivamente del
45%, del 41%, del 30%, e del 25% 16. Nella distribuzione della superficie delle fibre principali
(Tipo I, IIA, IIB) Simoneau & Bouchard 17 hanno
trovato che essa era differente fra maschi e femmine, nel tipo A (lente) i maschi avevano il 14% in
più, nel tipo IIA (veloci resistenti [38%] e nel tipo
IIB [56%]).
Percentuali leggermente differenti sono state
trovate da Staron et al.18, però ancora più chiare
come tendenza, e cioè 19% nel tipi I, 59% nel tipo
IIA e 66% nel tipo IIB, confermando che nel maschio prevale il volume delle fibre veloci con conseguente maggiore forza massima ed esplosiva.
In sintesi non sono emerse differenze molto elevate fra la percentuale di tipi di fibre, ma sulla
loro area, che però sul piano funzionale sono decisive. Non è chiara se tale condizione è di nascita, non si può infatti escludere che la differenze si
sviluppa nel tempo, sulla base di spinte epigenetiche, del resto Oertel 19 nei neonati trovò una mi-
Vol. 66 - No. 1
5
MANNO
Oertel 19 found a lower percentage of fast fibres
in favour of slow fibres and no difference between males and females.
In some studies on specialists of both sexes
who practice the same sporting discipline, with
a biopsy it was noted that women from the
sample examined showed distributions of fibres
very similar to those of males.20, 21
Comparazione della forza delle
femmine rispetto ai maschi
Comparison between female
and male strength
Up to the age of 12, males and females have
no significant somatic or strength difference:
the lean mass (mostly muscular mass) is similar
up to 12-13 years; from then on, growth in female falls and towards age 16 it stabilises while
in males it continues to increase to reach a difference of 35-40%. From puberty on, a highly
relevant and characteristic differentiation occurs (increase in fat mass) in the female body
composition, such to be part of the secondary
sexual characteristics.
From this age hormone production by the
sexual glands, which are in full development,
lead to a functional and metabolic difference
in trophism which significantly affects performance levels.
From studies by Hettinger 4 the difference
between men and women is indicated approximately 40% less in women: at maximum static
strength, women 6 have a strength equal to
63% that of men. This information is the result
of the average strength of the different body
parts; in fact, the strength of the upper limbs
is equal to 55.9% and the strength of the lower
limbs is equal to 71.9% that of men.
Studies by Wilmore 5 reveal even bigger differences, above all in relation to the strength of
lower-upper limbs. In these studies the upper
limbs of men proved 63% stronger than those
of women while in the lower limbs this difference was very different, around 35%.
Essentially, similar results were confirmed
by Hofmann et al.22 and by Kaneisha et al.23 In
all the cases identified, the differences drastically reduced when the data was expressed in
terms of relative strength and even more so
when it was expressed in terms of lean mass.
The difference between upper and lower
limbs is also attributed to motor habits and
consequently to the activities carried out, generally differentiated, between men and women. The lower limbs are always active in pos-
6
nore percentuale di fibre veloci a favore delle fibre
lente e nessuna differenza fra maschi e femmine.
In alcuni studi su specialisti dei due sessi praticanti la stessa specialità sportiva con biopsia si è
notato che le donne del campione esaminato hanno mostrato distribuzioni di fibre molto simili ai
maschi 20, 21.
Fino ai 12 anni maschi e femmine non hanno
differenze significative né somatiche né di forza:
la massa magra (in gran parte massa muscolare)
è simile fino ai 12-13 anni, da questa età in poi le
donne mostrano un rallentamento della crescita
che verso i 16 anni si stabilizza mentre nei maschi la forza continua ad aumentare fino a raggiungere una differenza con le donne del 35-40%.
Dalla pubertà in poi nelle donne avviene una differenziazione della composizione corporea molto
rilevante e caratteristica (aumento della massa
grassa), tale da far parte dei caratteri sessuali secondari.
Da queste età la produzione di ormoni da parte
delle ghiandole sessuali, che sono in pieno sviluppo, porta a una differenza di trofismo, funzionale
e metabolica che influenza in modo significativo i
livelli prestativi.
Dagli studi di Hettinger 4 la differenza fra uomini e donne è indicata in circa il 40% in meno
nelle donne: Nella forza statica massimale le donne 6, hanno una forza pari al 63% della forza
dell’uomo, tale dato è il frutto della media della
forza dei diversi distretti corporei, infatti la forza
degli arti superiori è pari al 55,9%, e la forza degli arti inferiori è pari al 71,9 % della forza degli
uomini.
Dagli studi di Wilmore 5 appaiono differenze
ancora maggiori soprattutto in relazione alla forza arti inferiori-arti superiori. In tali studi gli arti
superiori degli uomini risultavano il 63% più forti
delle donne mentre negli arti inferiori tale differenza era molto diversa, circa il 35%.
Nella sostanza risultati simili venivano confermati da Hofmann et al.22 e da Kaneisha et al.23, in
tutti i casi evidenziati le differenze si riducevano
drasticamente quando il dato veniva espresso in
termini di forza relativa e ancora di più quando
lo si esprimeva in termini di massa magra.
La differenza fra arti superiori e inferiori è da
attribuire anche alle abitudini motorie e quindi
alle attività svolte, generalmente differenziate, fra
uomini e donne, gli arti inferiori infatti sono sem-
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MANNO
ture and walking and the upper limbs are less
affected by the sedentary lifestyle which, in
an increasingly smaller measure, characterises
women.
The latter can, depending on the work, hobby and sporting activities carried out, vary the
difference of strength with men. It should be
pointed out that the studies by Morrow 24 have
also confirmed a similar difference between
sportswomen who play volleyball and basketball and untrained males.
However, to confirm that the differences are
affected by habits, in women, a Finnish study
25 has found a positive relationship between
the level of school training and the level of
physical performance in women of an advanced age.
Women show several specific anthropometric differences which, according to several authors appear like a reason for the difference
in strength, for example the narrower shoulders;26 this would favour a better position of
the muscles in men and go against women.
According to Stobbe,27 even the largest hip angle would have consequences on the ability to
train strength and would increase the number
of knee injuries. The review by Holloway &
Baechle 8 points out how the weakness of
the muscles and the ligaments cause the injuries, consequently it believes that the best
prevention can be progressive training with
squats. According to others 28 the shorter leg
length would favour women in this exercise. In
world weight lifting records, women lift double their body weight, while men triple their
body weight. This difference, around 33% in
relative strength, is higher than that of populations living a sedentary lifestyle and it can be
attributed to the differences in training or to
the lower diffusion of the practice of weightlifting among women, which makes a comparable selective process less probable. It is not
easy to find women who have carried out an
intense, prolonged and advanced practice, like
in men in strength disciplines; therefore it is
probable that the women in this sector have
not used their genetic potential to its fullest.
Komi et al.,29 in a study on the differences of
performance between male and females, noticed, in addition to a traditional difference in
the level of maximum strength, also a marked
difference in the time of recruitment of the
maximum strength of 70%; in women, the extra time difference to reach that percentage of
strength touched 100% more.
Vol. 66 - No. 1
pre attivi nella postura e nella deambulazione e
risentono di meno degli arti superiori della sedentarietà che in misura sempre minore caratterizza
le donne.
Quest’ultime, infatti, possono, a seconda delle
attività lavorative, hobbistiche e sportive svolte, far
variare la differenza di forza con l’uomo. C’é da
sottolineare, comunque, che i lavori di Morrow 24
hanno confermato una simile differenza anche
fra sportive praticanti pallavolo e pallacanestro e
maschi non allenati.
A conferma però che le differenze sono influenzate dalle abitudini, uno studio finlandese 25 ha
trovato nelle donne una relazione positiva fra il
livello di formazione scolastica e il livello di prestazione fisica in donne di età avanzata.
Le donne mostrano alcune differenze antropometriche specifiche che, secondo alcuni autori
appaiono come una causa della differenza di forza, ad esempio la minore larghezza delle spalle
26; ciò sarebbe favorevole ad una migliore collocazione dei muscoli nell’uomo e sfavorevole nella
donna. Secondo Stobbe 27, anche il maggiore angolo dell’anca avrebbe conseguenze sull’allenabilità della forza e aumenterebbe il numero degli
infortuni al ginocchio. Nel review di Holloway
& Baechle 8 si sottolinea come è la debolezza dei
muscoli e dei legamenti la causa degli infortuni
per cui si pensa che la migliore prevenzione possa
essere l’allenamento allo squat realizzato in modo
progressivo. Secondo altri 28 la minore lunghezza delle gambe favorirebbe le donne in questo
esercizio. Nei record del mondo di sollevamento
pesi, nelle donne il carico che si solleva è il doppio, mentre negli uomini è il triplo del peso del
corpo. Tale differenza, circa il 33% nella forza
relativa, è superiore a quelle delle popolazioni di
sedentari e può essere imputato, però alle differenze nell’allenamento o alla minore diffusione
delle pratica di sollevamento pesi nelle donne, che
rende meno probabile un processo selettivo comparabile. Non è facile reperire donne che abbiano
svolto una pratica intensa, prolungata ed avanzata, come nell’uomo in discipline di potenza, per
cui è probabile che le donne, in questo settore, non
abbiano dato fondo alla loro potenzialità genetiche. Komi et al.29, in uno studio sulle differenze
di prestazione fra maschi e femmine, notarono,
oltre alla tradizionale differenza nel livello di forza massima, anche una marcata differenza nel
tempo di reclutamento del 70% della forza massima, nella donna la differenza di tempo per il raggiungimento di tale percentuale di forza toccava
il 100% in più.
7
MANNO
Notes on the role of sexual hormones
in the performance of female strength
Note sul ruolo degli ormoni sessuali
nella prestazione di forza nella donna
Sexual hormones affect muscular trophism. In
particular, testosterone works on the trophism
of both types of fibres, increasing protein synthesis and the number of satellite cells.30 This
certainly occurs in men; in women, 1 with a
concentration of testosterone (T) of around 10%
with respect to the quantity produced by men.
However, this mechanism seems to have a greater efficiency, in that, with a lower concentration
an equal relative hypertrophy is achieved.
There are no great differences as regards the
strength produced per unit of surface, but Bosco et al.31, 32 have shown a positive connection
in the relationship between the ability to jump
and level of haematic T and have connected the
differences in the ability to jump between males
and females with the different concentrations
of testosterone between the two sexes. A more
recent study 33 confirms the differences in the
ability to jump between males and females of
a comparable competitive level (around 86.3%
of the performance of man) and a connection
between CMJ and T of 0.61. The T level was
clearly higher in female sprinters than in female
handball and football specialists. The average
T values between female sprinters and female
handball players was about double in the first
with respect to the second; in males, in the same
disciplines, the difference was very similar. In
any case, also in the latter, the concentration of
T was 10 times higher.
In males the connection between T concentration and the ability to jump was higher
(0.62 compared with 0.48 of women). In female
sprinters and the same male specialists no difference was found in the levels of strength of the
strength-speed curve of the lower limbs when
the strength data were standardised for body
weight.31 In the same study, in the abilities to
jump, in the high part of the speed abilities of
the strength-speed curve and in the power
-speed curve, the difference between the two
sexes clearly emerged, confirming that T could
have a role to play in fast movements, as supported by Bosco, who also highlighted a relationship between the abilities to jump and the
concentration of T in male footballers.
In women who practice power specialities,
there is a greater frequency of the polycystic
ovary syndrome, which has hyperandrogenous
characteristics; these women are frequently affected by dysmenorrhoea without however
Gli ormoni sessuali influenzano il trofismo muscolare, in particolare il testosterone agisce sul trofismo di entrambe i tipi delle fibre, aumentando la
sintesi proteica ed anche il numero di cellule satelliti 30. Ciò avviene sicuramente nell’uomo, nella
donna, la cui concentrazione di testosterone (T)
è intorno al 10% rispetto alla quantità prodotta
dall’uomo, tale meccanismo sembra avere ha una
efficienza superiore in quanto, con una minore
concentrazione si ottiene una, sostanzialmente;
uguale ipertrofia relativa.
Non vi sono differenze rilevanti per quanto riguarda la forza prodotta per unità di superficie,
ma Bosco et al.31, 32 hanno evidenziato una correlazione positiva nel rapporto fra capacità di salto e
livello di T ematico ed hanno collegato la differenze di capacità di salto fra maschi e femmine con le
diverse concentrazioni di testosterone fra i due sessi. Uno studio più recente 33 conferma le differenze
di capacità di salto fra maschi e femmine di livello
agonistico comparabile (circa l’86,3% della prestazione dell’uomo) ed una correlazione fra CMJ
e T di 0.61. Il livello di T fu superiore nelle sprinter
rispetto a specialiste di handball e calcio, in modo
molto evidente, i valori medi di T fra sprinter donne e giocatrici di handball fu circa il doppio nelle
prime rispetto alle seconde; nei maschi, nelle stesse
discipline, la differenza fu molto simile, comunque anche in quest’ultimi la concentrazione di T
fu 10 volte superiore rispetto alle donne.
Nei maschi la correlazione fra concentrazione
di T e capacità di salto fu superiore (0,62 rispetto a
0,48 delle donne). Nelle sprinter donne e gli stessi
specialisti uomini non sono state trovate differenze nei livelli di forza della curva forza-velocità degli arti inferiori quando i dati di forza sono stati
normalizzati per il peso del corpo 31. Nello stesso
studio, nelle capacità di salto, nella parte alta delle capacità di velocità della curva forza-velocità
e nella curva potenza-velocità, la differenza fra
i due sessi è emersa in modo chiaro, confermando che il T potrebbe avere un ruolo nei movimenti
rapidi, come sostenuto da Bosco, il quale ha pure
evidenziato una relazione fra le capacità di salto
e la concentrazione di T nei calciatori maschi.
Nelle donne che praticano specialità di potenza,
vi è una maggiore frequenza di sindrome dell’ovario policistico che ha caratteristiche iperandrogine,
esse sono, di frequente, affette da dismenorrea senza però evidenziare segnali di cronica deficienza
di energia come invece segnalato nella sindrome
Triad 34.
8
Marzo 2013
MANNO
showing signs of chronic energy deficiency as,
instead, was signalled in the Triad syndrome.34
Very recent studies by Hagmar et al.34 have
revealed that in high level female athletes who
suffer from dysmenorrhoea there is an elevated
frequency of the polycystic ovary syndrome; in
the same athletes there is no evidence of suffering due to the lack of available energy, to
which this problem was traditionally attributed,
assessed through fat mass and by the absence
of osteopenia and osteoporosis. This condition
was more frequent in female specialists of power specialities and less in endurance specialities
and in technical disciplines.
Hormonal aspects in women can also affect
joint load-carrying capacity affecting the tensile
ability of ligaments, tendons and fasciae. The
increase in estrogens and relaxin increases the
deformability of tendons temporarily causing
ligament laxity, to the extent that the latter can
be considered responsible for a larger number
of injuries. Female sexual hormones have an important effect on the active and passive stability
of the knee of female athletes increasing the risk
of accidents. The reasons for these effects are,
first and foremost, the hormonal influence on
tendon stiffness,35 which can be explained by
the presence of receptors of such hormones in
the ligaments. During ovulation, when the oestrogen levels fall, strength can increase and reduce the ability of muscles to relax.
Effects of strength training in women.
Women’s strength, like that of men’s, expresses itself in many different ways which can
be trained and change with age depending on
muscular, hormonal and metabolic changes. A
first study by Hakkinen and Hakkinen 36 measured groups of women aged 30, 50 and 70 and
highlighted significant strength differences,
above all for the 30 and 70 year age group in
the strength expressed in absolute values. It did
not reveal significant differences in the strength
expressed for the transverse section of the muscle. Important differences were found in the
abilities of explosive strength; the thirty year
olds exhibited a decidedly higher level than the
seventy year olds.36 Instead, the time required
to relax the muscle showed no particular difference. Since the maximum strength-transverse
section ratio showed no particular difference
in the ages considered, the fall in explosive
strength can be attributed to a reduction, due
Vol. 66 - No. 1
Studi recentissimi di Hagmar et al.34 hanno rilevato che in atlete di alto livello che soffrono di
dismenorrea si ha una elevata frequenza della
sindrome di ovaio policistico, nelle stesse atlete
non si evidenzia alcun segno di sofferenza da carenza di energia disponibile, a cui tale disturbo
era tradizionalmente attribuito, valutata attraverso la massa grassa e dall’assenza di osteopenia o
osteoporosi. Tale condizione era più frequente in
specialiste di discipline di potenza e meno in specialità di endurance ed in discipline tecniche.
Gli aspetti ormonali nelle donne possono influenzare anche la capacità di carico articolare
influenzando la capacità tensile dei legamenti,
tendini e fasce, l’aumento degli estrogeni e della
relaxina incrementa la deformabilità dei tendini
causando, transitoriamente, lassità legamentosa tanto che quest’ultima può essere considerata
responsabile di una maggiore incidenza di infortuni. Gli ormoni sessuali femminili hanno un
effetto importante sulla stabilità attiva e passiva
del ginocchio delle atlete aumentando il rischio
d’incidenti. Le ragioni di tali effetti sono, in primis
l’influenza ormonale sulla stiffness dei tendini 35,
cosa che può essere spiegata dalla presenza di recettori dei tali ormoni nei legamenti. Nella ovulazione, nella fase di calo di estrogeni, la forza può
aumentare e calare la capacità di rilassamento
muscolare.
Effetti dell’allenamento della
forza nella donna.
La forza nella donna ha, come nell’uomo, diverse espressioni che sono allenabili e che si modificano con l’età in funzione delle modificazioni
muscolari, ormonali e metaboliche. Un primo studio di Hakkinen & Hakkinen 36 misurò gruppi di
donne età di 30, 50 e 70 anni, ed evidenziò differenze di forza significative soprattutto fra i gruppi di 30 e 70 anni nella forza espressa in valori
assoluti, non rilevò differenze significative nella
forza espressa in funzione della sezione trasversa
del muscolo. Differenze importanti furono rilevate
nelle capacità di forza esplosiva, le trentenni esibirono un livello nettamente più elevato che non
le settantenni 36, il tempo di rilassamento, invece,
muscolare non mostrò particolari differenze.
Poiché il rapporto forza massima-sezione trasversa non ha evidenziato particolari differenze
nelle età considerate, il calo di forza esplosiva si
può attribuire ad una riduzione, dovuta all’età,
del trofismo e, in parte, del numero delle fibre
bianche, come avviene anche nei maschi. Ciò è,
9
MANNO
to age, of trophism and, in part, to the number
of white fibres, as it also occurs in males. This
is very probably also due to the lack of solicitation of the fast motor units due to the lack
of physical activity. An important phenomenon
for female training is the effect of training on
hypertrophy.
A study on women trained for 10 weeks
caused an increase in hypertrophy which was
significantly clear starting from the eighth week,
as is reported by other authors,37 and there was
a significant (11.3%) increase slightly lower
than that of men (13.6%).
Surprisingly, hypertrophy in women is relevant, despite the fact that the haematic level
of the testosterone is very low, about 10 times
lower than that of males.38 Cureton et al.39 in
a study conducted on males and females who
trained for 16 weeks, 3 times a week with 7090% of RM, revealed an increase in the strength
of both sexes, slightly higher in women (flexors of the arm) respectively 32.6% and 59.3%.
Muscular hypertrophy was essentially similar in
men and women. The differences, expressed in
percentage, were very small.
Wilmore 5 revealed a good tendency of
hypertrophy in women, in some cases greater than in males, perhaps because less trained
overall, as in the upper limbs.
Weight-lifting and strength exercising changes the body composition; for example, in males
the fat mass can change from 7% before training to 3% after training without changing the
body weight.8 Despite the fact that strength
sports can be considered little suited to women, women who practice them show good selfesteem (even excellent), even more than those
who practice other sports. A slightly lower
hypertrophy which is recorded in some studies,
as has been seen, can be attributed to the fall
in fat mass which is not recorded in the most
advanced way. The reduction in fatty mass in
favour of muscular mass has made this practice
widely diffused (above all at the levels of moderate intensity) even in the female population.
In subjects followed for 16 weeks by Hakkinen et al.40 it was noticed that the strength
recruitment time as well as the strength-time
curve improved proportionally to the individual
concentration of free and total testosterone in
the blood which could be considered a trainability marker in women. The improvements in
the strength-time performance occur in the initial period of the 16 weeks.
Unlike some resistance sports (running and
10
molto probabilmente, dovuto anche alla mancanza di sollecitazione delle unità motorie veloci per
mancanza di attività fisica.
Un fenomeno importante per l’allenamento femminile è l’effetto dell’allenamento sull’ipertrofia.
Uno studio su donne allenate per 10 settimane
determinò un aumento dell’ipertrofia che si evidenziò in modo significativo a partire dalla ottava
settimana, come del resto è riferito da altri autori
37 e fu di un incremento significativo (+11,3%) appena leggermente inferiore a quello degli uomini
(+13,6%).
Sorprendentemente l’ipertrofia nelle donne è
rilevante, nonostante che il livello ematico del testosterone sia molto basso, circa 10 volte inferiore
a quello dell’uomo 38. Cureton et al.39 in uno studio condotto su maschi e femmine che si sono allenati per 16 settimane, 3 volte a settimana con il
70-90% del RM, rilevarono un incremento di forza ragguardevole in entrambi i sessi, leggermente
superiore nelle donne (flessori del braccio) rispettivamente 32,6 e 59,3%. L’ipertrofia muscolare fu
sostanzialmente simile in uomini e donne, le differenze, espresse in percentuale, furono molto ridotte.
Wilmore 5 rilevò una buona tendenza all’ipertrofia nella donna, in qualche caso maggiore che
nei maschi, forse perché meno allenate in assoluto,
come negli arti superiori.
La pratica del sollevamento pesi e di esercitazioni di forza modificano la composizione corporea; ad esempio, nei maschi la massa grassa
può variare del 7% prima dell’allenamento al 3%
dopo l’allenamento senza modificazioni del peso
corporeo 8. Nonostante gli sport di forza possano
essere considerati poco adatti alle donne, le donne
che li praticano hanno buona autostima (anche
ottima), addirittura migliore rispetto a praticanti
di altri sport. Una lieve minore ipertrofia che in
qualche studio si registra, come si è visto, può essere attribuito al calo della massa grassa non registrata nel modo più avanzato, la diminuzione
della massa grassa in favore della massa muscolare ha fatto diventare questa pratica molto diffusa
(soprattutto a livelli di intensità moderata) anche
nella popolazione femminile.
In soggetti seguiti per sedici settimane da Hakkinen et al.40 si è notato che il tempo di reclutamento
della forza, nonché la curva forza-tempo, migliorò
in modo proporzionale alla concentrazione individuale di testosterone libero e totale nel sangue
che pertanto potrebbe essere considerato come un
marker di allenabilità nelle donne. I miglioramenti della prestazione forza-tempo avvengono nella
prima parte delle 16 settimane.
A differenza di alcuni sport di resistenza (corsa
Marzo 2013
MANNO
swimming) and gymnastics, in the same study,
no menstrual cycle irregularity was reported in
subjects practicing strength disciplines.
Positive effects were reported on the calcification in women exposed to calcium loss
in specific periods like menopause, who find
good compensation with the use of overload.
In women who practice body-building thicker
bones have been revealed with respect to other
sportswomen who do not use overload (swimmers, middle-distance runners). According to
Staron 18 the increase in bone density in women
is proportional to the loads to which the organism submits itself.
Neuromuscular characteristics
and preventive aspects
The differences in strength recruitment can
be the cause of events which afflict women,
particularly in adolescence. Hewett and his
school of thought 41 highlighted that female
athletes of disciplines in which there is frequent
jumping and changes in direction are 4 to 6
times more likely than males to suffer knee accidents, without physical contact, particularly in
landing from a jump or making quick changes
of direction like in volleyball, basketball, handball and football.35 The frequency of injuries is
much lower in female athletes compared with
untrained women (twice more than in males)
and this is further reduced in top-level preparation and competition; a difference does however remain in the significantly higher frequency
of injuries compared with males.
The problem is very frequent in the ages
connected with physical and sexual maturation
and during the period of the appearance of the
menarche. This has even induced the CIO to
dedicate a specific meeting of experts to the
causes of the frequent anomaly of knee injuries
in the rapid somatic growth phase, which is an
alarming and exceptional fact.42
The most likely causes are knee instability,
due first and foremost to joint laxity, in which
lack of strength also plays a part, in particular
the lack of explosive strength, as already indicated by Komi. Joint mobility 43 and the technical mastery of movement also contribute which
at these ages, due to anthropometric growth,
produces many uncertainties in motor control.
The three elements which are identified as
responsible for these injuries and events are
anatomic, neuromuscular and hormonal.
Vol. 66 - No. 1
e nuoto) e della ginnastica, nello stesso studio non
sono state riferite irregolarità del ciclo in soggetti
praticanti discipline di forza.
Sono stati riportati effetti positivi sulla calcificazione di donne esposte a perdita di calcio in periodi particolari come nella menopausa, che con
l’uso dei sovraccarichi trovano una buona compensazione. In donne praticanti culturismo si evidenziano ossa più spesse rispetto ad altre sportive
che non usano sovraccarichi (nuotatrici, mezzofondiste). Secondo Staron 18 l’aumento della densità ossea nella donna è proporzionale ai carichi
cui si sottopone l’organismo.
Caratteristiche neuromuscolari
e aspetti preventivi
Le differenze nel reclutamento di forza possono essere la causa di alcuni eventi che affliggono
la donna in particolare nella fase adolescenziale.
Hewett e la sua scuola 41 hanno evidenziato che le
atlete di discipline in cui sono presenti frequenti
azioni di salto e variazioni di direzione, incorrono da 4 a 6 volte di più in incidenti al ginocchio
rispetto ai maschi, senza contatto fisico, in particolare nell’atterraggio da un salto o facendo veloci
cambi di direzione come nella pallavolo, basket,
pallamano, calcio 35. La frequenza degli infortuni è molto inferiore nelle atlete rispetto alle donne
non allenate (due volte maggiore che nei maschi)
e si riduce ulteriormente nei livelli di preparazione e competizione di vertice rimanendo però una
differenza di frequenza di infortuni significativamente maggiore rispetto ai maschi.
Il problema si presenta in frequenza altissima
nelle età collegate alla maturazione fisica e sessuale e nel periodo dell’apparizione del menarca.
Ciò ha addirittura indotto il CIO a dedicare una
specifica riunione di esperti alle cause della anomala frequenza d’infortuni al ginocchio nella fase
di rapida crescita somatica quale fatto allarmante
ed eccezionale 42
Le cause più probabili sono l’instabilità del ginocchio, dovuto in primo luogo alle lassità articolare, in cui concorre però la carenza di forza,
in particolare la carenza di esplosività, come già
indicato da Komi. Vi concorrono comunque la
mobilità articolare 43 e la padronanza tecnica del
movimento che in queste età, a causa della crescita antropometrica, produce molte incertezze nel
controllo motorio.
I tre elementi che sono identificati come responsabili di tali infortuni ed eventi sono di tipo anatomico, neuromuscolare e ormonale.
11
MANNO
It is not possible to intervene on the anatomic-anthropometric aspects; already in 1985,
Gray’s 9 study did not consider the anatomicanthropometric to be a significant or at least
the sole factor of the injuries. Later studies investigated the neuromuscular and hormonal aspects in-depth. It is possible to intervene on the
neuromuscular aspects to prevent accidents by
varied training of the technique and strength
control, targeted at bouncing and amortisation;
hormonal variations at certain periods are connected to the frequency of injuries; these variations must be known in order to create concrete
specific prevention in the specific period.
In 1976,44 on the Journal of the American
Medical Association, ( JAMA), Haycock and Gillette Su had already hypothesised that the lack
of strength and neuromuscular readiness was
the principle cause of the greater frequency of
injuries, even if they did not support such hypothesis with evident proof; Hewett 45 connected the increase in strength with the reduction in
the frequency of knee accidents.
More than 80% of knee injuries, in particular
breakage of the cruciate ligament, occurs in accidents without physical contact and the majority of injuries occur after a jump and landing
with a loss of balance,46 in particular in varus or
valgus knee conditions.
The most effective intervention to prevent
these injuries is adapted plyometric training,
which works on the mechanism of amortization, improving the recruitment time and reducing impact violence.
One of the reasons of the frequency of injuries is neuromuscular and it has been identified in the different activation of the quadriceps with respect to the femoral biceps and of
the synergic muscles in females with respect to
males. In females, the quadriceps is usually activated at a greater knee angle, with a clear delay,
compared to what happens in males. Studies
conducted by Hewett 41 have also identified decidedly lower strength in the female hamstring
together with a clear delay in the activation of
muscular contraction compared with males.
This is very important because the hamstring is
a synergistic muscle which plays a part in the
restraining activity operated by the anterior cruciate ligament; in fact, it contrasts the strengths
which work on the ligament reducing them,
while the contraction of the quadriceps, at angles lower than 45° (135°) of the knee, works
as an antagonist decisively increasing the stress
of the same cruciate ligament.
12
Sugli aspetti anatomico-antropometrici non è
possibile intervenire, lo studio di Gray 9, già nel
1985, riteneva non determinante o quanto meno
non esclusivo il fattore anatomico-antropometrico come causa degli infortuni, negli studi a seguire sono stati approfonditi gli aspetti neuromuscolari ed ormonali. Sugli aspetti neuromuscolari
è possibile intervenire per prevenire gli incidenti
mediante l’allenamento della tecnica e del controllo della forza variato, mirato al rimbalzo e
all’ammortizzazione; anche le variazioni ormonali in certi periodi sono collegati alla frequenza
di infortuni, esse debbono essere conosciute per
permettere di creare una concreta specifica prevenzione nel periodo specifico.
Già Haycock e Gillette Su, nel 1976 44, sulla rivista dei medici americani generalisti (JAMA) ipotizzarono che fosse la carenza di forza e la prontezza neuromuscolare la causa principale della
maggiore frequenza di infortuni, anche se non
supportarono tale ipotesi con prove evidenti; Hewett 45 collegò l’aumento di forza con la diminuzione della frequenza di incidenti al ginocchio.
Oltre 80% degli infortuni al ginocchio, in particolare la rottura del crociato, avviene in incidenti
senza contatto fisico e la maggioranza degli incidenti avviene dopo un salto e l’atterraggio con
perdita di equilibrio 46, in particolare in condizioni di ginocchio varo o valgo.
L’intervento più efficace per prevenire tali infortuni è l’allenamento pliometrico adattato, esso
agisce sul meccanismo di ammortizzazione, migliorando il tempismo del reclutamento e diminuendo la violenza dell’impatto.
Una delle ragioni della frequenza d’infortuni
è di tipo neuromuscolare ed è stata identificata
nella diversa attivazione del quadricipite rispetto
al bicipite femorale e dei muscoli sinergici nelle
donne rispetto ai maschi. In genere nella donna si
attiva il quadricipite ad un angolo del ginocchio
maggiore, in netto ritardo, rispetto a ciò che avviene nei maschi, inoltre studi di Hewett 41 hanno
identificato nelle donne un livello di forza nettamente inferiore nella muscolatura posteriore della
coscia (hamstring) insieme ad un netto ritardo di
attivazione della contrazione muscolare rispetto
agli uomini. Ciò è molto importante perché l’hamstring è un sinergico del ruolo di contenzione
operato dal legamento crociato anteriore, infatti,
esso contrasta le forze che agiscono sul legamento
riducendole, mentre la contrazione del quadricipite, ad angoli inferiori a 45° (135°) del ginocchio, agisce come un antagonista aumentando
in modo decisivo lo stress dello stesso legamento
crociato.
Marzo 2013
MANNO
The calf-muscle also works synergically
on landing; in males it is considerably active,
whereas in females insufficiently, where a strategy of motor-joint control is highlighted that
loads the ligaments of young women more than
those of young men; instead the latter work
with the same motor pattern but with a more
effective muscular amortization, caused by better neuromuscular coordination, greater joint
stiffness and consequently greater strength.47
Insufficient neuromuscular activation is prevalent in sedentary women who show a moment
of strength in landing three times higher than in
trained women who also show a better strength
ratio of the extensor-flexor muscles. Targeted
training modifies the quadriceps-rear muscle
strength ratio of the thigh and, at the same time,
it creates the basis for a considerable reduction
of injuries.
The conditions of the imbalance in muscular strength described are produced during the
growth and maturation period and manifest
themselves during the developmental age; in
fact, an analysis of the frequency of injuries has
revealed the specific nature of the sexual maturation phase. Quatman et al.,48 studied adolescents between the ages of 10 and 18 of both
sexes and analysed the joint laxity before and
after sexual maturation. Out of 275 girls and 143
boys, the first were very similar to the second at
the prepubertal age while during and after the
pubertal phase they highlight a ligament laxity
which is retained at post-pubertal age.
Joint laxity works on joint stability, affecting
the general muscular-tendon stiffness and can
delay the neuromuscular activation of contractions which have a powerful protective effect.
The extensor-flexor strength ratio of the leg
is an important sign of muscular balance. In
young women, following the pre and post-pubertal sexual maturation phase, this ratio significantly increases and highlights a strength ratio
between quadriceps-hamstring which is more
imbalanced compared with males and, consequently, an imbalance between the two muscular groups which increases the risk of injuries.49
It is intuitive, aside from being demonstrated, that the co-activation of the two aforementioned muscular groups are the basis of knee
protection and that, above all, the imbalance
with negative effects on the hamstring 50 is a
weak point in women. A difference of 50-60%
in the strength of the flexor-extensor muscles is
identified as a risk threshold because it imbalances muscular activity.50
Vol. 66 - No. 1
Anche il gastrocnemio opera in sinergia nell’atterraggio, nell’uomo è notevolmente attivo, lo è in
modo non sufficiente nelle donne, dove si evidenzia una strategia di controllo motorio-articolare
che carica maggiormente i legamenti nelle ragazze rispetto ai ragazzi; questi ultimi invece operano con lo stesso pattern motorio ma con una più
efficace ammortizzazione muscolare, causata
da una migliore coordinazione neuromuscolare,
una maggiore stiffness articolare e quindi maggiore forza 47.
L’insufficiente attivazione neuromuscolare è
prevalente nelle donne sedentarie che evidenziano un momento di forza in atterraggio tre volte superiore alle donne allenate che evidenziano
anche un miglior rapporto di forza dei muscoli
estensori-flessori. L’allenamento mirato modifica
il rapporto di forza quadricipite-muscoli posteriori della coscia e parallelamente crea la base per
un notevole contenimento degli infortuni.
Le condizioni di squilibrio di forze muscolari
descritte, si producono nel corso della crescita e
della maturazione e si manifestano nell’età evolutiva, infatti, dall’analisi della frequenza d’infortuni è emersa la specificità delle fase della maturazione sessuale. Quatman et al.48, studiando gli
adolescenti dai 10 ai 18 anni di entrambi i sessi,
ha analizzato la lassità articolare prima e dopo
la maturazione sessuale. Su 275 ragazze e 143
ragazzi, le prime risultano molto simili ai secondi
in età prepuberale, mentre durante e dopo la fase
puberale evidenziano una lassità legamentosa
che si conserva in età postpuberale.
La lassità articolare agisce sulla stabilità delle
articolazioni, influenzando la stiffness muscolotendinea generale e può ritardare l’attivazione
neuromuscolare delle co-contrazioni che hanno
una potente azione protettiva. Il rapporto di forza estensori-flessori della gamba è un importante indice di equilibrio muscolare, tale rapporto,
dopo la maturazione sessuale nelle giovani donne, sia prepuberi che postpuberi, aumenta nettamente, evidenziando un rapporto della forza fra
quadricipite-hamstring maggiormente sbilanciato rispetto ai maschi e quindi uno squilibrio fra
i due gruppi muscolare che aumenta il rischio di
infortunio 49.
È intuitivo, oltre che dimostrato, che la coattivazione dei due detti gruppi muscolari sono la
base della protezione del ginocchio e che, soprattutto lo squilibrio a sfavore dell’hamstring 50 è un
punto debole nella donna. Una differenza di forza dei flessori-estensori del 50-60% è identificata
come una soglia di rischio in quanto squilibra
l’attività muscolare 50.
13
MANNO
The stabilisation of this imbalance in women
occurs during puberty: it is the increase in the
strength of the upper quadriceps by more than
50% compared with 27% of the hamstring that
causes it. In males, the inverse happens; the
quadriceps increases by 148% while the hamstring increases by 176%.50 The acceleration of
this imbalance occurs in the periods immediately preceding the appearance of the menarche
or immediately after it.
Many of the skeletal differences between
males and females develop after the rapid
growth associated with puberty. This occurs
because during the different phases of maturation the strengths transmitted to the body are
modified due to the changes in body dimensions and muscle strength, but it also depends
on the type of sport that is practiced. Between
the age of 13 and 25 knee accidents, patellar
pain and internal knee imbalance increase progressively with age. The most important factors
which have been identified as the cause of the
accidents are: motor control strategies, motor
coordination patterns of the individual sporting
techniques and the level of physical preparation and muscle strength.
The landing strategies from a jump used by
female athletes, analysed on a frontal level, are
different to those used by males in the training of the lower limbs at knee level, increasing the overload of several zones which can
cause the injuries. In particular, among girls and
pre-pubertal and post-pubertal young women,
there is less folding in amortisation and greater
adduction.
Hass et al.51 found that the ground reaction
forces and less bending at the knee in post-pubescents were approximately 11% greater than
in prepubertals confirming greater impact and
lower amortisation.
An important variable which can open up to
risks is the time of reflexive activation of the
lower limbs during landing. This requires approximately 100 ms.52 As voluntary activation
requires at least 200 ms, one might think that
to contain the impact force in landing an activation which is too fast needs to be produced
voluntarily in a conscious way during the impact. An automation process is necessary which
must be acquired with specific exercises and
repeated many times; this is the only way to
develop actions which are sufficiently fast.
The ground forces observed in the drop
jumps, standardised for the body weight, measured by the different authors 52 were very high,
14
La stabilizzazione di tale squilibrio nelle donne avviene durante la pubertà: è la crescita di
forza nel quadricipite superiore del 50% a fronte del 27% dell’hamstring che la provoca, mentre nei maschi avviene l’inverso, il quadricipite
aumenta del 148% mentre l’hamstring aumenta 176% 50, l’accelerazione di questo squilibrio
avviene nei periodi immediatamente precedenti
l’apparizione del menarca o immediatamente
dopo.
Molte delle differenze scheletriche fra maschi
e femmine si sviluppano dopo la rapida crescita
associata alla pubertà. Ciò perché nelle diverse
fasi della maturazione si modificano le forze trasmesse al corpo a causa delle modificazioni delle
dimensioni corporee e della forza muscolare, ma
anche in funzione dello sport praticato. Fra i 13
ed i 25 anni gli incidenti al ginocchio, i dolori
patellari, gli squilibri interni al ginocchio aumentano progressivamente in parallelo con l’età.
I fattori più importanti identificati come causa
degli incidenti sono: le strategie di controllo motorio, i pattern di coordinazione motoria delle
singole tecniche sportive ed il livello di preparazione fisica e di forza muscolare.
Le strategie di atterraggio dal salto nelle atlete,
analizzate sul piano frontale, mostrano differenze con i maschi nell’allineamento degli arti
inferiori a livello del ginocchio, aumentando il
sovraccarico di alcune zone che possono provocare gli infortuni. In particolare fra le bambine
e ragazze prepuberi e postpuberi, si ha un minor
piegamento nell’ammortizzazione ed una maggior adduzione.
Hass et al.51 hanno rilevato che le forze di reazione al suolo, ed un minor piegamento al ginocchio, nei postpubescenti furono circa dell’11%
superiori ai prepuberi confermando un maggior
impatto e minore ammortizzazione.
Una variabile importante che può predisporre a elementi di rischio è il tempo di attivazione
riflessa degli arti inferiori nell’atterraggio, esso
richiede approssimativamente 100 ms 52, dato
che l’attivazione volontaria richiede non meno
di 200 ms, si può pensare che, per contenere la
forza di impatto nell’atterraggio, è necessaria
una attivazione troppo rapida per essere prodotta volontariamente in modo cosciente durante
l’impatto, è necessario un processo di automatizzazione che deve essere acquisito con specifiche
esercitazioni, ripetute molte volte è l’unico modo
per sviluppare azioni sufficientemente repentine.
Le forze al suolo osservate nei drop jump, normalizzate per il peso del corpo, misurate dai diversi autori 52 furono molto elevate, circa di 4,0-
Marzo 2013
MANNO
approx. 4.0-4.5 of the body weight (BW), and
the horizontal forces of 0.79 BW.
Training, of both pre-pubertal and postpubertal women, modifies the landing strategies;
in particular, it increases knee flexion and reduces ground reaction forces.41
4,5 del peso del corpo (BW), e le forze orizzontali
di 0,79 BW.
L’allenamento, sia delle donne prepuberi che
postpuberi, modifica le strategie di atterraggio, in
particolare aumenta la flessione del ginocchio e
diminuisce le forze di reazione al suolo 41.
Specific training to prevent knee injuries
L’allenamento specifico per la prevenzione
degli infortuni al ginocchio
According to Herrington 53 the valgus knee
increases the risk of injury according to the
valgus angle. Training based on the adoption
of neuromuscular training exercises (proprioception, workouts with overload, plyometrics),
has had the effect of reducing the number of
accidents by 3-4 times, especially in sedentary
women and by 1-2 times in trained women.45
One of the goals of the preparation is to reduce the flexor/extensor strength ratio which,
as already described, is one of the most effective indicators to prevent and balance strength
preparation.
The role of protection and stabilisation of
hamstring strength ensures that its shortage
produces imbalances which cause anomalous
solicitation on the cruciate ligament which is
consequently exposed to a probability of much
higher trauma. The consequences of these imbalances are the production of injuries and
traumas during landings from jumps, changes
in direction and deceleration.
The first measure to be taken is to strengthen
the rear muscles of the thigh, combined with
learning gradual amortization which is the result of a specific exercise.
Training by means of jumps has the effect
of reducing the peak ground impact force and
consequently to reduce it on the knee, mainly
due to an improvement of the flexor-extensor
coordination.
An experiment conducted 54 added twenty
minutes a week of strengthening activity for 10
weeks to the experimental group and compared
it with a group who did not add this activity.
The result was a strong reduction, in the experimental group, of the valgus angle and a change
in the landing kinematics. The weaker subjects
(who had a larger valgus angle) achieved greater benefits.
MacMair et al.55 analysed the effects of jump
training on the dynamics of landings in young
women who practiced sports games. The principal effect was the braking modulation in landing, which led to a reduction in the peak force
Vol. 66 - No. 1
Secondo Herrington 53 il ginocchio valgo aumenta il rischio d’infortunio in funzione dell’angolo stesso di valgismo. Un allenamento fondato
sull’adozione di esercizi di allenamento neuromuscolare (propriocezione, lavoro con i sovraccarichi, pliometria,) ha avuto come effetto la riduzione del numero di incidenti di 3-4 volte, in
particolare nelle donne sedentarie e di 1 o 2 volte
nelle allenate 45. Uno degli obiettivi della preparazione è ridurre il rapporto di forza flessori/estensori, che come già descritto in precedenza è uno
degli indicatori più efficaci ai fini della prevenzione e dell’equilibrio della preparazione della forza.
Il ruolo di protezione e stabilizzazione della
forza dell’hamstring, fa si che, una sua carenza
produce squilibri che causano sollecitazioni anomale sul crociato che si espone perciò ad una probabilità di trauma molto più alta. Le conseguenze
di questi squilibri sono la produzione di infortuni
e traumi durante atterraggi da salti, cambi di direzione e decelerazioni.
La prima misura da perseguire è il potenziamento della muscolatura posteriore della coscia,
insieme a un apprendimento dell’ammortizzazione graduale che è frutto di uno specifico esercizio.
L’allenamento mediante i salti, infatti, ha come
effetto di ridurre il picco di forza d’impatto sul terreno e di conseguenza di ridurlo sul ginocchio,
prevalentemente a causa di un miglioramento
della coordinazione flessori-estensori.
Un esperimento condotto 54 aggiungeva venti
minuti a settimana di potenziamento per 10 settimane al gruppo sperimentale e lo comparava con
un gruppo che non aggiungeva quest’attività. Il
risultato era una forte riduzione, nel gruppo sperimentale, dell’angolo di valgismo e una modificazione della cinematica dell’atterraggio, i soggetti
più deboli (che avevano un maggiore angolo di
valgismo) hanno avuto benefici più importanti.
MacMair et al.55 hanno analizzato gli effetti di
un allenamento di salti sulla dinamica degli atterraggi in ragazze praticanti giochi sportivi. L’effetto
principale è stato la modulazione del frenaggio
nell’atterraggio, che ha portato a una riduzione
15
MANNO
of 22% in ground impact and 50% in the forces
to the knee.
Specific training therefore has the effect of
reducing the impact forces; in female volleyball
players it has been possible to attain a reduction of 22% in the peak ground impact force
and almost halved that of adduction.53 The
strength ratio between extensors and flexors
was reduced by 26% in the non-dominant limb,
that is in the limb which had greater margins
of progress, and by 13% in the dominant side.
The vertical jump increased on average by 10%,
from which it is easy to deduce that positive effects on the stabilisation of the knee joint and
on the relevant frequency of injuries.
To conclude, it is highlighted how the differences in strength between males and females
though contained, in their specific nature, are
relevant and can be the cause of risks of injury
and elements of failure in sports performances.
Adequate preparation, which considers all the
potential of strength training, can have many
positive effects. Alvarez-San Emeterio et al.56
have highlighted the effect of using overload
on bone density in adolescent subjects and recent studies have pointed out their most practical and analytical aspects. In particular they
observed an increase in bone density in males
and females who had trained with overload
compared with sedentary people of equal age
(13-16 years of age). The effect was greater in
males than in females.
Prepubertal age is considered a sensitive
period in which physical activity and specifically that carried out with overload can attain
the maximum response on bone density in
females.57 It can be an important moment for
learning the landing techniques, which are very
similar to plyometric exercises; they reduce
ground impact and quickly decrease injury
risk factors. Plyometric training, adapted with a
specific training technique, must be modulated
above all in intensity. This is because it can vary
from low intensity to high intensity bouncing
exercises, as in the forms of drop jumps, with
falls from equal or greater heights than those
of the vertical jump which imply an impact of
up to 3-5 times the body weight. Imperfect application and preparation can be the cause of
serious risks.
It is essential to consider the increase in fragility
that women show immediately after sexual maturation, and act with multi-lateral training which
must include traditional overloading with the purpose of attaining a consolidating effect on the os-
16
del picco di forza del 22% e del 50% sulle forze al
ginocchio.
L’allenamento specifico ha quindi l’effetto di
diminuire le forze d’impatto; in pallavoliste si è
potuto ottenere una diminuzione della forza di
picco del 22% nell’impatto al suolo e quasi il dimezzamento dell’adduzione 53. Il rapporto della
forza fra estensori e flessori si è ridotto del 26%
nell’arto non dominante, cioè nell’arto che aveva
maggiori margini di progresso e del 13% nel lato
dominante, il salto verticale aumentò in media
del 10%, da cui si possono facilmente dedurre gli
effetti positivi sia sulla stabilizzazione dell’articolazione del ginocchio sia sulla relativa frequenza
d’infortuni.
In conclusione si evidenzia come le differenze
di forza fra maschi e femmine per quanto contenute, nelle loro specificità, sono rilevanti e possono
essere sia causa di rischio d’infortuni sia elementi
di non riuscita nelle prestazioni sportive. Una preparazione adeguata, che tiene in conto tutte le potenzialità dell’allenamento della forza, può avere
effetti molto positivi, Alvarez-San Emeterio et al.56
hanno evidenziato l’effetto dell’uso dei sovraccarichi sulla densità ossea in soggetti di età adolescenziale e lavori recenti ne hanno specificato gli
aspetti molto pratici e analitici, in particolare si è
notato un aumento della densità ossea in maschi
e femmine che avevano praticato lavoro con i sovraccarichi rispetto ai sedentari di pari età (1316 anni), l’effetto è stato maggiore nei maschi che
nelle femmine.
L’età prepuberale è considerata un periodo sensibile in cui l’attività fisica e particolarmente quella svolta con sovraccarichi può ottenere il massimo
della risposta sulla densità ossea nelle femmine 57.
Essa può essere un momento importante per l’apprendimento delle tecniche di atterraggio, quest’ultime sono molto simili alle esercitazioni pliometriche, riducono l’impatto al suolo, diminuiscono
velocemente i fattori di rischio d’infortunio. L’allenamento pliometrico, adattato con specifica tecnica di allenamento, deve essere modulato soprattutto nelle intensità perché può oscillare da rimbalzi
di piccola entità fino ad intensità elevate, come
nelle forme di drop jump o salti in basso, con cadute da altezze uguali o superiori a quelle del salto
verticale che comportano un impatto fino 3-5 volte il peso del corpo, la non perfetta applicazione e
preparazione può essere causa di seri rischi.
È determinante tenere conto dell’incremento
delle fragilità che le donne evidenziano immediatamente dopo la maturazione sessuale, agendo
con un allenamento multilaterale che deve includere i sovraccarichi tradizionali con lo scopo
Marzo 2013
MANNO
teotendinous structures and bouncing exercises.
Concurrently, training must be carried out gradually and patiently to guarantee sufficient neuromotor and osteotendinous adaptation which is
4-6 times slower than the muscular one, due to
the so-called heterochronism of the adaptations.58
Logical rules for plyometrics at the developmental
age have been recently analyzed, using in-depth
meta-analysis, overcoming the widespread perplexities on plyometrics which was contraindicated at the pre-pubertal phase.59 The summary
of the studies can be described as follows:
—— two times a week, with effective results
starting from 8-10 weeks. The minimum seems
to be once a week for 14 weeks;
—— progress is achieved by increasing the
repetitions or the difficulties of the single repetition;
—— the person can start with 50-60 repetitions
to reach 90-100 repetitions per session, which
is the target to be achieved towards the end of
the 10 week period. In the event of one session
a week it is possible to start with 16 repetitions
to reach a maximum of 60 in the concluding
sessions of the 14 weeks;
—— the single session can last from 10 to 25
minutes without ever reaching extreme fatigue;
—— choice of good footwear and landing
ground. The single exercise can last about 10
seconds with 90 seconds of interval;
—— the instructors must follow the students
closely (not more than 4-5) and rigorously supervise them so that the execution is correct
above all as regards the joint load.
di ottenere un effetto consolidante sulle strutture
osteotendinee e le attività di rimbalzo, al tempo
stesso l’allenamento deve essere svolto con gradualità assoluta e paziente per garantire un sufficiente adattamento sia neuromotorio che osteotendineo che è 4-6 volte più lento di quello muscolare,
a causa del cosiddetto eterocronismo degli adattamenti 58.
Le norme razionali per la pliometria in età evolutiva sono state recentemente analizzate, con
una metanalisi approfondita, superando le perplessità diffuse sulla pliometria che era considerata controindicata nella fase prepuberale 59, la
sintesi degli studi può essere così descritta:
— 2 volte a settimana, con efficaci risultati a
partire da 8-10 settimane. Il minimo sembra essere una volta a settimana per 14 settimane;
— la progressione si realizza aumentando le
ripetizioni o le difficoltà della singola ripetizione;
— si può iniziare da 50-60 ripetizioni fino a
90-100 per seduta, obiettivo da raggiungere nelle
ultime delle 10 settimane. Nel caso di una seduta
a settimana si può partire da 16 esecuzioni fino a
60, nelle ultime sedute delle 14 settimane;
— la singola seduta può durare da 10 a 25
minuti senza mai raggiungere una fatica spinta;
— scegliere buone calzature e il suolo di atterraggio. Il singolo esercizio può durare circa 10 secondi con 90 secondi di recupero;
— gli istruttori devono seguire molto attentamente gli allievi (non più di 4-5) e supervisionare
rigorosamente in modo che l’esecuzione sia corretta soprattutto per quanto riguarda il carico articolare.
Resistance to strength: specific female
aspects
La resistenza alla forza: aspetti specifici
della donna
A characteristic which has been highlighted
for some time 60 is that women are gifted with
a greater capacity to support fatigue than men
at the same relative intensity, that is at the same
load percentage, resisting longer. As a consequence, women exhibit a lower reduction in
strength during a contraction which is held over
time or intermittent. Numerous studies, following a review by Hicks,61 have shown that in isometric conditions, with sustained contractions,
women are more resistant than men when a
low percentage of effort is used, and tends to
fall when the intensity increases, in both continuous and intermittent contractions. The difference in resistance between the two sexes is
lower when the percentages of strength effort
are higher; the differences reduce and cancel
Una caratteristiche evidenziata già da diverso
tempo 60 è che la donna è dotata di una maggiore capacità di sopportazione della fatica rispetto
all’uomo alla stessa relativa intensità, cioè alla
stessa percentuale di carico, resistendo più a lungo. Conseguentemente la donna esibisce una minore riduzione di forza durante una contrazione
mantenuta nel tempo o intermittente, numerosi
studi dopo una review di Hicks 61 hanno evidenziato che in condizioni isometriche, con contrazioni sostenute, la donna è più resistente dell’uomo quando viene impiegata una percentuale di
impegno basso e tende a diminuire quando la
intensità aumenta, sia nelle contrazioni continue
che intermittenti. La differenza di resistenza fra i
due sessi è più bassa quando le percentuali d’impegno di forza sono più alte, le differenze si atte-
Vol. 66 - No. 1
17
MANNO
themselves out as age progresses. An important effort was to understand the reason for this
phenomenon, hypothesising that the difference
could be attributed to different physiological
mechanisms in both sexes and that this difference was attributable to the nature of the motor
task to be performed.62
The motor task proposed, varying in relative intensity and duration, can involve different mechanisms and sites where fatigue is
produced. The variations in intensity can be obtained by modifying contraction intensity, the
muscle groups involved, and the external environment where the performance is produced in
addition to relative intensity (that is in percentage of the maximum strength) and to duration.
A physiological cause responsible for this greater resistance to relative intensities could be the
larger percentage of area of type I fibres which
facilitates the resistance performance, while the
same cause could lead to a smaller resistance
in dynamic conditions and of greater intensity.
The intensity of the contraction is an important element; for example, in a muscular workout with a contraction intensity of 20% the difference of the duration of the resistance was
almost 70% greater in women, with a difference
of absolute strength in favour of males which
was double in the elbow flexors. At 80% intensity the difference was almost zero, and this
condition was similar for all muscular groups.
An interesting condition was that when young
females and males were recruited in order to
have a similar strength level, the differences at
20% of intensity were almost zero. One of the
reasons of the differences in resistance to fatigue at equal intensity was attributed to the fact
that males produced greater intramuscular pressure which obstructed the blood vessels with
greater efficacy than women, and that appeared
to be confirmed by the greater arterial pressure
recorded. Instead, in more intense contractions
a substantial similar metabolic condition, anaerobic for both, was produced.
Other studies have suggested that women
have a greater muscular perfusion than men at
low intensities and so they can resort more to
the aerobic system due to the larger presence
of red fibres. Another confirmation would come
from the fact that in intermittent isometric contractions women are more resistant than men
with respect to more intense continuous reactions.62 In intermittent contractions there appears to be no total restriction of blood flow,
like in continuous contractions, to the extent
18
nuano fino ad annullarsi con l’avanzare dell’età.
Uno sforzo importante fu di capire il perché di tale
fenomeno, ipotizzando che la differenza potesse
attribuirsi a meccanismi fisiologici diversi nei due
sessi e che tale differenza fosse attribuibile alla natura del compito motorio da assolvere 62.
Il compito motorio proposto, variando in intensità relativa e in durata, può coinvolgere diversi meccanismi e siti dove la fatica si produce, le
variazioni di intensità si possono ottenere modificando la intensità di contrazione, i gruppi muscolari coinvolti e l’ambiente esterno dove la prestazione è prodotta oltre che alla intensità relativa
(cioè in percento della forza massima) ed alla durata. Una causa fisiologica responsabile di questa
maggiore resistenza a intensità relative, potrebbe
essere la maggiore percentuale di area di fibre del
tipo I che facilita la prestazione di resistenza, mentre la stessa causa potrebbe provocare una minore
resistenza in condizioni dinamiche e di maggiore
intensità.
L’intensità della contrazione è un elemento importante, ad esempio in un lavoro muscolare con
intensità di contrazione del 20% la differenza
della durata della resistenza fu di quasi il 70%
superiore nella donna, con una differenza di forza massima assoluta a favore del maschio che fu
del doppio nei flessori del gomito. All’intensità del
80% la differenza fu quasi nulla, tale condizione
fu simile per tutti i gruppi muscolari. Un’interessante condizione fu che, quando furono reclutati
giovani femmine e maschi in modo da avere un
livello di forza simile, le differenze al 20% di intensità le differenze furono quasi nulle. Una delle
ragioni della differenza di resistenza alla fatica
a pari intensità fu attribuita al fatto che i maschi
producevano una maggiore pressione intramuscolare che occludeva i vasi con maggiore efficacia
rispetto alle donne e ciò è apparso confermato dalla maggiore pressione arteriosa registrata, invece
nelle contrazioni più intense si produceva una
sostanziale condizione metabolica simile, anaerobica per entrambi.
Altri studi hanno suggerito l’idea che le donne
hanno una maggiore perfusione muscolare rispetto agli uomini nelle intensità basse e quindi possono ricorrere maggiormente al sistema aerobico
per la maggiore presenza di fibre rosse, un’altra
conferma verrebbe dal fatto che nelle contrazioni
isometriche intermittenti le donne sono più resistenti degli uomini rispetto alle contrazioni più
intense continue 62. Nelle contrazioni intermittenti non ci sarebbe una restrizione totale del flusso sanguigno, come nelle contrazioni continue,
tanto che anche nelle contrazioni intermittenti
Marzo 2013
MANNO
that even in intermittent contractions equal to
50% women had a longer lasting performance,
just below 50%. Specific studies have been able
to establish that there were no central fatigue elements;62 other studies 63 have highlighted that
cognitive fatigue cancelled out the differences
between sexes, so it favoured men and unfavoured women confirming an important role
of the cognitive functions in resistance. Other
studies have supported the phenomenon of a
reduction in the differences between males and
females as age increases.64 In brief, it can be
said that women in different isometric contractions, in controlled situations, feel fatigue less
than men, but the difference decreases when
the intensity of the contraction is increased or
older aged subjects are observed. The causes
can be attributed to the larger presence of red
fibres in women and to the reduction of white
fibres in males with age, so the causes seem to
be prevailingly peripheral except for a central
role played by cognitive fatigue.
A specific aspect of strength resistance has
been recently analysed by a review of Billaut&
Bishop 65 on the differences of gender in multiple sprints (RSA or Repeated Sprint Ability).
This kind of performance involves the muscular
functions of maximum power, but also the recovery abilities limited by the metabolic anaerobic characteristics, the aerobic activity of restoring the (ATP and CP) alactic acid reserves and
the efficiency of anaerobic lactic acid replenishment, with the associated metabolites which
cause fatigue. The differences have been investigated in-depth starting from the well-known
muscular particularities; for example, in sprint
power, males develop about 40% more peak
power and 30% medium power. These levels
standardised by weight and lean mass diminish,
but they do not cancel each other out; at the
same time, women have the ability to maintain
peak power for longer and this can also be attributed to a high efficiency of the aerobic metabolism and to a lower accumulation of H+.
Another reason can be found in the ability of
women to maintain a more orderly activity of
the motor units than males when exhausted.66
This, however, is also attributable to the lower
disturbance caused by the smaller accumulation
of anaerobic metabolites.
The greater peak power is also confirmed
in males of equal age starting from the age of
14 to 17;67 at the bicycle ergometer the optimal
pedalling frequency was greater in males than
women. This phenomenon can be attributed to
Vol. 66 - No. 1
pari al 50% le donne avevano una prestazione di
maggior durata, di poco inferiore al 50%. Studi
specifici hanno potuto stabilire che non vi erano
elementi di fatica centrale 62, altri studi 63 hanno
evidenziato che la fatica cognitiva annullava le
differenze fra i sessi, quindi favoriva gli uomini
e sfavoriva le donne confermando un ruolo importante delle funzioni cognitive nella resistenza.
Altri studi hanno sostenuto il fenomeno di un’attenuazione delle differenze fra maschi e femmine con l’avanzare dell’età 64. In sintesi si può dire
che le donne in diverse contrazioni isometriche,
in situazioni controllate, risentono meno della
fatica degli uomini, ma la differenza diminuisce
quando si aumenta l’intensità della contrazione
o si osservano soggetti di età crescente. Le cause
possono essere attribuite alla maggiore presenza di
fibre rosse nelle donne e nella diminuzione delle
fibre bianche nei maschi con l’età, quindi le cause
sembrano di natura prevalentemente periferica se
non per un ruolo centrale sul piano della fatica
cognitiva.
Uno specifico aspetto della resistenza alla forza
è stato recentemente analizzato da una review di
Billaut&Bishop 65 sulle differenze di genere negli
sprint multipli (RSA o Repeated Sprint Ability). In
questo tipo di prestazione sono coinvolte le funzioni muscolari di potenza massima, ma anche
le capacità di recupero limitate dalle caratteristiche metaboliche di tipo anaerobico, dall’attività
aerobica di ripristino delle riserve alattacide (ATP
e CP), dall’efficienza della ricarica anaerobica
lattacida, con i relativi metaboliti che provocano
fatica. Le differenze sono state approfondite partendo dalle particolarità muscolari già note, per
esempio i maschi nella potenza di sprint sviluppano circa il 40% in più nel picco e il 30% nella potenza media, questi livelli normalizzati per
il peso e la massa magra diminuiscono, ma non
si annullano; al tempo stesso le donne hanno la
capacità di mantenere la potenza di picco più a
lungo e anche questo può essere attribuito ad una
elevata efficienza del metabolismo aerobico e ad
un minore accumulo di H+.
Una ulteriore ragione può essere identificata nella capacità delle donne di mantenere una
attività delle unità motorie più ordinata rispetto
ai maschi in condizioni di esaurimento 66 anche
questo però, è attribuibile al minore disturbo provocato dal minore accumulo di metaboliti di origine anaerobica.
La maggiore potenza di picco è confermata anche nei maschi a parità di età dai 14 ai 17 anni 67,
al cicloergometro la frequenza ottimale di pedalata fu superiore nei maschi rispetto alle donne. Tale
19
MANNO
a longer leg length in proportion to stature and
to a better recruitment of the fast fibres, the selective hypertrophy of which can be accentuated by a greater concentration of androgens.68
In multiple sprints, which are typical of sports
games, a greater difference of 25% is found in
males, both in the peak power and in the total workout, attributable always to the greater
involvement of type II fibres. The same study
found that in 10 sprints on a non-motorised conveyor belt, organised in 6 seconds of sprint with
30 sec of interval, the fatigue index, calculated
by the fall in speed from 1st to 10th sprint was
essentially similar between males and females.
In other studies on younger subjects, but
with 10 seconds of sprint and 10 seconds of
interval, the reduction in power was greater in
young men than young women.69 The reasons
for this reduction could be the greater depletion of phosphates which occurs in males; instead, when the tests are lengthened, as when
the Wingate test is applied (30 sec) with 20 min
of interval, the recovery is easier in women (8%
compared with 4%). It is possible that these
results are still invalidated by protocol difficulties; in fact, the measure of power and relative
power is difficult to apply, in the same way that
it is difficult to assess the impact of the training
conditions in the different studies.
It is important to highlight the positive correlation between the initial power produced and
the level of reduction in power that follows;70
among the limits of current knowledge is the
lack of workout assessment evaluated. An interesting fact was to establish that women reported a lower and less frequent level of muscular
pain after intense workouts.
fenomeno può essere attribuito a una maggiore
lunghezza delle gambe in proporzione alla statura e a un migliore reclutamento delle fibre veloci
la cui ipertrofia selettiva può essere accentuata da
una maggiore concentrazione degli androgeni 68.
Negli sprint multipli, tipici dei giochi sportivi,
si verifica una differenza del 25% maggiore nei
maschi, sia nella potenza di picco che nel lavoro
totale, attribuibile sempre al maggiore coinvolgimento delle fibre di tipo II, lo stesso studio trovò che
in 10 sprint, su un nastro trasportatore non motorizzato, organizzato in 6-s di sprint con 30-s di
recupero, l’indice di fatica, calcolato dalla caduta
di velocità dal 1° al 10° sprint fu sostanzialmente
simile fra maschi e femmine.
In altri studi su soggetti più giovani, ma con
10 secondi di sprint e 10 secondi di recupero, il
calo di potenza fu superiore nei ragazzi che nelle
ragazze 69. Fra le ragioni di tale calo può essere
identificata la maggior deplezione di fosfati che
avviene nei maschi, invece quando le prove si allungano, come quando si applica il test del Wingate (30 sec) con 20 min di recupero, il recupero
è più agevole nelle donne (8% rispetto al 4%). È
possibile che tali risultati siano ancora inficiati da
difficoltà di protocollo, infatti la misura della potenza e la potenza relativa è di difficile applicazione, così come non è semplice nei diversi studi valutare l’impatto della condizioni di allenamento.
È importante sottolineare la correlazione positiva fra la potenza iniziale prodotta ed il livello
di caduta della potenza a seguire 70, fra i limiti
delle attuali conoscenze è citata la mancanza della valutazione del lavoro. Un dato interessante fu
constatare che le donne riportarono un più basso
livello e meno frequenti di dolori muscolari dopo
lavori intensi.
Strength training at an advanced age in
women, with specific reference to the
menopause
L’allenamento della forza in età avanzata
nella donna, con particolare riferimento
alla menopausa
Strength training with overload has been
experimented in both males and females with
very interesting results in both cases, even if
some have produced non-homogenous results.
Jannuzzi-Sicich 71 conducted a vast study on the
muscular conditions of women from the ages
of 64 to 94, verifying the presence of the formal
condition of sarcopenia in the groups (sarcopenia = values of muscular mass lower than 2
standard deviations compared with the values
of a young and healthy population); in women more than 22.6% was sarcopenic (in men
26.8%), the best indicator was again the BMI
L’allenamento della forza con sovraccarichi è
stato sperimentato sia nei maschi che nelle femmine, con risultati in entrambi i casi, molto interessanti anche se, qualche caso, vi sono risultati
non omogenei, Jannuzzi–Sicich 71 svolse una vasta indagine sulle condizioni muscolari di donne
dai 64 ai 94 anni, verificandone la presenza della
formale condizione di sarcopenia nei gruppi (sarcopenia = valori di massa muscolare inferiori a 2
deviazioni standard rispetto ai valore di una popolazione giovane ed in salute); nelle donne oltre
il 22,6% fu sarcopenico (26,8% negli uomini), il
miglior indicatore fu ancora una volta il BMI ma
20
Marzo 2013
MANNO
but the measure of strength and power was also
important.
Chilibeck et al.,72 administered to three
groups of women, for a full year, only phosphonates, exercise and a drug, and only placebo; the results of the bone density indicated
that while the drug alone had effects on bone
density, the effect was not increased by the contemporary combined use of drugs and strength
exercises (3 times a week) and there was no
effect with the exercise alone. The exercise was
effective in the loss of fat mass and in the increase in lean mass.
A study by Cussler et al.73 conducted on one
year of training with overload in 140 menopausal women (aged 44-66) undergoing hormonal
therapy treatment, showed that the increase
in bone density was in line with the load of
weights lifted. In a group of women aged between 49 and 62, tested by Elliot et al.74 who applied low intensity loads (80% of the load with
which it is possible to make 10 repetitions) for
a brief period (8 weeks), had good results on
the development of strength in different body
parts, but the workout period was not sufficient
to modify the haematic lipids.
A study by Figeroa et al.,75 in menopausal
women, verified the possibility of contrasting the increase in fat mass and the loss of
lean mass. In subjects with hormonal therapy
(N.=39) and non (N.=55), the effects of the exercise were effective in increasing lean mass
and in decreasing fat mass, while there were no
effects of the sole hormonal therapy on these
parameters.
Gerdhem et al.76 assessed the role of body
weight and strength training on bone density
in 1004 women. Body weight proved to be the
main element (15-32%); physical training and
strength values amounted to 6%. To conclude,
body weight has a positive role on bone density, but an increase in weight can be negative
for the variables which accompany it (fat mass,
etc, dyslipedimia, cardiovascular risk), while a
weight due also to lean mass and to physical
activity is an element which prevents falls due
to the increase in balance, coordination and
mobility and, consequently, also a tool to prevent falls.
Jessup et al.77 who studied women who exercised for 32 weeks with a weighted bodice
and strength training revealed a net increase
in bone density, motor balance and a weight
loss significantly higher than that of the control
group. Kemmler et al.78 also revealed impor-
Vol. 66 - No. 1
anche importante fu la misura della forza e della
potenza.
Chilibeck et al.72, somministrarono a tre gruppi di donne, per un intero anno, rispettivamente
solo farmaco sotto forma di fosfonati, esercizio e
farmaco, e solo placebo; i risultati sulla densità
ossea indicarono che mentre vi furono effetti del
solo farmaco sulla densità ossea, l’effetto non fu
aumentato dal contemporaneo uso di farmaci e
di esercizi per la forza (3 volte a settimana) e non
vi fu alcun effetto con il solo esercizio, l’esercizio
fu efficace nella perdita di massa grassa e nell’aumento della massa magra.
Uno studio di Cussler et al.73 su un anno di
allenamento con sovraccarichi in 140 donne in
postmenopausa (44-66 anni) tutte con trattamento di terapia ormonale, l’aumento della densità
ossea fu lineare con la quantità di carico di pesi
sollevati. In un gruppo di donne di età compresa
fra 49 e 62 anni, testate da Elliot et al.74 che applicarono carichi di bassa intensità (l’80% del carico
con cui si riesce a fare 10 ripetizioni) per un breve
periodo (8 settimane), ebbero buoni risultati sullo sviluppo della forza in diversi distretti corporei,
ma il periodo di lavoro non fu sufficiente a modificare i lipidi ematici.
Uno studio di Figeroa et al. 75, in donne in menopausa, ha verificato la possibilità di contrastare
l’aumento di massa grassa e la perdita di massa
magra, in soggetti con terapia ormonale (N.=39) e
non (N.=55), gli effetti dell’esercizio furono efficaci nell’aumento di massa magra e nella diminuzione della massa grassa, mentre non vi furono
effetti della sola terapia ormonale su tali parametri.
Gerdhem et al. 76 in 1004 donne valutò il ruolo
del peso corporeo e dell’allenamento di forza sulla densità ossea, il peso corporeo risultò l’elemento
principale (15-32%), l’Allenamento fisico ed valori
di forza fino al 6 %. In conclusione il peso corporeo ha un ruolo positivo collegato alla densità
ossea, ma un aumento del peso può non essere positivo per le variabili che si accompagnano (massa
grassa etc, dislipidemia, rischio cardiovascolare),
mentre un peso corporeo dovuto anche a massa
magra e all’attività fisica è un elemento di prevenzione delle cadute per l’aumento dell’equilibrio,
della coordinazione e della mobilità.
Jessup et al. 77 in donne che si sono esercitate per 32 settimane con corpetti appesantiti et
al.lenamento di forza rilevarono un aumento
netto della densità ossea, di equilibrio motorio e
di perdita di grasso nettamente superiore al gruppo di controllo, anche Kemmler et al.78, rilevarono progressi importanti in donne nell’immediato
21
MANNO
tant progress in women in the immediate postmenopause period on bone density, where the
trend was inverted with respect to the control
group, on strength, on VO2max and on vasomotor control. Liu Ambrose et al.79 verifying the
efficacy of three methods of muscular strengthening in women aged 62-75, with electro-simulation, who trained by climbing stairs and using
both methods in the 4 controlled weeks, did not
highlight particular progress in one of the three
methods even if all three led to improvements.
Roelants et al.80 tried the vibrations and workouts with overload; such workouts produced
good results. The workout with vibrations was
essentially able to increase the strength and
speed of execution like with the overload, so
even the vibrations were like a tool able to increase strength in the women of an advanced
age, even if both methods obtained the best
progress in the first 12 weeks. A study on males
and females carried out on young and old people 81 showed a significant progress for all in
strength, only young males reduced the fat
mass. The lean mass increased in young males
and females and in elderly males, but there
was no change in elderly women. The progress
on bone density remained the same between
males and females and not even age affected
the measure of changes, except the modification of bone density in the femoral neck.
Schmitz et al.82 measured the effects of supervised training with overload (therefore guided by a workout expert with overload) lasting
15 weeks in 60 women aged between 30 and
50 to prevent obesity. It was carried out 2 times
a week for 15 weeks and achievement was assured. It was followed by 6 months of unsupervised training which meant it might not be
achieved; 90% was completed with good results
with a reduction in fat mass proving that with a
start-up period feasibility and efficacy are possible even with long term unsupervised training.
A contrary element with respect to the positive
effects of training alone was recorded by Von
Heideken et al.83 who applied in three women,
aged between 68-71, 17 weeks of workout of
only vertical jumps and in different directions
with 6 weeks of rest and 17 weeks of workouts
with only jumps and treatment with raloxifene.
In the first period there was a reduction in bone
density in the trochanter while in the second
period after the interval there was an increase
in bone density. The experiment suggested that
such activities without pharmacological treatment can also increase the risk of fractures. A
22
postmenopausa, sia sulla densità ossea, dove fu
invertito il trend rispetto al controllo, nella forza,
che nel VO2max e nel controllo vasomotorio. Liu
Ambrose et al.79 verificando l’efficacia di tre metodi di potenziamento muscolare in donne di 62-75
anni, con elettrostimolazione, allenandosi a salire
le scale ad usando entrambi le modalità nelle 4
settimane controllate, non evidenziarono particolari progressi in uno dei tre metodi anche se tutti e
tre provocarono miglioramenti.
Roelants et al.80 provarono le vibrazioni e lavori
con sovraccarichi, tali lavori produssero entrambi
buoni risultati, il lavoro con le vibrazioni fu sostanzialmente capace di incrementare la forza e
la velocità di esecuzione come con i sovraccarichi, quindi anche le vibrazioni risultarono come
uno strumento capace di incrementare la forza
nelle donne di età avanzata, anche se entrambi
i metodi ottennero i progressi principali nelle prime 12 settimane. Uno studio su maschi e femmine
svolto su giovani e anziani 81 mostrò un progresso significativo per tutti nella forza, solo i maschi
giovani diminuirono la massa grassa. La massa
magra aumento in maschi e nelle femmine giovani ed in maschi anziani, ma non si modificò nelle
donne anziane, i progressi sulla densità ossea non
differirono fra maschi e femmine e neanche l’età
influenzò la misura dei cambiamenti, salvo la
modifica della densità ossea nel collo del femore.
Schmitz et al.82 misurarono gli effetti di un allenamento con sovraccarichi supervisionato (cioè
guidato da un esperto del lavoro con sovraccarichi) di 15 settimane in 60 donne di età compresa
fra i 30 ed i 50 anni sulla prevenzione dell’obesità applicato 2 volte a settimana per 15 settimane,
quindi di certa realizzazione, seguiti da 6 mesi
non supervisionato e quindi anche libero di non
realizzarsi. Ben il 90% fu completato con buoni
risultati con calo della massa grassa e quindi provando che con un periodo di avvio la fattibilità
e l’efficacia è possibile anche in un lungo allenamento non supervisionato. Un elemento di segno
contrario rispetto agli effetti positivi del solo allenamento fu registrato da Von Heideken et al.83 che
hanno applicato in tre donne di età compresa fra
68-71 anni 17 settimane di lavoro di solo salti verticali ed in diverse direzioni con 6 settimane di riposo e 17 settimane di lavoro di salti e trattamento
con raloxifene. Nel primo periodo vi fu una perdita
di densità ossea nel trocantere mentre nel secondo
periodo dopo il recupero vi fu un incremento in
densità ossea. Per cui l’esperimento ha suggerito
che, tali attività senza trattamento farmacologico,
possono anche aumentare il rischio di fratture. Un
recente studio di Fisher et al.84 ha comparato al-
Marzo 2013
MANNO
recent study by Fisher et al.84 has compared
mixed resistance and strength training systems:
1 time a week for each, 2 times and 3 times, in
63 women over 60 years of age. The subjects
studied did not show great differences working at different frequencies. The authors concluded as a consequence of this study that a
frequency of twice (one of strength and one of
resistance) a week gives the same results of frequencies of 4 or 6 times. Figueroa et al.85 verified the effects of the combination of 12 weeks
of resistance and strength training on arterial
stiffness, on arterial pressure and on strength,
with positive results on the participants’ health:
24 women aged between 47 and 68. Wooten et
al.86 applied 12 weeks of exercises with overload to 21 obese women aged 65. In addition
to the progress in the physical performances of
strength which were high, they also controlled
the weight, BMI, and body composition. The
latter saw no particular modifications, but the
modifications to the lipoproteins were important, to the extent that these exercises can be
considered a therapeutic non-pharmaceutical
presidium for metabolic disorders.
It is important to assess the positive response
to strength training in women as the low concentration of T (8-10 times lower than men) is
known which declines further with age until
the menopause where it reduces drastically.87
A review by Leite et al.88 analysed the use of
overload as an element able to contain the effects of the menopause, concluding that it is
beneficial due to the increase in muscular mass,
together with positive effects on the bone and
adipose tissue. At the same time Vanni et al.89
compared two ways of using overload, one with
linear progression, the other undulatory, for 28
months. The authors established good results
in both methods; as regards bone density and
strength there were no differences, concluding
that there were no real differences.
Prestes et al.90 assessed the effects of the
workout with overload on inflammatory factors which are the underlying cause of different
degenerative processes. From the study on 35
sedentary women, trained with overload for 16
weeks, it was possible to deduce that strength
training has a certain ability to reduce systemic
inflammation.
Holme et al.91 verified a greater efficacy in
the use of overload when the sessions were followed by the assumption of nutrients.
Two complete studies on the trainability of
women were conducted by Tracy et al.92 and
Vol. 66 - No. 1
lenamenti misti di resistenza e forza praticati: 1
volta a settimana per ciascuno, 2 volte e 3 volte,
in 63 donne di oltre 60 anni di età. I soggetti studiati non mostrarono grandi differenze lavorando
con frequenze diverse, gli autori conclusero come
conseguenza di questo studio che una frequenza
di due volte (uno di forza e uno di resistenza) a
settimana dà gli stessi risultati di frequenze di 4 o
di 6 volte. Figueroa et al.85 verificarono gli effetti del combinato di 12 settimane di allenamento
di resistenza e forza sulla rigidità arteriosa, sulla
pressione arteriosa e sulla forza, con risultati positivi sulla salute delle partecipanti: 24 donne di
età fra 47-68 anni. Wooten et al.86 applicarono 12
settimane di esercizi con sovraccarichi in 21 donne di età di 65 anni obese e controllarono, oltre
ai progressi sulle prestazioni fisiche di forza che
furono elevate, il peso, il BMI e la composizione
corporea, quest’ultime non ebbero particolari modifiche, furono invece importanti le modificazioni
delle lipoproteine tanto che tali esercizi possono
essere considerati un presidio terapeutico per dismetabolismi non farmacologico.
È importante valutare la risposta positiva all’allenamento di forza nella donna in quanto è nota
la bassa concentrazione di T (8-10 volte inferiore
rispetto all’uomo) che con l’età declina ulteriormente fino alla menopausa dove si ha caduta drastica 87. Una review di Leite et al.88 ha analizzato
l’uso dei sovraccarichi come un elemento capace
di contenere gli effetti della menopausa, concludendo che è benefico per l’aumento della massa
muscolare, insieme ad effetti positivi sulle ossa e
tessuto adiposo. Al tempo stesso Vanni et al.89 hanno comparato due modalità di uso dei sovraccarichi, una con progressione lineare, l’altra ondulatoria, per 28 mesi. Gli autori hanno constatato
in entrambi i metodi buoni risultati, per quanto
riguarda la densità ossea e la forza non vi furono
differenze, concluse che non vi erano vere e proprie differenze.
Prestes et al.90 valutarono gli effetti del lavoro
con i sovraccarichi sui fattori infiammatori alla
base dei diversi processi degenerativi, dallo studio
di 35 donne sedentarie, allenate con sovraccarichi
per 16 settimane, si è potuto dedurre che l’allenamento di forza ha una certa capacità di riduzione
dell’infiammazione sistemica.
Holme et al.91 verificarono una maggiore efficacia dell’uso dei sovraccarichi quando le sedute
furono seguite dall’assunzione di nutrienti.
Due studi estremamente completi sull’allenabilità della donna sono stati realizzati da Tracy
et al.92 e Hakkinen et al.93 Il primo studio verificò l’effetto dell’allenamento di 9 settimane degli
23
MANNO
Hakkinen et al.93 The first study verified the effect of 9 weeks of training of the lower limbs in
two groups of males and females with an average respective age of 68 and 69. Women proved
the most trainable even if slightly less sensitive
to training than men in the maximum weight
lifted; women improved by 27% and the men
by 29%, both saw an increase in muscular mass
of 12% and the women improved more than
the men in the Muscle Quality Index (strength
of the trained muscle/volume), 16% in women
compared with 14% for men. In short, the trainability of women is similar to that of men aged
68-69. The study by Hakkinen et al. (2001) was
dedicated to 10 female subjects with an average
age of 64. They were trained for 21 weeks and
the strength level, modifications of the muscular section, muscular biopsies with the analysis
of the modifications of the different types of
fibres in different zones in 4 muscles and the
serum concentration of testosterone, GH, cortisol and IGF1 at rest, before and after training
started, were measured. The isometric strength
increased by 37%, IRM by 29%, the transverse
section by 5-9%, the area of fibre I and IIa by
22-36%: As for the young subjects there were no
modifications to the concentration of T, even if
there was a good correlation between the level
of concentration and the tendency to hypertrophy (r=0.64). Even in women of a mature age it
was found that after a training session, the GH
concentration remained high for more than 30
minutes; in young subjects this seems to be associated to an anabolic activity.
Conclusions and application aspects
in physical activities and sport
Women strength training has become more
than a goal of fitness and rehabilitation. It is
also, if not above all, a powerful tool to increase
the quality of life, prevent disease and a strong
compensation of several specific elements
which can limit the sporting performance. The
differences in the strength characteristics in
women compared with men are very limited,
but they should be well known, since they can
be sources of trauma risks; in particular, women
have a lower capacity of explosive strength, this
is probably due to a lower number of fast fibres and, above all, a smaller transverse surface.
Hypertrophy can however also be incremented
in these kinds of fibre while a shortage of explosiveness can damage the lower limbs, above
24
arti inferiori in due gruppi di maschi e femmine di 68 e 69 anni in media, rispettivamente.
