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LA TOSSICOLOGIA IN SCENA
La tossicologia d’urgenza
(il punto di vista del clinico)
www.cavpavia.it
Carlo Locatelli
Servizio di Tossicologia
Centro Antiveleni - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica
IRCCS Fondazione Maugeri
g
e Università degli
g Studi, Pavia
Presidenza del Consiglio dei Ministri
Dipartimento Politiche Antidroga
Scorta Nazionale Antidoti
Ministero della Salute
Difesa Civile
Centro Antiveleni di Pavia - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica
Centro di Competenza
Dipartimento della Protezione Civile
La tossicologia in scena
Milano 23-06-2011
La tossicologia d’urgenza
(il punto di vista del clinico)
Università di Pavia
- intossicazioni
i t
i
i i acute
t
- disponibilità/necessità analitiche
- esempi
- interpretazione del dato
- problemi aperti / soluzioni possibili
SERVIZIO DI TOSSICOLOGIA
CENTRO NAZIONALE DI
INFORMAZIONE TOSSICOLOGICA
Toxi-Care
Centro Antiveleni
0382-24444
[email protected]
Carlo Locatelli
Farmacovigilanza
Tossicovigilanza
Attività in ambito SET
(Servizio Emergenza Trasporti)
Incidenti Chimici
Emergenza Tossicologica
Industria - Trasporti
Scorta Nazionale Antidoti
Servizio di Tossicologia
Centro Antiveleni - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica
IRCCS Fondazione Maugeri e Università degli Studi, Pavia
CENTRO RICERCHE
Tossicologia Clinica Servizio di Informazione
e Consulenza Esperta
Dipartimento Politiche Antidroga
www.cavpavia.it
Ospedale - Fondazione Maugeri I.R.C.C.S.
Difesa Civile
Centro di Competenza
Dipartimento della Protezione Civile
2
Intossicazioni acute
•
1 caso / 100 abitanti
•
DRG definiti
•
SDO: > 100.000
100 000 casi anno di dimissione per
intossicazione acuta / avvelenamento
•
prestazioni per intossicazioni acute fornite nei servizi
g
e non seguite
g
da ricovero: > 500.000 / anno
d’urgenza
•
P t i i specialistiche
Prestazioni
i li ti h d
deii CAV
CAV: > 250
250.000
000 / anno
3
Management of the poisoned patient
• diagnosis
anamnesis
signs
i
and
d symptoms
t
laboratory analysis
instrumental examinations
• treatment in acute phase
supportive treatment
decontamination
antidotal treatment
d
depurative
ti ttreatment
t
t
• treatment in post-acute
post acute phase
variation/suspension of therapy
monitoring
• follow-up
f
prognosis
sequelae
• lesional agent
• free interval
4
Diagnosi
•
clinica
9 sindromi
• limiti:
– sostanze diverse possono dare gli stessi sintomi
iniziali (es.
(es irritazione vie aree)
– miscele di sostanze
– evoluzione rapida dei sintomi (es. rispetto a
malattie infettive)
9 non sindromi
9 dd con sindromi / non sindromi di origine non chimica
•
laboratorio
9 h 24 / risposta rapida in urgenza (metodi ad hoc)
9 capacità specifiche per sostanze poco comuni (liste
particolari, sostanze di uso industriale, …)
9 Intossicazioni comuni / poco frequenti
5
Percentage of drugs of abuse that was suspected and found in acute poisonings
according to gender; (a) Females, n = 155 and (b) Males, n = 165.
(a)
(b)
• Drugs
g of abuse were more commonly
y found than suspected
p
clinically.
y Ninety
y two p
percent of all
patients had used such drugs, and ethanol, benzodiazepines and opiates were most common
• Even though such drugs are more commonly found among patients under the age of 30 years,
the use is also extensive in patients older than 50 years.
• Physicians seem to underestimate the use of drugs of abuse. Therefore, laboratory analyses
may aid the clinicians both in acute treatment, and in tailoring proper aftercare for these
patients.
Bjornaas et al, Clinical Toxicology 2006
Id l ttox-lab
Ideal
l b ffor th
the clinician
li i i
(the clinical point of view !)
