Dermatite Seborroica

Università degli Studi di Pavia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
Dipartimento di Scienze Clinico-Chirurgiche,
Diagnostiche e Pediatriche
Clinica Dermatologica
Fattori di rischio, diagnosi
precoce e aspetti genetici
Giovanni Borroni
Melanoma: dalla diagnosi precoce alla terapia
24 novembre 2012, ASL Pavia
Epidemiologia del Melanoma
• Incidenza in aumento del 3-8% annuo
• Attualmente terzo per incidenza fra tutti i tumori
maligni, escluso NMSC
• Incidenza 10-40/100.000 persone/anno con
variazioni geografiche
• Più frequente nei bianchi, dove può colpire vari
distretti
• Nei neri colpisce ++ mucose, area palmo-plantare,
letto ungueale
Incidenza in Italia, 2003-2005
Epidemiologia
• Rischio di sviluppare melanoma cutaneo nel corso della vita
(fra 0 e 74 anni):
– 8,4‰ fra i maschi (1 caso ogni 119 uomini)
– 8,1‰ fra le femmine (1 caso ogni 123 donne)
• Rischio di evoluzione fatale
– 1,9‰ fra i maschi
– 1,1‰ fra le femmine.
• una delle più frequenti cause di morbidità per neoplasia nei
giovani adulti (Jemal et al, CA Cancer J Clin 2010).
• > 50% dei casi viene diagnosticato entro i 59 anni
• La mortalità non è in aumento
Incidenza Melanoma in USA
• Rischio di essere colpito da melanoma
 1935 = 1: 1500
 1960 = 1: 600
 1980 = 1:150
 1992 = 1: 105
 1996 = 1: 88
 2000 = 1: 75
 2010 = 1: 50
• Incidenza annua (2002) USA, 53600 MM invasivi, 34300 MM
in situ
• Melanoma 5% di tutte le neoplasie maligne nel ♂; 4% nella ♀
• Mortalità attuale per melanoma: 1% delle morti per neoplasie
maligne
Fattori di rischio per Melanoma
1. Esposizione al sole
2. Familiarità e genetica
3. Fototipo-Reattività della cute al
sole
4. Nevi melanocitici
5. Lavoro e status socioeconomico
6. Sesso e fattori ormonali
1. Esposizione al sole
(R.G. B. Langley, R. Barnhill, M.C. Mihm Jr., T. Fitzpatrick, A. Sober. Da:
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, sixth Ed.)
Esposizione al sole:
precoce, nel primo anno di vita, con possibili
scottature
esposizioni intermittenti
dose cumulativa
1. Esposizione al sole
a) L’ estremo cefalico, la sede più cronicamente
fotoesposta, non presenta maggior localizzazione del
melanoma nei due sessi. Al contrario è la sede più tipica
per la localizzazione del Ca squamoso, della cheratosi
solare e del basalioma
b) Melanoma acrolentiginoso è la forma più frequente nei
gruppi etnici pigmentati: 60-70% nei neri; 29-46% negli
asiatici.
Langley RGB, et al. In: Cutaneous Melanoma, 3rd Ed. Qual Med Publ, 1998,
pag. 81, St Louis
1. Esposizione al sole
c) Il numero di casi e di mortalità si correla inversamente
con la latitudine (“latitude gradient”)
Morshovitz M., Modan B.: Role of sun exposure in the etiology of malignant
melanoma. Epidemiological inference. J Natl Cancer Inst, 1973; 51: 777.
Con l’avvicinarsi all’Equatore, il residente presenta rischio da 3 a
10x superiore, rispetto alla popolazione che sta più a nord, o meglio
lontano dall’Equatore.