Le donne risultarono molto allenabili, anche se
leggermente meno sensibili all’allenamento degli uomini nel carico massimo sollevato, le donne migliorarono del 27% e del 29% gli uomini,
nell’incremento della massa muscolare il 12%
per entrambi, addirittura le donne migliorarono
di più degli uomini nell’indice “Muscle quality”
(forza del muscolo allenato/volume), 16% nelle
donne rispetto al 14% per gli uomini. In sintesi
l’allenabilità relativa delle donne è simile a quella degli uomini di età di 68-69 anni. Lo studio di
Hakkinen et al. (2001) fu dedicato a 10 soggetti
di sesso femminile di età media di 64 anni. Furono allenate per 21 settimane e furono misurate
il livello di forza, le modificazioni della sezione
muscolare, le biopsie muscolari con l’analisi delle
modificazioni dei diversi tipi di fibre in diverse
zone in 4 muscoli e la concentrazione sierica di
testosterone, GH, cortisolo e IGF1a riposo, prima
e dopo l’inizio dell’allenamento. La forza isometrica aumento del 37%, l’1RM, del 29%, la sezione trasversa del 5-9%, l’area delle fibre I e IIa del
22-36%: Come nei soggetti giovani non vi furono
modifiche della concentrazione di T, anche se vi
fu una buona correlazione fra il livello di concentrazione e la tendenza all’ipertrofia (r=0,64).
Anche nelle donne di età matura fu riscontrato, dopo la seduta di allenamento, un permanere alto della concentrazione di GH, per oltre 30
min, che in soggetti giovani sembra associato ad
una attività anabolica
Conclusioni e aspetti applicativi
nelle attività fisiche e nello sport
L’allenamento della forza nella donna è divenuta non solo uno obiettivo del fitness e della
riabilitazione, ma anche, se non soprattutto, un
potente mezzo di incremento delle potenzialità di qualità della vita, di prevenzione e di forte
compensazione di alcune specificità che possono
limitare la prestazione sportiva. Le differenze delle caratteristiche della forza nella donna rispetto
all’uomo sono molto limitate, ma vanno ben conosciute, perché possono essere fonte di rischi di
traumi; in particolare la donna ha una minore
capacità di esplosività nella forza, ciò è probabilmente dovuto ad un minor numero di fibre veloci
e soprattutto una loro minore superficie trasversa.
L’ipertrofia può però essere incrementata anche in
questi tipi di fibra mentre una carenza di esplosività può danneggiare gli arti inferiori, soprattutto
Marzo 2013
MANNO
all the knee, so it is important to gradually but
decisively train the ability to recruit strength
quickly. Its trainability, though slightly lower
is high, so it is possible to make considerable
progress in all age groups and in performance
training, also because transitory or periodic hormonal conditions can create a greater joint laxity and consequently a higher susceptibility of
injuries. At more advanced ages the importance
of strength training remains the same; indeed, it
becomes a tool of disease prevention and compensation of the trend towards osteoporosis in
perimenopause and menopause, since a good
reactivity to such stimuli has been documented,
above all in the presence of hormonal replacement therapy.
References/Bibliografia
1) Ahmed CS, Clark KA, Heilmann N,
Schoeb JC, Gardner TR, Levine WM. Effects of gender and maturity on quadricpes-to-hamstring strength ratio and
anterior cruciate ligament laxity. Am J of
Sports Med 2006;34:3.
2) Hunter SK, Stevens AA. Sex differences
in marathon running with advanced age:
physiology or participation? Med Sci
Sports Exerc 2011;45:148-56.
3) Wilmore J H, Costill DL. Fisiologia
dello Sport. Perugia: Edizione Calzetti &
Mariucci; 2005.
4) Hettinger T. Muskekrafttraining. Stuttgart: Thieme Verlag; 1980.
5) Wilmore H. Alteration in strength,
body composition and anthropometric
measurement consequent to10 week
weight training program. Med Sci Sport
1976;6:133-8.
6) Laubach LL. Comparative muscular
strength of men and women: a review of
the literature, Aviat Space Environ Med
1977;47:534-42.
7) Malina R. Growth, Strength and physical performance. Stubbe (ed) Encyclopaedia of physical education, fitness and
sport. P443-470. Salt Lake Co; Brighton
Publ.; 1980.
8) Holloway JB, Baechle TR. Strength
training for female athletes a review of
selected aspects. Sports Med 1990;9:21628.
9) Gray J, Taunton JE, Mckenzie DC,
Clement DB. A survey of injuries to the
anterior cruciate ligament of the knee in
i female basketball players. Int J Sports
Med 1985;6:314-6.
10) Wells CL. Plowman SA. Sexual differences in athletic performance. Phys
Sports Med 1988;11:198-206
11) Fry AC, Bibi KW, Eyford T. Stature
variable as discrimination of foot contact
during the squat exercise in untrained females. J Appl Sports Sci Res 1988;3:72-3.
12) Fry AC, Housh TJ, Hughes RA, Eyford T. Stature and flexibility variable
as discriminators of foot contact during the squat exercise. J Appl Sports Sci
1988;2:24-6.
13) Schantz P. Capillary supply in
Vol. 66 - No. 1
il ginocchio, pertanto è importante allenare, in
modo molto graduale, ma deciso le capacità di reclutamento veloce della forza. La loro allenabilità,
pur lievemente più bassa è elevata, per cui sono
possibili notevoli progressi in tutte le età e nell’allenamento di prestazione, anche perché condizioni
ormonali transitorie o periodiche, possono creare una maggiore lassità articolare e quindi una
maggiore suscettibilità all’infortunio. Nelle età più
avanzate l’importanza dell’allenamento della forza non cambia, anzi diventa uno strumento di
prevenzione e di compensazione della tendenza
all’osteoporosi nella perimenopausa e menopausa,
dato che è documentata una buona reattività a
tali stimoli, soprattutto in presenza di terapia ormonale sostitutiva.
heavy-resistance trained non-postural
human skeletal muscle. Acta Physiol
Scand 1983;117:153-5.
14) Macdougall JD, Sale DG, Alway SE.
Sutton JR. Differences in muscle fiber
number in biceps brachii between males
and females. Can J Appl Sport Sci Rev
1983;8:221.
15) Grumbt WH. Alway SE, Gonyea WJ,
Stray-Gunderson J. Isometric strength and
morphological characteristic in the arm
flexors of elite ale and female body builder. Med Sci Sports Exerc 1988;20:(Suppl
S):7S1.
16) Miller AEJ, Mac Dougall JD, Tarnopolski MA, e al. Gender differences in
strength and muscle fiber characteristic.
Eur J Appl Physiol 1993;66:254-62
17) Simoneau JA, Bouchard C. Human
Variation in skeletal muscle fibre types
proportion and enzyme activity. Am J
Physiol 1998;257E:567-72.
18) Staron RS, Hagerman FC, Hikida RS,
Murray TF, Hostler DP, Crill MT et al. Fiber type composition of the vastus lateralis
muscle of young men and women. J Histochem Cytochem 2000;48:623-9.
19) Oertel G. Morphometric analysis of
normal skeletal muscles in infancy, childhood and adolescence. An autopsy study.
J Neurol Sci 1988;88:303-13.
20) Esbjörnsson M, Sylvén C, Holm I,
Jansson E. Fast
��
twitch fiber may predict anaerobic performance in both female and male. Into J of Sports Med
1993;14:257-63.
21) Esbjornsson-Lidjedahl M, Sundberg
CJ, Norman B, Jansson E. Metabolisc response in type I and type II muscle fiber
during a 30-s cycle sprint in men and
women. J Appl Physiol 1999;87:1326-32.
22) Hofmann T, Stauffer RW, Jackson AS.
Sex differences in strength. Am J Sports
Med 1979;7:265-7.
23) Kaneisha H, Ikegawa S, Fukunaga
T. Comparison of muscle cross sectional area and strength between untrained
women and men. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1994;68:148-54.
24) Morrow JR. Strength comparison in
untrained men and trained women, Med
Sci Sport Exerc 1991;13:194-8.
25) Rantanen T, Parkatti T, Heikkinen E.
Muscle strength according to the level of
physical exercise and educational background in middle aged women in Finland. Eur J Appl Physiol 1992;65:507-12.
26) Malina R, Bouchard C. Growth and
physical activity. Champaign, IL: Human
Kinetics; 1993.
27) Stobbe TJ. The development of a
practical strength testing program for industry. Unpublished dissertation, Dep of
industrial and operational Engineering
and industrial health service, University
of Michigan; 1982.
28) Wells CL. Women sport and performance a physiological perspectives. Champaign, IL: Human Kinetics; 1985.
29) Komi PV, Karlsson J. Skeletal muscle
fibre type, enzyme activity and physical
performance in young males and female.
Acta Physiol Scand 1978;103:210-8.
30) Sinha-Hikim I, Roth SM, Lee MI, Bhasin S. Testosterone-induced muscle hypertrophy is associated with an increase
in satellite cell number in healthy, young
men. Am J Physiol Endocrinol Metab
2003;285:E197-205.
31) Bosco C, Tihany J, Rivalta G, Parlato
G, Pulvirenti C, Foti C, Viru A. Hormonal responses in strength jumping. Jpn J
Physiol 1996;46:93-8.
32) Bosco C, Tsarpela O, Foti C, Cardinale M, Tihany J, Bonifazi M et al. Mechanical behaviour of leg extensor in
male and female sprinter. Biology of
Sport 2002;19:189-22.
33) Cardinale M. Stone MH - Is testosterone influencing explosive performance. J
Strength Cond Res 2006;103-7.
34) Hagmar M, Berglund B, Brismar K,
Hirschberg AL. Hyperandrogenism may
explain reproductive dysfunction in
olympic athletes. Med Sci Sports Exerc
2009;41:12.
35) Hewett TE. Neuromuscular and
hormonal factor associated with knee
injuries in female athlete. Sportsmed
2000;29:313-27.
36) Hakkinen K, Hakkinen A. Muscle
cross sectional area, forced production
and relaxation characteristics in women at different age. Eur J Appl Physiol
1998;62:410-4.
37) Komi PV. Fundamental performance
25
MANNO
characteristic in female and male. In:
Borms J, Hebbelink M, Venerando A, editors. Women and sport. Karger Basel; 1981.
38) Weiss LW, Cureton KJ, Thompson FN.
Comparison of serum testosterone and
androstenodione responses to weigth
lifting in men and women. Eur J Appl
Physiol 1998;50:413-9.
39) Cureton KJ, Collins MA, Hill DW,
McElhannon Jr FM. Muscle hypertrophy
in men and women. Med Sci Sports Exerc
1988;20:338-44.
40) Hakkinen K, Pakarinen A,Kyryo H,
Cheng S, Kim DH, Komi PV. Neuromuscular adaptation and serum hormones in
female during prolonged power training.
InT J Sports Med 1990;11:91-8.
41) Hewett TE, Stroupe AL, Nance TA,
Noyes FR. Pliometric training in female
athletes : decreased impact force and increased hamstring torques. Am J Sports
Med 1996;24:765-73.
42) Renstrom P, Liungqvist A, Arendt E,
Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W et
al. Non contact injuries in female atlete:
an internaztional Olympic Committee;
Current Concepts Statement. Br J Sports
Med 2008;42:394-412
43) Knapik JJ, Jones BH, Bauman C, Harris JM. Strength,
��
flexibility and athletic injuries. Sports Med 1996;14:277-8.
44) Haycock CE, Gillette JV. Susceptibility of women athletes to injury. Myths vs
reality. JAMA 1976;236:163-5.
45) Hewett TE Lindefeld TN, Riccobene
JF, Noyes FR. The effects of neuromuscular training on the incidence of knee
injury in female athletes. Am J Sports Med
1999;27:699.
46) Ferretti A, Papandrea P, Conteduca
F, Mariani PP. Knee ligaments injuries
in volleyball players. Am J Sports Med
1992;2:203-7.
47) Manno R. La forza Muscolare in età
evolutiva: suo allenamento nelle attività motorie e sportive. Med Sport
2008;61:273-97.
48) Quatman CE, Ford KR, Myer GD, Peterno MV, Hewett CE. The effect of gender end maturation status on generalized
joint laxity in young athletes. J Sci Med
Sports 2008;11:257-6.
49) Withrow TJ, Huston LJ, Woistys EM,
Ashton Miller JA, Effect of various hamstring tension on anterior cruciate ligament strain during in vitro impulsive
knee and compression loading. J Bone
Joint Surg 2008;90:815-23.
50) Ahmad C, Clark AM, Heilmann N,
Scott Schoeb J. Gardner TR, Levine WN.
Effect of gender and maturity on quadriceps-to-Hamstring Strength ratio and anterior cruciate ligament laxity. Am J Sports
Med 2006;34:330-74.
51) Hass CJ, Schick EA, Tillman MD,
Chow JW, Brunt D, Cauraugh JH. Knee
biomechanics during landing: comparison of Pre and post pubescent Females.
Med Sci Sports Exerc 2005;37:11-107.
52) Zhou SD, Lawson DL, Morrison WE,
Fairwether. Electromechanical delay of
knee extensor: the normal range and the
effects on age and gender. J Hum Mov
Studies 1995;28:127-46.
53) Herrington L. Knee valgus during
landing tasks in Female Volleyball and
Basketball players. J Strength and Cond
Res 2011;25:262-6.
26
54) Barendrecth M. Lezeman HCA,
Duysens J, Smits-Engelsman CM. Neuromuscular training improve knee kinematics, in particular in valgus aligned adolescent team handball players of both sex.
J of Strength Cond Res 2011;25:575-84.
55) Mc Nair PJ, Prapavessis H, Calllender
K. Decreasing landing forces: effect of instruction. Br J Sports Med 2000;34:293-6.
56) Alvarez-San Emeterio C, Palacios GilAntunano N, Lopez Sobaler AM, Gonzales Badillo JJ. Effects o strength training
and the practice of alpine skiing on bone
mass density, Growth, body composition,
and the strength and power, of the legs
of adolescent skiers. J Strength Cond Res
2011;25:2879-90.
57) MacKelvie KJ, Khan KM, Mckay HA.
Is there a critical period for bon response
to weight –bearing exercise in children
and adolescent? A systematic review. Br J
Sports Med 2002;36:250-7.
58) Sperling OK, Wachstung und sport.
Leistungssport 1975;1:1.
59) Jonhson BA, Salzberg CL, Stevenson
DA. A systematic review Pliometric Training program for young children J Strength
Cond Res 2011;25:2623-33.
60) Hunter SK, Enoka RM. Sex differences
in the fatigability of arm muscle depends
on absolute force during isometric contractions. J Appl Physiol 2001;91:2686-94.
61) Hicks AL, Kent-Braun J, Ditor DS. Sex
differences in human skeletal muscle fatigue. Exerc Sport Sci Rev 2001;29:109-12.
62) Hunter SK, Butler JE, Todd G, Gandevia SC, Taylor JL. Supraspinal fatigue
does not enplane the sex difference in
muscle fatigue of maximal contraction. J
Appl Physiol 2006;101:1036-44.
63) Mottram CJ, Hunter SK, Rochette L,
Anderson MK, Enoka RM. Time to task
failure varies with the gian of feedback
signal for women not for men. Exp Brain
Res 2006;174:575-58.
64) Hunter SK, Critchlow A, Enoka RM.
Influence of aging on sex differences
in muscle fatigability. J Appl Physiol
2004;9:1723-32.
65) Billaut F, Bishop D. Muscle fatigue in
Males and female during Multiple-Sprint
exercise. Sports Med 2009;39:257-78.
66) Russ DW, Lanza JR, Rothman D. Sex
differences in glycolysis during brief
intense isometric contractions. Muscle
Nerve 2005;32:647-55.
67) Martin RJ, Dore E, Twisk J, van
Praagh E, Hautier CA, Bedu M. Longitudi��
nal changes of maximal shiort-term peak
power in girls and boys duing growth.
2004;36:498-503.
68) Glenmark B, Skeletal muscle fibre
types, physical performance, physical activity and attitude to physicalactivity in women and men: a followup from age 16 to 27. Acta Physiol
Scand(Suppl)1994;623:1-47.
69) Yanagiya T, Kaneisha H, Kouzaki M,
Kawakami Y, Fukunaga T. Effect of gender on mechanical power output during repeated bouts of maximal running
in trained teenagers. Int J of Sports Med
2003;24:304-10.
70) Bishop D, Spencer M, Determinants
of repeated-sprint ability in well-trained
team-sport athletes and endurance
trained. J Sport Med Physical Fitness
2004;44:1-7.
71) Iannuzzi-Sucich M, Prestwood KM,
Kenny AM. Prevalence of sarcopenia
and predictors of skeletal muscle mass
in healthy, older men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57:M772-7.
72) Chilibeck PD, Davison KS, Whiting
SJ, Suzuki Y, Janzen CL, Peloso P. The effect of strength training combined with
bisphosphonate (etidronate) therapy on
bone mineral, lean tissue, and fat mass
in postmenopausal women. Can J Physiol
Pharmacol 2002;80:941-50.
73) Cussler EC, Lohman TG, Going SB,
Houtkooper LB, Metcalfe LL, Flint-Wagner HG et al. Weight lifted in strength
training predicts bone change in postmenopausal women. Med Sci Sports Exerc 2003;35:10-7.
74) Elliott KJ, Sale C, Cable NT. Effects
of resistance training and detraining on
muscle strength and blood lipid profiles
in postmenopausal women. Br J Sports
Med 2002;36:340-4.
75) Figueroa A, Going SB, Milliken LA,
Blew RM, Sharp S, Teixeira PJ et al. Effects of exercise training and hormone replacement therapy on lean and fat mass
in postmenopausal women. J Gerontol A
Biol Sci Med Sci 2003;58:266-70.
76) Gerdhem P, Ringsberg KA, Akesson K, Obrant KJ. Influence of muscle
strength, physical activity and weight on
bone mass in apopulation-based sample
of 1004 elderly women. Osteoporos Int
2003;14:768-72.
77) Jessup JV, Horne C, Vishen RK,
Wheeler D. Effects of exercise on bone
density, balance, and self-efficacy in older
women. Biol Res Nurs 2003;4:171-80.
78) Kemmler W, Engelke K, Lauber D,
Weineck J, Hensen J, Kalender WA. Ex��
ercise effects on fitness and bone mineral
density in early postmenopausal women:
1-year EFOPS results. Med Sci Sports Exerc 2002;34:2115-23.
79) Liu-Ambrose T, Khan KM, Eng JJ,
Janssen PA, Lord SR, McKay HA. Resistance and agility training reduce fall risk
in women aged 75 to 85 with low bone
mass: a 6-month randomized, controlled
trial. J Am Geriatr Soc 2004;52:657-65.
80) Roelants M, Delecluse C, Verschueren SM. Whole-body-vibration training
increases knee-extension strength and
speed of movement in older women. J
Am Geriatr Soc 2004;52:901-8.
81) Ryan AS, Ivey FM, Hurlbut DE, Martel
GF, Lemmer JT, Sorkin JD et al. Regional
bone mineral density after resistive training in young and older men and women.
Scand J Med Sci Sports 2004;14:16-23.
82) Schmitz KH, Jensen MD, Kugler KC,
Jeffery RW, Leon AS. Strength training for
obesity prevention in midlife women. Int
J Obes Relat Metab Disord 2003;27:32633.
83) Von Heideken Wagert P, Littbrand
H, Johansson A, Nordstrom P, Gustafson
Y. Jumping exercises with and without
raloxifene treatment in healthy elderly
women. J Bone Miner Metab 2002;20:37682.
84) Fisher G, McCarthy JP, Zuckerman P,
Ryan DR, Scott CS, Hunter GR. Frequency of combined Resistance and Aerobic
Training in Older Women. J Strength
Cond Res 2012;11.
85) Figuero AA, Park SY, Seo DY, San-
Marzo 2013
chez-Gonzalez MA, Baek YH. Combined resistance and endurance exercise training improves arterial stiffness,
blood pressure, and muscle strength in
postmenopausal women. 7. Menopause
2011;18:980-4.
86) Wooten JS, Phillips MD, Mitchell JB,
Patrizi R, Pleasant RN, Hein RM et al.
Resistance exercise and lipoproteins in
pstmenopausal women. Int J Sports Med
2011;32:7-13.
87) Vingren JL, Kraemer WJ, Ratamess
NA, Anderson JM, Volek JS, Maresh
CM. 10. Testosterone physiology in resistance exercise and training: the upstream regulatory elements. Sports Med
2010;40:1037-53.
MANNO
88) Leite RD, Prestes J, Pereira GB,
Shiguemoto GE, Perez SE. Menopause:
highlighting the effects of resistance
training. Int J Sports Med 2010;31:761-7.
89) Vanni AC, Meyer F, de Veiga AD,
Zanardo VP. Comparison of the effects
of two Resistance training regimens
on muscle and bone responses in premenopausal wiomen. Osteoporosis Int
2010;1537-44.
90) Prestes J, Shiguemoto G, Botero JP,
Frollini A, Dias R, Leite R et al. Effects
of resistance training on resistin, leptin,
cytokines, and muscle force in elderly
post-menopausal women. 15. J Sports Sci
2009;27:1607.
91) Holme L, Olesen JL, Matsumoto K,
Doi T, Mizuno M, Alsted TJ et al. Proteincontaining nutrient supplementation following strength training enhances the effect on muscle mass, strength, and bone
formation in postmenopausal women. J
Appl Physiol 2008;105:274-81.
92) Tracy BL, Ivey FM, Hutlbut D, Martel
GF, Lemmer JT, Siegel EL. Muscle quality.
II. Effects of strength training in 65 to 75year old men and women. J Appl Phsiol
1999;86:195-201.
93) Häkkinen K, Pakarinen A, Kraemer
WJ, Häkkinen A, Valkeinen H, Alen M.
Selective hypertrophy, changes in EMG
and force, and serum hormones during
strength training in older women. J Appl
Physiol 2001;91:569-80.
Conflicts of interest.—None.
Received on January 31, 2013 - Accepted for publication on February 12, 2013.
Corresponding author: R. Manno, Institute of Medicine and Sport Sciences, Unit of Sport Sciences, Coni Servizi, Rome, Italy.
E-mail: [email protected]
Vol. 66 - No. 1
27

Physiological area
Area fisiologica
MED SPORT 2013;66:29-45
Dietary profile and changes in lipid,
cortisol and testosterone levels
in elite amateur cyclists during the
2010 GiroBio road cycling stage race:
an innovative health promotion event
Valutazione del profilo alimentare, dei parametri ematici
del metabolismo lipidico, del cortisolo e del testosterone
in ciclisti dilettanti di élite durante il GiroBio 2010,
una corsa a tappe innovativa per la tutela della salute
L. SIMONETTO 1, P. FIORELLA 1, D. BROCCARDO 2, F. M. IMPELLIZZERI 1, 3, 4, T. TRENTI 5, R.
MATTEI 6, G. FERRARA 6, A. GIORGI 7, M. BONIFAZI 7
1Commissione
Tutela della Salute, Federazione Ciclistica Italiana, Roma, Italia
2Centro Studi, Federazione Ciclistica Italiana, Roma, Italia
3CeRiSM, Università degli Studi di Verona, Rovereto, Trento, Italia
4Department of Research and Development
Schulthess Clinic, FIFA Centre of Excellence, Zurich, Switzerland
5Dipartimento di Patologia Clinica, Tossicologia e Diagnostica Avanzata
Ospedale S. Agostino Estense, Modena, Italia
6U.O.C Dietetica Medica, Dipartimento di Chirurgia e Bioingegneria
Università degli Studi di Siena, Siena, Italia
7Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze
Università degli Studi di Siena, Siena, Italia
SUMMARY
The aim of the study was to evaluate a sample of elite amateur road cyclists during the 2010 GiroBio (amateur Giro
d’Italia). The race format was a 10-day cycling stage race held according to innovative management rules with a
special focus on health prevention. Dietary caloric intake and energy expenditure were measured during the event
in 21 road cyclists. Changes in lipid profile, cortisol, total and free testosterone were measured from blood samples
taken before, during, and at the end of the race. The blood parameters were then compared against the riders’ placing at the end of the race. The values of macronutrients and principal micronutrients are reported. Total energy was
estimated by calculating the individual external mechanical work for each stage. The riders’ body mass was found to
change during the race in relation to daily energy expenditure; however, the final value was substantially similar to
the baseline value. The daily energy intake (kcal (kg)) during the race was inversely correlated to the final placing in
classification, i.e., a better placing corresponded to a higher intake of energy as measured in kcal/kg. During the race,
total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol and triglyceride levels decreased, whereas high-density lipoprotein cholesterol increased over baseline values. A decrease in cortisol and free testosterone concentrations was noted
at the end of the race, whereas testosterone remained unchanged. Baseline testosterone concentration correlated with
the final placing in classification, i.e., a higher placing corresponded to lower testosterone baseline levels. The data
suggest that maintenance of the energy balance is a crucial factor in performance during a cycling stage race. The
observed changes in lipid and hormone concentrations could reflect adaptation mechanisms that help to maintain
energy balance during a road cycling race.
Key words: Cycling - Diet - Lipids - Cortisol.
Vol. 66 - No. 1
29
SIMONETTO
The 2010 GiroBio road cycling stage race
RIASSUNTO
Lo scopo dello studio è stato quello di valutare un gruppo di ciclisti dilettanti di alto livello durante il GiroBio 2010
(Giro d’Italia Dilettanti), una corsa a tappe della durata di dieci giorni, che presentava norme innovative di gestione
con particolare riferimento alla tutela della salute. In ventuno ciclisti sono stati valutati l’apporto calorico alimentare e
l’energia spesa durante la corsa e le variazioni dei principali parametri riguardanti il metabolismo lipidico, del cortisolo
(C) e del testosterone totale (T) e libero (fT) attraverso prelievi ematici prima della partenza della corsa, durante e al
termine della stessa. I parametri sono stati messi in relazione all’ordine di arrivo finale. I valori relativi all’apporto dei
macronutrienti e dei principali micronutrienti sono presentati e, attraverso la misura del lavoro meccanico esterno
individuale in ciascuna tappa, una stima dell’energia totale spesa è stata calcolata. La massa corporea degli atleti variava durante la corsa in funzione dell’impegno energetico quotidiano, tuttavia la massa finale non variava rispetto a
quella iniziale. Le quantità giornaliere di kcal/kg prese durante la corsa erano inversamente correlate con la posizione
finale di classifica, cioè a una posizione migliore in classifica corrispondevano quantità superiori di kcal/kg assunte.
I valori di colesterolo totale, LDL e trigliceridi mostravano una diminuzione durante la corsa, mentre i valori di HDL
aumentavano, rispetto ai valori di partenza. Per quanto riguarda i valori ormonali, il C e i fT diminuivano al termine
della corsa rispetto ai valori di partenza, mentre il T non cambiava. I valori iniziali di T erano correlati con la posizione
finale di classifica, cioè a una posizione migliore in classifica finale corrispondevano valori inferiori di T iniziale. I risultati indicano che il mantenimento dell’equilibrio energetico è uno dei fattori cruciali per il successo durante una gara
a tappe. I valori dei parametri lipidici e ormonali osservati e le loro modificazioni potrebbero rappresentare aspetti
adattativi che favoriscono il mantenimento di tale equilibrio durante la corsa.
Parole chiave: Ciclismo - Alimentazione - lipidi - Cortisolo.
R
oad cycling places elevated metabolic demands on riders. Typically, a professional
road cyclist rides about 90-100 days of competition between late winter and early autumn,
clocking up a total mileage of 30000-35000 km
yearly in training and races,1 while the annual
mileage for an amateur in young rider classifications is 20000-25000 km.2 Competitions may
be held for 1 day or take place over several
days. Cycling stage races, usually between 1
and 3 weeks in duration, follow a route basically divided into three types of stages: 1) flat,
in which the riders ride closely behind each
other to make maximum use of slipstream and
reduce wind resistance, the exercise intensity
is low or moderate with the use of mainly lipid
metabolism, and the intensity increases during
the final stage, for the attack strategy, with the
use of glucose metabolism; 2) mountainous,
in which the major obstacles are the force of
gravity and the friction generated between the
tires and the rough asphalt road surface; effort
is usually high and the energy needed to sustain it comes from lipid and glucose metabolism, especially during uphill climbs; 3) time
trial, in which wind resistance is the obstacle
that primarily influences performance. In this
case, the fuel is mainly supplied by carbohydrates.
Race performance is largely determined by
the athlete’s anthropometric characteristics,
according to which a rider will be classified.1
Body mass influences performance during
uphill climbing, while performance on level
30
I
l ciclismo su strada è una disciplina sportiva con
una richiesta metabolica particolarmente elevata.
Un ciclista professionista fa circa 90-100 giorni di
gara nel periodo tra la fine dell’inverno e l’inizio
dell’autunno, con un chilometraggio complessivo di
30000-35000 annui, tra gare e allenamento 1, mentre nelle categorie giovanili dei dilettanti, il ciclista
percorre 20000-25000 km 2. Le gare comprendono
corse di un giorno e corse a tappe di durata variabile, di norma, fra una e tre settimane. Quest’ultime
includono sostanzialmente tre categorie di tappa:
1) quelle in pianura, nelle quali i ciclisti corrono in
gruppo per ridurre lo sforzo legato alla resistenza
dell’aria e l’intensità dell’esercizio è bassa o moderata con utilizzo prevalente del metabolismo lipidico e, solo nel finale, l’intensità tende ad aumentare
in funzione della tattica con coinvolgimento del
metabolismo glucidico; 2) quelle di montagna, dove
il maggiore ostacolo è rappresentato dalla forza di
gravità in relazione alla massa corporea. In questo caso lo sforzo è di solito elevato e l’energia necessaria per sostenerlo deriva sia dal metabolismo
lipidico sia da quello glucidico soprattutto durante
lo sforzo in salita; 3) infine le tappa a cronometro,
nelle quali la resistenza dell’aria è l’ostacolo che
influenza maggiormente la prestazione. In questo
caso il carburante è rappresentato prevalentemente
da carboidrati. La prestazione di gara è in parte
determinata dalle caratteristiche metaboliche antropometriche dell’atleta che lo classificano nella
sua specialità o tipologia 1. La massa corporea condiziona la prestazione in salita mentre la superficie
corporea frontale influenza quella in pianura. Le
categorie di ciclista descritte sono sostanzialmente
tre 3: 1) scalatore, di massa corporea e altezza ri-
Marzo 2013
SIMONETTO
ground is affected by the frontal area of the rider’s body. Three basic classifications of riders
are distinguished: 1) climber with a low body
mass-to height ratio and a high aerobic power (VO2max) to body mass ratio; 2) all-around
rider who can produce and maintain consistently high speeds over all types of terrain; 3)
sprinter who is relatively tall and heavy and
possesses particular metabolic characteristics
(high number of white muscle fibers, power,
and a high lactic acid threshold).
Road cycling is a physically demanding
sport. Energy is mainly supplied by fats and in
part from carbohydrates during the more strenuous stages of a race.2 This implies the need
for an adequate intake of nutritional energy to
compensate the total energy expenditure during a race, which may exceed 60-80 kcal/kg
daily, for a total of up to 8000 kcal or more.4 It
has been estimated that the energy expenditure
in Tour de France riders can reach up to 12000
kcal daily.5 The stability of body mass, and lean
mass in particular, are the principal indicators
of optimal nutrient intake in athletes: an insufficient nutrient intake leads to a loss in body
mass.6 Furthermore, it is thought that an insufficient food intake can limit physical performance in multiple-day endurance events such
as stage cycling, and that performance during
long-term endurance exercise depends on the
athlete’s ability to maintain his energy balance
and conserve muscle mass.7
Endurance training can result in changes in
lipid profile, with a decrease in plasma triglycerides (TG), low-density lipoprotein (LDL)
and total cholesterol (C-tot) and an increase
in high-density lipoprotein (HDL) cholesterol,
probably because of the higher TG turnover
to meet the metabolic needs of prolonged
physical exercise.8-14 Long-term repeated exercise also influences endocrine response of
the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) and
hypothalamic-pituitary-testicular (HPT) axis,
leading to changes in plasma cortisol and testosterone in athletes during rest periods. Endurance training-induced adaptation of the HPA
axis can lead to an increase in basal cortisol
concentration.15-19 But endurance training, also
in cyclists, can alter HPT axis activity, reducing resting levels of testosterone and free testosterone.15, 16, 19-23 Cortisol is known to modulate
energy metabolism during long-term exercise.
It facilitates lipolysis, stimulates hepatic gluconeogenesis, and reduces glucose uptake by
muscles, helping to conserve muscle glycogen
Vol. 66 - No. 1
dotta, ma con un rapporto VO2max /massa corporea
elevato; 2) passista, in grado di produrre e di mantenere nel tempo una potenza quanto più elevata e
costante possibile in tutti i tipi di terreno; 3) velocista, dotato di peculiari caratteristiche metaboliche
(numero elevato di fibre muscolari bianche, potenza e capacità lattacida elevate).
Quindi, il ciclismo su strada è uno sport fisiologicamente impegnativo nel quale il contributo
energetico deriva principalmente dai grassi e in
parte dai carboidrati nelle fasi più impegnative
della corsa 2. Questo implica anche la necessità
di un apporto energetico nutrizionale adeguato
per compensare la spesa energetica complessiva
durante una corsa ciclistica che può superare le
60-80 kcal/kg giornaliere per un totale sino a 8000
kcal e oltre 4. È stato addirittura stimato che il dispendio energetico di ciclisti impegnati nel Tour
de France possa arrivare a 12000 kcal giornaliere 5. La stabilità della massa corporea e più in
particolare della massa magra sono i principali
indicatori di un’ottimale assunzione di nutrienti
anche nello sportivo: un insufficiente introito di
nutrienti comporta infatti una diminuzione di
peso corporeo 6. In letteratura s’ipotizza inoltre che
l’assunzione non adeguata di cibo possa limitare
la prestazione fisica in gare di resistenza ripetute
per più giorni, come nelle corse ciclistiche a tappe, e che le prestazioni nelle attività di resistenza
particolarmente prolungate dipendano anche dalla capacità individuale di mantenere l’equilibrio
energetico e preservare la massa muscolare 7.
L’allenamento di endurance guida a modificazioni del profilo lipidico, rappresentate dalla diminuzione dei livelli plasmatici di trigliceridi (TG),
LDL e colesterolo totale (C-tot) e dall’aumento delle
HDL, probabilmente legate al maggiore turnover
dei TG per far fronte alle necessità metaboliche
dell’esercizio prolungato 8-14. L’esercizio prolungato e ripetuto condiziona anche la risposta endocrina degli assi ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e
ipotalamo-ipofisi-testicolo (HPT) determinando, di
conseguenza, modificazioni dei livelli plasmatici
di cortisolo (C) e testosterone (T) in condizioni di
riposo degli atleti. Gli adattamenti dell’asse HPA
indotti dall’allenamento di resistenza determinano generalmente un aumento dei livelli basali di C
15-18. Invece, per quanto riguarda gli ormoni gonadici maschili, è noto da tempo che l’allenamento
di endurance, anche nei ciclisti, modifica l’attività
dell’asse HPT diminuendo i livelli a riposo di T e
testosterone libero (fT) 15, 16, 19-23. Il C contribuisce
a modulare il metabolismo energetico durante
l’esercizio prolungato. Esso favorisce la lipolisi,
stimola la gluconeogenesi epatica e diminuisce la
captazione di glucosio da parte del muscolo aiutando a preservare le riserve di glicogeno musco-
31
SIMONETTO
stores and facilitating the use of lipids for energy production.23-25
The effects of testosterone on lipid metabolism are not fully understood and are yet to be
elucidated. Testosterone oxidates more carbohydrates and fewer fats in males than in females
during long-term physical exercise at the same
relative intensity. This phenomenon is believed
to be at least partially due to hormonal difference.26 Nevertheless, while it has been shown
that estrogens facilitate lipid metabolism, the
effects testosterone may exert on the use of
lipid substrates are less clear.26 Tikkanen et
al.8 showed that in sedentary subjects involved
in training that included aerobic exercise the
decrease in testosterone and free testosterone
levels was associated with improvements in the
lipid profile.
The aim of this study was to evaluate a group
of elite amateur cyclists during the 2010 amateur Giro d’Italia, entitled GiroBio and organized according to an innovative management
model that focused on health protection. The
study sample was assessed for dietary caloric
intake and energy expenditure during the race
and changes in lipid profile, cortisol and testosterone levels in relation to performance and
placing at the end of the race.
The study was part of a project entitled
“Company social responsibility of cycling associations for amateur cycling” proposed by the
Italian Cycling Federation and approved and
cofinanced by the Presidency of the Council of
Ministers, Department for Youth. The project
included the design and administration of a
baseline questionnaire which investigated the
ways and means in which amateur cycling associations are structured and organized for organizing a qualified and effective communitybased initiative addressing issues related to
cycling and amateur cycling in particular. In its
initial phase, the project called for an initiative
for the design and development of an operative model in the form of a competitive elite
amateur cycling event, with a view to determine the outcome of the survey in practical
terms and to inform new, innovative methods
of management and support that would meet
the needs of athletes participating in a psychophysically demanding competitive event.
The activities were coordinated by Dr. Luigi
Simonetto, scientific project leader, and president of the Health Protection Commission of
the Italian Cycling Federation, assisted by the
Commission and the School of Motor Sciences,
32
lare e favorendo l’uso dei lipidi per la produzione
di energia 23-25. Invece gli effetti del T sul metabolismo lipidico non sono chiari e richiedono altre
ricerche. È noto da tempo che gli uomini ossidano
più carboidrati e meno grassi delle donne durante
l’esercizio prolungato alla stessa intensità relativa
e si ritiene che questo fenomeno sia legato, almeno parzialmente, alle differenze ormonali 26. Tuttavia, mentre è stato dimostrato che gli estrogeni
favoriscono il metabolismo lipidico, gli effetti del T
sull’utilizzo dei substrati lipidici non sono ancora chiari 26. A questo proposito, Tikkanen et al. 8
hanno mostrato come la diminuzione di T e fT in
soggetti sedentari, dopo un anno di allenamento
che includeva esercizi aerobici, fosse associata a
un miglioramento dei parametri del metabolismo
lipidico.
Lo scopo dello studio è stato quello di valutare
un gruppo di ciclisti dilettanti di alto livello durante
il Giro d’Italia Dilettanti 2010, che presentava modalità innovative di gestione con particolare riferimento alla tutela della salute e chiamato GiroBio.
In particolare, nel gruppo dei ciclisti selezionati
per lo studio sono stati valutati l’apporto calorico
alimentare e l’energia spesa durante la corsa e le
variazioni dei principali parametri riguardanti il
metabolismo lipidico, del C e del T in relazione alla
prestazione e all’ordine di arrivo della corsa.
Lo studio in oggetto ha rappresentato una sezione dell’attività prevista nel Progetto “La responsabilità sociale di impresa delle società ciclistiche,
in ambito dilettantistico”; progetto proposto dalla
Federazione Ciclistica Italiana e approvato e cofinanziato dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento della Gioventù. Fase significativa del progetto era l’attivazione e lo sviluppo di
un’indagine conoscitiva con l’obiettivo di rilevare
quanto e come, nell’attualità, le società sportive ciclistiche di categoria dilettantistica sono strutturate
e organizzate per svolgere una qualificata ed efficace azione in ambito sociale in rapporto a tutte le
problematiche connesse alla specificità dello sport
e della categoria in oggetto. Il progetto prevedeva
che alla fase della conoscenza si aggiungesse una
significativa iniziativa di proposta-costruzione di
un modello operativo inteso come evento agonistico
di elevato livello per la categoria, con l’intento di
verificare nel concreto quanto assunto a seguito di
tale indagine e in grado di accogliere nuove, qualificate e corrette modalità di gestione e supporto
delle esigenze di tali atleti partecipanti a un evento
agonistico a elevato impegno psicofisico. Tutta l’attività è stata coordinata dal responsabile scientifico
del progetto Dott. Luigi Simonetto, presidente della
Commissione Tutela della Salute della FCI, ed ha
potuto avvalersi della collaborazione della Commissione Tutela della Salute della FCI e della Fa-
Marzo 2013
SIMONETTO
coltà di Scienze Motorie dell’Università degli Studi
di Verona. Per le finalità di studio e ricerca è stato
costituito un apposito Comitato scientifico, coordinato dal Prof. Marco Bonifazi dell’Università degli
Studi di Siena.
University of Verona. For the purposes of the
study and research, a scientific committee was
appointed, coordinated by Prof. Marco Bonifazi, University of Siena.
Material and methods
Materiali e metodi
Characteristics of the GiroBio race
Caratteristiche del GiroBio
Thirty teams (22 Italian and 8 foreign) composed of 6 riders each (age <27 years), for a total of 180 riders, registered for participation in
the 2010 GiroBio (amateur Giro d’Italia). During the entire race, according to an innovative
management model of a cycling stage race, all
riders were accommodated in the same facilities and received a supervised diet: food was
prepared to furnish 5700 kcal daily per athlete,
composed of 15% proteins, 24% lipids, and 61%
carbohydrates. Participants also received dietary supplementation and medical assistance
under the study protocol; infractions against
competition rules and regulations resulted in
exclusion from the event. Table I reports the
race route and format.
In order to ensure homogeneity, transparency and correctness in dealing with specific
and potential criticalities, situations which arise
in such events, support staff included: 1) qualified, centralized medical services without a
team physician; 2) support for dietary needs
and supplementation, in accordance with rules
and specific needs and background, was provided by 4 qualified dieticians; 3) a data collection team composed of 24 graduates or
physical education or medical students. An effective surveillance of national and international anti-doping regulations and health protection norms was operated by a specific medical
service which collected prior to the beginning
Al GiroBio 2010 (Giro d’Italia Dilettanti) erano iscritte 30 Squadre, 22 italiane e 8 straniere,
composte di sei ciclisti (di età inferiore ai 27 anni)
ciascuna per un totale di 180 corridori. Durante
l’intera corsa, secondo un modello innovativo di organizzazione di una corsa ciclistica a tappe, tutti
i ciclisti erano alloggiati nelle stesse strutture, avevano alimentazione in comune – erano stati predisposti alimenti per fornire 5700 kcal giornaliere per
atleta, rappresentate per il 15%, 24% e 61% da proteine, lipidi e carboidrati, rispettivamente – integrazione alimentare e assistenza medica centralizzata
e personalizzata nel rispetto delle regole e della tutela della salute pena l’esclusione dalla competizione.
Nella Tabella I sono riportate le caratteristiche della
corsa.
Al fine di determinare un contesto di omogeneità, trasparenza e correttezza nella gestione delle
specifiche, e potenzialmente critiche, situazioni che
si determinano in un tale evento, erano presenti:
1) un qualificato gruppo di assistenza sanitaria
in gara di tipo centralizzato senza l’intervento del
medico di squadra; 2) un qualificato supporto per
gli aspetti legati alle esigenze di alimentazione e integrazione alimentare degli atleti nel rispetto delle
regole e delle specifiche esigenze e culture formato
da quattro laureate in Dietistica; 3) un gruppo appositamente formato per la raccolta di dati a scopo
scientifico per il miglioramento delle conoscenze in
relazione a eventi del genere, formato da 24 laureati o laureandi in Scienze Motorie e Medicina e
Table I.—Route and format of the 2010 GiroBio.
Tabella I. — Caratteristiche tecniche del GiroBio 2010.
Stage
1 - Mixed
2 - Flat
3 - Flat
4 - Mountainous
5 – Mountainous
Rest
6 – Flat
7 – Time trial
8 - Mountainous
9 - Mixed
Vol. 66 - No. 1
Day
Friday
Saturday
Sunday
Monday
Tuesday
Wednesday
Thursday
Friday
Saturday
Sunday
Date
11/06
12/06
13/06
14/06
15/06
16/06
17/06
18/06
19/06
20/06
Start
Finish
km
CAIRO MONTENOTTE (SV)
SERRAVALLE SCRIVIA (AL)
SALSOMAGGIORE T. (PR)
PESCHIERA D. G. (VR)
POZZOLEONE (VI)
CAIRO MONTENOTTE (SV)
SALSOMAGGIORE T. (PR)
GHEDI (BS)
GALLIO (VI)
MONTE GRAPPA (VI)
111
166
155
154
184
CASTEL EMILIA (BO)
TAVULLIA (PU)
FAENZA (RA)
FIRENZE (FI)
CESENATICO (FC)
URBINO (PU)
VITOLINI VINCI (FI)
GAIOLE IN CHIANTI (SI)
148
30.5
170
153
33
SIMONETTO
of the race all drugs the teams provided, and
only from which the athletes could request
medical attention as needed during the race.
A total of 93 riders were classified at the
end of the race; 75 riders dropped out of the
race; 2 teams (12 riders) were disqualified at
the beginning of the race because they had
not complied with race prerequisites: 1 foreign
team was excluded because it did not present
the riders’ previous blood chemistry test results and 1 Italian team was excluded because
it was found to possess drugs not declared to
the medical staff. Urine samples for anti-doping testing were obtained at the end of each
stage from the winner and a variable number
of other riders depending on their position in
the classification and randomly chosen during
the race. In all, 35 samples were obtained for
anti-doping testing, none of which tested positive for prohibited substances according to current regulations.
Subjects
The riders (age range, 20-25 years) belonged
to 4 different Italian teams: Delio Gallina, S.
Inox A.S.D., Brescia; De Nardi Colpack Bergamasca, Bergamo; Mastromarco Sensi Benedetti, Pistoia; Team Trentino G.S., Trento. Three
of the 24 riders (6 per team) were excluded
from the final analysis because they either did
not present for the final blood drawing and/
or dropped out before the seventh stage. The
other 5 riders dropped out of the race during
stage 8 and were excluded from the nutritional
analysis and the final blood drawing.
Informed consent to participate in the study
was obtained from all riders. The study protocol was approved by the Presidency of the
Council of Ministers, Department for Youth
Policies and Sports Activities, and the Commission of Health Protection of the Italian Federation of Cycling.
Baseline questionnaire
The day before the start of the GiroBio, all
participants were administered a baseline questionnaire which investigated for demographics, past sports activity and classification (allaround, climber, sprinter). Riders who stated
they were all-around or climber were defined
as climbers; those stating they were any other
classification were defined as all-around. The
questionnaire also collected data on training
34
Chirurgia. Un’efficace azione di vigilanza sul rispetto di quanto previsto dalle norme nazionali ed
internazionali in tema di antidoping e tutela della
salute era operata da uno specifico servizio medico
che ha raccolto, in fase preliminare alla gara, tutti i
farmaci consegnati dalle varie squadre, ed al quale
(e solo al quale) gli atleti, in caso di necessità, potevano rivolgersi durante tutta la durata dell’evento. I
ciclisti classificati al termine del GiroBio furono 93.
Ciò perché durante la corsa si ritirarono 75 atleti
e, inoltre, due squadre (per un totale di 12 ciclisti)
furono escluse all’inizio della corsa per non aver rispettato le regole di ingaggio della manifestazione.
In particolare una squadra straniera fu esclusa per
la mancata presentazione di esami ematochimici
pregressi dei corridori iscritti ed una squadra italiana perché in possesso di farmaci non dichiarati allo
staff sanitario responsabile del GiroBio. Campioni
di urine per il controllo antidoping furono raccolti al termine di ogni tappa al vincitore ed a un
numero variabile di altri ciclisti in funzione della
posizione in classifica e dei sorteggi fatti durante
la corsa. I prelievi antidoping in totale furono 35;
tutti i campioni furono negativi per la presenza di
sostanze proibite dai regolamenti vigenti.
Soggetti
I ciclisti studiati, di età compresa fra 20 e 25
anni, appartenevano a quattro differenti Squadre
italiane: Delio Gallina S.Inox A.S.D (Brescia), De
Nardi Colpack Bergamasca (Bergamo), Mastromarco Sensi Benedetti (Pistoia), Team Trentino
G.S. (Trento). Dei 24 ciclisti selezionati per lo studio
(sei per ogni Squadra), tre sono stati scartati perché non si erano potuti sottoporre all’ultimo prelievo
ematico previsto e/o si erano ritirati prima della 7°
tappa. Altri cinque ciclisti si sono ritirati nel corso
dell’ottava tappa e sono stati esclusi dalla valutazione nutrizionale e dall’ultimo prelievo. Tutti i ciclisti
studiati hanno sottoscritto il consenso informato
per la partecipazione allo studio e il trattamento dei
dati raccolti. La ricerca è stata approvata dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento
per le politiche giovanili e le attività sportive, e dalla
Commissione Tutela della Salute della Federazione
Ciclistica Italiana.
Indagine conoscitiva
Il giorno precedente la partenza del GiroBio a
tutti i partecipanti è stato sottoposto un questionario conoscitivo. Da questo, fra le altre informazioni
anagrafiche e di anamnesi sportiva, è stata rilevata
la loro tipologia di atleta (passista, scalatore, velocista). I ciclisti che dichiaravano di essere passisti
e scalatori sono stati considerati scalatori, mentre
Marzo 2013
SIMONETTO
volume (mileage in km) completed between
the beginning of the calendar year of the event
and the race event and the total mileage for
2009.
Body mass
For each rider, the body mass was measured using an impedance meter weighing scale
(Tanita™, Europe BV, Amsterdam, the Netherlands) in the morning after overnight fasting
before the start of each stage.
Nutritional data
coloro che dichiaravano di appartenere a tutte le tipologie sono stati considerati passisti. Inoltre, è stato
rilevato il volume di allenamento (km percorsi) effettuato dall’inizio dell’anno solare all’inizio della
manifestazione e quello svolto nell’anno 2009.
Massa corporea
La massa corporea di ciascun ciclista è stata rilevata la mattina a digiuno prima di ciascuna tappa, mediante l’utilizzo di una bilancia impedenziometrica (TANITA® Europe BV, Amsterdam, Paesi
Bassi).
Dati nutrizionali
Data for the quantitative and qualitative
evaluation of food consumed was collected
by daily interviews with the riders, in which
they were asked about their food and supplement intake before, during and after each
stage, and by direct observation and weighing
of food items (weighed diet-record) consumed
at a restaurant. In this way, data on food intake were collected every day, except the day
of the final stage. Each team was followed by
a dietician who recorded by means of a food
scale the net amount of food items consumed
at each meal (breakfast, post-race snack dinner). Through face-to-face interviews with each
rider data were collected for estimating and entering into the calculation the total daily energy
intake, including caloric intake from beverages
and between-meal snacks consumed during
the day. The caloric intake of macro- and micronutrients was calculated using a dedicated
software program (Mètadata™, ME.TA.DA. srl.,
San Benedetto del Tronto, Ascoli Piceno, Italia). To ensure better accuracy, the information
reported on the food composition label of supplements and food items not listed in the software database was entered into the database.
Measurement of external mechanical work
La valutazione quantitativa e qualitativa dei
consumi alimentari è stata realizzata sia tramite
l’anamnesi giornaliera, comprendente un’intervista alimentare per tutti i cibi ed integratori consumati prima, durante e dopo ogni tappa, sia tramite
osservazione diretta e pesatura degli alimenti consumati al ristorante. La rilevazione, così condotta,
delle abitudini alimentari è stata effettuata tutti i
giorni della corsa tranne che per il giorno dell’ultima tappa. Ciascuna squadra era seguita da una
laureata in Dietistica che registrava dettagliatamente la quantità netta consumata di ogni alimento durante i tre pasti principali (colazione, merenda post gara, cena) con l’ausilio di una bilancia di
precisione per alimenti. Mediante intervista diretta
agli atleti è stato possibile stimare ed inserire nel
calcolo totale giornaliero anche l’apporto calorico
derivante da bevande e alimenti extra pasti, consumati durante tutto il giorno. L’apporto calorico,
di macronutrienti e micronutrienti è stato calcolato
analizzando i dati raccolti con il software MètaDieta®- ME.TE.DA. s.r.l., San Benedetto del Tronto,
Ascoli Piceno. Per una maggiore accuratezza si è
provveduto ad inserire la composizione riportata in
etichetta degli integratori e dei cibi consumati non
presenti nel database degli alimenti del software.
Misura del lavoro meccanico esterno
External mechanical work was measured using an ergometer (SRM™, SRM GmbH, Jülich,
Germany) in 13 riders during the first seven
stages of the race. From these data we estimated a mean caloric expenditure of 23% for
each stage.27
Il lavoro meccanico esterno è stato misurato mediante lo strumento SRM® GmbH, Jülich,
Deutschland. La misura è stata fatta su 13 ciclisti
durante le prime sette tappe. Tramite la misura del
lavoro meccanico esterno è stato possibile stimare
il dispendio calorico medio relativo ad ogni tappa
considerando un rendimento pari al 23% 27.
Blood chemistry
Esami ematochimici
Three venous blood drawings from the antecubital vein were obtained by physicians
I ciclisti sono stati sottoposti a tre prelievi di sangue venoso dalla vena antecubitale del braccio ese-
Vol. 66 - No. 1
35
SIMONETTO
using a 21-gauge butterfly needle and transferred into vacutainer tubes. Blood samples
were taken: 10 June (day before the start of
the first stage); 16 June (rest day); 20 June (day
of the final stage) between 6.00 and 8.00 a.m.
All samples were centrifuged on site within
30 minutes after blood drawing, and all serum tests were performed with 8 hours. Blood
chemistry analysis included: C-tot; HDL, LDL,
and TG. In addition, cortisol, testosterone and
free testosterone were measured in the first
and third samples. Hormone analysis was performed using immunoenzymatic assays for
testosterone (Abbott, Rome), free testosterone
(Radim, Rome), and cortisol (Beckam-Coulter,
Milan). Analysis of plasma C-tot, TG, HDL, and
LDL was performed using enzymatic assays
(Beck-Coulter). All analyses were performed
according to the test manufacturer’s instructions at the analytical laboratory of the Nuovo
Ospedale S. Agostino-Estense, Modena. The
internal quality control program of the laboratory is part of the institutions’ external auditing
program.
guiti da medici con ago butterfly n. 21 e sistema
vacutainer. I prelievi sono stati fatti: il 10 giugno,
giorno precedente la prima tappa; il 16 giugno,
giorno di riposo e il 20 giugno, giorno dell’ultima
tappa, sempre dalle ore 6 alle ore 8 del mattino.
Tutti i campioni ematici raccolti sono stati centrifugati sul posto entro 30 minuti dall’esecuzione del
prelievo e tutti i test sul siero sono stati effettuati entro otto ore. Nei campioni ematici sono stati analizzati i parametri seguenti: C-tot, HDL, LDL e TG. Nel
primo e nell’ultimo prelievo sono stati analizzati
anche C, T e fT. Le analisi ormonali sono state eseguite mediante tecniche immunoenzimatiche della Abbott (Roma) per il T, della Radim (Roma) per
quanto riguarda l’fT e della Beckam - Coulter (Milano) per il cortisolo. L’analisi del colesterolo totale,
trigliceridi, HDL, LDL plasmatici sono state eseguite
mediante tecnica enzimatica fornita da BeckamCoulter (Milano). Tutte le misurazioni sono state
effettuate presso il laboratorio di analisi del Nuovo
Ospedale S. Agostino - estense di Modena in conformità alle istruzioni date dal produttore. Nella routine quotidiana del laboratorio di analisi, il programma interno del controllo di qualità è collegato
al programma istituzionale esterno di verifica.
Statistical analysis
Analisi statistica
Descriptive statistics were used to determine
the median, minimum and maximum values.
The data were analyzed using the KolmogorovSmirnov test to test for the normality of distribution. Because the test did not reach statistical significance, nonparametric methods were
applied to analyze the changes in body mass
and lipid profile (Friedman’s ANOVA) and to
compare the baseline and final hormone levels (Wilcoxon test for paired data). Correlations
between the parameters were then tested using
Spearman’s rank-order test. Statistical significance was set at <0.05.
La statistica descrittiva di ogni variabile comprende mediana, valore minimo e valore massimo.
I dati sono stati analizzati tramite il Kolmogorov
- Smirnov test per testare la normalità della distribuzione. Dato che il test di normalità non raggiungeva la significatività, sono stati utilizzati metodi di
analisi statistica di tipo non parametrico. In particolare, per analizzare la variazione della massa
corporea e dei parametri del metabolismo lipidico
durante la corsa è stata eseguita l’analisi statistica
con ANOVA di Friedman, mentre per confrontare
la variazione dei valori ormonali iniziali e finali è
stato utilizzato il test di Wilcoxon per dati appaiati. Infine le correlazioni fra i parametri sono state
valutate secondo il valore di R per ranghi di Spearman. I valori di P considerati significativi sono stati
quelli inferiori a 0,05.
Results
The study sample was composed of 20 riders (10 all-around, 8 climber, 2 sprinter). In the
months between the beginning of 2010 to the
day of the race, the riders had a mileage of
15000 km (range, 10000-19000). In the previous
year (2009), the total work volume was 27000
km (range, 20000-35000). The body mass was
66.2 kg (range, 53.3-83.6) and the body-mass
index ([BMI] weight in kilograms divided by
the height in centimeters squared) was 21.1
(range, 18.9-24.4). The changes in the median
36
Risultati
Il gruppo di ciclisti studiati era formato da 10
passisti, nove scalatori e due velocisti. Gli atleti,
dall’inizio del 2010 sino al giorno della partenza del GiroBio, avevano percorso 15000 (range
10000-19000) km. Nell’anno 2009, il volume totale
di lavoro era stato di 27000 (range 20000-35000)
km. La massa corporea degli atleti esaminati era
pari a 66,2 (range 53,3-83,6) kg, con un valore del
BMI di 21,1 (range 18,9-24,4). Le variazioni della
Marzo 2013
SIMONETTO
mediana della massa corporea nel gruppo studiato
durante il GiroBio sono presentate nella Figura 1,
misurata prima della partenza delle singole tappe.
Tali variazioni sono statisticamente significative
(χ2(21/8)=86,1, P<0,001). La massa corporea raggiunge il massimo valore la mattina successiva al
giorno di riposo per attestarsi su un valore finale
analogo a quello iniziale.
Apporto calorico durante la corsa
L’introito calorico giornaliero medio è stato di
3982 (range 3138-4852) kcal pari a 63 (range 4175) kcal/kg. Esso era distribuito a colazione per il
24% (range 13-33%) e a cena per il 43% (range
27-63%). Durante la corsa e nell’immediato dopo
corsa era assunto il 25% (range 16-39%) dell’introito calorico. L’introito calorico giornaliero ha subito modificazioni durante il Girobio (χ2(21/8)=61,6;
P<0,001) con un picco raggiunto in concomitanza
della quarta tappa. L’introito calorico più basso si è
invece registrato nel corso della prima giornata di
gara e durante il giorno di riposo (Tabella II).
Le quantità giornaliere di kcal/kg assunte mediamente durante la corsa erano inversamente correlate con i numeri corrispondenti alla posizione finale di classifica (R di Spearman=-0,598, P<0,05),
cioè ad un numero di posizione migliore in classifica finale corrispondevano quantità superiori di
kcal/kg. Le Tabelle III, IV presentano i valori dell’apporto giornaliero di macronutrienti e dei principali
micronutrienti, rispettivamente. I valori sono stati
calcolati durante le prime sette tappe.
L’apporto di macro e micronutrienti non variava significativamente fra le varie tappe durante il
GiroBio.
Figure 1.—Change in median body mass (N.=21).
Figura 1. — Variazione della mediana della massa corporea (N.=21).
body mass measured at the start of each stage
are shown in Figure 1. The changes were statistically significant (χ2(21/8)=86.1; P<0.001). The
maximum body mass was recorded the morning after the rest day and subsequently declined to its baseline value.
Caloric intake
The mean daily caloric intake was 3982
kcal (range, 3138-4852) or 63 kcal/kg (range,
41-75). The distribution of caloric intake was
24% at breakfast (range, 13-33) and 43% at
dinner (range, 27-69). The caloric intake during the race and immediately after riding
was 25% (range, 16-29). The daily caloric intake varied during the course of the event
(χ2(21/8)=61.6; P<0.001) and peaked during
stage 4. The lowest caloric intake was recorded for the first day of the race and on the rest
day (Table II).
The average daily amount of kcal/kg con-
Energia spesa durante la corsa
La mediana della velocità media complessiva è
stata di 40,7 (39,9-42,6) km/h. Nella Tabella V sono
Table II.—Energy intake (kcal) for each stage during the first seven stages, the rest day (N.=21), and the eighth
stage (N.=16).
Tabella II.—Introito energetico (kcal) per ciascuna tappa nelle prime sette tappe e nel giorno di riposo (N.=21)
e nell’ottava tappa (N.=16).
Stage
1 - Mixed
2 - Flat
3 - Flat
4 - Mountainous
5 – Mountainous
Rest
6 – Flat
7 – Time trial
8 - Mountainous
Vol. 66 - No. 1
km
111.6
168.9
155.5
154.2
184.1
148.2
30.5
170.9
Median (min-max)
3229
3966
4543
4356
4340
3223
4278
3758
4382
(2225-4334)
(2850-6499)
(2976-6409)
(2603-5896)
(2795-5339)
(1814-4527)
(3202-5624)
(2906-5815)
(3377-5240)
37
SIMONETTO
sumed during the race was inversely correlated
with the final placing in classification (Spearman’s rho 0.598; P<0.05), i.e., a higher placing
in final rank corresponded to a higher intake
of kcal/kg. Tables III, IV report the daily intake
of macro- and principal micronutrients, respectively. The values were calculated for the first
seven stages of the race. No significant changes
in the intake of macro- and micronutrients between stages were observed.
Table IV.—Principal micronutrient intake.
Tabella IV. — Apporto dei micronutrienti principali.
Median (min-max)
Vitamins
Minerals
Energy expenditure
The median of the mean total velocity was
40.7 km/h (range, 39.9-42.6). Table V reports
the estimated energy expenditure for the first
seven stages in the 13 riders in whom external
mechanical work had been measured. Figure 2
illustrates the changes in daily caloric intake in
the 13 riders in whom energy expenditure was
calculated.
Lipid profile
A statistically significant decrease was observed in C-tot, LDL, and TG, as measured in
the second and third blood samples, whereas
HDH was noted to increase over baseline. Table VI reports the values of the lipid profile and
their corresponding P value.
Cortisol and testosterone
Basal hormone levels, as measured in the
first and third blood samples, were seen to de-
D (mg/die)
E (mg/die)
B (mg/die)
C (mg/die)
Beta-carotene (mg/die)
Calcium (mg/die)
Iron (mg/die)
Magnesium (mg/die)
Potassium (mg/die)
Selenium (mg/die)
Sodium (mg/die)
Zinc (mg/die)
3.0
17.1
428
139
3819
1432
17.0
386
4068
58.0
2661
16.0
(0.4-9.5)
(10.0-34.5)
(299-604)
(46-394)
(1886-5845)
(348-1968)
(11.5-23.1)
(271-691)
(2342-5899)
(41.1-91.1)
(1490-3731)
(10.5-20.2)
presentati i valori stimati della spesa energetica nelle prime sette tappe nei 13 ciclisti nei quali è stato
misurato il lavoro meccanico esterno.
I dati giornalieri dell’apporto calorico sono presentati nella Figura 2 assieme a quelli relativi ai 13
ciclisti nei quali il costo energetico è stato determinato.
Parametri del metabolismo lipidico
Nel secondo e terzo prelievo, i valori del C-tot,
LDL e trigliceridi mostravano una diminuzione
statisticamente significativa, mentre i valori di HDL
aumentavano, rispetto ai valori di partenza. I valori dei parametri del metabolismo lipidico sono riportati nella Tabella VI assieme al corrispondente
confronto statistico.
Table III.—Macronutrient intake.
Tabella III. — Apporto di macronutrienti.
Median (min-max)
Carbohydrates % of total
g/kg
% soluble
Fiber (g/die)
Lipids
% of total
g/kg
% Saturated
% Unsaturated
C- tot (mg/die)
Proteins
% of total
g/kg
Leucine (mg/kg)
Isoleucine (mg/kg)
Valine (mg/kg)
38
58.7
9.7
20.7
27.4
27.4
1.8
9.4
15.0
339
13.7
2.0
145
79
92
(52.7-64.0)
(6.5-11.3)
(14.2-27.4)
(15.0-33.2)
(21.8-32.0)
(1.2-2.5)
(6.9-11.5)
(11.2-18.2)
(311-568)
(11.4-18)
(1.6-2.3)
(91-188)
(49-104)
(57-120)
Figure 2.—Change in median caloric intake (solid line)
and caloric expenditure (dashed line) for each stage of
the first seven stages (N.=13).
Figura 2. — Variazione delle mediane dell’introito calorico (linea continua) e del dispendio calorico (linea
tratteggiata) per tappa nelle prime sette tappe (N.=13).
Marzo 2013
SIMONETTO
Table V.—Estimated energy expenditure during each stage during the first seven stages (N.=13).
Tabella V. — Stima dell’energia spesa per ciascuna tappa nelle prime sette tappe (N.=13).
Stage
Km
Median (min-max)
1 – mixed
111.6
2501 (2061-2767)
2 – flat
168.9
2750 (2112-3108)
3 – flat
155.5
2644 (2025-3185)
4 – mountainous
154.2
3320 (3071-4030)
5 – mountainous
184.1
4449 (3665-5247)
6 – flat
148.2
2978 (2143-3531)
30.5
512 (295-581)
7 – time trial
Table VI.—Lipid profile – median (min-max) (mg/dL) – statistical comparison (N.=16).
Tabella VI. — Valori dei parametri del metabolismo lipidico – mediana (min-max) (mg/dl) – e
confronto statistico (N.=16).
First blood drawing
Second blood drawing
Third blood drawing
Friedman ANOVA
C-tot
165 (92-211)
144 (107-180)
153 (109-197)
χ2(15/2)=19.1, P<0.001
HDL
50 (24-90)
55 (31-84)
59 (35-90)
χ2(15/2)=12.4, P=0.002
LDL
88 (58-117)
69 (37-94)
74 (53-110)
χ2(15/2)=18.4, P <0.001
TRIG
77 (42-131)
40 (21-68)
57 (34-100)
χ2(15/2)=18.1, P<0.001
crease significantly for cortisol (N.=16; Z=2.74;
P=0.006); specifically, 21.2 μg/dL (range, 14.925.4) at baseline versus 17.7 μg/dL (range,
11.6-23.0) before the start of the final stage.
A significant decrease was also noted for free
testosterone (N.=15; Z=2.73; P=0.006); specifically, from 15.7 pg/dL (range, 6.4-34.4) at baseline to 12 pg/dL (3.0-17.9). No changes in testosterone levels (N.=16; Z=1.60; P=0.11) were
observed: 5.2 ng/mL (range, 2.1-7.6) versus 5.6
ng/mL (range, 2.6-9.5).
The was a statistically significant correlation
between baseline testosterone and final placing in the classification (Spearman’s rho 0.538;
P<0.05), i.e., a better placing in the final classification corresponded to a lower testosterone
value.
Cortisolo e testosterone
Per quanto riguarda i valori ormonali basali, misurati solo nel primo e nell’ultimo prelievo, il
CORT diminuisce significativamente (n=16; Z=2,74;
P=0,006): prima della partenza della corsa il valore era di 21,2 (14,9-25,4) μg/dl mentre al secondo
prelievo prima dell’ultima tappa era di 17,7 (11,623) μg/dl. Anche il fT diminuisce significativamente fra il primo e il secondo prelievo (N.=15; Z=2,73;
P=0,006) da 15,7 (6,4-34,4) pg/ml a 12,0 (3,9-17,9)
pg/ml. Invece Il T non cambiava (N.=16; Z=1,60;
P=0,11) risultando pari a 5,2 (2,1-7,6) ng/ml nel
primo prelievo e a 5,6 (2,6-9,5) ng/ml nel secondo.
I valori iniziali di T erano direttamente correlati,
in modo statisticamente significativo, con i numeri
corrispondente alla posizione finale di classifica (R
di Spearman=0,538, P<0,05), cioè ad un numero
di posizione migliore (più basso) in classifica finale
corrispondevano valori inferiori di T.
Discussion
With this study we evaluated a group of riders participating in the 2010 GiroBio cycling
stage race. The aim was to compare dietary
caloric intake and energy expenditure during the event and the changes in the principal
parameters of lipid metabolism, cortisol, and
testosterone in relation to overall performance
during the race.
Vol. 66 - No. 1
Discussione
Nel nostro lavoro abbiamo studiato un gruppo di
ciclisti partecipanti al GiroBio 2010, con l’obiettivo
di valutare l’apporto calorico alimentare e l’energia
spesa durante la corsa e le variazioni dei principali
parametri relativi al metabolismo lipidico, del C e
del T in relazione alla prestazione complessiva durante la corsa a tappe.
39
SIMONETTO
Caloric intake and energy expenditure during
the race
In a recent study, Rehrer et al.7 demonstrated
that, during a 6-day cycling stage race, the energy intake in 4 riders balanced the total energy
expenditure, 62% of which was spent for pedaling. They also reported a mean daily caloric intake of 5500 to 7000 kcal during the race. These
values are in line with the few data available
in the literature.4 In our study, we found lower
values, though we used a similar method for
calculation. The ratio between energy intake
and energy expenditure (Figure 2) shows that
the caloric intake, at least for the mountainous
stage days, was below the energy needs. A possible explanation is that the estimated total caloric intake also depended on rider self-report
of food intake during the race or between-meal
supplementation. Criticalities of the methods for
determining individual caloric intake aside, the
changes in body mass during the race indicate
that the riders, irrespective of personal food
choices, managed to integrate and sufficiently meet their energy needs during each race
stage. This appears evident particularly on the
rest day, following which all the riders quickly
regained body mass, presumably through the
recovery muscle glycogen stores. Nonetheless,
our results shows that the mean daily caloric
intake per body-mass unit was inversely correlated with placing in the final classification, i.e.,
better placing corresponded to higher daily intake of kcal/kg. This suggests that a negative energy balance can influence performance before
manifesting as a change in body mass. Maintenance of energy balance seems to be among the
crucially important factors for winning a stage
race, as underlined by Rehrer et al.7
Analysis of the nutritional data showed that the
distribution of caloric intake for various macronutrients in relation to total energy is in line with
published recommendations for athletes persistently involved in endurance exercise.4 Furthermore, in our sample, the mean micronutrient intake met the recommended amounts,4 except for
vitamin D and magnesium, which were below
the suggested requirements, confirming in part
evidence for the effect on physical performance
of vitamin and nutrient status.28, 29
Lipid profile
There is general agreement that endurance
training leads to changes in lipid profile, with
40
Apporto calorico e spesa energetica durante la corsa
In una recente ricerca, Reher et al. 7 hanno
mostrato come, durante una corsa a tappe della
durata di sei giorni, in quattro ciclisti, l’apporto
energetico bilanciava la spesa energetica complessiva, la quale è rappresentata per il 62% dalla spesa per pedalare. Gli Autori riportano valori medi
di apporto calorico giornaliero durante la corsa
compresi tra 5500 e 7000 kcal. Questi valori sono
in accordo con quanto indicato dai pochi studi
presenti in letteratura 4. Nel presente studio, i valori da noi calcolati con metodica analoga sono inferiori. Anche la relazione fra apporto energetico
e energia spesa (mostrata nella Figura 2) mostra
chiaramente che l’introito calorico almeno nei
giorni delle principali tappe di montagna appare
inferiore alle necessità energetiche. Una possibile spiegazione potrebbe riguardare il fatto che la
stima dell’introito calorico totale era dipendente
anche da quello che i ciclisti dichiaravano di aver
assunto durante la corsa o come integrazione alimentare al di fuori dei pasti. Nonostante le criticità delle metodiche utilizzate per la rilevazione
dell’introito calorico locale, l’andamento della
massa corporea durante la corsa indica comunque che gli atleti, indipendentemente dalle scelte
alimentari, sono riusciti ad integrare e colmare
adeguatamente l’energia spesa durante le singole tappe. Ciò sembra avvenuto in particolare nel
giorno di riposo, a seguito del quale tutti i ciclisti studiati hanno recuperato rapidamente massa
corporea presumibilmente per il ripristino delle
riserve di glicogeno muscolare. Tuttavia, i nostri
risultati mostrano che i valori medi di apporto
calorico giornaliero per unità di massa corporea
erano inversamente correlati con la posizione finale di classifica, cioè ad una posizione migliore
in classifica finale corrispondevano valori maggiori di kcal/kg assunti giornalmente. Ciò può far
supporre che un deficit energetico sia in grado di
condizionare la prestazione ancor prima di causare un cambiamento visibile della massa corporea. Il mantenimento dell’equilibrio energetico
sembrerebbe essere quindi uno dei fattori cruciali
per il successo durante una gara a tappe come già
affermato da Rehrer et al. 7. L’analisi dei dati nutrizionali rilevati mostra anche che la ripartizione dell’apporto calorico dei vari macronutrienti
rispetto all’energia totale è in accordo con quanto consigliato in letteratura per atleti fortemente
impegnati in attività di endurance (4). Inoltre,
nel nostro campione, l’apporto medio di micronutrienti soddisfa i fabbisogni consigliati 4 tranne nel
caso della vitamina D e del magnesio, che sono al
di sotto dei livelli ritenuti necessari, confermando
in parte quanto evidenziato in letteratura 28, 29.
Marzo 2013
SIMONETTO
a decrease in plasma TG, LDL, and C-tot and
an increase in HDL.8-14 Magkos 14 and Granjean
et al.9 reported that such changes are probably
linked to training-induced adaptations in enzymatic activity involved in lipid metabolism. This
link was recently confirmed by Lippi et al.30 in
a study comparing the lipid profile of sedentary
subjects with professional skiers and cyclists.
The mechanism underlying a reduction in TG,
C-tot, and LDL following aerobic exercise was
illustrated in a recent review by Magkos,14 who
reported that aerobic training reduces the production of very-low-density lipoproteins (VLDL)
which, however, are richer in TG which, in turn,
are more easily uptaken by muscle lipoprotein
lipase (LPL). Subsequently, muscle LPL activity
is increased during endurance training, further
facilitating TG metabolism, thus reducing their
levels in the blood.13, 14, 31
Moreover, aerobic-training-induced adaptive changes in enzymatic activity lead to an
increase in HDL in relation to a decrease in
the activity of cholesteryl ester transfer protein
(CETP), with a reduction in HDL catabolism.9, 14
In this connection, Olchawa et al.11 postulated
that an increase in blood HDL concentration in
athletes increases reverse cholesterol transport,
promoting a decrease in C-tot and LDL in athletes as compared to sedentary subjects. In line
with these observations, the riders in the 2010
GiroBio generally presented a lipid profile typical of endurance athletes characterized by low
levels of TG, C-tot, and LDL and high HDL levels. And during the race, significant changes in
lipid profile versus baseline values were seen.
Again, consistent with these observations, Mena
et al.32 and Foger et al.33 noted a decrease in
blood concentration of TG, C-tot and LDL in
riders after a multi-day race. Tsekouras et al.31
and Magkos 14 both suggested that even a single
bout of endurance exercise results in hypotriglyceridemia at a caloric expenditure of at least
500-600 kcal. The decrease in TG, associated
with a decrease in C-tot and LDL, can be observed 12 to 24 hours after the end of exercise
and last for 2 to 3 days. Hence, we cannot rule
out that the decrease in blood levels of TG, Ctot and LDL we observed was related, partially
or mainly, to the effect of the stage completed
the day before the blood drawing.
Cortisol
The baseline cortisol levels were within the
upper limits of the laboratory reference range
Vol. 66 - No. 1
Parametri del metabolismo lipidico
Per quanto riguarda il profilo lipidico, gli autori concordano che l’allenamento di endurance determina modificazioni dei parametri lipidici rappresentati dalla diminuzione dei livelli plasmatici
di TG, LDL e C-tot e dall’aumento delle HDL 8-14.
Magkos 14 e Grandjean et al. 9 sostengono che tali
modificazioni sono probabilmente legate a variazioni adattative, indotte dall’allenamento, dell’attività degli enzimi coinvolti nel metabolismo lipidico. Lippi et al. 30 confrontando il profilo lipidico
di sedentari con sciatori e ciclisti professionisti
hanno recentemente confermato tali adattamenti.
Il fenomeno che porta alla diminuzione dei valori
di TG, C-tot e LDL in seguito allo svolgimento di
esercizio aerobico è stato ben riassunto da Magkos
14 in una recente rassegna. L’autore riporta che, in
seguito ad allenamento aerobico, è prodotta una
quantità minore di VLDL, che sono però più ricche
di TG, le quali sono più facilmente captate dalla
lipoprotein-lipasi (LPL) muscolare. A sua volta, la
LPL muscolare incrementa la sua attività in seguito all’allenamento di endurance, favorendo ulteriormente il metabolismo dei TG, quindi la diminuzione dei loro valori ematici 13, 14, 31. Inoltre, è
stato riportato che le modificazioni adattative enzimatiche indotte dall’allenamento aerobico provocano un’elevazione dei valori di HDL in relazione alla diminuzione dell’attività della CETP con
conseguente riduzione del catabolismo delle HDL
9, 14. A questo proposito, Olchawa et al. 11 ipotizzano che l’aumento della concentrazione ematica di
HDL negli atleti incrementa l’attività del processo
del trasporto inverso del colesterolo, favorendo la
diminuzione dei valori di C-tot e LDL negli atleti
rispetto ai sedentari. A conferma dei risultati di
questi Autori, i partecipanti al GiroBio 2010 presentavano, generalmente, il quadro lipidico tipico
degli atleti di endurance caratterizzato da bassi
livelli di TG, C-tot e LDL e alti livelli di HDL. I parametri ematici finali relativi al metabolismo lipidico hanno subito una modificazione significativa rispetto ai valori iniziali. Ciò è in accordo con
Mena et al. 32 e Foger et al. 33 che osservarono una
diminuzione dei valori ematici dei TG, C-tot e LDL
in seguito a corse ciclistiche della durata di diversi
giorni. Secondo Tsekouras et al. 31 e Magkos 14, anche una singola sessione di attività di endurance
provoca un’ipotrigliceridemia a condizione di un
dispendio calorico di almeno 500-600 kcal. Tale
riduzione dei TG, che si associa anche a un calo
del C-tot e delle LDL, è visibile dopo 12-24 ore dalla
fine dell’esercizio e si protrae per due-tre giorni.
Quindi, non possiamo escludere che la diminuzione della concentrazione ematica dei TG, C-tot e
41
SIMONETTO
(6.7-22.6 μg/dL) and exceeded it in some cases. There is general consensus that endurancetraining-induced adaptive modifications of the
hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis lead
to an increase in the release of cortisol by the
adrenals, with a subsequent increase in plasma
cortisol levels.15-18 Glucocorticoids play a centrally important role in enhancing the availability of the energy substrate in the blood when
energy supplies diminish.25 During exercise,
glucocorticoids induce hepatic gluconeogenesis, with the release of glucose from the liver
into the blood and a decrease in the uptake
of glucose by muscles, thus conserving muscle glycogen stores and promoting the use of
fats.24 Cortisol spiking leads to an increase in
plasma lipid oxidation, lipolysis 34 and muscle catabolism to recover depleted energy
stores during work.19 The increase in lipolysis
via muscle hormone-sensitive lipase, which
splits the fatty acids in muscles, and the LPL
in adipose tissue, which frees fatty acids from
adipocytes, could be advantageous for endurance athletes, providing them with a greater
amount of energy for performing physical exercise.25 However, the effects of increased cortisol are controversial. In adipose tissue it may
play a paradoxical role because in may cause
lipolysis in some cases, whereas, at elevated
concentrations, it may in other cases lead to
insulin-resistant visceral fat, as seen in Cushing’s syndrome.25 In addition to these effects
on energy metabolism, elevated cortisol levels
following intense physical activity could have
an anti-inflammatory and an excitatory effect
on the motor system.35 Taken together, these
factors may help to explain the elevated cortisol levels we observed.
According to Halson et al.,36 elevated training volumes can lead to a reduction in resting
cortisol. This adaptive process appears to occur after elevated and prolonged production
of cortisol during repeated bouts of exercise.
Heim et al.37 suggested that, among the possible causes for a decrease in cortisol after an intense exercise training period, there may also
be a decrease in adrenal secretion and reactivity, an increase in the negative feedback mechanism on the HPA axis, and a change in the
sensitivity and density of hormone receptors in
target organs. Lucía et al.20 observed a decline
in cortisol levels in professional riders during
the Vuelta a España event, with a minimum
value recorded at the end of the stage race.
Also in our sample of riders the cortisol level
42
delle LDL da noi osservata possa essere legata, in
parte o principalmente, all’effetto della tappa del
giorno precedente il prelievo ematico.
Cortisolo
I valori iniziali di C degli atleti studiati erano
distribuiti verso i limiti superiori dell’intervallo di
riferimento del laboratorio di analisi (6,7-22,6 μg/
dl) superandolo in diversi casi. La maggior parte
degli Autori sono concordi nel ritenere che le modificazioni adattative indotte dall’allenamento di endurance sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene provochino principalmente un aumento del rilascio di C
da parte del surrene con conseguente aumento dei
livelli plasmatici dell’ormone 15-18. I glucocorticoidi
hanno un ruolo metabolico importante nell’incremento della disponibilità di substrato energetico
nel sangue in caso di diminuzione dell‘energia disponibile 25. Infatti, durante l’esercizio, inducono
la gluconeogenesi epatica con rilascio di glucosio
dal fegato nel sangue e una diminuzione dell’uptake muscolare di glucosio con risparmio di glicogeno muscolare a favore dell’utilizzo dei grassi 24.
L’innalzamento acuto del C provoca un aumento
dell’ossidazione lipidica plasmatica e della lipolisi
34 e del catabolismo muscolare per ripristinare le
scorte energetiche depauperate durante il lavoro
19. L’aumento della lipolisi, attraverso l’attivazione
della lipasi ormono-sensibile muscolare, che scinde
gli acidi grassi presenti nel muscolo, e della LPL del
tessuto adiposo, che libera acidi grassi dalla cellula
adiposa, potrebbe essere vantaggiosa per gli atleti di
endurance, perché disporrebbero di una maggiore
quantità di energia per compiere lo sforzo fisico 25.
Tuttavia gli effetti dell’aumento del C sono controversi. Nel tessuto adiposo può giocare un ruolo paradossale, perché in alcuni casi provoca la lipolisi,
mentre, in altri casi, a concentrazioni molto elevate, promuove la genesi del grasso viscerale e insulino-resistenza, come nella sindrome di Cushing 25.