•
The ideal toxicology laboratory should
9 be available 24h/day
9 remain with cutting-edge equipments offering the best
sensitivity/specificity ratio
9 screen thousands of compounds
p
on request
q
9 provide fast response
9 possess some expertise
ti iin toxicokinetics
t i ki ti and
d clinical
li i l
toxicology, etc.
Æ Poison Control Centre
7
Laboratori tossicologici
• dove
• cosa
• 24/24 ore
• determinazioni
9 qualitative
9 quantitative
• matrice
• TAT
• verifica e conferma
● Livello 1 Æ farmaci/ sostanze d’abuso
● Livello 2 Æ Livello 1 + pesticidi, glicoli, …
● Livello 3 Æ Livello 2 + agenti industriali, metalli, generica, …
8
Richieste di esami tossicologici – CAV PV
• Periodo 01/01/2010 – 31/08/2010 (8 mesi)
• 4046 casi di consulenze a servizi d’urgenza
d urgenza di Ospedali
per valutazione/trattamento intossicazione da farmaci
9 escluse
• esposizioni valutate non tossiche o di scarsa tossicità
• esami tossicologici richiesti in 847 casi di cui
• 577 Æ farmaci
• 151 Æ farmaci + sostanze d’abuso
• 433 Æ altre sostanze (di cui 200 in
associazione
i i
con ffarmacii e sostanze d’
d’abuso)
b
)
9
diagnosis
Lab tests
4 biochemistry (indicators of effects)
9 metabolic acidosis
9 acidosis
id i + anion
i gap
9 osmolal gap
9 hyperkalemia
9 hypokalemia
9 hypoglycemia
9 cholinesterase
salicylates, cyanides
methanol,
th
l glycols
l
l
methanol, ethanol, glycols
digitalis
theophyilline
salycilates valproate
salycilates,
organophophates
4 toxicological analysis (exposure and dose indicators)
9 poisons/metabolites
….
9 antidotes
ethanol, pralidoxime, ...
10
Laboratoryy assays
y in ED - clinical toxicology
gy
Qualitative
POSITIVE
OS
Quantitative
BIOLOGICAL LEVELS
active principle / metabolites
NEGATIVE
• predictor of toxicity
• guide for specific treatment
a) antidotal therapy
b) enhanced
h
d elimination
li i i techniques
h i
11
Tox-lab assays in ED – clinical toxicology
b k
background
d
•
exposure to drugs/toxins is a major cause for patients’ visits to the ED
• life-threatening poisoning
• uncommon poisonings
• quick response (TAT turn-around-time:
turn around time: < 1-2
1 2 h)
•
a significant number of ED visits are associated with the presence of
alcohol and drugs / drugs of abuse as indicated by history
•
does physicians rely on results of tox
tox-testing
testing for emergency
management decisions ?
• drugs of abuse Æ NO (?)
• ethanol Æ ?
• toxic alcohols, paracetamol, salycilates, CO-oximetry, iron,
p
drugs
g ((digoxin,
g
, lithium,, ....)) Æ YES
therapeutic
• …….
12
pro / contra
t
• systematic toxicology screening can identify many more
substances than clinically suspected
9 often no clinical utility because of the time required
• laboratory support measures can improve patient care
9 in specific
p
situations ((e.g.
g child abuse, emergency
g
y
psychiatric clearance)
9 do not address every question or identify every substance
9 serum / plasma and urine tests can be realistically
delivered
• the former are often agents that manufacturers have
historically included on instrument menus or that third-part
(regulators / agencies) have required
9 Æ request to modify to manufacturers
13
Literature guidelines / position paper
• The Alberta Clinical Practice Guidelines Program.
Laboratory guideline for the
investigation of the poisoned patient
patient.
www.albertadoctors.org/resources/cpg/toxicology-guideline.pdf, 1999
• National Poisons Information Service and Association of Clinical Biochemists (List of
experts).
Laboratory analyses for poisoned patients: joint position paper.
