Presentazione di PowerPoint

Rivascolarizzazione coronarica nel
paziente stabile
Quello che le linee guida non dicono
Ferdinando Varbella
Direttore SC Cardiologia ed Emodinamica
Ospedali Riuniti di Rivoli Torino
Emodinamica ASL Torino 3
COSA E’ “STABLE CAD” (SCAD) ?
ESISTE UNA “STABLE CAD” ?
Differenti fasi evolutive della CAD che escludono
la formazione di trombo
• quello che non è SCA può essere SCAD ?
• La prima manifestazione di angina è una SCAD o UA ?
• Un dolore sospetto che porta il pz in DEA : SCA o SCAD ?
• Dispnea da sforzo ingravescente è una SCAD ?
• Il dolore sospetto anginoso notturno ? SCA o SCAD ?
STORIA NATURALE E PROGNOSI
SCAD
Visione ottimistica
Morte Infarto : popolazione selezionata a
basso rischio : morte infarto 1-2%
(RITA 2; COURAGE)
Montalescot et al European Heart Journal (2013)
STORIA NATURALE E PROGNOSI
Coronary artery disease (CAD) is the leading
cause of death worldwide, contributing to over
7.2 million deaths annually.
• A prompt coronary revascularization with PCI is
associated with a reduction in cardiovascular events
inpatients with ACS.
• whereas the optimal treatment strategy of stable
CAD, which clinically manifests as STABLE ANGINA is
not well defined
Rossini R Am J Cardiovasc Dis 2013
Difficoltà nel definire cosa è angina stabile
FAME II TRIAL : 1200 SCAD
almeno 1 vaso FFR <0.80 rand
uTVR :
landmark morte/IM 8g-2anni :
2 anni
OMT vs PCI + OMT
16% vs
8%
vs
Morte/IM/uTVR (PEP) : 19.5% vs
4%
(p<0.005)
4.6%
8.1%
De Bruyne, Fearon, Pijls, Barbato et al N Engl J Med 2014
Difficoltà nel definire cosa è angina stabile
Windeker S. et al European Heart Journal (2014)
SE PENSIAMO CHE ESISTA L’ANGINA
STABILE : definizione
L’anamnesi non è sempre facile !
Montalescot et al European Heart Journal (2013)
PROBABILITA’
A PRIORI
Montalescot et al European Heart Journal (2013)
Uomo di 55 anni fumatore
dolori atipici: 4-5 episodi
al mattino breve durata
nell’ultimo mese
ECG, ECO normali
Donna di 68 anni diabetica
II sovrappeso ipoorali
ipertesa
Dispnea/oppressione a volte
da sforzo
ECO , ECG normali
ESAMI DA ESEGUIRE NEL
SOSPETTO DI SCAD
ESAMI DA ESEGUIRE NEL SOSPETTO DI SCAD
Sempre zona grigia
13 pagine !!!
ESAMI DA ESEGUIRE NEL
SOSPETTO DI SCAD
pagine 2958/71
Test biochimici :
emocromo, TSH, glicemia, HbA1c, colesterolo ,PCR (?) liver and
renal function, BNP/NT (?) etc etc…
ECG basale, ECO, ECO strs, Eco tessutale (??) TSA (IMT??) RM (?)
Holter (???!!!) , RX torace etc etc , SPECT, coro TC....
4 mesi
Dose rad
??
Montalescot et al European Heart Journal (2013)
ESAMI DA ESEGUIRE NEL
SOSPETTO DI SCAD
COME E’ POSSIBILE FARE QUESTE
PREVISIONI O TERAPIA SENZA
CONOSCERE ANATOMIA CORONARICA ?
SCAD 2013
Uomo > 75 aa
angina tipica
SEGUE
PROBALITA’ INTERMEDIA
?