Oltre a questi effetti sul metabolismo energetico, gli
elevati livelli di C, in seguito a prestazione esaustiva, potrebbero avere un ruolo antinfiammatorio ed
un effetto eccitatorio sul sistema motorio 35. Tutti
questi fattori possono contribuire a spiegare i valori
elevati di C da noi osservati.
Secondo Halson et al. 36, elevati volumi di allenamento possono causare una riduzione della
concentrazione di C a riposo. Questo meccanismo
adattativo sembra avvenire in seguito ad un’elevata e prolungata produzione di C durante sessioni
ripetute di esercizio. Heim et al. 37 indicano, fra le
possibili cause di diminuzione del C dopo un periodo di allenamento intensificato, una diminuzione
della secrezione e della reattività del surrene, un
aumento del feedback inibitorio negativo dell’asse
Marzo 2013
SIMONETTO
was seen to diminish. Because this change was
noted also in the riders placing high in the
classification, it may be considered as an adaptive response to competition conditions.
Testosterone
Endurance exercise can have an effect on
the hypothalamic-pituitary-testicular (HPT)
axis, leading to low testosterone levels.15, 16,
19-23 Low testosterone levels were once considered counterproductive for sports performance.38 In their study of the relationship between testosterone, cortisol and performance
in professional riders, Hoogeveen and Zonderland 16 concluded that low testosterone and/or
high cortisol levels do not necessarily diminish
performance or lead to a state of overtraining. They also advanced the hypothesis for an
individual hormone profile according to an
athlete’s level of training. These notions were
later confirmed by Lucía et al.20 and Fernàndez-Garcia et al.,39 who reported that good
performance by riders during a cycling stage
race is compatible with low testosterone levels. In our sample, the baseline levels fell within the normal limits (testosterone, 1.7-8.1 ng/
mL; free testosterone, 4.5-42 pg/mL). Interestingly, however, baseline testosterone concentration correlated with placing in the final classification, i.e., higher placing corresponded to
lower testosterone levels, suggesting that low
concentrations could enhance long-term endurance. In this context, it has been reported
that in humans testosterone exerts an inhibitory effect on lipolysis in subcutaneous adipose tissue through inhibition of the expression of hormone-sensitive lipase and through
the reduction of β2 adrenergic receptors.40 This
finding could hold relevance to the extent that
subcutaneous adipose tissue is thought to be
majorly involved in lipid metabolism during
exercise.41
In our sample, the levels of free testosterone
were found to be lower at the end of the race,
whereas no changes in testosterone concentration were noted. A decrease in testosterone in
cyclists at the end of a race was observed by
Lucía et al.20 who ruled out that this might have
been due to a suppression of HPT axis activity.
Instead, they hypothesized that a peripheral
mechanism is responsible for the augmented
consumption of testosterone by target tissues
to compensate the catabolic effects of physical
effort during the race, as has been similarly
Vol. 66 - No. 1
ipotalamo-ipofisi-surrene e una variazione della
sensibilità e densità dei recettori dell’ormone negli
organi bersaglio. Lucia et al. 20 osservarono un decremento progressivo dei livelli di C in ciclisti professionisti durante lo svolgimento della Vuelta, con
un valore minimo di C alla fine della corsa a tappe.
Anche nei ciclisti da noi studiati il C diminuisce al
termine del GiroBio. Dato che questa variazione si
presenta anche nei ciclisti che hanno finito la corsa
in alta posizione di classifica essa dovrebbe essere
considerata come un adattamento alle esigenze
della competizione.
Testosterone
L’attività fisica di endurance può indurre delle
modificazioni sull’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi,
rappresentate da un livello basso di T 15, 16, 19-23. In
passato, un valore basso di T era considerato controproducente per la prestazione sportiva 38. Invece,
più recentemente, Hoogeveen e Zonderland 16, studiando le relazioni tra T, C e prestazione in ciclisti
professionisti, concludevano che valori bassi di T
e/o elevati di C non portano automaticamente alla
diminuzione della prestazione sportiva od a uno
stato di sovrallenamento. Essi, infatti, ipotizzarono
un profilo ormonale diverso in ogni persona in base
al suo grado di allenamento. Questi concetti sono
stati confermati successivamente da Lucìa et al. 20
e da Fernàndez-Garcia et al. 39, i quali riportano
che buone prestazioni in ciclisti durante una corsa a tappe sono compatibili anche con livelli bassi
di T. Nel nostro campione, i valori iniziali dei ciclisti partecipanti al GiroBio 2010 sono all’interno dell’intervallo di riferimento del laboratorio di
analisi (T: 1,7-8,1 ng/ml, fT: 4,5-42 pg/ml). Tuttavia i valori iniziali di T erano direttamente correlati con la posizione finale di classifica, vale a dire
che ad una posizione migliore in classifica finale
corrispondevano valori inferiori di T suggerendo
che livelli bassi di T potrebbero favorire la prestazione di resistenza prolungata. A questo proposito,
è stato riportato che, nell’uomo, il T ha un effetto
inibitorio sulla lipolisi del tessuto adiposo sottocutaneo per inibizione dell’espressione della lipasi
ormono-sensibile e per la riduzione dei recettori β2
adrenergici 40. Tale dato potrebbe essere rilevante
poiché il tessuto adiposo sottocutaneo è ritenuto
quello maggiormente coinvolto nel metabolismo lipidico durante l’esercizio 41.
Nel presente studio, i livelli di fT diminuirono al
termine della corsa, mentre non variarono i livelli
di T. La diminuzione del T in ciclisti al termine di
una corsa a tappe è stata descritta da Lucia et al. 20
i quali, tuttavia, esclusero una soppressione dell’attività dell’asse HPT. Essi ipotizzarono piuttosto un
meccanismo periferico di aumentato consumo di
43
SIMONETTO
suggested to explain the decrease in testosterone during prolonged physical exercise.42
Finally, since successfully competing in a cycling stage race will depend on a rider’s ability
to optimize and adapt his metabolic capacity
to competition conditions,43 one might interpret the decrease in free testosterone levels we
observed as an adaptive mechanism related to
catabolism to gain energy and to the need to
improve the use of lipids during the competitive event. However, as Antòn et al. report,43
better short-term performance is seen in riders
with high free testosterone levels, given that
testosterone influences neuromuscular excitability.44 We may hypothesize that participation in a cycling stage race of at least 7 days
duration will produce advantageous adaptations for this type of race format but disadvantageous adaptations in shorter cycling events.
1) Lucìa A, Hoyos J, Chicharro JL. Physiology of professional road cycling. Sports
Med 2001;31:325-37.
2) Lucía A, Pardo J, Durántez A, Hoyos
J, Chicharro JL. Physiological differences
between professional and elite road cyclists. Int J Sports Med 1998;19:342-8.
3) Mujika I, Padilla S. Physiological and
performance characteristics of male
professional road cyclists. Sports Med
2001;31:479-87.
4) Kreider RB, Wilborn CD, Taylor L,
Campbell B, Almad AL, Collins R et al.
ISSN exercise and sport nutrition review:
research and recommendations. Journal
of the International Society of Sports Nutrition 2010;7:7.
5) Brouns F, Saris WH, Stroecken J, Beckers E, Thijssen R, Rehrer NJ et al. Eating,
drinking, and cycling. A controlled Tour
de France simulation study, Part II. Effect
of diet manipulation. Int J Sports Med
1989;10(Suppl 1):S41-8.
6) McArdle WD, Katc FI, Katch VL. Fisio��
logia Applicata allo Sport. Aspetti energetic, nutrizionali e performance. Roma:
Casa Editrice Ambrosiana; 2009.
7) Rehrer HJ, Hellemans IJ, Rolleston AK,
Rush E, Miller BF. Energy intake and expenditure during a 6-day cycling stage
race. Scand J Med Sci Sports 2010;20:60918.
8) Tikkanen
HO,
Hämäläinen
E,
Härkönen M. Significance of skeletal
muscle properties on fitness, long-term
physical training and serum lipids.
Atherosclerosis 1999;142:367-78.
9) Grandjean PW, Crouse SF, Rohack JJ.
Influence of cholesterol status on blood
lipid and lipoprotein enzyme responses to aerobic exercise. J Appl Physiol
2000;89:472-80.
10) Aguiló A, Tauler P, Pilar Guix M et al.
Effect of exercise intensity and training
on antioxidants and cholesterol profile in
cyclists. J Nutr Biochem 2003;14:319-25.
44
T da parte dei tessuti bersaglio per compensare gli
effetti catabolici indotti dalla corsa come da tempo
suggerito per la diminuzione del T durante l’esercizio prolungato 42. Dato che il successo in una corsa
a tappe dipende anche dalla capacità di adattare
e ottimizzare le proprie capacità metaboliche alla
condizione di gara 43, si potrebbe interpretare la riduzione dei livelli di fT osservata come un fenomeno adattativo legato all’aumento del catabolismo a
scopo energetico e alla necessità di migliorare l’utilizzo dei lipidi durante la corsa. Tuttavia, dato che
nel ciclismo, come riportano Antòn et al. 43, una
prestazione migliore di breve durata è sostenuta
dagli atleti con livelli elevati di fT, osservazione
supportata dal fatto che il T influenza l’eccitabilità
neuromuscolare 44, possiamo ipotizzare che la partecipazione ad una corsa a tappe della durata di
almeno una settimana induca degli adattamenti
vantaggiosi per questo tipo di corsa, ma sfavorevoli
per le gare ciclistiche di breve durata.
11) Olchawa B, Kingwell BA, Hoang A
et al. Physical fitness and reverse cholesterol transport. Arterioscler Thromb Vasc
Biol 2004;24:1087-91.
12) Magkos F, Wright DC, Patterson BW,
Mohammed BS, Mittendorfer B. Lipid metabolism response to a single, prolonged
bout of endurance exercise in healthy
young men. Am J Physiol Endocrinol Metab 2006;290:355-62.
13) Petibois C, Cassaigne A, Gin H,
Déléris G. Lipid profile disorders induced by long-term cessation of physical
activity in previously highly endurancetrained subjects. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:3377-84.
14) Magkos F. Basal very low-density
lipoprotein metabolism in response to
exercise: mechanisms of hypotriacylglycerolemia. Prog Lipid Res 2009;48:171-90.
15) Bonifazi M, Bela E, Carli G et al. ��
Influence of training on the response of
androgen plasma concentrations to exercise in swimmers. Eur J Appl Physiol
1995;70:109-14.
16) Hoogeveen AR, Zonderland ML. Relationships between testosterone, cortisol
and performance in professional cyclists.
Int J Sports Med 1996;17:423-8.
17) Duclos M, Corcuff JB, Arsac L et al.
Corticotroph axis sensitivity after exercise
in endurance-trained athletes. Clin Endocrinol 1998;48:493-501.
18) Bonifazi M, Sardella F, Lupo C. Preparatory versus main competitions: differences in performances, lactate responses
and pre-competition plasma cortisol concentrations in elite male swimmers. Eur J
Appl Physiol 2000;82:368-73.
19) Tremblay MS, Copeland JL, Van
Helder W. Effect of training status and
exercise mode on endogenous steroid hormones in men. J Appl Physiol
2004;96:531-9.
20) Lucía A, Díaz B, Hoyos J. Hormone
levels of world class cyclists during the
Tour of Spain stage race. Br J Sports Med
2001;35:424-30.
21) Lenzi A, Balercia G, Bellastella A et
al. ��
Epidemiology, diagnosis, and treatment of male hypogonadotropic hypogonadism. J Endocrinol Invest 2009;32:9348.
22) Hackney AC. Effects of endurance exercise on the reproductive system of men:
the “exercise-hypogonadal male condition”. J Endocrinol Invest 2008;31:9328.
23) Crewther BT, Cook C, Cardinale M,
Weatherby RP, Lowe T. Two emerging
concepts for elite athletes: the short-term
effects of testosterone and cortisol on the
neuromuscular system and the dose-response training role of these endogenous
hormones. Sports Med 2011;41:103-23.
24) Orth DN, Kovaks WJ. The adrenal
cortex. In: Wilson JD, Foster DW, Kronemberg HM, Reed Larsen P, editors.
Williams textbook of endocrinology. 9th
edition. Philadelphia, PA: WB Saunders;
1998. p. 517-664.
25) Campbell JE, Fediuc S, Hawke TJ,
Riddell MC. Endurance exercise training
increases adipose tissue glucocorticoid
exposure: adaptations that facilitate lipolysis. Metabolism 2009;58:651-60.
26) Braun B, Gerson L, Hagobian T,
Grow D, Chipkin SR. No effect of shortterm testosterone manipulation on exercise substrate metabolism in men. J Appl
Physiol 2005;5:1930-7.
27) Zamparo P, Minetti AE, di Prampero
PE. Mechanical efficiency of cycling with
a new developed pedal-crank. Journal of
Biomechanics 2002;35:1387-98.
28) Lukaski HC. Vitamin and mineral status: effects on physical performance. Nutrition 2004;20:632-44.
29) Volpe S. Vitamins, minerals and exercise. In: Dunford M, editor. Sports nutrition: a practice manual for professionals.
Chicago, IL: American Dietetic Association; 2006. p. 61-3.
30) Lippi G, Schena F, Salvagno GL,
Montagnana M, Ballestrieri F, Guidi GC.
Comparison of the lipid profile and
Marzo 2013
lipoprotein(a) between sedentary and
highly trained subjects. Clin Chem Lab
Med 2006;44:322-6.
31) Tsekouras YE, Magkos F, Kellas Y,
Basioukas KN, Kavouras SA, Sidossis
LS. High-intensity interval aerobic training reduces hepatic very low-density
lipoprotein-triglyceride secretion rate
in men. Am J Physiol Endocrinol Metab
2008;295:E851-8.
32) Mena P, Maynar M, Campillo JE. Plasma lipid concentrations in professional
cyclists after competitive cycle races. Eur
J Appl Physiol 1991;62:349-52.
33) Föger B, Wohlfarter T, Ritsch A et al.
Kinetics of lipids, apolipoproteins, and
cholesteryl ester transfer protein in plasma after a bicycle marathon. Metabolism
1994;43:633-9.
34) McMurray RG, Hackney AC, Interactions of metabolic hormones, adipose tissue and exercise. Sports Med
2005;35:393-412.
35) Milani P, Piu P, Popa T et al. Cortisol-
SIMONETTO
induced effects on human cortical excitability. Brain Stimul 2010;3:131-9.
36) Halson SL, Lancaster GI, Achten J,
Gleeson M, Jeukendrup AE. Effects of
carbohydrate supplementation on performance and carbohydrate oxidation
after intensified cycling training. J Appl
Physiol 2004;97:1245-53.
37) Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH.
The potential role of hypocortisolism
in the pathophysiology of stress-related
bodily disorders. Psychoneuroendocrinology 2000;25:1-35.
38) Adlercreutz H, Härkönen M, Kuoppasalmi K et al. Effect of training on
plasma anabolic and catabolic steroid hormones and their response during physical exercise. Int J Sports Med
1986;(Suppl 1):27-8.
39) Fernández-Garcia B, Lucía A, Hoyos
J. The response of sexual and stress hormones of male pro-cyclists during continuous intense competition. Int J Sports
Med 2002;23:555-60.
40) Dicker A, Rydén M, Näslund E et al.
Effect of testosterone on lipolysis in human pre-adipocytes from different fat depots. Diabetologia 2004;47:420-8.
41) Gollisch KS, Brandauer J, Jessen N
et al. Effects of exercise training on subcutaneous and visceral adipose tissue in
normal- and high-fat diet-fed rats. Am J
Physiol Endocrinol Metab 2009;297:E495504.
42) Wheeler GD, Wall SR, Belcastro AN,
Cumming DC et al. Reduced serum testosterone and prolactin levels in male distance runners. JAMA 1984;4:514-6.
43) Antón MM, Izquierdo M, Ibáñez J,
Asiain X, Mendiguchía J, Gorostiaga EM.
Flat and uphill climb time trial performance prediction in elite amateur cyclists.
Int J Sports Med 2007;28:306-13.
44) Bonifazi M, Ginanneschi F, della
Volpe R, Rossi A. Effects of gonadal steroids on the input-output relationship of
the corticospinal pathway in humans.
Brain Res 2004;1011:187-94.
Conflicts of interest.—None declared.
Acknowledgements.—The authors wish to thank the Italian Cycling Federation and the 2010 GiroBio Organizing Committee, and Giancarlo Brocci in particular, for providing logistic support. Thanks are also due Erica Lombardi, Elisa Berri, and
Caterina Vigni for their assistance in evaluating the dietary profiles. The 2010 GiroBio project was made possible by funding from the Presidency of the Council of Ministers, Department for Youth Policies and Sports Activity, and the Region of
Tuscany.
Received on February 3, 2013 - Accepted for publication on February 15, 2013.
Corresponding author: M. Bonifazi, Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Università di Siena, viale
Bracci, 53100 Siena, Italia. E-mail: [email protected]
Vol. 66 - No. 1
45

MED SPORT 2013;66:47-59
Effect of serial and integrated concurrent
exercise on selected physical fitness
factors of young men handball players
Effetto dell’esercizio concomitante seriale
e integrato su determinati fattori di forma
fisica di giovani giocatori di pallamano
B. MIRZAEI, F. RAHMANI-NIA, J. MEHRABANI, M. SOTUDEH ZIKSARI
Department of Exercise Physiology
Faculty of Physical Education and Sport Sciences
University of Guilan, Rasht, Iran
SUMMARY
Aim. The purpose of present study was to investigate the effect of two concurrent resistance and endurance conditioning program on selected physical fitness factors of young Handball players. Twenty handball players with��
1-2
��
years experience (aged: mean 18.15 yrs) were recruited from Bandar Anzali (north of Iran) young male team handball players.
Methods. Subjects were randomly divided into two experimental serial concurrent exercise (CE) (N.=10; aged:
18.1±0.37 years) and integrated CE (N.=10; aged: 18.2±0.27 years). Physical fitness was measured at pre-post test in
four days. Day 1: anthropometrical measurements, flexibility (sit and reach test, two armed back scratch), and vertical
jump test. Day 2: abdominal crunch test (1 minute), and muscle strength (1-RM). Day 3: 10, 20 and 30 meter sprint
test, running- based anaerobic sprint test (RAST) and lactate accumulation assessment prior and after the RAST test.
Day 4: throwing strength, 4×9 m shuttle run test, and 1- mile running test. Both groups then participated in a 9-week
training program entailing vigorous training 3 days per week consisting of concurrent aerobic and resistance exercise
along with one session of specific Handball techniques. Independent t-test and paired samples t-test were used to
analyses of data (P≤0.05).
Results. The results of this study showed that serial concurrent exercise caused significant (P≤0.05) increases in alactic
anaerobic output (4%), lactic anaerobic output (4%), agility (2%), sprint test (2%), upper (12%) and lower (7%) body
muscle strength, upper (9%) and lower (8%) body muscle flexibility, trunk muscle endurance (33%) and a decline in
the time of 1-mile running (-18%), percent body fat (-4%), resting blood lactate (-3%) and blood lactate five minutes
after the RAST test (-14%). Integrated concurrent exercise, also, caused significant increases in alactic anaerobic output (7%), lactic anaerobic output (12%), agility (2%), sprint (6%), upper (15%) and lower (8%) body muscle strength,
upper (16%) and lower (19%) body muscle flexibility, trunk muscle endurance (25%) and a decline in the time of
1-mile running (-17%), percent body fat (-13%), resting blood lactate (-4%) and blood lactate five minutes after the
RAST test (-20%).
Conclusion. Both serial and integrated concurrent exercise can improve physical fitness of young men handball players.
Key words: Conditioning (psychology) - Motor exercise - Fitness.
RIASSUNTO
Obiettivo. Lo scopo del presente studio era indagare sull’effetto di due programmi concomitanti di condizionamento
di forza e resistenza su alcuni fattori di forma fisica di giovani giocatori di pallamano.
Metodi. Venti giocatori di pallamano con esperienza di 1-2 anni (età: media 18,15 anni) sono stati reclutati tra giovani
giocatori di squadre di pallamano maschili di Bandar Anzali (nord dell’Iran). I soggetti sono stati divisi casualmente
in due gruppi sperimentali esercizio concomitante (CE) seriale (N.=10; età: 18,1±0,37 anni) e CE integrato (N.=10;
età: 18,2±0,27 anni). L’idoneità fisica è stata misurata prima e dopo il test in quattro giorni. Giorno 1: misurazioni
Vol. 66 - No. 1
47
MIRZAEI
Integrated concurrent exercise on selected physical fitness factors
antropometriche, flessibilità (prova di seduta e allungamento, back scratch test) e prova di salto verticale. Giorno
2: crunch addominale (1 minuto) e forza muscolare (1-RM). Giorno 3: test di scatto a 10, 20 e 30 metri, RAST test
(potenza e capacità anaerobica) e valutazione dell’accumulo di lattato prima e dopo il RAST test. Giorno 4: forza di
lancio, test della navetta di Léger 4×9 m e test di corsa di un miglio. Quindi, entrambi i gruppi hanno partecipato ad un
programma di 9 settimane di allenamento, che comportava un allenamento intenso di 3 giorni a settimana, composto
da esercizio concomitante aerobico e di resistenza, con una sessione tecnica specifica per la pallamano. Per l’analisi
dei dati sono stati utilizzati t-test indipendenti e t-test con campioni accoppiati (P≤ 0,05).
Risultati. I risultati di questo studio hanno dimostrato che l’esercizio fisico concomitante provocava aumenti significativi (P≤0,05) di produzione anaerobica alattica (4%), produzione anaerobica lattica (4%), agilità (2%), scatto (2%),
forza muscolare della parte superiore (12%) e inferiore (7%) del corpo, flessibilità muscolare della parte superiore
(9%) e inferiore (8%) del corpo, resistenza muscolare del tronco (33%) e una riduzione del tempo di corsa di un
miglio (-18%), grasso corporeo percentuale (-4%), lattato nel sangue a riposo (-3%) e lattato nel sangue cinque minuti dopo il RAST test (-14%). Inoltre, l’esercizio concomitante integrato causava aumenti significativi di produzione
anaerobica lattica (12%), agilità (2%), salto (6%), forza muscolare della parte superiore (15%) e inferiore (8%)
del corpo, flessibilità muscolare della parte superiore (16%) e inferiore (19%) del corpo, resistenza muscolare del
tronco (25%) e una riduzione del tempo di corsa di un miglio (-17%), grasso corporeo percentuale (-13%), lattato
nel sangue a riposo (-4%) e lattato nel sangue cinque minuti dopo il RAST test (-20%).
Conclusioni. Sia l’esercizio concomitante seriale, sia integrato possono migliorare la forma fisica dei giovani giocatori
di pallamano.
Parole chiave: Condizionamento - Esercizio fisico - Forma fisica.
S
trength and endurance training, when performed independently, induces different
functional and structural adaptations with little
overlap between them. Strength training typically results in the increase in muscle mass and
muscle power. In contrast, endurance training
induces increases in maximal oxygen uptake
and metabolic adaptation that leads to an increased exercise capacity.1-18 In many sports, a
combination of strength and endurance training is required to improve performance, but in
some situations when strength and endurance
training is performed simultaneously, a potential interference in strength development takes
place, making such a combination seemingly
incompatible. The phenomenon of concurrent
training, or simultaneously training for strength
and endurance, was first described in the scientific literature in 1980 by Robert C. Hickson, and
although work that followed provided evidence
for and against it, the interference effect seems
to hold true in specific situations. At the molecular level, there seems to be an explanation
for the interference of strength development
during concurrent training; it is now clear that
different forms of exercise induce antagonistic
intracellular signaling mechanisms that, in turn,
could have a negative impact on the muscle`s
adaptive response to this particular form of
training.19-30 In the past decade, concurrent
strength and endurance training has received
much attention as a form of training.31-33 Investigations into the effects of concurrent training
have typically compared changes in strength
48
L’
allenamento di forza e resistenza, se eseguito in maniera indipendente, induce diversi
adattamenti funzionali e strutturali con poca sovrapposizione reciproca. Solitamente, l’allenamento della forza ha come effetto l’aumento della massa
e della forza muscolare. Per contro, l’allenamento
di resistenza induce aumenti di massimo consumo
di ossigeno e di adattamento metabolico che comportano un aumento della capacità di esercizio
1-18. In molti sport, è necessaria una combinazione
dell’allenamento di forza e di resistenza per migliorare le prestazioni, ma in alcune situazioni, in cui
l’allenamento di forza e di resistenza viene effettuato contemporaneamente, si verifica un’interferenza
potenziale nello sviluppo della forza, che rende tale
combinazione apparentemente incompati(bile. Il
fenomeno dell’allenamento concomitante, o dell’allenamento simultaneo di forza e resistenza, è stato
descritto per la prima volta nella letteratura scientifica da Robert C. Hickson nel 1980 e, sebbene il lavoro successivo abbia fornito evidenza pro e contro,
l’effetto di interferenza sembra vero in particolare
situazioni. A livello molecolare, sembra che esista
una spiegazione per l’interferenza allo sviluppo della forza durante l’allenamento concomitante; è ormai chiaro che diverse forme di esercizio inducano
meccanismi di segnalazione intracellulare antagonisti che, a loro volta, potrebbero avere un impatto negativo sulla risposta adattativa del muscolo a
questa forma particolare di allenamento 19-30. Negli ultimi dieci anni, l’allenamento concomitante
di forza e resistenza ha ricevuto molta attenzione
come forma di allenamento 31-33. Le indagini sugli
effetti dell’allenamento concomitante hanno in genere cambiamenti corrispondenti nelle variabili di
forza e di resistenza dopo l’allenamento della forza,
Marzo 2013
and endurance variables after strength training,
endurance training and concurrent strength and
endurance training.27 These studies have shown
inconclusive results as to whether or not performing endurance and resistance training together can interfere with strength or endurance
gains when compared to one type of training
alone.8, 9, 16, 18, 19, 28 Moreover, they have demonstrated that the impact of concurrent training
appears to be more determinable to potential
strength gains and not to aerobic power.33 Additionally, after concurrent strength and endurance training, investigators have noted positive
changes in body composition (decreases in fat
mass and body fat percentage).33 Former studies have found positive effects of interventions
combining strength and endurance training in
both of basketball 3 and soccer athletes,21 along
with runners 34-36 and cyclists.32
Modern team handball consists of intense,
intermittent activities such as running, sprinting, jumping as well as regular in fights between players (i.e., holding, pushing etc.),25
and very strenuous body-contact team sport,15
that requires substantial strength levels to hit,
block, push, and hold during game actions.29
The effective length of a match is about 40
minutes, with consecutive attacks and defenses played with high intensity. Defensive and
offensive plays (about 50 in a match) last on
the average 21-35 s (about 60% of such plays),
22% last over 35 s, and 17% of them are short
attacks or defenses, not longer than 20 s.4 During a game, direct action with opponents takes
place, and players perform a lot of accelerations, turn and jump.4 The energy necessary
for handball competition is derived both from
aerobic and anaerobic processes (alactic 20%,
lactic 30% and aerobic 50%).1, 4 Effort in handball has a high intensity, repeated 20-40 times
during a match. The recovery periods are of
3-7 seconds.1 Thus, Contemporary handball requires a high level of general and specific fitness.4 Thereby, Astrand and Rodahl;2 Wilmore
and Costill 35 reported that the variables that
determine the physical performance in high
response of intermittent sports depend on the
energy production, especially on the anaerobic system and the muscle capacity of using
energy. Rannou et al.,34 Eleno, Barela and
Kokubun 13 showed that the handball game
demands a high development of the anaerobic
power (via metabolic one), since it influences
the performance of the velocity and strength
capacities. It is believed that, to improve their
Vol. 66 - No. 1
MIRZAEI
l’allenamento della resistenza e l’allenamento concomitante di forza e di resistenza 27. Questi studi
hanno dimostrato risultati inconcludenti, in merito
al fatto che l’esecuzione dell’allenamento di forza
e resistenza insieme possa o meno interferire con
l’aumento di forza o di resistenza rispetto a un tipo
di allenamento da solo 8, 9, 16, 18, 19, 28. Inoltre, hanno
dimostrato che l’impatto dell’allenamento concomitante sembra essere maggiormente determinabile
per i potenziali guadagni di forza, piuttosto che di
potenza aerobica 33. Inoltre, dopo l’allenamento
concomitante di forza e di resistenza, i ricercatori
hanno osservato cambiamenti positivi nella composizione corporea (diminuzione della massa grassa
e della percentuale di grasso corporeo 33). Gli studi precedenti hanno rilevato gli effetti positivi degli
interventi che uniscono allenamento di forza e di
resistenza, sia negli atleti di pallacanestro 3, sia di
calcio 21, insieme a corridori 34-36 e ciclisti 32.
La moderna pallamano a squadra consiste di
intense attività intermittenti, come corsa, scatto,
salto, oltre a regolari scontri tra giocatori (cioè, tenersi, spingere ecc.) 25 ed è uno sport di squadra
molto faticoso con un contatto corporeo 15, che richiede livelli di forza notevoli per colpire, bloccare,
spingere e trattenere durante le azioni di gioco 29.
La durata effettiva di una partita è di circa 40 minuti, con attacchi consecutivi e difese giocate ad
alta intensità. I giochi difensivi e offensivi (circa 50
in una partita) durano in media 21-35 s (circa il
60% di tali giochi), il 22% dura oltre 35 s e il 17%
di essi sono brevi attacchi o difese, non più lunghi di 20 s 4. Durante una partita, ha luogo l’azione diretta con gli avversari e i giocatori eseguono
molte accelerazioni, si girano e saltano 4. L’energia
necessaria per la partita di pallamano deriva sia
da processi aerobici, sia anaerobici (alattica 20%,
lattica 30% e aerobica 50%) 1, 4. Lo sforzo in pallamano ha un’elevata intensità, ripetuta 20-40 volte
durante una partita. I tempi di recupero sono di
3-7 secondi 1. Pertanto, la pallamano contemporanea richiede un alto livello di forma generale e
specifica 4. Con ciò, Astrand e Rodahl 2, Wilmore
e Costill 35 hanno riferito che le variabili determinanti della prestazione fisica di risposta elevata negli sport intermittenti dipendono dalla produzione
di energia, in particolare dal sistema anaerobico
e dalla capacità muscolare di utilizzare l’energia.
Rannou et al. 34, Eleno, Barela e Kokubun 13 hanno dimostrato che il gioco della pallamano richiede
un elevato sviluppo della potenza anaerobica (via
metabolica), poiché influisce sulle prestazioni delle capacità di velocità e forza. Si ritiene che, per
migliorare le prestazioni di pallamano, i giocatori
d’elite debbano attuare una preparazione specifica con qualche esercizio di forza supplementare,
così come allenamento di scatto e di resistenza 15.
49
MIRZAEI
handball performance, elite-level players must
arrange specific handball conditioning with
some additional resistance, as well as sprint
and endurance training.15 However, despite
increasing professionalization, there is a paucity of research data concerning performance.
Two reasons for this may be suggested. Most
of the investigation so far conducted has been
published in eastern European countries and
has not been readily accessible to the sport
science community. Most coaches, moreover,
have adopted conservative attitudes towards
resistance training for team handball.14 However, little is known about the optimal way to
enhance sport-specific performance in handball, and to what extent some interference
between different components of physical fitness occurs when strength, sprint, endurance,
and sport specific training and competition are
trained simultaneously during an entire training and competitive season.15
So, due to paucity of practical research data
concerning handball players, the purpose of
this study was to investigate the effect of serial
and integrated concurrent strength and endurance training on selected physical fitness factors of young handball players.
Materials and methods
Subjects
The sample of this study was intentionally
selected and consisted of 20 handball players
with several-year-lasting sport experience. They
were between 17 and 20 years (mean, 18.15
years) recruited from Bandar-e Anzali young
male team-handball players. Subjects were
randomly assigned into two experimental: serial CE (N.=10) and integrated CE (N.=10). The
subjects were clearly apprised of the purpose
of the study and the physical, psychological, or
social risks involved in the research and signed
the subject consent form and medical history
questionnaire before beginning the study. One
of the integrated group subjects withdrew from
the study during the intervention period because of personal reasons.
The serial and integrated CE groups did
not differ discernibly in age (18.1±0.37 and
18.2±0.27 years, respectively, P=0.8), height
(178.9±2.33 and 181.38±2.23 cm, respectively,
P=0.45), weight (83.56±3.76 and 84.42±2.69 kg,
respectively, P=0.85).
50
Tuttavia, nonostante la professionalizzazione crescente, vi è una scarsità di dati di ricerca in merito
alle prestazioni. Si possono suggerire due motivazioni. La maggior parte delle indagini finora condotte è stata pubblicata nei paesi dell’Europa orientale e non era facilmente accessibile alla comunità
scientifica dello sport. La maggior parte degli allenatori, inoltre, ha adottato atteggiamenti conservatori nei confronti dell’allenamento di resistenza
per la pallamano a squadre 14. Tuttavia, si sa poco
circa il modo ottimale per migliorare le prestazioni
sportive specifiche per la pallamano e in che misura
si verifichi una qualche interferenza tra le diverse
componenti della forma fisica, quando si allenano
contemporaneamente forza, scatto, resistenza ed
esercizi specifici durante un intero allenamento e
nella stagione agonistica 15.
Quindi, a causa della scarsità di dati di ricerca
pratica riguardo ai giocatori di pallamano, lo scopo di questo studio era indagare sull’effetto dell’allenamento concomitante di forza e resistenza, seriale
ed integrato, su determinati fattori di forma fisica
di giovani giocatori di pallamano.
Materiali e metodi
Soggetti
Il campione di questo studio è stato intenzionalmente selezionato ed era composto da 20 giocatori
di pallamano con diversi anni di esperienza sportiva. L’età era compresa tra 17 e 20 anni (media
18,15 anni) e i giocatori sono stati reclutati nelle
squadre maschili di pallamano di Bandar-e Anzali.
I soggetti sono stati assegnati in modo casuale a due
gruppi sperimentali: CE seriale (N.=10) e CE integrato (N.=10). I soggetti sono stati chiaramente informati dello scopo dello studio e dei rischi fisici, psicologici
o sociali coinvolti nella ricerca e, prima di iniziare
lo studio, hanno firmato il modulo di consenso e il
questionario anamnestico. Uno dei soggetti del gruppo integrato ha abbandonato lo studio durante il periodo di intervento per motivi personali.
I gruppi di CE seriale ed integrato non differivano visibilmente per età (rispettivamente 18,1±0,37
e 18,2±0,27 anni, P=0,8), altezza (rispettivamente 178,9±2,33 e 181,38±2,23 cm, P=0,45), peso
(rispettivamente 83,56±3,76 e 84,42±2,69 kg,
P=0,85).
Procedure
I soggetti sono stati accuratamente istruiti in merito al protocollo del test 1 settimana prima delle
misurazioni e del periodo di allenamento. Inoltre,
i soggetti sono stati istruiti in merito alla procedura
del test 1-RM. Durante la prova effettiva, prima dei
Marzo 2013
Procedures
The subjects were carefully familiarized with
the test protocol 1 week before the measurements and training period. Furthermore, the
subjects were familiarized with the 1-RM test
procedure. During the actual test, several
warm-up exercises were performed prior to the
maximal tests. The subjects were tested on four
different occasions using identical protocols.
Day 1: Anthropometrical Measurements,
Flexibility (Sit and reach test, two armed back
scratch), Vertical Jump Test.
Day 2: Abdominal Crunch Test (1 minute),
Muscle Strength (1-RM).
Day 3: Moving Sprint Test 10, 20 and 30
m run, Running- based Anaerobic Sprint Test
(RAST).
Day 4: Throwing Strength, 4×9 m shuttle run
test, 1 Mile Running Test.
Variable
sample
The set of predictor variables were so chosen
as to assess anthropometric dimensions and basic motor abilities:
—— for assessment of subcutaneous adipose
tissue: triceps skinfold, abdominal skinfold, and
thigh skinfold.6, 7, 10, 23, 31
Sixteen motor tests were chosen for assessment of basic motor abilities:
—— for assessment of lower and upper body
flexibility: YMCA sit and reach test and twoarmed back-scratch test;8
—— for assessment of jumping explosive
strength: vertical jump test;6, 23
—— for assessment of muscle endurance: 60
second abdominal crunch test;31
—— for assessment of lower and upper body
muscle strength: maximal force during the leg
press and bench press exercises;7
—— for assessment of throwing strength: 2-kg
medicine ball supine throw; 2-kg medicine ball
standing chest throw, and 2-kg medicine ball
bow throw;6, 23
—— for assessment of anaerobic power: Running-based Anaerobic Sprint Test (RAST);26
—— for assessment lactate accumulation:
blood samples were collected from unpreferred
hand mid-fingertips two times immediately prior to the RAST test, five minutes after the RAST
test;26
—— for assessment of agility: 4×9 m shuttle
run test;6, 23
—— for assessment of running sprint: high
Vol. 66 - No. 1
MIRZAEI
test massimali, sono stati eseguiti diversi esercizi di
riscaldamento. I soggetti sono stati testati in quattro
occasioni diverse, utilizzando protocolli identici:
Giorno 1: misurazioni antropometriche, flessibilità (prova di seduta e allungamento, back scratch
test) e prova di salto verticale.
Giorno 2: crunch addominale (1 minuto) e forza muscolare (1-RM).
Giorno 3: corsa test di scatto in movimento di
10, 20 e 30 m, RAST test (Running-based Anaerobic
Sprint Test).
Giorno 4: forza di lancio, test della navetta di
Léger 4×9 m e test di corsa di un miglio.
Campione variabili
È stata inoltre scelta la serie di variabili predittive, in modo da valutare le dimensioni antropometriche e le capacità motorie di base:
— per la valutazione del tessuto adiposo sottocutaneo: plica tricipitale, plica addominale e plica
della coscia 6, 7, 10, 23, 31.
Sono state scelte sedici prove motorie per la valutazione delle abilità motorie di base:
— per la valutazione della flessibilità del corpo
inferiore e superiore: prova di seduta e allungamento YMCA e back scratch test 8;
— per la valutazione della forza esplosiva nel
salto: test di salto verticale 6, 23;
— per la valutazione della resistenza muscolare: crunch test addominali da 60 secondi 31;
— per la valutazione della forza muscolare del
corpo inferiore e superiore: forza massimale durante gli esercizi alla pressa per le gambe e alla panca 7;
— per la valutazione della forza di lancio: tiro
supino con palla medica da 2 kg; tiro al torace in
piedi con palla medica da 2 kg e tiro piegato con
palla medica da 2 kg 6, 23;
— per la valutazione della potenza anaerobica:
Running-based Anaerobic Sprint Test (RAST) 26;
— per la valutazione dell’accumulo di lattato:
prelievo di campioni di sangue dal dito medio della mano, senza preferenza, due volte, immediatamente prima del RAST test e cinque minuti dopo il
RAST test 26;
— per la valutazione dell’agilità: test della navetta di Léger 4×9 m 6, 23;
— per la valutazione dello scatto di corsa: scatto
con partenza ad alta velocità 10 m, scatto con partenza ad alta velocità 20 m e scatto con partenza
ad alta velocità 30 m 7; e
— per la valutazione della forma cardiorespiratoria: test di corsa di 1 miglio.
Approccio sperimentale
Le procedure comprendevano istruzioni e valutazioni pre-allenamento, allenamento e valu-
51
MIRZAEI
start sprint 10 m, high start sprint 20 m, and
high start sprint 30 m;7 and
—— for assessment of cardiorespiratory fitness: 1 mile running test.
Experimental approach
Procedures included pre-training instruction
and assessments, training, and post-training assessments and debriefing. All subjects received
uniform pre-training group instruction in the
eight resistance exercise performed during testing and training, followed by individual feedback in a correct form. The nine-week wholebody resistance exercise was carried out, under
supervision, three times per week. The program
included eight exercises for the main muscle
groups of the body. Mainly, machine exercises were used throughout the training period.
Resistance exercise was performed in the following sequence during testing and training:
leg press, knee flexion, knee extension, bench
press, arm (biceps) curl, front lat pull-down,
military press and crunches. The subjects used
a 4-second duty cycle during resistance exercises (2 seconds concentric, 2 seconds eccentric). The loads were determinate according to
the percent of one-repetition maximum (1-RM)
method,8, 9 and progressive overload applied
for increasing muscular strength. During the
first three weeks of the program, subjects performed 40 percent of 1-RM, 10-12 repetitions
per set, with three sets per exercise. During the
final six week, the strength training intensity
was increased by approximately 5% every two
weeks (i.e., mean of 40-55% of 1-RM; Figure 1)
and the number of repetitions among 8 to 12.
Both groups then participated in a 9-week
training program entailing vigorous training 3
days per week consisting of concurrent aerobic,
resistance and range of motion (ROM) exercise.
In aerobic endurance training each subject in
serial and integrated CE groups gradually increased the intensity on following design: In
weeks 1-2 subjects exercised about 60-65%, in
weeks 3-4 about 65-70%, in weeks 5-6 about
70-75% and in weeks 7-9 about 75-84% HRR.
tazioni post-allenamento e debriefing. Tutti i soggetti hanno ricevuto istruzioni di gruppo uniformi
pre-allenamento per gli otto esercizi di resistenza
eseguiti durante i test e l’allenamento, seguite da
un feedback individuale in una forma corretta.
Le 9 settimane di esercizio di resistenza su tutto
il corpo sono state eseguite, sotto supervisione, tre
volte a settimana. Il programma comprendeva otto
esercizi per i principali gruppi muscolari del corpo. Principalmente, per tutto il periodo di allenamento, sono stati utilizzati esercizi alle macchine.
Durante i test e l’allenamento, gli esercizi di resistenza sono stati eseguiti con la seguente sequenza: pressa gambe, flessione ginocchia, estensione
ginocchia, bench press, curl braccia (bicipiti),
flessioni braccia frontali laterali, pressa militare e crunch. Durante gli esercizi di resistenza, i
soggetti hanno utilizzato un ciclo di 4 secondi (2
secondi concentrico, 2 secondi eccentrico). I carichi erano determinati secondo la percentuale
del metodo di massima ripetizione (1-RM, One
Repetition Maximum) 8, 9 e veniva applicato un
sovraccarico progressivo per aumentare la forza
muscolare. Durante le prime 3 settimane del programma, i soggetti hanno eseguito il 40% di 1-RM,
10-12 ripetizioni per serie, con tre serie per esercizio. Durante le 6 settimane finali, l’intensità di
allenamento della forza è aumentata di circa il
5% ogni 2 settimane (vale a dire, una media del
40-55% di 1-RM; figura 1) e il numero di ripetizioni tra 8 e 12.
Entrambi i gruppi hanno partecipato a un
programma di 9 settimane di allenamento, che
comportava un allenamento intenso di 3 giorni
a settimana, composto da esercizio concomitante
aerobico, di resistenza e range di movimento (range of motion, ROM). Nell’allenamento aerobico di
resistenza, ogni soggetto dei gruppi di CE seriale e
integrato ha aumentato gradualmente l’intensità
in base al seguente design: nelle settimane 1-2 i
soggetti hanno esercitato circa il 60-65% di HRR,
nelle settimane 3-4 circa il 65-70%, nelle settimane 5-6 circa il 70-75% e nelle settimane 7-9 circa il
75-84%. Il gruppo di CE seriale (Figura 2A) ha iniziato ogni sessione di allenamento con un riscaldamento aerobico di 5 minuti, nel quale i soggetti
aumentavano il battito cardiaco (HR) nel campo
corrispondente all’esercizio di intensità di esercizio energica, 60-84% di HRR. Il riscaldamento è
Figure 1.—The overload of strength training applied in the program.
Figura 1. — Il sovraccarico di allenamento di forza applicato nel programma.
52
Marzo 2013
MIRZAEI
COMPARISON OF TRAINING PROTOCOLS
Aerobic
warm up
(5 min)
Alternating sets of resistance
exercises with brief rest periods
(60 min)
Aerobic exercise
(30 min)
(30 min)
Range of motion
cool-down
(15 min)
A
Serial Concurrent Exercise
Aerobic
warm up
(20 min)
Alternating sets of resistance exercises with brief
aerobic cardioacceleration
(75 min)
Range of motion
cool-down
(15 min)
B
Integrated Concurrent Exercise
Figure 2.—The two training protocols employed in this study, (A) serial concurrent exercise (CE) and (B) integrated
concurrent exercise (CE).
Figura 2. — I due protocolli di allenamento adottati in questo studio, (A) esercizio concomitante seriale (CE) e (B)
esercizio concomitante integrato (CE).
The serial CE group (Figure 2A) began each
training session with a 5-minute aerobic warmup in which subjects increased their HR into the
range corresponding to vigorous intensity exercise, 60-84% of HRR. The warm-up was abbreviated to facilitate rapid HR recovery in these
well-conditioned athletes during subsequent resistance exercise and therefore, enable serial CE
subjects to maintain a lower HR during resistance training. Serial CE subjects then performed
the resistance exercise consisting of three sets
each of the eight resistance exercise previously
identified in the sequence listed. Immediately
before every set of resistance exercise, serial CE
subjects rested briefly (0.5-1 minute) in a seated
position to maintain HR during resistance training in the range corresponding to light intensity
exercise, 20-39% of HRR. The mean HR of the
serial CE group during resistance training phase
of each training session, was 33.6±0.51% HRR.
Resistance training in the serial CE group was
followed by 30 minutes of vigorous aerobic exercise and a cool down consisting of 12 basic
ROM exercise.
The integrated CE group (Figure 2B) did the
same types, volume, and intensity of exercise,
but used different exercise timing and sequences designed to support an increased HR during resistance training. Integrated CE subjects
Vol. 66 - No. 1
stato abbreviato per facilitare il recupero rapido
del battito cardiaco (HR) in questi atleti ben preparati durante il successivo esercizio di resistenza
e, quindi, consentire ai soggetti del CE seriale di
mantenere un HR inferiore durante l’allenamento
di resistenza. I soggetti del CE seriale hanno quindi eseguito l’esercizio di resistenza, costituito da
tre serie ciascuno degli otto esercizi di resistenza
precedentemente identificati nella sequenza elencata. Immediatamente prima di ogni serie di esercizi di resistenza, i soggetti del CE seriale hanno
riposato brevemente (0,5-1 minuto) in posizione
seduta, per mantenere l’HR durante l’allenamento
di resistenza nel campo corrispondente all’esercizio di intensità leggera, 20-39% di HRR. L’HR
medio del gruppo di CE seriale durante la fase di
allenamento di resistenza di ogni sessione di allenamento era del 33,6±0,51% HRR. L’allenamento
di resistenza nel gruppo di CE seriale è stato seguito da 30 minuti di intensa attività aerobica e da
un raffreddamento costituito da 12 esercizi ROM
di base.
Il gruppo di CE integrato (Figura 2B) ha fatto
lo stesso tipo, volume e intensità di esercizio fisico,
ma ha usato tempi e sequenze diverse, destinate a
sostenere un maggiore HR durante l’allenamento
di resistenza. I soggetti di CE integrato hanno iniziato ogni sessione di allenamento con 20 minuti
di intensa attività aerobica. Il riscaldamento è stato
prolungato per accelerare le reazioni HR e limitare
il recupero dell’HR in questi atleti ben preparati du-
53
MIRZAEI
began each training session with 20minutes of
vigorous aerobic exercise. The warm-up was
prolonged to accelerate HR responses and limit HR recovery in these well-conditioned athletes during subsequent resistance training and
therefore, enables integrated CE subjects to perform resistance exercise at an increased HR. Integrated CE subjects then performed the same
eight resistance exercises in the same sequence
as serial CE subjects. Immediately before every
set of resistance training exercise, integrated CE
subjects performed brief (0.5-1 minutes), vigorous aerobic exercise at an intensity sufficient to
increase HR to the upper boundary of vigorous
exercise and therefore maintain HR in the vigorous range during the immediately subsequent
set of resistance exercises. The mean HR of the
integrated CE group during resistance training
was 69.8±0.21% HRR. The realized HR of integrated CE subjects during sets of resistance
exercise was approximately 10% higher than
the above mean because HR was recorded continuously during 1 hour of resistance training,
peaking during and immediately after persistence cardioacceleration, and declining during
and after each set of most resistance exercise.
The integrated CE group concluded each training session with the same ROM cool down as
the serial CE group.
Several control and monitoring procedures
and tests were implemented to minimize extraneous variance in both groups and help to
validate between-group comparisons. Serial
and integrated protocols were equilibrated for
exercise modes, i.e., both groups performed the
same aerobic, resistance, and ROM exercises.
Both groups also performed the same volume,
intensity, and duration of each mode of exercise, and training sessions were the same duration (approximately 1.8 hours).8, 9
Statistical analyses
Results are expressed as mean±standard deviations (SD). An independent t-test was used
for comparison between groups and a paired ttest for changes before to after exercise. In each
statistical analysis the level of significance was
set at P<0.05. SPSS version 16 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) was used for all analyses.
rante il successivo esercizio di resistenza e, quindi,
consentire ai soggetti del CE integrato di eseguire
l’esercizio di resistenza con un HR maggiore. I soggetti di CE integrato hanno quindi eseguito gli stessi otto esercizi di resistenza nella stessa sequenza
dei soggetti di CE seriale. Immediatamente prima
di ogni serie di esercizi di allenamento di resistenza, i soggetti del CE integrato hanno eseguito un
breve esercizio (0,5-1 minuto) intenso aerobico,
ad un’intensità sufficiente ad aumentare l’HR fino
al limite massimo dell’esercizio intenso e quindi a
mantenere l’HR nel campo intenso durante la serie
immediatamente successiva di esercizi di resistenza. L’HR medio del gruppo di CE integrato durante
l’allenamento di resistenza era pari al 69,8±0,21%
di HRR. L’HR realizzato dei soggetti di CE integrato
durante la serie di esercizi di resistenza era di circa
il 10% superiore alla media di cui sopra, perché
l’HR è stato registrato costantemente durante 1 ora
di allenamento di resistenza, con un picco durante
e subito dopo la persistenza di cardioaccelerazione e una diminuzione durante e dopo ogni serie
della maggior parte degli esercizi di resistenza. Il
gruppo di CE integrato ha concluso ogni sessione di
allenamento con lo stesso raffreddamento ROM del
gruppo di CE seriale.
Sono state implementate diverse procedure e test
di controllo e monitoraggio, per ridurre al minimo la varianza estranea in entrambi i gruppi e
contribuire ad avvalorare i confronti tra i gruppi.
I protocolli seriali e integrati sono stati equilibrati
per le modalità di esercizio, vale a dire, entrambi i
gruppi hanno eseguito gli stessi esercizi aerobici, di
resistenza e ROM. Entrambi i gruppi hanno anche
eseguito lo stesso volume, intensità e durata di ciascuna modalità di esercizio e le sessioni di allenamento avevano la stessa durata (circa 1,8 ore) 8, 9.
Analisi statistiche
I risultati sono espressi come media±SD. Un ttest indipendente è stato utilizzato per il confronto
tra gruppi e un t-test accoppiato per le modifiche
da prima a dopo l’esercizio. In ogni analisi statistica il livello di significatività è stato fissato a
P<0.05. Per tutte le analisi è stato utilizzato SPSS
versione 16 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).
Risultati
I risultati dello studio sono riportati nelle tabella
e nelle figure.
Results
Discussione
The results of the study are presented in tables and figures.
I risultati di questo studio (Tabelle I, II) suggeriscono che il CE seriale e integrato amplifichi la
54
Marzo 2013
MIRZAEI
Table I.—Physical characteristics of serial CE group and integrated CE group.
Tabella I. — Caratteristiche fisiche del gruppo di CE seriale e del gruppo di CE integrato.
S (N.=10)
Age (yr)
Height (cm)
Body mass (kg)
pre-training
post-training
Body fat (%)
pre-training
post-training
Free fatty mass (kg)
pre-training
post-training
I (N.=9)
18.1±0.37
178.9±2.33
18.2±0.27
181.38±2.23
83.56±3.76
80.95±5.39*
84.42±2.69
81.26±4.17*
16.11±5.95
15.48±5.78*†
16.43±4.19
14.35 ±3.30*†
70.02±6.68
71.24±8.34
70.39±7.43
71.93±6.51
* Significant difference (P<0.05) from corresponding pre-training values; S: serial concurrent exercise; I: integrated concurrent exercise. Results are means mean ±SD. † Significant difference between serial group and integrated group (P<0.05).
Discussion
The results of this study (Tables I, II) suggests
that serial and integrated CE amplifies physical fitness of young handball players. However,
integrated CE produces significantly induced
larger training adaptations in sprint, flexibility
and body fat percent than serial CE. The results
of the present investigation showed that in the
serial and integrated group subjects there was
a significant decrease in the time of 1 Mile running (-18%, -17%). The magnitude of cardiorespiratory endurance gains observed in this study
agreed with the findings of previous researches.4, 9, 10, 17, 24 These results suggest possible synergy, not interference, between resistance and
endurance training in the gain of cardiorespiratory endurance.
Handball is a sport characterized by intermittent efforts, of varied extension and random periodicity. Thus, it is necessary to apply
a test also with intermittent characteristics to
detect the physiological adaptations. Therefore, in the present study the RAST test and
vertical jump were used to measure the anaerobic power. The results of this study showed
that the lactic anaerobic output (4%, 7%) and
alactic anaerobic output (4%, 12%) increased
after 9-week experimental training period, respectively for serial and integrated group. During the 9-week training, the players performed
resistance, endurance and specific handball
training, which may have positively affected
the level of anaerobic fitness. Strength training would positively affect the values of basic
anaerobic fitness indices.7, 8 Also, shows that
Vol. 66 - No. 1
forma fisica dei giovani giocatori di pallamano.
Tuttavia, il CE integrato produce adattamenti di
allenamento indotti significativamente maggiori
in scatto, flessibilità e percentuale di grasso corporeo rispetto al CE seriale. I risultati della presente indagine hanno dimostrato che nei soggetti del
gruppo seriale e integrato c’è stata una diminuzione significativa nel tempo della corsa da 1 miglio
(-18%, -17%). L’entità dei guadagni della resistenza cardiorespiratoria osservata in questo studio
concorda con i risultati di precedenti ricerche 4, 9,
10, 17, 24. Questi risultati suggeriscono una possibile
sinergia, non un’interferenza, tra allenamento di
forza e allenamento di resistenza nel guadagno
della resistenza cardiorespiratoria.
La pallamano è uno sport caratterizzato da
sforzi intermittenti, di estensione varia e di periodicità casuale. Pertanto, è necessario applicare
anche un test che abbia caratteristiche intermittenti per rilevare gli adattamenti fisiologici. Perciò, nel presente studio, per misurare la potenza
anaerobica sono stati utilizzati il RAST test e il
test di salto verticale. I risultati di questo studio
hanno dimostrato che la produzione anaerobica lattica (4%, 7%) e la produzione anaerobica
alattica (4%, 12%) sono aumentate dopo 9 settimane di allenamento sperimentale, rispettivamente per il gruppo seriale e integrato. Durante le
nove settimane di allenamento, i giocatori hanno eseguito esercizi di forza, resistenza e specifici
per la pallamano, che possono aver influenzato
positivamente il livello di forma anaerobica. L’allenamento di forza influirebbe positivamente sui
valori degli indici di forma anaerobica di base 7,
8. Inoltre, dimostra che l’allenamento della forza
aumenta la potenza anaerobica in modo significativo 5. L’aumento della produzione anaerobica dopo l’allenamento concomitante di forza e
55
MIRZAEI
Table II.—Performance characteristics of subjects along 9-week experimental training period.
Tabella II. — Caratteristiche delle prestazioni dei soggetti per un periodo di allenamento sperimentale di 9
settimane.
1 Mille running (s)
pre-training
post-training
Lactic anaerobic output (w)
pre-training
post-training
Alactic anaerobic output (w)
pre-training
post-training
Upper body muscle strength (kg)
pre-training
post-training
Lower body muscle strength (kg)
pre-training
post-training
Trunk muscle endurance (n)
pre-training
post-training
4×9 m shuttle run (s)
pre-training
post-training
Sprint 10 m (s)
pre-training
post-training
Sprint 20 m (s)
pre-training
post-training
Sprint 30 m (s)
pre-training
post-training
Upper body muscle flexibility (cm)
pre-training
post-training
Lower body muscle flexibility (cm)
pre-training
post-training
2-kg medicine ball bow throw (m/kg)
pre-training
post-training
2-kg medicine ball standing chest throw (m/kg)
pre-training
post-training
2-kg medicine ball supine throw (m/kg)
pre-training
post-training
Blood lactate (mmol/L)
pre-training
post-training
Blood lactate 5 min after the RAST test mmol/L)
pre-training
post-training
S (N.=10)
I (N.=9)
8.13±0.90
6.63±0.53*
8.08±0.74
0.42*±6.72
467.40±80.37
76.63*±486.90
450.67±68.33
60.77*±482.11
42±5.85
6.03*±43.80
40.33±4.74
4.23*±45.22
66.10±11.09
73.10±10.61*
63.22±6.03
6.15*±71.11
222.40±48.97
236.60±50.98*
225.44±31.48
236.89±32.60*
42.60±10.64
56.20±6.53*
42.56±5.02
53±2.29*
9.81±0.32
9.64±0.23*
9.70±0.30
9.53±0.23*
2±0.16
1.94±0.24*†
1.91±0.09
1.74±0.12*†
3.45±0.28
3.41±0.26*†
3.37±0.17
3.24±0.16*†
4.73±0.31
4.65±0.30*†
4.65±0.29
4.40±0.20*†
1.55±2.08
1.70±1.85*†
1.48±1.13
1.73±0.97*†
42.80±6.87
46.60±5.41*†
37.98±4.80
45.38±3.39*†
0.107±0.015
0.108±0.013
0.108±0.014
0.112±0.014*
0.091±0.011
0.094±0.013
0.086±0.08
0.092±0.08*
0.077±0.016
0.081±0.013
0.079±0.10
0.084±0.009*
1.93±0.57
1.87±0.62*
1.91±0.73
1.83±0.91*
20.74±4.98
17.91±4.98*
21.15±2.68
16.98±0.56*
* Significant difference (P<0.05) from corresponding pre-training values; S: serial concurrent exercise; I: integrated concurrent exercise. Results are means mean ±SD.
† Significant difference between serial group and integrated group (P<0.05).
56
Marzo 2013
strength training increased anaerobic power
significantly.5 The increase of anaerobic output after concurrent resistance and endurance
training supported with the findings of previous research.5, 17
After a 9-week period of concurrent resistance and endurance training observed that
considerable gains in upper (11%, 12%) and
lower (6%, 8%) body muscle strength, respectively for serial and integrated groups. Several
investigators report that concurrent exercise,
in which resistance and endurance training
is included in the same training sessions or
program, interferes with the development of
muscle strength or power.12, 18, 20, 25 Reduction
in strength adaptations from concurrent exercise could result from neuromuscular fatigue
induced by concurrent endurance exercise,27
which could limit the maximal muscle force
that can be produced during resistance training.27 In contrast to interference, several investigators report compatibility of resistance and
endurance training no reduction in strength
adaptations from concurrent resistance and
endurance training.12, 18, 19, 22
In the present study, we found that CE increases throw strength (3%, 6%), trunk muscle
endurance (33%, 25%), agility (2%, 2%) and
sprint 10 m (3%, 8%), 20 m (1%, 4%) and 30 m
(2%, 5%), respectively for serial and integrated
group. Integrated CE induced larger training adaptations than serial CE for throwing strength
and sprint 10, 20 and 30 m. The serial CE and
integrated CE protocols were balanced for exercise mode, exercise intensity, and several additional program variables, and differed only in
the timing and sequence of exercises. Therefore, the finding that integrated CE produces
larger gains than serial CE demonstrates that exercise timing and sequence within training sessions affects the outcome of CE training protocols significantly. Specifically, aerobic increases
of HR before each set of anaerobic resistance
exercises amplify strength, muscle endurance,
and other adaptations.8, 9
In the present study, serial CE had a little effect on flexibility (8%), whereas integrated CE
had a greater and significant beneficial effect
(17%). A trend toward loss of upper body flexibility in the serial CE group may be related to
greater levels of delayed onset muscle soreness
(DOMS) in the serial CE group, demonstrated
earlier in this same cohort.8 Integrated CE yielded greater flexibility gains than serial CE in the
upper and lower body, perhaps also because of
Vol. 66 - No. 1
MIRZAEI
resistenza ha sostenuto i risultati delle ricerche
precedenti 5, 17.
Dopo un periodo di 9 settimane di allenamento
concomitante di forza e resistenza sono stati osservati considerevoli guadagni nella forza muscolare
del corpo superiore (11%, 12%) e inferiore (6%,
8%), rispettivamente per i gruppi seriale ed integrato. Diversi ricercatori riferiscono che l’esercizio
concomitante, in cui l’allenamento di forza e resistenza è compreso nelle stesse sessioni o nello stesso
programma di allenamento, interferisce con lo sviluppo della forza o della potenza muscolare 12, 18,
20, 25. La riduzione degli adattamenti della forza,
derivante dall’esercizio concomitante, potrebbe
derivare dall’affaticamento neuromuscolare indotto dall’esercizio di resistenza concomitante 27,
che potrebbe limitare la massima forza muscolare
producibile durante l’allenamento di resistenza 27.
Anziché l’interferenza, diversi ricercatori segnalano la compatibilità di allenamento di forza e resistenza e l’assenza di riduzione degli adattamenti
di forza derivante dall’allenamento concomitante
di forza e resistenza 12, 18, 19, 22.
Nel presente studio, abbiamo rilevato che il CE
aumenta la forza di lancio (3%, 6%), la resistenza muscolare del tronco (33%, 25%), l’agilità (2%,
2%) e lo scatto per 10 m (3%, 8%), 20 m (1%, 4%) e
30 m (2%, 5%), rispettivamente per il gruppo seriale
e integrato. Il CE integrato induceva adattamenti
di allenamento maggiori rispetto al CE seriale, per
forza di lancio e scatto su 10, 20 e 30 m. I protocolli di CE seriale e integrato sono stati bilanciati per
modalità di esercizio, intensità di esercizio e diverse variabili di programma aggiuntive e differivano
solo per i tempi e la sequenza degli esercizi. Perciò,
la conclusione che il CE integrato produca guadagni maggiori del CE seriale dimostra che i tempi e
la sequenza di esercizio nell’ambito delle sessioni di
allenamento influisce in modo significativo sull’esito dei protocolli di allenamento CE. In particolare,
gli aumenti aerobici di HR prima di ogni serie di
esercizi di resistenza anaerobica amplificano forza, resistenza muscolare ed altri adattamenti 8,9.
Nel presente studio, il CE seriale ha avuto un
leggero effetto sulla flessibilità (8%), mentre il CE
integrato ha avuto un effetto benefico maggiore e
significativo (17%). Una tendenza verso la perdita di flessibilità nella parte superiore del corpo nel
gruppo di CE seriale può essere correlata a maggiori livelli di indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata (DOMS, Delayed Onset Muscle
Soreness) nel gruppo di CE seriale, dimostrati in
precedenza in questo stesso gruppo 8. Il CE integrato ha prodotto maggiori guadagni di flessibilità rispetto al CE seriale nel corpo superiore e inferiore,
forse anche per l’assenza di DOMS nel gruppo di
CE integrato ma non seriale 8.
57
MIRZAEI
the absence of DOMS in the integrated but not
the serial CE group.8
Studies of body composition in untrained
individuals have found that CE increases body
mass and FFM significantly while decreases
BF%.3 The few comparable studies on athletes,
whose BF% is already minimal, experienced little or no further reduction from CE,19 whereas
well-conditioned competitive basketball players
showed a reduction of 14.8% in BF%.3 In the
present study, serial CE had small but significant effects on body fat percent (4%), whereas
integrated CE was more effective than serial CE
(13%). The greater loss of BF% and FM in the integrated CE group may be related to the greater
increase in FFM (mainly muscle) in this group
because CE increases FFM and basal metabolic
rate proportionately.11
Lowered blood lactate concentrations immediately prior to the RAST test and five minutes
after the RAST test was observed in the two
groups. It has been suggested that a decrease
in blood lactate concentrations during submaximal continuous exercise as a consequence of
training is associated with improved endurance
performance.14 These results would suggest
that the handball training, games and drills resulted in an improvement in the submaximal
endurance and lactate threshold in the handball
player and support the concept that handball
makes demands, predominantly of an aerobic
nature.14
Gli studi della composizione corporea in soggetti non allenati hanno rilevato che il CE aumenta massa corporea e FFM in modo significativo, mentre diminuisce la % di BF 3. I pochi studi
simili sugli atleti, la cui % di BF è già minima,
hanno rilevato poca o nessuna ulteriore riduzione derivante dal CE 19, mentre giocatori di basket
agonistico ben preparati hanno dimostrato una
riduzione del 14,8% della % di BF 3. Nel presente
studio, il CE seriale ha avuto effetti ridotti ma
significativi sulla percentuale di grasso corporeo
(4%), mentre il CE integrato è risultato più efficace del CE seriale (13%). La maggiore perdita di %
di BF e FM nel gruppo del CE integrato può essere
correlata al maggiore aumento di FFM (soprattutto muscolare) in questo gruppo, perché il CE
aumenta FFM e metabolismo basale in maniera
proporzionale 11.
Le minori concentrazioni di lattato nel sangue, immediatamente prima del RAST test e cinque minuti dopo il RAST test, sono state osservate nei due gruppi. È stato suggerito che una
diminuzione delle concentrazioni di lattato nel
sangue durante l’esercizio submassimale continuo, come conseguenza dell’allenamento, sia
associata ad un miglioramento delle prestazioni
di durata 14. Questi risultati suggerirebbero che
l’allenamento della pallamano, i giochi e le esercitazioni portino a un miglioramento della durata submassimale e della soglia del lattato nel
giocatore di pallamano e sostengono il concetto
per cui la pallamano abbia esigenze prevalentemente di natura aerobica 14.
Practical applications
Applicazioni pratiche
Several investigations report that combined
or concurrent exercise (CE), in which resistance and endurance training are included in
the same training sessions or program, interferes with the development of muscle strength
or power, and has created ambiguity in exercise
prescriptions. The present results enable rejection of the interference hypothesis for the case
of young men handball players exercising three
days per week in a vigorous resistance and endurance regimen.
Also, integrated CE produces significantly induced larger training adaptations in sprint, flexibility and body fat percent than serial CE. Enhanced training adaptations from integrated CE,
combined with the potentially related elimination of DOMS and consequent faster muscle recovery, therefore have the potential to improve
training clinical outcomes in exercise program
at all levels.
Diverse ricerche riferiscono che l’esercizio combinato o concomitante (CE), in cui l’allenamento
di forza e resistenza è compreso nelle stesse sessioni o nello stesso programma di allenamento, interferisca con lo sviluppo della forza o della potenza
muscolare ed abbia creato ambiguità nelle prescrizioni di esercizio. I presenti risultati consentono di rifiutare l’ipotesi dell’interferenza per il caso
di giovani giocatori di pallamano che si esercitano
3 giorni a settimana con un regime intenso di resistenza e durata.
Inoltre, il CE integrato produce adattamenti di
allenamento indotti significativamente maggiori
in scatto, flessibilità e percentuale di grasso corporeo rispetto al CE seriale. Gli adattamenti di
allenamento avanzati derivanti da CE integrato,
unitamente all’eliminazione potenzialmente correlata di DOMS e conseguente recupero muscolare
più rapido, hanno pertanto il potenziale di migliorare gli esiti clinici dell’allenamento nei programmi di esercizio a tutti i livelli.
58
Marzo 2013
1) Alexandru A, Eftene A. Physical condition in high performance team handball
(requirements). Internatonal Handball
Federation; 2004.
2) Astrand PO, Rodahl, K. Tratado de fisiologia do exercicio. Rio de Janeiro: Ed.
Interamericana; 1980.
3) Balabinis CP, Psarakis CH, Moukas M,
Vassiliou MP Behrakis PK. Early phase
changes by concurrent endurance and
strength training. J Sterength Cond Res
2003;17:393-401.
4) Boraczynski T, Urinaz J. Changes in
aerobic and anaerobic power indices in
elite handball players following 4-week
general fitness mesocycle. J Human Kinetics 2008;19:131-40.
5) Boraczynski T, Urniaz J. The influence
of physical training on anaerobic fitness
of elite handball players. Med Sport Press
2008;14:69-73.
6) Cavala M, Rogulj N, Srhoj V, Srhoj L,
Katic R. Biomotor structures in elite female handball players according to performance. Coll Antropol 2008;32:231-9.
7) Chaouachi A, Brughelli M, Levin G,
Boudhina NBB, Cronin J, Chamari K. Anthropometric, physiological and performance characteristics of elite team handball
players. Med Sci Sport Exerc 2009;27:1517.
8) Davis JW, Wood TD, Anderews GR, Elkind ML, Davis BW. Concurrent training
enhances athletes strength, muscle endurance, and other measures. J Sterength
Cond Res 2008;22:1487-502.
9) Davis JW, Wood TD, Anderews GR, Elkind ML, Davis BW. Concurrent training
enhances athletes cardiovascular and cardiorespiratory measures. J Strenght Cond
Res 2008;22:1503-14.
10) De Souza J, Gomes AC, Leme L, da
Silva SG. Changes in metabolic and motor performance variables induced by
training in handball players. Rev Bras
Med Esporte 2006;12:118-22.
11) Dolezal BA, Potteiger JA. Concurrent
resistance and endurance training influence basal metabolic rate in nondieting individuals. J Appl Physiol 1998;85:695-700.
12) Dudley GA, Djamil R. Incompatibility of endurance and strength training modes of exercise. J Appl Physiol
1985;59:1446-51.
13) Eleno TG, Barela JA, Kokubun E.
Tipos de esforco e qualidades físicas
do handebol. Rev Bras Cienc Esporte
2002;1:83-98.
14) Gorostiaga EM, Granados C, Ibanez
J, Izquierdo M. Differences physical fitness and throwing velocity among elite
and amateur male handball players. Int J
Sports Med 2005;26:225-32.
15) Gorostiaga EM, Izquierdo M, Iturralde
P, Ruesta M, Ibanez J. Effects of heavy resistance training on maximal and explosive force production, endurance and
serum hormones in adolescent handball
players. Eur J Appl Physiol 1999;80:48593.
16) Hakkinen K, Alen M, Kraemer WJ,
Izquierdo M, Gorostiaga E, Rusko H et
al. Neuromuscular adaptations during
concurrent strength and endurance training versus strength training. Eur J Appl
Physiol 2003;89:42-52.
17) Heather M, Gunn E, Thorpe KE, Ginis
KM, Mataseje L, McCartney N et al. Effect
of aerobic vs combined aerobic-strength
training on 1-year, post-cardiac rehabilitation outcomes in women a cardiac event.
J Rehabil Med 2007;39:730-5.
18) Hennessy LC, Waston AWS. The interference effects of training for strength
and endurance simultaneously. J Sterength Cond Res 1994;8:12-9.
19) Hickson RC, Dvorak BA, Gorostiaga
EM, Kurowski TT, Foster C. Potential
for strength and endurance training to
amplify endurance performance. J Appl
Physiol 1988;65:2285-90.
20) Hickson RC. Interference of strength
development by simultaneously training
for strength and endurance. Eur J Appl
Physio 1980;45:255-63.
21) Hoff J, Wisloff U, Engen L.C, Kemi
OJ, Helgerud J. Soccer specific aerobic
endurance training. British Med Sci Sport
Exerc 2002;36:218-21.
22) Izquierdo M, Hakkinen K, Ibanez J.
Effects of combined resistance and cardiovascular training on strength, power,
muscle cross-sectional area, and endurance markers in middle-aged men. Eur J
Appl Physiol 2005;94:70-5.
23) Katic R, Cavala M, Srhoj V. Biomotor
structures in elite female handball players. Coll Antropol 2007;31:795-801.
24) Kraemer WJ, Vescovi JD, Volek JS,
Nindl BC, Newton RU, Patton JF et al. Ef-
MIRZAEI
fects of concurrent resistance and aerobic training on load-bearing performance
and the army physical fitness test. Military
Medicine 2004;169:994-9.
25) Kvorning T. Strength training in team
handball. Inst Spo Science and Clinical Biomechanics. 5th Int Conf Strength
Train, October 2006.
26) Letafatkar K, Alizadeh MH, Kordi MR.
The effect of exhausting exercise induced
fatigue on the double-leg balance of elite
male athletes. J Social Sci 2009;5:445-51.
27) Leveritt M, Abernethy PJ, Barry BK,
Logan PA. A review: concurrent strength
and endurance training. Sports Med
1999;28:413-27.
28) Margues MA, Gonzalez-Badillo JJ. InSeason resistance training and detraining
in professional team handball players. J
Strength Cond Res 2006;20:563-71.
29) Marques MC, Tillaar RV, Vescovi JD,
Gonzalez-Badillo JJ. Relationship between throwing velocity, muscle power,
and bar velocity during bench press in
elite handball players. J Human Kinetics
2007;2:414-22.
30) Nader GA. Concurrent strength and
endurance training: from molecules to
man. Med Sci Sport Exerc 2006;38:196570.
31) Nieman D. Fitness and your health.
California: Bull Publishing; 1998.
32) Paton CD Hopkins WG. Combining
explosive and high resistance training
improves performance in competitive
cyclists. J Strength Cond Res 2005;19:82630.
33) Radovanovic D, Bratic M, Nurkic M,
Cvetkovic T, Ignjatovic A, Aleksandrovic
M. Oxidative stress biomarker response to
concurrent strength and endurance training. Gen Physiol Biophys 2009;28:205-11.
34) Rannou F, Prioux J, Zouhal H, GratasDelamarche A, Delamarche P. Physiological profile of handeball players. J Sports
Med Phys Fitness 2001;3:349-53.
35) Wilmore JH, Costill DL. Fisiologia do
esporte e do exercicio. Sao Paulo: Ed.
Manole; 2001.
36) Yamamoto LM, Lopez RM, Klau JF,
Casa DJ, Kraemer WJ, Maresh CM. The effects of resistance training on endurance
distance running performance among
highly trained runners: A systematic review. J Sterength Cond Res 2008;22:203644.
Conflicts of interest.—None declared.
Received on July 6, 2012 - Accepted for publication on February 14, 2013
Corresponding author: J. Mehrabani, Department of Exercise Physiology, University of Guilan, P.O. Box: 1438 Rasht, Iran.
Vol. 66 - No. 1
59

Medical area
Area medica
MED SPORT 2013;66:61-70
Body image perception and
satisfaction in elite rhythmic
gymnasts: a controlled study
Percezione e soddisfazione dell’immagine corporea
in ginnaste d’elite: uno studio controllato
P. BORRIONE 1, C. BATTAGLIA 1, G. FIORILLI 2, S. MOFFA 2
T. DESPINA 4, M. PIAZZA 3, G. CALCAGNO 2, A. DI CAGNO 1, 2
1Department
of Health Sciences, “Foro Italico” University of Rome, Rome, Italy
of Medicine and Health Science, University of Molise, Campobasso, Italy
3Department of Anatomy Histology and Forensic Medicine, University of Florence, Florence, Italy
4Faculty of Physical Education and Sport Science
National and Kapodistrian University of Athens, Daphne, Greece
2Department
SUMMARY
Aim. Participation in competitive sport has been frequently linked to distortions in body image. The aim of this study
was to verify the correctness of the perception of one’s own body image and level of satisfaction to foresee eating
disorders in elite rhythmic gymnasts, as well as carry out potential preventive strategies.
Methods. The Figure Rating Scale1 were completed by 81 female elite gymnasts, 20 competing at international (age
18.1±2.4 years) and 61 at national level (age 16.1±2.9 years), and 80 matched controls (age 17.1±3.7 years).
Results. Elite athletes had the right perception of their own body image, corresponding to the real silhouette, estimated
by BMI, whereas lower level gymnasts and other sport athletes perceived themselves significantly more fat (P<0.01)
than the real size. The overall sample expressed a significant dissatisfaction (P<0.01) with their own body image.
One way ANOVA showed significant differences amongst groups in BMI (P<0.01; F2,136=83.20), amount of training
(P<0.01; F2,136=290.42), current body image (P<0.01; F2,136=91.77), perceived body image (P<0.01; F2,136=35.72),
and ideal body image (P<0.01; F2,136=41.87). ��
A��
ge was significantly (P<0.01) and negatively correlated with body image perception, ideal body image was significantly correlated with BMI, and technical level (P<0.01).
Discussion. The elite gymnasts of our sample have a realistic image of their body, whereas lower level gymnasts
and control group perceived themselves significantly more fat than the real size. Overall sample wished to be more
slender.
Conclusion. Despite the overall sample demonstrated dissatisfaction of their body image, the elite gymnasts have a
more precise body image perception than lower level gymnasts and other sport athletes, an essential quality in the
prevention of pathological eating behaviours.
Key words: Self concept - Perceptual distortion - Physical education and training - Gymnastics.
RIASSUNTO
Obiettivo. La partecipazione a sport competitivi è spesso associata a disturbi dell’immagine corporea. Lo scopo di
questo studio è stato quello di verificare la correttezza della percezione dell’immagine corporea ed il livello di soddisfazione per essa, in atlete di élite di ginnastica ritmica, al fine di prevedere l’insorgere di disturbi alimentari e attuare
possibili strategie di prevenzione. Metodi. Il “Figure Rating Scale”1 è stato somministrato a 81 atlete di ginnastica
ritmica, 20 atlete di livello internazionale (età 18,1±2,4 anni), 61 di livello nazionale (età 16,1±2,9 anni), e 80 atlete
di altri sport considerate come gruppo di controllo (età 17,1±3,7 anni).
Risultati. Le ginnaste di elite hanno dimostrato una percezione della propria immagine corporea corrispondente alla
reale silhouette, mentre le ginnaste di livello inferiore ed il gruppo di controllo hanno percepito la loro silhouette di una
Vol. 66 - No. 1
61
BORRIONE
Body image perception and satisfaction in elite rhythmic gymnasts
taglia più grande (P<0,01) rispetto alla loro taglia reale. L’ANOVA one way ha evidenziato una differenza significativa
tra i gruppi nel BMI (P<0,01; F2,136=83,20), nelle ore di allenamento settimanali (P<0,01; F2,136=290,42), nell’immagine corporea reale (P<0,01; F2,136=91,77), nell’immagine corporea percepita (P<0,01; F2,136=35,72), nell’immagine
corporea ideale (P<0,01; F2,136=41,87). L’età è risultata essere significativamente (P<0,01) e negativamente correlata
con l’immagine corporea percepita, l’immagine corporea ideale è risultata significativamente correlata con il BMI, ed
il livello tecnico (P<0,01).
Discussione. Le ginnaste di elite hanno dimostrato di percepire la propria immagine corporea corrispondente alla
taglia reale, mentre le ginnaste di livello tecnico inferiore e il gruppo di controllo si sono percepite di una taglia maggiore rispetto alla taglia reale.
Conclusioni. Nonostante l’intero campione abbia dimostrato un’insoddisfazione della propria immagine corporea, le
ginnaste d’elite hanno dimostrato una percezione della propria immagine corporea corrispondente alla taglia reale,
rispetto alle ginnaste di livello tecnico inferiore e delle atlete di altri sport, una qualità essenziale nella prevenzione di
comportamenti alimentari patologici.
Parole chiave: Concezione di sé - Distorsione percettiva - Educazione fisica - Ginnaste.
L
eanness has particular relevance both in
performance and appearance in “esthetic”
sport disciplines, the so called “lean sports”.1,
2 Participation in competitive sport has been
frequently found to be linked to distortions
in body image. It has been indeed revealed
that there is significant correlation between
the distortion of one’s own body image and
eating disorders.3 A lack of satisfaction regarding one’s own appearance, seems to be linked
with other disturbances such as anxiety, depression 4 and the lack of self-esteem and
self-confidence, especially amongst adolescents.5, 6 These disturbances are more evident
when considering sports like ballet,7 gymnastics,8 running,9 wrestling, diving and bodybuilding.10, 11 When athletes wish to achieve
long-term high results maintaining a specific
somatotype, with a reduction in body weight,
a disturbance in body image alteration may
occur 2 with risks for wrong eating behaviours. Furthermore, in aesthetic sport, where
athletes’ performance is judged, it is common
to have a low food intake per day, than in other sports.12, 13 The competitive pressure may
induce, this kind of athletes, to use weightcontrol oriented unhealthy behaviours, such
as self-induced vomiting, laxatives, excess exercise, low liquid intake and slimming pills.14
The level of competition can play a causal
role in the onset of such a symptomatology.