d) Aumento del numero di melanomi è registrato quando si
comparano regioni o aree del mondo diversamente distanti
dall’Equatore in popolazioni essenzialmente simili, come
l’Australia e la Nuova Zelanda; gli Stati Uniti e la
Norvegia…”
2. Familiarità e genetica
Melanoma Familiare
• Presenza di almeno due casi di melanoma in parenti
di I grado (5-10%)
• Frequente ricorrenza di melanomi primitivi multipli
(sincroni o metacroni), che insorgono nel contesto di:
– Sindrome del nevo displastico / melanoma
multiplo e familiare (“familial atypical mole/
multiple melanoma syndrome”, FAMMM)
– Ereditarietà autosomica dominante
– Penetranza incompleta
– Espressività variabile
Mutazioni germinali e Melanoma
familiare o Melanomi multipli primitivi
• Nel 54% nelle famiglie italiane con 3 o più parenti
affetti
• Nel 25% delle famiglie italiane con due o più affetti
da melanoma:
– mutazioni germinali a carico di CDKN2A (cyclindependent kinase inhibitor 2A)
• In pazienti italiani con melanomi primitivi multipli,
la frequenza di mutazioni di CDKN2A è del 32,6%,
e il rischio relativo di essere portatore di una
mutazione è di 4,27 volte superiore a quello dei
pazienti con melanoma singolo, indipendentemente
dalla familiarità.
Analisi molecolare
– CDKN2A
– esoni 1a, 1b, 2, 3a e 3b
– sequenze introniche per es.  IVS2-105A>G
– CDK4
– esone 2
Classificazione fototipo cutaneo
secondo Fitzpatrick
3. Fototipo cutaneo
“ …alcuni fenotipi (segnatamente chiari; I° e II°) sono associati con un
elevato rischio per melanoma…”
• Holman CD, Armstrong BK. J Natl Cancer Inst 73: 75, 1984
• Elwood JM et Al. BJM. 288 : 99, 1984
• Cristofolini M et Al. Risk factors for cutaneous malignant
melanoma in a Northern Italian Population. Int J Cancer 39: 150,
1987
• Rhodes AR et Al. Risk factors for cutaneous melanoma. A
practical method for recognizing predisposed individuals. JAMA
258: 3146, 1987
3. Fototipo cutaneo
“ … i fenotipi che si scottano al sole hanno un rischio 2-3
volte maggiore…”
“ … i bianchi hanno un rischio 12 volte maggiore dei
neri…”
“… i rossi e i biondi hanno un rischio doppio o triplo,
mentre chi ha gli occhi chiari o azzurri, presenta un rischio
1,5 volte di essere colpito da melanoma”
( Rhodes, JAMA, 1987)
Pavia, settembre 2001- settembre 2004
FONTE: Clinica Dermatologica (Ambulatorio Melanoma)
Anatomia Patologica (esame istologico)
N° totale pz
N° pz con melanoma (%
n° tot. pz )
139
Fototipo I
2 ( 1,43% )
Fototipo II
49 ( 35,25% )
Fototipo III
74 ( 53,23% )
Fototipo IV
14 ( 10,07% )
VALUTAZIONE CARATTERI
FENOTIPICI DI 139 M
CARATTERISTICHE
FENOTIPICHE
COLORE CAPELLI
N ° PZ con melanoma
(% TOT. PZ con melanoma)
Rossastro: 2 (1,43%)
Biondo: 12 (8,63%)
Castano: 47 (33,81%)
Bruno: 63 (45,32%)
Nero: 13 (9,35%)
COLORE OCCHI
Azzurro-Blu: 30 (21,58%)
Verde: 24 (17,26%)
Castano: 35 (25,17%)
Marrone-nero: 50 (35,97%)
COLORE PELLE
Lattea: 2 (1,43%)
Fototipo II (si arrossa e si pigmenta poco): 49 (35,25%)
Fototipo III (si arrossa e poi si pigmenta): 74 (53,23%)
Olivastra: 14 (10,07%)
FONTE: AMBULATORIO ALLERGOLOGICO
N° pz (%)
N° pz con nevi
multipli
Fototipo I
0
0
Fototipo II
18
(28,57%)
10
(55,55%)
Fototipo III
37
(58,73%)
25
(67,56%)
Fototipo IV
8
(12,69%)
0
N° totale pz
63
35
Intervallo di confidenza per la variabile fototipi melanoma vs.
