QUESTIONARIO ADESIONE CASA:Layout 1

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TutelaCasa
TC1106-Q - Ed. 01/2014
QUESTIONARIO
Allegato alla proposta di assicurazione
A
4 – AGENZ
NO
I
RI
LLE ENTRA
DE
T
UFFICIO TERR
RIALE DI TO
ITO
E–
Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Sede Legale, Direzione Generale e Ufﬁci Amministrativi: Corso Giulio Cesare 268 10154 Torino Ufﬁci Amministrativi: Viale Stelvio 55/57
20159 Milano Capitale Sociale € 27.912.258 Codice Fiscale, Partita IVA e N. Iscrizione Registro Imprese di Torino 06995220016 Socio unico: Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.
Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Iscritta all’Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione al N. 1.00125
Appartenente al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita, iscritto all’Albo dei Gruppi Assicurativi al N. 28
Società del gruppo
52 -
QUESTIONARIO
Allegato alla proposta TutelaCasa
Il presente questionario va redatto personalmente dall’Assicurando o sotto la Sua responsabilità se scritto di pugno altrui:
ASSICURANDO: Cognome e Nome .........................................................................................................................................................................................
NOTIZIE DI CARATTERE GENERALE (da compilare sempre)
1) Il nucleo familiare e le cose da assicurare hanno subito, nel quinquennio precedente la data di sottoscrizione della presente proposta, danni da:
— incendio, esplosione, scoppio, sviluppo di fumi, fuoriuscita di acqua condotta, crolli, eventi atmosferici, terrorismo,
SI □
NO □
atti vandalici o dolosi?
ANNO
TIPOLOGIA
IMPORTO DEL DANNO
1) ..........................................
..............................................................................................................
€ ...................................................................................
2) ..........................................
..............................................................................................................
€ ...................................................................................
— furto, rapina, scippo?
SI
ANNO
TIPOLOGIA
□
□
NO
IMPORTO DEL DANNO
1) ..........................................
..............................................................................................................
€ ...................................................................................
2) ..........................................
..............................................................................................................
€ ...................................................................................
— responsabilità civile verso terzi o cose altrui (esclusi i danni da circolazione stradale)?
ANNO
TIPOLOGIA
SI
□
□
NO
IMPORTO DEL DANNO
1) ..........................................
..............................................................................................................
€ ...................................................................................
2) ..........................................
..............................................................................................................
€ ...................................................................................
2) Esistono altre assicurazioni in corso per gli stessi rischi di cui al precedente punto 1?
tipo di polizza ................................................................
SI
□
□
NO
Compagnia ............................................................................................
3) Indicare la Compagnia e l’anno di annullamento delle eventuali assicurazioni per gli stessi rischi di cui al precedente
punto 1) stornate per sinistro negli ultimi cinque anni:
Compagnia ........................................................................
Anno di annullamento ............................................
NOTIZIE COMUNI PER LA SOTTOSCRIZIONE DELLE GARANZIE: INCENDIO - FURTO E RAPINA
4) Il fabbricato ha come caratteristiche minime di costruzione: strutture portanti verticali, pareti esterne e manto del
tetto in materiali incombustibili, solai e armature del tetto comunque costruiti?
SI □
NO □
Difformità ....................................................................................................................................................................................................
5) Indicare il numero dei piani del fabbricato ...............;
il rischio è ubicato al piano:
VILLA □
SEMINTERRATO
□
in questo caso indicare se:
6) Indicare la zona di ubicazione:
URBANA
PIANOTERRA
BIFAMILIARE
□
ZONA INDUSTRIALE
□
□
PERIFERICA
□
RIALZATO
□
TRIFAMILIARE
□
RURALE
ATTICO
□
□
A SCHIERA
□
COMPRENSORIO RESIDENZIALE
ALTRI
□ quale? ..................
□
ISOLATA
□
□
DA COMPILARE PER LA SOTTOSCRIZIONE DELLA GARANZIA INCENDIO
7) Condizioni del fabbricato:
NORMALI
□
DA RISTRUTTURARE
□
8) Esistono nel fabbricato supermercati, depositi, cinema, teatri, sale da ballo, magazzini, autorimesse pubbliche, stazioni di
SI □
NO □
servizio, industrie, musei, sedi di partiti politici o sedi diplomatiche?
quale attività? ..............................................................................................................................................................................................
