Canada

P 5300
IT – CAN 1
Government of Canada
Gouvernment du Canada
CI 061
APPLICATION FOR CANADIAN OLD AGE, RETIREMENT AND SURVIVORS BENEFITS
UNDER THE AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN CANADA AND ITALY
ROTECTED WHEN COMLETED -A
RISERVATO UNA VOLTA COMPLETATO
DOMANDA DI PRESTAZIONI CANADESI DI VECCHIAIA, RITIRO DAL LAVORO E SUPERSTITI
IN VIRTÚ DELL’ACCORDO DI SICUREZZA SOCIALE ITALO-CANADESE
Personal information
Dati personali
Bank HRDC/P-PU-175
Bank HRDC/P-PU-175
- READ THE ENCLOSED GUIDE
LEGGERE LA GUIDA ALLEGATA
- COMPLETE THE UNSHADED AREAS
COMPLETARE LE PARTI IN BIANCO
SECTION 1 - TO BE COMPLETED BY ALL APPLICANTS
SEZIONE 1 - DA COMPILARSI DA PARTE DI TUTTI I RICHIEDENTI
1. LANGUAGE PREFERENCE
ENGLISH
FRENCH
LINGUA CHE PREFERITE USARE
INGLESE
FRANCESE
2. SOCIAL INSURANCE NUMBERS OF THE CONTRIBUTOR OR APPLICANT FOR AN OLD AGE SECUTITY PENSION
NUMERI DI ASSICURAZIONE SOCIALE DELL'ASSICURATO O DEL RICHIEDENTE LA PENSIONE SOCIALE DI VECCHIAIA
ITALIAN
ITALIANO
3.
FOR USE BY THE
COMPETENT ITALIAN
INSTITUTION ONLY
SPAZIO RISERVATO
ALL’UFFICIO ITALIANO
COMPETENTE
DATE OF RECEIPT
DATA DI RICEZIONE
CANADIAN
CANADESE
Check (v) the benefits for witch you wish to apply and submit the required documentation.
Contrassegnate (v) le prestazioni che richiedete e fornite i documenti necessari.
A. BENEFITS BASED ON RESIDENCE IN CANADA AFTER REACHING AGE 18:
PRESTAZIONE BASATA SULLA RESIDENZA IN CANADA DOPO IL 18° ANNO DI ETÀ:
OLD AGE SECURITY PENSION
PENSIONE DI VECCHIAIA
Complete: SECTIONS 1, 2, 3 and 7
Compilate: LE SEZIONI 1, 2, 3 e 7
Submit:
/
Fornite:
Indicate:
· a family status certificate or a birth certificate
certificato di stato di famiglia o di nascita
/
Indicate:
DD/MM/YYYY - GG/MM/AAAA
VERIFIED BY:
VERIFICATO DA:
· date of your birth
la vostra data di nascita
· proof of the legal basis of your residence in Canada at the time of your departure (Canadian citizenship card, immigration paper, etc.)
IF YOU WERE BORN IN CANADA AND LIVED THERE CONTINUOUSLY UNTIL YOUR DEPARTURE, THIS PROOF IS NOT REQUIRED.
documentazione comprovante la vostra residenza legale in Canada al momento della vostra partenza (carta di cittadinanza canadese,
documento d’immigrazione, ecc.) NEL CASO SIATE NATI IN CANADA E VI ABBIATE VISSUTO IN MODO CONTINUATIVO FINO ALLA
VOSTRA PARTENZA, TALI DOCUMENTI NON SONO RICHIESTI.
· proof of the dates of your entry into and of your departure from Canada (passports, visas, ship or airline tickets, etc.)
documentazione comprovante la data del vostro ingresso in Canada e la data della vostra partenza dal Canada (passaporti, visti,
biglietti di linee aereee o marittime, ecc.)