Montalescot et al European Heart Journal (2013)
15 MAR 2015
Se confermiamo il sospetto alto di SCAD : I nostri due
pazienti hanno test ergo sospetto + (sens 40-50%)
Probabilità 40-60%
SAREBBE COME CURARE UN’ULCERA
PEPTICA SENZA
GASTROSCOPIA/BIOPSIA
Montalescot et al European Heart Journal (2013)
FINALMENTE ALLA PAGINA .....2971
DA DOVE DERIVA QUESTA SCARSA
CONSIDERAZIONE DELLA CORONAROGRAFIA
E RIVASCOLARIZZAZIONE ?
• RISCHIO ? (morte, infarto, stroke: 0.1-0.2%
Registry reports CCI ‘90 , ora più bassi)
Bleeding femoral 0.5-2% , radiale <1%.
• COSTI/RAGGI ? (Spect, TAC, RM, stress RM
PET !!! costi superiori e meno accurate e
inconclusive)
• Timore di eccessive rivascolarizzazioni ?
COURAGE: A NORTH AMERICAN TRIAL
35.000 assessed >>>> 3.000 rand
Boden WE et al. NEJM 2007
SINTOMI ANGINOSI AL FOLLOW-UP
LUNGO TERMINE
DES
3%
Boden WE et al. NEJM; 356:1503-16
RISULTATI OTTIMALI DELLA
TERAPIA MEDICA (pz SCAD)
• Aderenza alla dieta AHA step 2
• Emglobina glicata nei diabetici
• Colesterolo LDL
70 mg/dl
• Beta bloccanti
85%
• Statine
93%
77%
7.1%
Boden WE et al. NEJM; 356:1503-16
Risultati subottimali della PCI
End point
combinato
Morte/IM
4.6 anni
NEI CENTRI
USA NON V.A.
L’END POINT E’
STATO
RAGGIUNTO
(riduz 29%)
Boden WE et al. NEJM; 356:1503-16
Risultati subottimali della PCI
• 14% dei pz PCI ha fatto solo POBA
• 3% utilizzo di DES (prima generazione)
• 50% dei pz con malattia multivasale
ha ricevuto solo 1 stent
• Operatori con basso case load
Boden WE et al. NEJM; 356:1503-16
STUDIO COURAGE
• pazienti a basso rischio
• normale funzione ventricolare sinistra (EF 60%)
•RANDOMIZZAZIONE DOPO LA CORONAROGRAFIA
•TERAPIA MEDICA OTTIMALE vs PCI SUBOTTIMALE
• 1/3 (32.6%) dei pazienti devono comunque ricorrere
alla PCI per sintomi refrattari o grave ischemia
Ada P. ♁ anni 70 CAD stabile CCS II mai dolori a riposo
Ada P. ♁ anni 70 CAD stabile PCI DIRECT STENTING DES
Asintomatica @ 10 anni ora 80 anni
Nella pratica clinica corrente sono molte le
cose in cui le linee guida non guidano
•
La maggior parte dei trial includono giovani pazienti
maschi STABILI molto selezionati (DOPO CORO) con
poche comorbilità.
•
CROSSOVER In tutti i RCTs che valutano la
rivascolarizzazione vs OMT i pazienti in terapia medica
che vanno male (>30%) vengono rivascolarizzati falsando
l’analisi intention to treat
Windeker S. et al European Heart Journal (2014)
CONCLUSIONI
•
L’angina stabile cronica vera (“established SCAD”) è
molto rara. Nella maggior parte sono sintomi confondenti
(esordio dolore, dispnea ingravescente, dolori a riposo)
•
La coronarografia DEVE avere un ruolo diagnostico e
PROGNOSTICO iniziale e principale (evFFR) nella
VALUTAZIONE INIZIALE del “chest discomfort”
•
La terapia medica ottimale (OMT) deve essere
complementare ma non alternativa alla
CORONAROGRAFIA e alla rivascolarizzazione
Uomo di 55 anni
fumatore dolori
atipici: 2-3 episodi
al mattino breve
durata nell’ultimo
mese
ECG, ECO normali,
Ergo 1-2 mm ST
Donna di 68 anni diabetica II
sovrappeso ipoorali ipertesa
Dispnea da sforzo moderata
ECO , ECG normali, Stress submax non
diagnostico
GRAZIE PER L’ATTENZIONE