Ann Clin Biochem 2002; 39: 328–33
• Wu AHB, McKay C, Larry A. Broussard LA, Hoffman RS, Kwong TC, Moyer TP, Otten
National Academy of Clinical Biochemistry
L b t
Laboratory
M
Medicine
di i P
Practice
ti G
Guidelines:
id li
R
Recommendations
d ti
ffor th
the
Use of Laboratory Tests to Support Poisoned Patients Who Present to
the Emergency
g
y Department.
p
Clinical Chemistry
y 2003; 49 ((3):
) 357–379
EM, Welch SL, Wax P.
• Mégarbane B, Donetti L, Blanc T, Chéron G, Jacobs F (Groupe d’experts de la SRLF).
Intoxications par médicaments et substances illicites en réanimation
réanimation.
Réanimation, 2006; 332-342
14
qualitative
lit ti - semi-quantitative
i
tit ti (urine)
( i ) immunoassays
i
• (old) substance of abuse
• some psychoactive drugs
9 advantages
9 limited cost, ease of execution
9 q
quick response
p
9 mayor limitations (poor accuracy Æ need of confirmatory analysis ?)
9
9
9
9
9
9
low sensibility (false negative)
limited specificity (false positive) e.g. cross reactivity
positivity also in case of therapeutic dose
(possible) absence of correlation between positivity / symptoms
influence of diuresis and of kinetic of elimination
no correlation with time of exposure
15
BDZ in urine
immuno-enzymatic assay
negative
positive
direct screening in emergency (35 cases)
18
17
analysis after enzymatic hydrolysis + extraction
7
27
•
•
improved detection threshold after enrichment
9 from 200 ng/mL to 50 ng/mL
analytical problems
9 drugs active at low dosage
9 high patient’s sensibility to low dosage
9 rapid elimination
9 low capacity of immunoenzymatic method to detect conjugated
metabolites
Clinical Toxicology 1996; 34: 721-724
laboratory assays in ED - clinical toxicology
qualitative
lit ti (urine)
( i )
• cocaina
• p
poppers
pp
• ecstasy
• benzidamina
• (met)amfetamina
( t) f t i
• catinoni
ti
i
• mescalina
• solventi
• funghi allucinogeni
• ayahuaska
• ketamina
• Salvia divinorum
• LSD
• guaranà
• psilocibina
• GHB (γ-idrossibutirrato)/GBL
• JWH
JWH-018
018 - ……..
problematiche emergenti
17
2nd line toxicology testing
•
more complicated (and expensive) methods
•
time-consuming
time
consuming (different TAT)
•
recommended in p
patients with continuing
g medical p
problems
(from toxicological exposures to drugs/chemicals)
unidentified by the 1st line toxicology testing
•
not necessary (generally, not always !) for patient who are
asymptomatic or clinically improving in the ED
•
history of “lesional
lesional poison”
poison
18
2nd line toxicology testing
quantitative urine
• lesional poisons that have low [blood] Æ α-amanitin
• confirmation of blood assay
• kinetic of elimination (e.g. metals)
• monitoring of metabolites
9 e.g. metabolites of ethylene glycol / methanol
19
2nd line toxicology
gy testing
g
quantitative test following the qualitative 1st line test
qualitative
positive
Sodium dithionite test
(urine)
+
specific quantitative analysis
2nd line toxicology
gy testing
g
quantitative test : urinary amanitin
urinary
amanitin
(ng/ml)
> 100.0
60.0
50 0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
00
0.0
0
12
diagnosis of amatoxin poisoning
24
36
48
60
72
hepatotoxicity
ore
3rd line toxicology
gy testing
g
quantitative tests: blood, serum, plasma
•
Uncommon poisonings
•
Uncommon situations
9 Chemical emergencies
9 NBCR risk
•
Confirmation (or not) of previous results (2nd line testing)
•
Legal aspects
•
Institutional / public health aspects
•
………
22
Uncommon poisonings
• represent a minor percentage < 5% of the requests for the
toxico-laboratory, but frequently associated with a lifeg situation
threatening
9 lack of experience (rare cases)
9 lack
l k off standards,
t d d calibration,
lib ti
etc.
t
• need to define a strategy to identify risk of uncommon
poisonings
9 some preliminary
li i
steps
t
are possible
ibl iin mostt h
hospitals
it l and
d llabs
b
9 further investigation and identification needs to be referred to a
specialized toxico-lab
23
uncommon poisonings ?
