Il trattamento dei condilomi

Il trattamento dei condilomi
Sergio Delmonte
Centro di Dermatologia Genitale e
per le Infezioni Sessualmente Trasmissibili
Clinica Dermatologica – Dermosifilopatia 2
A.O. “ Città della Salute e della Scienza di Torino”
RETE REGIONALE di
SORVEGLIANZA delle MST
Ospedale Castelli di Verbania
[infettivologo – laboratorista –
infermiere]
Ospedale Amedeo di Savoia
[infettivologo – laboratorista –
infermiere – mediatore - culturale –
psicologo - proctologo]
Ospedale degli Infermi di Biella
[dermatologo – laboratorista –
infermiere]
Ospedale San Lazzaro
[dermatologo – infermiere laboratorista]
Ospedale Maggiore della
Carità di Novara
[dermatologo –
laboratorista – infermiere]
Ospedale Sant’Andrea
Vercelli
Ospedale S. Anna
[ginecologo –
laboratorista - ostetrica]
Ospedale Croce e Carle di
Cuneo
[infettivologo - dermatologo –
laboratorista – infermiere]
[infettivologo - ginecologo –
infermiere]
Ospedale Cardinal Massaia di
Asti
[infettivologo – laboratorista –
infermiere]
I condilomi ano-genitali in Piemonte
I condilomi costituiscono il 14% delle visite ai centri MST
I condilomi rappresentano il 29% delle diagnosi di MST in Piemonte
44% delle diagnosi di MST c/o Cl.Dermatologica
Fonte: Servizio di Riferimento Regionale di epidemiologia per la Sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle IST e HIV
Profilo del paziente con condilomi
I condilomi genitali si associano
sptt a:
• nazionalità italiana
CARATTERISCTICHE
n. 692
italiani
81,4%
stranieri
18,6%
15-24 anni
22,8%
25-34 anni
38,9%
35-44 anni
23,1%
• 1 partner < 6 mesi
>=45 anni
15,3%
• partner stabile > occasionale
rapporti eterosessuali (donne)
33,3%
rapporti eterosessuali (uomini)
56,8%
rapporti omosessuali (uomini)
9,5%
0-1 partner ultimi 6 mesi
64,7%
2-3 partner ultimi 6 mesi
21,0%
4-10 partner ultimi 6 mesi
7,6%
>=11 partner ultimi 6 mesi
5,4%
• età giovane < 34 aa
• orientamento eterosex
I condilomi non si
associano ad un
comportamento
sessuale ad alto
rischio per MST / HIV
Storia naturale dell’infezione da HPV
contatto con persona infetta
incubazione 1-8 mesi
30%
no infezione
infezione
latente
comparsa di lesioni
crescita
DISPLASIA
NEOPLASIA
contenimento
3- 9 mesi
remissione transitoria
remissione prolungata
( “guarigione” )
malattia
ricorrente
malattia
persistente
Infezione regionale
Condiloma: manifestazione clinica dell’infezione da HPV
L’HPV è presente anche nelle aree di
cute sana circostanti ai condilomi visibili
Malattia multifattoriale
condizioni ambientali
semina
terreno
Malattia multifattoriale
condizioni immunitarie
FATTORI LOCALI:
• uso di cortisone
contatto con HPV
• ferite
• depilazione
• pat.dermatologica
Depilazione e
condilomi
LA DIAGNOSI
La diagnosi si basa sull’obiettività clinica
eventualmente confermata da biopsia + esame istologico
limitatamente ad alcuni casi:
-
diagnosi dubbia
-
le lesioni non rispondono o peggiorano durante la terapia
-
lesioni pigmentate,
-
dure
-
fisse
-
sanguinanti o ulcerate
La ricerca di HPV su lesione
La presenza di HPV in sede di lesione si può cercare con:
•
IMMUNOISTOCHIMICA su tessuto p16INK4a
•
BIOLOGIA MOLECOLARE
- PCR
Amplifica piccole quantità di DNA virale
Rileva il genotipo virale