· certificate(s) of your periods of residence in Italy available from the local authorities (town, village) where you lived.
certificato/i dei vostri periodi di residenza in Italia da richiedersi alle autorità municipali delle località nelle quali avete risieduto (città, paese)
ATTACHED
ALLEGATO
ATTACHED
ALLEGATO
ATTACHED
ALLEGATO
B. BENEFITS BASED ON CONTRIBUTIONS PAID TO THE CANADA PENSION PLAN SINCE JANUARY 1966:
PRESTAZIONI BASATE SUI CONTRIBUTI VERSATI AL REGIME PENSIONISTICO DEL CANADA DAL GENNAIO 1966:
RETIREMENT PENSION
PENSIONE DI VECCHIAIA
Complete: SECTIONS 1, 2, 4 and 7
Compilate: LE SEZIONI 1, 2, 4 e 7
Submit :
Fornite:
· a family status certificate or a birth certificate
certificato di stato di famiglia o di nascita
SURVIVING SPOUSE’S PENSION
PENSIONE AI SUPERSTITI
Indicate:
Indicate:
· date of your birth
la vostra data di nascita
CHILD’S BENEFIT
PRESTAZIONE PER FIGLIO A CARICO
DD/MM/YYYY - GG/MM/AAAA
VERIFIED BY:
VERIFICATO DA:
DEATH BENEFIT
PRESTAZIONE PER MORTE
Complete: SECTIONS 1, 2, 5, 6 (if necessary) and 7
Compilate: LE SEZIONI 1, 2, 5, 6 (ove occorre), e 7
Submit*:
Fornite:
· a death certificate
certificato di morte
Indicate:
Indicate:
· date of death
data del decesso
· a family status certificate updated to the date of
death of the contributor
certificato di stato di famiglia aggiornato alla data
della morte dell’assicurato
· date of birth of the
deceased contributor
data di nascita dell’assicurato
deceduto
DD/MM/YYYY - GG/MM/AAAA
VERIFIED BY:
VERIFICATO DA:
· date of birth of the
surviving spouse
data di nascita del
coniuge superstite
· date of marriage
data del matrimonio
* IF APPLYING FOR A DEATH BENEFIT ONLY, SUBMIT THE CONTRIBUTOR’S DEATH AND BIRTH
OR BAPTISMAL CERTIFICATES ONLY.
IN CASO Dl DOMANDA Dl SOLE PRESTAZIONI PER MORTE, FORNITE SOLTANTO I CERTIFICATI Dl NASCITA E Dl MORTE
DELL'ASSICURATO.
IF YOU WISH TO APPLY FOR A CANADA PENSION PLAN DISABILITY BENEFIT, PLEASE COMPLETE FORM IT-CAN 1.1 WHICH IS
AVAILABLE FROM THE SAME OFFICE FROM WHICH YOU OBTAINED THIS FORM.
NEL CASO DI DOMANDA DI PRESTAZIONI DI INVALIDITÁ NEL SISTEMA PENSIONISTICO CANADESE, SI PREGA DI COMPILARE IL
FORMULARIO IT-CAN -1.1 DISPONIBILE PRESSO LO STESSO UFFICIO CHE HA FORNITO IL PR ESENTE FORMULARIO.
ISP 5300 (01-96) E
Cette formule est disponible en français-italien ISP 5300 F
Questo formulario è disponibile in inglese-italiano ISP 5300 F
Canada
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2
SECTION 2 – GENERAL INFORMATION ABOUT THE CON TRIBUTOR OR APPLICANT FOR AN OLD AGE SECURITY PENSION
(To be completed in all cases)
SECTION 2 – DATI RIGUARDANTI L’ASSICURATO O IL RICHIEDENTE LA PENSIONE DI VECCHIAIA CANADESE
(Da compilare in tutti i casi)
4. GIVEN NAME
NOME
FAMILY NAME
COGNOME
FAMILY NAME AT BIRTH
COGNOME ALLA NASCITA
5.
4. ADDRESS ( No. and Street, Apt. No.)
INDIRIZZO ( No ., Via, No.Interno)
Same as in question 4 or
Lo stesso indicato al punto 4 ovvero
MAILING ADDRESS
INDIRIZZO POSTALE
Postal Code Codice postale - City, Town or Village Città o paese - Country Stato
7.
PLACE OF BIRTH
LUOGO DI NASCITA
NAME ON CANADIAN SOCIAL INSURANCE CARD
NOME INDICATO SULLA TESSERA DI ASSICURAZIONE SOCIALE CANADESE
Same as in question 4 or
Lo stesso indicato al punto 4 ovvero
INDICATE PERIODS OF RESIDENCE AND/OR PERIODS OF EMPLOYMENT IN A COUNTRY OTHER THAN CANADA AND ITALY
INDICATE I PERIODI DI RESIDENZA E/O PERIODI DI LAVORO IN UNO STATO DIVERSO DAL CANADA E DALL’ITALIA
9.
NAME OF COUNTRY
STATO
8.