•
•
•
•
•
•
methanol
ethylene glycol
yohimbine
colchicine
fentanyl
scopolamine, atropine,
hyoscyamine (datura)
• alkaloids (Aconitum,
T
Taxus,
….))
• boron
• …
•
•
•
•
•
•
•
•
•
metformin
oxatomide
other digitalis glucosides
metals (e.g. lead, Hg, As)
cyanide
pesticides (e.g. paraquat)
new substances of abuse
smart-drugs
…
• antidotes
24
25
26 26
Cocaine-atropine poisoning outbreaks
Italy 2004 and 2007
Italy,
n. of
cases
Signs and symptoms
Sampling time
(hours)
atropine in
urine
(µg/mL
(µg/
mL))
atropine in
serum
(µg/mL
(µg/
mL))
1
2 5 - 38.0
2.5
38 0
0.0030 003-0016
0.003
5
agitation,
g
, confusion,, tachycardia,
y
,
mydriasis
5
hallucinations, nausea, dry mouth,
tachycardia, mydriasis
2-3
1.3 – 11,6
0.0
0.0–
–0.004
4
agitation, confusion, tachycardia,
mydriasis
4-5
4.6 - 14.0
0.003
0.003–
–0.007
4
agitation confusion,
agitation,
confusion hallucinations,
hallucinations
6-8
0.4 - 3.7
0.0030.003-0.005
2
agitation,
g
confusion, hallucinations,
9-18
0 3 - 5,6
0.3
56
----
2
seizure, coma, tachycardia, (dry
mouth),
), mydriasis
y
18--36
18
0.3 - 1.7
n.d
n.d..
28
49 “new” substances of abuse in 2010 in EU
4 BMC benzil metil chetone
•
pFPP p-fluorophenylpiperazine
4 MDE(A) metilen diossi etil amfetamina
•
pCPP 1-4 chloro phenyl piperazine
4 MBDB metilen diossi fenil butamina
•
DBZP 1,4-benzylpiperazine
1 4-benzylpiperazine
4 GHB gamma idrossibutirrato
•
2,4-DMA 2,4-dimethoxy-alphamethylbenzeneethanamine
4 GBL gamma butirro lattone
4 DOB dimetossi-bromoamfetamina
4 2-CB bromo-dimetossifenetilamina (nexus)
4 4
4-MTA
MTA 4
4-metiltioamfetamina
metiltioamfetamina
4 PMA para-metossi amfetamina
4 PMMA para-metossi met amfetamina
4 TMA-2 2,4,5,-tri metossi amfetamina
4 2-CI (NSD) 2,5-dimetossi-4-Iodofenetilamina
4 2C
2C-T-7
T 7 (2000) 2,5
2 5-dimetossi-4-(n)dimetossi 4 (n)
propiltiofenetilamina
4 2C-T-2 2,5-dimetossi-4-etiltiofenetilamina
4 mefedrone
f d
4 metilone
•
2,5-DMA 2,5-dimethoxy-alphamethylbenzeneethanamine
•
2-aminoindan 1H-Inden-2-amine, 2,3-dihydro
•
1-aminoindan 1H-Inden-1-amine, 2,3-dihydro
•
2-Bromo-dragonfly bromo-benzodifuranylisoprophylamine
p p y
•
DOI 4-iodo-2,5-dimethoxyamphetamine
•
TFMPP trifluorometilfenilpiperazina
•
Kratom Mitragina speciosa – mitraginina
•
Betel - Areca Catechu Linn
•
butilone
•
falsa – ecstasy
•
…….
- JWH-018
- mefedrone
- JWH-250
JWH 250
- JWH-122
30
Interpretation of the analytical data (Æ PCCs)
common pitfalls
Factor
effect
example
Measurement during
absorption phase
underestimation
of eventual effects
sustained-release preparat.