- Amplificazione del segnale (®Digene)
Permette di distinguere genotipi HR vs LR ma
Immunoistochimica p16INK4a
non di di tipizzare il genotipo
- Genotipizzazione Reverse Dot Blot (®Amplicor HPV)
Permette di identificare 13 genotipi di Hr-HPV
LA DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HPV
La diagnosi di infezione asintomatica da HPV ha poco utilità poiché è
benigna ed a risoluzione spontanea e soprattutto perché non esiste né
una prevenzione del contagio né una cura efficaci
In Piemonte dal 2013 lo screening si fa in modo combinato in
base all’età (prevalenza dell’infezione: 30% in donne ≤ 30 aa)
≤ 24 aa : no screening
25-30aa : screening con PAP-test
≥ 31aa : screening con Hr-HPV test + PAP-test se positivo
TRATTAMENTO
“ When a lot of remedies are suggested for
a disease, that means it can’t be cured “
Anton Chekhov
Il 90% dei pazienti appariva guarito dopo 18 mesi
Durata media di ogni episodio: 81 gg indipendentemente da sex o sede
M
F
TERAPIA
1 trattamento:
43.8%
50.3%
2-3 trattamenti:
37.3%
28.7%
> 4 trattamenti:
12.8%
14.3%
SEDE
solo genitali :
83%
56%
solo ano:
11%
16%
Solo extragenitale:
3%
1%
sedi multiple:
3%
27%
media: 2,3 trattamenti/pz
Condilomi anali
condilomi perianali
condilomi endoanali
Condilomi perianali
Sono stati consdr 1536 pazienti (1056 M - 480 F) con condilomi
seguiti presso il CMST dal 2001 al 2004
TOTALE
1536
M omobi
135
M etero
921
F
480
24.5 %
84.7 %
14.3 %
27.5 %
lesioni perianali isolate
60%
85%
64%
36%
lesioni perianali e genitali
40%
15%
36%
64%
N° pazienti
lesioni perianali
Il 52% dei pazienti era sintomatico (prurito, sanguinamento, dolore)
Condilomi endoanali
• Nel 50% dei pazienti con condilomi perianali si riscontrano condilomi
endo-anali, del tutto asintomatici
M
omosex
Condilomi
endoanali
74%
M
etero
52%
F
etero
46%
HIV+
HIV-
84%
54%
• Il coito anale passivo aumenta il rischio di condilomi endoanali
perché i microtraumi favoriscono la diffusione del virus
• L’immunodepressione favorisce la diffusione dei condilomi e
aumenta il rischio di degenerazione neoplastica
• Fattori locali ? (fissurazioni, creme cortisoniche, etc)
Quando fare l’anoscopia ?
Quando sono presenti fattori di rischio per i condilomi endoanali:
• condilomi perianali
• infezione perianale ricorrente
• immunodepressione
• storia di coito anale passivo
Trattamento dei condilomi
1)
2)
?)
?)
OBIETTIVI del TRATTAMENTO
• Distruzione delle lesioni visibili…………………..si
• Eradicazione dell’infezione……………………....no
• Riduzione diffusione in altre sedi………………..no
• Riduzione contagiosità…………………………….?
• Prevenzione recidive……………………………….?
Trattamento dei condilomi
Distruzione delle
lesioni
• chirurgia
• crioterapia
deficit
immunitario
Stimolazione della
risposta immunitaria
cell-med locale
• podofillotossina
• imiquimod
• sinecatechine
rimozione dei
fattori favorenti
fattori favorenti
locali
• PDT
SCELTA DEL TRATTAMENTO
• Età: adulti, bambini, anziani
• Tipo di lesione: sede, dimensioni e numero
• Risposta immunitaria
• Gravidanza ed allattamento
• Preferenze del paziente: tempi, dolore, aspettative
• Risorse ospedaliere ed esperienza del medico
L’efficacia non è un criterio discriminante
OPZIONI TERAPEUTICHE
OSPEDALIERO