allergologia
80
70
60
50
40
30
20
10
0
pz
allerg
fototipo I
pz
allerg
fototipoII
pz
allerg
fototipo III
pz
allerg
fototipo IV
Non variazione incidenza MM nei singoli fototipi, ma correlazione
con fototipo prevalente nella popolazione generale
Un errato indirizzo della prevenzione verso
l’esclusiva popolazione “chiara”,
tradizionalmente riferita come quella a
maggior rischio, può avere conseguenze
considerevoli sulla popolazione di fenotipo
più frequente nella nostra area (fototipo IIIIV) e potrebbe quindi indurre gli individui di
fototipo III e anche IV ad una minore
prevenzione, soprattutto nei confronti della
fotoesposizione intermittente
Studio dello spessore del Melanoma, in
relazione all’incremento numerico del MM
• 199 casi di melanoma sottoposti a intervento di
asportazione chirurgica fra gennaio 2002 e
giugno 2005, Clinica Dermatologica Pavia
• 104 ♂ e 95 ♀
• 165 < 1 mm e 34 > 1 mm
• 72 in regime ambulatoriale, 114 in DH e 13
durante ricovero ordinario
• Tutte gli interventi sono stati eseguiti in anestesia
locale
Spessore del melanoma
45
40
4
7
35
9
30
12
25
20
15
10
3
3
0
7
9
8
4
7
6
26
20
9
11
5
6
14
14
16
II sem 03
I sem 04
II sem 04
4
I sem 02
II sem 02
in situ
I sem 03
≤1 mm
I sem 05
>1 mm
Il NM (spessore >2mm) ha mantenuto una prevalenza costante dal
2002 al 2005 (circa 8%)
Melanoma >2mm
• Leggero decremento negli ultimi anni nel
sesso femminile
• Aumento costante nel sesso maschile con
localizzazione al tronco e in una fascia di
età tra i 50-60 anni
Studio degli aspetti epidemiologici, clinici ed anatomopatologici del Melanoma
Nodulare Cutaneo: un problema oncodermatologico che necessita di una nuova
strategia. Tasi di Laurea di Bertoldo F., 2009
Rischio di Melanoma e Nevi congeniti
•  rischio proporzionale alla superficie del nevo congenito
(Marghoob AA, et al. Arch Dermatol, 1996; 132:170)
•  rischio per nevi ≥ 5% superficie corporea del bambino
(Swerdlow AJ, et al. Br Med J, 1986; 292:155)
• Rischio cumulativo a 5 anni2.3-5.7%
(Bittencourt FW, et al. Pediatrics, 2000; 106:736) (Egan CL, et al. J Am Acad
Dermatol, 1998; 39:923)
• Rischio cumulativo per la durata di vita 6.3%
(Lorentzen M, et al. Danimarca, 1915-1973. Scand J Plast Reconstr Surg,
1977;11:163)
• 50% melanoma su nevo congenito gigante diagnosticato
fra 3 e 5 aa di vita
Rischio di melanoma e numero di
nevi
• Meno del 50% dei melanoma si associa a
un nevo pre-esistente
• Importanza del numero dei nevi >50,
indipendentemente dalla tipologia
• Nevi >50 + anamnesi familiare di
melanoma: ↑↑ Rischio
Varianti clinico-patologiche del
melanoma
1. Lentigo maligna melanoma (LMM)
2. Melanoma a diffusione superficiale (SSM)
3. Melanoma nodulare (NM)
4. Melanoma acrolentigginoso (ALM)
5. Melanoma delle Mucose orali, genitali e
oculari
www.derm101.com
Lentigo maligna melanoma
• 5% di tutti i melanomi
• Quasi esclusivamente sedi fotoesposte, ++ naso e
guance (possibili dorso mani e gambe)
• >40 aa (mediana 65 aa)
• Chiazza irregolarmente pigmentata di dimensioni
variabili, talvolta molto grande, atipica, con aree di
regressione
• Raramente amelanotico
• Generalmente non insorge su lesioni neviche preesistenti
• Evoluzione verso forma invasiva con comparsa di aree
palpabili
Melanoma a diffusione
superficiale
•
•
•
•
70% di tutti i melanomi
++ dorso per uomini, gambe per donne
40-50 aa
Macula o sottile placca intensamente pigmentata, a
margini irregolari e focalmente mal definiti,
talvolta insorta su lesione pre-esistente
• Possibili variazioni nella pigmentazione, con
focali aree di regressione
• Evoluzione  aspetto laccato
Melanoma nodulare
•
•
•
•
15% di tutti i melanomi
Sedi preferenziali: tronco, testa, collo
Quinta-sesta decade di vita, mediana 53 aa
Possibile insorgenza sia da cute sana che da nevo
pre-esistente
• Papula/nodulo singolo, di colore uniforme nerobluasto o rosso/bluastro, o rosa/rosso (variante
amelanotica)
• Talvolta aspetto polipoide
• Rapida evoluzione
Melanoma acro-lentiginoso
• 2-8% dei melanomi nei bianchi, 60-72% nei neri,
29-46% nei gialli
• ++ regione plantare, ma anche palmare e letto
ungueale (++ alluce o pollice)
• Pazienti anziani, età mediana 65 aa
• Lesione piana irregolarmente pigmentata bruna o
nerastra, con margini irregolari, e frequente
presenza di aree palpabili focali
• Possibile variante amelanotica, di colore roseo
Melanoma mucoso
• Interessa principalmente le mucose della
testa e del collo, ma possibile
interessamento mucosa vulvare o anorettale
• Diagnosi tardiva per scarsa visibilità 
primi segni sanguinamento o presenza di
massa
Macula melanotica del labbro
Macula melanotica del palato
Melanoma
Dermoscopy of SSM
• Dermoscopy revealed a
multi-component
pattern,
• asymmetry,
• and multiple colours
(tan, dark brown, black,
blue gray, white).