TAD salicylates
TAD,
Measurement during
di t ib ti phase
distribution
h
overestimation of
effects
ff t
lithium, digoxin, TAD
Decreased binding
g to
proteins
underestimation
of effects
phenytoin
p
y
Saturation of binding to
proteins
underestimation
of effects
salicylates valproic acid
salicylates,
Binding by antidote
variable
digoxin/digoxin immune Fab
L
Long-acting
i preparations
i
250
200
150
100
50
0
6
12
18
24
30
36
ore
32
Rilevabilità di sostanze d’abuso nelle urine
Sostanza
giorni
9 oppioidi
2
9 amfetamine
2
9 cocaina (metaboliti)
2-5
9 cannabinoidi uso moderato
5
uso elevato
10
cronico
20
9 benzodiazepine dose terapeutica
3
dose sovraterapeutica 4 - 8
9 metadone
3
33
modificato da Carrigan et al, 2000
Parametri farmacocinetici ed effetti clinici
di singole dosi di salicilati
Dose p
per
70 kg
n. cps
p
300 mg
effetto
t/2
VD
(l/kg)
livelli sierici
(mg/dl)
600
2
analgesico
4
0 15
0,15
57
5,7
900
3
antinfiammatorio
5
0,17
7,6
3600
12
antinfiammatorio
ti fi
t i + tinnito
ti it
6
0 20
0,20
25 0
25,0
9000
30
iperventilazione, febbre
alcalosi respiratoria
acidosi metabolica
20
0,25
51,4
21000
70
coma
convulsioni
insufficienza respiratoria
e renale
> 20
0,30
100,0
30000
100
morte
> 20
0,33
129,9
Conclusions
•
toxicological analysis in ED
9 a limited number of agents can be analyzed in 1 h in EDs
•
major problems are
9 high number of toxic substances
9 possible interaction due to absorption of several substances
9 analytical cut
cut-off
off higher than toxic levels
•
improvements
p
are needed for immunoassays
y and POCT
•
assays for new drugs of abuse must also be developed to meet
changing
h
i abuse
b
patterns
tt
•
better communication between clinicians and laboratory
specialists
35
Improvements
• adapt
p the lab response
p
to “evidence based” needs
9 it may be relevant and of better utility to report within the 8 hrs a
semi quantitative drug serum concentration (e
semi-quantitative
(e.g.
g with CV < 30%)
rather than an accurate and certified drug concentration a week
l t ((e.g. with
later
ith CV < 5%)
• to face possible medical or forensic issues
9 advise collection and storage of urine and serum samples
rapidly on admission of all suspect case until patient discharge
• need for an adapted and well designed “request form”
9 involve all participants (MD, Lab, Nursing): long process !
36
Conclusions
• better availability and organization of tox-labs
tox labs for the
EDs - clinical toxixology activities
9 basic toxicological analysis (e.g. ethanol blood level, iron
blood level, COHb, metHb, qualitative assays for principal substance
of abuse, be
o
benzodiazepine,
od a ep e, ba
barbiturates,
b tu ates, ttricyclic
cyc c a
antidepressant)
t dep essa t) in
every ED
9 more specific toxicological analysis (2nd line tests,
quantitaive analysis on blood) at provincial / regional level
9 toxins involved in uncommon poisoning (e.g. colchicine,
pesticides solvents
pesticides,
solvents, metals,
metals alkaloids,
alkaloids ….)) in central (“supra( supra
regional”) laboratories
37
Conclusioni
•
Aspetti da considerare/valutare per migliorare le performances
tossicologiche di laboratori ospedalieri
9 amministrativi,, tecnico-tecnologici,
g , gestionali-organizzativi
g
g
9 clinico-etico-deontologici
•
Attività programmate / in corso
9 survey nazionale su capacità / disponibilità analitiche per
urgenze-emergenze tossicologiche
9 documento di consenso adatto alla realtà italiana
• SITOX - SIBioC – SIMEL - AcEMC - GITF –
SIAARTI - SIMEU - SIP - (ARPA) - …..