9) Esistono mezzi e/o sistemi di prevenzione contro l’incendio e/o fughe di gas?
SI □
NO □
quali? .............................................................................................................................................................................................................
52 DA COMPILARE PER LA SOTTOSCRIZIONE DELLA GARANZIA FURTO E RAPINA
10) Fermo restando l’Art. 44 - lettera a) - Garanzia B delle Norme che regolano l’assicurazione Furto e Rapina, indicare i
mezzi di protezione e di chiusura delle aperture verso l’esterno dei locali:
per le finestrature:
VETRO NORMALE SENZA TAPPARELLE O PERSIANE □
VETRO NORMALE CON TAPPARELLE O PERSIANE □
INFERRIATE
□
VETRO ANTISFONDAMENTO
□
SENZA CHIUSURE E/O PROTEZIONI
□
altro ...............................................................................................................................................................................................................
□
per le altre aperture: PORTE IN LEGNO
PORTE BLINDATE
□
PORTE IN FERRO, CANCELLATE, INFERRIATE
□
SARACINESCA
□
MATERIALE ONDULATO
□
□
altro ...............................................................................................................................................................................................................
11) Informazioni sulle casseforti: (compilare obbligatoriamente per la garanzia 3 bis)
N.
TIPO *
DITTA COSTRUTTRICE
MODELLO
PESO IN KG.
ANNO DI
COSTRUZIONE
(es.: a muro, ancorata, posizionamento tipo armadio, etc.)
12) Esiste un impianto automatico di allarme antifurto?
in caso affermativo indicare:
SI
□
NO
□
— marca o installatore ....................................................................................................................
SI
□
NO
□
— rilevatori perimetrali
(ES. contatti magnetici, micro switch, ecc.)
— protezione volumetrica interna
SI
□
NO
□
TOTALE
□
PARZIALE
□
(ES. microonde, ultrasuoni, infrarossi passivi ecc.)
— la protezione dei locali è:
— l’allarme è:
COLLEGATO CON POLIZIA DI STATO
SEGNALATO CON SIRENA
— esiste un sistema di antintrusione?
□,
□,
ISTITUTO DI POLIZIA PRIVATA
LAMPEGGIATORE
SI
□
NO
□
□
□
(ES. telecamere, rilevatori perimetrali esterni ecc.)
ADESIONE ALLO SCONTO PER IMPIANTO ALLARME ANTIFURTO (obbligatoria la compilazione del precedente punto 12)
13) Desidera l’Assicurato contrattualizzare l’impianto automatico di allarme antifurto usufruendo uno
sconto del 15% sul premio relativo alla Garanzia B - Furto e Rapina?
SI □
NO □
In tal caso si rende operante la normativa riportata all’Art. 44 - lettera b) - Garanzia B delle Norme
che regolano l’assicurazione Furto e Rapina.
Il sottoscritto Assicurando è consapevole che il presente questionario forma parte integrante della proposta di assicurazione e che le notizie sopra fornite sono elementi fondamentali per la valutazione del rischio
e dovranno servire di base al contratto che verrà emesso.
Il sottoscritto dichiara pertanto, ai sensi degli artt. 1892-1893 e 1894 del Codice Civile, che le informazioni fornite sono complete e veritiere; acconsente inoltre a fornire ulteriori informazioni, precisazioni e/o
documentazioni del rischio da assicurare qualora lo richiedesse la Società.
DATA
FIRMA CONTRAENTE / ASSICURANDO
SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER
Firma del Private Banker il quale attesta che il presente questionario è stato compilato
dal Contraente/Assicurando o scritto di pugno altrui ma sempre sotto la Sua diretta
responsabilità.
FIRMA PRIVATE BANKER
IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA, PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL’ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI.
COPIA BANCA FIDEURAM S.p.A.
INFERRIATE
□
□
□
altro ...............................................................................................................................................................................................................
□
PORTE BLINDATE
□
□
SARACINESCA
□
MATERIALE ONDULATO
□
□
altro ...............................................................................................................................................................................................................
N.
TIPO *
DITTA COSTRUTTRICE
MODELLO
PESO IN KG.
ANNO DI
COSTRUZIONE
SI
□
NO
□
SI
□
NO
□
SI
□
NO
□
TOTALE
□
PARZIALE
□
— l’allarme è:
□,
□,
LAMPEGGIATORE
SI
□
NO
□
□
□
SI □
NO □
DATA
responsabilità.
COPIA PRIVATE BANKER
INFERRIATE
□
□
□
altro ...............................................................................................................................................................................................................
□
PORTE BLINDATE
□
□
SARACINESCA
□
MATERIALE ONDULATO
□
□
altro ...............................................................................................................................................................................................................
N.
TIPO *
DITTA COSTRUTTRICE
MODELLO
PESO IN KG.
ANNO DI
COSTRUZIONE
SI
□
NO
□
SI
□
NO
□
SI
□
NO
□
TOTALE
□
PARZIALE
□
— l’allarme è:
□,
□,
LAMPEGGIATORE
SI
□
NO
□
□
□
SI □
NO □
DATA
responsabilità.
COPIA CLIENTE

QUESTIONARIO ADESIONE CASA:Layout 1

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