RESIDENCE
RESIDENZA
SOCIAL INSURANCE NUMBER
IN THAT COUNTRY
NUMERO DI ASSICURAZIONE
SOCIALE IN DETTO STATO
FROM
DA
TO
A
Month / Year
Mese / Anno
10.
Month / Year
Mese / Anno
SINCE JANUARY 1, 1966, HAVE YOU OR YOUR SPOUSE RECEIVED CANADIAN FAMILY
ALLOWANCE FOR A CHILD BORN AFTER DECEMBER 31, 1958 ?
DAL 1° GENNAIO 1966, O VOI O IL VOSTRO CONIUGE AVETE RICEVUTO GLI ASSEGNI FAMILIARI
A CARICO DEL CANADA PER UN FIGLI O NATO DOPO IL 31 DICEMBRE 1958 ?
11A. MARITAL STATUS
STATO CIVILE
EMPLOYMENT
LAVORO
FROM
DA
Month / Year
Mese / Anno
HAS A BENEFIT
BEEN REQUESTED?
E’ STATA CHIESTA UNA
PRESTAZIONE?
TO
A
Month / Year
Mese / Anno
Contributor
Assicurato
Yes
No
Si
No
YES
SI
NO
NO
Spouse
Coniuge
Yes
Si
No
No
Single (never married)
Married
Separated
Widow(ed)
Common-Law
Divorced
Celibe/nubile (mai coniugato/a)
Coniugato/a
Separato/a
Vedovo/a
Convivente
Divorziato/a
11B. SPOUSE’S FULL NAME
NOME COMPLETO DEL CONIUGE
11C.
SPOUSE’S DATE
OF BIRTH
DATA DI NASCITA
DEL CONIUGE
DD/MM/YYYY - GG/MM/AAAA
SECTION 3 – TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR AN OLD AGE SECUTITY PENSION
(Otherwise, proceed to SECTION 4 )
SEZIONE 3 - DA COMPILARE NEL CASO DI DOMANDA DI PENSIONE DI VECCHIAIA
( Se non richied ete detta pensione,procedete alla SEZIONE 4)
11.
IF BORN OUTSIDE CANADA, GIVE DATE AND
PLACE OF ENTRY INTO CANADA
SE NON SIETE NATO IN CANADA, INDICATE
LA DATA E IL LUOGO DI INGRESSO IN CANADA
DD/MM/YYYY - GG/MM/AAAA
PLACE OF ENTRY
LUOGO D’INGRESSO
13. INDICATE THE LEGAL BASIS OF YOUR RESIDENCE IN CANADA AT THE TIME OF YOUR DEPARTURE FROM CANADA
INDICATE I PRESUPPOSTI GIURIDICI DELLA VOSTRA RESIDENZA IN CANADA AL MOMENTO DELLA VOSTRA PARTENZA DAL CANADA
Canadian Citizen
Admitted under Minister’s Permit
Cittadino canadese
Ammesso in base ad un permesso ministeriale
Permanent Resident (Landed Immigrant)
Other (Specify )
Residente permanente
Altro(specificare)
14. LIST THE PLACES WHERE YOU HAVE LIVED FROM BIRTH TO THE PRESENT. Do not include changes of address within the same city, town or village.
(If more space is needed, provide the information on a separate sheet of paper)
INDICATE I LUOGHI IN CUI AVETE SOGGIORNATO DALLA VOSTRA NASCITA FINO AD OGGI. Non includete i cambiamenti di indirizzo avvenuti nell’ambito della
stessa città o paese. (Se non avete spazio sufficiente, fornite le informazioni allegando un foglio aggiuntivo)
From -Da
To-A
City, Town or Village
Province or State
Country
Month / Year
Month / Year
Città o Paese
Provincia
Stato
Mese / Anno
Mese / Anno
15 A.
15 B.
GIVE NAMES, ADDRESSES AND TELEPHONE NUMBERS OF TWO PERSONS, NOT RELATED TO YOU BY BLOOD OR MARRIAGE, WITH WHOM WE CAN
CONFIRM THE FACTS OF YOUR RESIDENCE IN CANADA.
INDICATE NOMI, INDIRIZZI E NUMERI TELEFONICI DI DUE PERSONE CHE NON SIANO VOSTRI PARENTI DIRETTI O ACQUISITI, CHE POSSONO
CONFERMARE LA VOSTRA RESIDENZA IN CANADA.