The technical team pressure put on athletes,
in order to maintain weight levels, is a further important risk factor.15, 16 Different results
were showed in several studies about sport
population eating disorders.13, 17-22 Thomas 23
have shown that athletes with a low level of
performance have a minor number of cases
with eating disorders. In contrast, other studies found cases of eating disorders amongst
62
N
elle discipline sportive “estetiche”, i cosiddetti
“lean sports”, la snellezza ha particolare rilevanza sia in termini di prestazioni, sia di aspetto
1, 2. È stato spesso riscontrato che la partecipazione
a competizioni sportive è collegata a distorsioni
dell’immagine corporea. In effetti, è stata rilevata una correlazione significativa tra la distorsione della propria immagine corporea e i disturbi
alimentari 3. La mancanza di soddisfazione per
il proprio aspetto sembra essere collegata ad altri
disturbi, come ansia, depressione 4 e mancanza di
autostima e fiducia in se stessi, in particolare tra
gli adolescenti 5, 6. Questi disturbi sono più evidenti quando si considerano sport come danza 7, ginnastica 8, corsa 9, wrestling, tuffi e body-building
10, 11. Quando gli atleti desiderano ottenere risultati a lungo termine per mantenere un somatotipo
specifico, con una riduzione del peso corporeo, si
può verificare 2 un disturbo di alterazione dell’immagine corporea, con rischi di comportamenti
alimentari sbagliati. Inoltre, negli sport estetici,
in cui si giudicano le prestazioni degli atleti, è
frequente uno scarso basso apporto nutrizionale
giornaliero, rispetto ad altri sport 12, 13. La pressione competitiva può indurre questo tipo di atleti ad
adottare comportamenti inadeguati di controllo
del peso, come vomito auto-indotto, lassativi, eccesso di esercizio fisico, bassa assunzione di liquidi e pillole dimagranti 14. Il livello competitivo può
svolgere un ruolo causale nell’insorgenza di tale
sintomatologia. La pressione della squadra tecnica
sugli atleti, al fine di controllare il livello del peso, è
un ulteriore fattore di rischio importante 15, 16. Diversi studi hanno dimostrato risultati differenti sui
disturbi alimentari della popolazione sportiva 13,
17-22. Thomas 23 ha dimostrato che gli atleti con un
livello basso di prestazioni manifestano un numero inferiore di casi di disturbi alimentari. Al contrario, altri studi hanno rilevato casi di disturbi del
comportamento alimentare tra atleti non d’elite,
probabilmente a causa della mancanza di orga-
Marzo 2013
non-elite athletes, possibly due to the lack of
medical and coach organization on the athlete calories intake control.24-27 The aim of this
study was to verify the correctness of the perception of one’s own body image and level
of satisfaction amongst rhythmic gymnastics
athletes, competing at International and National level and other sport athletes, as control
group. We hypothesized that gymnasts have a
more precise body image perception due to
their sport activity, than non-gymnasts.28 Concerning the sample body image satisfaction
it was hypothesized a greater dissatisfaction
amongst gymnasts than other sport athletes.29
The relations between how one’s own perceived image, along with an desire body image, and body size along with desire body image, indicates a degree of satisfaction for one’s
own image. Assuming that gymnasts have a
sporting idea linked to being lean and slender,2 along with gymnast’s desire for a longlimbed silhouette 30 one’s own body image is
likely to occurr. Moreover it has to be underlined that eating disorders are strongly related
with problems of distorted body image and
dissatisfaction with one’s body mass,31 and an
high level of dissatisfaction appeared to be
associated to symptoms of unhealthy weight
control among adolescents.3
nizzazione medica e di allenamento sul controllo
dell’assunzione calorica da parte degli atleti. 24-27
Lo scopo di questo studio era quello di verificare la
correttezza della percezione della propria immagine corporea e il proprio livello di soddisfazione,
tra le atlete di ginnastica ritmica, che competono
a livello nazionale ed internazionale, e le atlete
di altri sport, come gruppo di controllo. Abbiamo
ipotizzato che le ginnaste abbiano una percezione
più precisa dell’immagine corporea a causa della loro attività sportiva, rispetto alle non ginnaste
28. Per quanto riguarda la soddisfazione dell’immagine corporea del campione, è stata ipotizzata una maggiore insoddisfazione tra le ginnaste
rispetto ad altre atlete sportive 29. I rapporti tra il
modo di percepire la propria immagine, insieme
all’immagine corporea desiderata, e le dimensioni
del corpo, insieme all’immagine delle dimensioni
desiderate, indicano il livello di soddisfazione per
la propria immagine. Considerando il fatto che
le ginnaste hanno un’idea sportiva correlata ad
essere snelle e slanciate 2, oltre al desiderio delle
ginnaste di una silhouette longilinea 30, si osserva in molte circostanze un’insoddisfazione per la
propria immagine corporea. Inoltre, va sottolineato che i disturbi alimentari sono fortemente correlati con problemi di immagine corporea distorta e
insoddisfazione per la propria massa corporea 31
e, negli adolescenti 3, un livello elevato di insoddisfazione sembrava essere associato a sintomi di
controllo inadeguato del peso.
Materiali e metodi
Participants
Eighty-one rhythmic gymnasts were enrolled in this study. Twenty gymnasts of International level (age 18.1±2.4 years) were
interviewed during the World Rhythmic Gymnastics Championship of 2011, 61 Italian gymnasts were interviewed during the National
Rhythmic Gymnastics Championship of 2011
(age 16.1± 2.9 years). A group of 80 athletes
(mean age 17.1±3.7 years), participating in
Basketball, Volleyball, Tae Kwon Do and Fitness activities served as controls. Samples
characteristics, including training profile, are
represented in Table I. In a group meetings,
gymnasts and coaches were informed that the
study was designed to examine body image
perception and physical activity. The study
was designed to conform to the Declaration
of Helsinki. All subjects gave their written
consent signed from their parents before data
collection.
Vol. 66 - No. 1
BORRIONE
Partecipanti
In questo studio sono state arruolate ottantuno
ginnaste. Venti ginnaste di livello internazionale
(età 18,1±2,4 anni) sono state intervistate durante i Campionati mondiali di ginnastica ritmica del
2011, 61 ginnaste italiane sono state intervistate
nel corso dei Campionati nazionali di ginnastica
ritmica del 2011 (età 16,1±2,9 anni). Un gruppo
di 80 atlete (età media 17,1±3,7 anni), praticanti pallacanestro, pallavolo, Tae Kwon Do e attività
di fitness, sono servite da soggetti di controllo. Le
caratteristiche dei campioni, incluso il profilo di allenamento, sono rappresentate nella Tabella I. Durante incontri di gruppo, ginnaste e allenatori sono
stati informati sulla modalità di progettazione dello
studio, concepito allo scopo di esaminare la percezione dell’immagine corporea e l’attività fisica. Lo
studio è stato progettato in conformità alla Dichiarazione di Helsinki. Tutti i soggetti hanno dato il
proprio consenso scritto e firmato dai genitori prima della raccolta dei dati.
63
BORRIONE
Table I.—Sample characteristics.
Tabella I. — Caratteristiche del campione, i dati sono espressi come media±SD.
Variables
International level
rhythmic gymnasts
(N.=20)
Mean
Age (years)
Body mass (Kg)
Height (m)
Age at menarche (years)
18.1
49.7
1.69
15.9
±
±
±
±
National level rhythmic
gymnasts
(N.=61)
SD
Mean
2.4
4.6
0.1
1.5
16.0
43.7
1.61
14.5
±
±
±
±
Control group
(N.=80)
SD
Mean
2.9
7.8
0.1
1.3
17.1
60.0
1.68
12.8
SD
±
±
±
±
3.2
8.6
0.1
1.2
Experimental procedures
Procedure sperimentali
All participants were requested to fill two
self-administered questionnaires: an informative questionnaire regarding age, age of menarche, body mass, height, and physical activity, and the Figure Rating Scale.1 The Figure
Rating Scale was introduced as a self-evaluation of the personal body size. It consists in a
series of nine figure drawings, ordered from
extremely thin to very obese in appearance.
First, participants were required to rate how
they perceive their current figure and then
they rated how they perceive their ideal figure.
Each subject was personally contacted and directly interviewed by a survey professional,
specifically trained for the study. In order to
calculate their Body Mass Index (BMI), using
the formula body mass (kg) / height squared
(m2), all participants were weighted with an
electronic weighing scale, whereas their stature was measured using a statimeter. BMI values were grouped into 4 categories to define
accustomed values relative to the nutritional
state of the subjects. The 9 figures of the Figure
Rating Scale were also grouped into 4 categories, each one corresponding to a determined
accustomed size: figures 1, 2, 3 were equivalent to the underweight subjects (BMI<18.9);
figures 4 and 5 represent normal weight subjects (BMI=19-23.5); figures 6 and 7 represent
overweight subjects (BMI=23.6-29.9 kg/m2);
figures 8 and 9 represent obese subjects (BMI
>30 kg/m2), using “WHO cut point” 32 adapted
to gender and age parameters. Real body size
(RBS) derived from BMI and grouped into the
aforementioned 4 categories and values of the
real perception of body size, measured by the
Figure Rating Scale, were compared. On the
basis of this comparison between BMI and the
current body image (CBI), corresponding to
the perceived body image, it has been possible to verify the under-estimated, the correctly-
Tutte le partecipanti sono state invitate a compilare due questionari di autovalutazione: un
questionario informativo, relativo a età, età del
menarca, massa corporea, altezza e attività fisica,
e Figure Rating Scale.1 Questa scala è stata introdotta come autovalutazione della dimensione del
proprio corpo. È composta da una serie di nove disegni di silhouette, ordinati da estremamente magra a molto obesa. In primo luogo, alle partecipanti
è stato richiesto di valutare la percezione della loro
silhouette attuale e quindi hanno valutato la loro
percezione della silhouette ideale. Ogni soggetto è
stato contattato personalmente e intervistato direttamente da un professionista in materia, con una
formazione specifica per lo studio. Al fine di calcolare il loro indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI), utilizzando la formula massa corporea
(kg)/altezza al quadrato (m2), tutte le partecipanti sono state pesate con una bilancia elettronica,
mentre la statura è stata misurata utilizzando uno
statimetro. I valori di BMI sono stati raggruppati
in 4 categorie per definire i valori abituali relativi
allo stato nutrizionale dei soggetti. Anche le 9 figure della Figure Rating Scale sono state raggruppate
in quattro categorie, ognuna corrispondente a una
determinata dimensione abituale: le figure 1, 2 e 3
erano equivalenti a soggetti sottopeso (BMI<18,9),
le figure 4 e 5 rappresentano soggetti normopeso
(BMI=19-23,5), le figure 6 e 7 rappresentano soggetti in sovrappeso (BMI 23,6-29,9 kg/m2=), le figure
8 e 9 rappresentano soggetti obesi (BMI>30 kg/m2),
utilizzando il “punto di soglia OMS” 32 adattato ai
parametri di sesso e di età. Sono stati confrontati la
dimensione corporea effettiva (Real Body Size, RBS)
derivata dal BMI e raggruppata nelle 4 categorie di
cui sopra, e i valori della percezione effettiva delle
dimensioni del corpo, misurati mediante la Figure
Rating Scale. Sulla base di questo confronto tra BMI
e immagine corporea attuale (Current Body Image,
CBI), corrispondente all’immagine corporea percepita, è stato possibile verificare le corrispondenze
sottovalutate, correttamente stimate e sopravva-
64
Marzo 2013
BORRIONE
estimated, and the over-estimated correspondences, as far as one’s body image is concerned.
Taking into account the ideal body image (IBI),
corresponding to the desired body image, it
was also evaluated when ideal was more slender, corresponding to or greater than the current body image as real.
lutate, per quanto concerne la propria immagine
corporea. Tenendo conto dell’immagine corporea
ideale (Ideal Body Image, IBI), corrispondente
all’immagine corporea desiderata, è stato inoltre
valutato quando l’ideale fosse più snello, corrispondente o maggiore dell’immagine corporea attuale
effettiva.
Analisi statistica
A data descriptive analysis has been carried
out (mean and SD) for all participant groups,
International and National rhythmic gymnasts,
and control group. One-way ANOVA was run
to examine significant differences in age, BMI,
amount of training, RBS, CBI and IBI, and satisfaction degree (IBI-CBI) of one’s own body
image, as dependent variables, among groups
(International, National gymnasts and control
group), as independent variables. When significant results were found, Fisher post-hoc was
performed. Pearson’s correlation coefficients
among age, amount of training, technical level,
BMI, CBI and IBI in rhythmic gymnasts full
sample were calculated. A
��
priori ��
level of significance was set at P<0.05. All statistics were
performed using SPSS for Windows (version
16.0).
È stata effettuata un’analisi descrittiva dei dati
(medi e SD) per tutti i gruppi partecipanti, ginnaste
ritmiche nazionali ed internazionali e gruppo di
controllo. L’ANOVA a una via è stato eseguito per
esaminare le differenze significative di età, BMI,
quantità di allenamento, RBS, CBI e IBI e il grado
di soddisfazione (IBI-CBI) della propria immagine
corporea, come variabili dipendenti, tra i gruppi
(ginnaste internazionali, nazionali e gruppo di
controllo), come variabili indipendenti. In presenza di risultati significativi, è stato eseguito il test di
Fisher post hoc. Sono stati calcolati i coefficienti di
correlazione di Pearson tra età, quantità di allenamento, livello tecnico, BMI, CBI e IBI nel campione
completo delle ginnaste di ritmica. È stato fissato un
livello di significatività a priori pari a p<0,05. Tutte
le statistiche sono state effettuate utilizzando SPSS
per Windows (versione 16.0).
Risultati
Results
Gymnasts of International level had a BMI
value of 17.4±1.4, which corresponds to the
range of Stunkard’s silhouettes ranging from
first to third (underweight). Gymnasts of national level had a BMI value of 16.8 ±1.8, which
corresponds to the range of Stunkard’s silhouettes ranging from first to third (underweight),
whereas the non-practicing gymnastics (control group) had a BMI of 20.8±1.1, which corresponds to the Stunkard’s silhouettes, ranging between the fourth and the fifth (normal
weight). Gymnasts of international level perceived their CBI as 2.5±0.7, of the Stunkard’s
silhouette (underweight). Gymnasts of national level perceived their CBI as 3.2±0.9, of the
Stunkard’s silhouette (normal weight), whereas
the control group showed a perceived their CBI
as 4.7±1.5 of the Stunkard’s silhouette (normal
weight). Gymnasts of International level had
the IBI of 2.1±0.5 of the Stunkard’s silhouettes
(underweight), Gymnasts of National level had
the IBI of 2.4±0.7 (underweight) and the controls had the IBI of 3.7±1.1 (normal). Gymnasts
Vol. 66 - No. 1
Le ginnaste di livello internazionale avevano un
valore di BMI pari a 17,4±1,4, che corrisponde alla
classificazione di Stunkard, che va dalla prima alla
terza figura (sottopeso). Le ginnaste a livello nazionale avevano un valore di BMI pari a 16,8±1,8,
che corrisponde alla classificazione di Stunkard,
che va dalla prima alla terza figura (sottopeso),
mentre i soggetti non praticanti ginnastica (gruppo
di controllo) avevano un BMI pari a 20,8±1,1, che
corrisponde alla classificazione di Stunkard, compresa tra la quarta e al quinta figura (normopeso).
Le ginnaste di livello internazionale percepivano il
loro CBI pari a 2,5±0,7 della silhouette di Stunkard
(sottopeso). Le ginnaste di livello nazionale percepivano il loro CBI pari a 3,2±0,9 della silhouette di
Stunkard (normopeso), mentre il gruppo di controllo mostrava una percezione del proprio CBI pari a
4,7±1,5 della silhouette di Stunkard (normopeso).
Le ginnaste di livello internazionale avevano l’IBI
pari a 2,1±0,5 delle figure di Stunkard (sottopeso),
le ginnaste di livello nazionale avevano l’IBI pari a
2,4±0,7 (sottopeso) e i soggetti di controllo avevano
l’IBI pari a 3,7±1,1 (normale). Le ginnaste di livello
internazionale avevano un valore IBI-CBI pari a
65
BORRIONE
of International level had a IBI-CBI value of
-05±0.8, gymnasts of National level had a IBICBI value of 0.7±0.9 and the control group had
a IBI-CBI value of 1.0±1.1.
One-way ANOVA showed significant differences amongst the International, National
gymnasts and control group, in age (P<0.05;
F2,136=4.11), BMI (P<0.01; F2,136=83.20), amount
of training (P<0.01; F2,136=290.42), RBS (P<0.01;
F2,136=91.77), CBI (P<0.01; F2,136=35.72), and
IBI (P<0.01; F2,136=41.87). Fisher post hoc results are provided in Table II. All significant
correlations concerning age, body mass and
body image perceptions for the full sample of
gymnasts, are presented in Table III.
-05±0,8, le ginnaste di livello nazionale avevano
un valore IBI-CBI pari a 0,7±0,9 e il gruppo di controllo aveva un valore IBI-CBI pari a 1,0±1,1.
L’ANOVA a una via ha mostrato differenze significative tra le ginnaste internazionali, nazionali e il gruppo di controllo, per età (P<0,05;
F2,136=4,11), BMI (P<0,01; F2,136=83,20), quantità di allenamento (P<0,01; F2,136=290,42), RBS
(P<0,01; F2,136=91,77), CBI (P<0,01; F2,136=35,72)
e IBI (P<0,01; F2,136=41,87). I risultati del test di Fisher post hoc sono riportati nella Tabella II. Tutte
le correlazioni significative relative a età, massa
corporea e percezione dell’immagine corporea per
l’intero campione di ginnaste sono riportate nella
Tabella III.
Table II.—Mean±SD and ANOVA results.
Tabella II. — Media±SD e risultati ANOVA.
International rhythmic
gymnasts
(N.=20)
Mean
Age (years)
BMI (Kg/m-2)
Training (h·week-1)
RBS
PBI
IBI
(IBI-PBI)
18.1
17.4
48.1
2.4
2.5
2.1
-0.5
SD
±
±
±
±
±
±
±
National rhythmic gymnasts
(N.=61)
Mean
2.4**
1.4#
10.5#**
0.9#
0.7#*
0.6#
0.8
16.0
16.7
24.1
1.8
3.2
2.4
-0.8
±
±
±
±
±
±
±
Controls
(N.=58)
SD
Mean
2.9
1.8#
7.2#
1.0#
0.9#
0.7#
0.9
17.1
21.1
6.9
4.3
4.7
3.7
-1.0
SD
±
±
±
±
±
±
±
3.2
2.2
3.8
1.0
1.5
1.1
1.1
*P<0.05; **P<0.01 vs. national rhythmic gymnasts
#P<0.01 vs. controls
Table III.—Significant correlation coefficients of age, body mass and PBI in rhythmic gymnasts full sample
(international and national rhythmic gymnasts).
Tabella III. — Coefficienti di correlazione significativi di età, massa corporea e percezione dell’immagine
corporea nell’intero campione delle ginnaste ritmiche (ginnaste ritmiche nazionali ed internazionali).
Rhythmic gymnasts
(N.=81)
Variable
Age
Body mass (kg)
Height (m)
BMI (Kg/m-2)
Training (h/week-1)
Technical level
r=0.645
r=0.561
r=0.521
r=0.396
r=0.599
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
Training (h/week-1)
Technical level
IBI
r=0.287
r=0.427
r=0.251
P<0.01
P<0.01
P<0.05
BMI (kg/m-2)
Technical level
IBI
r=0.441
r=- 0.341
r=0.359
P<0.01
P<0.01
P<0.01
Body mass
CBI
66
Marzo 2013
BORRIONE
Discussion
Discussione
Adolescent athletes engaged in sport activities, as the so called “lean sports”, are required
to be lightweight and slender and tend to develop problems strictly related to the caloric
intake if compared to non-athletes.16, 22, 33-36
The main results of the study was that only
the highest level gymnasts of our sample have
a realistic image of their own body. In fact,
elite athletes had the right perception of their
own body image, which corresponded to the
real silhouette (RBS), estimated by BMI. An
adequate perception of body image must correspond to their BMI.37, 38 This observation
suggests that physical activity may exert a general effect of enhancement of the accuracy of
body measurement esteem.39 The lower level
gymnasts perceived themselves significantly
more fat than the real size, supporting the
previous study hypothesis ��
which demonstrated that there is a correlation between a low
level of athletes and the cases of distortion of
own body image. 23 Ravaldi40 have revealed an
higher incidence of cases of eating disorders
among non-elite athletes. In contrast with our
results, Thomas 23 found that low level of performance have a minor number of cases with
eating disorders. Another reason about this
differences could be the different age in the
two groups. In fact age was significantly and
negatively correlated with body image perception. In control group also, range differences
between the current body image perception
and the real body size were revealed, according to previous studies for female population
(80% female).41, 42 It has been indeed revealed
that there is significant correlation between the
distortion of one’s own body image perception
and eating disorders.3
In contrast the ideal image differs significantly from the real image in the gymnast groups
along with the control group. In fact overall
sample, interviewed in this study, wished to
be more slender. Gymnasts were expected to
express the desire to be thinner, considering
that they would like to reach a slender physical appearance, as they practice a sport that
requires constant weight maintenance. Moreover, according with previous studies, the interpersonal experience, the interaction with peer
groups and media messages, influence young
people and contribute to create a body image
that corresponds to such indications.39, 43 However the significant correlation between ideal
Le atlete adolescenti impegnate in attività sportive, come i cosiddetti “lean sports”, sono tenute ad
essere leggere e snelle e tendono a sviluppare problemi strettamente legati all’assunzione calorica
rispetto ai soggetti non atleti 16, 22, 33-36. I principali
risultati dello studio sono stati che solo le ginnaste di massimo livello del nostro campione hanno
un’immagine realistica del proprio corpo. In effetti,
le atlete avevano la giusta percezione della propria
immagine corporea, corrispondente alla silhouette
reale (RBS), valutata mediante BMI. Un’adeguata
percezione della propria immagine corporea deve
corrispondere all’indice di massa corporea 37, 38.
Questa osservazione suggerisce che l’attività fisica
possa esercitare un effetto generale di miglioramento della precisione della stima della misurazione
del corpo 39. Le ginnaste di livello inferiore percepivano se stesse notevolmente più grasse rispetto alla
dimensione reale, supportando l’ipotesi degli studi
precedenti, che dimostrava l’esistenza di una correlazione tra un livello scarso delle atlete e i casi
di distorsione dell’immagine del proprio corpo 23.
Ravaldi 40 ha rivelato una maggiore incidenza di
casi di disturbi del comportamento alimentare tra
le atlete non d’elite. In contrasto con i nostri risultati, Thomas 23 ha riscontrato che il basso livello di
prestazioni manifestava un numero minore di casi
con disturbi alimentari. Un altro motivo per queste differenze potrebbe essere l’età diversa nei due
gruppi. Di fatto, l’età è risultata significativamente
e negativamente correlata alla percezione dell’immagine corporea. Inoltre, nel gruppo di controllo,
sono emerse differenze tra la percezione attuale
dell’immagine corporea e la dimensione corporea
effettiva, secondo studi precedenti sulla popolazione femminile (80% donne) 41, 42. È stato infatti riscontrato che esiste una correlazione significativa
tra la distorsione della propria percezione dell’immagine corporea e i disturbi alimentari 3.
Al contrario, l’immagine ideale differisce significativamente dal’immagine effettiva nei gruppi di
ginnaste insieme al gruppo di controllo. In effetti il
campione globale, intervistato in questo studio, desiderava essere più snello. Si presumeva che le ginnaste esprimessero il desiderio di essere più magre,
considerando che avrebbero desiderato raggiungere un aspetto fisico snello, dal momento che praticano uno sport che richiede il controllo costante
del peso. Inoltre, secondo gli studi precedenti, l’esperienza interpersonale, l’interazione con gruppi di
pari e i messaggi dei media influenzano i giovani
e contribuiscono a creare un’immagine del corpo
che corrisponda a tali indicazioni 39, 43. Tuttavia,
la correlazione significativa tra immagine corpo-
Vol. 66 - No. 1
67
BORRIONE
body image and BMI and technical level indicated the competitive pressure may influence
the desiderated shape.
The difference between the ideal body image and the perceived image (IBI-CBI) indicates a degree of emotional satisfaction.
According to Cash 44 the body image dissatisfaction is determined by the inconsistencies
amongst self-perceived physical characteristics
and one’s own ideal body image (emotional
perception). Body image dissatisfaction could
be a product of the socio-cultural influence or
the competitive sport pressure. Moreover, perfectionism and self-awareness, in particular in
sport, could increase the compulsive control
process of one’s own weight for social approval and to acquire socially recognized physical
standards.39
The overall sample expressed a significant
dissatisfaction with their own body image, despite the gymnasts take care for it both through
strenuous training and a strict eating regime.
However, no significant differences amongst
groups in body dissatisfaction were found in
this study.
The gymnasts are significantly thinner than
control group because the participation in a
sport usually means for them that particular
attention is paid to weight control, to give an
athlete feeling of being efficient, competent
and able.28 In rhythmic gymnastics, where the
success is strongly influenced by visual appeal
and body aesthetic, gymnasts pay particular
attention to the weight control. Indeed, they
follow a well balanced diet trying to maintain,
rather than lose, weight during the whole sport
season, and generally learn early how to look
after their body. ��
Moreover ��
several studies suggested that the special clothing, used during
competitions, can even whet the problem of
weight control.45, 46 It is possible that wearing
revealing uniforms, in term of either shape
perception and amount of skin exposed, may
increase the risk for gymnasts, to reach competitive thinness.46
In literature, body image alteration and
body shape dissatisfaction have been used
as warning signs in order to identify pathological eating disorders.31, 47 Considering body
image alteration, the elite gymnasts did not
seem to be in danger of developing eating
disorders because they have a correct image
of their own body, even if many authors have
different and controversial opinions about using this kind of evaluation to monitor eating
68
rea ideale e BMI e livello tecnico indicava che la
pressione concorrenziale può influire sulla forma
desiderata.
La differenza tra l’immagine corporea ideale e
l’immagine percepita (IBI-CBI) indica un grado di
soddisfazione emotiva. Secondo Cash 44 l’insoddisfazione dell’immagine corporea è determinata
dalle incongruenze tra le caratteristiche fisiche auto-percepite e la propria immagine corporea ideale
(percezione emotiva). L’insoddisfazione dell’immagine corporea potrebbe essere un prodotto del contesto socio-culturale, o della pressione dello sport
agonistico. Inoltre, il perfezionismo e la consapevolezza di sé, in particolare nello sport, potrebbero
aumentare il processo compulsivo di controllo del
proprio peso per l’approvazione sociale e per acquisire standard fisici socialmente riconosciuti 39.
Il campione complessivo ha espresso una notevole insoddisfazione della propria immagine corporea, nonostante le ginnaste si prendano cura di
essa, sia attraverso l’allenamento impegnativo, sia
con un regime alimentare rigoroso. Tuttavia, in
questo studio non sono state riscontrate differenze
significative tra i gruppi per quanto riguarda l’insoddisfazione del corpo.
Le ginnaste sono notevolmente più magre rispetto
al gruppo di controllo, perché la partecipazione a
uno sport solitamente significa dover prestare particolare attenzione al controllo del peso, per dare
la sensazione di essere atlete efficienti, competenti e
valide 28. Nella ginnastica ritmica, in cui il successo è fortemente influenzato dall’impatto visivo ed
estetico del corpo, le ginnaste prestano particolare
attenzione al controllo del peso. In realtà, seguono una dieta equilibrata, cercando di mantenere,
piuttosto che perdere, peso durante l’intera stagione
sportiva e in generale imparano presto come prendersi cura del proprio corpo. Inoltre, diversi studi
hanno suggerito che l’abbigliamento speciale, usato
durante le competizioni, possa anche acuire il problema del controllo del peso 45, 46. È possibile che
indossare divise che rivelino le forme corporee, in
termini di percezione della forma e di quantità di
pelle scoperta e resa visibile, possa aumentare il rischio che le ginnaste raggiungano una magrezza
eccessiva, spinte dalla competizione 46.
In letteratura, l’alterazione dell’immagine corporea e l’insoddisfazione per le forme del proprio del
corpo sono state utilizzate come segnali per identificare disturbi alimentari patologici 31, 47. Considerando l’alterazione dell’immagine corporea, le
ginnaste d’elite non sembrano essere in pericolo
di sviluppare disturbi alimentari, perché hanno
un’immagine corretta del proprio corpo, anche se
molti autori hanno opinioni diverse e controverse
sull’utilizzo di questo tipo di valutazione per mo-
Marzo 2013
BORRIONE
disorders.48 The dissatisfaction of sample own
body image could indicate a risk factor to be
given in consideration. However, in previous
study Klinkowski37 relieved that the gymnasts
showed a “lean, almost anorexic-like physique”, but without the psychological distress
characterizing the anorexic patients of the
same age. The limitation of this study was that
these issues were studied indirectly through
the perception and gratification that the sample declared about their own body image.
Nevertheless, as the self-report questionnaires
were administered in sporting events, the Figure Rating Scale choice gave the chance for
quick and simple answers, in order to favour
the immediate and correct answer.
nitorare i disturbi alimentari 48. L’insoddisfazione
dell’immagine del proprio corpo del campione potrebbe indicare un fattore di rischio da prendere in
considerazione. Tuttavia, nello studio precedente,
Klinkowski 37 ha rivelato che le ginnaste mostravano “un fisico magro, quasi anoressico”, ma senza il
disagio psicologico che caratterizza i pazienti anoressici della stessa età. Il limite di questo studio è che
questi problemi sono stati studiati indirettamente,
attraverso la percezione e la gratificazione che il
campione esprimeva circa l’immagine del proprio
corpo. Tuttavia, poiché i questionari di autovalutazione sono stati presentati durante eventi sportivi,
la scelta della Figure Rating Scale ha dato la possibilità di risposte rapide e semplici, allo scopo di
favorire una risposta immediata e corretta.
Conclusions
Conclusions
In conclusion, the elite rhythmic gymnasts
are very thin but they have a more a precise
estimation of their body image than the other
sport athletes, and this condition leads to hypothesize that they are not at risk for the development of eating disorders. A correct evaluation of one’s own body image is essential in
the prevention of pathological eating behaviours.37 Even if gymnasts pay particular attention to the weight control, this discipline offers a variety of opportunities for supporting a
correct physical control and development. The
use of Figure Rating Scale could be a simple
tool to supervise the potential risk for the development of eating disorders, in this particular population.
In conclusione, le ginnaste ritmiche d’elite sono
molto magre, ma hanno una stima più precisa della propria immagine corporea rispetto alle atlete di
altri sport e questa condizione porta a ipotizzare
che non siano a rischio di sviluppare disturbi del
comportamento alimentare. Una corretta valutazione della propria immagine corporea è essenziale
nella prevenzione di comportamenti alimentari patologici 37. Sebbene le ginnaste prestino particolare
attenzione al controllo del peso, questa disciplina
offre diverse opportunità a favore di un controllo
e di uno sviluppo fisico corretto. L’uso della Figure
Rating Scale potrebbe essere uno strumento semplice per controllare il rischio potenziale di sviluppo di
disturbi del comportamento alimentare, in questa
particolare popolazione.
1) Stunkard AJ, Sorenson T, Schulsinger
F. Use of the Danish adoption register for
the study of obesity and thinness. In: The
genetics of neurological and psychiatric
disorders. In: Kety S, Rowland L, Sigman
R, Matthysse S, editors. New York: Raven
Press; 1983.
2) Thompson RA, Sherman RT. Eating
disorders in sport. New York: Routledge;
2010.
3) Powell MR, Hendricks B. Body schema, gender, and other correlates in nonclinical populations. Genet Soc Gen Psychol Monogr. 1999;125:333-412.
4) Kaplan S, BusneR J, Pollack S. Perceived weight, actual weight, and depressive symptoms ina general adolescent
sample. Int J Eat Disord 1988;7:107-13.
5) Kostanski M, Gullone E. Adolescent
body image dissatisfaction: relationships
with self-esteem, anxiety, and depression
controlling for body mass. J Child Psychol
Psyc 1998;39:255-62.
6) Koff E, Rierdan J, Stubbs ML. Gender,
Vol. 66 - No. 1
body image, and self-concept in early
adolescence. J Early Adol 1990;10:56-68.
7) Bettle N, Bettle O, Neumarker KJ.
Body image and self-esteem in adolescent ballet dancers. Percept Mot Skills
2001;93:297-309.
8) O’Connor PJ, Lewis RD, Kirchner EM,
Cook DB. Eating disorder symptoms in
former female college gymnasts:Relations
with body composition. Am J Clin Nutr
1996;64:840-3.
9) Hulley AJ, Hill AJ. I disturbi alimentari
e della salute delle donne. Int J Eat Disord 2001;30:312-7.
10) Pope HG,, Philips KA, Olivardia R.
The Adonis complex:The secret crisis of
male body obsession. New York: Free
Press; 2000.
11) Pickett TC, Lewis RJ, Cash TF. Men,
Muscle and body image: comparisons of
competitive bodybuilders, weight trainers and athletically active controls. Br J
Sports Med 2005;39:217-22.
12) Bachner –Melman R, Zohar AH, Ebstein RP, Elizur Y, Costantini N. How anorexic-like are the symptom and personal-
ity profiles of aesthetic athletes? Med Sci
Sports Exerc 2006;38:628-36.
13) Schwartz HC, Gairrett RL, Aruguete
MS, Gold ES. Eating attitudes, body dissatisfaction, and perfectionism in female college athletes. N Am J Psychol
2005;7:345-52.
14) Rosen LW, Hough DO. Pathogenic
weight-control behaviours of female
college gymnasts. Phys Sportsmed
1988;16:141-4.
15) Torstveit MK, Rosenvinge JH, Sundgot-Borgen J. Prevalence of eating disorders and the predictive power of risk
models in female elite athletes:A controlled study. Scand J Med Sci Sports
2008;18:108-18.
16) Holm-Denoma JM, Scaringi V, Gordon KH, Van Ordenka, Joiner TE. Eating
disorder symptoms among undergraduate varsity athletes, club athletes, independent exercisers, and nonexercisers.
Int J Eat Disord 2009;42:47-53.
17) Di Bartolo PM, Shaffer C. a comparison of female college athletes and non
athletes:Eating disorders symptomatology
69
BORRIONE
and psychological well-being. J Sport Exerc Psychol 2002;24:33-41Kirk G, Singh
K, Getz H. Risk of eating disorders among
female college athletes and non athletes.
J Coll Counsel 2001;4:122-32.
18) Reinking MF, Alexander LE. Prevalence of disordered-eating behaviours in
undergraduate female collegiate athletes
and nonathletes. J Athl Train 2005;40:4751.
19) Rosendhal J, Bormann B, Aschembrenner K, Aschembrenner F, Strauss B.
Dieting and disordered eating in German
high school athletes and nonathletes.
Scand J Med Sci Sports 2009;19:731-9.
20) Sanford-Martens TC, Davidson MM,
Yakushko OF, Martens MP, Hinton P,
Beck N. Clinical and Subclinical eating
disorders:An examination of collegiate
athletes. J Appl Sport Psychol 2005;17:7986.
21) Torstveit MK, Sundgot-Borgen J. The
female athlete triad:Are elite athletes
at increased risk? Med Sci Sport Exe
2005;37:184-93.
22) Thomas JJ, Keel PK, Heatherton TF.
Disordered eating attitudes behaviours in
ballet students:Examination of environmental and individual risk factors Int J
Eat Disord 2005;38:263-8.
23) Levitt DH. Participation in athletic
activities and eating disorders behaviour.
Eat Disord 2008;16:393-404.
24) Okano J, Holmes RA, Mu Z, Yang P,
Lin Z, Nakai Y. Disordered eating in Japanese and Chinese female runners, rhythmic gymnasts and gymnasts. Int J Sports
Med 2005;26:486-91.
25) Ferrand C, Brunet E. Perfectionism
and risk for disordered eating among
young French male cyclists of high performance. Percept Mot Skills 2004;99:95967.
26) Blaydon MJ, Lindner KJ. Eating disorders and exercise dependence in triathletes. Eat Disord J Treat Prev 2002;10:4960.
27) Biddle S. Attribution research and
sport psychology. In:Handbook of research in sport psychology. In: Singer
RN, Murphy M, Tennant LK, editors. New
York: Macmillan; 1993. p. 437-64.
28) Yager Z. What not to do when teaching about eating disorders. Paper presented at the Home Economics Institute
of Australia Biennial Conference. Confer��
ence Proceedings 2007:185-92.
29) Silberstein LR, Striegel-Moore RH,
Timko C, Rodin J. Behavioral and
psychological implications of body
dissatisfaction:Do men and women differ? Sex Roles 1988;19:219-32.
30) Lobera I.J., and P.B. Ríos. Body image
quality of life in eating disorders. Patient
Prefer Adherence 2011;3:109-16.
31) WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a
WHO Consultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health
Organization; 2000.
32) Smolak L, Murnen SK, Ruble AE. Fe��
male athletes and eating problems:A meta-analysis. Int J Eat Disord 2000;27:37180.
33) Sundgot-Borgen J, Larsen S. Patho��
genic weight-control methods and selfreported eating disorders in female elite
athletes and controls. Scand J Med Sci
Sports 2007;3:150-5.
34) Toro J, Galilea B, Martinez-Mallen E,
Salamero M, Capdevila L, Mari J. Eating
disorders in Spanish female athletes. Int J
Sport Med 2005;26:693-700.
35) Torstveit MK, Rosenvinge JH, Sundgot-Borgen J. Prevalence of eating disorders and the predictive power of risk
models in female elite athletes: a controlled study. Scand J Med Sci Sports
2008;18:108-18.
36) Klinkowski N, Korte A, Pfeiffer E,
Lehmkuhl U��
��
, Salbach-Andrae H. Psychopatology in elite rhythmic gymnasts
and anorexia nervosa patients. Eur Child
Adolesc Psychiatry 2008;17:108-13.
37) De Bruin AP, Oudejans RRD, Bakker
FC. Dieting and body image in aesthetic
sports: a comparison of Dutch female
gymnasts and non- aesthetic sport participations. Psychol Sport Exerc 2007;8:50720.
38) Cash TF. Cognitive-behavioral perspectives on body image. In: Body image: a handbook of theory, research, and
clinical practice. In: Cash TF, Pruzinsky T,
editors. New York: Guilford Press; 2002.
p. 38-46.
39) Ravaldi C, Vannacci A, Zucchi T,
Mannucci E, Cabras PL, Boldrini M et al.
Eating disorders and body image disturbances among ballet dancers, gymnasium
users and body builders. Psychopathology 2003;36:247-54.
40) Paxton SJ, Wertheim EH, Gibbons K,
Szmukler GI, Hillier L. Petrovich JL. Body
image satisfaction, dieting beliefs and
weight loss behaviors in adolescent girls
and boys. J Youth Adolesc 1991;20:36179.
41) Rierdan J, Koff E, Stubbs ML. ��
A longitudinal analysis of body image as a
predictor of the onset and persistence of
adolescent girls’ depression. J Early Adol
1989;9:454-66.
42) Cuzzolaro M. Anoressie e Bulimie.
Eat Weight Disord 2004;9:1-6.
43) Cash TF. Body image and plastic surgery. In: Sarwer DB, Pruzinsky T, Cash TF,
Goldwyn RM, Persing JA, Whitakeret LA,
editors. Psychological aspects of reconstructive and cosmetic surgery: clinical,
empirical, and ethical perspectives. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins;
2006. p. 37-59.
44) Reel J, Soohoo S, Estes H. Weigh-ins
and uniforms:Creating a prevention platform for disordered eating in sport. In:
Ransdell L, editor. Ensuring the health of
active and athletic girls and women. Reston, VA: NAGWS; 2005. p. 147-58.
45) Sherman RT. Protecting the health of
athletes: possible rules changes. Invited
address presented at the meeting of the
international Olympic Committee Medical Commission, Montecarlo, Monaco;
2007.
46) Mond J, Van den Berg P, Boutelle K,
Hannan P, Neumark-Sztainer D. Obesity,
body dissatisfaction and emotional wellbeing in early and late adolescence: findings from the project EAT study. J Adolesc
Health 2011;48:373-8.
47) Gross JJ. Antecedent- and responsefocused emotion regulation:Divergent
consequences for experience, expression, and physiology. J Pers Soc Psychol
1998;74:224-37.
Corresponding author: P. Borrione, MD, Department of Health Sciences, “Foro Italico” University of Rome, Rome, Italy.
70
Marzo 2013

MED SPORT 2013;66:71-80
Analysis of oral health status
and of salivary factors in young
soccer players: a pilot study
Analisi dello stato di salute orale e dei fattori
salivari in giovani calciatori: studio pilota
S. D’ERCOLE
1, 2 ,
F. RISTOLDO 3, F. QUARANTA 4, P. AMADDEO 5, D. TRIPODI
2
1Department
2Department
of Experimental and Clinical Science, “G. D’Annunzio” University, Chieti-Pescara, Italy
of Medical, Oral, Biotechnological Sciences, “G. D’Annunzio” University, Chieti-Pescara, Italy
3Unit of Odontostomatology, Ospedali Riuniti di Bergamo, Bergamo, Italy
4Department of Health Sciences, Foro Italico University, Rome, Italy
5Team Sanitario Atalanta Bergamasca Calcio
SUMMARY
Aim. The aim of this study was to evaluate the status of oral health of young players and to determine how the practice
of physical exercise can influence the key factors that characterize the oral ecosystem.
Methods. Sixteen Atalanta players, mean age 13 years, and 40 sedentary individuals (control), mean age 12.5 years,
were selected. A self-administered questionnaire was used to obtain data concerning a pathological complete history, a history of oral hard and soft tissues, a family history, oral hygiene practices and snacking habits. Before training sessions (T1), a clinical monitoring was performed and at each patient the following parameters were recorded:
DMFT, Plaque Index (PlI), Gingival Index (GI). At T1 and after training sessions (T2), stimulated saliva was collected
and subjected to microbiological analysis for the detection of lactobacilli, S. mutans and total bacterial count, and
immunological analysis for the research of S-IgA.
Results. The players demonstrated a greater PlI (0.85; 0.08 ctr), an increase of dental stains (42.85%; ctr 2%), increased frequency of atypical swallowing (71.42%; ctr 17%) and nail biting (57.14%; ctr 0%) and low frequency of
daily brushing (3/die: 0%; ctr 33%) compared with controls. The young players had a statistically higher microbial
load than controls, both at T1 and T2. At T1, 31.25% of the players presented S. mutans >106 and the percentage rises
to 68.75% at T2.
With regard to Lactobacillus spp only 12.5% of athletes had the count >106 and the percentage rises to 31.25% at T2.
The training period decreased significantly the concentration of SIgA.
Discussion and conclusions. The young players run an increased risk in the development of oral diseases compared to
sedentary individuals caused either by a lack of attention to the oral health that from the effects of both immunological and microbiological changes that occur in training time.
Key words: Oral health - Exercise - Soccer - Immunoglobulin A - Saliva - Dentistry.
RIASSUNTO
Obiettivo. Obiettivo del presente lavoro è stato quello di valutare lo stato di salute orale di giovani calciatori e determinare come la pratica dell’esercizio fisico possa influenzare i principali fattori che caratterizzano l’ecosistema orale.
Metodi. Sono stati selezionati 16 ragazzi calciatori dell’Atalanta, età media 13 anni, e 40 soggetti controllo, che non
praticavano alcuna attività sportiva, età media 12,5 anni.
È stato utilizzato un questionario per ottenere informazioni sulle caratteristiche della disciplina sportiva; abitudini
alimentari; anamnesi patologica completa; anamnesi dei tessuti duri/molli del cavo orale; anamnesi traumatologica;
anamnesi familiare. Prima dell’allenamento (T1), è stato eseguito un monitoraggio clinico e registrati i seguenti parametri: DMFT, Indice di Placca (PlI), Indice Gengivale (GI). Al T1 e dopo l’attività sportiva (T2) è stato eseguito il
Vol. 66 - No. 1
71
D’ERCOLE
ANALYSIS OF ORAL HEALTH STATUS AND OF SALIVARY FACTORS IN YOUNG SOCCER PLAYERS
prelievo di saliva stimolata. I campioni sono stati sottoposti ad analisi microbiologica per la ricerca di Lattobacilli, S.
mutans, conta batterica totale, e a ricerca immunologica per la titolazione delle S-IgA.
Risultati. I giovani calciatori hanno dimostrato un maggior PlI (0,85; ctr 0,08), maggiore presenza di discromie
(42,85%; ctr 2,0%), maggiore frequenza di abitudini viziate (deglutizione atipica 71,42%, ctr 17%; onicofagia
57,14%, ctr 0%) e scarsa frequenza di spazzolamento quotidiano (3/die: 0%; ctr 33,00%) rispetto ai controlli. I
giovani calciatori presentavano una carica microbica statisticamente superiore rispetto ai controlli, sia al T1 che al T2.
Al T1 il 31,25% dei calciatori presentava una carica di S. mutans >106 e la percentuale incrementava al 68,75% al
T2. Una carica >106 di Lactobacillus si osservava solo nel 12,5% al T1 dei giovani atleti e nel 31,25% al T2. Al T2 si
assisteva ad una diminuzione statisticamente significativa della concentrazione delle S-IgA.
Discussione e conclusioni. I giovani calciatori sembrano correre un rischio maggiore nello sviluppo di patologie del
cavo orale rispetto ai soggetti sedentari, causato sia da una scarsa attenzione alla salute del proprio cavo orale sia dagli
effetti di alterazioni microbiologiche e immunologiche che si verificano nel tempo dell’allenamento.
Parole chiave: Salute orale - Esercizio - Calcio - Immunoglbulina A - Saliva - Odontoiatria.
T
he main oral problems linked to the performance of the different sports activities
are related to gnathologic disorders, trauma,
alterations and/or oral diseases such as caries,
erosion, dental stains, periodontal disease, and
respiratory infections.
Soccer is one of the most popular team
sports in the world and the high performance
standards required to a soccer player can only
be attained by a totally healthy individual.1
Previous studies reported that soccer players on an elite level seem to have a somewhat
higher risk to develop dental caries than nonplayers, demonstrating the importance of establishing an oral health program based on health
promotion.2, 3
Dental caries is a lifetime disease, with highest priority risk group between 11-14 years of
age group. Environmental factors such as culture, socioeconomic status, life style and dietary
pattern can have a greater impact on caries-resistance or development of it.4
Dentistry applied to sports focuses on the
study, revision, prevention and treatment of
orofacial traumatology and it focus its attention
on athlete dental health maintenance, on the
diffusion of information and new knowledge
within the sports medicine community.1
The research on young athletes has the aim
of shed light on a mixed picture that encompasses various aspects of dentistry such as oral
microbiology, oral hygiene and prevention.
The results shown will highlight useful tools
for identifying subject at risk, risk factors, and
consequently for the implementation of primary prevention, such as guidelines on oral
hygiene and nutrition, and because of treating
sports diseases may be expensive, new preventive strategies and measures are required on
economic as well as medical grounds. Before
72
I
principali problemi orali correlati allo svolgimento delle diverse attività sportive sono legati
a disturbi gnatologici, traumi, alterazioni e/o malattie orali, come carie, erosione, macchie dentali,
malattia parodontale e infezioni respiratorie.
Il calcio è uno degli sport di squadra più popolari al mondo e gli elevati standard di prestazione
richiesti a un calciatore possono essere raggiunti
solo da un individuo del tutto sano 1.
Studi precedenti hanno riferito che i calciatori
d’élite sembrano manifestare un rischio leggermente più elevato di sviluppare carie rispetto ai
non calciatori, a dimostrazione dell’importanza
di stabilire un programma di salute orale basato
sulla promozione sanitaria 2, 3.
La carie dentale è una malattia che dura tutta
la vita, con il gruppo di massima priorità di rischio
nella fascia compresa tra 11 e 14 anni. I fattori
ambientali, quali cultura, status socio-economico,
stile di vita e regime alimentare, possono avere un
impatto maggiore sulla resistenza alla carie o sul
suo sviluppo 4.
L’odontoiatria applicata allo sport si concentra
sullo studio, il riesame, la prevenzione e il trattamento di traumatologia oro-facciale e concentra
l’attenzione sul mantenimento della salute dentale
dell’atleta e sulla diffusione di informazioni e di
nuove conoscenze nell’ambito della comunità di
medicina dello sport 1.
La ricerca sui giovani atleti ha l’obiettivo di far
luce su un quadro eterogeneo, che coinvolga vari
aspetti dell’odontoiatria, quali microbiologia orale,
igiene orale e prevenzione. I risultati illustrati metteranno in evidenza gli strumenti utili per identificare soggetti a rischio, fattori di rischio e quindi per
l’attuazione della prevenzione primaria, ad esempio linee guida in materia di igiene orale e alimentazione e, siccome la cura delle malattie dello sport
può essere costosa, sono necessarie nuove strategie
e misure di prevenzione per motivi economici e
clinici. Prima di intraprendere un programma di
Marzo 2013
embarking on a program to prevent sports diseases it is necessary at first to define the extent
of the problem and identify mechanisms and
factors involved in.
The aim of this study was to evaluate the oral
health of young soccer players and to determine how the physical exercise can influence
the main key that characterizes the oral ecosystem.
prevenzione delle malattie dello sport è necessario
in primo luogo definire l’entità del problema e individuare i meccanismi e i fattori coinvolti.
L’obiettivo di questo studio era valutare la salute orale dei giovani calciatori e determinare come
l’esercizio fisico possa influire sul fattore principale
che caratterizza l’ecosistema orale.
Materiali e metodi
Popolazioni dello studio
Study populations
The study populations were composed of 16
soccer players (study group), with mean age 13
years, and 40 sedentary individuals, with mean
age 12,5 years, who don’t practice any sport
(control group). Young soccer players trained
with a very intense time of training (2 h x 5
days/week). Controls were selected from patients referred to the Unit of Paediatric Dentistry, Department of Medical, Oral and Biotechnological Sciences, University of Chieti-Pescara.
Both populations had a similar socioeconomic
background.
Parental informed consent was obtained
for all subjects before their enrolment into the
study. The study protocol was approved by the
Ethical Committee of the “G. d’Annunzio” University Medical Faculty.
The following inclusion criteria were considered:
—— absence of systemic diseases that could
affect the immune response or that could condition the bacterial colonization;
—— negative use of antibiotics for three
months prior to the beginning of the study;
—— no orthodontic therapy;
—— dental care not in progress.
A self-administered questionnaire was used
to obtain data concerning hours and number of
weekly training, a pathological complete history, a history of hard and soft tissues of the oral
cavity, a family history, oral hygiene practices
and snacking habits (supplement consumed, dietary information, such as intake of drinks sport
supplements and consumption of chocolates,
fruit juices, fluoride intake).
Clinical monitoring and saliva collection
Before training sessions (T1), a clinical monitoring was performed and at each patient (soc-
Vol. 66 - No. 1
D’ERCOLE
Le popolazioni dello studio erano composte da
16 calciatori (gruppo di studio), con età media 13
anni, e 40 soggetti sedentari, con età media 12,5
anni, che non praticavano alcuno sport (gruppo
di controllo). I giovani calciatori si allenavano con
una tempistica molto intensa (2 ore x 5 giorni/settimana). I soggetti di controllo sono stati selezionati tra pazienti riferiti all’Unità di Odontoiatria
Pediatrica, Dipartimento di Scienze Mediche, Orali e Biotecnologiche, Università di Chieti-Pescara.
Entrambe le popolazioni avevano un background
socioeconomico simile.
Prima dell’arruolamento nello studio è stato ottenuto il consenso informato dei genitori di tutti i
soggetti. Il protocollo di studio è stato approvato dal
Comitato Etico della Facoltà di Medicina Universitaria “G. d’Annunzio”.
Sono stati considerati i seguenti criteri di inclusione:
— assenza di patologie sistemiche che potessero
influire sulla risposta immunitaria e che potessero
condizionare la colonizzazione batterica;
— uso negativo di antibiotici per tre mesi prima
dell’inizio dello studio;
— nessuna terapia ortodontica
— cure dentistiche non in corso
È stato utilizzato un questionario di autovalutazione per ottenere i dati concernenti le ore e il
numero di allenamenti settimanali, anamnesi patologica completa, anamnesi di tessuti duri e molli del cavo orale, anamnesi familiare, pratiche di
igiene orale e spuntini abitudinari (informazioni
dietetiche sul consumo di integratori, ad esempio
l’assunzione di bevande a base di integratori sportivi e consumo di cioccolato, succhi di frutta, assunzione di fluoro).
Monitoraggio clinico e prelievo della saliva
Prima delle sessioni di allenamento (T1), si eseguiva il monitoraggio clinico e su ogni paziente
(calciatori e soggetti controllo) si registravano i
seguenti parametri. È stato registrato il numero di
73
D’ERCOLE
cer players and control) the following parameters were recorded. The number of decayed
(D), missing (M) and filled (F) teeth (T) were
recorded to assess caries prevalence according
to WHO criteria.5
To evaluate the oral hygiene and periodontal
status, a Plaque Index (PlI) according to Silness
& Löe, and the Löe & Silness Gingival Index
(GI) were used, respectively.6, 7
In addition, an oral examination of intraoral
mucosal was performed and assessed the presence/absence of bad habits, malocclusion and
parafunctional habits.
Before (T1) and after training sessions (T2)
stimulated saliva by paraffin-chewing was collected with the help of a pasteur pipette.8 The
samples were immediately placed on ice and
transferred to the laboratories for processing.
An aliquot of 500 μL from each sample was
transferred to an eppendorf and used for microbiological analysis. The remainder of the sample was placed in eppendorf tube, clarified by
centrifugation at 10000 x g for 15 min at 4 °C
and frozen at -20 °C for the titration of salivary
IgA.
Microbiological assessment
The sample of saliva was processed within
60 min from sampling. Patient samples were
dispersed by vortexing for 60 s, and each one
was then subjected to a series of 10-fold dilutions in 0.1 M phosphate buffer. Aliquots of
100 ml from each dilution were spread onto
Trypticase Soy Agar plates (Oxoid LTD, Basingstoke, Hampshire, England) with 5% defibrinated sheep blood and incubated at 37 °C
for 3 days in an anaerobic chamber (80/10/10,
N2/H2/ CO2; Don Whitley Scientific Ltd, Shipley, UK; International PBI SpA), for total viable
count (TBC). Generally, isolation for microorganisms was carried out by methods previously reported.9 In particular, for some bacterial strains, special microbiological procedures
were applied. In brief, the following plates was
inoculated and incubated at 37 °C for 48-72 h in
an anaerobic chamber: Rogosa SL Agar (Becton,
Dickinson and Company, Sparks, USA) to assess Lactobacillus spp.; DifcoTM Mitis Salivarius
Agar (BD) enriched with 10% sucrose and 300U
bacitracin (Sigma Chemical Co., St. Louis, Mo.,
USA) to assess Streptococcus mutans.
A definitive identification of all representative
isolates was obtained by subculturing onto Brucella Blood Agar (Oxoid) followed by inocula-
74
denti (T) cariati (D), mancanti (M) e otturati (F)
per valutare la prevalenza della carie secondo i
criteri OMS 5.
Per valutare l’igiene orale e lo stato parodontale,
sono stati usati rispettivamente 6, 7 l’indice di placca (Plaque Index, PlI) di Silness & Löe e l’indice
gengivale (GI) di Löe & Silness (GI).
Inoltre, è stato eseguito un esame orale della mucosa intraorale e valutata la presenza/assenza di
abitudini viziate, malocclusione e abitudini parafunzionali.
Prima (T1) e dopo gli allenamenti (T2) è stata
prelevata la saliva stimolata da masticazione di
paraffina con l’ausilio di una pipetta pasteur 8.
I campioni venivano immediatamente posti su
ghiaccio e trasferiti ai laboratori per l’elaborazione. Un’aliquota di 500 μl di ciascun campione veniva trasferita in una provetta eppendorf ed utilizzata per l’analisi microbiologica.
Il resto del campione è stato posto in provetta
eppendorf, chiarificato mediante centrifugazione a 10.000 x g per 15 min a 4 °C e congelato a
-20 °C per la titolazione di IgA salivari.
Valutazione microbiologica
Il campione di saliva è stato trasformato entro 60
minuti dal campionamento. I campioni dei pazienti sono stati dispersi vortexando per 60 s e ciascuno
è stato quindi sottoposto ad una serie di diluizioni
di 10 volte in tampone fosfato 0,1 M. Aliquote di
100 ml di ciascuna diluizione sono state diffuse su
piastre Tryptic Soy Agar (Oxoid LTD, Basingstoke,
Hampshire, Inghilterra) con 5% di sangue ovino
defibrinato e incubate a 37 °C per 3 giorni in una
camera anaerobica (80/10/10, N2/H2/ CO2; Don
Whitley Scientific Ltd, Shipley, Regno Unito; International PBI SpA), per la conta vitale complessiva
(TBC, total viable count). In generale, l’isolamento
dei microrganismi è stato condotto con i metodi precedentemente riportati 9. In particolare, per alcuni
ceppi batterici, sono state applicate speciali procedure microbiologiche. In breve, le seguenti piastre
sono state inoculate ed incubate a 37 °C per 4872 ore in una camera anaerobica: Rogosa SL Agar
(Becton, Dickinson and Company, Sparks, USA) per
valutare Lactobacillus spp.; DifcoTM Mitis Salivarius
Agar (BD) arricchita con saccarosio al 10% e 300U
bacitracina (Sigma Chemical Co., St. Louis, Mo.,
USA) per valutare Streptococcus mutans.
L’identificazione definitiva di tutti gli isolati rappresentativi è stata ottenuta mediante subcoltura
su Brucella Blood Agar (Oxoid), seguita da inoculo delle colture purificate su un sistema automatizzato disponibile in commercio (bioMerieux). Per
ogni dato microbico sono state effettuate registra-
Marzo 2013
tion of purified cultures onto a commercially
packaged automated system (bioMerieux). For
each microbial data were recorded as the colony count that formed per ml (CFUs/ml) on the
growth plate.
Quantification of total IgA
The titration of salivary IgA was performed
by using IMMAGE®Immunochemistry Systems
(IGALC) (Beckman Coulter, Inc, Ireland).
For statistical analysis the Matched-Pairs
Signed-Wilkoxon-rank test have been used. For
all analyses a P-value of less than 0.05 was considered significant.
Results
As shown in Tables I, II and in Figures 1, 2,
the young players demonstrated to pose little
attention to the health of the oral cavity, characterized a greater PlI (0,85; 0,08 ctr), an increase
of dental stains (42.85%; ctr 2%), increased frequency of bad habits, such as atypical swallowing (71.42%; ctr 17%) and nail biting (57.14%;
ctr 0%) and low frequency of daily brushing (3/
die: 0%; ctr 33%) compared to the controls, who
did not practice any sport.
There weren’t differences between the two
D’ERCOLE
zioni, come conteggio delle colonie formatesi per
ml (CFU/ml) sulla piastra di crescita.
Quantificazione di IgA totali
La titolazione di IgA salivari è stata eseguita utilizzando sistemi per immunochimica IMMAGE®
(IGALC) (Beckman Coulter, Inc, Irlanda).
Analisi statistica
Per l’analisi statistica sono stati utilizzati test dei
ranghi con segno di Wilcoxon a coppie. Per tutte le
analisi, un valore P inferiore a 0,05 era considerato significativo.
Risultati
Come illustrato nelle Tabelle I, II e nelle Figure 1,
2, i giovani calciatori dimostravano scarsa attenzione alla salute del cavo orale, caratterizzata da
un maggiore PlI (0,85; 0,08 ctr), un aumento delle
discromie dentali (42,85%; ctr 2%), una maggiore frequenza di abitudini viziate, ad esempio deglutizione atipica (71,42%; ctr 17%) e mangiare
le unghie (57,14%; ctr 0%) e bassa frequenza di
spazzolamento quotidiano (3/die: 0%; ctr 33%) rispetto ai soggetti di controllo, che non praticavano
alcuno sport.
Non c’erano differenze tra i due gruppi rispetto
al valore di DMFT (calciatori 0,14 vs. ctr 0,12) e la
sua componente principale, cioè la presenza di ca-
Table I.—Clinical characteristics of study population.
Tabella I. — Caratteristiche cliniche della popolazione dello studio.
PlI
GI
DMFT
Decay presence
Dental stains
Recurrent aphthous stomatitis
Fluoride intake
Sport supplement drinks
allergies
Soccer players
Controls
0.85*
1
0.14 ± 0.12
49.36%
42.85%
9%
27%
15%
28.57%
0.37*
0.89
0.126±0.130
44.12%
2.00%
25%
50%
40%
0%
Statistical significance of the differences between the groups:*P<0.05.
Rilevanza statistica delle differenze tra i gruppi: *P<0,05.
Table II.—The Angle molar class distribution in both examined groups.
Tabella II. — La distribuzione della classe molare di Angle in entrambi i gruppi esaminati.
1°
Soccer players
Controls
Vol. 66 - No. 1
42.86%
64%
2°
3°
57.14
30%
0%
6%
75
D’ERCOLE
Figure 1.—Prevalence of bad habits of young players
and controls.
Figura 1. — Prevalenza delle abitudini viziate nei giovani calciatori e nei soggetti di controllo.
Figure 2.—Oral hygiene habits: frequency of daily toothbrushing.
Figura 2. — Abitudini di igiene orale: frequenza dello
spazzolamento quotidiano dei denti.
Table III.—Microbiological and immunological salivary analysis: total bacterial count distribution, presence of
main cariogenic microorganisms and levels of IgA in both examined groups.
Tabella III. — Analisi salivare microbiologica e immunologica: distribuzione del conteggio batterico totale,
presenza dei principali microrganismi cariogeni e livelli di IgA in entrambi i gruppi esaminati.
Soccer players
TBC
S. mutans
L. acidophilus
S-IgA
Pre-training (T1)
Post-training (T2)
1.35x107±1.4x107*
4.11x108±3.61x108*
1.70x105±6.60x105*
0.109±0.031*
3.6x 107±2.35x107*
6.66x108±1.11x108*
5.91x105±2.20x105*
0.07±0.037*
Controls
3.70x105±2.91x105*
4.09x104±4.19x104*
2.30x105±2.55x104*
0.033±0.0046*
Statistical significance of the differences between the groups:* p<0.05.
Rilevanza statistica delle differenze tra i gruppi: *P<0,05.
groups relative to the value of DMFT (footballers 0.14 vs. ctr 0.12) and its main component,
namely the presence of active caries, although
the controls were more attentive to the daily
intake of fluoride (players 27% vs. ctr 50%).
The young players had a statistically higher
microbial load than the controls, both at T1 and
T2 (Table III)
As shown in Table III, the training time involved an increase, not significant, in the bacterial load of L. acidophilus and S. mutans. The
bacterial load of L. acidophilus and S. mutans
reported in young soccer players was significantly higher than the control. It was interesting to note (Table IV) that at T1, 31.25% of the
players had a charge of S. mutans than 106 and
the percentage increased to 68.75% at T2. With
regard to L. acidophilus a charge greater than
106 was observed only in 12.5% of young athletes and the percentage rised to 31.25% at T2.
After training, it was able to see a statistically significant decrease in the concentration
of S-IgA (T1: 0.109±0.031, T2: 0.07±0.037) (Table III). The S-IgA average values were higher,
76
rie attive, anche se i soggetti di controllo erano più
attenti all’assunzione giornaliera di fluoro (calciatori 27% vs. ctr 50%).
I giovani calciatori avevano un carico microbico statisticamente maggiore rispetto ai soggetti di
controllo, sia a T1 che a T2 (Tabella III)
Come illustrato nella Tabella III, il periodo di
allenamento comportava un aumento, non significativo, della carica batterica di L. acidophilus e S.
mutans. La carica batterica di L. acidophilus e S.
mutans riscontrata nei giovani calciatori era significativamente superiore rispetto al gruppo di controllo. Era interessante notare (Tabella IV) che a
T1, il 31,25% dei calciatori aveva una carica di S.
mutans superiore a 106 e che la percentuale saliva
al 68,75% a T2. Per quanto riguarda il L. acidophilus una carica superiore a 106 è stata osservata
solo nel 12,5% dei giovani atleti e la percentuale è
arrivata al 31,25% a T2.
Dopo l’allenamento, è stato possibile osservare
una diminuzione statisticamente significativa della concentrazione di S-IgA (T1: 0,109±0,031, T2:
0,07±0,037) (Tabella III). I valori medi di S-IgA
erano superiori a T1, ed inferiori a T2, un dato
Marzo 2013
D’ERCOLE
Table IV.—Number (%) of soccer players with load microbial of cariogenic bacteria >106.
Tabella IV. — Numero (%) di calciatori con carica microbica di batteri cariogeni >106.
Bacterial count >106
Pretraining
Post-training
S. mutans
L. acidophilus
5 (31.25%)
2 (12.5%)
11 (68.75%)
5 (31.25%)
at T1, and lower at T2, a statistically significant
compared to the control (0.033±0.0046).
statisticamente significativo rispetto al gruppo di
controllo (0,033±0,0046).
Discussion
Discussione
The young soccer players, analyzed in this
pilot study, even if belonging to high socioeconomic geographical area and diligently attending a club team, had shown the need to pose
little attention to the health of the oral cavity,
which was characterized by a larger plaque index, a greater presence of dental stains, high
frequency of bad habits and poor frequency of
daily tooth brushing compared to the controls
that live in different socioeconomic and geographical area and that didn’t practice any sport.
The young soccer players of this study presented higher values of plaque compared to
the controls, but these values were significantly
lower than those reported by Gay-Escoda et al.1
for the players of the C.F. Barcelona (Plaque Index: 2.3), while index values of bleeding were
similar.
In addition, Gay Escoda et al.1 reported values of DMFT of 5.7, significantly higher than
those reported in this study, most likely due to
the difference in mean age of the players analyzed in two different studies (21 Barcelona vs.
13 of this study).
In this study, the presence of active caries
was found in 49.36% of young athletes, values
similar to those reported by de Sant’Anna et al.2
in young female soccer players (57%). These
results, if associated with the poor oral hygiene
habits demonstrated in this study by the young
players, it could confirm the need to establish
in soccer players a prevention program for oral
health.
The bad habits, like e.g. nail biting, constant
use of chewing gum, thumb sucking, are common among adolescents and generally they do
not involve alterations of the stomatognathic
system. However, when the activity exceeds the
physiological tolerance of the individual, the
system is altered and can develop problems affecting dentition and musculature.10
The results of microbiological analysis
I giovani calciatori analizzati in questo studio
pilota, sebbene appartenenti ad un’area geografica di livello elevato dal punto vista socioeconomico
e diligentemente partecipanti ad una squadra di
calcio, avevano evidenziato la necessità di prestare
scarsa attenzione alla salute del cavo orale, caratterizzato da un indice di placca più alto, da una
maggiore presenza di discromie dentali, dall’elevata frequenza di cattive abitudini e dalla scarsa frequenza dello spazzolamento quotidiano dei
denti, rispetto ai soggetti di controllo, che vivevano
in una diversa area socio-economica e territoriale
e che non praticavano alcuno sport.
I giovani calciatori di questo studio presentavano valori più elevati di placca rispetto ai soggetti
di controllo, ma questi valori erano significativamente inferiori a quelli riportati da Gay-Escoda
et al.1 per i giocatori del C.F. Barcelona (Indice di
placca: 2,3), mentre i valori dell’indice di sanguinamento erano simili. Inoltre, Gay Escoda et al.1
riferivano valori di DMFT pari a 5,7, significativamente superiori a quelli riportati in questo studio,
molto probabilmente a causa della differenza di
età media dei giocatori analizzati nei due diversi
studi (21 Barcelona vs. 13 di questo studio).
In questo studio, la presenza di carie attive riscontrate era pari al 49,36% dei giovani atleti, valori simili a quelli riportati da De Sant’Anna et al.2
in giovani calciatrici (57%). Questi risultati, se associati alle cattive abitudini di igiene orale rilevate
in questo studio da parte dei giovani calciatori,
potrebbero confermare la necessità di istituire per
i giocatori di calcio un programma di prevenzione
per la salute orale.
Le viziate abitudini, come ad esempio mangiarsi le unghie, l’uso costante di gomma da masticare
e succhiare il pollice, sono comuni tra gli adolescenti e in genere non comportano alterazioni del
sistema stomatognatico. Tuttavia, quando l’attività
supera la tolleranza fisiologica dell’individuo, il sistema si altera e può sviluppare problemi di dentizione e muscolatura 10.
I risultati delle analisi microbiologiche hanno
Vol. 66 - No. 1
77
D’ERCOLE
showed that young players had a statistically
higher microbial load than controls, both before
and after training. The training involved an increase of the bacterial load of L. fermentum and
S. mutans but these values didn’t have significant value to the Wilcoxon rank-test. It was still
interesting to note that the presence of S. mutans and Lactobacillus spp in saliva with values
106 cfu/ml was found in most of the study samples. In particular, before training the 31.25%
of the players had a charge of S. mutans >106
and the percentage rised to 68.75% after training. With regard to Lactobacillus spp a charge
than >106 was observed only in 12.5% of young
athletes and the percentage increased to 31.25%
after training.
Lactobacillus spp and S. mutans play a role
in the formation of biofilms and because of the
acidogenic and acidophilic properties of those
species, and to achieve the maintenance of PH
balance in dental plaque, to avoid the demineralization of teeth, it is important to evaluate the
presence of both species, in plaque or saliva.11
The results of this study are in agreement
with De Sant’Anna et al.2 that, in analyzing buccal and salivary profile of 18 girls of a football
team (ages 13-19 years) reported a rich presence of cariogenic flora, because 50% of athletes presented 105 to 106 S. mutans and 66%
103 of Lactobacillus. Analogously, Ljungberg et
al.3 have seen in football players, aged between
17 and 30 years, mean values for DFS, plaque
index, mutans streptococci and lactobacilli less
favourable for the players, but none of the difference was statistically significant.
According to these authors, it can conclude
that soccer players on an elite level seem to
have a somewhat higher risk to develop dental caries than nonplayers and recommend the
regular use of fluoride-containing toothpaste
probably to some part compensates for this increased risk.
In this study, after training, there was a statistically significant decrease in the concentration of S-IgA. The S-IgA average values were
higher before training, and lower after training,
in a statistically significant way compared to the
control values.
The results of this study confirmed as reported in the majority of studies that acute bouts of
exercise can reduce salivary IgA levels. In fact,
salivary IgA concentrations have been shown
to be reduced after intense exercise in elite athletes training in a variety of endurance sports,
including soccer.12-16
78
dimostrato che i giovani calciatori avevano un
carico microbico statisticamente maggiore rispetto
ai soggetti di controllo, sia prima che dopo l’allenamento. L’allenamento comportava un aumento
della carica batterica di L. fermentum e S. mutans
ma questi valori non avevano un valore significativo al test dei ranghi di Wilcoxon. È stato comunque
interessante notare che la presenza di S. mutans e
di Lactobacillus spp nella saliva con valori di 106
cfu/ml è stata riscontrata nella maggior parte dei
campioni di studio. In particolare, prima dell’allenamento, il 31,25% dei giocatori aveva una carica
di S. mutans >106 e la percentuale saliva al 68,75%
dopo l’allenamento. Per quanto riguarda il Lactobacillus spp una carica superiore a 106 è stata
osservata solo nel 12,5% dei giovani atleti e la percentuale è arrivata al 31,25% dopo l’allenamento.
Lactobacillus spp e S. mutans svolgono un ruolo
nella formazione delle biopellicole e, a causa delle proprietà acidogene e acidofile di tali specie, e
per ottenere il mantenimento dell’equilibrio del PH
nella placca dentale ed evitare la demineralizzazione dei denti, è importante valutare la presenza
di entrambe le specie, nella saliva o nella placca 11.
I risultati di questo studio sono in accordo con
De Sant’Anna et al.2 che, nell’analizzare il profilo
boccale e salivare di 18 ragazze di una squadra
di calcio (età 13-19 anni), riferivano una ricca
presenza di flora cariogena, perché il 50% delle
atlete presentava da 105 a 106 S. mutans e il 66%
103 di Lactobacillus. Analogamente, Ljungberg et
al.3 hanno osservato nei calciatori di età compresa
tra i 17 e i 30 anni, valori medi per DFS, indice
di placca, streptococchi mutans e lattobacilli meno
favorevoli per i giocatori, ma nessuna differenza
era statisticamente significativa.
Secondo questi autori, si può concludere che i
calciatori d’élite abbiano un rischio leggermente
più elevato di sviluppare carie rispetto ai non giocatori e raccomandano l’uso regolare di dentifricio contenente fluoro, che probabilmente in parte
compensa questo aumento del rischio.
In questo studio, dopo l’allenamento, è stata osservata una diminuzione statisticamente significativa della concentrazione di S-IgA. I valori medi di
S-IgA sono risultati più alti prima dell’allenamento
e inferiori dopo l’allenamento, in modo statisticamente significativo rispetto ai soggetti di controllo.
I risultati di questo studio confermano quanto riportato nella maggior parte degli studi, vale a
dire che sessioni acute di esercizio fisico possono
ridurre i livelli di IgA salivari. In effetti, le concentrazioni di IgA salivari hanno dimostrato una
diminuzione dopo l’esercizio intenso dell’allenamento degli atleti d’elite in diversi sport di resistenza, compreso il calcio 12-16.
Marzo 2013
D’ERCOLE
Several studies demonstrated that the Salivary
IgA concentrations changes may render the athletes more vulnerable to respiratory infections
after exercise and even at rest during the later
stages of the competitive season.14, 15 Secretory
IgA (S-IgA) constitutes the main immunoglobulin isotype found in saliva and it is considered
to be the first line of defense of the host against
pathogens which colonize or invade the oral
cavity.14, 15, 17 A drop in S-IgA levels determines
a depression of mucosal immunity and so the
athletes can experience a high incidence of infections and this could impact on oral health, in
particular on caries development.
From this pilot study it was apparent that the
training time is the period in which there is a
massive growth of intraoral bacteria, accompanied by a statistically significant decrease in the
concentration of S-IgA.
Diversi studi hanno dimostrato che i cambiamenti delle concentrazioni di IgA salivari possono rendere gli atleti più vulnerabili alle infezioni respiratorie dopo l’esercizio e anche a riposo,
durante le ultime fasi della stagione agonistica
14, 15. L’IgA secretoria (S-IgA) costituisce l’isotipo
principale di immunoglobulina rilevato nella
saliva ed è considerata la prima linea di difesa
dell’ospite contro i patogeni che colonizzano o
invadono la cavità orale 14, 15, 17. Una diminuzione dei livelli di S-IgA determina una depressione
dell’immunità mucosale e così gli atleti possono
subire un’elevata incidenza di infezioni e questo
potrebbe influire sulla salute orale, in particolare
sullo sviluppo di carie.
In questo studio pilota era evidente che l’allenamento è il periodo di massiccia crescita di batteri
intraorali, accompagnata da una diminuzione statisticamente significativa della concentrazione di
S-IgA.
Conclusions
Conclusioni
In conclusion, the young players appeared
to run an increased risk in the development of
oral diseases compared to sedentary individuals,
caused either by a lack of attention to the health
of the oral cavity from the effects of both immunological and microbiological changes that occur in time will. It was clear the need to establish
in footballers a prevention program to the health
of the oral cavity. This study suggested that the
values to be analyzed to determine a profile of
subjects at risk of caries were: age of the subject;
prevalence of S. mutans, Lactobaccillus spp; titration of S-IgA; frequency and quantity in sugar
consumption; intensity, duration and frequency
of training. The counts of cariogenic bacteria
could be combined with the clinical data (DMFS,
PL, BOP), and in such a way, we would be able
to measure and identify with greater predictability of the high-risk individuals.
In conclusione, i giovani calciatori sembravano
correre un maggiore rischio nello sviluppo di malattie orali rispetto ai soggetti sedentari, causato da
una mancanza di attenzione per la salute del cavo
orale, o dagli effetti dei cambiamenti immunologici e microbiologici che si verificano nel tempo. È
risultata evidente la necessità di stabilire un programma di prevenzione per la salute del cavo orale
dedicato ai calciatori. Questo studio ha suggerito
quali fossero i valori da analizzare per determinare un profilo di soggetti a rischio di carie: età del
soggetto; prevalenza di S.mutans, Lactobaccillus
spp; titolazione di S-IgA; frequenza e quantità del
consumo di zucchero; intensità, durata e frequenza dell’allenamento. I conteggi dei batteri cariogeni potrebbero essere combinati con i dati clinici
(DMF, PL, BOP) e in tal modo, saremmo in grado
di misurare e identificare con maggiore prevedibilità gli individui ad alto rischio.
1) Gay-Escoda C, Vieira-Duarte-Pereira
DM, Ardèvol J, Pruna R, Fernandez J, Valmaseda-Castellón E. Study of the effect of
oral health on physical condition of professional soccer players of the Football
Club Barcelona. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal 2011;16:436-9.
2) De Sant’Anna GR, Simionato MR, Suzuki Me. Sports dentistry: buccal and
salivary profile of a female soccer team.
Quintessence Int 2004;35:649-52
3) Ljungberg G, Birkhed D. Dental caries
in players belonging to a Swedish soccer
team. Swed Dent J 1990;14:261-6.
4) Farsi N. Dental caries in relation to sal-
Vol. 66 - No. 1
ivary factors in Saudi population groups.
J Contemp Dent Pract 2008;9:16-23.
5) Oral health survey basic methods.
World Health Organization, 1997
6) Silness J, Löe H. Periodontal disease in
pregnancy. II. Correlation between oral
hygiene and periodontal condition. Acta
Odontol Scand 1964;22:121-35.
7) Löe H, Silness J. Periodontal disease in
pregnancy. Prevalence and severity. Acta
Odontol Scand 1963;21:533-51.
8) Giuca MR, Giuggioli E, Metelli MR,
Pasini M, Iezzi G, Ercole S et al. Effects
of cigarette smoke on salivary superoxide dismutase and glutathione peroxidase
activity. J Biol Regul Homeost Agents
2010;24:359-66.
9) D’Ercole S, Catamo G, Tripodi D, Piccolomini R. Comparison of culture methods and multiplex PCR for the detection
of periodontopathogenic bacteria in biofilm associated with severe forms of periodontitis. New Microbiol 2008;31:383-91.
10) Winocur E, Littner D, Adams I, Gavish
A. Oral habits and their association with
signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescents:a gender
comparison. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:482-7.
11) Llena-Puy MC, Montañana-Llorens C,
Forner-Navarro L. Cariogenic oral flora
and its relation to dental caries. ASDC J
Dent Child 2000;67:42-6.
12) Novas AM, Rowbottom DG, Jenkins
79
D’ERCOLE
DG. Tennis, incidence of URTI and salivary IgA. Int J Sports Med 2003;24:223-9.
13) Francis JL, Gleeson M, Pyne DB, Callister R, Clancy RL. Variation of salivary
immunoglobulins in exercising and sedentary populations. Med Sci Sports Exerc
2005;37:571-8.
14) Gleeson M. Immune function in
sport and exercise. J Appl Physiol
2007;103:693-9.
15) Walsh NP, Gleeson M, Shephard RJ,
Gleeson M, Woods JA, Bishop NC et al.
Position statement. Part one:Immune
function and exercise. Exerc Immunol
Rev 2011;17:6-63.
16) Tripodi D, D’Ercole S, Pasini M, Nas-
tasio S, Bonini S, Giuca MR. Inflammatory
and immunitary modifications in saliva of
subjects with labial and tongue piercing.
Eur J Inflamm 2011;9:175-183.
17) Marcotte H, Lavoie MC. Oral Microbial Ecology and the Role of Salivary Immunoglobulin A. Microbiol. Mol Biol Rev
1998;62:71-109.
The paper has been presented at the XXXII World Congress of Sport Medicine, Rome 27-30 September 2012.
Received on April 23, 2012 – Accepted for publication on February 14, 2013.
Corresponding author:D. Tripodi, Department of Medical, Oral, Biotechnological Sciences, “G. d’Annunzio” University, Via
dei Vestini 31, 66100 Chieti, Italy. E-mail: [email protected]
80
Marzo 2013

MED SPORT 2013;66:81-9
Association among lifestyle status
and dyslipidemia in Shiraz adults
Associazione tra stile di vita e dislipidemia
in adulti della città di Shiraz
M. MOGHADASI 1, R. NOURI 2, F. MORAVEJI 3, M. NEMATOLLAHZADEH 3, R. JAVANMARDI
1Department
1
of Physical Education and Sport Sciences, Islamic Azad University, Shiraz branch, Shiraz, Iran
2Department of Physical Education and Sport Sciences, International Kish Campus, Kish, Iran
3General Department of Fars Province, Shiraz, Iran
SUMMARY
Aim. Changes in lifestyle such as dietary and physical activity may improve dyslipidemia; however, it is still unclear.
Thus the aim of this study was to determine the association among lifestyle status and dyslipidemia in Shiraz adults.
Methods: One hundred forty four male (N.=61; mean±SD: 38.8±14.2 years old) and female (N.=83; mean±SD:
44.9±16.5 years old) patients participated in this study. Each subject’s lifestyle status was assessed by a self-administered questionnaire based on Breslow’s lifestyle index and a composite dietary behavior score obtained from selfreported responses to a 24-item food-frequency.
Results. The results demonstrated a negative relationship between Breslow’s lifestyle index and physical activity levels
with dyslipidemia (P<0.05). On the other hand, the results showed that there is a positive relationship between less
healthy foods with total cholesterol, triglyceride and LDL-c and a positive relationship between healthy foods and
HDL-c levels. General linear regression demonstrated that food consumption pattern was independently associated
with blood lipid profile in male female.
Conclusion. In conclusion, unhealthy lifestyle, especially having bad food consumption pattern may cause dyslipidemia.
Key words: Lifestyle - Motor activity - Diet - Dyslipidemias.
RIASSUNTO
Obiettivo. Modifiche dello stile di vita, come l’esercizio fisico e una sana alimentazione, potrebbero migliorare la
dislipidemia; tale assunto tuttavia non è ancora stato confermato. Obiettivo del presente studio è stato quello di determinare l’associazione tra stile di vita e dislipidemia in adulti della città di Shiraz.
Metodi. Centoquarantaquattro tra uomini (N.=61; media±DS: 38,8±14,2 anni) e donne (N.=83; media±DS:
44,9±16,5 anni) hanno preso parte al presente studio. Lo stile di vita di ciascun soggetto è stato valutato mediante
un questionario autosomministrato basato sull’indice dello stile di vita di Breslow e su un punteggio composito di
comportamento alimentare derivante da risposte di autovalutazione a un questionario a 24 elementi sulla frequenza
dei pasti.
Risultati. I risultati hanno indicato una relazione negativa tra indice dello stile di vita di Breslow e livelli di attività fisica
da un lato e dislipidemia dall’altro lato (P<0,05). D’altro canto, i risultati hanno mostrato che esiste una relazione positiva tra alimenti insalubri e livelli di colesterolo totale, trigliceridi e c-LDL e una relazione positiva tra alimenti salubri
e livelli di c-HDL. La regressione lineare generalizzata ha dimostrato come lo schema di consumo alimentare fosse
associato in maniera indipendente al profilo lipidico nel sangue di uomini e donne.
Conclusioni. Per concludere, uno stile di vita poco sano, soprattutto un cattivo schema di consumo alimentare, potrebbe causare la dislipidemia.
Parole chiave: Stile di vita - Attività fisica - Alimentazione - Dislipidemia.
Vol. 66 - No. 1
81
MOGHADASI
U
nhealthy lifestyles may result in various
morbid states such as diabetes mellitus,
hypertension, cardiovascular disease and fatty
liver;1 however, it still remains unclear how unhealthy lifestyles lead to these morbid states.