crioterapia

DTC

chirurgia

LASER

TCA

PDT

cidofovir intralesionale
DOMICILIARE

podofillotossina

imiquimod

sinecatechine

[ 5-fluoruracile ]
almeno 2 scelte per ogni opzione
EFFICACIA e RECIDIVE
% eliminazione lesioni
% recidive
fine ciclo
3° mese
63-88
63-92
0-39
94
78-91
24
chirurgia
89-93
36
0-29
LASER
27-89
39-86
7-45
PDT
93-96
Podofillotossina
42-88
34-77
10-91
Imiquimod
40-77
-
13-15
58
-
6
crioterapia
DTC
sinecatechine
6
MODALITA’ di TRATTAMENTO
AMBULATORIALE
Phisycian administered
DOMICILIARE

risultato immediato e verificabile

più rapido

doloroso

più comodo

da programmare (attesa)

meno doloroso

anestesia locale

adatto a pazienti affidabili

anestesia spinale/narcosi tramite
ricovero

immediato

no verifica del medico
Patient’s applied
PRIMO EPISODIO
Distruzione
delle lesioni
PRIMO EPISODIO
pochi  5
NUMERO
Distruzione
delle lesioni
molti > 5
PRIMO EPISODIO
pochi  5
piccoli
 5 mm
molti > 5
NUMERO
grandi
DIMENSIONI
> 5 mm
Distruzione
delle lesioni
grandi
> 5 mm
piccoli
 5 mm
PRIMO EPISODIO
pochi  5
piccoli
 5 mm
crioterapia
molti > 5
NUMERO
grandi
DIMENSIONI
> 5 mm
podofillotossina
DTC
Distruzione
delle lesioni
grandi
> 5 mm
piccoli
 5 mm
PRIMO EPISODIO
pochi  5
piccoli
 5 mm
crioterapia
molti > 5
NUMERO
grandi
DIMENSIONI
> 5 mm
podofillotossina
DTC
Distruzione
delle lesioni
grandi
> 5 mm
piccoli
 5 mm
imiquimod
Il paziente recidivante
Circa la metà dei pazienti con condilomi recidiva
La maggioranza recidiva entro 6 mesi (in media 10 settimane)
Dopo 6 mesi: ?
FATTORI PROGNOSTICI per le RECIDIVE
regressione spontanea
o dopo terapia
malattia ricorrente o
persistente
< 20 aa
> 20 aa
F
M
assente
presente
1° manifestazione
recidiva
durata delle lesioni
> 3 mesi
< 3 mesi
evoluzione lesioni
stabili o in regressione
in aumento
pochi
molti
ininfluenti
ininfluenti
età
sesso
immunodepressione
anamnesi
numero (superficie)
dimensioni / sede
Il “fattore tempo“
Il “fattore tempo“
• in aumento
evoluzione delle lesioni
• stabili
• in regressione
RECIDIVE
Controllo
delle recidive
RECIDIVE
stabili o in
regressione
EVOLUZIONE
Controllo
delle recidive
in aumento
RECIDIVE
stabili o in
regressione
pochi  5
molti > 5
EVOLUZIONE
Controllo
delle recidive
in aumento
NUMERO
podofillotossina
CRIO se piccoli
DTC se grandi
imiqimod
RECIDIVE
stabili o in
regressione
pochi  5
molti > 5
EVOLUZIONE
Controllo
delle recidive
in aumento
NUMERO
podofillotossina
CRIO se piccoli
DTC se grandi
imiquimod
RECIDIVE e TRATTAMENTO
• Pianificazione col paziente
• Trattamenti meno aggressivi
• Evitare accanimento terapeutico
• Supporto psicologico
• Terapia con modulatori di risposta immunitaria
OPZIONI TERAPEUTICHE
OSPEDALIERO

crioterapia

DTC

chirurgia

LASER

TCA

PDT

cidofovir intralesionale
DOMICILIARE

podofillotossina

imiquimod
 sinecatechine
ASTENSIONE

[ 5-fluoruracile ]
TERAPEUTICA
Quando e perché ricoverare
Il ricovero (day-surgery o con pernottamento) è indicato solo in
condizioni particolari:
• Pazienti che non tollerano l’intervento in anestesia locale
• Localizzazioni critiche: condilomi endoanali estesi
condilomi endouretrali voluminosi
• Lesioni di grandi dimensioni (a tipo Buschke-Lowenstein)
• Lesioni molto estese (più sedi contemporaneamente)
NON i pazienti recidivanti !
NON i pazienti immunodepressi !
NON i pazienti con lesioni recenti !
I tempi del trattamento
FORME NON COMPLICATE:
•
trattamento domiciliare o
•
trattamento ambulatoriale (crioterapia)
immediato
FORME COMPLICATE:
• biopsia cutanea + esame istologico
settimane
• trattamento chirurgico in anestesia locale
settimane-mesi
mesi
• trattamento chirurgico in an.spinale/generale
FORME RECIDIVANTI
• trattamento combinato + counselling
mesi-anni
Impatto psico-sessuale
della condilomatosi
Sebbene i condilomi non siano percepiti come una malattia grave i
pazienti affetti riportano un alto grado di disagio e di sofferenza
Sorpresa per una
malattia sconosciuta
Ansia
per la vita affettiva
Paura di infettare gli altri
Paura del cancro F >>> M
Rabbia
per il contagio
Colpa-vergogna
(stigma) per la condizione
depressione
per l’alta frequenza di recidive
per la durata imprevedibile
e per il trattamento lungo e incerto
Ansia
per la vita affettiva
Paura di infettare gli altri
Paura del cancro F >>> M
Rabbia
per il contagio
Colpa-vergogna
(stigma) per la condizione
depressione
per l’alta frequenza di recidive
per la durata imprevedibile
e per il trattamento lungo e incerto
Ansia
per la vita affettiva
Paura di infettare gli altri
Paura del cancro F >>> M
Rabbia
per il contagio
Colpa-vergogna
(stigma) per la condizione
depressione
per l’alta frequenza di recidive
per la durata imprevedibile
e per il trattamento lungo e incerto
Ansia
per la vita affettiva
Paura di infettare gli altri
Paura del cancro F >>> M
Rabbia
per il contagio
Colpa-vergogna
(stigma) per la condizione
depressione
per l’alta frequenza di recidive
per la durata imprevedibile
e per il trattamento lungo e incerto
Ansia
per la vita affettiva
Paura di infettare gli altri
Paura del cancro F >>> M
Rabbia
per il contagio
Colpa-vergogna
(stigma) per la condizione
depressione
per l’alta frequenza di recidive
per la durata imprevedibile
e per il trattamento lungo e incerto
Ansia
per la vita affettiva
Paura di infettare gli altri
Paura del cancro F >>> M
Rabbia
per il contagio
Colpa-vergogna
(stigma) per la condizione
depressione
per l’alta frequenza di recidive
per la durata imprevedibile
e per il trattamento lungo e incerto
Perché vaccinare per i condilomi ?
• Perché abbiamo un vaccino quadrivalente !
• Perché i condilomi acuminati sono una patologia:
- diffusa: la prima MST al mondo
- con un impatto psicologico importante per il paziente e la coppia
- associata a costi elevati per il trattamento
• Perché vaccinando le donne contro gli HPV 6-11 si riduce anche
l’infezione nel maschio