Telephone Number
Name
Address
(including area, city or regional code)
Nome
Indirizzo
Numero telefonico (incluso il prefisso)
INDICATE IF ALL OF THE AVAILABLE DOCUMENTATION PROVING THE FACTS OF YOUR CANADIAN RESIDENCE HAS BEEN
SUBMITTED.
INDICATE SE TUTTA LA DOCUMENTAZIONE ATTA A COMPROVARE LA VOSTRA RESIDENZA IN CANADA È STATA FORNITA
Yes
Si
No
No
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SECTION 4 – TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR A CANADA PENSION PLAN RETIREMENT PENSION
(Otherwise, proceed to SECTION 5)
SECTION 4 – DA COMPILARSI NEL CASO DI RICHIESTA DI PENSIONE CANADESE DI RITIRO DAL LAVORO
(Se non richiedete detta pensione, procedete alla SEZIONE 5)
16 A. WHEN DO YOU WISH YOUR RETIREMENT
PENSION TO BEGIN?
DA QUANDO DESIDERATE CHE DECORRA
LA VOSTRA PENSIONE DI VECCHIAIA?
Month / Year
Mese / Anno
✔
or
ovvero
16 B. IF YOU ARE BEETWEEN AGE 60 AND 65 AND
CONTRIBUTING TO THE CANADA PENSION PLAN,
HAVE YOU OR WILL YOU HAVE CEASED OR
SUBSTANTIALLY CEASED WORKING PRIOR TO
THE DATE INDICATED IN 16A?
IF «YES», WHEN DID YOU OR WILL YOU CEASE
OR SUBSTANTIALLY CEASE WORKING?
SE “SI” QUANDO AVETE CESSATO O
CESSERETE, O SOSTANZIALMENTE
CESSERETE DI LAVORARE?
SE AVETE UN’ETA’ COMPRESA TRA I 60 E I 65 ANNI
E VERSATE CONTRIBUTI NEL SISTEMA
PENSIONISTICO CANADESE, AVETE O AVRETE
CESSATO O SOSTANZIALMENTE CESSERETE DI
LAVORARE PRIMA DELLA DATA INDICATA AL
PUNTO 16 A?
earliest month
eligible
dal primo mese di
maturazione del
diritto
Yes
Si
Month / Year
Mese / Anno
No
No
SECTION 5 – TO BE COMPLETED WHEN APPLYNG FOR A SURVIVING SPOUSE’S PENSION OR A DEATH BENEFIT
(Otherwise, proceed to SECTION 6 )
SECTION 5 – DA COMPILARE NEL CASO DI DOMANDA DI PENSIONE AI SUPERSTITI O PRESTAZIONE PER MORTE
(Se non richiedete dette prestazioni, procedete alla SEZIONE 6 )
A.
GENERAL INFORMATION ABOUT THE APPLICANT
DATI GENERALI REL ATIVI AL RICHIEDENTE
17.
GIVEN NAME
NOME
17. FAMILY NAME
COGNOME
18. ADDRESS (No. And Street, Apt. No.)
INDIRIZZO (No., Via, No. Interno)
Postal Code
Codice Postale
19. MAILING ADDRESS
INDIRIZZO POSTALE
City, Town or Village
Città o Paese
Same as in question 18 or
Lo stesso indicato al punto 18 ovvero
Country
Stato
20.
APPLICANT’S RELATIONSHIP TO THE DECEASED
CONTRIBUTOR
RELAZIONE DI PARENTELA DEL RICHIEDENTE
CON L’ASSICURATO DECEDUTO
21.
IS THERE AN EXECUTOR, ADMINISTRATOR, OR OTHER LEGAL REPRESENTATIVE OF THE ESTATE OF THE DECEASED CONTRIBUTOR?
C’E’ UN ESECUTOR E TESTAMENTARIO, UN AMMINISTRATORE O QUALCHE ALTRO RAPPRESENTANTE LEGALE DEL PATRIMONIO DELL’ASSICURATO
DECEDUTO?
Yes
Si
IF «YES», INDICATE WHETHER:
IN CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA, INDICATE SE:
Same as in questions 17 and 18 or
La persona è la stessa dei punti 17 e 18, ovvero
No
No
✔
As shown below
Come sotto indicato
GIVEN NAME
NOME
FAMILY NAME
COGNOME
ADDRESS (No. and Street, Apt. No.)