Adult-Treatment Panel III (ATP-III) of the National Cholesterol Education Program adopted
the low-density lipoprotein cholesterol (LDLc) ≥160 mg/dL, high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c) <40 mg/dL, triglyceride ≥200
mg/dL or total cholesterol ≥240 mg/dL as a
major component of the clinical diagnostic criteria of the dyslipidemia.2 Dyslipidemia is one
of the top five major risk factors leading to
cardiovascular disease.3 In the Islamic Republic of Iran, cardiovascular diseases account for
38% of deaths.4 Previous results obtained 50%
of men had high cholesterol and 50% had high
triglyceride and the prevalence of high LDL-c
was 49% for men and 51% for women and that
of low HDL-c was 63% and 36%, respectively.5
These results showed that lipid disorders in
Tehran were more prevalent than in Turkey,6
Canada 7 and England.8 Several studies have
indicated that vascular diseases have multifactorial etiology. Many factors, both known and
unknown, contribute to the risk of cardiovascular diseases.9 Therefore, to be fully effective,
a preventive strategy must deal with multiple
elements. Among the environmental factors influencing the occurrence and degree of risk
factors, nutrition and lifestyle are of particular
importance.10 Although the general food pattern of the Iranian population falls within the
accepted ranges, the trend in the past 30 years
reveals a twofold increase in fat intake.4 Recent
increases in fat intake accompanied by changes in lifestyle warrant concern, and the relationship between lifestyle factors and serum
lipid and lipoprotein levels is therefore of considerable interest. Although effective pharmacological treatments for hyperlipidemia have
been developed, long-term use of cholesterollowering drugs carries both costs and risks.11
It is currently recommended that individuals
with dyslipidemia be targeted for therapeutic
lifestyle changes, which consist mainly of increases in physical activity and improvements
in diet.3, 12 Therefore, the main emphasis in
population-based preventive strategies should
be on changes in lifestyle such as dietary and
physical activity habits.
The aim of present study was to investigate
the association among lifestyle status, food
consumption pattern and dyslipidemia.
82
S
tili di vita poco salubri possono generare diversi
stati patologici, tra cui diabete mellito, ipertensione, malattia cardiovascolare e steatosi epatica 1;
tuttavia, è ancora poco chiaro il modo in cui stili
di vita poco salubri possano condurre a tali stati
patologici. L’Adult-Treatment Panel III del National
Cholesterol Education Program (NCEP/ATP III) ha
affermato che livelli di colesterolo della lipoproteina a bassa densità (c-LDL) ≥160 mg/dl, colesterolo
della lipoproteina ad alta densità (c-HDL) <40 mg/
dl, trigliceridi ≥200 mg/dl o colesterolo totale ≥240
mg/dl sono i principali componenti dei criteri di
diagnosi clinica della dislipidemia 2. La dislipidemia è uno dei 5 principali fattori di rischio che
conducono alla malattia cardiovascolare 3. Nella
repubblica islamica dell’Iran, le malattie cardiovascolari sono responsabili del 38% dei decessi 4.
Precedenti risultati hanno dimostrato che il 50%
degli uomini presentava livelli di colesterolo e trigliceridi elevati e che la prevalenza di un elevato
livello di c-LDL era del 49% per gli uomini e del
51% per le donne, mentre la prevalenza del c-HDL
era rispettivamente del 63% e del 36% per gli uomini e le donne 5. Tali risultati hanno dimostrato
come i disturbi lipidici a Teheran abbiano una
prevalenza maggiore rispetto a Turchia 6, Canada
7 e Inghilterra 8. Numerosi studi hanno indicato
come le malattie vascolari abbiano un’etiologia
multifattoriale. Numerosi fattori, sia noti che sconosciuti, contribuiscono al rischio di sviluppare
malattie cardiovascolari 9. Pertanto, al fine di essere completamente efficace, una strategia preventiva deve tenere conto di molteplici elementi. Tra i
fattori ambientali che influenzano l’occorrenza e
il grado dei fattori di rischio, la nutrizione e lo stile di vita rivestono una particolare importanza 10.
Sebbene lo schema alimentare generale della popolazione iraniana rientri negli intervalli accettati,
la tendenza degli ultimi 30 anni rivela un duplice
aumento dell’apporto lipidico 4. Recenti aumenti
nell’apporto lipidico accompagnati da modifiche
allo stile di vita sono fonte di preoccupazione; pertanto, la relazione tra fattori dello stile di vita e
livelli sierici di lipidi e lipoproteine riveste un notevole interesse. Nonostante siano stati sviluppati
trattamenti farmacologici efficaci per l’iperlipidemia, l’utilizzo a lungo termine di farmaci ipocolesterolemizzanti comporta costi e rischi 11. Attualmente, si raccomanda che gli individui affetti da
dislipidemia siano trattati in maniera mirata con
cambiamenti terapeutici dello stile di vita, che prevedono principalmente aumenti dell’attività fisica
e miglioramenti del regime alimentare 3, 12. Pertanto, l’enfasi principale sulle strategie di prevenzione basate sulla popolazione deve riguardare i
cambiamenti dello stile di vita, come le abitudini
alimentari e l’attività fisica. Obiettivo del presente
studio è stato quello di determinare l’associazione
tra stile di vita, schema di consumo alimentare e
dislipidemia.
Marzo 2013
MOGHADASI
Materiali e metodi
One hundred forty four male (N.=61) and
female (N.=83) patients aged 16 to 80 years
(mean±SD: 41.4±15.4 years) living in Shiraz,
the capital of Fars in the center of the Islamic
Republic of Iran, participated in this study.
Written informed consent was signed by all
participants. The Islamic Azad University of
Shiraz Ethics Committee approved the protocols, which were fully explained to all subjects.
The lifestyle status of each subject was assessed by self-administered questioners based
on Breslow’s lifestyle index.13 Each subject
answered “yes” or “no” to seven questions regarding breakfast, exercise, sleeping, control
of body weight, drinking, snacks between
meals, and smoking. The answers of “yes”
or “no” indicated “proper” and “improper” as
to each lifestyle, respectively. The answer of
“yes” was assigned 1 point, whereas “no” was
0 point. The sum of the assigned points was
designated as the total score of the index for
each subject. Diet was assessed using a 22item food-frequency questionnaire.14 A composite dietary behavior score was obtained
and respondents were categorized into two
groups indicating less and more healthy eaters respectively. Participants were asked how
often they ate specific foods (e.g., red meat,
milk, fish) known to be frequently consumed
by Iranian households in their daily diets. All
22 food items were scored on a scale of 1 to
5 according to their health-giving properties
and how often they were eaten, with a higher
score indicating a healthier diet. Thus, foods
with high fats scored 1 for most days and 5
for rarely or never, whereas foods with high
fiber scored 5 for most days and 1 for rarely
or never. Height and body weight were measured, and body mass index (BMI; kg/m2) was
calculated from height and weight of each subject. All subjects fasted at least for 12 hours
and a fasting blood sample was obtained by
venipuncture. Serum cholesterol, triglycerides
and HDL-c were measured using enzymatic
kits. LDL-c was calculated using the Friedewald formula.
Centoquarantaquattro tra uomini (N.=61) e
donne (N.=83) di età compresa tra 16 e 80 anni
(media±DS: 41,4±15,4 anni) residenti a Shiraz,
capoluogo di provincia della regione del Fars, situato al centro della repubblica islamica dell’Iran,
hanno preso parte al presente studio. Tutti i partecipanti hanno fornito il loro consenso informato scritto. Il Comitato etico dell’università islamica
Azad di Shiraz ha approvato i protocolli che sono
stati spiegati nel dettaglio a tutti i soggetti.
Lo stile di vita di ciascun soggetto è stato valutato mediante questionari autosomministrati basati
sull’indice dello stile di vita di Breslow 13. Ogni soggetto ha risposto “sì” o “no” a sette domande concernenti
la colazione, l’attività fisica, il sonno, il controllo del
peso corporeo, il bere, gli snack tra i pasti e il fumo.
Le risposte “sì” o “no” hanno indicato rispettivamente
“l’adeguatezza” e “l’inadeguatezza” rispetto a ciascuno stile di vita. Alla risposta “sì” è stato assegnato
1 punto, mentre alla risposta “no” non è stato assegnato alcun punteggio (0 punti). La somma dei punti assegnati è stata indicata come il punteggio totale
dell’indice per ciascun soggetto. Il regime alimentare
è stato valutato utilizzando un questionario sulla frequenza alimentare a 22 elementi 14. È stato quindi
ottenuto un punteggio composito di comportamento
alimentare e i rispondenti sono stati categorizzati in
2 gruppi indicanti rispettivamente coloro che si alimentavano in maniera salubre e coloro che si alimentavano in maniera insalubre. Ai partecipanti è
stato chiesto con quale frequenza consumassero determinati alimenti (ad es. carne rossa, latte, pesce),
noti per essere consumati spesso dalle famiglie iraniane nella loro alimentazione quotidiana. Tutti e 22 gli
elementi alimentari hanno ricevuto un punteggio da
1 a 5 a seconda delle loro proprietà salutari e a seconda della frequenza con cui venivano consumati,
con un punteggio più elevato indicante una dieta più
salubre. Perciò, alimenti a elevato contenuto lipidico
hanno ottenuto un punteggio pari a 1 se consumati
spesso e un punteggio pari a 5 se consumati mai o
raramente; i cibi ad alto contenuto di fibre, invece,
hanno ottenuto un punteggio pari a 5 se consumati
spesso e un punteggio pari a 1 se consumati raramente o mai. Sono stati misurati altezza e peso corporeo, mentre l’indice di massa corporea (IMC; kg/
m2) è stato calcolato a partire dall’altezza e dal peso
corporeo di ciascun soggetto. Tutti i soggetti sono rimasti a digiuno per almeno 12 ore e un campione
di sangue è stato prelevato mediante venipuntura. I
livelli sierici di colesterolo, trigliceridi e c-HDL sono
stati misurati utilizzando kit enzimatici. Il c-LDL è
stato calcolato utilizzando la formula di Friedewald.
Statistical analyses
Statistical analyses were performed with
SPSS program (version 13, SPSS, Inc., Chicago,
IL, USA). Values were expressed as mean±SD.
Vol. 66 - No. 1
Analisi statistiche
Le analisi statistiche sono state effettuate usando il software SPSS (versione 13, SPSS, Inc., Chi-
83
MOGHADASI
General linear regression analysis and spearman’s correlation were performed to calculate
a correlation between food consumption pattern, lifestyle status and dyslipidemia parameters. P-values <0.05 were considered statistically significant.
cago, IL, USA). I valori sono stati espressi come
media±deviazione standard (DS). L’analisi di regressione lineare generalizzata e la correlazione
di Spearman sono state condotte per calcolare una
correlazione tra schema di consumo alimentare,
stile di vita e parametri della dislipidemia. Valori-p
inferiori a 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.
Results
The mean±SD of anthropometric characteristics and blood lipid profile of the subjects
are presented in Table I. Results showed that
a higher proportion of female were obese
(19.2% vs. 14.7%) and overweight (38.5% vs.
26.2%) than male. A further 57.3% of male and
only 38.5% of female had the normal weight.
By according Table I, low level of HDL-c is the
main parameter in dyslipidemia among all of
the participants. The results showed that high
level of LDL-c has the lowest prevalence in our
population.
Risultati
Le medie±DS delle caratteristiche antropometriche e del profilo lipidico nel sangue dei soggetti sono
presentate nella Tabella I. I risultati hanno mostrato
che una percentuale maggiore di donne erano obese (19,2% vs 14,7%) e sovrappeso (38,5% vs 26,2%)
rispetto agli uomini. Un ulteriore 57,3% di uomini e
solo un 38,5% di donne erano normopeso. Secondo
la tabella 1, un basso livello di c-HDL è il principale
parametro della dislipidemia tra tutti i partecipanti. I risultati hanno mostrato che un elevato livello di
c-LDL ha la prevalenza più bassa nella popolazione
studiata.
Table I.—Anthropometric and metabolic characteristics of the subjects (mean±SD).
Tabella I. — Caratteristiche antropometriche e metaboliche dei soggetti (media±DS).
Male
Height (cm)
Body weight (kg)
BMI (kg/m2)
Underweight
Normal weight
Overweight
Obese
%
n
%
1
35
16
9
1.8
57.3
26.2
14.7
5
30
32
16
6.2
36.1
38.5
19.2
197.6±53.5
N.
%
N.
%
75.4
24.6
72
11
86.7
13.3
N.
%
N.
%
39
22
63.9
36.1
70
13
84.3
15.7
198.4±118.4
HDL-c (mg/dL)
Normal
Abnormal
84
165.1±79.1
43.6±11.5
45.9±14.2
N.
%
N.
%
32
29
52.4
47.6
39
44
46.9
53.1
N.
%
N.
%
57
4
93.4
6.6
78
5
93.9
6.1
LDL-c (mg/dL)
Normal
Abnormal
189.3±48.1
46
15
Triglyceride (mg/dL)
Normal
Abnormal
160.1±8.1
66.1±12.1
25.8±5.3
n
Cholesterol (mg/dL)
Normal
Abnormal
Female
173.3±8
76.4±10.4
25.5±3.6
111.6±30.4
111.4±30.8
Marzo 2013
MOGHADASI
Table II.—Frequency of consumption of main food groups by the subjects.
Tabella II. — Frequenza di consumo dei principali gruppi di alimenti nei soggetti.
Most days
Food group
Less healthy foods
Read meat
Soft drinks
Cakes/pastries
Butter
Chocolates
Ice cream
Cream
Sausages
Solid fat
More healthy foods
Bread
Tea/coffee
Vegetables
Fruits
Rice
Cheese
Yoghurt
Eggs
Peas/beans
Chicken
Milk
Fish
Fruit juice
Male
N. (%)
6
14
5
2
3
3
(9.8)
(23)
(8.2)
(3.3)
(4.9)
(4.9)
0
1 (1.6)
19 (31.1)
61
50
35
43
50
23
26
7
14
13
21
2
12
(100)
(82)
(57.4)
(70.5)
(82)
(37.7)
(42.6)
(11.5)
(23)
(21.3)
(34.4)
(3.3)
(19.7)
Female
N. (%)
5
5
5
3
3
3
(6)
(6)
(6)
(3.6)
(3.6)
(3.6)
0
1 (1.2)
7 (8.4)
80
65
55
62
66
48
40
7
13
19
36
3
14
(96.4)
(78.3)
(66.3)
(74.7)
(79.5)
(57.8)
(48.2)
(8.4)
(15.7)
(22.9)
(43.4)
(3.6)
(16.9)
2-3 times/week
Once/week
1-2 times month
Rarely or never
Male
N. (%)
Male
N. (%)
Female
N. (%)
Male
N. (%)
Female
N. (%)
Male
N. (%)
Female
N. (%)
11
11
13
9
14
15
7
10
4
(18)
(18)
(21.3)
(14.8)
(23)
(24.6)
(11.5)
(16.4)
(6.6)
17
17
10
10
14
19
6
13
9
(20.5)
(20.5)
(12)
(12)
(16.9)
(22.9)
(7.2)
(15.7)
(10.8)
10
10
7
15
13
22
17
14
3
10
18
17
14
15
23
14
19
5
14
28
30
24
14
34
31
34
(8.2)
(23)
(45.9)
(49.2)
(39.3)
(23)
(55.7)
(50.8)
(55.7)
8
39
40
48
41
30
61
44
60
(9.6)
(47)
(48.2)
(57.8)
(49.4)
(36.1)
(73.5)
(53)
(80.7)
8
1
1
6
8
18
6
8
10
14
7
0
0
(13.1)
(1.6)
(1.6)
(9.8)
(13.1)
(29.5)
(9.8)
(13.1)
(16.4)
(23)
(11.5)
1
1
2
3
2
8
9
26
21
11
4
17
4
(1.2)
(1.2)
(2.4)
(3.6)
(2.4)
(9.6)
(10.8)
(31.3)
(25.3)
(13.3)
(4.8)
(20.5)
(4.8)
0
0
1 (1.6)
2 (2.4)
1 (1.6)
1 (1.2)
1 (1.6)
0
0
0
1 (1.6)
1 (1.2)
1 (1.6)
1 (1.2)
6 (9.8) 12 (14.5)
8 (13.1) 8 (9.6)
2 (3.3)
1 (1.2)
6 (9.8)
7 (8.4)
21 (34.4) 27 (32.5)
6 (9.8) 17 (20.5)
0
4 (6.6)
1 (1.6)
1 (1.6)
0
0
1 (1.6)
5 (8.2)
2 (3.3)
3 (4.9)
8 (13.1)
8 (13.1)
20 (32.8)
1
7
7
1
1
4
3
10
4
3
18
18
32
(1.2)
(8.4)
(8.4)
(1.2)
(1.2)
(4.8)
(3.6)
(12)
(4.8)
(3.6)
(21.7)
(21.7)
(38.6)
Female
N. (%)
29
12
8
5
7
7
3
5
1
(47.5) 43 (51.8)
(19.7) 4 (4.8)
(13.1) 11 (13.3)
(8.2)
8 (9.6)
(11.5) 10 (12)
(11.5) 8 (9.6)
(4.9)
2 (2.4)
(8.2)
6 (7.2)
(1.6)
0
6
16
15
10
31
25
25
31
35
16
16
16
0
(9.8)
(26.2)
(24.6)
(16.4)
(50.8)
(41)
(41)
(50.8)
(57.4)
(26.2)
(26.2)
(26.2)
1
8
18
17
14
22
30
28
37
49
18
18
16
(1.2)
(9.6)
(21.7)
(20.5)
(16.9)
(26.5)
(36.1)
(33.7)
(44.6)
(59)
(21.7)
(21.7)
(19.3)
The frequency of consumption of the main
food items are presented in Table II. Many
participants consumed foods known to be less
healthy few days a week. For example, cream,
sausages and butter were rarely or never consumed by a large proportion of respondents.
On the other hand, a substantial proportion
of people consumed healthier foods (e.g.,
bread, vegetables, fruits and rice) many days
a week. However many participants did not
consume fish several days a week. Table III
shows the exercise frequency of the subjects.
Results showed that most of the participants
have a sedentary lifestyle and few male (18%)
and female (7.2%) more than 4 hour per week
participate in regulate exercise programs.
The correlation coefficients of dyslipidemia
component and food consumption pattern in
the participants are shown in Table IV. The
results indicated that there is a positive relationship between less healthy foods with total
cholesterol, triglyceride and LDL-c levels and
a positive relationship between healthy foods
and HDL-c level. As showed in table 5, dyslipidemia had tendency to increase as age, BMI
and cigarette smoking increased and dyslipi-
Vol. 66 - No. 1
(16.4)
(16.4)
(11.5)
(24.6)
(21.3)
(36.1)
(27.9)
(23)
(4.9)
(12)
(21.7)
(20.5)
(16.9)
(18.1)
(27.7)
(16.9)
(22.9)
0
La frequenza di consumo dei principali alimenti
è mostrata nella Tabella II. Numerosi partecipanti
hanno consumato alimenti poco salubri solo pochi
giorni alla settimana. Ad esempio, crema, salse e
burro erano consumati raramente o mai da una
grande percentuale dei rispondenti. D’altro canto,
una notevole percentuale di soggetti ha consumato alimenti più sani (ad es. pane, verdure, frutta e
riso) in numerosi giorni della settimana. Tuttavia,
numerosi partecipanti non hanno consumato pesce
per più giorni della settimana. La Tabella III mostra
la frequenza con cui i soggetti praticavano attività fisica. I risultati hanno mostrato che la maggior
parte dei partecipanti conduceva uno stile di vita
sedentario e che solo una ristretta percentuale di
uomini (18%) e donne (7,2%) prendeva parte per
più di 4 ore alla settimana a regolari programmi di
attività fisica.
I coefficienti di correlazione della componente
della dislipidemia e dello schema di consumo alimentare nei partecipanti sono mostrati nella Tabella IV. I risultati hanno mostrato che esiste una
relazione positiva tra cibi insalubri e livelli di colesterolo totale, trigliceridi e c-LDL e una relazione positiva tra cibi salubri e livello di c-HDL. Come
mostrato nella tabella 5, la dislipidemia mostrava
una tendenza a peggiorare con l’aumento dell’età,
dell’IMC e del fumo di sigaretta mentre la dislipi-
85
MOGHADASI
Table III.—Frequency of exercise of the participants.
Tabella III. — Frequenza dell’attività fisica dei partecipanti.
Sedentary
N. (%)
Male
Female
Less than 1 h/week
N. (%)
22 (44.3)
44 (53)
7 (11.5)
9 (10.8)
1-2 h/week
N. (%)
2-4 h/week
N. (%)
More than 4 h/week
N. (%)
9 (14.7)
12 (14.5)
7 (11.5)
12 (14.5)
11 (18)
6 (7.2)
Table IV.—Correlation coefficients of blood lipid profile and food consumption pattern of the subjects.
Tabella IV. — Coefficienti di correlazione del profilo lipidico nel sangue e schemi di consumo alimentare dei
soggetti.
Food group
Less healthy foods
Read meat
Soft drinks
Cakes/pastries
Butter
Chocolates
Ice cream
Cream
Sausages
Solid fat
More healthy foods
Bread
Tea/coffee
Vegetables
Fruits
Rice
Cheese
Yoghurt
Eggs
Peas/beans
Chicken
Milk
Fish
Fruit juice
Cholesterol
Male
Triglyceride
HDL-c
LDL-c
Female
Male
Female
Male
Female
Male
Female
0.26*
0.16
0.13
0.12
0.09
0.13
0.12
0.11
0.01
0.08
0.26*
0.17
0.009
0.11
0.27*
0.07
0.13
0.09
0.22
0.14
0.04
0.11
0.02
0.03
0.02
0.01
0.1
0.02
0.1
0.16
0.01
0.03
0.2
0.16
0.03
0.12
-0.13
-0.18
0.1
-0.14
-0.17
-0.22
-0.04
-0.08
-0.15
-0.08
-0.09
-0.07
-0.07
-0.05
-0.06
-0.16
-0.01
-0.16
0.19
0.2
0.13
0.09
0.08
0.08
0.01
0.17
0.15
0.08
0.2
0.02
0.06
0.13
0.1
0.25*
0.04
0.19
—
-0.03
-0.02
-0.06
-0.23
-0.01
-0.1
0.02
-0.12
-0.07
-0.12
-0.06
-0.008
-0.01
0.07
-0.04
0.03
-0.09
-0.12
-0.11
0.18
-0.22*
0.09
-0.22*
-0.08
-0.14
—
0.13
-0.07
-0.09
-0.06
-0.09
-0.14
0.14
-0.03
0.14
-0.11
-0.01
-0.03
0.07
-0.03
-0.11
-0.06
0.08
-0.04
0.05
-0.1
-0.1
0.07
-0.06
-0.06
-0.09
—
-0.12
-0.02
-0.22
-0.2
-0.05
-0.14
0.3*
-0.12
-0.14
-0.009
-0.009
-0.01
-0.003
-0.13
-0.18
-.19
-0.005
-0.32**
0.27*
-0.07
-0.07
-0.17
-0.08
-0.08
-0.17
—
0.2
0.09
0.09
0.28*
0.05
0.08
0.19
0.005
0.16
0.05
0.05
0.08
0.07
0.16
0.17
0.25*
0.03
0.18
0.15
0.02
0.02
0.18
0.19
0.19
0.09
**. Correlation is significant at the 0.01 level; *. Correlation is significant at the 0.05 level.
**La correlazione è significativa al livello 0,01. *La correlazione è significativa al livello 0,05.
demia had tendency to decrease as Breslow’s
lifestyle index and exercise frequency levels
increased. General linear regression demonstrated that food consumption pattern was independently associated with blood lipid profile in male and female.
demia mostrava una tendenza a diminuire con
l’aumento dell’indice dello stile di vita di Breslow
e della frequenza dell’attività fisica. La regressione
lineare generalizzata ha mostrato che lo schema di
consumo alimentare era associato in maniera indipendente al profilo lipidico nel sangue di uomini
e donne.
Discussion
Discussione
In this report, based on the available information, lifestyle, blood lipid levels, and
food consumption pattern were considered,
with special focus on the identification of
lifestyle such as dietary and physical activity
Nella presente segnalazione, in base alle informazioni disponibili, sono stati presi in considerazione lo stile di vita, i livelli di lipidi nel sangue
e gli schemi di consumo alimentare, con particolare attenzione all’identificazione dello stile di
86
Marzo 2013
habits in relation to dyslipidemia component.
Our findings indicate that plant foods are the
major component of the Shiraz population.
These finding are contrary to previous reports
showed that a characteristic of the Iranian diet
is the dependence on bread and rice as major energy sources.4, 15 Epidemiological studies indicate that populations consuming diets
rich in plant foods tend to have more limited
quantities of animal proteins and fats.16 This
dietary evidence parallels the lower rates of
cardiovascular disease in such populations.17
Our results demonstrated that food consumption pattern was independently associated
with dyslipidemia in male and female. There
is a positive relationship between less healthy
foods with total cholesterol, triglyceride and
LDL-c levels and a positive relationship between healthy foods and HDL-c level. There
have been great changes in the dietary habits
of Middle Eastern populations in the past decades.18 A wide range of epidemiological studies has implicated obesity as a significant predisposing risk factor in a variety of disabling
and life-threatening medical conditions.19 The
high prevalence of obesity and overweight in
this study (especially among women) points
to the need for more effective interventions to
decrease the problem in this community. Evidence indicates that diets relatively rich in fat
appear to be particularly conducive to the development of obesity.20 Therefore, knowledge
of prevalence rates of obesity and those most
susceptible to become obese are of considerable importance.
The result also demonstrated a trend toward
an inverse correlation between the total score
of Breslow’s index and dyslipidemia. Previous
studies have reported that there is an inverse
relationship between Breslow’s index with
cholesterol, LDL-c and triglyceride.15, 21 This
indicates that subjects with unhealthier lifestyles have higher dyslipidemia level. Weight
management and physical activity are recommended as first-line lifestyle interventions;
treatment or therapy is often needed to avert
or delay the progression of symptoms of dyslipidemia.22 Lifestyle interventions such as
reduced energy intake and increased physical
activity can be effective.22, 23 Cortez-Pinto and
Machado reported that decrease consumption
of hypercaloric food and saturated fat, and
weight loss through dieting and increasing energy expenditure through the practice of regular exercise has been effective in improving
Vol. 66 - No. 1
MOGHADASI
vita, rappresentato dalle abitudini alimentari e
dall’attività fisica, in relazione alla componente
della dislipidemia. I nostri risultati indicano che
gli alimenti vegetali sono la principale componente nutrizionale nella popolazione di Shiraz. Tali
riscontri contraddicono precedenti segnalazioni
che avevano mostrato come una caratteristica
della dieta iraniana fosse la dipendenza da pane
e riso quali principali fonti caloriche 4, 15. Studi
epidemiologici hanno indicato che le popolazioni che seguono diete ricche di alimenti vegetali
tendono ad avere quantità più limitate di proteine e grassi animali 16. Tale evidenza alimentare
è in armonia con i minori tassi di malattie cardiovascolari riscontrati in tali popolazioni 17. I
nostri risultati hanno dimostrato che lo schema
di consumo alimentare era associato in maniera indipendente alla dislipidemia negli uomini
e nelle donne. Esiste una relazione positiva tra
cibi insalubri e livelli di colesterolo totale, trigliceridi e c-LDL e una relazione positiva tra cibi
salubri e livello di c-HDL. Negli ultimi decenni si
sono verificati grandi cambiamenti nelle abitudini alimentari delle popolazioni mediorientali
18. Un’ampia gamma di studi epidemiologi ha
mostrato come l’obesità rappresenti un significativo fattore di rischio predisponente a numerose
condizioni mediche potenzialmente mortali 19.
L’elevata prevalenza dell’obesità e del sovrappeso
in questo studio (soprattutto tra le donne) indica il bisogno di interventi più efficaci per ridurre
tali problemi in questa comunità. L’evidenza indica che regimi alimentari relativamente ricchi
di grassi predispongono in misura maggiore allo
sviluppo dell’obesità 20. Pertanto, la conoscenza
dei tassi di prevalenza dell’obesità e dei soggetti più predisposti all’obesità riveste una notevole
importanza.
I risultati hanno mostrato anche una tendenza verso una correlazione inversa tra il punteggio totale dell’indice di Breslow e la dislipidemia.
Precedenti studi hanno riportato che esiste una
relazione inversa tra indice di Breslow e livelli di
colesterolo, c-LDL e trigliceridi 15, 21. Ciò indica
che i soggetti che seguono stili di vita poco sani
avranno un più elevato livello di dislipidemia.
La gestione del peso corporeo e l’attività fisica
sono raccomandati come interventi di prima linea sullo stile di vita; il trattamento o la terapia
sono spesso necessari per prevenire o ritardare la
progressione dei sintomi della dislipidemia 22. Gli
interventi sullo stile di vita, come una riduzione
dell’apporto calorico e una maggiore attività fisica, possono dimostrarsi efficaci 22, 23. Cortez-Pinto e Machado hanno riportato come un minore
consumo di alimenti ipercalorici e grassi saturi,
associato alla perdita di peso attraverso la dieta e
a un maggior dispendio energetico attraverso la
pratica di una regolare attività fisica, siano efficaci nel migliorare la dislipidemia 24. Janiszewski
87
MOGHADASI
Table V.—Correlation coefficients of blood lipid profile with age, BMI, Breslow’s lifestyle index and exercise
frequency.
Tabella V. — Coefficienti di correlazione del profilo lipidico nel sangue con età, IMC, indice dello stile di vita
di Breslow e frequenza dell’attività fisica.
Cholesterol
Age
BMI
Breslow’s lifestyle index
Exercise frequency
Cigarette smoking
Triglyceride
HDL-c
LDL-c
Male
Female
Male
Female
Male
Female
Male
Female
0.18
0.37**
-0.27*
-0.34**
0.11
0.5**
0.33**
-0.27*
-0.05
0.02
0.19
0.2
-0.13
-0.18
0.04
0.32**
0.31**
-0.21
-0.03
0.06
0.09
-.29*
0.13
0.2
-0.05
0.22*
-0.09
0.26*
0.03
-0.08
0.02
0.28*
-0.06
-0.2
0.08
0.44**
0.35**
-0.2
-0.09
0.008
**. Correlation is significant at the 0.01 level; *. Correlation is significant at the 0.05 level.
**La correlazione è significativa al livello 0,01. *La correlazione è significativa al livello 0,05.
dyslipidemia.24 Janiszewski et al. (2008) suggested that lifestyle modification consisting of
exercise and/or caloric restriction are associated with improvement in all components of
the dyslipidemia, although the magnitude of
this effect varies according to the specific component studied and additional factors such as
baseline values.23 By according Table V, dyslipidemia had tendency to decrease as exercise
frequency increased. The results showed that
44.3% of male and 53% of female have a sedentary lifestyle and only 18% of male and 7.2%
of female more than 4 hour per week participate in regulate exercise programs.
Favorable effects of regular physical activity on increased levels of HDL-c and reduced
levels of triglyceride have been observed.25, 26
Nikkila et al. (1978) have reported that endurance training is associated with an adaptive increase in lipoprotein lipase (LPL) activity not
only in skeletal muscle but also in adipose tissue and that the high HDL-c levels of physically active people are probably accounted for, at
least partly, by the increase in LPL activity and
the concomitant rapid turnover of triglyceriderich lipoproteins.25 In this study, exercising 1
hour per week or more had a positive association with the HDL-c level, but did not achieve
statistical significance.
As for cigarette smoking, the results are
in agreement with previous reports showing
that there is no relationship between cigarette
smoking and blood lipid profile;27, 28 while
Phillips et al. (1981) have reported a positive
association between the number of cigarettes
smoked and beta lipoproteins and posited that
this effect is secondary to the higher triglyceride levels in smokers.8 On the other hand,
Phillips et al. (1981) have reported a negative
association between the number of cigarettes
88
et al. (2008) hanno suggerito come le modifiche
allo stile di vita, come l’attività fisica e/o la riduzione dell’apporto calorico, siano associate ad un
miglioramento in tutte le componenti della dislipidemia, sebbene la portata di tale effetto vari a
seconda della specifica componente studiata e dei
fattori aggiuntivi come i valori basali 23. Secondo
la Tabella V, la dislipidemia mostrava una tendenza a diminuire con l’aumento della frequenza dell’attività fisica. I risultati hanno mostrato
che il 44,3% degli uomini e il 53% delle donne
conducevano uno stile di vita sedentario e che
solo il 18% degli uomini e il 7,2% delle donne
prendevano parte per più di 4 ore alla settimana
a regolari programmi di attività fisica.
Sono stati osservati effetti positivi della regolare attività fisica sull’aumento dei livelli di c-HDL
e sulla diminuzione dei livelli di trigliceridi 25,
26. Nikkila et al. (1978) hanno riportato come
l’allenamento della resistenza sia associato a
un aumento adattativo dell’attività della lipasi
lipoproteica (LPL), non solo nella muscolatura
scheletrica ma anche nel tessuto adiposo, e che
elevati livelli di c-HDL in persone fisicamente attive siano probabilmente dovuti, almeno in parte,
all’aumento dell’attività della LPL e al concomitante rapido turnover delle lipoproteine ricche
di trigliceridi 25. Nel presente studio, un’attività
fisica praticata per 1 ora o più a settimana ha
mostrato un’associazione positiva con il livello di
c-HDL, senza tuttavia raggiungere una significatività statistica.
Per quanto concerne il fumo di sigaretta, i risultati sono in linea con precedenti segnalazioni
che hanno mostrato come non vi sia nessuna relazione tra fumo di sigaretta e profilo lipidico nel
sangue 27, 28, mentre Phillips et al. (1981) hanno
riportato un’associazione positiva tra numero di
sigarette fumate e lipoproteine beta, suggerendo
come tale effetto sia secondario ai più elevati livelli di trigliceridi nei fumatori 8. D’altro canto,
Phillips et al. (1981) hanno riportato un’associazione negativa tra numero di sigarette fumate e
Marzo 2013
MOGHADASI
smoked and HDL-c levels.8 HDL-c have the
anti-atherogenic properties that is one suggested mechanism whereby cigarette smoking
increases the risk of coronary arteriosclerosis.8
livelli di c-HDL (8). Il c-HDL possiede le proprietà
antiaterogene che costituiscono uno dei meccanismi suggeriti attraverso cui il fumo di sigaretta
aumenta il rischio di arteriosclerosi coronarica 8.
Conclusions
Conclusioni
In conclusion, unhealthy lifestyles are associated with dyslipidemia in Shiraz population. These findings suggested that lifestyle
interventions such as increased physical activity and education policy to promote healthier
eating and avoid of smoking can be effective
to improve dyslipidemia.
Per concludere, gli stili di vita poco sani sono
associati alla dislipidemia nella popolazione di
Shiraz. Tali risultati suggeriscono come gli interventi sullo stile di vita, tra cui una maggiore
attività fisica e una politica educativa volta a promuovere un regime di alimentazione più salubre
e ad evitare il fumo, possano essere efficaci nel
migliorare la dislipidemia.
1) Yokoyama H, Hirose H, Ohgo H, Saito I. Associations among lifestyle status,
serum adiponectin level and insulin resistance. Inter Med 2003;43:453-7.
2) The Six Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evolution, and Treatment of
High Blood Pressure. Arch Intern Med
1997;157:2413-46.
3) Steinhagen TE, Bramlage P, Lösch
C, Hauner H, Schunkert H, Vogt A et
al. ��
Dyslipidemia in primary care prevalence, recognition, treatment and
control: data from the German Metabolic and Cardiovascular Risk Project
(GEMCAS). Cardiovascular Diabetology
2008;7:1-11.
4) Kimiagar M, Ghaffarpour M, Houshiar-Rad A, Hormozdyari H, Zellipour L.
Food consumption pattern in the Islamic Republic of Iran and its relation
to coronary heart disease. East Mediterr
Health J 1998;4:539-47.
5) Azizi F, Esmaillzadeh A, Mirmiran P.
Obesity and cardiovascular disease risk
factors in Tehran adults: a populationbased study. East Mediterr Health J
2004;10:887-97.
6) Onat A, Surdum-Avci G, Senocak
M, Ornek E, Gözükara Y. Plasma lipids
and their interrelationship in Turkish
adults. J Epidemiol Community health
1992;46:470-6.
7) Maclean DR, Petrasovits A, Connelly
PW, Joffres M, O‘Connor B, Little JA.
Plasma lipids and lipoprotein reference
values and the prevalence of dyslipoproteinemia in Canadian adults. Canadian Heart Health surveys Research
Group. Canadian J Cardiol 1996;15:43444.
8) Phillips NR, Havel RJ, Kane JP. Levels and interrelationships of serum and
lipoprotein cholesterol and triglycerides: association with adiposity and the
consumption of ethanol, tobacco, and
beverages containing caffeine. Arteriosclerosis 1981;1:13-24.
9) Neville JN. On matters of the heart:
past, present and future. J Am Diet Ass
1990;90:211-3.
10) Stähelin HB, Eichholzer M, Gey KF.
Nutritional factors correlating with cardiovascular disease: results of the Basel
Study. Bibliotheca Nutr Diet 1992;49:2435.
11) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Grundy SM, Chairman). The second report of the National
Cholesterol Education Program (NCEP)
expert panel on detection, evaluation,
and treatment of high blood cholesterol
in adults (adult treatment panel II). Circulation 1994;89:1329-445.
12) Katzmarzyk PT, Church TS, Janssen I, Ross R, Blair SN. Metabolic syndrome, obesity, and mortality: impact of
cardiorespiratory fitness. Diabetes Care
2005;28:391-7.
13) Belloc NB, Breslow L. Relationship
of physical health status and health
practices. Prev Med 1972;1:409-21.
14) Soori H. Pattern of dietary behaviour and obesity in Ahwaz, Islamic Republic of Iran. East Mediterr Health J
2001;7:163-70.
15) Moghadasi M, Nikbakht M, Kuchaki
M. Lifestyle status, food consumption
pattern and it‘s relation to dyslipidemia.
Braz J Biom 2010;4:165-73.
16) Posner BM, Quatromoni PA, Franz
M. Nutrition policies and interventions for chronic disease risk reduction
in international settings: the INTERHEALTH nutrition initiative. Nutr Rev
1994;52:179-87.
17) Department of Health. Nutritional
aspects of cardiovascular disease: report of the cardiovascular review group
committee on medical aspects of food
policy. London, Her Majesty‘s Stationery
Office., (Report on health and social
subjects, No. 46 1994.
18) Shetty PS, Mcpherson K. Diet, nutrition and chronic disease: lessons from
contrasting worlds. Chichester, Wiley.
1997.
19) Sjöström L, Närbro K, Sjöström
D. Costs and benefits when treating
obesity. Int J Obes Relat Metab Disord
1995;19:S9-12.
20) Dreon DM, Frey-Hewitt B, Ellsworth
PT, Williams RB, Wood PD. Dietary
fat: carbohydrate ratio and obesity
in middle-aged men. Am J Clin Nutr
1988;47:995-1000.
21) Mohebbi H, Moghadasi M, Rahmani-Nia F, Hassan-Nia S, Noroozi H. Association among lifestyle status, plasma
adiponectin level and metabolic syndrome in obese middle aged men. Braz
J Biom 2009;3:243-52.
22) Franz MJ. Metabolic syndrome:
lifestyle intervention in its prevention,
treatment and mitigation. Health Connections 2008;5:1-2.
23) Janiszewski PM, Saunders TJ, Ross
R. Themed review: lifestyle treatment of
the metabolic syndrome. Am J Life Med
2008;2:99-108.
24) Cortez-Pinto H, Machado M. Impact
of body weight, diet and lifestyle on nonalcoholic fatty liver disease. Expert Rev
Gastroenterol Hepatol 2008;2:217-31.
25) Nikkila EA, Taskinen MR, Rehunen
S, Harkonen M. Lipoprotein lipase activities in adipose tissue and skeletal muscle of runners: relation to serum lipoproteins. Metabolism 1978;27:1661-71.
26) Umeda T, Kono S, Sakurai Shinchi
K, Imanishi K, Nishikawa H, Ogawa S
et al. Relationship of cigarette smoking,
alcohol use, recreational exercise and
obesity with serum lipid atherogenicity:
a study of self-defense officials in Japan.
J Epidemiol 1998;8:227-34.
27) Hegarty KM, Turgiss LE, Mulligan JJ,
Cluette JE, Kew RR, Stack DJ et al. Ef��
fects of cigarette smoking on high density lipoprotein phospholipids. Biochem
Biophys Res Commun 1982;104:212-9.
28) Criqui MH, Wallace RB, Heiss G,
Mishkel M, Schonfeld G, Jones GT. Cigarette smoking and plasma high-density lipoprotein cholesterol: The Lipid
Research Clinics Program Prevalence
Study. Circulation 1980;62:70-6.
Received on July 22, 2011 - Accepted for publication on February 14, 2013.
Corresponding author: M. Moghadasi, PhD, Assistant Professor in Exercise Physiology, Department of Exercise Physiology,
Islamic Azad University, Shiraz branch, Iran. E-mail: [email protected]
Vol. 66 - No. 1
89

Orthopedic area
Area ortopedica
MED SPORT 2013;66:91-100
Ultrasound-guided
intervention for hip joint
Interventistica eco-guidata
per l’articolazione d’anca
G. FRANCAVILLA 1, R. SUTERA 2, A. IOVANE 2, C. GAGLIARDO 2, F. CANDELA 2, A. SANFILIPPO
3 , V. C. FRANCAVILLA 3 , A. LO CASTO 2 , M. MIDIRI 2
1Department of Clinical Medicine,
Cardiovascular and Nephrourological Diseases
University of Palermo, Palermo, Italy
2DIBIMEF - Section of Radiological Sciences, University of Palermo, Palermo, Italy
3Clinic of Orthopaedic and Trauma, University of Palermo, Palermo, Italy
SUMMARY
The purpose of this work is to review the main applications of ultrasound-guided hip interventional procedures,
describing the indications and methodology. Ultrasound is a method considered safe for patients, as it has not been
shown a possible damage due to ultrasound energy transmitted towards the patient’s tissues, as opposed to methods
that make use of ionizing radiation, such as conventional radiography and computed tomography. In addition, ultrasound is quick and effective in guiding the needle to the desired location avoiding vascular and/or nerve structures,
thus enabling greater security, compared to the techniques performed in interventional fluoroscopy, which also have
the disadvantage of a large delivery of ionizing radiation for both patient and operator. Several authors have described
the main techniques of ultrasound-guided hip intervention, and its various applications that can be both diagnostic
(as in the case of joint fluid aspiration to assess the presence or absence of septic arthritis) and therapeutic (as in the
case of drugs inoculations or evacuation of exceeding intra-articular fluid).
Key words: Ultrasonography - Hip - Joints.
RIASSUNTO
Lo scopo di questo lavoro è di rivedere le principali applicazioni della interventistica eco-guidata d’anca, descrivendone le indicazioni e la metodologia. L’ecografia è una metodica considerata sicura per i pazienti, in quanto non è stato
dimostrato un possibile danno dovuto all’energia trasmessa dagli ultrasuoni ai tessuti del paziente, contrariamente alle
metodiche che fanno uso di radiazioni ionizzanti, come la radiografia convenzionale e la tomografia computerizzata.
Inoltre, l’ecografia risulta rapida ed efficace nel guidare l’ago verso la sede voluta evitando di intercettare strutture
vascolari e/o nervose, consentendo quindi una maggiore sicurezza, rispetto alle tecniche interventistiche effettuate in
radioscopia che peraltro hanno lo svantaggio di una notevole erogazione di radiazioni ionizzanti sia per il paziente
che per l’operatore. Diversi autori hanno descritto le principali tecniche di interventistica eco-guidata d’anca, e le sue
varie applicazioni che possono essere sia diagnostiche (come nel caso dell’aspirazione di fluido articolare per valutare
la presenza o meno di una artrite settica) che terapeutiche (come nel caso delle iniezioni di farmaci o dell’evacuazione di abbondante fluido intra-articolare).
Parole chiave: Ultrasonografia - Anca - Articolazioni.
U
ltrasound of the adult hip is a commonly
performed investigation that may be used
to assess for both intra- and extra-articular
Vol. 66 - No. 1
L’
ecografia dell’anca negli adulti è un esame
frequentemente richiesto per valutare la patologia sia intra- che extra-articolare, tra cui le più
91
FRANCAVILLA
pathology. Common findings include joint effusion, trochanteric and iliopsoas tendon bursitis, hematoma, and paralabral cyst formation. Increasingly, ultrasound is being used
to guide intervention around the hip joint for
both diagnostic and therapeutic purposes. An
additional benefit is that patients and operators are not exposed to ionizing radiation, as
occurs with fluoroscopy-guided procedures.1
Now the method of choice for joint fluid aspiration, ultrasound-guided intervention offers
the advantage that drugs can be injected in the
same anatomic site following aspiration. Ultrasound-guided intervention in the trochanteric
and iliopsoas bursae has attracted increasing
attention because of the benefits to the patient
without the need for surgery or exposure to
ionizing radiation.2
This article reviews and describes the principal applications of ultrasound-guided hip intervention: intra-articular injection; joint fluid
aspiration for therapeutic and diagnostic purposes; injection of trochanteric or iliopsoas
bursitis; and treatment of the symptomatic
snapping hip.
Intervention technique
In some cases, diagnostic ultrasound can be
performed at the same appointment as any appropriate intervention. With modern equipment,
a high-frequency linear array probe or a convex transducer at intermediate frequency can be
used, depending on the operator’s preference
and the patient’s body habitus. Providing an
aseptic environment is of paramount importance
for minimizing the risk of infection. Basically,
this involves using disposable sterile gloves,
probe covers, and ultrasound gel, preparing the
skin with an antiseptic solution such as chlorhexidine, and ensuring that the needle tip passes through the cleaned skin area, avoiding any
areas of broken skin or overlying infected areas.
With the probe positioned over the hip joint and
parallel to the femoral neck, the acetabular roof,
acetabular labrum and the femoral head are all
visualized on the same screen (Figure 1).
There are several important factors to consider that will aid in a successful ultrasoundguided procedure: always knowing where the
needle is; possessing a sound knowledge of the
surrounding anatomy; aspirate or inject only
when the needle is visible. The crucial factor in
keeping the needle visible on the screen is to
92
frequenti comprendono il versamento articolare, la
borsite trocanterica o dell’ileopsoas, gli ematomi e le
cisti paralabrali.
Recentemente la tecnica ecografica viene utilizzata sempre più per guidare le tecniche di interventistica sia a scopo diagnostico che terapeutico, dal
momento che si evita in tale modo l’erogazione di
radiazioni ionizzanti sia al paziente che all’operatore come nel caso delle tecniche guidate tramite la
fluoroscopia.1
In atto, la tecnica eco-guidata risulta la modalità di prima scelta nel caso di aspirazione di fluido
articolare, dal momento che in una stessa seduta
si può procedere dopo l’aspirazione all’iniezione di
farmaci nella stessa sede.
Ultimamente ha riscosso sempre più interesse
la tecnica interventistica eco-guidata a livello della borsa trocanterica e di quella dell’ileopsoas, in
quanto determinano benefici per il paziente senza
ricorrere alla chirurgia o alle tecniche che fanno
uso di radiazioni ionizzanti.2
Il nostro lavoro si propone di rivedere e descrivere
le principali applicazioni della tecnica eco-guidata
d’anca: iniezione intra-articolare; aspirazione di
fluido articolare sia a scopo terapeutico che diagnostico, iniezione della borsa dell’ileopsoas o trocanterica, e trattamento di un’anca a scatto sintomatica.
Tecnica generale di interventistica
eco-guidata d’anca
In alcuni casi, la procedura interventistica ecoguidata può essere effettuata allo stesso tempo in cui
viene posta la diagnosi e quindi nella stessa seduta.
Per effettuare tale procedura è richiesta una moderna apparecchiatura ecografica dotata di sonda
lineare ad alta frequenza o sonda convex a frequenza intermedia; la scelta della sonda dipende
dalle preferenze dell’operatore nonché dall’habitus costituzionale del paziente. È di fondamentale
importanza operare in condizione di sterilità per
minimizzare il rischio di infezione, e questa condizione può essere raggiunta utilizzando guanti
sterili, coprisonda e gel ecografico anch’essi sterili e
monouso ed applicando alla cute del paziente una
soluzione antisettica, come quella a base di clorexidina; inoltre, è necessario assicurarsi che la punta
dell’ago passi attraverso l’area di cute trattata con
la soluzione antisettica, evitando aree di cute infetta o non sterilizzata. La sonda viene posizionata
sopra l’articolazione dell’anca, secondo l’asse che
passa per il collo femorale, in modo tale da visualizzare in unica immagine dello schermo ecografico
il tetto acetabolare, il cercine cartilagineo e la testa
femorale (Figura 1).
È importante tenere conto di alcuni elementi se
l’obiettivo è quello di effettuare una procedura eco-
Marzo 2013
Figure 1.—Anterior longitudinal sonograms in the axial
plane of the right and left femur showing in a single
plane the cortical bone profile of the acetabulum and
the head of femur.
Figura 1. — Scansioni ecografiche longitudinali anteriori
sul piano passante per il collo del femore di destra e di
sinistra in comparativa, che evidenziano su unico piano
il profilo corticale osseo dell’acetabolo e della testa del femore.
keep the needle tip and the probe in the same
plane throughout the procedure, mindful that
the needle is visible if kept at an angle of 3050° to the plane of sonation, whereas at wider
angles of up to 90° visualization of the needle
will become less clear.
For these reasons, at our institution we prefer using, whenever possible, a bioptic guide
with a fixed angle at 45° for real-time visualization of needle advancement and to plan its
path with the use of software that visualizes it
on the screen as a dashed line, depending on
the angle set (Figure 2).
Also highly useful is operating in color or
power Doppler mode in order to visualize and
avoid any vascular structures along the needle path, which can be done by deviating the
probe laterally or medially.
We usually use a 20- or 22-gauge needle for
injecting drugs and large borer needles (16-18
gauge) for fluid aspiration, particularly if the
fluid is infected.
To maximize symptomatic relief of pain or
anxiety, local anesthetic with 1% lidocaine in a
volume of 5 mL is administered before aspira-
Vol. 66 - No. 1
FRANCAVILLA
guidata in assoluta sicurezza: verificare sempre
la posizione dell’ago, avere un’ottima conoscenza
dell’anatomia regionale, ed iniettare o aspirare solo
quando la punta dell’ago risulti visibile; il fattore
più cruciale è, comunque, quello di mantenere la
punta dell’ago e la sonda nello stesso piano, ricordando che l’ago risulta ben visibile se angolato di
circa 30-50° rispetto al piano di insonazione, mentre un aumento dell’angolo fino a 90° lo rende sempre più difficile da visualizzare.
Per gli elementi anzidetti, nella nostra istituzione
preferiamo utilizzare quando possibile una guida
bioptica con angolo fisso a 45° che permette di visualizzare in tempo reale l’avanzamento dell’ago
in ogni momento, e perfino di pianificare il percorso grazie all’uso di un software che lo mostra sullo
schermo ecografico come una linea tratteggiata, secondo l’angolo prestabilito (Figura 2).
Un altro utile accorgimento, inoltre, è quello di
assicurarsi di attivare il modulo color o power-Doppler al fine di visualizzare eventuali strutture vascolari presenti lungo il tragitto che deve compiere
l’ago per raggiungere il sito desiderato, e che vanno evitate deviando lateralmente o medialmente la
sonda ecografica.
Solitamente si usano calibri di 20-22 Gauge per
iniettare farmaci nell’articolazione, mentre si usano calibri più grossi (16-18 Gauge) per aspirare fluido articolare, in particolare se infetto.
In pazienti molto doloranti ed ansiosi, si può usare la lidocaina all’1% in un volume di 5 mL come
anestetico locale, prima di effettuare la procedura
infiltrativa o di aspirazione; solo in caso di utilizzo
intra-articolare dell’anestetico locale, in combinazione con corticosteroidi (solitamente triamcinolone), è preferibile usare la bupivacaina anziché la
lidocaina (usata invece per anestetizzare la cute ed
i tessuti immediatamente sottostanti) dal momento
che in letteratura alcuni autori hanno dimostrato
che la lidocaina avrebbe una capacità di danneggiare i condrociti mentre tale proprietà appare nettamente minore per la bupivacaina.3
La Figura 3 mostra il necessario equipaggiamento richiesto per le iniezioni eco-guidate dell’anca.
Tipi di procedure eco-guidate d’anca
Aspirazione ed iniezione intra-articolare
eco-guidata
Una delle principali applicazioni ecografiche
nell’anca degli adulti è quella della ricerca ed aspirazione di un versamento articolare tesa anche alla
diagnosi di infezione o meno, anche se diversi studi
hanno dimostrato che non è possibile basarsi solo
sull’aspetto ecografico del versamento articolare per
distinguere tra infezione e semplice versamento; il
pus può, infatti, apparire anecogeno, ed un aspetto
93
FRANCAVILLA
Figure 2.—Anterior sonogram of the hip joint showing the dashed line generated by the ultrasound machine software
to visualize the path of the needle.
Figura 2. — Scansione ecografica anteriore dell’articolazione dell’anca con evidenza della linea tratteggiata attivata
tramite il software dell’ecografo per la visualizzazione del tragitto dell’ago.
tion or injection. When a combination of local
intra-articular anesthetic and corticosteroids
(usually triamcinolone) is administered, bupivacaine is preferred over lidocaine (lidocaine
is used to anesthetize the skin and immediately underlying tissues), as it has been reported
that lidocaine can reduce chondrocyte density,
whereas bupivacaine appears to have a less
damaging effect.3 Figure 3 illustrates the equipment for ultrasound-guided hip injection.
Ultrasound-guided hip procedures
Ultrasound-guided intra-articular aspiration
and injection
One of the most common indications for ultrasound of the adult hip is the detection and
aspiration of joint effusion. The most frequent
reason for aspiration in the hip is the diagnosis of infection. However, studies have shown
94
Figure 3.—A) Modern ultrasound machine with a highresolution linear array probe; B) sterilizable transducer
control handle for use with different needle calibers; C)
needles of different caliber and length.
Figura 3. – A-C) Moderno ecografo con sonda lineare ad
alta risoluzione (A), supporto-guida per sonda ecografica
con possibilità di usare calibri diversi e sterilizzabile (B);
aghi di diverso calibro e lunghezza (C).
Marzo 2013
that reliance on the ultrasound appearance of
effusion is not sufficient to distinguish between
infection and a simple effusion. Pus can appear
anechoic, and a complex appearance to the
effusion does not reliably indicate sepsis. The
presence of joint effusion is confirmed by an
increased volume of fluid in the anterior recess.
The normal distance from the femoral neck to
the capsule is from 4 to 10 mm. It can be measured in the oblique sagittal place along the line
of the femoral neck and should be compared
with a measurement from the contralateral side.4
Moreover, it can sometimes be difficult to
differentiate thickened synovium from joint effusion because both have similar appearances
on ultrasound. Asking the patient to move the
hip is useful in such cases because this will
disperse an effusion around the joint, whereas
synovial thickening would remain constant in
appearance (Figure 4).4, 5
FRANCAVILLA
ecograficamente “complesso” del versamento non
sempre indica una sepsi articolare. In tutti i casi, la
presenza di un versamento articolare è confermata
da un aumento del volume di fluido contenuto nel
recesso anteriore, considerando che per alcuni autori è da considerarsi fisiologica una distanza tra la
capsula articolare ed il collo femorale compresa tra
4 e 10 mm; pertanto, può essere utile misurare tale
volume nel piano sagittale obliquo lungo l’asse del
collo femorale e compararlo con quello eventualmente presente nell’anca controlaterale.4
Inoltre, in alcuni casi può risultare difficile differenziare una sinovia ispessita da un versamento
articolare dal momento che entrambe le situazioni presentano a volte un aspetto ecografico simile e
solo chiedendo al paziente di muovere l’anca si può
riuscire a fare una corretta diagnosi differenziale
in quanto il versamento si disperderà nell’articolazione mentre l’ispessimento sinoviale (Figure 4)
rimane di aspetto costante.4, 5
Al contrario dell’aspirazione, tesa per lo più alla
ìFigure 4.—Anterior sonogram of the hip joint showing corpuscular fluid effusion distending the joint capsule (arrows).
Figura 4. — Scansione ecografica anteriore dell’articolazione dell’anca con evidenza di versamento fluido-corpuscolato
che distende la capsula articolare (frecce).
Vol. 66 - No. 1
95
FRANCAVILLA
Unlike aspiration, which is commonly used
in the diagnosis of septic arthritis, intra-articular injection may be indicated for various reasons: treatment of inflammatory arthritis (with
corticosteroids), osteoarthrosis (with corticosteroids or hyaluronic acid) or for diagnostic
purposes as in magnetic resonance arthography (with paramagnetic contrast material
strongly diluted with saline solution).5-7
For both injection into the hip joint and aspiration of the hip joint, the ultrasound-guided
technique is the same as that mentioned above.
Here we describe only a few of the techniques
specific to aspiration and injection.
For aspiration, the needle is placed into the
deepest pool of fluid within the joint and aspirated into a sterile syringe. Samples are sent
for microbiological culture. Aspiration should
be as complete as possible to maximize the
relief of symptoms. For injection, the needle is
advanced up to the joint capsule. This is visualized on the screen and is “felt” by the operator as the needle penetrates the capsule and
sometimes when it makes bony contact with
the osteochondral surface. The objective is to
place the needle tip preferably on the anterolateral aspect of the femoral head-neck junction. To confirm that the drug or the contrast
material has been correctly injected into the
intra-articular site, the operator will check that
a hyperechoic area, representing the injectate,
appears on the screen as a distention of the
joint capsule (Figure 5). If the hyperechoic are
does not distend the capsule and appears outside it, the needle must be repositioned before
administering the injection.
If the patient is to receive a therapeutic injection of corticosteroids or hyaluronic acid, he
should be warned that there might be an aching sensation in the hip in the 24 hours after
the injection. When a corticosteroid has been
injected, the maximal therapeutic benefit may
not be experienced for several days; whereas,
when hyaluronic acid has been injected, the
therapeutic benefit may not be experienced for
one week but its effect will be longer lasting
than with corticosteroids.
diagnosi di artrite settica, l’iniezione intra-articolare può essere intrapresa per una varia serie di motivi, tra cui il trattamento delle artriti infiammatorie
(con corticosteroidi), dell’osteoartrosi (con farmaci
sia corticosteroidi sia a base di acido ialuronico),
oppure a scopo diagnostico come nel caso dell’artroRM (usando un mezzo di contrasto paramagnetico
fortemente diluito con soluzione fisiologica).5-7
Sia per l’iniezione che per l’aspirazione, la tecnica di interventistica eco-guidata è corrispondente a
quella precedentemente descritta, e pertanto descriveremo qui solo alcuni accorgimenti speciali usati
durante l’aspirazione e l’iniezione.
Per quanto riguarda la tecnica usata durante
l’aspirazione, l’ago va posizionato nella porzione
più profonda della raccolta fluida intra-articolare,
poi con l’uso di una siringa sterile si aspirano dei
campioni da mandare per la coltura microbiologica e poi si aspira completamente per massimizzare
l’effetto terapeutico dell’aspirazione.
Durante l’iniezione, invece, l’ago va fatto avanzare finché non supera la capsula articolare, e tale
situazione, oltre ad essere visibile sullo schermo in
tempo reale è anche avvertita dall’operatore che
“sente” l’attraversamento della capsula articolare
ed a volte l’impatto con la superficie osteocondrale; l’obiettivo della tecnica eco-guidata durante
l’iniezione è quello di posizionare la punta dell’ago
preferibilmente a livello del versante antero-laterale
della giunzione testa-collo femorale. Per avere la
conferma che il farmaco o mezzo di contrasto sia
stato iniettato correttamente in sede intra-articolare basta semplicemente verificare sullo schermo
ecografico la comparsa di un’area iperecogena,
corrispondente alla sostanza iniettata, che distende
la capsula articolare (Figure 5), viceversa, se l’area
iperecogena non distende la capsula e compare al
di fuori di essa, allora risulta necessario un riposizionamento dell’ago prima di procedere con l’iniezione.
In tutti i casi di iniezione terapeutica di corticosteroidi o di farmaci a base di acido ialuronico,
è importante avvertire il paziente che ci può essere
una sensazione dolorosa che persiste per 12-24 ore
dall’iniezione e che il massimo beneficio dall’introduzione di corticosteroidi è atteso a distanza di alcuni giorni dalla procedura, mentre quello a base
di acido ialuronico anche a partire da una settimana dopo l’iniezione seppure l’effetto sia molto più
duraturo rispetto a quello dei corticosteroidi.
Ultrasound-guided injection of the trochanteric
bursa
Iniezione eco-guidata della borsa trocanterica
Trochanteric bursitis is a relatively common
condition affecting physically active patients
and usually manifests itself with pain to the
lateral aspect of the hip, particularly on walk-
96
La borsite trocanterica è una patologia molto comune che coinvolge pazienti fisicamente attivi che
presentano dolore nella regione laterale dell’anca,
in particolare durante la marcia. Tale situazione
patologica solitamente è secondaria ad un trauma
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A
FRANCAVILLA
B
Figure 5.—A) Anterior sonogram of the hip joint before; and B) during drug injection, which appears hyperechoic
and distends the joint capsule (arrow).
Figura 5. — Scansione ecografica anteriore dell’articolazione dell’anca durante l’introduzione di farmaco che appare
iperecogeno e distende la capsula articolare (freccia).
ing. The condition occurs either secondary to
an injury, usually overuse injury, or more rarely
as a secondary manifestation of inflammatory
arthritis, including rheumatoid arthritis.
Usually seen in athletes, traumatic and overuse trochanteric bursitis results from the iliotibial band moving over the bursa repetitively,
generating friction on the bursa between the iliotibial tract and the gluteal tendons, and leading to inflammation of the bursae. Differential
diagnosis includes inflammation of the subgluteus medius and the subgluteus minimus
bursae in the lateral peritrochanteric region,
although more anteriorly situated, whereas the
trochanteric bursa also extends posteriorly and
superficially to the bursae of the subgluteus
medius and the subgluteus minimus (Figure
6).8
The trochanteric bursa is approached with
the patient lying on the side in the lateral
decubitus position, with the symptomatic side
facing up. Because the trochanteric bursa is a
superficial structure and therefore readily accessible, a free-hand technique rather than ac-
Vol. 66 - No. 1
o, più spesso, a microtraumi ripetitivi, mentre più
raramente risulta come manifestazione secondaria
di artriti infiammatorie tra cui l’artrite reumatoide.
La borsite trocanterica da trauma/microtraumi
ripetitivi è spiegabile con il movimento ripetuto, specie in atleti, della bandelletta ileo tibiale che determina frizione sulla borsa, situata tra la struttura
anatomica sopracitata ed i tendini glutei, con successiva comparsa di infiammazione bursale.
La diagnosi differenziale va posta con le flogosi
della borsa del piccolo e di quella del medio gluteo,
che si trovano anch’esse nella regione peritrocanterica laterale, sebbene localizzati più anteriormente,
mentre la borsa trocanterica si estende anche posteriormente e, inoltre, superficialmente alle borse del
piccolo e medio gluteo (Figura 6) 8.
Per accedere alla borsa trocanterica, il paziente
va posto sul fianco in decubito laterale, con il lato
sintomatico sollevato. Dal momento che la borsa trocanterica è una struttura superficiale, non
si usa la guida bioptica angolata di 45° descritta
precedentemente, ma si procede con la tecnica “a
mano libera”, ponendo l’ago il più perpendicolare
possibile rispetto alla sonda ecografica che non va
eccessivamente compressa sulla cute per evitare di
97
FRANCAVILLA
A
B
Figure 6.—A) Sonogram of the greater trochanter showing abnormal distension of the trochanteric bursa (arrow)
caused by a simple reactive bursitis without inflammatory phenomena inside the bursa; B) schematic anatomical representation of the structure visualized in A. Trochanter; trochanteric bursa; femur; gluteus muscles.
Figura 6. — Scansione ecografica a livello del grande trocantere che evidenzia una distensione patologica della borsa
trocanterica (freccia), da borsite reattiva semplice in assenza di fenomeni di organizzazione al suo interno.
cess through the 45° bioptic guide maneuver
described above is used. The needle is placed
as perpendicular as possible to the probe,
without too much pressure on the skin to
avoid compressing the inflamed bursa. Again,
sterile material is used and a combination of
local anesthetic and corticosteroids (usually 40
mg triamcinolone) injected into the fluid collection.
Ultrasound-guided treatment of Iliopsoas pathology
The iliopsoas muscle functions as a hip
flexor and arises from the anterior iliac spine
and the transverse processes of the last lumbar
vertebrae (psoas). It inserts into the lesser trochanter of the femur. In some patients, when
they move the hip through certain hip positions, snapping of the iliopsoas tendon over
the iliopectineal eminence may cause an audible snap or click. This condition (iliopsoas
tendiopathy) may be secondary to previous
trauma or overuse. It is a recognized complication in patients who have had hip replacement
surgery.9
Snapping hip is also present in patients in
whom the iliotibial band snaps over the greater
trochanter, but it is felt in a lateral position,
rather than an anterior position as in iliopsoas
tendinopathy, and usually when the hip moves
from extension to flexion.
Thanks to its ability to capture images in real
time, ultrasound can demonstrate the movement of the iliopsoas muscle over the iliacus
98
comprimere la borsa infiammata. Anche in questo
caso si devono utilizzare materiali sterili, e va iniettata una combinazione di anestetico locale e corticosteroidi (solitamente 40 mg di triamcinolone)
all’interno della raccolta fluida.
Trattamento eco-guidato delle patologie del
muscolo ileo-psoas
Il muscolo dell’ileopsoas è un muscolo flessore ed
origina dalla spina iliaca antero-inferiore (iliaco)
e dai processi trasversi delle ultime vertebre lombari
(psoas), e si inserisce sul piccolo trocantere del femore. In alcuni pazienti, in determinate posizioni
dell’anca, il tendine del muscolo ileopsoas produce
uno “scatto” o “click” udibile dall’operatore quando esso scorre sopra l’eminenza ileopettinea, e tale
condizione patologica (tendinopatia dell’ileopsoas)
può risultare secondaria ad un pregresso trauma
o ad una lesione da sovraccarico ed è una nota
complicanza in pazienti che hanno avuto un intervento di artroprotesi d’anca 9.
L’anca “a scatto”, oltre ad essere dovuta al passaggio del tendine dell’ileopsoas sull’eminenza ileopettinea, è presente in pazienti in cui è la bandelletta ileo tibiale a determinare un movimento “a
scatto” sul grande trocantere, ma questo è avvertito
in posizione laterale e non anteriore come nella
tendinopatia dell’ileopsoas, e solo quando l’anca si
sposta dalla posizione estesa a quella flessa.
L’ecografia, grazie all’acquisizione delle immagini in “real-time”, può dimostrare lo spostamento
del muscolo psoas al di sopra del muscolo iliaco,
confermando così la diagnosi di anca “a scatto”,
e talvolta è presente anche una borsite associata
dell’ileopsoas, prontamente riconoscibile ecograficamente (Figura 7) 10.
Marzo 2013
FRANCAVILLA
A
B
Figure 7.—A) Anterior sonogram of the hip joint showing abnormal distension of the iliopsoas bursa (arrow) caused
by reactive bursitis with inflammatory phenomena inside the bursa; B) schematic anatomical representation of the
structure visualized in A. Psoas muscle; iliopsoas bursitis; acetabulum; joint capsule; head of femur.
Figura 7. — Scansione ecografica anteriore dell’articolazione dell’anca che evidenzia una distensione patologica della
borsa dell’ileopsoas (freccia), da borsite reattiva con fenomeni di organizzazione nel suo contesto.
muscle, confirming a diagnosis of snapping
hip. Sometimes an associated iliopsoas bursitis
will also be visualized (Figure 7).10
Under ultrasound guidance, drugs can be injected into the iliopsoas bursa, which is emptied before injection, or in the absence of bursitis, peripherally into the iliopsoas tendon. The
patient is positioned in the supine position. A
combination of local anesthetic and cortisteroids is prepared and then injected in an approach similar to that used to inject the hip
in the axial plane so as to visualize contemporaneously, above the cortical bone profile,
the iliopsoas tendon and the belly of the psoas
muscle and the iliacus muscle. Injection typically comprises about 40 mg of triamcinolone
mixed with a small amount of lidocaine.
Complications of ultrasound-guided intervention
If the procedure is performed correctly,
post-procedural complications are rare; such
occurrences have been sporadically reported.
The most common include infection at the
puncture site and the hip joint, bleeding into
the joint, or injury to the femoral nerve. Allergy to the local anesthetic may manifest with
systemic symptoms such as headache, tachycardia, or dizziness or local symptoms due to
related to nerve damage such as paresthesia or
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La tecnica eco-guidata permette di iniettare farmaci a livello della borsa dell’ileopsoas che va prima
svuotata, o, in assenza di borsite, perifericamente
al tendine dell’ileopsoas. Il paziente viene posizionato supino, e dopo preparazione di una mistura
di anestetico locale e corticosteroidi, viene punto
secondo un approccio assiale della sonda ecografica rispetto alla testa femorale, in modo tale da visualizzare al di sopra del profilo corticale osseo il
tendine dell’ileopsoas ed il ventre muscolare dello
psoas e quello dell’iliaco contemporaneamente. Solitamente si iniettano circa 40 mg di triamcinolone
insieme ad una piccola quantità di lidocaina.
Complicanze in seguito alle procedure eco-guidate
d’anca
In seguito alle procedure precedentemente descritte, se eseguite con i dovuti accorgimenti, è raro
incorrere in complicazioni post-interventistica ecoguidata ed anche nella letteratura internazionale
sono segnalate sporadicamente. Le complicanze
più comuni consistono nell’infezione sia al sito di
puntura che a livello dell’articolazione stessa, nel
sanguinamento al sito di iniezione o nella lesione
nervo femorale. Altre complicanze note sono quelle che insorgono in pazienti allergici all’anestetico
locale (mal di testa, tachicardia, sensazione di stordimento ecc.) o sintomi locali dovuti a lesione di
nervi (parestesia o anestesia prolungata) 11.
Prima di intraprendere la procedura, risulta
fondamentale informare il paziente di tali rischi
99
FRANCAVILLA
prolonged anesthesia. Patients should be informed of these potential risks when obtaining
informed consent for the procedure.
In expert hands, ultrasound-guided interventions offer distinct advantages over fluoroscopy, as they permit the visualization of vascular
structures and nerves, thus minimizing inadvertent damage. Furthermore, they constitute
a method of choice superior to blind injection
maneuvers or fluoroscopy-guided techniques
in the treatment of hip joint and periarticular
pathologies.
1) Sofka CM, Collins AJ, Adler RS. Use
of ultrasonographic guidance in interventional musculoskeletal procedures: a
review from a single institution. J Ultrasound Med 20014;20:21-6.
2) Rowbotham EL, Grainger AJ. Ultrasound-guided intervention around
the hip joint. AJR Am J Roentgenol
2011;197:W122-7.
3) Chu CR, Coyle CH, Chu CT, Szczodry
M, Seshadri V, Karpie JC et al. In vivo
effects of single intra-articular injection
of 0.5% bupivacaine on articular cartilage. J Bone Joint Surg Am 2010;92:599608.
4) Bierma-Zeinstra SM, Bohnen AM, Ve-
seppure remoti, al fine di ottenere un consenso informato scritto.
La tecnica interventistica eco-guidata, in mani
esperte, tuttavia, ha un vantaggio notevole rispetto
alla fluoroscopia dal momento che visualizza perfettamente le strutture vascolari e nervose, e pertanto diminuisce fortemente il rischio di lesione accidentale di tali strutture; e quindi è da ritenersi una
metodica da utilizzare in prima istanza rispetto
alle tecniche iniettive “alla cieca” o guidate per via
fluoroscopica per quanto riguarda le diverse patologie articolari e periarticolari d’anca.
rhaar JA, Prins A, Ginai-Karamat AZ, Laméris JS. ��
Sonography for hip joint effusion in adults with hip pain. Ann Rheum
Dis 2000;59:178-82.
5) Micu MC, Bogdan GD, Fodor D. Steroid injection for hip osteoarhritis: efficacy under ultrasound guidance. Rheu��
matology 2010;49:1490-4.
6) Migliore A, Martin LS, Alimonti A, Valente C, Tormenta S. Efficacy and safety
of viscosupplementation by ultrasoundguided intra-articular injection in osteoarthritis of the hip. Osteoarthritis Cartilage
2003;11:305-6.
7) Choudur HN, Ellins ML. Ultrasoundguided gadolinium joint injections for
magnetic resonance arthrography. J Clin
Ultrasound 2011;39:6-11.
8) Kumar G, Warren O, Somashekar N.
Use of ultrasound in trochanteric bursitis. J Bone Joint Surg Br 2005;88B(Suppl
1):76.
9) Brew CJ, Stockley I, Grainger AJ, Stone
MH. Iliopsoas tendonitis caused by overhang of a collared femoral prosthesis. J
Arthroplasty 2011;26:504.
10) Deslandes M, Gullin R, Cardinal E,
Hobden R, Bureau NJ. The snapping ileopsoas tendon: new mechanisms using
dynamic sonography. AJR 2008;190:57681.
11) Leopold SS, Battista V, Olivero JA.
Safety and efficacy of intra-articular hip
injection using anatomic landmarks. Clin
Orthop Relat Res 2001;391:192-7.
Received on February 3, 2013 - Accepted for publication on February 20, 2013.
Corresponding author: G. Francavilla, Department of Clinical Medicine, Cardiovascular and Nephrological Diseases, University of Palermo, Palermo, Italy. E-mail: [email protected]
100
Marzo 2013

MED SPORT 2013;66:101-11
Glenohumeral joint limitation among
active and former weightlifters:
long-term observation of
weightlifting exercises
Limitazione dell’articolazione gleno-omerale tra
pesisti attuali ed ex-pesisti: osservazione a lungo
termine della pratica di sollevamento pesi
H. KORDI 1, H. KHALAJI 2, F. MARDANEH
2Physical
3
1Motor Behavior, Federdowsi University, Mashahd, Iran
Education and Sports Science Department, Arak University, Arak, Markazi Province, Iran
3Master of Science in Sports Traumatology and Corrective Exercises, Arak University
Arak, Markazi Province, Iran
SUMMARY
Aim. The objective of the present study was to compare the range of motion (ROM) of shoulder joint in movements
(inward and outward rotation, abduction and extension) in active and former weightlifters, and ordinary people (nonweightlifters).
Methods. For this purpose, 61 men aged 19-29 years from Golestan and Markazi provinces were selected using cluster random sampling and categorized in three groups, that is, active weightlifters (N.=23), former weightlifters (N.=18)
and non-weightlifters (N.=20) who, then, participated in a causal-comparative study. Measurements were conducted
using Universal goniometer as suggested in Norkin and White’s method (1995). Data analysis was carried out using
paired t-test, ANOVA and LSD.
Results. ROM of shoulder joint in active and former weightlifters was significantly less than in non-weightlifters
(P<0.05). There were no significant differences between ROM of shoulder joint in active and former weightlifters
(P<0.05).
Conclusion. It could be concluded that ROM decrease among the weightlifters after they retire from this field might
be expected.
Key words: Shoulder joint - Rotation - Joints.
RIASSUNTO
Obiettivo. Confrontare l’ampiezza di movimento (range of motion, ROM) nei movimenti dell’articolazione della spalla (rotazione interna ed esterna, abduzione ed estensione) tra pesisti attivi, ex-pesisti e persone normali (non pesisti).
Metodi. A tale scopo, 61 uomini di età compresa tra 19 e 29 anni, provenienti dalle province di Golestan e Markazi,
sono stati selezionati utilizzando un campionamento casuale a grappolo e sono stati categorizzati in tre gruppi: pesisti attuali (N.=23), ex-pesisti (N.=18) e non pesisti (N.=20) che successivamente hanno preso parte a uno studio di
tipo causale-comparativo. Le misurazioni sono state effettuate utilizzando un goniometro universale, come suggerito
dal metodo di Norkin e White (1995). L’analisi dei dati è stata condotta utilizzando il t-test per dati appaiati, l’analisi
ANOVA e il test LSD.
Risultati. La ROM dell’articolazione della spalla nei pesisti attivi e negli ex-pesisti era significativamente inferiore rispetto a quella dei non pesisti (P<0,05). Non vi erano differenze significative nella ROM dell’articolazione della spalla tra
pesisti attivi ed ex-pesisti (P<0,05).
Conclusioni. Si potrebbe concludere che è prevedibile che la ROM diminuisca nei pesisti una volta che questi abbandonano la loro attività di sollevamento pesi.
Parole chiave: Articolazione della spalla - Rotazione - Articolazioni.
Vol. 66 - No. 1
101
KORDI
T
Glenohumeral joint limitation among active and former weightlifters
he search on benefits and damages caused
by strength training and weightlifting dates
back to many years ago. Initially it was believed
that strength training was harmful for children
and adolescents. However, it is commonly
thought that through correct planning, good results may be expected following strength training and even weightlifting.1, 2 Yet, the majority
of researchers maintain that if weightlifting is
practiced applying intense exercises, which include lifting maximum weight over head it will
be too dangerous and will have negative consequences.1-17
It is a general belief that intensive long-term
exercises with heavy loads will have degenerative effects on the joints which are under the
pressure. It is also stated that weightlifting exercises may render the weightlifters susceptible
to spondylolis.8, 9 Performing repetitive movements with heavy loads on shoulder complex,
such as bench press and overhead press may
lead to laxity in shoulder joint movements.6, 8
According to previous studies, weightlifters will
experience the highest injury rates in knee,
waist and shoulder joints.10-14
Skeletal adjustment related to motor and skill
patterns of the sports and emergence of some
negative side effects among the professional
athletes is considered an important phenomenon in sports. Therefore, professional athletes
who participate in a particular sport for many
years, repeating a particular motor pattern,
will experience significant structural changes
in their muscles and joints.3 Range of motion
(ROM), which is considered as an important
motor index of people, means joint ability in
performing the actions before the movement
is limited by skeleton system, ligaments or the
volume of the muscles around the joint.4, 18-30
Several studies have shown that ROM of the
athletes is different in various sports. This difference could be due to the exercise properties
of playing posts and different sports.3 Long use
of the joints and muscles in specific patterns
and positions may result in shortening and stiffness of the peripheral tissues of the joint, and
therefore, decrease in ROM of that joint.5 For
instance, it has been observed that ROM of the
baseball players in shoulder rotation and elbow flexion are reduced because of repetitive
movement patterns and continuous use of the
muscles.24 Besides, hypertrophy, as a result of
weight training, has been reported as another
reason of ROM reduction.6, 9, 18 Many athletes,
who lift heavy weights, will automatically em-
102
L
a ricerca su benefici e danni causati dall’allenamento della forza e dal sollevamento pesi risale
a molti anni fa. Inizialmente, si credeva che l’allenamento della forza fosse dannoso per bambini
e adolescenti. Tuttavia, si crede che attraverso una
corretta pianificazione si possano ottenere buoni risultati con l’allenamento della forza e persino con il
sollevamento pesi 1, 2. La maggior parte dei ricercatori è concorde sul fatto che se il sollevamento pesi
viene praticato con esercizi intensi che includono
il sollevamento di un peso massimo sopra la testa,
questo sarebbe troppo dannoso e comporterebbe
conseguenze negative 1-17.
È credenza generale che l’esecuzione prolungata
nel tempo di esercizi intensi con carichi pesanti abbia effetti degenerativi sulle articolazioni poste sotto
pressione. È stato anche affermato che gli esercizi di
sollevamento pesi possono predisporre i pesisti alla
spondilosi 8, 9. Effettuare movimenti ripetitivi con
carichi pesanti sul complesso della spalla, come il
bench press o l’overhead press può portare a una
lassità nei movimenti dell’articolazione della spalla
6, 8. Secondo precedenti studi, i pesisti sperimenteranno i tassi d’infortunio più elevati a livello delle
articolazioni del ginocchio, della vita e della spalla
10-14.
L’aggiustamento scheletrico associato agli schemi
motori e alle abilità sportive e l’insorgenza di alcuni
effetti collaterali negativi tra gli atleti professionisti
sono considerati fenomeni importanti negli sport.
Pertanto, gli atleti professionisti che prendono parte
a un particolare tipo di sport per numerosi anni, ripetendo un particolare schema motorio, sperimenteranno significativi cambiamenti strutturali nei
loro muscoli e nelle loro articolazioni 3. L’ampiezza
di movimento (range of motion, ROM), che è considerata un importante indice motorio delle persone,
rappresenta l’abilità articolare nel compiere le azioni prima che il movimento sia limitato dal sistema
scheletrico, dai legamenti o dal volume dei muscoli
che circondano l’articolazione 18-30.
Numerosi studi hanno dimostrato come la ROM
degli atleti vari in diversi tipi di sport. Tale differenza potrebbe essere dovuta alle caratteristiche
dell’esercizio fisico e dei ruoli tattici nei diversi
sport 3. Un utilizzo prolungato delle articolazioni
e dei muscoli in specifici schemi e posizioni può
comportare un accorciamento e una rigidità dei
tessuti periferici dell’articolazione, riducendo in tal
modo la ROM di quella specifica articolazione 5. Ad
esempio, è stato osservato come la ROM dei giocatori di baseball nella rotazione della spalla e nella
flessione del gomito sia ridotta a causa degli schemi
di movimento ripetitivi e dell’utilizzo continuo dei
muscoli 24. Anche l’ipertrofia derivante dell’allenamento con i pesi è stata considerata una causa di
Marzo 2013
phasize on improvement of pectorals, deltoid,
and abdominal muscles strength, yet they fail
to improve the strength of stabilizing muscles
of glenohumeral joint.6 In previous studies, an
overall lose of shoulder rotation of bodybuilders as compared with non-weightlifters 6 and
failure in shoulder adduction and inward rotation in weight lifters 7 were observed. Yet, in
the present research, the question is whether
the stated reduction in ROM will be resolved
after the athletes retire from the weight lifting
trainings or not.
For this purpose, along with active weightlifters and non-weightlifters, those weightlifters who
had once been exercising regularly were selected as former weightlifters and were included in
the study. Since shoulder joint and spine of the
weightlifters are exposed to strong pressure and,
thereby apt to get injured,10 and these joints play
important and active roles in conducting many
motor skills during the life time,17 this study
aimed at ROM measurements of these joints.
The present search is a causal-comparative
study. The population was the entire (active and
former) weightlifters and non-weightlifters dwelling in Golestan and Markazi provinces aged 1929 years. From this population, 61 subjects were
selected using random cluster sampling, all of
whom were right-handed. All partecipants were
informed about the purpose of the study and
gave their enformed consent. The subjects were
grouped in three categories: 1) 23 active weightlifters 22.26±2.35 years old with age ranging from
19 to 28; 2) 18 former weightlifters with average
age of 23.43±3.1 ranging from 19 to 29 years who
had quit weightlifting for 3 to 7 years; and 3) nonweightlifter ordinary people (20 subjects, with average age of 23.4±2.13 years and ranging from
20-28 years of age). Since age has been known
as an influencing factor on ROM,3 in the present
study attempts have been made to have similar
age average in all groups.