38
LA TOSSICOLOGIA IN SCENA :
la tossicologia d’urgenza ( il laboratorio di tossicologia)
Milano 23 giugno 2011
Pietro Papa
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo – Pavia
Servizio di Analisi Chimico Cliniche
Laboratorio di Tossicologia Analitica Clinica
39
IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA APPLICATO ALLE
INTOSSICAZIONI ACUTE
“ mission “
z
Diagnosi: ricerca diretta dell’agente eziologico dell’intossicazione
da effettuarsi nel più breve tempo possibile su matrici biologiche e
non
Æ conferma del dato anamnestico
Æ supporto/rinforzo del dato clinico
Æ diagnosi differenziale
z
Prognosi:: valutazione della quantità di tossico assorbita
Prognosi
Æ indicazione al ricovero/dimissione
Æ valutazione del livello di monitoraggio necessario
Æ individuazione del reparto più adeguato
adeguato))
z
Indicazione al trattamento (giustificazione ed ottimizzazione
dell’opzione terapeutica:
terapeutica:
Æ trattamento
t tt
t farmacologico/
ffarmacologico/antidotico
l i /antidotico/depurativo
tid ti /depurativo
/d
ti
Æ valutazione efficacia della terapia posta in atto
40
IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA APPLICATO ALLE
INTOSSICAZIONI ACUTE
“ mission ”
z
Dimissione
Di
Dimissione:
i i
:
Æ conferma della risoluzione clinica
Æ ottimizzazione del periodo di degenza
z
Prova documentale:
Æ dato chimicochimico-tossicologico fruibile a fini medicomedico-legali
z
Ricerca:
Ricerca:
Æ studio di parametri di farmaco/tossicocinetica
Æ correlazione concentrazioni tossico
tossico--effetti
Ævalutazione dell’efficacia dei trattamenti terapeutici
farmacologici/antidotici/depurativi
41
IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA ANALITICA
APPLICATO ALLE INTOSSICAZIONI ACUTE
Fattori storici limitanti lo sviluppo
z
Protocolli terapeutici generici ed uniformi per la maggior parte delle
intossicazioni (terapia sintomatica) indipendentemente dalla precisazione
sulla noxa esogena.
esogena.
z
Limitato numero di analisi eseguibili in tempi utili
Altre analisi necessitanti di tempi lunghi di esecuzione,
esecuzione personale altamente
addestrato, tecnologia di elevato costo.
costo.
z
Scarso interesse culturale in ambito clinico per questo supporto
di
diagnostico
ti
( sviluppo
il
d tt i l e pratico
dottrinale
ti
d ll tossicologia
della
t
i l i analitica
liti
i
in
Italia prevalentemente in ambito tossicologico
tossicologico--forense)
forense)
42
IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA ANALITICA
APPLICATO ALLE INTOSSICAZIONI ACUTE
Fattori favorevoli allo sviluppo
z
Sviluppo di protocolli terapeutici specifici (es
(es.. antidoti,
antidoti tecniche di
depurazione ) per le diverse intossicazioni che trovano il razionale di
attuazione solo sulla base di dati certi quali/quantitativi circa l’
agente
age te causa
causale
e.
z
Aumentata consapevolezza che:
1) la qualità della cura del paziente intossicato è migliorabile
avvalendosi anche del dato di laboratorio.
2) i costi di gestione possono essere ridotti.
z
Sviluppo di tecnologia a supporto delle analisi farmacofarmacotossicologiche
43
Developing Analytical Toxicology Service: Principles
and Guidance
RJ Flanagan
A report prepared for International Programme on Chemical Safety
(WHO, ILO, UNEP), February 2005
z
“ Analytical toxicology is important since it
the only means by which objective evidence
of the nature and magnitude of exposure to a
particular compound or group of compounds
can be obtained “
44
Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo – Pavia
N casii osservati
N.