INDIRIZZO (No., Via, No. Interno)
Postal Code
Codice Postale
City, Town or Village
Città o Paese
B.
INFORMATION ABOUT THE SURVIVING SPOUSE
INFORMAZIONI RELATIVE AL CONIUGE SUPERSTITE
22.
SOCIAL INSURANCE NUMBER IN CANADA
NUMERO DI SICUREZZA SOCIALE IN CANADA
Country
Stato
FAMILY NAME AT BIRTH
COGNOME ALLA NASCITA
24. ARE YOU DISABLED?
SIETE INVALIDO/A ?
Yes
Si
25.
27.
28.
AT THE TIME OF THE CONTRIBUTOR’S DEATH,
WHERE YOU RESIDING WITH HIM/HER?
AL MOMENTO DELLA MORTE DELL’ASSICURATO/A
CONVIVEVATE CON LUI/LEI?
26.
Yes
Si
No
No
AT THE TIME OF THE CONTRIBUTOR’S DEATH,
WHERE YOU MARRIED TO HIM/HER?
ERAVATE CONIUGATO/A CON L’ASSICURATO/A
ALLA DATA DEL DECESSO
Yes
Si
No
No
No
No
IF YOU ARE UNDER AGE 45 AT THE TIME OF CONTR IBUTOR’S DEATH , INDICATE IF YOU WERE MAINTAINING:
SE AVEVATE MENO DI 45 ANNI AL MOMENTO DEL DECESSO DELL’ASSICURATO/A, INDICATE SE PROVVEDEVATE AL MANTENIMENTO:
a)
a child of the contributor under age 18. If the child was not in your custody and control,
please explain the circumstances on a separate sheet of paper;
di un figlio dell’assicurato/a di età inferiore ai 18 anni. Se il figlio non era affidato a voi,
si prega di spiegarne i motivi su di un foglio aggiuntivo allegato;
Yes
Si
No
No
b)
a disabled child of the contributor age 18 or over;
di un figlio invalido dell’assicurato/a, di 18 anni o di età superiore;
Yes
Si
No
No
c)
a child of the contributor age 18 to 25 in full-time attendance at school or university. If “yes”, please indicate on a separate sheet
of paper the child’s name and birth date and the name of the school or university he/she is attending full-time.
di un figlio dell’assicurato/a, di età dai 18 ai 25 anni, che frequentava a tempo pieno la scuola o l’università.
In caso d risposta affermativa, si prega di indicare su di un foglio aggiuntivo allegato il nome del figlio,
la data di nascita ed il nome della scuola o università frequentata a tempo pieno.
IF «YES», TO ANY OF THE QUESTIONS IN 27, HAVE YOU MAINTAINED THE CHILD FROM THE
TIME OF THE CONTRIBUTOR’S DEATH TO THE PRESENT?
IN CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA AD UNA O PIU’ DELLE DOMANDE DEL PUNTO 27, AVETE PROVVEDUTO AL MANTENIMENTO
DEL FIGLIO DAL MOMENTO DEL DECESSO DELL’ASSICURATO/A AD OGGI?
Yes
Si
Yes
Si
No
No
No
No
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SECTION 6 – TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR A CHILD’S BENEFIT (Otherwise, proceed to SECTION 7)
Questions 30 and 31 to be completed only where the applicant is not the person named in question 17
SEZIONE 6 – DA COMPILARE NEL CASO DI DOMANDA DI PRESTAZIONE PER FIGLIO A CARICO ( Se non richiedete detta prestazione
procedete alla SEZIONE 7) I punti 30 e 31 si devono compilare soltanto se il richiedente è persona diversa da quella indicata al punto 17
FOR USE BY THE COMPETENT
ITALIAN INSTITUTION ONLY
SPAZIO RISERVATO ALLA
ISTITUZIONE ITALIANA
COMPETENTE
29.
DATE OF BIRTH
DATA DI NASCITA
FULL NAME OF CHILD
NOME COMPLETO DEL/LA FIGLIO/A
DD/MM/YYYY - GG/MM/AAAA
VERIFIED BY:
VERIFICAT O DA :
__________________________
__________________________
30.
GIVEN NAME – NOME
FAMILY NAME – COGNOME
31.
ADDRESS (No. and Street , Apt. No.)