First, along with Edinburgh Handedness Inventory, the preliminary inventory was distributed to collect demographic information, such
as age, sporting background, championship
background, and daily activities and making
sure of being without injuries. Because of the
muscle volume effect, shoulder and waist circumferences were measured using tape measure, based on the method proposed by Hey-
Vol. 66 - No. 1
KORDI
riduzione della ROM 6, 9, 18. Numerosi atleti che sollevano pesi molto pesanti accentueranno in maniera automatica il miglioramento della forza dei muscoli pettorali, deltoidi e addominali, senza tuttavia
riuscire a migliorare la forza dei muscoli stabilizzanti dell’articolazione gleno-omerale 6. In studi
precedenti è stata osservata una perdita complessiva della rotazione della spalla dei pesisti rispetto
ai non pesisti 6 e l’insuccesso nell’adduzione e nella
rotazione interna della spalla nei pesisti 7. Tuttavia,
in questo studio, la domanda alla quale vogliamo
rispondere è se la riduzione osservata nella ROM si
risolva o meno dopo che gli atleti abbandonano la
loro attività di sollevamento pesi.
A tale scopo, assieme ai pesisti attivi e ai non pesisti, nello studio sono stati reclutati soggetti che in
passato si erano allenati regolarmente nel sollevamento pesi, definiti quindi ex-pesisti. Poiché le articolazioni della spalla e del rachide dei pesisti sono
esposte a una forte pressione e quindi predisposte
agli infortuni 10, e poiché tali articolazioni rivestono un ruolo attivo e importante nell’implementazione di numerose abilità motorie durante la vita
17, tale studio ha avuto come obiettivo la misurazione della ROM di tali articolazioni.
Materiali e metodi
La presente ricerca è uno studio di tipo causalecomparativo. La popolazione era composta da tutti
i pesisti (pesisti attivi ed ex-pesisti) e da non pesisti
residenti nelle province di Golestan e Markazi di
età compresa tra 19 e 29 anni. Da tale popolazione, sono stati selezionati 61 soggetti utilizzando il
campionamento casuale a grappolo, tutti destrorsi.
Tutti i partecipanti sono stati informati sullo scopo
del presente studio ed hanno dato il loro consenso
informato. I soggetti sono stati raggruppati in tre
categorie: 1) 23 pesisti attivi di età media pari a
22,26±2,35 anni (intervallo da 19 a 28 anni); 2)
18 ex-pesisti di età media pari a 23,43±3,1 anni
(intervallo da 19 a 29 anni) che avevano abbandonato l’attività di sollevamento pesi da 3 a 7 anni
prima; 3) persone comuni che non praticavano il
sollevamento pesi (20 soggetti di età media pari a
23,40±2,13 anni (intervallo da 20 a 28 anni). Poiché è noto che l’età è uno dei fattori che influenzano la ROM 3, gli autori hanno tentato di disporre
creare gruppi con un’età media omogenea.
Per prima cosa, in linea con l’Edinburgh Handedness Inventory, l’inventario preliminare è stato
distribuito per raccogliere informazioni demografiche come età, background sportivo, background
agonistico e attività quotidiane, accertandosi
dell’assenza di infortuni. A causa dell’effetto del
103
KORDI
ward (2006), which was conducted on the right
side of the subjects. To do so, tape snugly over
maximum bulges of the deltoid muscles, inferior to acromion processes for shoulder girth has
been applied. Waist circumference was taken
around the waist at level of narrowest part of
torso. An assistant is needed to position tape
behind the client. Take measurement at end of
normal expiration.19 The ROM joint measurement of all the subjects was conducted on both
dominant and non-dominant sides.3 To measure ROM, subjects warmed up according to the
same program. To measure the static ROM of
shoulder and lumbar joints, standard 360° Universal Goniometer of one-degree precision,
made by Baseline® company, was used according to proposed pattern by Norkin and White
(1995).30
To measure inward and outward rotation of
the shoulder, the arm was positioned at 90°
and the elbow was in flexion of 90°, while
the subjects were lying supine. Then, subjects
were required to conduct the rotation up to
the end of ROM. After that, the rotation was
recorded. To measure rotation of the shoulder,
the angle between the arm bone and trunk
was recorded with the subjects lying prone
on bed and abducting the arm from one side
of the body. To measure extension ROM of
the shoulder, the arm was elevated from the
side of the body in sagittal plane without flexing the elbow, while the subjects were lying
prone on the bed. It has to be mentioned that
all the measurements were conducted early in
morning and by an examiner. Goniometer is
the most common tool to measure the ROM of
the joints,21 and it has been used by researchers in several studies 22, 25 and the validity of
this tool has been approved by the previous
researchers.23, 26
volume muscolare, le circonferenze della vita e della spalla sono state misurate utilizzando un metro
a nastro, secondo il metodo proposto da Heyward
(2006), il quale è stato condotto sul lato destro dei
soggetti. A tal fine, per la circonferenza della spalla, il nastro è stato applicato in maniera aderente
alle protuberanze dei muscoli deltoidi, al di sotto
dei processi acromiali. La circonferenza vita è stata
misurata a livello della parte più stretta del tronco.
Un assistente ha posizionato il nastro alle spalle dei
soggetti. La misurazione è stata effettuata al termine della normale espirazione 19. La misurazione
della ROM articolare di tutti i soggetti è stata effettuata sia sul lato dominante sia su quello non dominante 3. Per misurare la ROM delle articolazioni
i soggetti si sono innanzitutto riscaldati in base allo
stesso programma. Per misurare la ROM statica delle articolazioni della spalla e della zona lombare,
è stato utilizzato un goniometro universale a 360°,
realizzato dall’azienda Baseline® secondo lo schema proposto da Norkin e White (1995) 30.
Per misurare la rotazione interna ed esterna della spalla, il braccio è stato posizionato a 90° e il
gomito flesso a 90°, mentre i soggetti erano distesi
in posizione supina. Successivamente, ai soggetti è
stato chiesto di effettuare una rotazione fino al termine della ROM. Dopo, è stata registrata la rotazione. Per misurare la rotazione della spalla, l’angolo
tra l’osso del braccio e il tronco è stato registrato con
i soggetti distesi in posizione prona sul letto, abducendo il braccio da un lato del corpo. Per misurare
la ROM dell’estensione della spalla, il braccio è stato
sollevato dal lato del corpo in piano sagittale, senza flettere il gomito, mentre i soggetti erano in posizione prona sul letto. Bisogna precisare che tutte
le misurazioni sono state condotte al mattino presto
da un esaminatore. Il goniometro è lo strumento
più diffuso per misurare la ROM delle articolazioni
21; oltre a essere stato utilizzato dai ricercatori in
numerosi studi 22, 25, la validità di tale strumento è
stata approvata da precedenti ricercatori 23, 26.
Analisi statistica
To analyze the data, descriptive and inferential statistics were used. After making sure about
the normality of the data obtained on ROM of
the joints using Kolmogrov-Smironov, paired ttest was utilized to compare the means of ROM
of the dominant and non-dominant hands. To
investigate the differences between the ROM
among the groups, unilateral variance analysis and post hoc test of LSD were used. All the
hypotheses were conducted in the significance
level of (α=0.05) using SPSS software. Diagrams
were drawn using Excel 2003 software.
Per analizzare i dati è stata utilizzata la statistica
descrittiva e inferenziale. Dopo aver verificato la normalità dei dati ottenuti per la ROM delle articolazioni
utilizzando il test di Kolmogorov-Smironov, il test t per
dati appaiati è stato utilizzato per confrontare le medie
della ROM sulla mano dominante e non dominante.
Per esaminare le differenze della ROM tra i gruppi,
sono stati utilizzati l’analisi della varianza a una via
e il test post hoc LSD. Tutte le ipotesi sono state condotte
a un livello di significatività di α=0,05 utilizzano il software statistico per le scienze sociali (SPSS). I diagrammi sono stati creati utilizzando il software Excel 2003.
104
Marzo 2013
KORDI
Results
Risultati
First, the data of age and body composition of three groups were examined using unilateral variance analysis. The results obtained
from analysis represented in Table I, show that
among the three groups there were no significant differences in age (P=0.24), bodyweight
(P=0.58) and shoulder circumference (P=0.99).
Yet significant differences were observed in
height (P=0.003).
To compare the ROM of the subjects in inward rotation, outward rotation and extension
of the shoulder, as well as lateral flexion of the
spine in dominant and non-dominant sides,
paired t-test was used. The results obtained
from data analysis of ROM of the both sides
of the body (Table II) showed that in active
weightlifters there is only one significant difference in outward rotation and inward rotation
of the shoulder (P=0.04) between two sides.
In former weightlifters, significant differences
were observed in shoulder extension (P=0.00)
and outward rotation of the shoulder (P=0.04).
The ROM of the non-athletes, however, had
significant differences in all movement items in
Per prima cosa, i dati sull’età e sulla composizione corporea dei tre gruppi sono stati analizzati utilizzando l’analisi della varianza a una via.
I risultati dell’analisi forniti nella Tabella I mostrano come i tre gruppi non presentassero differenze significative nell’età (P=0,24), nel peso corporeo (P=0,58) e nella circonferenza della spalla
(P=0,99). Ciononostante, sono state osservate differenze significative nell’altezza (P=0,003).
Al fine di confrontare la ROM dei soggetti nella rotazione interna, nella rotazione esterna e
nell’estensione della spalla, oltre che nella flessione
laterale del rachide sul lato dominante e sul lato
non dominante, è stato utilizzato il test t per dati
appaiati. I risultati ottenuti dall’analisi dei dati della ROM su entrambi i lati del corpo (Tabella II) hanno mostrato che nei pesisti attivi esiste una differenza significativa solo nella rotazione esterna e nella
rotazione interna della spalla (P=0,04) tra i due
lati. Negli ex-pesisti sono state osservate differenze
significative nell’estensione della spalla (P=0,00) e
nella rotazione esterna della spalla (P=0,04). Tuttavia, la ROM dei non atleti presentava differenze
significative in tutti gli elementi del movimento nel
Table I.—Comparison of the body composition traits and age among three groups.
Tabella I. — Confronto dei tratti di composizione corporea ed età tra i tre gruppi.
Parameter
Trait
Mean of square
Age
Bodyweight
Height
Shoulder circumference
f
9.089
87.009
331.352
0.553
P
1.467
0.547
6.702
0.009
0.240
0.582
0.003**
0.991
** The mean difference is significant if P=0.01.
**La differenza media è significativa se P=0,01.
Table II.—ROM differences of the subjects in shoulder and lumbar joints between dominant and non-dominant sides.
Tabella II. — Differenze della ROM dei soggetti nelle articolazioni della spalla e della zona lombare tra il lato
dominante e non dominante.
Inward rotation of shoulder
Movement
Group
T
sig
1
1.39
0.226
T
sig
Outward rotation of shoulder
3
1.28
0.222
3.94
0.001**
1
2.17
0.04*
Shoulder extension
Movement
Group
2
1
2.05
0.052
2
2.26
0.041*
3
3.82
0.001**
Shoulder abduction
3
1.28
0.001**
2
3.94
0.001**
1
1.91
0.068
2
1.52
0.152
3
2.12
0.047*
Group 1: active weightlifters, group 2: former weightlifters, group 3: non-weightlifters. The mean difference is if P=0.05 level (*),
P=0.01 (**).
Gruppo 1: pesisti attivi; gruppo 2: ex-pesisti; gruppo 3: non pesisti. La differenza media è significativa se P=0,05 (*), o; P=0,01 (**).
Vol. 66 - No. 1
105
KORDI
Figure 1.—ROM means of dominant upper extremity and lumbar joints in non-weightlifters, active and former weightlifters.
Figura 1. — Medie della ROM delle articolazioni degli arti superiori e della zona lombare nei non pesisti, nei pesisti
attivi e negli ex-pesisti.
dominant and non-dominant sides. All the significant differences observed were in favor of
the dominant side, i.e. the ROM in dominant
side was greater that the ROM in non-dominant
side.
According to the results from unilateral variance analysis for comparing the ROM of the
dominant and non-dominant shoulder joints,
significant differences (P<0.01) were observed
in all movements, namely, inward and outward
rotation of the shoulder, shoulder abduction
and extension. ROM means of the upper extremity joints have been illustrated in Figure 1.
Later, post hoc test of LSD, which was utilized to clarify the two-group differences, and
the results from statistical analysis (Table III)
showed that active and former weightlifters,
there was no significant difference in ROM of
other movements. Active (P=0.131) and former
(P=0.191) weightlifters were significantly different from non-weightlifters in all interested
ROMs (P<0.001). It has to be mentioned that in
all observed differences between weightlifters
(both active and former) and non-weightlifters,
the ROM averages of non-weightlifters were
greater than those of active and former weightlifters.
The results of ROM comparison of nondominant shoulder and spine joints (Table III)
in active weightlifters, former weightlifters and
non-weightlifters were the same. There was no
significant difference in ROM of the non-dominant shoulder joint in active and former weight-
106
lato dominante e in quello non dominante. Tutte
le differenze significative osservate erano a favore
del lato dominante, cioè la ROM del lato dominante
era superiore rispetto alla ROM del lato non dominante.
In base ai risultati derivanti dall’analisi della
varianza a una via effettuata per confrontare la
ROM delle articolazioni della spalla dominante e
non dominante, sono state osservate differenze significative (P<0,01) in tutti i movimenti, cioè nella rotazione interna ed esterna, nell’abduzione e
nell’estensione della spalla. Le medie della ROM delle articolazioni degli arti superiori sono illustrate
nella Figura 1.
Successivamente, il test post hoc LSD, utilizzato
per chiarire le differenze tra i due gruppi, e i risultati dall’analisi statistica (Tabella III) hanno
mostrato che tra i pesisti attivi e gli ex-pesisti non
vi era nessuna differenza significativa nella ROM
degli altri movimenti. I pesisti attivi (P=0,131) e gli
ex-pesisti (P=0,191) presentavano differenze significative rispetto ai non-pesisti in tutte le ROM interessate (P<0,001). Bisogna precisare che in tutte le
differenze osservate tra i pesisti (sia pesisti attivi sia
ex-pesisti) e i non pesisti, le medie delle ROM per i
non pesisti erano superiori rispetto a quelle dei pesisti attivi e degli ex-pesisti.
I risultati derivanti dal confronto della ROM della spalla non dominante e delle articolazioni del
rachide (Tabella III) nei pesisti attivi, negli ex-pesisti
e nei non pesisti erano simili. Non è stata osservata
nessuna differenza significativa nella ROM dell’articolazione della spalla non dominante nei pesi-
Marzo 2013
KORDI
Table III.—The results for two by two comparisons of groups based on shoulder ROM on dominant and
non-dominant side.
Tabella III. — Risultati per i confronti a coppie dei gruppi in base alla ROM della spalla sul lato dominante e
non dominante.
Parameter
Dependent variable
Mean difference of
dominant side
Groups
Shoulder extension
Shoulder abduction
Shoulder inward rotation
Shoulder outward rotation
Active weightlifters
former weightlifters
non-weightlifters
non-weightlifters
non-weightlifters
non-weightlifters
non-weightlifters
non-weightlifters
non-weightlifters
non-weightlifters
Mean difference of
non-dominant side
sig
P
-4.66
0.205
-2.59
0.492
-21.37***
0.0001
-21.39***
0.0001
-16.71***
0.0001
-18.8***
0.0001
8.588
0.268
8.97
0.245
-15.15**
0.004
-14.078*
0.046
-23.73*
0.004
-23.04**
0.005
3.67
0.397
2.46
0.578
-16.23*
0.0001
-16.91***
0.0001
-19.90*
0.0001
-19.37***
0.0001
3.94
0.401
-7.37
0.157
-20.55***
0.0001
-22.45***
0.0001
-16.61**
0.001
-15.09**
0.006
The mean difference is significant if P=0.05 (*),P=0.01 (**),P=0.001 (***).
La differenza media è significativa se P=0,05 (*),P=0,01 (**),P=0,001 (***).
lifters in performing the movements (inward
and outward rotation, extension, and abduction). However, this difference was significant
when compared the weightlifters (active and
former) with non-weightlifters (P<0.001).
sti attivi e negli ex-pesisti nei movimenti effettuati
(rotazione interna ed esterna, estensione e abduzione). Tuttavia, tale differenza era significativa
quando i pesisti (pesisti attivi ed ex-pesisti) sono stati confrontati con i non pesisti (P<0,001).
Discussion
Discussione
This study aimed at investigating and comparing the ROM of shoulder joint of active and
former weightlifters with non-weightlifters.
Investigation and comparison of the body
composition of the weightlifters revealed that
there was no difference in active and former
weightlifters’ shoulder circumference. This
measurement was done purposefully in order
to central effect of muscle volume factor on
ROM. However subject dispersion in all three
groups was so that their body weights were the
same with (α=0.05). The age factor also had
previously been controlled by the researcher
upon sampling.3
Obiettivo dello studio è stato quello di esaminare
e confrontare la ROM dell’articolazione della spalla
dei pesisti attivi e degli ex-pesisti con quella dei non
pesisti.
L’esame e il confronto della composizione corporea dei pesisti hanno rivelato che non vi era nessuna differenza nella circonferenza della spalla tra
pesisti attivi ed ex-pesisti. Tale misurazione è stata
effettuata intenzionalmente al fine di individuare
l’effetto del fattore del volume muscolare sulla ROM.
Tuttavia, la dispersione dei soggetti in tutti e tre i
gruppi era tale che i loro pesi corporei erano simili
con α=0,05. Anche il fattore dell’età era stato precedentemente controllato dal ricercatore al momento
del campionamento 3.
Vol. 66 - No. 1
107
KORDI
Comparison of the ROM of the dominant and
non-dominant side of the subjects in all three
groups revealed that there was no significant
difference in shoulder abduction, extension, inward rotation and flexion in active weightlifters.
These findings were in accordance with the results of previous studies conducted on volleyball, handball, and baseball as well as throwing
the javelin.3, 24, 26 The differences observed in
this part may be attributed to the specific performance and exercising qualities and specifications of different sports and their differences
between weightlifting, as weightlifting is an
activity during which one lifts a weight above
one’s head using both hands. Most weightlifters
exercises are also performed using a bar and
implementing force by both hands. Therefore,
most weightlifters strengthen their shoulder and
arms mutually, using exercises, such as power
snatch, power clean, snatch lift and clean and
jerk lift.1, 2 This is so while in sports like volleyball, handball, baseball and throwing the javelin
athletes perform their skills and tasks using one
hand. The alternatives and frequencies are also
quite a lot in dominant hand as compared to
non-dominant hand in these sports. The noteworthy issue was that the general pattern of the
differences in ROM of the dominant and nondominant side of the former weightlifters was
also similar to that of active weightlifters. Yet,
the ROM of the non-weightlifters in dominant
and non-dominant sides was significantly different. Therefore, it could cautiously be said that
the observed changes in ROM of the dominant
and non-dominant sides in shoulder as a result
of weightlifting are expected to occur even after
quitting this sport. This consequence could be
as a result of permanent effects of training.
Another section of the data analysis concerned the comparison of the ROM of the
dominant side of all subjects in three groups.
The results showed that there was a difference
between ROM of the shoulder joint (extension
f=22.61 P=0.00, abduction f=4.91 P=0.01, inward rotation f=12.4 P=0.00, outward rotation
f=12.89 P=0.00) of active and former weightlifters and non-weightlifters in all measured motions. However, two-by-two comparisons of
groups showed that ROM of the weightlifters
(active and former) was lower than controlling
group in all motions. It also was observed in the
study conducted by Barlow et al.6 that inward
and outward rotations ROM of the bodybuilders were lower than those of non-bodybuilders Kolber et al. (2009) and Kolber and Corrao
108
Il confronto della ROM del lato dominante e non
dominante dei soggetti in tutti e tre i gruppi ha rivelato che non vi era nessuna differenza significativa
nei movimenti di abduzione, estensione, rotazione
interna e flessione della spalla nei pesisti attivi. Tali
riscontri sono in armonia con i risultati ottenuti
da precedenti studi condotti su giocatori di pallavolo, pallamano, baseball e atleti del lancio del
giavellotto 3, 24, 26. Le differenze osservate in questa
parte potrebbero essere attribuibili alle specifiche
qualità e caratteristiche di performance ed esercizio dei diversi sport e alle loro differenze rispetto
al sollevamento pesi, poiché il sollevamento pesi è
un’attività durante la quale si sollevano pesi sopra
la testa utilizzando entrambe le mani. La maggior
parte degli esercizi di sollevamento pesi sono effettuati anche utilizzando un’asta e implementando
la forza con ambedue le mani. Pertanto, la maggior parte dei pesisti rafforza le spalle e le braccia
in maniera reciproca, utilizzando esercizi come il
power snatch, il power clean, lo snatch lift e il clean
and jerk lift 1, 2. In sport come la pallavolo, la pallamano, il baseball e il lancio del giavellotto, gli atleti
realizzano le loro abilità e i loro compiti utilizzando una sola mano. In tali sport, le alternative e le
frequenze sono inoltre superiori nella mano dominante rispetto alla mano non dominante. Il punto
degno di nota è che anche lo schema generale delle differenze nella ROM del lato dominante e non
dominante degli ex-pesisti era simile a quella dei
pesisti attivi. Ciononostante, anche la ROM dei non
pesisti sul lato dominante e sul lato non dominante
era significativamente diversa. Pertanto, si potrebbe affermare con cautela che le modifiche osservate
nella ROM del lato dominante e del lato non dominante nella spalla derivanti del sollevamento pesi
si verificheranno verosimilmente anche dopo avere
abbandonato tale sport. Tale conseguenza potrebbe
essere il risultato degli effetti permanenti dell’allenamento.
Un’altra sezione dell’analisi dei dati ha riguardato il confronto della ROM del lato dominante di
tutti i soggetti nei tre gruppi. I risultati hanno mostrato che vi era una differenza nella ROM dell’articolazione della spalla (estensione f=22,61 P=0,00,
abduzione f=4,91 P=0,01, rotazione interna
f=12,4 P=0,00, rotazione esterna f=12,89 P=0,00)
tra i pesisti attivi e gli ex-pesisti in tutti i movimenti misurati. Tuttavia, confronti a coppie dei gruppi
ha mostrato che la ROM dei pesisti (pesisti attivi ed
ex-pesisti) era inferiore rispetto al gruppo di controllo in tutti i movimenti. Nello studio condotto da
Barlow et al. 6 è stato anche osservato come la ROM
della rotazione interna ed esterna dei pesisti fosse
inferiore rispetto a quella dei non pesisti; Kolber et
al. (2009) e Kolber e Corrao (2011) hanno osserva-
Marzo 2013
(2011) also observed that ROM of the men and
women recreational weightlifters inward rotation, adduction and flexion of the shoulder was
significantly lower than that of non-weightlifters.28, 29
According to Job and Pink (1993), the first
alarm for weightlifters is reduction of inward
rotation of shoulder ROM is in strong relation
with shoulder injuries.6 Therefore, due to shoulder ROM reduction in inward rotation, weightlifters are susceptible to develop different injuries in shoulder areas. It was also observed that
the ranges of motion of the shoulder joints of
former and active weightlifters in inward and
outward rotations and extension were less than
the values proposed by American Medical Association (AMA; 1988).20
Average normal ranges of motion, suggested
by (AMA) include: 90° for outward rotation,
90° for inward rotation, 50° for extension, and
180° for abduction. While the average of ROM
obtained from measurements for active and
former weightlifters in outward rotation of humerus was 43.17° and 39.5°, respectively. As for
extension it was 31.13° for active weightlifters
and 35.79° for former weightlifters. The ROM
averages for abduction in active and former
weightlifters were respectively 183.65° and
175.07°. However, the results obtained from
non-weightlifters were close to normal measures suggested by AMA. The ROM averages for
non-weightlifters in this study for shoulder outward rotation, inward rotation, extension and
abduction were respectively 94.9°, 95.4°, 52.5°
and 198.8°. Therefore, it could be said that the
decrease in ROM of the arm and shoulder were
the results of weightlifting which lasts for several years after quitting this sport in these athletes.
Low shoulder joint ROM means that these
athletes suffer from limitation in shoulder ROM
earlier than other people.4, 27, 30 Not only reduction in does ROM result in increased injury
rates, but also brings about limitations in optimal motion production.27 A person with low
ROM is prone to suffer from limitation in performance.4, 30
Another question which is brought up here
is that “Why do the former weightlifters, despite
quitting this sport and therefore affecting the
muscle volume and strength, also suffer from
ROM limitation as compared to non-weightlifters?”. One possible reason may be long-lasting
effects of sports patterns repetition and muscle
and joint adjustments in athletes.3 An interesting
Vol. 66 - No. 1
KORDI
to anche che la ROM di pesisti amatoriali uomini e
donne nei movimenti di rotazione interna, adduzione e flessione della spalla era significativamente
inferiore rispetto a quella dei non pesisti 28, 29.
Secondo Job e Pink (1993), il primo allarme per
i pesisti risiede nel fatto che la riduzione della ROM
della rotazione interna della spalla è fortemente associata alle lesioni della spalla 6. Pertanto, a causa
della riduzione della ROM nella rotazione interna,
i pesisti sono predisposti a sviluppare diversi infortuni nelle aree della spalla. È stato anche osservato
come gli intervalli di movimento delle articolazioni
della spalla di pesisti attivi ed ex-pesisti nella rotazione interna ed esterna e nell’estensione siano
minori rispetto ai valori proposti dalla American
Medical Association (AMA: 1988) 20.
I normali intervalli di movimento medi suggeriti
da AMA includono: 90° per la rotazione esterna,
90° per la rotazione interna, 50° per l’estensione e
180° per l’abduzione. Invece, la ROM media ottenuta dalle misurazioni dei pesisti attivi e degli expesisti nella rotazione esterna dell’omero era pari
rispettivamente a 43,17° e 39,5°. L’estensione era
pari invece a 31,13° per i pesisti attivi e a 35,79° per
gli ex-pesisti. Le medie della ROM per l’abduzione
nei pesisti attivi e negli ex-pesisti erano pari rispettivamente a 183,65° e 175,07°. Tuttavia, i risultati
ottenuti dai non pesisti erano simili alle misurazioni normali proposte da AMA. Nel presente studio, le
medie della ROM per i non pesisti nei movimenti di
rotazione esterna e interna, estensione e abduzione della spalla erano pari rispettivamente a 94,9°,
95,4°, 52,5° e 198,8°. Pertanto, si può affermare
che la riduzione nella ROM del braccio e della spalla sia il risultato del sollevamento pesi, risultato che
perdura numerosi anni dopo che tali atleti hanno
abbandonato tale attività sportiva.
Una bassa ROM dell’articolazione della spalla
significa che tali atleti soffrono di una limitazione
nella ROM della spalla in maniera precoce rispetto
ad altre persone 4, 27, 30. Non solo la riduzione della ROM comporta maggiori tassi d’infortunio, ma
comporta anche limitazioni a una produzione di
movimento ottimale 27. Una persona con una bassa ROM è predisposta a soffrire di limitazioni nella
performance 4, 30.
Un’altra domanda posta dalla presente ricerca
è il perché anche gli ex-pesisti, nonostante abbiano
abbandonato tale sport e quindi l’influenza del volume e della forza muscolare, soffrano di limitazioni nella ROM rispetto ai non pesisti. Una possibile
ragione di ciò potrebbero essere gli effetti a lungo
termine della ripetizione degli schemi sportivi e gli
aggiustamenti articolari e muscolari che si verificano negli atleti 3. Un’interessante osservazione è che
la media della ROM per l’articolazione della spalla
109
KORDI
observation was that ROM average for shoulder
joint in weightlifters who simultaneously participated in other sports was more than those
who only took part in weightlifting. Although
the difference was not statistically significant,
this finding may indicate that less decrease
could be expected in ROM of the weightlifters
if various and multifunctional activities are considered and implemented in the weightlifters’
program. However it is recommended that this
issue be considered in future studies.
nei pesisti che prendevano parte contemporaneamente ad altri sport era superiore rispetto a coloro che praticavano esclusivamente il sollevamento
pesi. Sebbene la differenza non fosse statisticamente significativa, tale riscontro potrebbe indicare che
si potrebbe prevedere una riduzione minore nella
ROM dei pesisti se nel programma di sollevamento
pesi fossero prese in considerazione e implementate
attività diverse e multifunzionali. Tuttavia, si raccomanda che tale questione sia considerata in studi
futuri.
Conclusions
Conclusioni
Generally, the results obtained from the
present research indicates that weightlifting
exercises could result in permanent effects on
shoulder decreased ROM of the professional athletes alongside negative effects even after several years of quitting this field. Furthermore, it
is noteworthy that small number of the participants, and lack of the precise tools for measurement of the ROM, was of the limitations of this
study. Therefore, generalization of the findings in
this study has to be approached cautiously.
Nel complesso, i risultati ottenuti dalla presente
ricerca indicano che gli esercizi di sollevamento
pesi potrebbero tradursi in effetti permanenti sulla
riduzione della ROM della spalla negli atleti professionisti assieme a effetti negativi anche numerosi
anni dopo l’abbandono di tale sport. Inoltre, bisogna precisare che i limiti di tale studio erano il ridotto numero di partecipanti e l’assenza di precisi
strumenti di misurazione della ROM. Pertanto, la
generalizzazione dei risultati di tale studio deve essere valutata con attenzione.
1) Chiu LZF, Schilling BK. A primer on
weightlifting: From Sport to sport Training. Strength Con J 2005;27:42-8.
2) Fry AC, Ciroslan D, Fry MD, Leroux
CD, Schilling BK, Chiu LZF. Anthropometric and performance variables discrimination elite American Junior men weightlifters. J Strength Con Res 2006;20:861-6.
3) Daneshmandi H, Rahmaninia F,
Shahrokhi H, Rahmani P, Esmaeili S.
Shoulder joint flexibility in top athletes.
J. Biomedical Science and Engineering
2010;3:811-5.
4) ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 7th ed. American
College of Sports Medicine. Health-Related Physical Testing and Interpretation.
Philadelphia, PA: Lippincon Williams &
Wilkins; 2005. p. 55-89.
5) Johansson L. Patterns of shoulder flexibility among college baseball player.
Journal of Athletic Training 1992;27:44-9.
6) Barlow JC, Brian WB, Birt PJ, Hughes CJ. Shoulder strength and range-ofmotion characteristics in bodybuilders. J
Strenght Con Res 2002;16:367-72.
7) Gross ML, Brenner SL, Esformes I,
Sonzogni JJ. Anterior shoulder instability in weight lifters. The Am J Sport Med
1993;21:599-603.
8) Calhoon G, Andrew C. Injury rates and
profiles of elite competitive weightlifters.
Journal Athletic Training 1999;34:232-8.
9) Fitzgerlad B, Malatchie GR. Degenerative joint disease in weightlifters fact or
110
fiction? Bri J Sport Med 1980;14:97-101.
10) Raske Å, Norlin R. Injury Incidence
and prevalence among elite weight
and power lifters. The Am J Sport Med
2002;30:248-56.
11) Neviaser TJ. Weight lifting: risks and
injuries to the shoulder. Clin Sports Med
2002;10:615-21.
12) Basford JR. Weightlifting, weight
training and injuries. Orthopedics
1985;8:1051-6.
13) Stone MH, Ritchie M, Stoessel RL,
Marsit JL. Injury potential and safety
aspects of weightlifting movements.
Strength Con J 1994;19:15-21.
14) Kulund DN, Dewy JB, Brubaker CE.
Olympic weightlifting injuries. Physician
Sports Med 1978;6:111-9.
15) Strength Training by Children and
Adolescents. American Academy of Pediatrics Committee on Sports Med & Fitness. Pediatrics 2001;107:1470-2.
16) Hedrick A, Wada H. Weightlifting
Movements: Do the Benefits Outweigh
the Risks? Strength and Conditioning
Journal 2008;30:26-34.
17) Payne VG, Isaacs LD. Human motor
development (5th Ed). Boston: McGraw
Hill; 2002.
18) Wolhman MJ, Micheki LJ. Strength
training in children. J Musculoskel Med
1990;7:37-5.
19) Heyward IH. Advanced Fitness Assessment and Exercise Prescription 5th
edition. Appendix D4. Champaign, IL:
Human Kinetics; 2001.
20) American
Medical
Association:
Guides to the Evaluation of Permanent
Impairment, Sixth Edition, Clarifications
and Corrections document; 2008. Available at: http://www.ama-assn.org/go/
amaguidessixthedition-errata.
21) Venturni C, André A, Aguilar BP, Giacomelli B. Reliability of two evaluation
methods of active range of motion in the
ankle of healthy individuals. Journal of
Acta Fisiatr 2006;13:39-43.
22) Malliaropoulos N, Isinkaye T, Tsitas K, Maffulli N. Reinjury after acute
posterior thigh muscle injuries in elite
track and field athletes. Am J Sports Med
2006;39:304-10.
23) Brumitt J, Meira E, Nee B, Davidson
G. Glenohumeral joint range of motion
in elite male golfers: A pilot study. North
American J Sports Physical Therapy
2008;3:82-8.
24) Reinold MM, Wilk KE, Macrina LC.
Changes in shoulder and elbow passive
range of motion after pitching in professional baseball players. Am J Sports Med
2008;36:523-7.
25) Kaplan KM, El-Attrache NS, Jobe
FW, Morrey BF, Kaufman KR, Hurd WJ.
Comparison of shoulder range of motion,
strength, and playing time in uninjured
high school baseball pitchers who reside
in warm- and cold-weather climates. Am
J Sports Med 2011;39:320-8.
26) Herrington L. Glenohumeral joint: internal and external rotation range of motion in javelin throwers. Br J Sports Med
1998;32:226-8.
27) Godges JJ, MacRae PG, Engelke KA.
Marzo 2013
Effects of exercise on hip range of motion, trunk muscle performance, and gait
economy. Physical Therapy 1993;73:46877.
28) Kolber MJ, Corrao M. Shoulder
joint and muscle characteristics among
healthy female recreational weight training participants. J Strength Cond Res
2011;25:231-41.
29) Kolber MJ, Beekhuizen KS, Cheng
MS, Hellman MA. Shoulder joint and
muscle characteristics in the recreational
KORDI
weight training population. J Strength
Cond Res 2009;23:148-57.
30) Norkin CC, White DJ. Measurement
of joint motion: a guide to goniometry.
2nd edition. Philadelphia, PA: F.A. Davis
Company; 1995.
Received on November 28, 2011 - accepted for publication on February 14, 2013.
Corresponding author: H. Kordi, Naft Alley, Basij Avenue, Ali Abad-e- Katul, Golestan Province, Iran.
Vol. 66 - No. 1
111

Case reports
Casi clinici
MED SPORT 2013;66:113-7
Inferior pole of the scapula fracture
in an adolescent footballer
Frattura del polo inferiore della scapola
in un calciatore adolescente
C. EIRALE 1, G. BISCIOTTI 1, F. DELLA VILLA 2, I. SANNICANDRO
3
1Aspetar,
Qatar Orthopedic and Sports Medicine Hospital, Quatar
Research Department, Isokinetic Medical Group, Bologna, Italy
3Science and Techniques of Motor Activities, University of Foggia, Foggia, Italy
2Education
SUMMARY
The incidence of scapular fractures in sport is low and this condition is rare in football, since it is usually related to
high-energy impact trauma. A 15-year-old goalkeeper presented a one day history of acute posterior shoulder pain.
During training, while attempting to block a ball on the ground, he reported both a forced forward flexion and hyperadduction movement of the left arm and a direct trauma on his left chest and scapula caused by the ball positioned
between his body and the ground when he landed. Clinical and radiological investigations revealed an avulsion
fracture of the inferior pole of the scapula. This lesion was treated conservatively and return to play was possible in 7
weeks. Scapular inferior pole avulsion fractures, though rare, can be a cause of posterior shoulder pain in footballers,
particularly if adolescent. The outcome seems favorable with return to sport activity after a brief period of conservative treatment.
Key words: Scapula - Football - Recovery of function.
RIASSUNTO
L’incidenza delle fratture scapolari sportive è bassa, soprattutto nel calcio, poiché sono generalmente associate a
traumi da impatto ad alta energia. Un portiere di 15 anni di età si è presentato presso il nostro centro lamentando un
dolore acuto nella parte posteriore della spalla, che perdurava da un giorno. Durante un allenamento, mentre tentava
di bloccare la palla sul terreno, il soggetto ha riportato un movimento di flessione forzata in avanti e iperadduzione del
braccio sinistro, con un trauma diretto sul torace e la scapola sinistra dovuto al fatto che la palla si era interposta tra il
suo corpo e il terreno sul quale era atterrato. Gli esami clinici e radiologici hanno rivelato una frattura da avulsione del
polo scapolare inferiore. Tale lesione è stata trattata in maniera conservativa e il giocatore ha ripreso la propria attività
agonistica dopo 7 settimane. Le fratture da avulsione del polo scapolare inferiore, sebbene rare, possono essere causa
di dolore alla parte posteriore della spalla dei calciatori, soprattutto se adolescenti. L’esito sembra essere positivo, con
un ritorno all’attività sportiva dopo un breve periodo di trattamento conservativo.
Parole chiave: Scapola - Calcio- Ripresa delle funzioni.
T
he incidence of scapular fractures in sport
is low, accounting for only 0.5-1% of all
fractures and 3-5% of shoulder girdle injuries.1-3
The vast majority of scapular fractures are related to high-energy impact trauma and as they
Vol. 66 - No. 1
L’
incidenza delle fratture scapolari sportive è
bassa e rappresenta solo lo 0,5-1% di tutte le
fratture e il 3-5% degli infortuni al cingolo scapolare 1-3. La maggior parte delle fratture scapolari
è dovuta a traumi da impatto ad alta energia;
113
EIRALE
come often associated with injuries that require
urgent attention, they are possibly unrecognized.4 Only a few cases of avulsion fractures
are described in athletes 5-7 and none of these
in football (soccer) players.
inoltre essendo spesso associate a infortuni che richiedono un’attenzione medica urgente, tali fratture non sempre vengono riconosciute 4. È stato
descritto un limitato numero di casi di fratture
da avulsione negli atleti 5-7 nessuna delle quali è
stata riportata nei calciatori.
Case report
A 15-year-old goalkeeper presented to our
clinic with a one day history of acute posterior
shoulder pain. During training while attempting to block a ball on the ground to his left,
he reported both a forced forward flexion and
hyper-adduction movement of the left arm and
a direct trauma on his left chest and scapula
caused by the ball positioned between his body
and the ground when he landed. Immediately, he reported pain on the posterior shoulder
region and was unable to continue his training session predominantly due to pain when
forward flexing and abducting his left arm. He
was treated with rest, ice and non-steroidal antiinflammatory drugs by his club doctor for the
first 12 hours before presenting to our hospital with ongoing pain, localizing to the posterior shoulder girdle. He reported no particular
glenohumeral or acromioclavicular joint pain,
mechanical symptoms, or instability. Nor did he
report any neck pain, weakness or neurological
symptoms. On examination there was marked
asymmetry of the shoulder girdle, with winging of the left scapula (Figure 1). On palpation,
maximal tenderness was over the inferior angle
of scapula, where a contour abnormality was
palpable. No onset muscle wasting was present,
Caso clinico
Un portiere di 15 anni di età si è presentato
presso il nostro centro con una storia di dolore
acuto alla parte posteriore della spalla, che perdurava da un giorno. Durante l’allenamento,
mentre tentava di bloccare la palla sul terreno
alla sua sinistra, il soggetto ha riportato un movimento di flessione forzata in avanti e iperadduzione del braccio sinistro, con un trauma diretto
al torace e alla scapola sinistri dovuto al fatto che
la palla si era interposta tra il suo corpo e il terreno sul quale era atterrato. Il soggetto ha riportato
immediatamente un dolore alla parte posteriore
della spalla e non è stato in grado di continuare
la sessione di allenamento, soprattutto a causa
del dolore sperimentato nell’abdurre e flettere in
avanti il braccio sinistro. Il soggetto è stato trattato con riposo, ghiaccio e farmaci antinfiammatori non steroidei dal medico della squadra per le
prime 12 ore, dopo le quali si è presentato presso il nostro centro con un dolore perdurante al
cingolo scapolare posteriore. Il giocatore non ha
riportato nessuno specifico dolore a livello dell’articolazione acromioclavicolare o gleno-omerale,
né sintomi meccanici, instabilità, dolore al collo,
debolezza o sintomi neurologici. Ad un esame, vi
era una marcata asimmetria del cingolo scapo-
Figure 1.—Posterior view illustrating left sided scapulothoracic winging.
Figura 1. — Visione posteriore che mostra la scapola sinistra alata.
114
Marzo 2013
EIRALE
2
3
Figure 2.—Radiographic images illustrating inferior pole scapula fracture, with anterior deplacement.
Figura 2. — Immagini radiografiche mostranti la frattura del polo scapolare inferiore, con dislocazione anteriore.
Figure 3.—CT reconstruction illustrating inferior pole scapula fracture with anterior displacement.
Figura 3. — Ricostruzione mediante TC mostrante la frattura del polo inferiore della scapola, con dislocazione anteriore.
but there was significant cervical and left shoulder girdle muscle guarding with his posture of
preference being an elevated and protracted
left shoulder.
Left shoulder abduction range of motion
(ROM) was limited by pain referred to the
lower scapula (80°flexion/100°abduction) and
left scapular dyskinesis was present. There was
mild pain with resisted latissimus dorsi and serratus anterior evaluation, but otherwise glenohumeral. Evaluation was unremarkable and
neurological examination of brachial plexus
was normal.
Plain x-ray was performed, revealing an
avulsion fracture at the inferior angle of the left
scapula (Figure 2). Subsequent CT scan (Figure
3) that allowed clear evaluation of size and position of the displaced fragment, being anteo
superiorly displaced.
On the basis of clinical and radiological results, conservative management was chosen,
with a rehabilitation plan focused on optimizing healing and the function as early as possible
in order to accelerate the return to play without
negatively affecting the recovery. The patient
was provided with a figure of 8 bandages in order to reduce the shoulder protraction, together
with arm sling. Rest from all kind of activities
was advised for a week.
Physiotherapy treatment started at day 7, with
early treatment focused on postural exercises
and emphasizing return of normal shoulder girdle positioning for 1-2 weeks. Physiotherapy
was progressed to scapular muscles strengthening and left glenohumeral extrarotator muscles
Vol. 66 - No. 1
lare, con la scapola sinistra alata (Figura 1). Alla
palpazione, la dolorabilità massima era localizzata nell’angolo inferiore della scapola, dove era
palpabile un’anomalia della curva. Non vi era
alcuna insorgenza di atrofia muscolare, ma vi
era una significativa difesa muscolare a livello
cervicale e del cingolo scapolare sinistro, mentre
la postura preferita era con la spalla sinistra elevata e protratta.
Il range di movimento (range of motion, ROM)
dell’abduzione della spalla sinistra era limitato
dal dolore riportato alla scapola inferiore (80°
flessione/100° abduzione) ed era presente una
discinesia scapolare sinistra. A livello muscolare,
è stato riportato un moderato dolore nella prova
contro resistenza del grande dorsale e del dentato
anteriore ma non è stato riportato alcun dolore a
livello dell’articolazione gleno-omerale. La valutazione non ha evidenziato nessuna anomalia e
l’esame neurologico del plesso brachiale era nella
norma.
È stata effettuata una radiografia piana, che
ha rivelato una frattura da avulsione nell’angolo
inferiore della scapola sinistra (Figura 2). La successiva tomografia computerizzata (Figura 3) ha
consentito una chiara valutazione della dimensione e della posizione del frammento dislocato
in posizione antero-superiore.
Sulla base dei risultati clinici e radiologici, è
stata adottata una gestione conservativa, con un
programma di riabilitazione mirato a ottimizzare la guarigione e la funzionalità il prima possibile al fine di accelerare il ritorno all’attività
agonistica senza influenzare negativamente il
recupero. Al paziente sono state applicate 8 fasciature, al fine di ridurre la protrazione della
115
EIRALE
Figure 4.—Post-rehabilitation posture.
Figura 4. — Postura post-riabilitazione.
and deltoid strengthening within a pain-free
ROM. By week three, his treatment aiming to
increase overhead glenohumeral elevation was
initiated and at week 4, overhead strengthening
and endurance exercises were initiated- all the
while pain free movement was maintained. At
week 5 the athlete was referred for functional
and sports-specific rehabilitation.
Upon discharge from physiotherapy at week
7 the patient demonstrated mild residual left
scapular winging (Figure 4), but all cervical and
shoulder ROM testing was within normal limits,
shoulder strength was symmetrical, and there
was no significant left scapular dyskinesis compared to the contralateral side. A home exercise
program to continue to correct the winging of
his scapula was provided and the patient restarted his sporting activity symptom free.
Discussion
In this specific case, the mechanism remains
indeterminate, as the player describes direct
trauma of the ball (between the scapula and
the ground) when landing, however, an indirect mechanism is more likely trying to performing the save may have been a factor. The
indirect mechanism is possibly due to the sudden forced movement of the arm, with Rhomboid Major and Minor, Trapezius and Rotator
cuff muscles, contracting as antagonists to the
Serratus Anterior action, with Serratus Anterior
causing the ultimate avulsion fragment, with anterior displacement.
That a return to full symptom free activity,
even in a functional demanding field position
like the goalkeeper, was possible after 7 weeks
116
spalla, assieme a un bendaggio a fionda. È stato
raccomandato il riposo da qualsiasi attività per
una settimana.
La fisioterapia è iniziata il giorno 7, con il trattamento iniziale imperniato sugli esercizi posturali, enfatizzando il ritorno del normale posizionamento del cingolo scapolare per 1-2 settimane.
La fisioterapia è proseguita con il rafforzamento
dei muscoli scapolari e con il rafforzamento dei
muscoli deltoidi ed extrarotatori gleno-omerali sinistri entro un range di movimento senza dolore.
Entro la terza settimana è iniziato il trattamento
mirato ad aumentare l’elevazione gleno-omerale
sopra la testa e alla 4° settimana sono iniziati il
rafforzamento del cingolo omero-scapolare e gli
esercizi di resistenza, mantenendo nel contempo un range di movimento senza dolore. Alla 5°
settimana, all’atleta è stata prescritta una riabilitazione funzionale specifica alla sua disciplina
sportiva.
Al termine della fisioterapia alla 7° settimana
il paziente mostrava una scapola sinistra alata
residua (Figura 4) ma tutte le misurazioni del
ROM cervicale e della spalla erano nella norma,
la forza della spalla era simmetrica e non vi era
nessuna discinesia scapolare sinistra significativa rispetto al lato controlaterale. Al paziente è
stato fornito un programma di esercizi domestici per continuare a correggere la scapola alata
ed ha ricominciato la sua attività sportiva senza
sintomi.
Discussione
In questo caso specifico, il meccanismo resta
indeterminato, poiché il calciatore ha descritto
un trauma diretto con la palla (tra la scapola e il
terreno) nel momento in cui è atterrato; tuttavia,
è più verosimile che si sia trattato di un meccanismo indiretto verificatosi quando ha cercato di
parare il tiro. Il meccanismo indiretto è probabilmente dovuto all’improvviso movimento forzato
del braccio, con i muscoli romboide maggiore e
minore, trapezio e rotatori della cuffia contrattisi in maniera antagonista all’azione del dentato
anteriore, con quest’ultimo che ha provocato in
ultima istanza il frammento da avulsione con dislocazione anteriore.
Il fatto che un ritorno a una completa attività
senza sintomi, anche in una posizione tattica impegnativa come quella del portiere, sia stato possibile dopo 7 settimane suggerisce che tali fratture
rispondono bene a un trattamento di tipo conservativo. Precedenti segnalazioni di casi hanno
mostrato il ritorno alle competizioni di un pugile
Marzo 2013
EIRALE
suggests these fractures respond well to conservative treatment. Previous reports cases in
athletes show a return to competition of a boxer 14 weeks after the injury (though the fracture
was not on the inferior pole of the scapula but
proximal to the glenoid fossa) 7 and a wrestler
able to compete after 3 weeks from the injury,
with no chronic sequelae reported at 6 months.8
Long-term complications for inferior pole avulsion fractures in athletes are not described.
It is possible, given the nature of the injury,
that there may have been an associated nerve
injury to the long thoracic nerves, which may
have accounted for the scapular winging. However, as the winging progressively improved and
the functionality was completely recovered, further investigation was not warranted. Failure to
progress, particularly in the functionality, would
have mandatorily led to nerve conduction studies as scapular winging is not only a cosmetic
defect that can distress patients 9 but a potential
debilitating condition where a minimal deficit
of function can affect the performance.10
14 settimane dopo l’infortunio (sebbene la frattura non fosse nel polo inferiore della scapola ma
prossimale alla fossa glenoidea) 7 e un lottatore
tornato all’attività agonistica 3 settimane dopo
infortunio, senza conseguenze croniche riportate
a 6 mesi 8. Le complicanze a lungo termine per
le fratture da avulsione del polo inferiore negli
atleti non sono state descritte.
Data la natura della lesione, è possibile che
possa esservi stata una lesione nervosa associata
ai nervi toracici lunghi, che potrebbe spiegare la
scapola alata. Tuttavia, poiché la scapola alata
è progressivamente migliorata e la funzionalità è stata ripristinata completamente, non sono
stati necessari ulteriori esami. Un insuccesso della progressione, soprattutto della funzionalità,
avrebbe reso necessari studi sulla conduzione
nervosa, poiché la scapola alata non è solo un
difetto estetico che può preoccupare il paziente 9
ma anche una condizione potenzialmente debilitante dove un minimo deficit della funzionalità
può influenzare la performance 10.
Conclusioni
Conclusions
Inferior pole avulsion fracture of the scapula
should be considered in a young athlete who
presents with a traumatic scapula winging. In
small, distal avulsion injuries, conservative management results in satisfactory outcomes.
1) Ada JR, Miller ME. Scapular fractures. Analysis of 113 cases. Clin Orthop
1991;269:174-80.
2) Binazzi R. Avulsion fractures of the
scapula: Report of eight cases. J Trauma
1992;33:785-89.
3) Thompson DA, Flynn TC, Miller PW,
Fischer RP. The significance of scapular
fractures. J Trauma 1985;25:974-7.
4) Armstrong CP, Van Der Suy J. The frac-
La frattura da avulsione del polo inferiore della scapola dovrebbe essere presa in considerazione in giovani atleti che presentano una scapola
alata di origine traumatica. In piccole lesioni da
avulsione distali la gestione conservativa garantisce risultati soddisfacenti.
tured scapula: importance and management based on a series of 62 patients.
Injury 1984;15:324-9.
5) Heyse-Moore GH, Stoker DJ. Avulsion
fractures of the scapula. Skeletal Radiol
1982;9:27-32.
6) Cain TE, Hamilton WP. Scapular fractures in Professional football players. Am
J Sports Med 1992;20:363-5.
7) Wyrsch RB, Spindler KP, Stricker PR.
Scapular fracture in a professional boxer.
J Shoulder Elbow Surg 1995;4:395-8.
8) Brindle TJ, Coen M. Scapular avulsion
fracture of a high school wrestler. J Orthop Sports Phys Therapy 1998;27:4447.
9) Martin JT. Postoperative isolated dysfunction of the long thoracic nerve: a rare
entity of uncertain etiology. Anesth Analg
1989;69:614-9.
10) Kauppila LI, Vastamaki M. Iatrogenic
serratus anterior paralysis. ��
Long-term outcome in 26 patients. Chest 1996;109:314.
Received on November 13, 2012 - Accepted for publication on February 14, 2013.
Corresponding author: C. Eirale, Aspetar, Qatar Orthopedic and Sports Medicine Hospital, QuatarSport City Street, Near
Khalifa Stadium, P.O. Box 29222, Quatar. E-mail: [email protected]
Vol. 66 - No. 1
117

La Medicina dello Sport ... per Sport
MED SPORT 2013;65:119-33
Nella rubrica “Medicina dello Sport per Sport” di questo numero i lettori non trovano, come di consueto,
un lavoro dedicato ad una disciplina sportiva bensì un contributo scientifico che tratta un argomento
di patologia dell’apparato locomotore, di comune interesse per molte discipline.
Come è noto la pubalgia è una affezione spesso invalidante, capace di ostacolare seriamente il prosieguo di molte attività sportive; l’argomento per le ben note e molteplici difficoltà di inquadramento e
classificazione è sicuramente uno dei capitoli più controversi della Medicina dello Sport.
Il lavoro proposto, con l’auspicio che possa risultare utile ai nostri lettori, fornisce una esauriente documentazione sulle cause e sui meccanismi che ne determinano la comparsa e la sua conoscenza
consentirà di applicare le indicazioni terapeutiche più efficaci per risolvere il problema
LA PUBALGIA DELL’ATLETA:
UNA REVISIONE DELLA LETTERATURA
G. N. BISCIOTTI 1, 2, C. EIRALE 1, Z. VUCKOVIC 1, P. LE PICARD 1, P. D’HOOGHE 1, H. CHALABI 1
1Ospedale
L
di Ortopedia e Medicina dello Sport del Qatar, FIFA Centro di Eccellenza, Doha, Qatar
2Centri di Riabilitazione Kinemove, Pontremoli-Parma-La Spezia, Italia
a pubalgia rappresenta una problematica
molto diffusa in ambito sportivo sia a livello
amatoriale, che professionistico. Tuttavia, il termine “pubalgia” (o groin pain se si vuole adottare la terminologia anglosassone) descrive, di
fatto, un sintomo od una coorte di sintomi, caratterizzati da dolore nella zona pubica, e non
rappresenta di per sé una diagnosi. La pubalgia
costituisce, ad oggi, un problema clinico la cui
patofisiologia appare ancora non perfettamente chiara. Una delle ragioni di questa difficoltà
diagnostica è rappresentata dalla complessità
anatomica dell’area pubica e dal frequente sovrapporsi, nel quadro clinico, di differenti patologie 1. Il termine “pubalgia”, come ben sottolineano alcuni autori, risulta piuttosto ambiguo,
se non addirittura semplicistico e comunque
sicuramente non adatto alla complessità del
problema medico in oggetto. Risulterebbe sicuramente maggiormente adatto il termine anglosassone di “groin pain syndrome” 2. Nonostante
questa mancanza di chiarezza terminologica la
pubalgia è passata dall’essere una tipica patologia dei soli atleti di alto profilo prestativo,
al divenire una problematica diffusa a tutti i
livelli. La pubalgia interessa infatti per lo più
atleti di livello intermedio. Questo è dovuto
principalmente al fatto che gli atleti di livello
prestativo medio, spesso non posseggono un
Vol. 66 - No. 1
livello di condizione atletica sufficientemente
adeguato ed altrettanto frequentemente trascurano ogni tipo di programma preventivo, nonostante ciò la richiesta funzionale durante l’attività rimane relativamente elevata, favorendo
in tal modo l’insorgenza della patologia 3. La
prima descrizione di pubalgia, risalente a più di
settanta anni fa, è da accreditarsi a Spinelli, che
la osservò e descrisse in un gruppo di giovani
schermitori 4, da allora la pubalgia divenne, ed
è tuttora, un soggetto controverso che si ben
si presta, per la sua natura, a diverse interpretazioni concettuali 5, 6. Le attività sportive che
mostrano, da questo punto di vista, il maggior
rischio d’insorgenza sono rappresentate in Europa principalmente dal calcio, seguito ad una
certa distanza da hockey, rugby e dalle specialità di fondo e mezzofondo nell’ambito dell’atletica leggera 7-16. Tuttavia, è importante considerare il fatto che nessuna delle pubblicazioni
citate che riportano tali dati, correla l’incidenza
della problematica con il numero dei praticanti
per specialità. Inoltre., molti di questi studi non
dovrebbero, a rigore, essere considerati se si
adottassero i criteri valutativi minimi necessari
ad una meta-analisi 17.
Molti dei movimenti tipici del calcio possono in effetti favorire l’insorgenza della pubalgia.
Tra questi possiamo annoverare i balzi, il drib-
119
BISCIOTTI
LA PUBALGIA DELL’ATLETA
bling, tutti i movimenti di rapido cambiamento
di senso e direzione, lanci lunghi e tiri, i takles
effettuati in scivolata con arti inferiori abdotti e
muscolatura adduttoria contratta. Tutte queste
situazioni rappresentano delle cause di elevato
stress a livello della sinfisi pubica, in grado d’innescare un meccanismo di stress sinergico tra
la muscolatura adduttoria e quella addominale
18. Inoltre, il calciare ed il correre su superfici
irregolari, come molto spesso avviene nei campi
da calcio di categorie dilettantistiche, rappresenta un ulteriore e non sottovalutabile fattore di
stress funzionale 18, 19. È anche importante ricordare la teoria formulata da Maigne 20, basata sullo squilibrio funzionale che spesso è osservabile
a livello della biomeccanica della colonna dei
giocatori di calcio. Secondo questa teoria il calciatore si troverebbe ad espletare la sua attività
mantenendo, suo malgrado, un costante atteggiamento iperlordotico, necessario all’ottimizzazione della visione di gioco, atteggiamento che
si accentuerebbe ancor di più nell’atto del calciare. Quest’alterazione della biomeccanica della colonna creerebbe una situazione di conflitto
meccanico a livello del passaggio dorso lombare, nonché un possibile conflitto tra le articolazioni vertebrali ed i nervi genito-addominali
responsabili dell’innervazione sensitiva della
zona pubica. Questa teoria giustificherebbe l’alta incidenza di pubalgia nei calciatori riportata
da numerosi autori 21, 22.
La classificazione clinica
In funzione dei diversi tipi di lesione e dei
vari sintomi riferiti dal paziente sono individuabili diversi tipi pubalgia, ovviamente determinate da altrettanto diverse cause. Molto spesso
un’inaccurata diagnosi comporta un inadeguato
percorso terapeutico che, a sua volta, può esitare in una problematica disabilitante che costringe l’atleta ad una lunga sospensione dell’attività, se non al suo abbandono. Dalla nostra
esperienza spesso l’inesattezza dell’analisi clinica è da addebitarsi al frequente sovrapporsi di
diversi quadri clinici in uno stesso soggetto. Ad
avvalorare questa tesi concorre il fatto che alcuni autori 16-23 annoverano da 15 a ben 72 diverse
cause di pubalgia, che includono principalmente patologie muscolari e tendinee (tendinopatie
inserzionali, calcificazioni ectopiche, avulsioni,
ernie) ma anche problematiche ossee ed articolari, come fratture da stress, osteocondrosi,
osteonecrosi, infezioni, ed anche affezioni tu-
120
morali, borsiti, intrappolamenti nervosi e dolore
di origine viscerale.
Considerando e sottolineando ancora l’importanza fondamentale di una corretta diagnosi, il primo passo in questa direzione è quello
di adottare un corretto e razionale quadro nosologico di riferimento. Uno dei quadri di riferimento maggiormente sistematico, e nel contempo pratico, è quello derivante dai lavori di
Brunet 24 e di Durey e Rodineau 9.
Secondo l’opinione e l’esperienza clinica di
questi autori la pubalgia dello sportivo è riconducibile a tre differenti quadri anatomo-clinici
spesso tra loro associati, ossia:
i. la patologia parieto-addominale, che interessa la parte inferiore dei muscoli larghi
dell’addome (grande obliquo, piccolo obliquo
e traverso) e gli elementi anatomici che costituiscono il canale inguinale;
ii. la patologia dei muscoli adduttori, che riguarda prevalentemente la loggia superficiale,
ossia l’adduttore lungo ed il pettineo;
iii. la patologia a carico della sinfisi pubica.
Interessante e degna di nota è anche la teoria di Bouvard et al.1 che hanno recentemente
riproposto una rivisitazione della classificazione
di Brunet e di Durey e Rondineau 9-24. Questi
autori, propongono di definire con il termine di
pubalgia, un’unica patologia, caratterizzata da
una sintomatologia dolorosa della zona pubica,
derivante dalla pratica sportiva che raggruppa,
in modo isolato od associato, quattro forme cliniche:
i. L’osteoartropatia pubica che interessa l’articolazione sinfisaria e le branche ossee ad essa
adiacenti, la cui eziologia è principalmente imputabile a microtraumatismi ripetuti. In questo
caso l’analisi clinica permetterà di differenziare
le sofferenze della sinfisi di eziologia microtraumatica dalle rare osteo-artriti pubiche infettive
10, 25, 26. In questo quadro clinico, le alterazioni
ossee possono essere talvolta molto evidenti,
presentandosi sotto forma di erosioni, oppure di veri propri “colpi d’unghia”, a volte con
presenza di frammenti ossei. Occasionalmente
le erosioni possono presentarsi in modo così
marcato e vistoso, tanto da far comprendere,
nella diagnosi differenziale, anche le osteopatie
erosive neoplastiche 27.
ii. Le sofferenze del canale inguinale, la cui
diagnosi fu per la prima volta formulata da
Nesovic 28, arbitrariamente denominate“sport
ernia”, dal momento che non esiste in questo
caso una vera e propria ernia 9, 29, 30. Anche altri
autori riferiscono di un’alta percentuale, che va
Marzo 2013
BISCIOTTI
dal 36 all’84%, di ernie non palpabili nelle forme ribelli di pubalgia che presentano sintomi
simili alla patologia erniaria 31-36. Alcuni autori,
in sostituzione al termine di “sport ernia” hanno
preferito utilizzare quello di “groin disruption”
37. In questo ambito ricadono tutte le sintomatologie dolorose causate da dei difetti anatomici della parete posteriore del canale inguinale,
nella quale la muscolatura striata è assente, e
che indicherebbero delle zone di debolezza
della fascia trasversale 29. Le sofferenze della
parete posteriore del canale inguinale, possono essere evidenziate attraverso l’ecotomografia
38, 39, anche se occorre ricordare l’importanza
storica di un esame come l’erniografia, ormai
abbandonato a causa della sua invasività 11, 32,
33. Tuttavia esistono anche delle lesioni della
parete anteriore del canale inguinale, come le
sofferenze e/o le lesioni del tendine congiunto
del muscolo obliquo esterno 40, che possono
occasionalmente comportare delle sofferenze
da entrapment dei rami nervosi del nervo ileoinguinale ed ileo-ipogastrico 6, 17, 29, 35, 38, 41. Inoltre, in questo secondo gruppo ritroviamo, oltre
alle già citate lesioni del tendine congiunto e
dell’aponevrosi dell’obliquo esterno, le lesioni
legamento inguinale e quelle della fascia trasversale 14, 38, 41-45;
iii. Le tendinopatie inserzionali del retto addominale 9, 12, 46-48;
iv. Le tendinopatie inserzionali e pre-inserzionali degli adduttori, passibili di complicazione attraverso la sindrome del canale del nervo
otturatore 35, 49, 50.
Molto vicina a questa classificazione clinica,
soprattutto in termini di razionalità nosologica, è la classificazione proposta da Benazzo et
al.18, che suddivide i possibili quadri clinici in
tre gruppi:
—— Gruppo I: costituito dalle tendinopatie
inserzionali dei muscoli adduttori e/o dei muscoli addominali, occasionalmente associate ad
un’osteoartropatia pubica, di origine verosimilmente microtraumatica. Il danno anatomico
di base, sarebbe costituito da una distrazione
muscolo-tendinea inserzionale degli adduttori
riguardante, nella maggior parte dei casi, l’adduttore lungo con un possibile interessamento
del retto addominale a livello della sua inserzione distale. A questo quadro si può inoltre
associare un’alterazione ossea secondaria della
sinfisi pubica. Questo tipo di lesione sarebbe,
secondo gli Autori, quella maggiormente diffusa nell’ambito del calcio.
—— Gruppo II: in questo gruppo ritrovia-
Vol. 66 - No. 1
mo le lesioni, di varia rilevanza e natura, della
parete addominale, ed in particolar modo del
canale inguinale, come l’ernia inguinale vera,
la debolezza strutturale della parete posteriore
del canale inguinale e le anomalie del tendine
congiunto.
—— Gruppo III: questo gruppo comprende
tutte le cause meno frequenti di pubalgia, che
non sono direttamente riconducibili a patologie a carico della parete addominale. In questi
quadri, che gli autori definiscono con il termine di “pseudo-pubalgici”, ritroviamo: distrazioni
o lacerazioni dell’ileopsoas, del quadrato del
femore, dell’otturatore interno, sindromi da
compressione nervosa (soprattutto a carico dei
nervi ilioinguinale, femorocutaneo, femorale,
perineale, genitofemorale), compressione dei
rami perforanti dei muscoli retti addominali,
patologie delle radici anteriori (sindrome della
cerniera). Nell’esperienza degli autori una condizione, ascrivibile a questo gruppo, e relativamente frequente nel calcio, è costituita dalla
sindrome da intrappolamento del nervo otturatore, la cui patogenesi, anche se non ancora
chiaramente definita, sembrerebbe riconducibile ad un processo di tipo infiammatorio a carico
della fascia, che potrebbe a sua volta causare
una compressione della branca anteriore del
nervo otturatore a livello del suo passaggio al
di sopra del muscolo adduttore breve. In questo
gruppo gli autori includono inoltre le lesioni di
tipo osseo, come l’ostetite pubica, le fratture da
stress a carico delle ossa iliache e della testa
del femore, le lesioni da stress o diastasi della sinfisi pubica, le osteocondriti disseccanti, le
osteomieliti e le patologie tumorali.
Oltre a questi due tipi di inquadramento clinico, ritroviamo, comunque, molti autori che
considerano ancora la pubalgia, alla stregua di
un’entità clinica “unica” che si riassume, sia in
una patologia del canale inguinale 8, 14, 44, 51, sia
in una tendinopatia adduttoria inserzionale 17,
52, che in un’osteo-artropatia pubica 53.
Tuttavia, alcuni studi 44, 54, effettuano una distinzione tra le cosiddette “pubalgie vere”, vere e
proprie patologie pubiche passibili di eventuale
trattamento chirurgico, e le “false pubalgie”, che
sarebbero costituite dalle tendinopatie inserzionali e dalle osteo-artropatie pubiche, dall’ernia,
dalla sport ernia e dall’intrappolamento nervoso, che dovrebbero, a detta di tali autori, essere considerate nell’ambito della diagnostica
differenziale. Inoltre, occorre ricordare come
altri autori 55 non concordino con la diagnosi
di patologia del canale inguinale contemplata
121
BISCIOTTI
come eziologia isolata ma, al contrario, la considerino come associata ad un quadro pubalgico
più generale. Al di là di questo, è importante
sottolineare che le forme inguinali, concernono
quasi esclusivamente la popolazione maschile,
e come quest’ultima sia costituita per il 70% da
calciatori, seguiti dai giocatori di hockey, dai
rugbisti e dai corridori di fondo 2, 14, 56. Tuttavia,
altri autori ancora considerano che il termine
pubalgia, debba essere utilizzato esclusivamente per quello che concerne le lesioni parietali,
e che tutte le altre forme abbiano una diversa
e ben specifica nomenclatura. Secondo questi
autori 2, 49, 57, tra tutte le forme non parietali, le
principali sarebbero:
i. Le tendinopatie del retto addominale.
ii. I danni muscolari e tendinei dell’adduttore
lungo, del pettineo e del gracile (entesopatie,
tendinopatie, lesioni della giunzione muscolotendinea o, più raramente, del ventre muscolare).
iii. I danni a livello del muscolo ileopsoas.
iv. Le osteo-artropatie pubiche
v. Le fratture da fatica del pube
vi. Le patologie coxo-femorali
vii. La sindrome intervertebrale di Maigne *, anche se quest’ultima presenta, comunque, un’incidenza ben più rara 49.
Anche altri autori, si allineano, in un certo
qual modo, a questa visione clinica. Secondo
Gilmore 14, 29, nel quadro clinico da lui definito
con il termine di “groin pain disruption”, è possibile ritrovare sia una lesione del tendine congiunto, sia una disinserzione di quest’ultimo sul
tubercolo pubico, che una lesione dell’aponeurosi dell’obliquo esterno, oppure una deiscenza
tra il tendine congiunto ed il legamento inguinale. Oltre a ciò, nel 40% dei casi si assocerebbe una debolezza della muscolatura adduttoria.
Secondo Albers 59, in ben il 90% dei casi di
pubalgia trattati chirurgicamente, è possibile
riscontrare una protrusione focale della fascia,
altrimenti definibile con il termine di “bulging”.
In particolare è frequente rilevare un’inserzione anormalmente alta del tendine congiunto.
Per questi motivi l’Autore sottolinea il fatto
che la pubalgia sia dovuta ad un anormalità
* Sindrome di Maigne o sindrome della cerniera dorso-lombare:
insieme di manifestazioni, isolate od associate, conseguenti alla
sofferenza di uno o più segmenti vertebrali nella zona di transizione dorso-lombare (T11-T12, T12-L1, oppure L1-L2). Tali
manifestazioni sono legate ad ipersensibilità dei tessuti dei metameri corrispondenti, che si concretizzano in lombalgie basse
di tipo lombo-sacrale, dolori addominali bassi di tipo pseudoviscerale, dolori pelvici, pseudo-coxalgie e pseudo-pubalgie
(vedi comunque il precedente riquadro di approfondimento
specifico).
122
pubalgiaco-addominale miofasciale (pubalgic
abdominal myofascial abnormality, PAMA).
Abbracciando la tesi che vede il termine pubalgia, utilizzabile solamente nel caso di patologia
parietale, e dal momento che, a livello bibliografico, si ritrova un diffuso consenso sui fattori
dominanti nel quadro pubalgico (i.e. deiscenza dell’anello inguinale, deficienza della parete
posteriore del canale inguinale, groin pain disruption e PAMA), il termine pubalgia, secondo
Vidalin et al.2 potrebbe essere, a tutti gli effetti,
sostituito con quello, per loro maggiormente
adatto di “insufficienza parietale mio-aponevrotica profonda”.
In ogni caso, dal momento che il “concetto
chiave” è, e deve rimanere, il fatto che il termine di “pubalgia”, o l’equivalente anglosassone
di “groin pain”, rappresentino solamente la descrizione di un sintomo e non indichino una
diagnosi, è nostra profonda convinzione che
parlare di “pseudo-pubalgia” o “pseudo groin
pain” rappresenti un grave errore concettuale.
Per questo motivo, a nostro avviso, attualmente
la classificazione clinica di maggior razionalità
è quella proposta da Omar et al.59 Nella loro
classificazione gli autori propongono di basare
la diagnosi su 37 patologie principali suddivise
in 10 diverse categorie (Tabella I).
Sintomi, clinica e diagnosi
La sintomatologia è bilaterale nel 12% dei
casi, interessa la regione adduttoria nel 40% dei
casi e l’area perineale solamente nel 6% dei casi
14. L’insorgenza algica si presenta in modo insidioso nei 2/3 dei pazienti ed in modo acuto
nel restante 1/3 14. Il quadro clinico è caratterizzato da una sintomatologia soggettiva ed oggettiva. I sintomi soggettivi sono rappresentati
principalmente da dolore e deficit funzionale
60, 61. L’intensità della sintomatologia algica presenta un’ampia variabilità che può andare da
una semplice sensazione di fastidio, sino ad un
dolore acuto. Non sono infrequenti casi in cui
la sintomatologia algica è tale de inficiare le
normali attività di vita quotidiana come il camminare, il vestirsi, lo scendere dal letto; talvolta
il dolore può essere così acuto da perturbare il
sonno. La sintomatologia algica può insorgere
durante la competizione o l’allenamento, come
può essere presente già prima dell’espletazione
dell’esercizio fisico. In altri casi il dolore può
essere presente prima dell’esercizio fisico per
poi sparire durante la fase di riscaldamento,
Marzo 2013
BISCIOTTI
Tabella I. — Le differenti cause di pubalgia proposte
da Omar et al.59
Categoria I: cause viscerali
–– Ernia inguinale
–– Altri tipi di ernie addominali
–– Torsione testicolare
Categoria II: cause associate all’articolazione coxofemorale
–– Lesione del labbro acetabolare ed impingement
femoro-acetabolare
–– Osteoartrosi
–– Anca a scatto e tendinopatia dell’ileopsoas
–– Necrosi avascolare
–– Sindrome della bandeletta ileotibiale
Categoria III: cause pubico-sinfiseali
–– Lesioni del retto addominale
–– Disfunzioni dell’unità muscolo-tendinea dei muscoli
adduttori
–– Lesioni dell’aponeurosi comune del muscolo retto addominale e dell’adduttore lungo
–– Osteite pubica
Categoria IV: cause infettive
–– Artrite settica
–– Osteomielite
Categoria V: patologie infiammatorie pelviche
–– Prostatite
–– Epididimite ed orchite
–– Herpes
Categoria VI: cause infiammatorie
–– Endometriosi
–– Patologie infiammatorie intestinali
–– Patologie infiammatorie pelviche
Categoria VII: cause traumatiche
–– Fratture da stress
–– Avulsioni tendinee
–– Contusioni muscolari
–– Baseball pitcher–hockey goalie syndrome
Categoria VIII: cause connesse allo sviluppo
–– Apofisiti
–– Lesioni da stress o fratture dei piatti di accrescimento
–– Sindrome di Legg-Calvé-Perthes
–– Displasia
–– Epifisiolisi
Categoria IX: cause neurologiche
–– Sindrome da intrappolamento nervoso
–– Dolore riferito
–– Sacroileite
–– Intrappolamento del nervo sciatico (sindrome del
piriforme)
–– Lesione degli ischio crurali
–– Anterior knee pain
Categoria X: cause neoplastiche
–– Carcinoma testicolare
–– Osteoma osteoide
oppure riapparire alla fine della sessione di lavoro o la mattina successiva. Spesso la sintomatologia dolorosa può seriamente precludere la
performance. Il dolore può irradiarsi in basso
Vol. 66 - No. 1
verso la zona adduttoria, oppure in alto verso
l’area addominale, od ancora in direzione del
perineo e dei genitali. Questa mappatura ubiquitaria della sintomatologia algica è spesso la
causa di possibili errori diagnostici 61. Il deficit
funzionale è ovviamente correlato all’intensità
della sintomatologia dolorosa. Da un punto di
vista obiettivo il paziente può lamentare dolore alla palpazione, alla contrazione muscolare
contrastata e durante lo stretching passivo ed
attivo. L’esame clinico si deve quindi basare su
tutta una serie di test incentrati su contrazioni
muscolari (isometriche, concentriche ed eccentriche) e su manovre di stretching attivo e passivo 62-65. In quest’ambito è anche importante
osservare come il paziente si muova, cammini,
si svesta e rivesta 66. Occorre infine sottolineare
come un attento esame clinico del canale inguinale e della parete addominale in toto sia di
fondamentale importanza.
Imaging
L’esame radiologico può esser di grande aiuto nella formulazione della diagnosi. È sempre
consigliabile effettuare una proiezione radiografica convenzionale della pelvi in ortostasi
in proiezione anteroposteriore, al fine di evidenziare possibili erosioni ossee, una dismetria
delle branche pubiche, un’osteoartosi (possibile
anche in soggetti giovani) una patologia a carico del’articolazione coxo-femorale (ad esempio
un conflitto femoro-acetabolare di tipo CAMFAI, PINCER-FAI od una forma mista), tumori,
fratture da stress (anche se in questo caso la
sensibilità della Rx convenzionale non è elevata), fratture da avulsione o patologie tumorali 67-69. Sempre per ciò che riguarda l’utilizzo
della radiologia convenzionale è importante
sottolineare l’importanza di alcune proiezioni
specifiche effettuate in appoggio monopodalico alternato (le cosiddette “flamingo views”)
nella formulazione della diagnosi di instabilità
sinfisaria. La diagnosi d’instabilità sinfisaria può
essere formulata nel caso in cui si riscontri un
offset verticale maggiore di 3 mm tra le branche
pubiche 51, 70-72.
L’esame ecotomografico (US) rappresenta la
scelta d’elezione nel caso di sospetto di ernia
inguinale. Attraverso l’US si possono apprezzare anche eventuali aree edematose, ematomi
(nel caso franche rotture del tessuto muscolare o tendineo), aree di degenerazione mixoide, metaplasia condrale, metaplasia calcifica
123
BISCIOTTI
od aree fibrotiche 36-73. Inoltre, l’US presenta
il grande vantaggio di poter essere effettuata in condizioni dinamiche, premettendo così
l’indagine dello scorrimento miofasciale, della presenza di ernie inguinali o di sport ernie
(debolezze della parete posteriore del canale
inguinale senza la presenza di una vera e propria ernia), le quali, spesso, possono essere
messe in evidenza solamente attraverso una
manovra di Valsalva.
La scintigrafia ossea è un esame che presenta in questo contesto un’alta sensibilità ma una
bassa specificità. Infatti, ogni tipo di lesione
ossea a livello della sinfisi ‑ di eziologia traumatica, tumorale od infettiva – comporta un
ipercaptazione a livello sinfisario 36, 74, 75. Tuttavia, nonostante la sua indubbia bassa specificità diagnostica, una normalizzazione di una
precedente ipercaptazione osservata dopo trattamento conservativo, può avere un certo ruolo
discriminante nell’ambito della decisione per il
possibile ritorno all’attività sportiva 74, 76, 77.
La risonanza magnetica è considerato l’esame
gold-standard grazie alla sua capacità di fornire
informazione dettagliate concernenti le strutture ossee, tendinee e muscolari 8, 36, 68, 71. Tuttavia, l’impossibilità di effettuare esplorazioni dinamiche, è un fattore alquanto limitante e che,
sovente, richiede l’integrazione con un esame
ultrasonografico, specialmente per patologie
della parete addominale e del canale inguinale.
I fattori predisponenti
Esisterebbero dei fattori intrinseci ed estrinseci, che potrebbero predisporre l’atleta all’insorgenza della pubalgia.
Tra i fattori intrinseci, quelli che raccolgono
il maggior consenso tra i vari autori 1, 10, 39, 78, 79,
80-84 sarebbero:
i. una patologia a carico dell’anca o dell’articolazione sacro-iliaca;
ii. una franca asimmetria degli arti inferiori;
iii. un’eccessiva lordosi lombare;
iv. uno squilibrio funzionale tra muscoli addominali e muscolatura adduttoria: la muscolatura
addominale si rivelerebbe debole se rapportata
alla muscolatura adduttoria che, al contrario, si
presenterebbe forte ed eccessivamente rigida.
In altri casi ad una muscolatura addominale debole si abbinerebbe una muscolatura adduttoria
altrettanto debole ma estremamente contratta;
v. una debolezza costituzionale della muscolatura adduttoria;
124
vi. una muscolatura ischio-crurale poco elongabile;
vii. una storia di precedenti lesioni ossee,
muscolari o tendinee;
viii. le coxopatie, sia che risultino essere malformative, oppure di tipo degenerativo, costituiscono un fattore peggiorativo supplementare.
È importante sottolineare il fatto che alcuni
autori 85, propongono come causa intrinseca, a
nostra opinione molto avvedutamente, un deficit della muscolatura del Core e/o un alterato
pattern di reclutamento del muscolo trasverso
dell’addome. Inoltre occorre ricordare che in
letteratura, ad oggi, si ritrova un acceso dibattito concernente l’età anagrafica ed il livello di
esperienza sportiva individuale quali possibili
fattori di rischio nell’insorgenza della pubalgia 85-87.
Tra i principali fattori estrinseci 24, 28, 48, 88-90
possiamo annoverare:
i. inadeguatezza dei materiali utilizzati: un
esempio tipico nell’ambito del calcio è costituito dall’utilizzo di tacchetti troppo lunghi su
terreni secchi, oppure troppo corti in caso di
terreni morbidi 3;
ii. inidoneità del terreno di gioco 48, 88;
iii. errori nella pianificazione dell’allenamento 90.
Tuttavia, in letteratura non vi è una forte evidenza che confermi un’associazione causale tra
i fattori intrinseci ed estrinseci sopra elencati e
l’insorgenza della pubalgia. La maggioranza degli studi è infatti basata su congetture, opinione
di esperti o case series.
Una delle maggiori cause di pubalgie dell’atleta sarebbe quindi una combinazione di contrazioni muscolari eccessive e/o scorrette a
livello della muscolatura adduttoria ed addominale. Non dobbiamo però dimenticare l’importanza che rivestono nell’insorgenza della
patologia anche gli stress a livello osseo causati
da torsioni ed impatti che si verificherebbero
durante la corsa, da movimenti violenti effettuati con scarso controllo muscolare (come ad
esempio tiri, tackles, cambiamenti di direzione
ecc.) e da costrizioni meccaniche, soprattutto di
tipo torsionale, della sinfisi pubica 12, 39, 88, 90, 91.
La maggioranza degli autori concorda con il
fatto che, in condizioni di normalità funzionale,
i muscoli dell’addome e la muscolatura adduttoria, hanno una funzione antagonista ma biomeccanicamente equilibrata.
Nelle pubalgie esisterebbe un disequilibrio
tra adduttori troppo potenti e muscoli larghi
dell’addome di tonicità insufficiente, oppure
Marzo 2013
BISCIOTTI
adduttori estremamente rigidi e poco elongabili
che esercitano una trazione abnorme a livello
del bacino. Di fatto, questo disequilibrio funzionale si ripercuoterebbe negativamente a livello
pubico 24, 28, 44, 51, 82, 92, 93. Inoltre, secondo alcuni
autori 93, l’ipertonia del muscolo quadricipite
femorale parteciperebbe a questo disequilibrio
funzionale, aggravandolo.
Da un punto di vista prettamente anatomico è importante ricordare che il muscolo retto
dell’addome (distalmente) ed il lungo adduttore
(prossimalmente) si inseriscono su di un aponeurosi comune a livello del periostio della superficie anteriore della branca pubica.
I vettori di forza dei due muscoli sono rivolti
in senso diametralmente opposto: verso l’alto,
quello del retto femorale e verso il basso quello
del lungo adduttore. È quindi facile immaginare
come una tendinopatia, di uno dei due gruppi
muscolari, possa compromettere la funzionalità
dell’altro e causare quella che alcuni autori correttamente definiscono, come “sindrome rettoadduttoria” 59, 94.
Sempre a livello anatomico è importante ricordare che ben sei, dei sette muscoli adduttori, sono innervati dal nervo otturatore **, e
come la loro origine si situi nelle immediate vicinanze del pube, permettendogli biomeccanicamente di agire come degli adduttori dell’anca
in catena cinetica aperta, ma di ricoprire anche
un importante ruolo di stabilizzatori in catena
cinetica chiusa. Non a caso, gli sportivi affetti
da pubalgia, mostrano un forte potenziale muscolare concentrico della muscolatura dell’arto
inferiore in toto, ma contestualmente dimostrano un deficit di forza resistente dei muscoli posturali 1, 52.