ti 280
Ripartizione dei casi di sospetta intossicazione in base alla
corrispondenza tra dato anamnestico/clinico ed esito delle analisi
di laboratorio
z
Tipo di
d corrispondenza
d
z
Accordo completo tra sospetto anamnesticoanamnesticoclinico e risultato delle analisi di laboratorio
P i i i à solo
Positività
l per alcune
l
delle
d ll sostanze
sospettate
Positività per una o più sostanze oltre a quelle
sospettate
Positività esclusivamente per una o più sostanze
diverse da quelle sospettate
Positività per una o più sostanze in assenza
di segnalazione
z
z
z
z
z
z
Negatività completa in presenza di segnalazione
per una più sostanze sospettate
Negatività completa in assenza di segnalazione
N. casi
%
112
40
50
18
11
4
3
1
26
9
64
14
23
5
45
TIPOLOGIA DEGLI ESAMI CHIMICOCHIMICO-TOSSICOLOGICI
z
Screening per singola sostanza
z
Screening per classi di sostanze
z
Screening allargati (comprehensive)
comprehensive)
z
Analisi semiquantitative
z
Determinazioni quantitative
46
Tecniche analitiche per la diagnosi di intossicazione da
sostanze organiche
z
Test immunochimici
z
Test enzimatici
z
Test cromatografici
g
z
Test colorimetrici
47
sostanze organiche
z
Test immunochimici es:
es:
z
droghe d’abuso
z farmaci antiepilettici
p
z paracetamolo
z salicilati
z farmaci cardioattivi
z altri farmaci
48
Tecniche analitiche per la diagnosi di
intossicazione da sostanze organiche
z
Test enzimatici es
es::
z
alcool
l
l etilico
tili
z GHB
49
Tecniche analitiche per la diagnosi di
intossicazione da sostanze organiche
z
T t cromatografici
Test
t
fi i es:
es:
z
Farmaci
z Droghe d’abuso
z Pesticidi
z Solventi
z Sostanze di uso non medicamentoso
50
sostanze organiche
z
Test colorimetrici es:
es:
z
cianuri e tiocianati
z paraquat e diquat
z “trieline”
z Salicilati
51
National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine
Practice Guidelines:Recommendations for the Use of Laboratory
Tests to Support Poisoned Patients Who Present to the
Emergency Department
(A. WU et al., Clinical Cheminstry 2003; 49: 357357-379)
z
Introduzione: “ a causa dei considerevoli limiti
Introduzione:
delle risorse e delle tecnologie esistenti, è
impossibile per tutti i laboratori clinici garantire
uno spettro completo di analisi tossicologiche in
tempo reale.
reale. Attesi questi limiti, bisogna
provvedere affinchè i test su siero,
siero plasma e
urina abbiano il maggior impatto sulla gestione
del paziente e siano realisticamente erogabili “
52
Suddivisione degli esami chimicochimico-tossicologici
a supporto del paziente intossicato
Æ Menù di esami da eseguire nei laboratori di tutti gli
ospedali : laboratori di I livello
Æ Menù di esami da eseguire in laboratori specializzati:
laboratori di II livello
z
z
z
z
Criteriologia suddivisione:
Rilevanza del dato nella gestione dell’ intossicazione
Grado di difficoltà di esecuzione dell’ analisi
Incidenza dell
dell’ analita nelle intossicazioni nel territorio
d’ utenza
Costo gestione analisi (reagenti, strumentazione etc.)
53
Classificazione degli esami chimico
chimico--tossicologici secondo le linee
guida UK
g
(Ann Clin Biochem 2002:39:3282002:39:328-339)
Gruppo I
Carbossiemoblobina
Diossina
Etanolo
Ferro
Litio
Metaemoglobina
Paracetamolo
Paraquat (qualitativa su urina)
Salicilati
Teofillina
Gruppo II
Arsenico
Carbamazepina
Fenitoina
Fenobarbitale
Glicole
Mercurio
Metanolo
Metotrexate
Paraquat (quantitativa)
Piombo
Tiroxina
Gruppo I : ANALISI DA EFFETTUARE IL TUTTI GLI OSPEDALI
CHE RICOVERANO PAZIENTI ACUTI
Gruppo II : ANALISI DA EFFETTUARE IN LABORATORI SPECIALIZZATI
54

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