INDIRIZZO (No., Via, No. Interno)
Postal Code – Codice Postale
City, Town or Village – Città/Paese
Country - Stato
IT IS AN OFFENCE UNDER CANADIAN LAW TO MAKE A FALSE OR MISLEADING STATEMENTIN THIS APPLICATION
SECONDO LA LEGGE CANADESE E’ UN REATO RILASCIARE, CON LA PRESENTE DOMANDA, UNA DICHIARAZIONE FALSA O INGANNEVOLE
SECTION 7 - TO BE SIGNED BY THE APPLICANT AND, IF APPLICANT SIGNS WITH MARK, BY A WITNESS
NOTE:
IF YOU ARE APPLYING ON BEHALF OF THE APPLICANT, INDICATE ON A SEPARATE SHEET OF PAPER YOUR FULL NAME AND
ADDRESS, AND THE REASON YOU ARE MAKING THIS APPLICATION
SEZIONE 7 - DEVE ESSERE FIRMATA DAL RICHIEDENTE E DA UN TESTIMONE, SE IL RICHIEDENTE FIRMA CON UN SEGNO DI CROCE
NOTA:
SE AVETE COMPILATO LA DOMANDA PER CONTO DEL RICHIEDENTE, INDICATE SU UN FOGLIO AGGIUNTIVO ALLEGATO IL
VOSTRO NOME COMPLETO E INDIRIZZO, PRECISANDO LA RAGIONE PER CUI AVETE COMPILATO LA PRESENTE DOMANDA
DECLARATION OF WITNESS
DICHIARAZIONE DEL TESTIMONE
32. DECLARATION OF APPLICANT
DICHIARAZIONE DEL RICHIEDENTE
I declare that, to the best of my knowledge, the information given in this application is true and complete.
I authorize the competent Italian institution to furnish to Human Resources Development Canada all the
information and evidence in its possession which relate or could relate to this application for benefits.
I declare that I have witnessed the mark of the applicant and that
I know the applicant is the person he or she claims to be and I have
no specific reason to believe that the applicant has not understood
the questions or has not responded truthfully to them.
Dichiaro che, in base alle mie conoscenze, le informazioni fornite con la presente domanda sono vere e
complete. Autorizzo la competente istituzione italiana a fornire al ministero del Human Resources
Development Canada tutti i dati e i documenti in loro possesso che sono o che possano essere relativi
a questa domanda di prestazioni.
Dichiaro di essere stato testimone all’apposizione del segno di croce
del richiedente e di essere a conoscenza che il richiedente è la persona
che egli / ella dichiara di essere, inoltre dichiaro di non avere specifiche
ragioni per credere che il richiedente non abbia capito le domande o
non abbia risposto ad esse in modo veritiero.
SIGNATURE OF
APPLICANT
FIRMA DEL
RICHIEDENTE
________________________________________________________
SIGNATURE OF WITNESS – FIRMA DEL TESTIMONE
___________________________________________________
NOTE : Signature by a mark is acceptable if witnessed
by any responsable person who must complete
the declaration opposite.
DATE OF APPLICATION
DATA DELLA DOMANDA
Day
Month
Year
Giorno
Mese
Anno
NAME OF WITNESS (Please Print)
NOME DEL TESTIMONE (Si prega di scrivere in stampatello)
NOTA : La firma con un segno di croce è accettata se
fatta davanti ad un testimone che deve compilare
la dichi arazione a lato indicata.
ADDRESS OF WITNESS (No. and Street, Apt. No.)
INDIRIZZO DEL TESTIMONE (No., Via, No. Interno)
TELEPHONE NUMBER
(including area, city or regional code)
NUMERO TELEFONICO
(incluso il prefisso)
____________________________
TO BE COMPLETED BY THE LIAISON AGENCY IN CANADA
DA COMPILARE DA PARTE DELL’ISTITUZIONE DI COLLEGAMENTO CANADESE
Eligibility Date – OAS
Day
Month
Eligibility Date – CPP
Year
Day
Payment Date - OAS
Day
Month
Month
Year
Date of Receipt
Day
Payment Date - CPP
Year
Day
Month
Year
Month
Year
Elective Date
Day
Month
Age
A
B
Residence Status
C
X
Y
Residence (Transitional rules)
Year
3 (1) (b)
Z
O
Residence
3 (1) (c)
3 (1.1)
Aggregate
I certify that the applicant is eligible to receive the benefit(s) indicated as of the date(s) shown and that the benefit(s) is(are) payable under the previsions of
the Old Age Security Act or the Canada Pension Plan.
Rounded down
Certified by
Date
Verified by
Date