Inoltre, può essere interessante ricordare
come alcuni studi indichino, come ulteriore fattore di rischio d’insorgenza di pubalgia, un rapporto minore all’80% tra forza tensiva dei muscoli adduttori e quella dei muscoli abduttori 52
ed altri ancora, un rapporto deficitario tra forza
dei muscoli estensori del busto e muscoli flessori, anche in questo caso il valore normativo di
** I muscoli adduttori sono sette: nel piano superficiale si trovano il m. pettineo, l’adduttore lungo ed il m. gracile, nel secondo piano si trovano l’adduttore breve e nel piano profondo
l’adduttore grande. Il m. pettineo è innervato dal nervo femorale e dal nervo otturatore, il m. grande adduttore dal nervo
otturatore o dal nervo ischiatico e dal nervo tibiale, l’adduttore
lungo, l’adduttore breve ed il gracile sono innervati dal solo
nervo otturatore. Nella regione glutea i muscoli che presentano
un’azione adduttoria sono due: il m. otturatore esterno, anch’esso innervato dal nervo otturatore, ed il muscolo quadrato del
femore, innervato dal nervo ischiatico e dal nervo del muscolo
del quadrato del femore.
Vol. 66 - No. 1
riferimento sarebbe pari a 0.8 16. Infine, altri autori 1, includono tra i fattori predisponenti uno
scarso equilibrio monopodalico. Tuttavia, la nostra esperienza terapeutica non ci permette di
condividere quest’aspetto, essendo peraltro la
gestione dell’equilibrio, sia statico, che dinamico, riconducibile ad una modalità di controllo
estremamente multifattoriale, che rende difficile
ogni tipo di inferenza, ancor più in questo campo specifico.
Il trattamento conservativo
In letteratura non è attualmente possibile ritrovare studi di forte evidenza a riguardo delle
terapie conservative da adottarsi nella pubalgia.
Attualmente, attraverso una revisione sistematica della letteratura è possibile identificare solamente uno studio di livello di evidenza II 62,
il resto degli studi disponibili è di qualità metodologica modesta. Per questa ragione, allo
stato attuale della conoscenza in materia, non
è possibile tracciare un consensus per ciò che
riguarda il trattamento conservativo della pubalgia nell’atleta.
In ogni caso, secondo l’attuale letteratura il
trattamento conservativo permette di raggiungere la guarigione completa in circa l’80% dei
casi, ed è comunque raccomandato, come prima scelta terapeutica, dalla maggioranza degli
autori 1, 2, 6, 9, 14, 17, 29, 38, 44, 54, 78, 91, 93, 95-97. Solamente nel caso di un suo fallimento - sempre
ovviamente a patto che il trattamento conservativo effettuato sia stato condotto secondo
appropriate tecniche terapeutiche, e protratto
per un tempo sufficientemente lungo- occorre considerare la soluzione chirurgica 51. Attualmente il trattamento conservativo è basato
su molteplici tipi di approccio che includono
la farmacoterapia e la riabilitazione attiva e/o
passiva 74, 98. I protocolli riabilitativi sono spesso decisi in base all’esperienza personale del
terapista invece che su protocolli standardizzati avvallati da evidenza, che peraltro abbiamo
appena ricordato non esistere. Inoltre, dal momento che, come abbiamo più volte sottolineato, la pubalgia può essere causata da una vasta
gamma di patologie, è facile intuire come molti
casi possano non rispondere positivamente al
trattamento conservativo. Alcuni autori sottolineano l’importanza del fatto che il trattamento conservativo debba essere preceduto da un
periodo di riposo di lunghezza variabile 74, a
nostro avviso tale concetto è comunque di-
125
BISCIOTTI
scutibile. Riveste invece un’importanza fondamentale il fatto che il piano di lavoro preveda
un’accurata scelta delle esercitazioni ed una
loro corretta progressione, in termini d’intensità, frequenza, durata e modalità di somministrazione.
ed eccentrica, si completano nell’introduzione
delle functional standing positions sport-specifiche.
I tipi di esercizi e la progressione
del piano di lavoro.
A nostra conoscenza in letteratura, ad oggi, si
ritrova un solo studio che dia informazioni sufficientemente dettagliate in merito alla frequenza ed alla durata degli esercizi da adottarsi in un
piano conservativo 62. In questo studio gli autori
suggeriscono l’adozione di un piano di lavoro
della durata di 90’ basato su esercizi di rinforzo
della muscolatura dell’anca e di quella addominale, da effettuarsi con frequenza trisettimanale
e per una durata totale compresa tra le 8 e le
12 settimane. La durata del trattamento conservativo è in ogni caso compresa tra un minimo
di 2-3 settimane 14 ed un massimo di 6 mesi 101.
La maggioranza degli autori concorda su di
una durata media di circa 6 mesi 28, 77, 98, 102, 103,
104, 105. Tuttavia, appare chiaro come la variabilità concernerete la durata di un piano conservativo dipenda inevitabilmente dalle caratteristiche multifattoriali tipiche della pubalgia, come
dal suo grado di severità.
Per ciò che riguarda la tipologia degli esercizi
da proporre nel piano conservativo gli unici tre
studi di buona evidenza ritrovabili in letteratura
62, 99, 100, considerano gli esercizi di rinforzo muscolare come la principale componente da utilizzare nell’ambito del piano di lavoro. I muscoli
target sono rappresentati dai muscoli adduttori
ed abduttori, dai muscoli flessori dell’anca e dai
muscoli superficiali e profondi dell’addome.
La progressione di lavoro si basa inizialmente
sulla contrazione isometrica, seguita in una seconda fase dalla contrazione concentrica ed in
una terza ed ultima fase da quella eccentrica.
L’ultima fase riabilitativa si basa anche sull’inserimento della “functional standing position”,
ossia del rinforzo muscolare effettuato in posizioni ed atteggiamenti corporei specifici, o comunque molto simili, a quelli assunti durante
l’attività sportiva specifica praticata dall’atleta. Il
protocollo conservativo dovrebbe comprendere
anche esercizi isocinetici. Holmich et al.62 propongono l’adozione di un protocollo di lavoro
che, in ogni caso, adotti i seguenti criteri nella
progressione del lavoro:
i. l’assenza di sintomatologia algica durante
gli esercizi;
ii. la totale acquisizione del controllo funzionale;
iii. la capacità da parte del paziente di effettuare gli esercizi per il numero di serie e di
ripetizioni previste dal piano di lavoro.
L’evidenza ad oggi riscontrabile in letteratura
suggerisce di come gli esercizi di rinforzo muscolare rappresentino una parte imprescindibile
di un efficace piano di lavoro. Tuttavia, la variabilità esistente tra i vari protocolli di lavoro
proposti dai diversi Autori in termini di gruppi
muscolari coinvolti, non permette di trarre conclusioni certe sui muscoli target da includere
nel piano di lavoro stesso 62, 99, 100. Al contrario,
è possibile trovare una uniformità di vedute per
ciò che riguarda la progressione degli esercizi da proporre che, partendo dalla contrazione
isometrica, per passare poi a quella concentrica
126
L’intensità, la frequenza e la
durata degli esercizi
Gli interventi terapeutici
La maggioranza degli studi riferisce dell’utilizzo di uno o più co-interventi terapeutici, che
vanno dalle tecniche di manipolazione e massaggio 98, 103, 104, 105, all’utilizzo di FANS 28, 77, 99,
101, 102, sino a quello di farmaci corticosteroidei
59, 106, 107. Alcuni studi, in modo a nostro avviso
abbastanza discutibile, considerano come cointerventi terapeutici l’introduzione nel piano
di lavoro di jogging, corsa e bicicletta 62, 98-100.
Infine, alcuni Autori sottolineano l’importanza,
a nostro avviso fortemente condivisibile, della
supervisione di un terapista per ciò che concerne l’esecuzione del piano di lavoro 62, 100, 104.
Trattamento chirurgico
Come precedentemente discusso, la pubalgia
può essere causata da un’ampia gamma di patologie che possono essere responsive al trattamento conservativo. Tuttavia, alcune patologie
richiedono un approccio primario di tipo chirurgico, o secondario in caso di fallimento del
trattamento conservativo adottato. In questa sezione finale del nostro lavoro descriveremo bre-
Marzo 2013
BISCIOTTI
vemente le patologie che più frequentemente,
appunto, richiedono un approccio chirurgico.
Ernia inguinale
Gli atleti sono soggetti ad ernia inguinale (diretta ed indiretta) esattamente come il resto della
popolazione, se non maggiormente, soprattutto
nel caso degli sport di sollevamento. Negli atleti
sono tuttavia meno frequenti le ernie dirette 108.
L’US dinamica, effettuata tramite manovra provocativa di Valsalva, rappresenta un esame di fondamentale importanza nell’indagine di un ernia,
soprattutto in quei casi subdoli in cui la patologia
erniaria causi sintomatologia solamente durante
l’espletamento dell’attività sportiva e sia, al contrario, clinicamente difficilmente accertabile. Il
rischio di complicazioni, rappresentate ad esempio da incarcerazione viscerale e strozzamento,
non rappresenta in questo caso un problema reale, in quanto la sintomatologia algica connessa
a tali quadri clinici impedirebbe la partecipazione a qualsiasi tipo di attività sportiva. Per questo
motivo in molti casi le debolezze della parete
posteriore del canale inguinale vengono riparate chirurgicamente 109. Anche se il trattamento
chirurgico presenta, nella grande maggioranza
dei casi, un outcome positivo, ciò non deve far
dimenticare le sempre possibili complicazioni
postchirurgiche. In alcuni casi infatti, vi è la possibilità che l’atleta non riesca a ritornare al precedente livello di prestazione sportiva 59. Alcuni
Autori hanno avanzato l’ipotesi che questa variabilità nell’outcome del trattamento chirurgico
possa essere ricondotta, seppur occasionalmente
e non sistematicamente, ad un aumento più o
meno marcato della stabilizzazione della regione pubica dovuto ad un progressivo processo di
fibrosi 59. In ogni caso, gli atleti che soffrono di
ernia inguinale hanno poche possibilità di successo con il trattamento conservativo 59, 110. Dopo
erniorrafia in media l’87% degli atleti presenta
un outcome positivo ed è in grado di ritornare,
senza restrizioni, alla pratica della propria attività
sportiva in un periodo di circa 4 settimane o,
talvolta, ancor meno 35, 110, 111.
Sport ernia
La sport ernia, anche conosciuta con il nome
di sportsman’s hernia, athletic hernia, ernia incipiente, rappresenta un problema clinico di
una certa difficoltà obiettiva 112. La diagnosi di
sport ernia può essere formulata nel momento
in cui non si riscontri nessuna ernia inguinale
Vol. 66 - No. 1
ma vi sia ugualmente, durante l’attività sportiva,
un persistente dolore inguinale di verosimile
eziologia erniaria. È importante ricordare che i
sintomi di una sport ernia sono del tutto simili
a quelli di un ernia inguinale ma si presentano unicamente nel corso dell’attività sportiva.
All’esame clinico ed a quello ultrasonografico
non è riscontrabile una vera e propria ernia,
da qui il nome di “sport ernia”. La sport ernia
difficilmente è risolvibile senza un intervento
chirurgico 11, 113-117 che dovrebbe essere preso
in considerazione nel caso in cui un trattamento
conservativo protratto per un periodo compreso
tra le 6 e le 8 settimane ha dato esito negativo.
In ogni caso, si rende sempre necessaria una
scrupolosa valutazione clinica tesa ad escludere
altre potenziali fonti della sintomatologia algica
112, 118. Alcuni autori propongono la riparazione
della sport ernia attraverso il posizionamento di
una mesh protesica 119-121. Tale tipo di tecnica
chirurgica, definibile come di tipo “tension free”,
prevede l’utilizzo di una mesh protesica, non riassorbibile, biocompatibile ed opportunamente
sagomata, che funga da rinforzo meccanico alla
parete addominale 119-121. Tuttavia, la scarsa elasticità delle mesh può indurre la produzione di
eccessivo tessuto cicatriziale e quindi provocare
complicazioni che si palesano anche a distanza
di anni dal posizionamento della mesh stessa.
Un ulteriore metodo laparoscopico utilizzato
nel caso di sport ernia è l’abbinamento, al posizionamento di mesh, del release inguinale 122.
Dopo la riparazione laparoscopica il completo ritorno all’attività sportiva avviene generalmente in un periodo compreso tra le 2 e le 8
settimane 110, 114, 118, 123-128. Alcuni autori preferiscono tuttavia una tecnica di riparazione chirurgica inguinale aperta secondo il metodo di
Shouldice, di Maloney-darn o di Bassini, con o
senza tenotomia del lungo adduttore od ancora
una semplice tecnica di “minimal repair” delle
zone di debolezza della fascia trasversale 14, 112,
128, 129. Una recente metanalisi 119 indica che il
ritorno all’attività sportiva avviene in media in
17,7 settimane nei pazienti sottoposti ad una
tecnica chirurgica aperta ed in 6.1 settimane per
i pazienti sottoposti a tecnica laparoscopica. Alcuni autori hanno tuttavia sottolineato alcune
complicazioni connesse al posizionamento di
mesh, quali infezioni e formazioni di fistole. Tali
evenienze talvolta richiedono la rimozione della
mesh, oppure possono causare la migrazione
della mesh stessa e la sua penetrazione all’interno della vescica o dell’intestino 132, 133. Inoltre, il posizionamento di mesh può causare una
127
BISCIOTTI
reazione da corpo estraneo con decremento
della perfusione arteriosa e della temperatura
testicolare, accompagnate da azoospermia secondaria 134, 135. È interessante ricordare che Muschaweck et al. 112, 130, dopo aver in precedenza
utilizzato per anni la tecnica di Shouldice repair
in anestesia locale, hanno messo a punto nel
2000 una nuova tecnica chirurgica denominata
“Minimal Repair Technique”. Lo scopo di questa
tecnica è quello di ottenere una stabilizzazione
della parete posteriore attraverso una sutura di
tipo “tension free” senza l’utilizzo di mesh ma
riparando solamente i punti di debolezza della
fascia trasversale. Gli autori hanno adottato la
scelta di non utilizzare il posizionamento della
mesh allo scopo di permettere all’atleta di ottenere una piena elasticità della zona di riparazione, unitamente ad un’ottimale scorrimento tra i
muscoli addominali 112. Secondo i suoi autori
la Minimal Repair Technique, al di là del permettere di evitare il posizionamento della mesh,
mostrerebbe altri indubbi vantaggi. Tali benefici
includerebbero la possibilità di evitare un anestesia generale, una minor invasività e traumaticità della tecnica chirurgica stessa, ed un minor rischio di complicazioni. Gli autori inoltre
sottolineano come la Minimal Repair Technique
permetta un ritorno più rapido all’attività sportiva, se paragonata alle tecniche laparoscopiche
o di chirurgia aperta. I dati forniti dagli autori
indicano in 7 giorni il periodo necessario alla
ripresa di un moderato training, in 14 giorni la
completa risoluzione della sintomatologia algica ed in 18.5 giorni il pieno ritorno all’attività
sportiva 112.
La tendinopatia adduttoria
La tendinopatia adduttoria rappresenta una
delle cause più comuni di pubalgia nell’atleta.
Infatti, una dei motivi più frequenti dell’insorgenza della pubalgia nello sportivo è costituito
dallo squilibrio funzionale tra la muscolatura
addominale e quella adduttoria; squilibrio normalmente causato da una muscolatura addominale eccessivamente debole che si contrappone
funzionalmente ad una muscolatura adduttoria
eccessivamente rigida e tonica 5. La tendinopatia adduttoria interessa con maggior frequenza
il tendine del muscolo adduttore lungo o la sua
aponeurosi ed è in genere causata da un meccanismo di overuse 136. La maggioranza dei pazienti risponde positivamente al trattamento conservativo sia in caso di tendinopatia da overuse, che
di lesione muscolo-tendinea. In letteratura non
128
si ritrovano infatti molti lavori che riportino di
fallimenti del trattamento conservativo nel caso
di pubalgia causata da tendinopatia adduttoria
137. La tenotomia degli adduttori viene proposta
quindi solo nel caso di fallimento del trattamento conservativo 5, 136-139. I criteri che giustificano
questo tipo di scelta sono rappresentati da una
pregressa e lunga storia di tendinopatia inveterata (che si protragga perlomeno per un periodo compreso tra i 3 ed i 48 mesi, secondo il
parere dei diversi autori), una distinta sintomatologia dolorosa a livello dell’adduttore lungo e
la refrattarietà ad ogni tipo di trattamento conservativo. L’intervento prevede il releasing delle
fibre legamentose anteriori dell’adduttore lungo,
mantenendo intatta la parte carnosa del muscolo
nel suo aspetto profondo, minimizzando in tal
modo la perdita di forza del muscolo stesso e
preservando, nel contempo una “sagoma anatomica” che permetta la possibilità di una futura
ricrescita del tendine. I pazienti sottoposti a tenotomia subiscono una riduzione della capacità
contrattili dell’adduttore lungo pari a circa il 10%.
Tale modesto deficit, di norma, non comporta
nessuna limitazione funzionale nell’espletazione
del gesto atletico, anche grazie al fatto che l’adduttore breve, il grande adduttore ed il pettineo
compensano agevolmente la modesta perdita di
forza del lungo adduttore 140. Dopo tenotomia
i pazienti ritornano allo sport agonistico dopo
un periodo di mediamente 19.8 settimane (range
27-14 settimane) 129, 136, 137. Il 70,6% (range 9062%) dei soggetti è in grado di ritornare allo stesso livello prestativo, il 24% (range 32-9%) ritorna
all’attività agonistica ma ad un livello minore rispetto al precedente ed il 5% deve abbandonare
l’attività sportiva 128, 135, 136. È interessante notare
che alcuni Autori associano alla tenotomia una
riparazione del pavimento pelvico 52, 141. La riparazione chirurgica di lesioni acute dei muscoli
adduttori è raramente descritta in letteratura. A
nostra conoscenza esiste un solo studio 138 che
riporta di tre casi di lesione acuta all’inserzione
prossimale dell’adduttore lungo riparata chirurgicamente con suture di ancoraggio e seguita da
riabilitazione post-chirurgica. I pazienti descritti
in questo studio sono ritornati alla piena pratica
sportiva dopo un periodo di rispettivamente 5,
6 e 7 mesi.
Osteite pubica
L’osteite pubica rappresenta un problema
medico relativamente comune nell’ambito dei
calciatori, dei fondisti e mezzofondisti e dei
Marzo 2013
BISCIOTTI
giocatori di hockey. In termini eziologici il
principale fattore di rischio è costituito dall’instabilità sinfisaria 59. Un’instabilità della sinfisi infatti è in grado di causare delle forze di
trazione e di taglio, a loro volta responsabili
di uno stress e di un disequilibrio cronici a
livello dei muscoli inseriti sulla sinfisi pubica.
Tutta questa serie di alterazioni biomeccaniche
possono esitare in una franca osteite. L’osteite
pubica e generalmente una patologia “autolimitante” anche se richiede lunghi tempi di
risoluzione, dell’ordine di circa 12 mesi 107. Il
trattamento è inizialmente di tipo conservativo
e comprende FKT specifica, somministrazione
di FANS e/o di corticosteroidi. Storicamente il
trattamento chirurgico prevedeva un curettage
della sinfisi e l’artrodesi ma, dati gli scarsi risultati e le frequenti complicazioni, questo tipo
di trattamento è stato ormai praticamente abbandonato. La tenotomia, abbinata al rinforzo
chirurgico della parete addominale, è riservata
esclusivamente a quei soggetti che si sono dimostrati non-responsivi al trattamento conservativo 59, 107.
Hockey goalie-baseball pitcher syndrome
L’hockey goalie-baseball pitcher syndrome è
un’inusuale patologia causata da un erniazione
epimiseale o miofasciale del ventre dell’adduttore lungo. L’erniazione avviene alcuni centimetri al di sotto dell’inserzione pubica 141. Anche
se l’eziologia di tale erniazione non è perfettamente conosciuta, alcuni autori la hanno messa
in relazione con stress cronici che si verificherebbero durante l’attività sportiva a livello della
penetrazione neuro vascolare 142. Nel caso di
sintomatologia dolorosa cronica o ricorrente il
trattamento è di tipo chirurgico e prevede l’epimisiotomia ed il debridement 143.
Le lesioni acetabolare e periacetabolare
In generale le patologie dell’anca possono
causare pubalgia dovuta a sinovite, osteoartrosi,
corpi mobile intra-articolari e lesioni del legamento teres. Le cause più comuni sono rappresentate dalle lesioni del labbro acetabolare 144.
La parte antero-superiore del labbro acetabolare appare poco vascolarizzata ed è pertanto
particolarmente esposta ad eventi lesivi, che si
possono verificare specialmente durante i movimenti di iperestensione e rotazione esterna 144,
145. Le attività sportive maggiormente a rischio
in quest’ambito sono rappresentate dalla danza,
Vol. 66 - No. 1
dal golf e dal calcio 146. Le lesioni del labbro
sono inizialmente trattate conservativamente
con riposo e terapia a base di FANS. Tuttavia,
i soggetti che lamentano un’algia persistente
spesso necessitano di una risoluzione di tipo
chirurgico. Le modalità chirurgiche vengono
decise in funzione delle anormalità morfologiche femoro-acetabolari del paziente, soprattutto
nell’ottica di una prevenzione di un danno cartilagineo e/o dell’insorgenza di un’osteoartrosi 147,
148. L’artroscopia rappresenta sia uno strumento
diagnostico che terapeutico, è importante ricordare che l’artroscopia d’anca richiede una curva
di apprendimento più lunga rispetto all’artroscopia del ginocchio o della spalla. Durante tale
procedura chirurgica, per avere accesso all’articolazione coxo-femorale, è necessario effettuare una distrazione dell’articolazione dell’anca di
circa 10-15 mm; questa trazione può essere la
causa di severe complicazioni come ad esempio
la neuroaprassia 147. Tuttavia, in un alto numero di case series l’artroscopia d’anca ha fornito
eccellenti outcome 149-151. Èanche importante ricordare che spesso il dolore cronico dell’anca
è dovuto a fenomeni degenerativi ed a lesioni
condrali dell’acetabolo 152, 153.
Anca a scatto interna
L’anca a scatto interna o coxa saltans, può
rappresentare un’occasionale causa di pubalgia
essendo la causa di una sintomatologia dolorosa che si estende sulla parte anteriore dell’articolazione coxo-femorale e sulla regione inguinale. Questa patologia è caratterizzata da una
tipica sensazione di “scatto” o “schiocco” che
il paziente avverte quando i tendini prossimi
all’articolazione dell’anca scorrono al di sopra di sporgenze ossee. L’anca a scatto interna
può essere di origine extra-articolare od intraarticolare. L’anca a scatto interna viene definita
extra-articolare quando è causata dallo scatto
del tendine dell’ileopsoas al di sopra dell’eminenza ileopettinea, in corrispondenza della regione anteriore dell’anca. Lo scivolamento ed il
conseguente “scatto” del tendine dell’ileopsoas
avviene in genere quando il soggetto passa da
una posizione di anca flessa, abdotta e ruotata
esternamente ad una posizione estesa, addotta
e ruotata internamente. Quando questa situazione si ripete cronicamente può dare origine
ad una tendinopatia e ad una borsite dell’ileopsoas 154. L’anca a scatto interna intra-articolare è
invece causata da lesioni del labbro acetabolare
o da lesioni della cartilagine articolare che pos-
129
BISCIOTTI
sono frapporsi tra la superficie della testa femorale e la superficie dell’acetabolo durante il movimento dell’anca stessa. Una ulteriore causa di
anca a scatto interna intra-articolare può essere
rappresentata dalla presenza di corpi mobili
all’interno dell’articolazione come ad esempio
frammenti cartilaginei e/o calcificazioni 154. Il
trattamento conservativo consiste nel controllo del dolore attraverso la somministrazione di
FANS e/o infiltrazioni di corticosteroidi nel caso
di borsite, inoltre è raccomandato effettuare sistematicamente lo stretching del muscolo ileo
psoas 155, 156. In caso di fallimento del trattamento conservativo accorre prendere in considerazione l’opzione chirurgica che consiste nel releasing chirurgico del tendine dell’ileopsoas (nel
caso di anca a scatto interna extra-articolare),
oppure nella riparazione cartilaginea e/o nella
rimozione dei corpi mobili nel caso di anca a
scatto interna intra-articolare 145.
trappolamento del nervo otturatore può essere
causato da un inspessimento della fascia del
compartimento degli adduttori, oppure da un
“effetto massa” provocato da un’ernia otturatoria, od ancora da una frattura pelvica o da
una cisti periacetabolare 49, 59, 158. Per utilizzare
un altro esempio, il nervo femorale può subire
un intrappolamento in seguito ad una procedura chirurgica, come un artroplastica dell’anca,
un erniorrafia od una isterectomia addominale
145. Infine, il nervo ilioinguinale e quello genitofemorale sono passibili di intrappolamento
a seguito di chirurgia addominale per trauma
contusivo o per ipertrofia muscolare 145. Il trattamento della sindrome da intrappolamento
nervoso molto spesso richiede una risoluzione
chirurgica che consiste nel debridement del tessuto fibrocicatriziale perineurale o nella fasciotomia de compressiva 145.
Conclusioni
Osteoma osteoide
L’osteoma osteoide è un tumore benigno osservabile generalmente in soggetti giovani di
età compresa tra i 5 ed i 30 anni. Usualmente è di più facile riscontro nelle ossa lunghe,
specialmente nel femore e nella tibia; tuttavia,
può anche coinvolgere l’osso pubico dove è
possibile che generi una sintomatologia pubalgica 59. La sua totale rimozione chirurgica generalmente esita in una completa risoluzione
della sintomatologia, mentre una sua rimozione parziale può comportare una ricorrenza dei
sintomi 156, 157.
Intrappolamento nervosa
L’innervazione sensitiva e motoria del pube e
della parte antero-superiore della coscia è rappresentata da numerose strutture nervose che
includono i nervi otturatore, femorale, ilioipogastrico, genitofemorale, ilioinguinale, femorocutaneo laterale. Un intrappolamento di una o
più di queste strutture nervose può essere una
causa di pubalgia 49, 59, 158. Ad esempio, un in-
Bibliografia
1) Bouvard M, Dorochenko P, Lanusse P,
Duraffour H. La pubalgie du sportif- stratégie thérapeutique. J Traumatol Sport
2004;21:146-63.
2) Vidalin H, Neouze G, Petit J, Brunet-
130
La pubalgia dell’atleta rappresenta un interessante, quanto controverso, tema di discussione, soprattutto per ciò che concerne il suo
management terapeutico, indipendentemente
dal fatto che quest’ultimo sia di tipo conservativo oppure chirurgico. Occorre soprattutto sottolineare l’estrema importanza in quest’ambito
di una corretta e rapida diagnosi. Solo dopo
aver acquisito una diagnosi di certezza è infatti
possibile instradare il paziente verso il percorso
terapeutico per lui maggiormente appropriato.
Per questa ragione l’esame clinico dovrebbe essere sempre supportato da un appropriato studio di imaging che possa fornire allo specialista
dati utili nella formulazione dell’esatta diagnosi.
Il trattamento conservativo, quando raccomandato, deve seguire dei criteri d’intervento chiaramente definiti in relazione ai progressi funzionali fatti registrare dal paziente nel corso del
trattamento stesso. Inoltre, i criteri decisionali
nell’ambito del trattamento conservativo debbono necessariamente rispettare la sintomatologia algica riferita dal paziente.
Guedi E. Prise en charge chirurgicale des
pubalgies du sportif. J Traumatol Sport
2004;21:166-73.
3) Puig P.L, Trouve P, Savalli L. Pubalgia:
from diagnosis to return to the sport field.
Ann Readapt Med Phys 2004;47:356-64.
4��
) Spinelli
��
A. Una nuova malattia spor-
tiva: la pubalgia degli schermitori. Orthop
Trauma App Mot 1932;4:111.
5) Cugat R. Instructional Course Lecture
No. 105 :Groin Pain in Soccer Players.
ISAKOS Congress, May 11-16,1997, Buenos Aires, Argentina
6��
) Irschad
��
K, Feldman LS, Lavoi C, La-
Marzo 2013
croix VJ, Mudler DS, Brown RA. Operative management of “hockey groin
syndrome”:12 years of experience in
National Hockey League Players. Sur��
gey 2001;130:759-66.
7) Arezky N, Zerguini Y, Mekhaldi A,
Zerdani S, Massen R, Bouras R. La maladie pubienne chez le sportif. Priorité au
traitement médical. J Traumatol Sport
1991;8:91-7.
8) Berger A. Approches diagnostiques et
thérapeutique de la pubalgie du sportif.
Thèse Med 10157 Genève; 2000.
9) Durey A, Rodineau J. Les lésions
pubiennes des sportif. Ann Med Pys
1976;9:282-91.
10) Durey A. Modifications radiologiques
microtraumatiques du pubis. Micro-traumatologie du sport. Masson 1987;15:18592.
11) Ekstrand J, Ringborg S. Surgery
versus conservative treatment in soccer players with chronic groin pain:a
prospective randomised study in soccer
players. Eur J Sports Traumatol Relat Res
2001;23:141-5.
12��
) Gibbon
�� WW.
��
Groin pain in professional soccer players:a comparison of
England and the rest of Western Europe.
Br J Sports Med 1999;33:435.
13) Gibbon WW. Groin pain in athletes.
Lancet 1999;353:1444-5.
14) Gilmore J, Groin pain in the soccer
athlete: fact, fiction and treatment. Clin
Sport Med 1998;17:787-93.
15) Le Gall F. La pubalgie du sportif. A
propos de 214 cas. Thèse en médicine
Université de Rennes; 1993.
16) Gal C. La pubalgia. Prevenzione e
trattamento. Società Stampa Sportiva
(Ed). Roma; 2000.
17��
) Orchard
��
J, Read J.W, Verral G.M, Slavotinek J.P. Pathophysiology of cronic
groin pain in the athlete. ISMJ 2000;1:13447.
18��
) Benazzo
��
F, Mosconi M, Zanon G, Bertani B. Groin Pain. J Sport Traumatol Rel
Res 1999;21:30-40.
19) Scott AL, Renström FH. Groin injuries
in sport. Sport Med 1999;28:137-44.
20) Maigne R, Le syndrome de la charnière
dorso-lombaire. Lombalgie basse, douleurs pseudo-viscérales, pseudo-douleur
de hanche, pseudotendinite des adducteurs. Sem Hop Paris 1981;57:545-54.
21) Smodlaka VN. Groin pain in soccer
players. Phys Sport Med 1980;8:57-61.
22) Koulouris G. Imaging review of groin
pain in elite athletes: an anatomic approach to imaging findings. AJR Am J
Roentgenol 2008;191:962-72.
23) Jarvinen M, Orava S, Kuyala M. Groin
pain (Adductor Syndrome). Operative
Techniques in Sport Medicine 1997;5:133-7.
24) Brunet B. La pubalgie, un syndrome
«fourre tout». Thèse Med. Université de
Lyon; 1983.
25) Baril L, Caumes E, Bricaire F. Pubic
pain after marathon. Lancet 1998;351:642.
26) Ross JJ, Hu LT. Septic arthritis of the
pubic symphysis:a review of100 cases.
Medicine (Baltimore) 2003;82:340-5.
27) Ferrario A, Monti G.B, Jelmoni G.P.
Lesioni da sport del bacino e dell’anca.
Pelvi, articolazione sacro-iliaca, anca. Milano: Edi Ermes; 2000.
28) Brunet B, Brunet-Guedj E, Genety J,
Comptet JJ. A propos du traitement des
Vol. 66 - No. 1
BISCIOTTI
pubalgies. J Traumatol Sport 1984;1:51-5.
29) Gilmore J. Groin pain in the soccer
athlete: fact, fiction, and treatment. Clin
Sports Med 1998;17:787-93, vii
30) Renström P, Peterson L. Groin Injuries
in athletes. Br J Sports Med 1980;14:30-6.
31) Ekberg O. Inguinal herniography in
adults. Radiology 1981;138:31-6.
32) Smedberg SG, Broome AE, Gullmo
A, Roos H. Herniography in athletes with
groin pain. Am J Surg 1985;149:378-82.
33��
) Fon
��
L.J, Spencer A.J. Sportman’s hernia. Br J Surgery, 2000;87:545-52.
34) Srinivasan A, Schuricht A. Long-term
follow-up of laparoscopic preperitoneal hernia repair in professional athletes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A
2002;12:101-6.
35) Zoga AC, Kavanagh EC, Omar IM,
Morrison WB, Koulouris G, Lopez H et
al. Athletic pubalgia and the “sports
hernia”:MR imaging findings. Radiology
2008;247:797-807.
36) Davies AG, Clarke AW, Gilmore J,
Wotherspoon M, Connell DA. Review: imaging of groin pain in the athlete. Skeletal
Radiol 2009;39:629-44.
37) Morelli V, Smith V. Groin injuries in
athletes. Am Family Physician 2001;64:
1405-14.
38) Orchard JW, Read JW, Neophyton J,
Garlick D. Groin pain associated with
ultrasound finding of inguinal canal posterior wall deficiency in Australian Rules
footballers. Br J Sports Med 1998;32:1349.
39) Bradley M, Morgan D, Pentlow B, Roe
A. The groin hernia- an ultrasound diagnosis? Ann R Coll Surg Engl 2003;85:17880.
40) Irshad K, Feldman LS, Lavoie C,
Lacroix VJ, Mulder DS, Brown RA. Operative management of “hockey groin
syndrome”:12 years of experience in National Hockey League players. Surgery
2001;130:759-64.
41��
) Ziprin
��
P, Williams
��
P, Foster ME. External oblique aponeurosis nerve entrapment as a cause of groin pain in athlete.
Br J Surg 1999;86:566-8.
42) Jaeger JH. La pubalgie. Sports Med
1982; 21:28-32.
43��
) ��
Combelles F. Le repos est la phase essentielle de traitement de la pubalgie. Le
Quotidien du Médicin 1993;18:5246.
44) Christel P, Djian P, Roger B, Witvoet
J, Demarais Y. Apport de l’IRM dans la
stratégie du traitement chirurgical des pubalgies. J Traumatol Sport 1996;13:95-101.
45) Lynch SA, Renström PA. Groin injuries
in sport-treatment strategies. Sports Med
1999;28:137-44.
46) Martens MA, Hansen L, Mulier J.C.
Adductor tendinitis and musculus rectus
abdominis tendinopathy. Am J Sports
Med 1987;15:353-6.
47��
) Ghebontni
��
L, Roger B, Christel P, Rodineau J, Grenier P. La pubalgie du sportif:
intérêt de l’IRM dans le démembrement
des lésions. J Traumatol Sport 1996;13:8693.
48) Volpi P. La pubalgie: notre experience. J Traumatol Sport 1992;9:53-5.
49) Bradshaw C, McCrory P, Bell S,
Brukner P. Obturator nerve entrapment:a
cause of groin pain in athletes. Am J
Sports Med 1997;25:402-8.
50) Bruckner P, Bradshaw C, Mac Crory
P. Obturator nerve entrapment:A cause
of groin pain in athletes. Physician Sports
Med 1999;27:62-4.
51��
) ��
Christel P, Djian P, Wittvoet J. ��
La pubalgie, un syndrome du sportif correspondant à une pathologie loco-régionale
Rev Prat 1993;43:729-32.
52) Nicholas SJ, Tyler TF. Adductor
muscle strains in sport. Sports Med,
2002:5:339-44.
53) Chanussot JC, Gholzane L. Pathologie
de la paroi abdominale et du carrefour
pubien du sportif. ��
Kinésithérapie Scientifique 2003;439:59-60.
54) Djian P. La pubalgie- traitement médical et chirurgical. Médicins du Sport
1997;9:11-23.
55) Fredberg U, Kissmeyer-Nielsen P. The
sports-man’s hernia-fact or fiction? Scand
J Med Sci Sports 1996;6:201-4.
56) Smedberg S, Roos H. Hockey groin
syndrome. Surgery 2002;132:906-7.
57) Delavierre D, Rigaud J, Sibert L, Labat JJ. Symptomatic approach to referred
chronic pelvic and perineal pain and
posterior ramus syndrome. Prog Urol
2010;20:990-4.
58) Albers SL. Findings in athletes with
pubalgia. Skeletal Radiol 2001;30:270-7.
59) Omar IM, Zoga AC, Kavanagh EC,
Koulouris G, Bergin D, Gopez AG et al.
Athletic Pubalgia and “Sports Hernia”:
Optimal MR Imaging Technique and
Findings. RadioGraphics 2008;28:1415-38.
60) Hureibi KA, McLatchie GR. Groin
pain in athletes. Scott Med J 2010;55:8-11.
61��
) Garvey
��
JF, Read JW, Turner A. Sportsman hernia: what can we do? Hernia
2010;14:17-25.
62) Holmich P, Uhrskou P, Kanstrup IL.
Effectiveness of active physical training
as treatment for long-standing adductorrelated groin pain in athletes: randomised
trial. Lancet 1999;353:439-43.
63) Unverzagt CA, Schuemann T, Mathisen J. Differential diagnosis of a sports
hernia in a high-school athlete. J Orthop
Sports Phys Ther 2008;38:63-70.
64) Brown RA, Mascia A, Kinnear DG,
Lacroix V, Feldman L, Mulder DS. An 18year review of sports groin injuries in the
elite hockey player: clinical presentation,
new diagnostic imaging, treatment, and
results. Clin J Sport Med 2008;18:221-6.
65) Campanelli G. Pubic inguinal pain
syndrome: the so-called sports hernia.
Hernia 2010;14:1-4.
66) Kehlet H. Groin pain. Ugeskr Laeger
2010;172:3393.
67) Ilaslan H, Arslan A, Koç ON, Dalkiliç
T, Naderi S. Sacroiliac joint dysfunction.
Turk Neurosurg 2010;20:398-401.
68) Zoga AC, Mullens FE, Meyers WC.The
spectrum of MR imaging in athletic pubalgia. Radiol Clin North Am 2010;48:1179-97.
69) Thorborg K, Serner A, Petersen J,
Madsen TM, Magnusson P, Hölmich P.
Hip adduction and abduction strength
profiles in elite soccer players: implications for clinical evaluation of hip adductor muscle recovery after injury. Am J
Sports Med 2011;39:121-6.
70��
) Death
��
A.B, Kirby L, Mc Millan L. Pelvic ring mobility: assessment by stress
radiograph. Arch Phys Med Rehabil
1982;63:204-6.
71) Ghebontni L, Roger B, El-khoury J,
Brasseur JL, Grenier PA. MR arthrography
131
BISCIOTTI
of the hip: normal intra-articular structures and common disorders. Eur Radiol
2000;10:83-8.
72) Rispoli FP. Pubic bone syndrome in
football players. Z Orthop Ihre Grenzgeb
1964;99:87-92.
73) Lorenzini C, Sofia L, Pergolizzi FP,
Trovato M. The value of diagnostic ultrasound for detecting occult inguinal hernia in patients with groin pain. Chir Ital
2008;60:813-7.
74) Jansen JA, Mens JM, Backx FJ, Stam
HJ. Diagnostics in athletes with longstanding groin pain. Scand J Med Sci
Sports Dec 2008;18:679-90.
75��
) ��
Jansen JA, Mens MA, Backx N. Treatment of longstanding groin pain in
athletes;a systematic review. Scand J Med
Sci Sports 2008;18:263-74.
76) Lejeune JJ, Rochcongar P, Vazelle F,
Bernard AM, Herry JY, Ramée A. Pubic
pain syndrome in sportsmen:Comparison
of radiographic and scintigraphic findings
Eur J Nucl Med 1984;9:250-3.
77) Zeitoun Z, Frot B, Sterin P, Tubiana
J.M. Pubalgie du sportif. Ann Radiol
1995;38:244-54.
78) Durey A. Aspects cliniques de la
pubalgie du sportif. J Traumatol Sport
1984;1:46-50.
79��
) Joliat
��
G. Les déséquilibres fonctionelles pelvi-rachidiens et les souffrances du carrefour pubien du footballeur.
Med et Hyg 1986;44:1973-7.
80��
) Rochcongar
��
P, Durey A. Biomécanique de la symphyse pubienne et des
articulations sacro-iliaques. Micro-traumatologie du Sport. Mass Ed 1987;4:62-7.
81) Morelli V, Smith V. Groin injuries in
athletes. Am Family Physician 2001;64:
1405-14.
82) Robertson BA, Barker PJ, Fahrer M,
Schache AG. The anatomy of the pubic region revisited: implications for the
pathogenesis and clinical management of
chronic groin pain in athletes. Sports Med
2009;39:225-34.
83) Mardones RR, Barrientos CV, Nemtala
UF, Tomic A, Salineros UM. Femoroacetabular impingement as a cause of inguinal pain. Rev Med Chil 2010;138:1028.
84��
) Engebretsen
��
AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Intrinsic risk
factors for groin injuries among male soccer players:a prospective cohort study.
Am J Sports Med 2010;38:2051-7.
85) Maffey L, Emery C. What are the risk
factors for groin strain injury in sport? A
systematic review of the literature. Sports
Med 2007;37:881-94.
86) Emery CA, Meeuwisse WH, Powell
JW. Groin and abdominal strain injuries
in the National Hockey League. Clin J
Sport Med 1999;9:151-6.
87) Aleman KB, Meyers MC. Mountain
biking injuries in children and adolescents. Sports Med 2010;1:77-90.
88��
) Braun
��
P, Jensen S. Hip pain - a focus on the sporting population. Aust Fam
Phys 2007;36:406-8; 410-3.
89) Hölmich P, Larsen K, Krogsgaard K,
Gluud C. Exercise program for prevention of groin pain in football players:a
cluster-randomized trial. Scand J Med Sci
Sports 2010;20:814-21.
90) Paajanen H, Ristolainen L, Turunen
H, Kujala UM. ��
Prevalence and etiologi-
132
cal factors of sport-related groin injuries
in top-level soccer compared to noncontact sports. Arch Orthop Trauma Surg
2011;131:261-6.
91) Wodecki P, Djian P, Christel P, Witvoet
J. La pubalgie. Rev Rhum 1998;65:109-17.
92) Anderson K. Hip and groin injuries
in athletes. Thése Méd. Université Lyon
1; 1989.
93) Kremer Demuth G. La pubalgie du
footballeur. Thèse Méd. Université de
Strasbourg 1; 1998.
94��
) ��
Robinson P, Salehi F, Grainger A. Cadaveric and MRI study of the musculotendinous contributions to the capsule of the
symphysis pubis. AJR Am J Roentgenol
2007;188:W440-W445.
95) Baquie P. Groin pain. Austral Family
Physician 2000;29:158-60.
96) Lynch SA, Renström PA. Groin injuries
in sport-treatment strategies. Sports Med
1999;28:137-44.
97) Arezky N, Zereguini Y, Mekhaldi A,
Zerdani S, Massen R, Bouras R. La maladie pubienne chez le sportif. Priorité
au traitement médical. J Traumatol Sport
1991;8:91-7.
98) Verrall GM, Slavotinek JP, Fon GT.
Outcome of conservative management
of athletic chronic groin injury diagnosed
as pubic stress injury. Am J Sports Med
2007;35:467-74.
99��
) Rodriguez
��
C, Miguel A, Lima H. Os��
teitis pubis syndrome in the professional
soccer athlete:a case report. J Athl Train
2001;36:437-40.
100) Wollin M, Lovell G. Osteitis pubis in
four young football players:a case series
demonstrating successful rehabilitation.
Physical Therapy Sport 2006;7:53-60.
101) Holt MA, Keene JS, Graf BK, Helwig
DC. Treatment of osteitis pubis in athletes; results of corticoid injections. Am J
Sports Med 1995;23:601-6.
102) Fournier JY, Richon CA. Revue critique de 25 patients traités pour pubalgie
par myorraphie inguinale (opération de
Nesovic). Helv Chir Acta 1992;59:775-8.
103) Weir A Jansen JA, Mens MA, Backx
N. Treatment of longstanding groin pain
in athletes;a systematic review. Scand J
Med Sci Sports 2008;18:263-74.
104) Machotka Z, Kumar S, Perraton LG.
A systematic review of the literature on
the effectiveness of exercise therapy for
groin pain in athletes. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2009;31:5.
105) Jansen JA, van de Port IG, Van de
Sande HB, Tol JL, Backx FJ. Manual or
exercise therapy for long-standing adductor-related groin pain:A randomised controlled clinical trial. Man Ther 2010;15:726.
106��
) ��
Batt ME, Mc Shane JM, Dillingham MF Osteitis pubis in collegiate
football players. Med Sci Sports Exerc
1995;27:629-33.
107) Anderson K, Strickland SM, Warren
R. Hip and groin injuries in athletes. Am J
Sports Med 2001;29:521-33.
108��
) Gullmo
��
A. Herniography: the diagnosis of hernia in the groin and incompetence of the pouch of Douglas and pelvic
floor. Acta Radiol Suppl 1980;361:1-76.
109��
) Bax
��
T, Sheppard BC, Crass RA. Surgical options in the management of groin
hernias. Am Fam Physician 1999;59:893906.
110) Ahumada LA, Ashruf S, Espinosa-delos-Monteros A, Long JN, de la Torre JI,
Garth WP et al. Athletic pubalgia: definition and surgical treatment. Ann Plast
Surg 2005;55:393-6.
111) Kachingwe AF, Grech S. Proposed
algorithm for the management of athletes
with athletic pubalgia (sports hernia):a
case series. J Orthop Sports Phys Ther
2008;38:768-81.
112) Muschaweck U, Berger L. Minimal
Repair technique of sportsmen’s groin:
an innovativeopen-suture repair to treat
chronic inguinal pain. Hernia 2010;14:2733.
113) Polglase AL, Frydman GM, Farmer
KC. Inguinal surgery for debilitating
chronic groin pain in athletes. Med J Aust
1991;155:674-7.
114) Hackney RG The sports hernia:a
cause of chronic groin pain. Br J Sports
Med 1993;27:58-62.
115��
) Ingoldby
��
CJ. Laparoscopic and conventional repair of groin disruption in
sportsmen. Br J Surg 1997;84:213-5.
116��
) Farber
��
AJ, Wilckens JH. Sports hernia: diagnosis and therapeutic approach.
J Am Acad Orthop Surg 2007;15:507-14.
117) Moeller JL. Sportsman’s hernia. Curr
Sports Med Rep 2007;6:111-4.
118) Caudill P, Nyland J, Smith C,
Yerasimides J, Lach J. Sports hernias:a
systematic literature review. Br J Sports
Med 2008;42:954-64.
119) Susmallian S, Ezri T, Elis, Warters R,
Charuzi I, Muggia-Sullam M. Laparoscopic repair of “sportman’s hernia” in soccer
players as treatment of chronic inguinal
pain. Med Sci Monit 2004;10:52-4.
120) Guglielmi A, Folath M, Mariani PP.
Sport ernia: una causa misconosciuta della pubalgia cronica negli atleti. Med Sport
2011;64:113-23.
121) Peeters E, Spiessens C, Oyen R, De
Wever L, Vanderscheren D, Pennickx F
et al. Laparoscopic inguinal hernia repair in man with lightweight meshes
may significantly impair sperm motility:a
randomized control trial. Ann Surg
2010;252:240-6.
122) Mann CD, Sutton CD, Garcea G.
The inguinal release procedure for groin
pain :initial experience in 73 sportsmen/
women. Br J Sports Med 2009;43:579-83.
123��
) ��
Azurin DJ, Go LS, Schuricht A, McShane J, Bartolozzi A. Endoscopic preperitoneal herniorrhaphy in professional athletes with groin pain. J Laparoendosc Adv
Surg Tech 1997;7:7-12.
124) Kumar A, Doran J, Batt ME, NguyenVan-Tam JS, Beckingham IJ. Results of inguinal canal repair in athletes with sports
hernia. J R Coll Surg Edinb 2002;47:561-5.
125��
) Kluin
��
J, Den Hoed PT, van Linschoten R, IJzerman JC, Van Steensel CJ.
Endoscopic evaluation and treatment of
groin pain in the athlete. Am J Sports Med
2004;32:944-9.
126) Genitsaris M, Goulimaris I, Sikas N.
Laparoscopic repair of groin pain in athletes. Am J Sports Med 2004;32:1238-42.
127) Edelman DS, Selesnick H. “Sports”
hernia: treatment with biologic mesh
(Surgisis):a preliminary study. Surg
��
Endosc 2006;20:971-3.
128) Van Veen RN, De Baat P, Heijboer
MP, Kazemier G, Punt BJ, Dwarkasing RS
et al. Successful endoscopic treatment of
Marzo 2013
chronic groin pain in athletes. Surg Endosc 2007;21:189-93.
129) Van Der Donckt K, Steenbrugge F,
Van Den Abbeele K, Verdonk R, Verhelst
M. Bassini’s hernia repair and adductor longus tenotomy in the treatment of
chronic groin pain in athletes. Acta Orthop Belg 2003;69:35-41.
130��
) Muschaweck
��
U. Umbilical and epigastric hernia repair. Surg Clin North Am
2003;83:1207-21.
131) Avtan L, Avci C, Bulut T, Fourtanier
G. Mesh infections after laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Laparosc Endosc 1997;7:192-5.
132��
) Bodenbach
��
M, Bschleipfer T, Stoschek M, Beckert R, Sparwasser C. Intravesical migration of a polypropylene
mesh implant 3 years after laparoscopic
transperitoneal hernioplasty. Urologe
2002;41:366-8.
133) Lange B, Langer C, Markus PM,
Becker H. Mesh penetration of the sigmoid colon following a transabdominal
preperitoneal hernia repair. Surg Endosc
2003;17:157.
134) Peiper C, Junge K, Klinge U, Strehlau
E, Ottinger A, Schumpelick V. Is there a
risk of infertility after inguinal mesh repair? Experimental studies in the pig and
the rabbit. Hernia 2006;10:7-12.
135) Shin D, Lipshultz LI, Goldstein M,
Barmé GA, Fuchs EF, Nagler HM et al.
Herniorrhaphy with polypropylene mesh
causing inguinal vasal obstruction: a preventable cause of obstructive azoospermia. Ann Surg 2005;241:553-8.
136��
) Akermark
��
C, Johansson C. Tenotomy of the adductor longus tendon in the
treatment of chronic groin pain in athletes. Am J Sports Med 1992;20:640-3.
BISCIOTTI
137) Atkinson HD, Johal P, Falworth MS,
Ranawat VS, Dala-Ali B, Martin DK. Adductor tenotomy: its role in the management of sports-related chronic groin pain.
Arch Orthop Trauma Surg 2010;130:96570.
138��
) ��
Lohrer H, Nauck T. Proximal adductor longus tendon tear in hight level athletes. A report of three cases. Sportverletz
Sportschaden 2007;21:190-4.
139��
) Robertson
��
IJ, Curran C, McCaffrey N, Shields CJ, McEntee GP. Adductor tenotomy in the management of
groin pain in athletes. Int J Sports Med
2011;32:45-8.
140) Garvey JF. Chronic athletic groin
pain. One surgeon’s approach. ASPETAR
Sport Medicine Journal 2012;1:24-7.
141��
) ��
Meyers ��
WC, Lanfranco A, Castellanos A. Surgical management of chronic
lower abdominal and groin pain in highperformance athletes. Curr Sports Med
Rep 2002;1:301-5.
142) Gokhale S. Three-dimensional
sonography of muscle hernias. J Ultrasound Med, 2007;26:239-42.
143) Mellado JM, Perez del Palomar L.
Muscle hernias of the lower leg:MRI findings. Skeletal Radiol 1999;28:465-9.
144��
) Overdeck
��
KH, Palmer WE.
��
Imaging of hip and groin injuries in athletes.
Semin Musculoskelet Radiol 2004;8:4155.
145) Morelli V, Weaver V. Groin injuries
and groin pain in athletes: part 2. Prim
Care 2005;32:185-200.
146) Mason JB. Acetabular labral tears in
the athlete. Clin Sports Med 2001;20:77990.
147) Huffman GR, Safran M. Tears of the
acetabular labrum in athletes: diagno-
sis and treatment. Sports Med Arth Rev
2002;10:141-50.
148) Philippon MJ. New frontiers in hip
arthroscopy: the role of arthroscopic hip
labral repair and capsulorrhaphy in the
treatment of hip disorders. Instr Course
Lect 2006;55:309-16.
149) Dorfmann H, Boyer T. Arthroscopy
of the hip:12 years of experience. Arthroscopy 1999;15:67-72.
150) Byrd JWT, Jones KS. Prospective
analysis of hip arthroscopy with 2-year
follow-up. Arthroscopy 2000;16:578-87.
151) ÒLeary JA, Berend K, Vail TP. The
relationship between diagnosis and outcome in arthroscopy of the hip. Arthroscopy 2001;17:181-8.
152) McCarthy JC, Busconi B. The role
of hip arthroscopy in the diagnosis and
treatment of hip disease. Can J Surg
1995;38(Suppl 1):S13-S17.
153) Brukner PD, Crossley KM, Morris H,
Bartold SJ, Elliott B. Recent advances in
sports medicine. MJA 2006;184:188-93.
154) Brittenden J, Robinson P. Imaging
of pelvic injuries in athletes. Br J Radiol
2005;78:457-68.
155) Blankenbaker DG, Tuite MJ. The
painful hip: new concepts. Skeletal Radiol 2006;35:352-70.
156) Cantwell CP, Obyrne J, Eustace S.
Current trends in treatment of osteoid
osteoma with an emphasis on radiofrequency ablation. Eur Radiol 2004;14:60717.
157��
) Ghanem
��
I. The management of osteoid osteoma: updates and controversies.
Curr Opin Pediatr 2006;18:36-41.
158��
) Harvey
��
G, Bell S. Obturator neuropathy: an anatomic perspective. Clin
Orthop Relat Res 1999;363:203-11.
Conflitto di interessi.—Nessuno.
Pervenuto il 17 settembre 2012 - Accettato il 15 febbraio 2013.
Autore di contatto: G. N. Bisciotti, Ospedale di Ortopedia e Medicina dello Sport del Qatar, FIFA Centro di Eccellenza, Doha,
Qatar. E-mail: [email protected]
Vol. 66 - No. 1
133

La Medicina dello Sport ... per Sport
nei fascicoli
Anno 1999 - Vol. 52
Fascicolo N. 3 - Settembre 1999 - Pag. 214-224
Il canottaggio - Spataro A.
Fascicolo N. 4 - Dicembre 1999 - Pag. 287-322
Iniziative e compiti del medico dello sport
Relazioni
ed abstract presentati al
29° Congresso Nazionale
della
FMSI
Ricerche medico-scientifiche svolte in ambito automobilistico - Ceccarelli R.
Anno 2000 - Vol. 53
Fascicolo N. 1 - Marzo 2000 - Pag. 83-106
Gli sport natatori - Bonifazi M., Giombini A., Minganti C., Marugo L., Sardella F.
Fascicolo N. 2 - Giugno 2000 - Pag. 193-208
La traumatologia nell’atletica leggera - Mosconi M., Viola E., Giorgi L., Benazzo F.
I bendaggi funzionali nel trattamento dei danni da sport - Frignani R.
La medicina dello sport e gli sport motoristici - Dal Monte A.
Anno 2001 - Vol. 54
Pallacanestro - Biffi A., Faccini P., Salvaggi P., Senzameno S., Ticca M.
Lo sport della vela - Marchetti M., Delussu A. S., Rodio A.
Il pentathlon moderno - Parisi A., Masala D., Cardelli G., Di Salvo V.
Monitoraggio medico-sportivo del pugilato professionistico - Sturla M. I.
Anno 2002 - Vol. 55
Medicina dello Sport applicata allo skyrunning - Roi G. S.
Le discipline subacquee: aspetti medici e tecnici dell’immersione - Manozzi F. M.
L’arbitro di calcio: profilo medico-sportivo - Pizzi A., Castagna C.
Sport equestri - Dragoni S.
Vol. 66 - N. 1
135
LA MEDICINA DELLO SPORT … PER SPORT
Anno 2003 - Vol. 56
Il tiro con l’arco - Bonsignore D. - Gallozzi C. - Scaramuzza V.
Il triathlon - Migliorini S. - Bomprezzi A.
Lo sport paraolimpico - Bernardi M., Guerra E., Marchettoni P., Marchetti M.
Il tiro a volo - Fazi F., Lacava F., Montemurri B., Lacava G.
Il tiro a segno - Cutolo G.
Anno 2004 - Vol. 57
L’universo ginnastica - Baldini V. - Berlutti G. - Caldarone G.
Federazione Italiana Judo, Lotta, Karate, Arti Marziali - Lòriga V.
La medicina dello sport applicata al calcio
Vecchiet L., Calligaris A., Montanari G., Saggini R., Bellomo R. G., Gatteschi L., Rubenni M. G.
Anno 2005 - Vol. 58
Aspetti fisiologici e clinici della pallavolo e del beach volley
S. Cameli con la collaborazione di A. Ferretti, G. Fontani, C. Gallozzi, C. Menchinelli, A. Montorsi,
P. G. Navarra, G. Poma, R. Vannicelli, P. Zeppilli
La danza sportiva
Faina M., Bria S., Simonetto L.
Traumatologia in arrampicata sportiva
E. Pagano Dritto, P. L. Fiorella, R. Bagnoli, G. Posabella
Il ciclismo
M. Faina, V. Cavallaro, P. Fiorella, S. Ghiro, G. Mirri, U. Monsellato, L. Simonetto
Anno 2006 - Vol. 59
L’Hockey su prato
D. Bonsignore, B. Ruscello
Un approccio biomeccanico di tipo cinematico allo studio della danza sportiva
D. Dalla Vedova, M. Besi, D. Cacciari, S. Bria, M. Faina
Il tennis: aspetti fisiologici
C. Gallozzi, G. Mirri
136
Marzo 2013

Anno 2007 - Vol. 60
Il Centro Universitario Sportivo Italiano
L. Coiana
Il pattinaggio di figura
D. Tornese, S. Gemma, A. Berto
La maratona: un fenomeno di massa visto dal punto di vista del medico dello sport
P. L. Fiorella, G. Fischetto
Il Badminton
A. Gianfelici, C. Morandini
Anno 2008 - Vol. 61
Una nuova specialità sportiva: il “nordic walking”
Faraglia E., Degasperi G., Francavilla G., Cristian Francavilla V.
La Medicina dello Sport al servizio del Rugby moderno
V. M. Ieracitano, M. V. Giacobbe
Approccio metodologico per lo studio dell’incidenza dei traumi nello sport: l’esempio del rugby
A. Salvia, V. M. Ieracitano, F. Bottiglia Amici-Grossi, V. Calvisi, F. Di Domenica, C. D’Antimo, C.
Miranda, A. Rota, G. Melegati, C. Andreoli, A. M. Casella, P. Ferrari, F. Guidetti, A. Ongaro, A.
Paolone, F. Pasteur, R. Saccocci, B. Piva, G. Sassarini, L. Selletti, A. Caserta, A. Di Cesare, B. De Luca
Attività sportive a elevato rischio traumatico: l’organizzazione dell’assistenza sanitaria sul campo di gara
S. Dragoni, P. Faccini
L’aikido, un’arte marziale nobile e attuale
A. Anedda, C. Ramundi, A. Bonetti
La ginnastica ritmica
G. Berlutti, M. Piazza
Anno 2009 - Vol. 62
La lotte stile libero e greco romana: aspetti tecnico-scientifici
Marini C., Manno R.
Il canottaggio dieci anni dopo
Spataro A., Crisostomi S., Cifra B., Di Cesare A., Di Giacinto B., De Blasis E., Poli P., Pucci N., Rizzo M.
Gli sport natatori
Bonifazi M., Marugo L., Armentano N., Camillieri G., Colombo G., Crescenzi S., Felici A., Mattiotti S.,
Melchiorri G., Giombini A., Sardella F., Benelli P., Gatta G., Zamparo P., Saini G.
Il Pentathlon Moderno dopo l’introduzione del combined event
Parisi A., Tranchita E., Quaranta F., Ciminelli E., Cerulli C., Cardelli G.
Vol. 66 - N. 1
137
Anno 2010 - Vol. 63
Vela: le classi olimpiche
Ferraris L., Ravaglia R., C. Scotton
Approccio scientifico e sperimentale alla prestazione nel taekwondo: rassegna della letteratura
Chiodo S., Flotti G., Davalli A.
La pallamano
Salvi S.
Anno 2011 - Vol. 64
Il cricket
Anedda A., Margonari U.
Metodiche di estrazione del pilota dopo incidente in competizioni automobilistiche (“estricazione”)
Ieri e oggi …
Faccini P., Collini S., Fuggiano L., Pusineri C.
Il baseball
Beltrami G., Mantovani C., Pellegrini A., Pierucci G., Porcellini G.
Il motociclismo
Caroli G., Bosco G. F., Gianfelici A., Guerrini G., Scevola M.
Anno 2012 - Vol. 65
Il twirling
Gianfelici A., Migliorini S., Salvati A., Marini C., Zanini G., Faina M.
La revisione biomeccanica dei fondamenti del jūdō kōdōkan del dr. Jigorō kanō
Sacripanti A.
Beach tennis
Anedda A., Bonetti A., Quarantini M., Quarantini E., Toni R.
Anno 2013 - Vol. 66
La pubalgia dell’atleta: una revisione della letteratura
Bisciotti G. N., Eirale C., Vuckovic Z., Le Picard P., D’Hooghe P., Chalabi H.
138
Marzo 2013

Forum
MED SPORT 2013;66:139-60
Sports and arrhythmias:
a report of the 12th International
Workshop VeniceArrhythmias
Sport e aritmie: resoconto del 12° workshop
internazionale “VeniceArrhythmias”
F. GIADA 1, A. BIFFI 2, M. BÖRJESSON 3, A. CAPUCCI 4, F. CECCHI 5, D. CORRADO 6
P. DELISE 7, N.A. MARK ESTES III 8, M. GIANOLIO 9, H. HEIDBÜCHEL 10, G. INAMA 11
B. J. MARON 12, L. MONT 13, B. OLSHANSKY 14, A. PELLICCIA 15, M. PENCO 16
R. RIGANTI 17, M. SANTOMAURO 18, L. VANHEES 19, P. ZEPPILLI 20, A. NATALE 21, A. RAVIELE 22
1Cardiovascular
Department, Sports Medicine Unit, PF Calvi Hospital, Noale-Venice, Italy
of Sports Medicine and Science, Italian Olympic Committee, Rome, Italy
3Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Sweden
4Lancisi Hospital, Ancona, Italy
5Center for Myocardial Diseases, University of Florence, Florence, Italy
6Department of Cardiac Thoracic and Vascular Sciences, University of Padua, Padua, Italy
7Department of Cardiology, Civil Hospital, Conegliano Veneto, Italy
8Cardiac Arrhythmia Center, Tuft University, Boston, USA
9Maria Adelaide Hospital, Turin, Italy
10Department of Cardiology, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium
11Department of Cardiology, Maggiore Hospital, Crema, Italy
12Minneapolis Heart Institute Foundation, Minneapolis, USA
13Cardiology Arrhythmia Section, University of Barcelona, Spain
14University of Iowa Hospitals, Iowa City, IA, USA
15Institute of Sports Medicine and Science, Italian Olympic Committee, Rome, Italy
16Cardiology Department, University of L’Aquila, Italy
17Health Direction, Federico II University of Naples, Naples, Italy
18Department of Cardiology, Federico II University, Naples, Italy
19Cardiovascular Rehabilitation Unit, University of Leuven, Leuven, Belgium
20Internal Medicine, Università Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy
21Texas Cardiac Arrhythmia Institute, St David’s Medical Center, Austin, TX, USA
22Cardiovascular Department, Dell’Angelo Hospital, Venice, Italy
2Institute
SUMMARY
This article is the report of a symposium, endorsed by the Section of Sports Cardiology of the European Association
for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, the Italian Society of Sports Cardiology, and the Italian Federation
of Sports Medicine, which was held within the 12th International Workshop on Cardiac Arrhythmias (VeniceArrhythmias 2011, Venice, Italy, October 2011). The following main topics were discussed during the symposium: update on
prevention of sudden cardiac death in the athletes, automatic external defibrillators in the athletic field, controversies
on sudden cardiac death risk evaluation in the athletes and on physical exercise in patients with arrhythmias.
Key words: Sports - Arrhythmias - Death, sudden, cardiac.
RIASSUNTO
Il presente articolo è il resoconto di un convegno, sostenuto dalla sezione di cardiologia dello sport dell’Associazione
europea per la prevenzione e riabilitazione cardiovascolare, dalla Società italiana di cardiologia dello sport e dalla
Vol. 66 - No. 1
139
GIADA
Sports and arrhythmias
Federazione medico sportiva italiana, tenutosi nell’ambito del 12° workshop internazionale sulle aritmie cardiache
(VeniceArrhythmias 2011, Venezia, ottobre 2011). Nel corso del convegno sono stati discussi i seguenti temi principali: aggiornamento sulla prevenzione della morte cardiaca improvvisa negli atleti, defibrillatori automatici esterni sul
campo sportivo, controversie in merito alla valutazione del rischio di morte cardiaca improvvisa negli atleti e attività
fisica in pazienti affetti da aritmie.
Parole chiave: Sport - Aritmie - Morte cardiaca improvvisa.
S
ome aspects related to sport and arrhythmias, such as the prevention of sudden cardiac death (SCD) in athletes, as well as the
role of automatic external defibrillator (AEDs)
in the athletic field, have nowadays gained a
renewed interest. Moreover, some controversies still exist on those strategies considered
the best way to evaluate the risk of SCD in
the athletes and the kind of sports to allow in
patients with arrhythmias.
The authors of the present manuscript,
world-wide leaders in sports cardiology, were
the faculty of a symposium on sport and arrhythmias, which was held within the 12th International Workshop VeniceArrhythmias 2011
(Venice, October 2011). The symposium was
endorsed by the Section of Sports Cardiology
of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, the Italian
Society of Sports Cardiology, and the Italian
Federation of Sports Medicine. The text combines the abstracts of the presentations of four
main sessions of the symposium, as provided
by the lecturers and edited by the authors.
Update on prevention of
SCD in the athletes
lcuni aspetti associati allo sport e alle aritmie,
come la prevenzione della morte cardiaca improvvisa (MCI) negli atleti e il ruolo dei defibrillatori automatici esterni (DAE) sul campo sportivo,
hanno al giorno d’oggi suscitato un rinnovato
interesse. Inoltre, vi è ancora un dibattito aperto
su quali siano le migliori strategie per valutare il
rischio di MCI negli atleti e i tipi di attività sportive
da consentire ai pazienti affetti da aritmie.
Gli autori del presente articolo, leader mondiali nel settore della cardiologia sportiva, sono
stati docenti di un convegno su sport e aritmie,
tenutosi nell’ambito del 12° workshop internazionale VeniceArrhythmias 2011 (Venezia, ottobre
2011). Il convegno era sostenuto dalla sezione di
cardiologia dello sport dell’Associazione europea
di prevenzione e riabilitazione cardiovascolare,
dalla Società italiana di cardiologia dello sport e
dalla Federazione medico sportiva italiana. Il testo
riunisce gli abstract delle presentazioni di quattro
principali sessioni del convegno, forniti dai docenti e redatti dagli autori.
Aggiornamento sulla prevenzione
della MCI negli atleti
Il “cuore d’atleta”: quali sono i confini tra adattamento e patologia?
The “athlete’s heart”: what are the boundaries
between adaptation and pathology?
Maria Penco, from the University of L’Aquila,
Italy, stated that athlete’s heart is considered
as a physiological increase in cardiac mass,
associated with circulatory and cardiac morpho-functional adaptations to regular training.
The stimuli and processes involved are complex and the magnitude of these physiological
changes is determined not only by sporting
and training discipline, but also by a variety
of demographic factors including age, gender,
size, ethnicity, genetic factors.
Several studies have shown that prolonged
strenuous exercise is associated with abnormal
cardiac biomarkers, including elevations in
140
A
Maria Penco, dell’Università dell’Aquila, afferma che il cuore d’atleta è considerato un aumento
fisiologico della massa cardiaca, associato a adattamenti morfo-funzionali cardiaci e circolatori
in risposta all’allenamento regolare. Gli stimoli
e i processi coinvolti sono complessi e la portata
di tali cambiamenti fisiologici è determinata non
solo dal tipo di sport e allenamento ma anche da
una serie di fattori demografici come età, sesso, dimensioni, etnia, fattori genetici.
Numerosi studi hanno dimostrato come l’esercizio fisico intenso e prolungato sia associato ad
anomalie dei biomarcatori cardiaci, inclusi aumenti nei livelli dell’isoenzima MB della creatinchinasi, della troponina e del peptide natriuretico
di tipo B 1. Ciononostante, la disfunzione cardiaca
indotta dall’esercizio fisico è transitoria e le ano-
Marzo 2013
GIADA
creatine kinase MB isoenzyme, troponin, and
B-type natriuretic peptide.1 Nevertheless, the
exercise-induced cardiac dysfunction is transient with systolic and diastolic abnormalities
disappearing within 48 hours and 1 month,
respectively.2 Supporting these results, a recent paper shows no evidence of increased
delayed enhancement on the myocardium after a marathon magnetic resonance imaging
(MRI), despite elevations in plasma biomarkers.3 Right ventricle (RV) seems to respond differently to the left ventricle (LV), with higher
increase in cavity size and greater dependence
on atrial systole. A recent paper found that
two-thirds of healthy, well-trained runners had
evidence of RV dysfunction immediately after
a marathon.4
One of the most important challenges that
physicians are facing is to recognize whether
the extreme form of such cardiovascular benign remodeling, may rather reflect pre-clinical
pathology. Particularly, the diagnosis dilemma
arises to differentiate the cardiovascular remodeling from certain pathological conditions
such as hypertrophic cardiomyopathy (HCM),
dilated cardiomyopathy, arrhythmogenic right
ventricular cardiomyopathy (ARVC), and left
ventricular non-compaction (LVNC). Non-invasive parameters, particularly echocardiography and MRI can help to solve diagnostic ambiguity. In order to assess systolic and diastolic
function, tissue characterization and imaging
studies also during exercise have been underscored as important future direction of investigation.
Are there differences in the causes of SCD in
young athletes and sedentary subjects?
According to Domenico Corrado, from University of Padua, Italy, the incidence of SCD
during sports varies in the different athlete
series reported in the literature. In apparently healthy adults (>35 years of age), joggers or marathon racers, the estimated rate of
sports-related fatalities ranges from 1:15000 to
1:50000.5 In comparison a significantly lower
incidence of fatal events have been reported
in young competitive athletes (≤35 years of
age). A prospective population-based study in
the Veneto Region of Italy reported an incidence of SCD of 2.3 (2.62 in males and 1.07
in females) per 100,000 athletes per year from
all causes, and of 2.1 per 100,000 athletes
per year from cardiovascular diseases.6 The
Vol. 66 - No. 1
malie sistoliche e diastoliche scompaiono rispettivamente entro 48 ore e 1 mese 2. A sostegno di tali
risultati, una recente ricerca ha dimostrato come
non sia stata rilevata nessuna evidenza di late
enhancement alla risonanza magnetica (MRI)
in seguito a una maratona, nonostante aumenti
nei biomarcatori plasmatici 3. Il ventricolo destro
(VD) sembra rispondere in maniera diversa dal
ventricolo sinistro (VS), con un aumento maggiore
nella dimensione della cavità e una maggiore dipendenza dalla sistole atriale. Una recente ricerca
ha rilevato come due terzi di un campione di corridori ben allenati e sani presentassero evidenze di
disfunzioni del VD subito dopo una maratona 4.
Una delle sfide più importanti per i medici è
quella di riconoscere se la forma estrema di tale
rimodellamento cardiovascolare benigno sia invece il riflesso di una patologia preclinica. In particolare, il dilemma della diagnosi risiede nel differenziare il rimodellamento cardiovascolare da
alcune condizioni patologiche come la cardiomiopatia ipertrofica (HCM), la cardiomiopatia
dilatativa, la cardiomiopatia ventricolare destra
aritmogena (ARVC) e la non compattazione del
ventricolo sinistro (LVNC). I parametri non invasivi, in particolare l’ecocardiografia e l’imaging
a risonanza magnetica (MRI), possono aiutare a
risolvere l’ambiguità diagnostica. Al fine di valutare la funzionalità sistolica e diastolica, è stata
posta particolare enfasi sulla caratterizzazione
tissutale e sugli esami di imaging anche durante
l’esercizio quali importanti direzioni di ricerca
per il futuro.
Vi sono differenze nelle cause della MCI tra giovani atleti e soggetti che conducono una vita sedentaria?
Secondo Domenico Corrado, dell’Università di
Padova, l’incidenza della MCI durante le attività sportive varia nelle diverse serie di atleti riportate dalla letteratura. In adulti apparentemente
sani (età >35 anni), jogger o maratoneti, il tasso
stimato di fatalità associate all’attività sportiva
oscillava tra 1:15000 e 1:50000 5. In confronto,
è stata riportata un’incidenza significativamente più bassa di eventi letali in giovani atleti agonistici (≤35 anni di età). Uno studio prospettico
basato sulla popolazione condotto in Veneto ha
riportato un’incidenza della MCI pari a 2,3 eventi
(2,62 negli uomini e 1,07 nelle donne) all’anno
su 100.000 atleti per qualsiasi causa e pari a 2,1
eventi all’anno su 100.000 atleti per le malattie
cardiovascolari 6. Lo stesso studio ha dimostrato
che adolescenti e giovani adulti che praticano attività sportive hanno un rischio ~3 volte maggiore
141
GIADA
same study demonstrated that adolescent and
young adults involved in sports activity have
a ~3 times greater risk of SCD than their nonathletic counterparts, with a striking male predominance (male to female ratio up to 10:1).
Cardiovascular conditions specifically predisposing to SCD during sports activity included
cardiomyopathies, congenital anomalies of
coronary arteries and premature atherosclerotic coronary artery diseases.
There is a growing number of retrospective
epidemiologic studies trying to assess the incidence of SCD in the athlete from different
countries.7-9 Although the aim of these studies
of providing national own estimates of sportsrelated SCD in adolescents and young adults
is laudable, the jump to stigmatize as negligible the risk of SCD in athletes and criticize
the need of pre-participation screening (PPS)
on the basis of rough epidemiologic assumptions and grossly approximate mortality data is
scientifically deplorable. In this regard, Maron
7 reported an annual incidence of SCD among
US high-school and college athletes from Minnesota roughly similar to that observed in Italy
after 24 years of PPS. The Authors concluded
that since SCD rates in these demographically similar regions did not differ significantly
in recent years, SCD in the athlete is a low
event-rate phenomenon, which is unlikely to
be influenced by PPS. A different interpretation is that the results of Maron’s study simply reflect the differences in the two athletic
populations which were non comparable for
gender and age. Indeed the risk of SCD in athletes is substantially greater in male athletes
and increases significantly with age (3). The
US mortality rates mostly refer to high school
and college participants (age ranging between
12 and 22 years), including approximately
65% males. The Italian athletic population significantly differs due to the inclusion of more
males (approximately 80%) and, most importantly, due to a broader age range (12 to 35
years), including a significant group of older
competitors. Furthermore, while the Italian
data were systematically gathered according to
a prospective study design, the US SCD rates
reported by Maron were mostly based on a
retrospective analysis of data provided by different sources. Thus, reasonable concerns exist regarding the reliability of these sources of
information in order to estimate the athlete’s
SCD rate, due to their inherent limitations in
the data collection, unavoidably resulting in
142
di MCI rispetto ai loro coetanei che non praticano
alcuna attività sportiva, con una netta prevalenza negli uomini (rapporto uomini-donne fino a
10:1). Le patologie cardiovascolari predisponenti
in misura maggiore alla MCI durante le attività
sportive includevano cardiomiopatie, anomalie
congenite delle arterie coronarie e coronaropatie
aterosclerotiche premature.
Vi è un crescente numero di studi epidemiologici retrospettivi che mira a valutare l’incidenza della MCI in atleti di diversi paesi 7-9. Sebbene
l’obiettivo di tali studi di fornire stime nazionali
sulla MCI associata all’attività sportiva in adolescenti e giovani adulti sia lodevole, il fatto di
stigmatizzare come irrilevante il rischio di MCI
negli atleti e criticare la necessità dello screening
pre-partecipazione (SPP) sulla base di presupposti
epidemiologici e dati sulla mortalità approssimativi è scientificamente deplorevole. A tal proposito,
Maron 7 ha riportato un’incidenza annuale della
MCI tra atleti di istituti superiori e college statunitensi nel Minnesota abbastanza simile a quella
osservata in Italia dopo 24 anni di SPP. Gli autori
hanno concluso che, poiché i tassi di MCI in tali regioni demograficamente simili non sono cambiati
in maniera significativa negli ultimi anni, la MCI
negli atleti è un fenomeno con un basso tasso di
eventi che difficilmente può essere influenzato dallo SPP. Una diversa interpretazione è che i risultati
dello studio di Maron riflettono semplicemente le
differenze tra le due popolazioni di atleti, le quali
non erano confrontabili per età e sesso. In realtà,
il rischio di MCI negli atleti è notevolmente maggiore negli atleti di sesso maschile e aumenta in
maniera significativa con l’età 3. I tassi di mortalità negli Stati Uniti fanno riferimento perlopiù ad
atleti di istituti superiori e college (di età compresa
tra i 12 e i 22 anni), di cui circa il 65% uomini.
La popolazione di atleti differiva in maniera significativa a causa dell’inclusione di un maggior
numero di uomini (circa l’80%) e, in particolare,
a causa di un più ampio intervallo di età (da 12
a 35 anni), incluso un gruppo di atleti di età significativamente maggiore. Inoltre, mentre i dati
italiani sono stati raccolti in maniera sistematica
secondo un disegno di studio prospettico, i tassi di
MCI statunitensi riportati da Maron erano basati prevalentemente su un’analisi retrospettiva dei
dati derivanti da diverse fonti. Pertanto, esistono
ragionevoli dubbi in merito all’affidabilità di tali
fonti d’informazione al fine di stimare il tasso di
MCI negli atleti, a causa dei limiti inerenti alla
raccolta dei dati, che inevitabilmente comportano
una sottovalutazione della mortalità. L’accuratezza della determinazione dei tassi di incidenza
della MCI negli atleti della maggior parte degli stu-
Marzo 2013
GIADA
underestimation of mortality. The accuracy of
the determination of incidence rates of athlete’s SCD in most US studies is further questionable, because denominator data did not
reflect the real number of active athletes in
each year, but the total participation figures
divided by an estimate of the average number
of sports, in which each high school and college athlete participated. It is noteworthy that
US studies with more rigorous data collection
and reliable denominator estimates reported
the occurrence of SCD among US athletes at
a much higher rate than previously accepted
and closer to that found in the Veneto region
of Italy before the implementation of PPS.10, 11
Significance of permanent and/or transient
bundle branch block in the athletes
Pietro Delise, from the Division of Cardiology, Hospital of Conegliano, Italy, declared that
the prevalence and incidence of right (RBBB)
and left bundle branch blocks (LBBB) increase
with aging, particularly in subjects older than
60 years (prevalence is about 10% at 80 years
of age). Intermittent RBBB and LBBB are very
rare (<1%). RBBB and LBBB are rare in the
young athletes (1% and 0.1%, respectively).12
The clinical significance of RBBB and LBBB
has been extensively investigated in the elderly. On the contrary, in young subjects few
data are available. In the elderly RBBB and
LBBB are frequently related to the presence of
heart disease and/or heart failure. The prognosis is worse in LBBB in respect to RBBB,
and is mainly correlated to the underlying
heart disease. In the absence of heart disease
the prognosis is controversial. However, an increased risk of future heart disease and atrioventricular (AV) block is suggested. In young
people without overt heart disease the clinical
significance of RBBB and LBBB is unknown.
We analysed 45 young asymptomatic athletes (mean age 30±13 years) in which conduction disturbances (first degree AV block n.
8, RBBB n. 16, LBBB n. 13, isolated emiblock
n. 8) were discovered at chance during PPS: 7
subjects (15%) had familiar conduction disturbances (Lenegre disease), and 1 subject with
LBBB had a congenital coronary artery anomaly. During a 10-year follow-up, 2 subjects underwent PM implantation, while the remaining
athletes had not clinical events.
In conclusion, in athletes with permanent
and/or transient bundle branch block any ef-
Vol. 66 - No. 1
di statunitensi è ulteriormente discutibile, poiché
i dati denominatore non riflettevano il numero
effettivo di atleti attivi in ciascun anno, ma le cifre di partecipazione totale divise per una stima
del numero medio di sport ai quali prendeva parte
ciascun atleta degli istituti superiori e college. È
importante sottolineare come gli studi statunitensi
con raccolte dati più rigorose e stime del denominatore affidabili abbiano riportato l’occorrenza
della MCI tra gli atleti statunitensi a un tasso molto
più elevato rispetto a quanto precedentemente accettato e più simile a quello osservato nella regione
del Veneto prima dell’implementazione dello SPP
10, 11.
Significatività del blocco di branca permanente
e/o transitorio negli atleti
Pietro Delise, del reparto di cardiologia
dell’ospedale di Conegliano, ha dichiarato che la
prevalenza e l’incidenza del blocco di branca destra (BBD) e sinistra (BBS) aumenta con l’avanzare dell’età, in particolare in soggetti di età superiore a 60 anni (la prevalenza è di circa il 10% a
80 anni di età). I BBD e i BBS intermittenti sono
estremamente rari (<1%). I BBD e i BBS sono rari
nei giovani atleti (rispettivamente 1% e 0,1%) 12.
La significatività clinica dei BBD e dei BBS è stata
ampiamente studiata negli anziani. Al contrario,
sono disponibili pochi dati nei soggetti giovani. Negli anziani, i BBD e i BBS sono associati frequentemente alla presenza di cardiopatie e/o insufficienze cardiache. La prognosi è peggiore nel BBD
rispetto al BBS ed è principalmente associata alla
cardiopatia soggiacente. In assenza di cardiopatia
la prognosi è controversa. Tuttavia, è stato suggerito un aumento del rischio di cardiopatia e blocco
atrio-ventricolare (AV) futuri. Nei soggetti giovani
senza cardiopatia manifesta, la significatività clinica del BBD e del BBS non è nota.