• Other signs were an
atypical reticular
pattern (irregular holes
and thick lines) with a
• sharp demarcation,
• a blue-white veil
• and atypical vessels
(irregular linear
vessels),
• a central ulceration
(crust).
• Dots were irregularly
distributed.
Dermoscopy of LMM
• Dermoscopy revealed
slate-gray dots disposed
in an annular-granular
pattern in favor of a
lentigo maligna
melanoma
Dermoscopy of LMM
• Dermoscopy revealed an
annular-granular pattern
• with slate-gray dots,
• rhomboidal structures
• and a homogenous area
(white circle).
A punch biopsy was
performed on the darkest
area and pathology
revealed a lentigo
maligna melanoma,
Breslow thickness 1.6
mm.
Dermoscopy Acral Melanoma
• Melanoma on the palms and
soles have a distinct
pigment network called
parallel ridge pattern. The
ridges are centered by white
dots which are the openings
of eccrine sweat ducts.
• In our case, in certain areas
parallel ridge pattern had
disappeared and was
replaced by uniform
diffuse brown
pigmentation (in which
white dots are visible).
Melanoma: che fare?
1.
2.
3.
4.
5.
Diagnosi clinica
Diagnosi dermatoscopica
Escissione chirurgica
Valutazione istologica  diagnosi
Eventuale allargamento dell’escissione
chirurgica
6. Eventuale biopsia del linfonodo sentinella +
stadiazione del paziente
Diagnosi precoce
• Melanoma: tipicamente chemio- e radioresistente
• Farmaci a bersaglio molecolare ancora non
chiaro sulla sopravvivenza globale.
Melanoma multiplo e familiare:
gestione dei pazienti
• The latest guidelines for the management of CM patients
(Garbe C et al, Eur J Cancer 2010; Bichakjian CK et al,
J Am Acad Dermatol 2011) indicated that staging by
imaging techniques (i.e., ultrasonography, X-ray, CTscan, PET scan) should be essentially guided by the
physician's assessement, based on careful physical
examination and presence of relavant symptoms in each
patient. This approach derives from the frequent
occurrence of false-positive findings upon imagingbased examinations and in part from increased dose of
ionizing radiation associated with repeated tests. In
addition, clinical and instrumental follow-up of CM
patients is ususally recommended for the first 5-10 years
from diagnosis, becasue the majority of all metastases
occur during this time period.
• Based on the assumption that at least some
melanoma patients have a genetically determined
risk of developing second non-melanoma
malignancies, we envision to plan specific followup strategies for selected high-risk patients,
independent of the clinico-pathologcal stage of their
primary CM, but based on their individual genotype.
Following this principle, routine blood tests and
imaging studies could be indicated based on the
evidence of a genetically determined risk of second
cancer. In addition, follow-up for the early detection
of additional cancers should encompass all the
patient's lifespan in germline mutation carriers.
Diagnosi precoce
• La prevenzione primaria e secondaria rimangono
gli strumenti più efficaci per migliorare la
sopravvivenza dei pazienti e ridurre morbidità e
mortalità.
• La recente approvazione di farmaci a bersaglio
molecolare promette risultati incoraggianti
• L’identificazione di individui ad alto rischio per
lo sviluppo di melanoma è una strategia cruciale
nella prevenzione primaria e secondaria