Nel nostro ospedale sono stati analizzati 45 giovani atleti asintomatici (età media 30 ± 13 anni)
nei quali i disturbi della conduzione (blocco AV
di primo grado: 8, BBD: 16, BBS: 13, emiblocco
isolato: 8) sono stati rilevati casualmente durante
lo SPP: 7 soggetti (15%) presentavano disturbi familiari della conduzione (malattia di Lenegre) e 1
soggetto con BBS presentava un’anomalia congenita dell’arteria coronaria. Durante un follow-up
di 10 anni, 2 soggetti sono stati sottoposti a impianto di PM, mentre i restanti atleti non hanno
sperimentato eventi clinici.
In conclusione, negli atleti con blocco di branca permanente e/o transitorio deve essere profuso ogni sforzo per escludere una cardiopatia. In
assenza di cardiopatia la prognosi sembra essere
143
GIADA
fort should be made to exclude a heart disease. In the absence of heart disease the prognosis seems benign in the short-term period.
As the prognosis in the long-term period is
unclear, periodic follow-up is recommended.13
benigna nel breve termine. Poiché la prognosi a
lungo termine non è chiara, si raccomanda di eseguire un follow-up periodico 13.
Role of “new” cardiomyopathies in provoking
SCD in the athletes
Le cardiomiopatie costituiscono un gruppo di
patologie del miocardio, causate da un’ampia
gamma di mutazioni geniche, le quali potrebbero
essere responsabili di diversi fenotipi, ha spiegato
Franco Cecchi, del Centro per le cardiomiopatie
dell’Università di Firenze. I dati epidemiologici mostrano che le cardiomiopatie non sono così
rare, poiché la loro prevalenza è stimata nell’intervallo di 3-4 ogni 1000 persone nella popolazione
generale.
Mentre il rischio di MCI negli atleti con cardiomiopatie come HCM o ARCV è stato descritto
abbastanza a fondo, il rischio negli atleti con le
“nuove” cardiomiopatie, come la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo sinistro (LVAC) e la
LVNC isolata è stato scarsamente definito 14, 15. La
LVAC è causata da mutazioni del gene codificante per la desmoplachina, una causa ben nota di
ARVC. La LVNC è una malattia del miocardio, la
quale potrebbe spesso essere associata alle cardiopatie congenite o a diversi tipi di cardiomiopatie,
sebbene siano stati descritti anche pazienti con
LVNC isolata 16. La LVNC è caratterizzata da aree
di sottile strato epicardico della parete del ventricolo sinistro con uno strato endocardico ipertrabecolato più spesso che potrebbe simulare l’ipertrofia
della parete. Le aree di non compattazione sono in
genere identificate all’apice del VS con una certa
estensione verso la parete laterale. Sebbene la sua
etiologia sia ancora poco chiara, è considerata
una malattia causata da un difetto di maturazione embrionale, probabilmente dovuto a diverse
mutazioni geniche 15. Sia i pazienti con LVAC sia
quelli con LVNC mostrano un pattern elettrocardiografico anomalo, soprattutto con alterazioni
aspecifiche del tratto ST-T nelle derivazioni precordiali. Tali pazienti potrebbero mostrare anche una
serie di aritmie e sono considerati a maggiore rischio di MCI. Tuttavia, il rischio di MCI negli atleti
con segni di LVAC e forme più attenuate di LVNC
non è stato ancora ben definito.
Cardiomyopathies comprise a group of
heart muscle diseases, which are caused by a
wide variety of gene mutations, and may be
responsible of different phenotypes, explained
Franco Cecchi, from the Centre for Myocardial
Diseases, University of Florence, Italy. Epidemiological data show that cardiomyopathies
are not so rare, as their prevalence is estimated to be in the range of 3-4 per thousand of
the general population.
While the risk of SCD in athletes with cardiomyopathies such as HCM or ARVC is relatively well described, the risk in those athletes with “new” cardiomyopathies, such as
left ventricular arrhythmogenic cardiomyopathy (LVAC) and isolated LVNC, are poorly
defined.14, 15 LVAC is caused by desmoplakin
gene mutations, a well-recognized cause of
ARVC. LVNC is a heart muscle disease, which
may often be associated with congenital heart
diseases or with different types of cardiomyopathy, but patients with isolated LVNC have
also been described.16 LVNC is characterized
by areas of thin epicardial layer of the LV wall,
with a hypertrabeculated, thicker endocardial
layer, which may simulate wall hypertrophy.
Areas of non-compaction are usually identified at the LV apex, with some extension to the
lateral wall. Although its aetiology is still obscure, it is considered a disease caused by an
embryonic maturation defect, possibly caused
by different gene mutations.15 Both patients
with LVAC and LVNC show an abnormal ECG
pattern, mostly with non-specific ST-T changes in precordial leads. They may also show a
variety of arrhythmias and such patients are
considered at increased risk of SCD. However
the risk of SCD in athletes, who show signs of
LVAC and milder forms of LVNC, has not been
well defined yet.
How common is “commotio cordis” as a cause
of SCD in young athletes and how to prevent it?
Barry J. Maron, from the Heart Institute
Foundation, Minneapolis, USA, started by ob-
144
Ruolo delle “nuove” cardiomiopatie nel provocare
la MCI negli atleti
Quanto è comune la “commotio cordis” quale
causa di MCI nei giovani atleti e come prevenirla?
Barry J. Maron, dell’Heart Institute Foundation,
Minneapolis, USA, ha osservato che nel decennio
passato, il pubblico generale e la comunità medica hanno acquisito una maggiore consapevolez-
Marzo 2013
GIADA
serving that in the past decade, the general
public and the medical community have become more aware of commotio cordis as an
important cause of SCD. Commotio cordis occurs in otherwise healthy and active young
people, typically during recreational and competitive sports, but in some cases even during normal daily activities.17 Commotio cordis
shows a predilection for children and adolescents, mean age 15±9 years old (range 6
weeks to 50 years). The vast majority of victims are boys and men (95%) and white (78%).
About 55% of commotio cordis events have
been reported in young competitive athletes
(largely 11-20 years) participating in a variety
of organized amateur sports, most commonly
baseball/softball, ice hockey, football and lacrosse, in which the chest blow was usually
(but not always) delivered by projectiles that
are part of the games.18 Commotio cordis is
usually, although not invariably, fatal. Survival
due to timely bystander cardiopulmonary resuscitation and defibrillation has occurred in
only about 25% of cases (although survival is
increasing), perhaps surprisingly, given this
clinical entity is defined by the absence of
structural heart disease.
DAE sul campo sportivo
Efficacia e costi per i DAE nella pratica clinica
AEDs on the athletic field
Cost/effectiveness of AEDs in clinical practice
In his talk Alessandro Capucci, from Marche
Polytechnic University, Italy, stated that recent
evidences show that specific public access
defibrillation programs (PAD) improve the
rate of survival among patients with an out
of hospital sudden cardiac arrest (SCA), and,
as a result of these findings, PAD programs
have been introduced in many areas, with a
net increase of survival and reduction of neurological impairment.19 The cost-effectiveness
and public health benefit of locating AEDs
in a particular site depends on many factors
including the incidence of SCA, the baseline
survival, and the number of defibrillators required to produce sufficient coverage of the
site. Since more public AEDs are required to
provide the same coverage in comparison
with dynamically deployed systems as emergency medical system (EMS), this inevitably
impacts adversely on the cost-effectiveness of
PAD.20 It is currently unclear whether the use
Vol. 66 - No. 1
za della commotio cordis quale importante causa
di MCI. La commotio cordis si verifica in persone
di età giovane, sane e fisicamente attive, soprattutto durante gli sport agonistici e ricreativi, ma
in alcuni casi anche durante le normali attività
quotidiane 17. La commotio cordis mostra una predilezione per bambini e adolescenti, con età media di 15±9 anni (intervallo da 6 settimane a 50
anni). La grande maggioranza delle vittime sono
ragazzi e uomini (95%) di etnia bianca (78%).
Circa il 55% degli eventi di commotio cordis è stato
riportato in giovani atleti agonistici (perlopiù di
età compresa tra 11 e 20 anni) partecipanti a una
serie di sport amatoriali organizzati, soprattutto
baseball/softball, hockey sul ghiaccio, football e lacrosse, nei quali il colpo al torace era generalmente (ma non sempre) riconducibile ai proiettili che
formano parte dello sport 18. La commotio cordis
è in genere, sebbene non sempre, letale. La sopravvivenza dovuta a una tempestiva rianimazione
cardiopolmonare e defibrillazione effettuata da
terzi si è verificata solo nel 25% dei casi (sebbene
la sopravvivenza sia in aumento), forse sorprendentemente, poiché tale entità clinica è definita
dall’assenza di cardiopatia congenita strutturale.
Nel suo discorso Alessandro Capucci, dell’Università politecnica delle Marche, ha affermato
che recenti evidenze mostrano come specifici
programmi di accesso pubblico ai defibrillatori
(PAD) migliorino il tasso di sopravvivenza tra i
giovani pazienti con arresto cardiaco improvviso
(ACI) fuori dall’ospedale e, come risultato di tali
evidenze, i programmi PAD sono stati introdotti
in numerose aree, con un aumento netto della
sopravvivenza e una riduzione della compromissione neurologica 19. L’efficacia e il beneficio per
la salute pubblica derivanti dalla disponibilità
di un DAE in un sito particolare dipendono da
numerosi fattori, inclusa l’incidenza dell’ACI, la
sopravvivenza basale e il numero di defibrillatori
necessari a garantire una copertura sufficiente
del sito. Poiché sono necessari più DAE pubblici
per fornire la stessa copertura rispetto ai sistemi
dinamici come il sistema di emergenza sanitaria
(emergency medical system, EMS), ciò ha inevitabilmente un impatto negativo sui costi per la
PAD 20. Attualmente, non è chiaro se l’utilizzo dei
DAE possa rianimare efficacemente gli atleti dopo
l’occorrenza di un ACI direttamente sul campo
sportivo. In uno studio su nove atleti con ACI solo
145
GIADA
of AEDs can successfully reanimate the athletes after the occurrence of a SCA directly on
the sport field. In a study on nine athletes with
SCA only one of them survived, despite early
cardiopulmonary resuscitation and prompt
access to AED therapy.21 However, a recent
investigation involving US high schools with
on-site AED programs, showed a survival rate
higher than 60% for both student-athletes and
older non-students who suffered an SCA on
school grounds.22 This type of population intervention could also be cost/effective, as the
presence and timely access of AEDs at sporting venues provides a mean of early defibrillation not only for young athletes, but also for
spectators, coaches, officials, event staff, and
other bystanders. It is therefore suggested that
many more athletes and non-athletes could be
saved with minimal increased cost with the
implementation of on-site AED programs, as
part of a comprehensive emergency response
plan to SCA.
uno di essi è sopravvissuto, nonostante la tempestiva rianimazione cardiopolmonare e il rapido
accesso alla terapia con DAE 21. Tuttavia, una
recente indagine condotta in scuole secondarie
statunitensi con programmi DAE sul posto ha mostrato un tasso di sopravvivenza superiore al 60%
per gli atleti studenti e per i soggetti non studenti
di età più avanzata che avevano sperimentato un
ACI nelle strutture scolastiche 22. Tale tipo di intervento sulla popolazione potrebbe anche essere
conveniente, poiché la presenza e il tempestivo
accesso ai DAE presso le strutture sportive fornisce
uno strumento di defibrillazione tempestiva, non
solo per i giovani atleti ma anche per gli spettatori, gli allenatori, lo staff e altri astanti. Si suggerisce pertanto che un numero molto più elevato
di atleti e non atleti potrebbe essere salvato con
un costo minimamente maggiore, implementando programmi DAE sul posto, come parte di un
piano completo di risposta di emergenza all’ACI.
Results and applicability of AED’s during sports
events
Manrico Gianolio, dell’ospedale Maria Adelaide di Torino, ha osservato che l’ACI è la principale causa di morte in tutto il mondo. L’arresto
cardiaco improvviso colpisce, a seconda del modo
in cui viene definito, da 350.000 a 700.000 individui all’anno in Europa e circa 250.000 persone
all’anno negli Stati Uniti. La possibilità che l’ACI si
verifichi negli sport e in ambiti ricreativi è estremamente reale. L’attività fisica viene incoraggiata
per promuovere la salute, ma può essere un fattore
scatenante per l’ACI in individui con cardiopatie
soggiacenti. Due dei principali luoghi pubblici con
la più elevata incidenza di ACI sono gli stadi sportivi e i campi da golf 23. Una media di 16 ACI si
verificano ogni anno tra atleti di istituti superiori
e college negli Stati Uniti. Circa il 75% di tutti gli
ACI nelle scuole si verifica in relazione a una pratica sportiva o a un evento sportivo. Nell’analisi
iniziale del ritmo cardiaco, circa il 25-30% delle
vittime di ACI presenta una fibrillazione ventricolare (FV). È possibile che molte più vittime soffrano di FV o tachicardia ventricolare (TV) veloce al
momento del collasso, ma quando il primo ECG
viene registrato dal personale dell’ambulanza, il
loro ritmo è deteriorato ad asistolia. Il trattamento
raccomandato per l’arresto cardiaco da FV è l’immediata rianimazione cardiopolmonare (RCP)
effettuata da terzi e la tempestiva defibrillazione elettrica. La RCP più defibrillazione entro 3-5
minuti dal collasso possono produrre tassi di sopravvivenza del 49-75%. Ogni minuto di ritardo
prima della defibrillazione riduce la probabilità
Manrico Gianolio from Maria Adelaide Hospital, Turin, Italy, observed that SCA is a leading cause of death all over the world. It affects,
depending on the way SCA is defined, about
350,000-700,000 individuals a year in Europe
and approximately 250,000 a year in the US.
The potential for SCA to occur in sport and
recreational settings is dramatic reality. Exercise is encouraged to promote health, but it
can be a trigger for SCA in individuals with
underlying cardiovascular disease. Two of
the top five public places with the highest incidence of SCA are sport stadiums and golf
courses.23 An average of 16 SCAs occur each
year among high school and college athletes in
the US. About 75 % of all SCA cases in schools
occur in relation to a sporting event or practice. On initial heart-rhythm analysis, about
25–30% of SCA victims have ventricular fibrillation (VF). It is likely that many more victims
have VF or fast ventricular tachycardia (VT)
at the time of collapse but, by the time the
first ECG is recorded by ambulance personnel,
their rhythm has deteriorated to asystole. The
recommended treatment for VF cardiac arrest
is immediate bystander cardio-pulmonary resuscitation (CPR) and early electrical defibrillation. CPR plus defibrillation within 3-5 min
of collapse can produce survival rates as high
146
Risultati e applicabilità dei DAE durante gli eventi
sportivi
Marzo 2013
GIADA
as 49-75%. Each minute of delay before defibrillation reduces the probability of survival to
discharge by 10-12%. Despite the recommendations and the current attention devoted to
implementation of AEDs, the actual availability
of defibrillators in large sport facilities, such as
the soccer arenas, appears to be suboptimal.
This is particularly disappointing since the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Resuscitation Council (ERC) have
been supporting specific AED programs.
Legal issue on public use of AEDs and practical
training of first responders
In the US AED programs exist within a
complex mosaic of laws, regulations and court
cases, explained Maurizio Santomauro, from
Federico II Medical School, University of Naples, Italy. These laws address a number of
subjects including: regulation and oversight of
the manufacture and sale of AEDs, AED program mandates for specific industries, requirements relating to the deployment and use of
AEDs, funding for AED programs, and Good
Samaritan immunity.24 The concept of immunity means an exemption from an otherwise
existing duty. This type of legal exemption is
created by statute and is granted to a person
or class of persons who meet stated conditions. Laws have now been enacted in every
state granting some form of AED Good Samaritan immunity to various AED program constituents. Conditions imposed by these laws
vary widely and follow no consistent pattern
or public policy rationale. It is important to
remember that, for immunity to apply, all conditions of a Good Samaritan immunity statute
must be followed. By definition, Good Samaritan laws make it more difficult to sue AED
programs by protecting certain levels of misconduct from liability. This level of protection
varies widely from state to state. For example, California immunizes all but “acts of gross
negligence or wilful or wanton misconduct”.
Florida immunizes all but “wilful or criminal
misconduct, gross negligence, reckless disregard or misconduct, or a conscious, flagrant
indifference to the rights or safety of the victim
who was harmed”. Thus, in these states and
others like them, both reasonable (non-negligent) and negligent (unreasonable) conducts
are protected from liability. In contrast, states
like Virginia and Kansas offer “placebo” immunity that applies only to those who act “as
Vol. 66 - No. 1
di sopravvivenza del 10-12%. Nonostante le raccomandazioni e l’attuale attenzione prestata all’implementazione dei DAE, la presente disponibilità
di defibrillatori in grandi strutture sportive, come
gli stadi calcistici, sembra essere subottimale. Ciò è
particolarmente scoraggiante poiché la European
Society of Cardiology (ESC) e lo European Resuscitation Council (ERC) hanno sostenuto specifici
programmi DAE.
Problemi legali inerenti all’utilizzo pubblico dei
DAE e all’addestramento pratico dei primi soccorritori
Negli Stati Uniti, i programmi DAE esistono
all’interno di complessi mosaici di leggi, regolamenti e sentenze di tribunali, ha spiegato Maurizio
Santomauro, dalla Facoltà di Medicina dell’Università Federico II di Napoli. Tali leggi si applicano
a numerosi soggetti, tra cui: regolamento e supervisione della produzione e vendita dei DAE, obblighi del programma DAE per industrie specifiche,
requisiti relativi all’implementazione e all’utilizzo
dei DAE, finanziamento dei programmi DAE e immunità dei soccorritori dalle conseguenze penali
e civili delle proprie azioni (Good Samaritan immunity) 24. Il concetto di immunità fa riferimento
a un’esenzione da un dovere altrimenti esistente.
Tale tipo di esenzione giuridica è creato per legge ed è garantito a una persona o classe di persone che soddisfano condizioni predeterminate.
Non tutti gli stati hanno promulgato leggi che garantiscono qualche forma di immunità per i vari
componenti del programma DAE. Le condizioni
previste da tali leggi variano notevolmente e non
seguono uno schema coerente o una logica di politica pubblica. È importante ricordare che, affinché
possa applicarsi l’immunità, tutte le condizioni
della legge sull’immunità devono essere rispettate.
Per definizione, le leggi sull’immunità dei soccorritori rendono più difficile perseguire legalmente
i programmi DAE proteggendo determinati livelli
di cattiva condotta dalla responsabilità giuridica.
Tale livello di protezione varia enormemente tra
gli stati. Ad esempio, in California godono di immunità tutti gli atti eccetto “gli atti di evidente negligenza o cattiva condotta volontaria o gratuita”.
In Florida sono immuni tutti gli atti, tranne “la
cattiva condotta volontaria o criminale, l’evidente
negligenza, la deliberata inosservanza o cattiva
condotta o l’indifferenza consapevole o flagrante
verso i rischi o la sicurezza della vittima ferita”.
Pertanto, in questi ed altri stati, sia le condotte
ragionevoli (non negligenti) sia quelle negligenti
(irragionevoli) sono protette dalla responsabilità.
Al contrario, stati come Virginia e Kansas offrono
147
GIADA
an ordinary, reasonably prudent person would
have acted under the same or similar circumstances”.
Following Anglo-Saxon experience, AEDs
are now becoming widespread in Italy too.
Their extremely simple functioning, and diagnostic sensitivity combined with diagnostic
specificity all mean that AEDs can even be
used by non-medical personnel (nurses) and,
more extensively and after proper training,
also by “first responders” who are not necessarily healthcare-related. In this sense Italian
law enacted in the interests of the community,
admits this type of application.25 AED safety
assurance means that ordinary people who
are not trained and have no specific obligations, but who suddenly find themselves in an
emergency situation can also use these devices. However, medical personnel, paramedics
and non-healthcare-related “first responders”
trained in the use of AEDs, are required to
apply them in suitable circumstances and, if
they do not, they may be accused of refusal to
act in an official capacity, omission of first aid,
and manslaughter.
International Guidelines on AEDs
Linee guida internazionali sui DAE
Since AED became available, several international guidelines or recommendations were
published, dealing with availability of the
device, training of potential rescuers, link to
emergency departments, legislation and quality control and improvement, explained Luc
Vanhees, from the Department Rehabilitation
Sciences, Leuven University, Belgium.
The American Heart Association (AHA) in
the year 2000 26 has identified 4 essential elements of AED programs: planned and practiced response (locations with ≥250 adults >50
years of age present for 16 hours per day or a
history of a mean of ≥1 witnessed SCA every
2 years; AEDs must placed in the site so that
they can be reached within a 1- to 1.5-minute
brisk walk from any location); training of anticipated rescuers in CPR and use of the AED;
link to the local EMSs; a process of continuous
quality improvement, including a plan for onsite AED maintenance and readiness-for-use
checks. In the year 2005 27 the AHA recommends that at priority sites (e.g., airport, health
clubs, shopping malls, presence of high-risk
persons) lay rescuer AED programs must be
implemented, with an emphasis on training
rescuers to recognize emergencies, activate
148
un’immunità “placebo” che si applica solo a coloro
che agiscono nel modo in cui “avrebbe agito una
persona comune ragionevolmente prudente nelle
stesse circostanze o in circostanze simili”.
Seguendo l’esperienza anglosassone, i DAE si
stanno adesso diffondendo anche in Italia. Il loro
funzionamento estremamente semplice e la sensibilità e specificità diagnostica fanno sì che i DAE
possono essere utilizzati anche da personale non
medico (infermieri) e, più in generale e dopo un
appropriato addestramento, anche dai “primi soccorritori” che possono anche non essere necessariamente operatori sanitari. In tal senso la legge
italiana si è espressa nell’interesse della comunità,
ammettendo tale tipo di applicazione 25. La garanzia della sicurezza dei DAE significa che anche le
persone comuni che non sono addestrate e non
hanno obblighi specifici ma che improvvisamente
si trovano in una situazione di emergenza possono
utilizzare tali dispositivi. Tuttavia, il personale medico, i paramedici e i “primi soccorritori” addestrati
nell’utilizzo dei DAE devono applicarli in circostanze adeguate poiché, in caso contrario, potrebbero
essere accusati di essersi rifiutati di agire nella loro
veste ufficiale, di omissione di primo soccorso e di
omicidio.
Da quando i DAE sono divenuti disponibili, sono
state pubblicate numerose linee guida internazionali o raccomandazioni, le quali hanno affrontato la disponibilità dei dispositivi, l’addestramento
di potenziali soccorritori, i collegamenti ai pronto
soccorso, la legislazione, il controllo qualità e il miglioramento, ha spiegato Luc Vanhees, del dipartimento di scienze della riabilitazione, Università di
Leuven, Belgio.
Nel 2000, l’American Heart Association (AHA) 26
ha identificato 4 elementi essenziali dei programmi
DAE: risposta pianificata ed esercitata (luoghi con
≥250 adulti >50 anni di età presenti per 16 ore al
giorno oppure una media di ≥1 ACI testimoniati ogni 2 anni (i DAE devono essere collocati nel
sito affinché possano essere raggiunti entro 1-1,5
minuti di camminata veloce da qualsiasi luogo);
addestramento dei soccorritori previsti nella RCP
e nell’utilizzo dei DAE, collegamento ai servizi di
emergenza locali; un processo di continuo miglioramento della qualità, incluso un programma di
manutenzione sul posto dei DAE e controlli sulla
prontezza all’uso degli stessi. Nel 2005 27 l’AHA ha
raccomandato che presso i luoghi prioritari (ad
es. aeroporti, centri benessere, centri commerciali,
presenza di persone ad alto rischio), debbano essere implementati programmi DAE per soccorritori
Marzo 2013
GIADA
the EMS, provide CPR, and to use the AED.
In the year 2006 24 the AHA states key components to include in state legislation and
regulations to facilitate successful community
lay rescuer AED programs: limited immunity
for rescuers and facilitators; recommendation
for training of anticipated/expected rescuers;
training should integrate both CPR and AED
skills (note that this does not affect serendipitous AED users/bystanders who happen upon
the scene); link with EMSs; support of elements that contribute to effective lay rescuer
AED programs.
The ERC in the year 1998 has set systems
designs and specification for defibrillation by
EMS personnel and by first responders. Equipment specification for the AED itself, guidelines for the use of AEDs, and training in the
use of AEDs are also described. In the year
2001 28 the ERC changes some guidelines
about how CPR should be given. In the year
2005 29 the ERC guidelines give an elaborated review about the use of AEDs. In the
year 2010 23 the most important changes in
the guidelines of 2005 are: emphasis on early,
uninterrupted chest compressions; minimizing
the duration of pre- and post-shock pauses;
safety of the rescuer by a rapid safety check;
continued good quality CPR; use of up to
three-stacked shocks for VF and pulseless VT.
Finally in the year 2010 the ESC has published
a document regarding cardiovascular safety in
sport arenas.30
Controversies on SCD risk
evaluation in the athletes
Exercise/training-induced ventricular repolarization abnormalities in athletes are a nonspecific finding
According to Matts Borjesson, from Sahlgrenska University, Göteborg, Sweden, different ventricular repolarization abnormalities
(VRAs), such as J-point elevation, ST-segment
elevation and T-wave changes, are frequently
reported in athletes. Traditionally, early repolarization (ER), one of the most frequent
VRAs found in athletes, is defined as an elevation of the QRS-ST junction ( J-point) of 0.1
mV or more. It has been regarded as innocent ECG-finding, which is found in 1-2% of
young, healthy individuals, and up to 50-80%
of highly trained athletes.12 The actual ECG-
Vol. 66 - No. 1
non sanitari al fine di riconoscere le emergenze,
attivare i sistemi di emergenza, eseguire la RCP e
utilizzare i DAE. Nel 2006 24, l’AHA ha affermato che i componenti chiave da includere nella legislazione statale e nei regolamenti per agevolare
programmi DAE efficaci con soccorritori non sanitari nelle comunità sono: limitata immunità per
soccorritori e aiutanti; raccomandazione di addestrare i soccorritori previsti/attesi; l’addestramento
deve integrare sia le abilità di RCP sia l’utilizzo dei
DAE (notare che ciò non si applica agli utilizzatori casuali dei DAE/persone che si trovano sulla
scena); collegamento con i sistemi di emergenza;
supporto di elementi che contribuiscano a implementare programmi DAE efficaci per i soccorritori
non sanitari.
L’ERC nel 1998 ha predisposto specifiche di sistemi per la defibrillazione eseguita dal personale
di pronto soccorso e dai primi soccorritori. Sono
state anche descritte le specifiche per i DAE, le linee
guida sul loro utilizzo e l’addestramento nell’utilizzo dei DAE. Nel 2001 28 l’ERC ha modificato alcune linee guida su come debba essere effettuata
la RCP. Nel 2005 29 le linee guida ERC hanno fornito un’elaborata review sull’utilizzo dei DAE. Nel
2010 23 i cambiamenti più importanti nelle linee
guida del 2005 sono stati: enfasi su tempestive e
ininterrotte compressioni del torace; riduzione della durata delle pause pre- e post-scarica; sicurezza
del soccorritore mediante un rapido controllo della
sicurezza; RCP continua e di buona qualità; utilizzo fino a tre scariche in rapida successione per
la FV e la TV senza polso. Infine, nel 2010, l’ESC ha
pubblicato un documento concernente la sicurezza cardiovascolare negli stadi sportivi 30.
Controversie nella valutazione
del rischio di MCI negli atleti
Le anomalie della ripolarizzazione ventricolare
indotte dall’esercizio fisico/allenamento negli
atleti rappresentano un riscontro aspecifico
Secondo Matts Borjesson, dell’Università di
Sahlgrenska, Göteborg, Svezia, diverse anomalie
della ripolarizzazione ventricolare (ARV) come
l’elevazione del punto J, l’elevazione del segmento ST e le variazioni dell’onda T sono frequentemente riportate negli atleti. Tradizionalmente, la
ripolarizzazione precoce (RP), una delle ARV più
frequentemente riscontrate negli atleti, è definita
come un innalzamento del tratto di giunzione
QRS-ST (punto J) pari o superiore a 0,1 mv. Ciò è
stato considerato un innocuo riscontro dell’ECG,
rilevato nell’1-2% di individui giovani e sani e fino
149
GIADA
patterns, showing ER may be very different in
athletes of different ethnicity; i.e., in Caucasian athletes an elevated ST-segment with an
upward concavity and a peaked, positive Twave is typically seen, while in black athletes,
the elevated ST-segment is typically followed
by a negative T-wave.12 ER has been seen as
reflecting the degree of training-related increment in vagal tone, although exercise induced ventricular hypertrophy in itself, may
cause both ST-segment and T-wave changes.
Most commonly these ECG-abnormalities are
reversible by deconditioning and during exercise testing parallel to the increasing heart
rate. The clinical challenge, in ER, is to exclude alarming symptoms (syncope, chest
pain, unexplained SCA) as well as to distinguish from other ECG-changes reflecting underlying heart disease.31 However, available
data do not support an increased risk of malignant arrhythmias in healthy, young athletes without alarming symptoms, showing an
ECG-pattern of ER.
Conversely, Paolo Zeppilli, from Università
Cattolica, Rome, Italy, indicated that VRAs,
particularly T wave changes, may occur in
healthy athletes, usually in those with extreme
cardiac hypertrophy, due to long durationhigh intensity training, and particularly in
black subjects. However, VRAs may also occur
as consequence of concealed or overt heart
diseases, such as cardiomyopathies, myocarditis, mitral valve prolapse, channelopathies, or
drugs abuse. A period of detraining has been
proposed as a useful diagnostic tool, since
VRAs usually completely normalize with detraining in healthy athletes. However, VRAs
may improve also in sportsmen with HCM or
non-physiological segmental hypertrophy, as
well as in ARVC. Finally, VRAs may represent
the initial expression of underlying cardiomyopathies that may not be evident until many
years.32 Indeed, in recent years, due to the continuous technological progress, the number of
new cardiovascular diagnoses in sportsmen
with VRAs increases more and more, with a
converse reduction of athletes in the so-called
“borderline” area. In conclusion, VRAs may be
encountered in top-ranking healthy athletes
with physiological cardiac hypertrophy and/
or dilatation. However, in a significant number
of cases, VRAs may be the expression of heart
disease, mainly cardiomyopathies. Thus, athletes with such ECG patterns deserve a steadfast clinical surveillance.
150
al 50-80% di atleti altamente allenati 12. Gli attuali pattern ECG, mostranti la RP potrebbero essere
molto diversi negli atleti di diverse etnie; cioè negli
atleti di etnia bianca è tipicamente osservato un
elevato segmento ST con concavità rivolta verso
l’alto e un’onda T positiva “a picco” mentre negli
atleti di etnia nera, il segmento ST elevato è generalmente seguito da un’onda T negativa 12. La RP
è stata considerata un riflesso del grado di incremento nel tono vagale correlato all’allenamento,
sebbene l’ipertrofia ventricolare indotta dall’esercizio possa causare di per sé sia alterazioni del segmento ST sia alterazioni dell’onda T. Più frequentemente tali anomalie dell’ECG sono reversibili
con il decondizionamento e durante la prova da
sforzo parallelamente all’aumento della frequenza cardiaca. La sfida clinica, nella RP, è quella
di escludere sintomi allarmanti (sincope, dolore al
torace, ACI inspiegato) oltre che distinguere da altre variazioni dell’ECG riflettenti una cardiopatia
soggiacente 31. Tuttavia, i dati disponibili non supportano un maggiore rischio di aritmie maligne in
atleti giovani e sani, privi di sintomi allarmanti,
che mostrano un pattern ECG di RP.
Viceversa, Paolo Zeppilli, dell’Università Cattolica di Roma ha indicato che le ARV, in particolare le alterazioni dell’onda T, possono verificarsi
in atleti sani, in genere in coloro che presentano
un’ipertrofia cardiaca estrema, a causa della lunga durata dell’allenamento ad alta intensità, e
particolarmente nei soggetti di etnia nera. Tuttavia, le ARV possono verificarsi anche come conseguenza di cardiopatie manifeste o silenti, come
cardiomiopatie, miocardite, prolasso della valvola
mitrale, canalopatie o abusi di farmaci. Un periodo di de-training è stato proposto quale utile
strumento di diagnosi, poiché le ARV in genere si
normalizzano completamente con il de-training
negli atleti sani. Tuttavia, le ARV possono migliorare anche negli sportivi con HCM o ipertrofia
segmentaria non fisiologica, oltre che nell’ARVC.
Infine, le ARV possono rappresentare l’espressione
iniziale delle cardiomiopatie soggiacenti le quali
possono non essere evidenti per numerosi anni 32.
In realtà, negli ultimi anni, grazie al costante progresso tecnologico, il numero di nuove diagnosi
cardiovascolari in sportivi con ARV aumenta sempre di più, con una parallela riduzione degli atleti
nella cosiddetta area “borderline”. In conclusione,
le ARV possono essere riscontrate in atleti sani di
alto livello con dilatazione e/o ipertrofia cardiaca
fisiologica. Tuttavia, in un significativo numero di
casi, le ARV potrebbero essere espressione di cardiopatie, soprattutto delle cardiomiopatie. Pertanto, atleti con tali pattern ECG devono ricevere una
costante sorveglianza clinica.
Marzo 2013
GIADA
Is it time for an international protocol for competitive sports eligibility?
È tempo di un protocollo internazionale per
l’eleggibilità agli sport agonistici?
Antonio Pelliccia, from Institute of Sport
Medicine and Science, Italian Olympic Committee, Rome represented the European point
of view of this controversy. He argued that PPS
represents the unique strategy to timely identify athletes with silent cardiac disease, and
appropriately manage them (restriction from
competitive sports and appropriate clinical
management) to reduce the risk of SCD. This
finding also implies that sport organizations
have the ethical (and possibly legal) obligation to ensure that athletes are systematically
screened in order to protect them against the
increased risk of SCD associated with sport
participation in case of unknown underlying
cardiac disease.
At present, controversy exists regarding the
most appropriate strategy for PPS in young
athletes, and a number of issues are debated,
with particular emphasis regarding the role
of ECG. The AHA currently recommends the
screening method based on history and physical examination. This simple protocol is relatively easy to be implemented without exacerbating costs. However, medical history and
physical examination convey low specificity
for most of the cardiac diseases that lead to
SCD. Cardiac abnormalities that are likely to
be detected include only Marfan’s syndrome,
systemic hypertension and valvular diseases
(such as aortic valve stenosis). ECG is a simple
testing to enhance the diagnostic power of PPS.
This concept is based on the recognition that
ECG patterns are abnormal in most of the cardiac diseases that lead to SCD in young people.
Therefore, any PPS without ECG should not be
recommended as efficient strategy. The International Olympic Committee medical commission in “The Lausanne Recommendations” and
the ESC have endorsed the Italian protocol, and
stated that a systematic PPS (including ECG) is
recommended for all young competitive athletes.13 Thus, it is time for an international protocol for competitive sports eligibility.
N.A. Mark Estes III, from Tufts University,
Boston, MA, USA, represented the US point of
view. He started by observing that the precise
frequency of SCD occurrence remains undefined due to the absence of athletic death registries with mandatory reporting requirements.
Whether SCD is more common in athletes than
in non-athletes remains uncertain. There re-
Antonio Pelliccia, dell’Istituto di Medicina e
Scienza dello Sport, Comitato Olimpico Italiano,
Roma, ha espresso il punto di vista europeo su tale
controversia. Egli ha affermato che lo SPP rappresenta l’unica strategia per identificare in maniera
tempestiva gli atleti con cardiopatie silenti e gestirli in maniera appropriata (limitazione della partecipazione agli sport agonistici e gestione clinica
appropriata) per ridurre il rischio di MCI. Tale riscontro implica anche che le organizzazioni sportive hanno l’obbligo etico (e giuridico) di garantire
che gli atleti siano sottoposti sistematicamente allo
screening al fine di proteggerli contro il maggiore rischio di MCI associato alla partecipazione sportiva
in caso di patologia cardiaca soggiacente non nota.
Al momento, esiste una controversia in merito
a quale sia la strategia più appropriata per lo SPP
nei giovani atleti e diversi problemi sono discussi,
con particolare enfasi sul ruolo dell’ECG. L’AHA
attualmente raccomanda il metodo di screening
basato sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. Tale
semplice protocollo è relativamente facile da implementare senza costi eccessivi. Tuttavia, l’anamnesi e l’esame obiettivo forniscono una bassa specificità per la maggior parte delle cardiopatie che
conducono alla MCI. Le anomalie cardiache che
hanno più possibilità di essere rilevate includono
la sindrome di Marfan, l’ipertensione sistemica e
le patologie valvolari (come la stenosi della valvola
aortica). L’ECG è un semplice esame per migliorare il potere diagnostico dello SPP. Tale concetto è
basato sul riconoscimento del fatto che i pattern
ECG sono anomali nella maggior parte delle cardiopatie che conducono alla MCI in persone giovani. Pertanto, qualsiasi SPP senza ECG non deve
essere raccomandato quale strategia efficace. La
Commissione medica del Comitato olimpico internazionale nelle “Raccomandazioni di Losanna”
e l’ESC hanno sostenuto il protocollo italiano e
hanno affermato che uno SPP sistematico (incluso
l’ECG) è raccomandato per tutti gli atleti agonistici giovani 13. Pertanto, è tempo di un protocollo internazionale per l’eleggibilità agli sport agonistici.
N.A. Mark Estes III, dell’Università di Tufts, Boston, MA, USA, ha espresso il punto di vista statunitense. Egli ha osservato come la precisa frequenza
di occorrenza della MCI resti indefinita a causa
dell’assenza di registri di decessi sportivi e di requisiti di segnalazione obbligatori. Non è chiaro se la
MCI sia più comune negli atleti rispetto ai non atleti. Le informazioni sono ancora insufficienti per
quanto concerne le conseguenze di privare senza
necessità gli atleti dei numerosi benefici derivanti
Vol. 66 - No. 1
151
GIADA
mains insufficient information on the implications of unnecessarily depriving athletes of the
many benefits of exercise. The ethical implications of screening athletes without equivalent
screening of non-athletes remain unaddressed.
Additionally, significant gaps in evidence exist
related to effectiveness of preventing SCD in
the athlete with PPS strategies. There are many
limitations to the available evidence supporting
the notion that athletic restriction improves outcomes, while there is international acceptance
of the goal of prevention of SCD in the athlete,
outcomes, risks and benefits of screening, and
cost data remain insufficient to resolve ongoing
debate related to screening and athletic restriction. In Italy, a ECG is routinely obtained as part
of a mandatory comprehensive PPS program.
The Italian protocol demonstrated a decrease in
SCD rate of screened athletes in comparison to
sedentary un-screened subjects.33 Whether the
Italian experience can extend to a more diverse
population, especially one with a multitude of
races and ethnicities remains unproven. Two
recent studies from the USA and Israel raise
questions about improved outcomes with PPS
and athletic restriction.7, 34 Importantly, had the
two year period prior to the implementation of
screening in Israel been used as the baseline the
results would have reached conclusions similar
to the Italians. However, these two years were
characterized by an anomalously high SCD rate
and they are not representative of the decade
that preceded the screening in Israel. Thus in
both the Israeli and Italian screening programs,
the possibility that these baseline rates were
unusually high and that the subsequent rates
represent regression to the mean or the methodological flaw of immortality bias common in
observational trials cannot be excluded. Passionate, emotional, and compelling arguments
have been advanced for implementation of national screening programs using the Italian approach. However, they have not yet met many
fundamental tenets of evidence-based medicine.
PPS is appropriate when several conditions are
satisfied. Sensitive, specific, practical, cost-effective screening strategies for a condition that has
significant morbidity or mortality are required.
Based on these considerations, it is evident that
there remains insufficient evidence to support
the notion that PPS with an ECG and athletic
restriction reduce SCD in athletes. Accordingly,
it is not yet time for an international protocol for
competitive sports eligibility.
152
dall’attività sportiva. Le implicazioni etiche dello
screening degli atleti senza un parallelo screening
dei non atleti non sono state affrontate. Inoltre,
esistono divergenze significative relativamente
all’efficacia della prevenzione della MCI negli atleti con strategie di SPP. Vi sono numerosi limiti
all’evidenza disponibile a supporto della nozione
che la restrizione dell’attività sportiva migliori gli
esiti, mentre vi è un’accettazione internazionale
in merito all’obiettivo di prevenzione della MCI
negli atleti, agli esiti, ai rischi e ai benefici dello
screening; i dati sui costi restano invece insufficienti per risolvere il dibattito in corso correlato
allo screening e alla restrizione sportiva. In Italia,
un ECG viene eseguito di routine come parte di un
programma obbligatorio completo di SPP. Il protocollo italiano ha dimostrato una riduzione del tasso di MCI negli atleti sottoposti a screening rispetto
a soggetti sedentari non sottoposti a screening 33.
Se l’esperienza italiana possa essere estesa a popolazioni diverse, soprattutto a quelle composte da
molteplici razze ed etnie, non è stato dimostrato.
Due recenti studi condotti negli Stati Uniti e in
Israele sollevano domande circa il miglioramento
degli esiti con lo SPP e la restrizione sportiva 7, 34.
È importante notare che se il periodo di due anni
precedente all’implementazione dello screening in
Israele fosse stato utilizzato come baseline, i risultati avrebbero raggiunto conclusioni simili a quelle
italiane. Tuttavia, questi due anni sono stati caratterizzati da un tasso di MCI insolitamente elevato e non erano rappresentativi del decennio che
aveva preceduto lo screening in Israele. Pertanto,
nei programmi di screening israeliani e italiani,
non può essere esclusa la possibilità che questi tassi
basali fossero insolitamente alti e che i successivi
tassi rappresentassero la regressione verso la media o il vizio metodologico dell’immortal time bias
(periodo in cui non viene registrato l’esito) comune
agli studi clinici osservazionali. Argomenti appassionati, emotivi e convincenti sono stati avanzati
per l’implementazione di programmi di screening
nazionali utilizzando l’approccio italiano. Tuttavia, essi non hanno soddisfatto ancora numerosi
principi di medicina basata sulle evidenze. Lo SPP
è appropriato quando vengono soddisfatte numerose condizioni. Sono necessarie strategie di screening sensibili, specifiche, pratiche e convenienti per
una condizione che presenta un significativo tasso
di morbilità o mortalità. In base a tali considerazioni, è evidente che vi è un’insufficiente evidenza
a supporto del concetto che lo SPP con l’ECG e una
restrizione sportiva riducano il rischio di MCI negli
atleti. Pertanto, non è ancora tempo di un protocollo internazionale per l’eleggibilità agli sport agonistici.
Marzo 2013
GIADA
Controversies on physical exercise
in patients with arrhythmias
Controversie sull’esercizio fisico
in pazienti con aritmie
High endurance sports: never too much of a
good thing
Sport ad elevata resistenza: una cosa buona non
fa mai male
Alessandro Biffi, from the Institute of Sports
medicine and Science, Italian Olympic Committee, Rome, Italy, observed that intense
athletic conditioning is not uncommonly associated with the occurrence of frequent and/
or complex ventricular arrhythmias (VAs). Despite the presence of such VAs, risk for SCD has
proved to be exceedingly low over an 8-year
follow-up period.35 These VAs are sensitive to
shorts periods of deconditioning, independent
of whether cardiovascular abnormalities are
present.36 To better evaluate the risk of sport,
these observations were extended to athletes
without cardiovascular abnormalities who had
demonstrated partial or marked reversibility of
VAs with deconditioning, at which time they
resumed training and competition.37 The major
finding of the study was that, while re-training
was initially associated with an increase in VAs
(after 2 months), a gradual and progressive regression of all forms of VAs were subsequently observed over the remainder of the 1-year
follow-up period (ultimately to a level significantly below that of peak training). Notably,
such regression was most evident in those athletes with marked reversibility of VAs following deconditioning, in contrast to athletes with
only partial reversibility. Therefore, a single
period of physical deconditioning appeared
to convey a prolonged suppressive effect on
VAs. Furthermore, re-training was not associated with cardiac symptoms, clinical events
or evolving expression of cardiac disease in all
athletes with VAs sensitive to deconditioning.
Therefore, we believe that the deconditioning
strategy could be regarded as a useful clinical tool in managing competitive athletes with
frequent and/or complex VAs in the absence
of heart disease. The mechanisms that explain
changes in VAs with deconditioning and retraining are unresolved, but appear to be independent of conditioning-related physiologic
cardiac remodeling. Indeed, our findings demonstrate that changes in LV mass with physical
training did not differ in athletes with or without reappearance of VAs during re-training,
and are consistent with our previous observations in which no correlation was evident between the frequency or complexity of VAs and
Alessandro Biffi, dell’Istituto di Medicina e
Scienza dello Sport, Comitato Olimpico Italiano,
Roma, ha osservato come un intenso condizionamento atletico sia associato non di rado all’occorrenza di frequenti e/o complesse aritmie ventricolari (AV). Nonostante la presenza di tali AV,
il rischio di MCI si è dimostrato eccessivamente
basso in un periodo di follow-up di 8 anni 35. Tali
AV sono sensibili a brevi periodi di decondizionamento, a prescindere dalla presenza di anomalie
cardiovascolari 36. Per valutare meglio il rischio
dell’attività sportiva, tali osservazioni sono state
estese ad atleti senza anomalie cardiovascolari
che hanno mostrato una reversibilità parziale o
marcata dell’AV con il decondizionamento, nel
momento in cui hanno ripreso l’allenamento e le
competizioni 37. Il riscontro principale dello studio
era che, nonostante la ripresa dell’allenamento
fosse inizialmente associata a un aumento dell’AV
(dopo 2 mesi), è stata successivamente osservata
una regressione graduale e progressiva di tutte le
AV nel resto del periodo di follow-up di 1 anno (in
definitiva a un livello significativamente inferiore a quello del picco di allenamento). In particolare, tale regressione era più evidente negli atleti
con una marcata reversibilità dell’AV in seguito
al decondizionamento, rispetto agli atleti con una
reversibilità solo parziale. Pertanto, un singolo
periodo di decondizionamento fisico ha sembrato
fornire un effetto soppressivo prolungato sull’AV.
Inoltre, la ripresa dell’allenamento non era associata a sintomi cardiaci, eventi clinici o evoluzione dell’espressione della cardiopatia in tutti
gli atleti con AV sensibili al decondizionamento.
Pertanto, crediamo che la strategia di decondizionamento possa essere considerata uno strumento
clinico utile per gestire gli atleti agonistici con AV
frequenti e/o complesse in assenza di cardiopatie.
I meccanismi che spiegano i cambiamenti nell’AV
con il decondizionamento e la ripresa dell’allenamento sono irrisolti, ma sembrano essere indipendenti dal rimodellamento cardiaco fisiologico
associato al condizionamento. In realtà, i nostri
riscontri mostrano che i cambiamenti nella massa
del VS con l’allenamento fisico non sono diversi
negli atleti con o senza ricomparsa dell’AV durante la ripresa dell’allenamento e sono in linea con le
nostre precedenti osservazioni nelle quali non era
evidente nessuna associazione tra la frequenza o
complessità dell’AV e l’ampiezza dell’ipertrofia del
Vol. 66 - No. 1
153
GIADA
the magnitude of training-induced LV hypertrophy. Furthermore, the gradual increase in
LV mass observed from 2 months to 1 year of
re-training was associated with a parallel regression, and not an increase, of all forms of
VAs in the same period of time. Other factors
and mechanisms may potentially promote VAs
in athletes, such as autonomic nervous system
adaptations and hormonal changes (in particular of cortisol and adrenalin levels) induced by
prolonged and intensive training.
In the opinion of Lluís Mont, from the University of Barcelona, Spain, despite the benefits of regular exercise have been investigated
in depth, little is known about a possible upper limit for endurance training. However, recent data suggest that, long term endurance
training may induce fibrosis, and create the
substrate for arrhythmias.
First studies analyzed a possible relationship
between endurance training and atrial fibrillation (AF). Some of them were designed as case
control studies: the relative risk to suffer AF is
increased from 5 to 10 times, in athletes compared to non-athletes.38 However, the risk is
related to age, and cumulated hours of sport.39
Therefore, the relative risk starts to increase
in the forties, and keep on raising, being very
high in older athletes. On the other hand, the
physicians’ health study, in US, has proven that
the risk is lower in recreational, non-intense
practice. In that study, the relative risk starts to
increase in those involved in endurance sports
5 or more days a week, and even then, the
relative risk was 1.5. In summary it is proven
that long term endurance practice increases
the risk for AF, and that the magnitude of the
risk depends on the cumulated hours of training, and also on the age, and the continuation
of the activity.
There are also interesting data coming from
MRI in ultra endurance athletes, that have shown
a high proportion of fibrotic lesions in the LV
among these selected populations.3 However,
LV involvement seems far less common that RV
involvement. Some data suggest that long-term
endurance training may create RV dysfunction
and abnormalities, similar to the one observed
in ARVC, and finally, these changes may produce severe Vas.40 Since then, many other studies have analyzed changes in the RV, supporting
the initial hypothesis. In conclusion, it seems
that there may be an upper safety limit for endurance training, and that extreme endurance
sport practice may pose a risk for AF and VAs.
154
VS indotta dall’allenamento. Inoltre, l’aumento
graduale nella massa del VS osservato da 2 mesi a
1 anno dalla ripresa dell’allenamento era associato a una parallela regressione, e non all’aumento,
di tutte le forme di AV nello stesso periodo di tempo.
Altri fattori e meccanismi possono potenzialmente favorire l’AV negli atleti, come gli adattamenti
del sistema nervoso autonomo e i cambiamenti ormonali (in particolare i livelli di cortisolo e
adrenalina) indotti dall’allenamento prolungato
e intensivo.
Secondo Lluís Mont, dell’Università di Barcellona, Spagna, nonostante i benefici dell’attività fisica regolare siano stati studiati a fondo, si conosce
poco circa un possibile limite per l’allenamento
della resistenza. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che l’allenamento della resistenza a lungo termine può indurre la fibrosi e creare il substrato
per le aritmie.
I primi studi hanno analizzato una possibile
relazione tra allenamento della resistenza e fibrillazione atriale (FA). Alcuni di essi sono stati concepiti come studi caso-controllo: il rischio relativo
di soffrire di FA è aumentato da 5 a 10 volte negli
atleti rispetto ai non atleti 38. Tuttavia, il rischio è
associato all’età e alle ore sportive accumulate 39.
Pertanto, il rischio relativo inizia ad aumentare
nel quarto decennio di età e continua a crescere,
ed è estremamente alto negli atleti più anziani.
D’altro canto, il Physicians’ Health Study, condotto
negli Stati Uniti, ha dimostrato che il rischio è minore nella pratica ricreativa non intensa. In tale
studio, il rischio relativo inizia ad aumentare nei
soggetti coinvolti in sport di resistenza 5 o più giorni alla settimana, e anche allora, il rischio relativo
era pari a 1,5. Per riassumere, è stato dimostrato
che la l’allenamento della resistenza a lungo termine aumenta il rischio di FA e che l’ampiezza del rischio dipende dalle ore di allenamento accumulate
e anche dall’età e dal proseguimento dell’attività.
Vi sono anche dati interessanti derivanti dalla
MRI in atleti di ultra-endurance che hanno mostrato un’alta percentuale di lesioni fibrotiche nel
VS tra tali popolazioni selezionate 3. Tuttavia, il
coinvolgimento del VS sembra molto meno comune del coinvolgimento del VD. Alcuni dati suggeriscono che l’allenamento della resistenza a lungo
termine possa creare anomalie e disfunzioni del
VD, simili a quelle osservate nell’ARCV e infine,
che tali cambiamenti possano produrre AV gravi
40. Da allora, numerosi altri studi hanno analizzato i cambiamenti nel VD, supportando l’ipotesi
iniziale. Per concludere, sembra che vi sia un limite di sicurezza per l’allenamento della resistenza e che la pratica di sport di resistenza estrema
possa costituire un rischio per la FA e l’AV.
Marzo 2013
GIADA
Sports activity is discouraged in patients on antiarrhythmic drugs
L’attività sportiva è scoraggiata in pazienti che
assumono farmaci antiaritmici (FAA).
Hein Heidbüchel, from the University of
Leuven, Belgium, took the pro-side in this controversy. He argued that treating athletes with
antiarrhythmic drugs (AADs) is a challenge: or
the treatment is dangerous, or it is forbidden,
or it is not tolerated, or it is ineffective. Class-1
drugs may be a tempting choice in athletes
with paroxysmal AF, since they are highly effective in suppressing recurrences. However,
in athletes, their use can lead to life-threatening situations because of the conversion of
AF into atrial flutter, which may be associated
with 1-to-1 conduction to the ventricles during
exertion, with profound widening of the QRScomplex and negative inotropic secondary
effects, which all contribute to a situation of
cardiogenic shock.41 Therefore, even if class-1
drugs are chosen only for acute reconversion
therapy, the “pill-in-the-pocket” approach,42 it
is prudent to instruct these athletes to refrain
from sports as long as AF persists and until
one to two half-lives of the anti-arrhythmic
drug have passed. The same concerns of safety of course do also apply to the rare cases
where class-1 antiarrhythmic drugs would
be chosen to “protect” an athlete with WolffParkinson-White syndrome, or to treat VAs
in athletes without demonstrable underlying
heart disease. Class-1 drugs therefore can only
safely be administered in conjunction with
AV nodal slowing drugs. Since the goal is to
slow the heart rate during adrenergic stimulation (sports), beta-blockers seem like the logical first choice. However, in many sports, like
shooting or motor racing, they are forbidden
because considered as doping by the World
Anti-Doping Agency. Moreover, for most other athletes, in whom endurance performance
plays a role, they will not be tolerated, even at
low doses, because of their negative chronotropic and inotropic effects that may impair
peak exercise performance. Calcium-channel
blockers will be tolerated much better, but
in mono-therapy they are unable to decrease
conduction through the AV node sufficiently
to safeguard the athlete against the pro-arrhythmic effects of class-1 drugs at maximal
athletic activity. Digoxin is of no potency in a
young and active population. Amiodarone is
no viable alternative for the treatment of AF
in a young population of competitive athletes,
and dronedarone has never been studied for
Hein Heidbuchel, dell’Università di Leuven, Belgio, si è espresso a sfavore del loro utilizzo in tale
controversia. Egli ha affermato che trattare atleti
con farmaci antiaritmici è una sfida: o il trattamento è pericoloso, o è proibito, o non è tollerato
o è inefficace. I farmaci di classe 1 possono essere
una scelta invitante in atleti con FA parossistica,
poiché sono estremamente efficaci nel sopprimere
le ricorrenze. Tuttavia, negli atleti, il loro utilizzo
può condurre a situazioni potenzialmente letali a
causa della conversione della FA in flutter atriale,
il quale potrebbe essere associato a una conduzione
1 a 1 ai ventricoli durante lo sforzo, con un profondo allargamento del complesso QRS ed effetti
inotropi negativi, fattori che contribuiscono tutti a
una situazione di shock cardiogeno 41. Pertanto,
anche se i farmaci di classe 1 vengono scelti solo
per la terapia della riconversione acuta (il cosiddetto approccio della “pillola in tasca”) 42, è prudente
istruire tali atleti ad astenersi dagli sport fino a che
persiste la FA e fino a che non siano trascorse due
emivite del farmaco antiaritmico. Le stesse preoccupazioni sulla sicurezza si applicano naturalmente
anche ai rari casi in cui i farmaci antiaritmici di
classe 1 sono scelti per “proteggere” un atleta con
sindrome di Wolff-Parkinson-White o per trattare
l’AV in atleti senza cardiopatia soggiacente dimostrabile. I farmaci di classe 1 pertanto possono essere somministrati in sicurezza solo in associazione a
farmaci per il rallentamento dell’AV nodale. Poiché
l’obiettivo è quello di rallentare la frequenza cardiaca durante la stimolazione adrenergica (sport),
i beta-bloccanti sembrano essere la prima scelta
logica. Tuttavia, in numerosi sport, come il tiro o
gli sport motoristici, essi sono proibiti perché considerati doping dall’Agenzia mondiale anti-doping.
Inoltre, per la maggior parte degli altri atleti, nei
quali la performance di resistenza riveste un ruolo
importante, essi non sono tollerati, neanche a basse
dosi, a causa dei loro effetti inotropi e cronotropi
negativi che possono compromettere la performance
picco dell’esercizio. I bloccanti del canale del calcio
sono tollerati molto meglio, ma in monoterapia essi
non sono in grado di ridurre la conduzione attraverso il nodo AV in maniera sufficiente da salvaguardare l’atleta contro gli effetti pro-aritmici dei
farmaci di classe 1 durante attività atletica massima. La digossina non ha alcun potere in una
popolazione giovane e attiva. L’amiodarone non è
un’alternativa percorribile per il trattamento della
FA in una popolazione giovane di atleti agonistici mentre il dronedarone non è mai stato studiato
per le AV. Ultimo ma non meno importante, nessun
Vol. 66 - No. 1
155
GIADA
VAs. Last but not least, no AAD is really effective, neither for supraventricular arrhythmias,
nor for VAs. Recurrences are frequent, which
may be symptomatic, disturbing training or
competition, or even dangerous. All in all,
therefore, few athletes will be able to continue
their sports under treatment with AADs. Nonpharmacological treatment alternatives need
to be explored to the maximum. Ablation can
provide a definitive cure in cases of paroxysmal supraventricular tachycardia or atrial tachycardia. Pulmonary vein isolation may have a
similar success rate in athletes with AF as in
non-athletes, especially when the arrhythmia
is focally induced.43 Also some VAs are amenable to ablation, allowing those athletes with
structurally normal hearts to resume sports
participation.
Giuseppe Inama, from Ospedale Maggiore,
Crema, Italy, expressed his perplexities about
this line of thought. He indicated that considering their drawbacks, AADs should generally
be avoided in competitive athletes. However,
their use may be considered in the presence
of arrhythmogenic conditions which cannot
be adequately treated by catheter ablation, or
if the athlete does not agree to undergo interventional procedures. Moreover, different
considerations should be made for patients affected by cardiac arrhythmias with or without
structural heart disease who are in stable clinical conditions taking AADs, and who wants
to practice non-competitive sport activity.44 In
these subjects, the possibility of being engaged
in physical activities should be evaluated case
by case, taking into consideration the underlying structural heart disease and the particular
type of sport which the patients would like to
practice.
Physically active patients implanted with cardiac rhythm management devices need special
device and programming
Cardiac rhythm management devices
(CRMD) are not so uncommon in physically
active population. Moreover, as understanding
of genetic predisposition to premature SCD
improves, their use in a young-adult subjects
without structural heart disease and potentially interested in sports or physical exercise
will become an increasingly common issue,
stated Franco Giada, from the Cardiovascular
Department, PF Calvi Hospital, Noale-Venice,
Italy. However, some concerns exist regard-
156
farmaco antiaritmico è completamente efficace,
né per le aritmie sopraventricolari né per le AV. Le
recidive sono frequenti, e possono essere sintomatiche, disturbando l’allenamento o la competizione, o
persino pericolose. Pertanto, pochi atleti saranno in
grado di continuare la loro attività sportiva quando sono in trattamento con i farmaci antiaritmici
(FAA). Le alternative di trattamento non farmacologico devono essere esplorate a fondo. L’ablazione
può fornire una cura definitiva in casi di tachicardia sopraventricolare parossistica o di tachicardia
atriale. L’isolamento delle vene polmonari potrebbe
avere un tasso di successo negli atleti con FA simile a quello dei non atleti, soprattutto in caso di
aritmia focale 43. Inoltre, alcune AV possono essere
sottoposte ad ablazione, consentendo agli atleti con
cuori strutturalmente normali di riprendere la partecipazione sportiva.
Giuseppe Inama, dell’Ospedale Maggiore di Crema, ha espresso le sue perplessità circa questa corrente di pensiero. Egli ha indicato che considerati
i loro svantaggi, i FAA devono generalmente essere
evitati negli atleti agonistici. Tuttavia, il loro utilizzo potrebbe essere preso in considerazione in presenza di condizioni aritmogene che non possono
essere adeguatamente trattate mediante l’ablazione
transcatetere o se l’atleta non acconsente a sottoporsi a procedure interventistiche. Inoltre, diverse
considerazioni devono essere fatte per i pazienti affetti da aritmie cardiache con o senza cardiopatie
strutturali che sono in condizioni cliniche stabili e
assumono FAA, e che desiderano praticare un’attività sportiva non agonistica 44. In tali soggetti, la
possibilità di praticare attività fisica deve essere valutata caso per caso, prendendo in considerazione
la cardiopatia soggiacente e il particolare tipo di
sport che il paziente desidera praticare.
I pazienti fisicamente attivi con dispositivi di
gestione del ritmo cardiaco necessitano di una
programmazione e di consigli specifici
I dispositivi di gestione del ritmo cardiaco
(CRMD) non sono così rari nella popolazione di
pazienti attivi. Inoltre, con il miglioramento della
comprensione della predisposizione genetica verso una MCI prematura, il loro utilizzo in soggetti
giovani-adulti senza cardiopatie strutturali e potenzialmente interessati allo sport o all’attività fisica
diverrà un problema sempre più comune, ha affermato Franco Giada, del dipartimento cardiovascolare dell’ospedale PF Calvi, Noale-Venezia. Tuttavia,
esistono alcune preoccupazioni riguardo all’allenamento fisico in pazienti impiantati con CRMD:
il rischio di danneggiare il dispositivo e gli elettrocateteri per PM, ICD e dispositivi per la resincroniz-
Marzo 2013
GIADA
ing physical training in patients implanted
with CRMD: risk of damage to the device and
leads for PMs, ICDs and cardiac resynchronization therapy (CRT) devices; risk of increase
of defibrillation threshold leading to failure of
therapy, increased frequency of VAs with ICD
shock during sports at intrinsic risk, inappropriate shock because of exercise-induced sinus
tachycardia or supraventricular tachycardia for
ICDs; lost of biventricular pacing during exercise for CRT devices.
We have many theoretic possibilities about
how to reduce these potential risks. However,
because there are very limited data in literature, the following recommendations are derived only from “what seems reasonable”.44, 45
Finally, because heart disease is the main determinant of prognosis, device selection and
programming must be tailored first of all according to the patient’s specific medical condition.
Issues regarding device implantation: it is
better to prefer right or left subclavear side,
depending on arm dominance and type of
sport the patients is engaged in (e.g., left side
in right-handed tennis player) and the use of
cephalic vein, in order to reduce the risk of
lead fracture due to subclavian crush; furthermore, patients must avoid repetitive ipsilateral
arm movements in the first 2-3 months after
implantation, until complete fixation of the
leads. Issues regarding leads selection: use of
bipolar leads, in order to reduce the risk of
myo-potential inhibition during exertion; use
of active screw-in fixation leads and single coil
ICD leads, in order to reduce the risk of leads
dislocation and/or to facilitate leads extraction.
Issues regarding device selection: use of small
size devices, in order to reduce the hindrance
to arm movements; use of high energy ICDs,
in order to reduce the risk of shock inefficacy
during exercise. Issues regarding device programming (exercise test and Holter monitoring
play a pivotal role in this setting): high cut-off
rate and longer detection interval for ICD interventions, in order to reduce the risk of inappropriate shocks; correction of chronotrophic
incompetence, in order to reach adequate
heart rate and performance during exertion.
Important aspects in patients with congestive heart failure and/or depressed LV systolic
function could be the careful programming of
AV and interventricular delays of CRT devices,
in order to preserve ventricular resynchronization and physical performance during exer-
Vol. 66 - No. 1
zazione cardiaca (CRT); il rischio di aumentare la
soglia di defibrillazione conducendo all’insuccesso
della terapia, aumento della frequenza dell’AV con
scarica dell’ICD durante lo sport a rischio, scarica
inappropriata a causa della tachicardia sinusale o
tachicardia sopraventricolare indotta dall’esercizio
per gli ICD; perdita di pacing biventricolare durante l’esercizio per i dispositivi CRT.
Disponiamo di numerose possibilità teoriche su
come ridurre tali rischi potenziali. Tuttavia, essendovi uno scarso numero di dati nella letteratura,
le seguenti raccomandazioni derivano esclusivamente da “ciò che sembra ragionevole” 44, 45. Infine,
poiché la cardiopatia è il principale determinante
della prognosi, la selezione e la programmazione
del dispositivo devono essere personalizzate prima
di tutto in accordo alla specifica condizione medica
del paziente.
Problemi concernenti l’impianto del dispositivo:
è meglio preferire il lato succlavio destro o sinistro,
a seconda del braccio dominante e del tipo di sport
praticato dal paziente (ad es. lato sinistro in tennisti destrorsi) e l’utilizzo della vena cefalica, al fine
di ridurre il rischio di frattura dell’elettrocatetere a
causa dello schiacciamento succlavio; inoltre i pazienti devono evitare i movimenti omolaterali ripetitivi del braccio nei primi 2-3 mesi dopo l’impianto,
fino al completo fissaggio degli elettrocateteri. Problemi concernenti la selezione degli elettrocateteri:
utilizzo di elettrocateteri bipolari, al fine di ridurre
il rischio di inibizione da miopotenziali durante lo
sforzo; utilizzo di elettrocateteri a fissaggio attivo
“screw-in” e di elettrocateteri ICD a singolo coil, al
fine di ridurre il rischio di dislocazione degli elettrocateteri e/o agevolare l’estrazione degli stessi.
Problemi concernenti la selezione del dispositivo:
utilizzo di dispositivi di piccole dimensioni al fine
di ridurre l’ingombro ai movimenti del braccio; utilizzo di ICD ad alta energia, al fine di ridurre il
rischio di inefficacia della scarica durante l’esercizio. Problemi concernenti la programmazione del
dispositivo (la prova da sforzo e il monitoraggio Hoter rivestono un ruolo cardine in tale ambito): elevata frequenza di cut-off e intervallo di rilevamento
più lungo per gli interventi ICD, al fine di ridurre il rischio di scariche inappropriate; correzione
dell’incompetenza cronotropa, al fine di raggiungere un’adeguata frequenza e performance cardiaca
durante lo sforzo. Aspetti importanti in pazienti con
insufficienza cardiaca congestizia e/o funzionalità
del VS compromessa potrebbero essere l’attenta programmazione dei ritardi AV e interventricolari dei
dispositivi CRT, al fine di preservare la resincronizzazione cardiaca e la performance fisica durante
lo sforzo; l’utilizzo del pacing fisiologico, al fine di
ridurre il pacing ventricolare destro non necessario
157
GIADA
tion; the use of physiological pacing, in order
to reduce unnecessary right ventricular pacing
and the risk of worsen LV pump function and/
or mitral regurgitation, could be important too.
Finally, regular clinical follow-up and device
interrogation for functioning evaluation and
stored diagnostic data collection (rate histograms, percentage of pacing/sensing, patient’s
activity, tachy-arrhythmias, ICD interventions),
maybe by means of remote monitoring, could
help us to better follow physically active patients with CRMD.
Brian Olshansky, from University of Iowa
City, IA, USA, explained the opposite point-ofview of this controversy. He noted that CRMD
are selected specifically to treat symptomatic
bradycardia, life-threatening VAs, congestive
heart failure or combinations of these problems. As there are no reliable data with regard
to specific device selection or programming
for the general population, it is nonsense to assume that there would be a better way through
programmed devices in a physically active or
athletic population. Indeed, no data indicate
that individualized programming characteristics will reduce inappropriate ICD therapies in
a general ICD population and no data exist
for those who participate in sports. Individualized programming characteristics, to reduce
inappropriate shocks yet provide appropriate
therapy as needed for each specific disease
entity, is at best uncertain. For rate-responsive
bradycardia pacing, no randomized controlled
data indicate tailoring the rate response to the
individual improves outcomes. Any benefit of
rate-responsive programming for patients with
symptomatic sinus bradycardia or AV block
has not been proven. With regard to CRT, no
data indicates individualized programming affects outcomes. The value of optimization of
CRT devices is at best questionable and has
not at all shown to those specifically involved
in greater intensity of physical activity.
Programming to allow sports participation
or higher levels of physical activity without
regard to the underlying medical conditions
is potentially dangerous. When it comes to
physically active patients, restrictions should
depend on the medical condition and the type
and intensity of physical activity, but do not depend upon the device implanted. Those who
are more physically active tend to be younger
and tend to have different disease entities that
require specific programming for their specific
medical problems but the programming does
158
e il rischio di peggiorare la funzione di pompa del
VS e/o il rigurgito mitrale.
Infine, un regolare follow-up clinico e l’interrogazione del dispositivo per la valutazione del funzionamento e la raccolta dei dati diagnostici memorizzati (istogrammi della frequenza, percentuale di
pacing/sensing, attività del paziente, tachiaritmie,
interventi di ICD), magari mediante il monitoraggio da remoto, potrebbero aiutarci a seguire meglio
i pazienti fisicamente attivi con CRMD.
Brian Olshansky, dell’Università di Iowa City,
USA, ha espresso un punto di vista contrario in tale
controversia. Egli ha osservato come i CRMD siano
selezionati specificamente per trattare la bradicardia sintomatica, le AV potenzialmente letali, l’insufficienza cardiaca congestizia o le combinazioni
di tali problemi. Poiché non vi sono dati affidabili
riguardo alla selezione di dispositivi specifici o alla
loro programmazione per la popolazione generale,
non ha senso presumere che sia meglio operare mediante dispositivi programmati in una popolazione fisicamente attiva o sportiva. In realtà, nessun
dato indica che caratteristiche di programmazione
personalizzate ridurrebbero le terapie ICD inappropriate in una popolazione ICD generale e non
esistono dati per i soggetti che prendono parte ad
attività sportive. Le caratteristiche di programmazione personalizzate, al fine di ridurre le scariche
inappropriate e fornire una terapia appropriata
come necessario per ciascuna entità patologica specifica, sono nelle migliori delle ipotesi incerte. Per il
pacing con risposta in frequenza (rate-responsive)
nella bradicardia, nessun dato di studi controllati
randomizzati indica che personalizzare la risposta
in frequenza negli individui migliori gli esiti. Qualsiasi beneficio della programmazione con risposta
in frequenza per pazienti con bradicardia sinusale
sintomatica o blocco AV non è stato confermato. Riguardo alla CRT, nessun dato indica che una programmazione personalizzata influenzi gli esiti. Il
valore dell’ottimizzazione dei dispositivi CRT è nella
migliore delle ipotesi discutibile e non è stato dimostrato per nulla nei soggetti specificamente coinvolti
in attività sportive ad alta intensità.
Programmazioni che consentano la partecipazione sportiva o maggiori livelli di attività fisica a
prescindere dalle condizioni mediche soggiacenti
sono potenzialmente pericolose. Per quanto concerne i pazienti fisicamente attivi, le limitazioni devono dipendere dalla condizione medica e dal tipo e
intensità dell’attività fisica, ma non dipendono dal
dispositivo impiantato. I soggetti maggiormente attivi fisicamente tendono ad essere quelli più giovani
e ad avere diverse entità patologiche che richiedono
una programmazione specifica per i loro problemi
medici specifici, ma la programmazione non di-
Marzo 2013
GIADA
not depend on the degree of physical activity
or the type. Therefore, physically active patients who have CRMD do not need a special
device or special programming.
1) Shave R, George K, Atkinson G, Hart
E, Middleton N, Whyte G et al. Exerciseinduced cardiac troponin T release: a
meta-analysis. Med Sci Sports Exerc
2007;39:2099-106.
2) Neilan TG, Januzzi Jl, Lee-Lewandrowski E, Ton-Nu TT, Yorger DM, Jassal
DS et al. Myocardial
��
injury and ventricular dysfunction related to training levels
among non-elite participants in the Boston Marathon. Circulation 2006;114:232533.
3) Breuckmann F, Mohlenkamp S, Nassenstein K, Lehmann N, Ladd S, Schmermund A et al. Myocardial late gadolinium
enhancement: prevalence, pattern, and
prognostic relevance in marathon runners. Radiology 2009;251:50-7.
4) Mousavi N, Czarnecki A, Kumar K,
Fallah-Rad N, Lytwyn M, Han SY et al.
Relation of biomarkers and cardiac magnetic resonance imaging after marathon
running. Am J Cardiol 2009;103:1467-72.
5) Siscovick DS, Weiss NS, Fletcher RH,
Lasky T. The incidence of primary cardiac
arrest during vigorous exercise. N Engl J
Med 1984;311:874-7.
6) Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol
2003;42:1959-63.
7) Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney
DM, Mueller FO. Sudden deaths in young
competitive athletes: analysis of 1866
deaths in the United States, 1980-2006.
Circulation 2009;119:1085-92.
8) Holst AG, Winkel BG, Theilade J et al.
Incidence and etiology of sports-related
sudden cardiac death in Denmark: implications for preparticipation screening.
Heart Rhythm 2010;7:1365-71.
9) Solberg EE, Gjertsen F, Haugstad E,
Kolsrud L. Sudden death in sports among
young adults in Norway. Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil 2010;17:337-41.
10) Drezner JA, Rao AL, Heistand J,
Bloomingdale MK, Harmon KG. Effectiveness of emergency response planning
for sudden cardiac arrest in United States
high schools with automated external defibrillators. Circulation 2009;120:518-25.
11) Harmon KG, Asif IM, Klossner D,
Drezner JA. Incidence
��
of sudden cardiac death in national collegiate athletic association athletes. Circulation
2011:19;123:1594-600.
12) Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel
H, Sharma S, Link M, Basso C et al.
Recommendations for interpretation of
12-leads ECG in the athlete. Eur Heart J
2010;31:243-59.
13) Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH,
Vanhees L, Biffi A, Borjesson M et al. Cardiovascular pre-participation screening of
young competitive athletes for prevention
of sudden death: proposal for a common
european protocol. Consensus statement
Vol. 66 - No. 1
pende dal grado o tipo di attività fisica. Pertanto,
i pazienti fisicamente attivi con CRMD non necessitano di un dispositivo speciale o di una programmazione particolare.
of the study group of sport cardiology of
the working group of cardiac rehabilitation and exercise physiology and the
working group of myocardial and pericardial diseases of the european society
of cardiology. Eur Heart J 2005;26:516-24.
14) Coats CJ, Quarta G, Flett AS, Pantazis A, McKenna WJ, Moon JC. Arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy.
Circulation 2009;120;25:2613-4.
15) Oechslin E, Jenni R. Left ventricular
non-compaction revisited: a distinct phenotype with genetic heterogeneity. Eur
Heart J 2011;32:1446-56.
16) Stanton C, Bruce C, Connolly H,
Brady P, Syed I, Hodge D et al. Isolated
left ventricular noncompaction syndrome. Am J Cardiol 2009;104:1135-8.
17) Maron BJ, Estes NAM III. Commotio
cordis. N Engl J Med 2010;362:917-27.
18) Maron BJ, Boren SD, Estes NAM III.
Early descriptions of sudden cardiac
death due to commotio cordis occurring
in baseball. Heart Rhythm 2010;7:992-3.
19) Kitamura T, Iwami T, Kawamura T,
Nagao K, Tanaka H, Hiraide A. ��
Nationwide public-access defibrillation in Japan.
N Engl J Med 2010;362:994-1004.
20) Pell JP, Walker A, Cobbe SM. Costeffectiveness of automated external defibrillators in public places: con. Curr Opin
Cardiol 2007;22:5-10.
21) Drezner JA, Rogers KJ. Sudden cardiac arrest in intercollegiate athletes:
detailed analysis and outcomes of resuscitation in nine cases. Heart Rhythm
2006;3:755-9.
22) Drezner JA. Survival trends in the
United States following exercise-related
sudden cardiac arrest in the youth: 20002006. Heart Rhythm 2008;5:794-9.
23) Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. European Resuscitation Council
guidelines for resuscitation 2010. Section
3. Electrical therapies: automated external
defibrillators, defibrillation, cardioversion
and pacing. Resuscitation 2010;81:1293304.
24) Aufderheide T, Hazinski MF, Nichol
G, Steffens SS, Buroker A, McCune R et
al. Community lay rescuer automated external defibrillation programs: Key state
legislative components and implementation strategies. A summary of a decade
of experience for healthcare providers,
policymakers, legislators, employers, and
community leaders from the American
Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Clinical
Cardiology, and Office of State Advocacy.
Circulation 2006;113:1260-70.
25) Fontana A, Zancaner S. The early
semiautomatic defibrillation: legislative
Italian framing and medical-legal aspects.
Italian Heart Journal Suppl 2004;5:785-93.
26) The American Heart Association in
Collaboration with International Liaison
Committee on Resuscitation. Guidelines
2000 for cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiovascular care. Part
4: The automated external defibrillator:
key link in the chain of survival. Circulation 2000;102(Suppl I):I-60-I-70.
27) Hazinski MF, Idris AH, Kerber RE,
Epstein A, Atkins D, Tang W et al. Lay
rescuer automated external defibrillator programs: lessons learned from an
international multicenter trial: Advisory
statement from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Committee; the Council on Cardiopulmonary,
Perioperative, and Critical Care; and the
Council on Clinical Cardiology. Circulation 2005;111:3336-40.
28) Monsieurs KG, Handley AJ, Bossaert
LL. European Resuscitation Council
guidelines 2000 for automated external
defibrillation. A statement from the Basic
Life Support and Automated External Defibrillation Working Group and approved
by the Executive Committee of the European Resuscitation Council. Resuscitation
2001;48:207-9.
29) Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council guidelines for rescuscitation 2005. Section 3. Electrical therapies: automated external defibrillators,
defibrillation, cardioversion and pacing.
Resuscitation 2005;67S1:S25-S37.
30) Borjesson M, Serratosa L, Carre F,
Corrado D, Drezner J, Dugmore DL et
al. Consensus
��
document regarding cardiovascular safety at sports arenas. Position stand from the European Association of Cardiovascular Prevention and
Rehabilitation (EACPR), section of Sports
Cardiology. European Heart Journal
2011;32:2119-24.
31) Haissaguerre M, Derval N, Sacher
F, Jesel L, Deisenhofer I, De Roy L et
al. Sudden cardiac arrest associated
with early repolarization. N Engl J Med
2008;358:2016-23.
32) Pelliccia A, FM Di Paolo, FM Quattrini, Basso C, Culasso F, Popoli G et al.
Outcomes in athletes with marked ECG
abnormalities. N Engl Med 2008;358:15261.
33) Corrado D, Basso C, Pavei A,��
Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in
sudden cardiovascular death in young
competitive athletes after implementation
of a preparticipation screening program.
JAMA 2006;296:1593-601.
34) Maron BJ. Diversity of views from
europe on national preparticipation
screening for competitive athletes. Heart
Rhythm 2010;7:1372-3.
35) Biffi A, Pelliccia A, Verdile L, Fernando F, Spataro A, Caselli S et al. Longterm clinical significance of frequent and
complex ventricular tachyarrhythmias
in trained athletes. J Am Coll Cardiol
2002;40:446-52.
36) Biffi A, Maron BJ, Verdile L, Fernando
F, Spataro A, Marcello G et al. Impact of
physical deconditioning on ventricular
tachyarrhythmias in trained athletes. J Am
Coll Cardiol 2004;44:1053-8.
37) Biffi A, Maron BJ, Culasso F, Verdile
159
GIADA
F, Fernabdo F, Di Giacinto B et al. Patterns of ventricular tachyarrhythmias associated with training, deconditioning
and retraining in elite athletes without
cardiovascular abnormalities. Am
��
J Cardiol 2011;107:697-703.
38) Elosua R, Arquer A, Mont L, Sambola
A, Molina L, Garcia-Moran E et al. Sport
practice and the risk of lone atrial fibrillation: a case-control study. Int J Cardiol
2005;108:332-7.
39) Mont L, Tamborero D, Elosua R, Molina I, Coll-Vincent B, Sitges M et al.; on
behalf of the GIRAFA (Grup Integrat de
Recerca en Fibril-lacio Auricular) Investigators. Physical activity, height and left
atrial size are independent risk factors
for lone atrial fibrillation in middle-aged
healthy individuals. Europace 2008;10:1520.
40) Sharma S, Papadakis M, White G.
Chronic ultra-endurance exercise: implications in arrhythmogenic substrates
in previously normal hearts. Heart
2010;96:1255-6.
41) Kawabata M, Hirao K, Horikawa T,
Suzuki K, Motokawa K, Suzuki F et al.
Syncope in patients with atrial flutter during treatment with class ic antiarrhythmic
drugs. J Electrocardiol 2001;34:65-72.
42) Alboni P, Botto GL, Baldi N, Luzi M,
Russo V, Gianfranchi L et al. Outpatient
treatment of recent-onset atrial fibrillation
with the “pill-in-the-pocket” approach. N
Engl J Med 2004;351:2384-91.
43) Calvo N, Mont L, Tamborero D, Ber-
ruezo A, Viola G, Guasch E et al. Efficacy
of circumferential pulmonary vein ablation of atrial fibrillation in endurance athletes. Europace 2010;12:30-6.
44) Heidbuchel H, Panhuyzen-Goedkoop N, Corrado D, Hoffmann E, Biffi
A, Delise P et al. Recommendations for
participation in leisure-time physical activity and competitive sports in patients
with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions part I: supraventricular arrhythmias and pacemakers. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:475-84.
45) Giada F, Biffi A, Agostoni P, Anedda
A, Belardinelli R, Carlon R et al. Exercise
prescription for prevention and treatment
of cardiovascular diseases: part II. J Cardiovasc Med 2008;9:641-52.
Acknowledgements.—The authors would like to thank the VeniceArrhythmias staff Rita Reggiani, Raffaella Pieri and Ludovica Fontana from AdriaCongrex, for their constant assistance and help with the publication of this article.
Conflict of interest.—None.
Corresponding author: F. Giada, MD, Cardiovascular Department, Sports Medicine Unit, PF Calvi Hospital, via Largo San
Giorgio 3, 30033 Noale, Venice, Italy. E-mail: [email protected]
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Marzo 2013
Congressi
April 17-21, 2013
San Diego (CA, USA)
22nd Annual Meeting of the American Medical
Society for Sports Medicine (AMSSM)
July 11-14, 2013
Chicago (IL, USA)
Annual Meeting of the American Orthopaedic
Society for Sports Medicine (AOSSM)
Contact:
Website: www.amssm.org
Contact:
Website: www.sportsmed.org
May 29-June 1, 2013
Indianapolis (IN, USA)
Annual Meeting of American College of
Sports Medicine (ACSM)
September 25-28, 2013
Kuala Lumpur (Malaysia)
13th Asian Federation of Sports Medicine
Conference 2013
Contact:
Website: www.acsm.org
Contact:
Website: www.13afsm.com
June 26-29, 2013
Barcelona (Spain)
18th Annual Congress of the European College
of Sport Science
Contact:
Website: www.ecss-congress.eu
Vol. 66 - N. 1
161

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