Calcolosi - E

Note di epidemiologia (2)
La nefrolitiasi e’ una malattia
conosciuta sin dall’antichita’e per
molti anni e’ rimasta di esclusiva
pertinenza chirurgica.
Nonostante gli enormi progressi
effettuati negli ultimi decenni dal
trattamento chirurgico della
nefrolitiasi viene oggi ribadita la
necessita’di un corretto approccio
medico alla malattia che affianchi
ed integri quello chirurgico.
(Prevalenza)
•
•
•
•
•
•
•
Gran Bretagna
Germania
Europa Est
Portogallo
Italia
USA
Turchia
3,5 % % - 3,8
5%
5,95
8,3
10,1
6,6% - 9,2%
14,8
(Robertson 1983)
(Hesse 1981)
(Tucek 1995)
(Reis Santos 1995)
(Trinchieri 1998)
(Curhan 1994)
(Al-Dabbagh 1997)
Classificazione
secondo il tipo di Calcolosi
• Calcica - Calcio ossalato mono e biidrato
- Calcio Fosfato (Apatite)
• Urica
- Acido Urico
- Urato Monosodico/di Ammonio
• 2-8 Diidrossiadenina
• Cistinica
• Infetta - Struvite
- Carbonato apatite
Patogenesi
Note di epidemiologia (1)
Fattori genetici
In Italia e nei paesi industrializzati
laprevalenza della nefrolitiasi varia
dal 3% al 13% nelle varie fasce di
eta’ con un rapporto maschi/femmine
di1,5/1 e con un picco di esordio
intorno alla IV-V decade di vita.
Fattori ambientali
Anomalie
metaboliche
Soprassaturazione urinaria
1
Soprassaturazione
Brushite COT
Urati
Alterazioni in corso di nefrolitiasi
Detriti cellulari
Pak 1987
Nucleazione e Crescita
Deficit di inibitori
Inibitori anomali
Aggregazione
Intrappolamento dei cristalli
Danno tubulare
Alterazioni di membrana cellulare
Legame cellula-cristallo
Deficit di inibitori
Soprassaturazione
•
•
•
•
•
•
•
IPERCALCIURIA
IPEROSSALURIA
IPERURICURIA
ALTERAZIONI Ph
IPOMAGNESURIA
IPOCITRATURIA
ALTRE
• < INTAKE IDRICO
• DIETA
• INFEZIONI
URINARIE
• ALTRE
Calcolo renale
Promotori ed inibitori
della cristallogenesi calcica
•
•
•
•
Calcio
Ossalato
Urato
Fosfato
IPERCALCIURIA : definizione
(Hodgkinson & Pyrah, 1958)
• Ionici
– Magnesio
– Citrato
– Pirofosfato
u Ca
> 250 mg / die
(femmine)
> 300 mg / die
(maschi)
> 4 mg / Kg p.c.
(maschi e femmine)
• Macromolecolari
– Proteina di Tamm
Horsfall
– GAGS
– Nefrocalcina
– Calgranulina
– Bakunina, etc.
50 % soggetti con N.C.I.
2 - 5 % adulti sani
Bilancio del Calcio Ca
nel soggetto normale
Scopo di un corretto approccio
medico alla nefrolitiasi e’ quello
di individuare eventuali difetti
morfologici, metabolici o
semplicemente dieteticocomportamentali alla base della
malattia litiasica
Ca
Pool
Ca
Ca
Intracellulare
extracellulare
30% di quello ingerito
250/300 /24h
Ca
2
Bilancio dell’urato Ca
nel soggetto normale
IPEROSSALURIA : definizione
Riassorb.
Secrezione
Riassorb. Post secretorio
Pool
Au 5-7mg/dl
Au
u Ox
> 40mg/24h
Catabolismo
Nucleoproteine
strutturali
Catabolismo
nucleoproteine
alimentari
600/700 mg/24h
Bilancio dell’OssalatoCa
nel soggetto normale
Filtrazione
secrezione
Acido ascorbico
Acido Gliossilico
Pool
Ox
Ox
Fattori di rischio
Ox
40 mg/24h
IPERURICURIA DEFINIZIONE
ACIDO URICO Urinario > 700mg/24h
Fattori di rischio
* Fattori demografici
* Fattori ambientali e comportamentali
* Fattori fisiopatologici
3
LA COLICA RENO-URETERALE
Fattori di rischio
Fattori demografici
- Età insorgenza (M: picco a 35 aa; F picchi a 30 e 50 aa)
* E’ uno dei dolori più intensi e angoscianti, che richiede
pronta diagnosi e veloce trattamento
- Sesso M (2:1)
* 1-10% rischio stimato di sviluppare un attacco acuto
- Razza: - caucasica - euroasiatica > frequenza
- negri, indiani d’America, Ebrei nati in Israele
< frequenza
- Fattori ereditari: probabili; difficile dimostrazione;
durante la vita (Labreque
M et al., Arch Int Med, 1994)
* E’ causata da una ostruzione ureterale acuta, parziale o
completa, con distensione del tratto urinario a monte, a
prescindere dalla causa o dalla localizzazione
anomalia poligenica a penetranza variabile
Fattori di rischio
Fattori ambientali e comportamentali
LA COLICA RENO-URETERALE
- collocazione geografica
* Nella maggior parte dei casi è dovuta ad un calcolo.
- clima
* Origine intraluminale ed ab exstrinseco:
- APPORTO DI LIQUIDI
- 5% anomalie apparato urinario non correlate a litiasi
- classe sociale
- 10% ostruzioni ab exstrinseco (patologie intestinali/
ginecologiche/retroperitoneali/vascolari)
- tipo ed ambiente di lavoro
- farmaci assunti
- dieta: proteine animali
Ca/ossalati
Sodio/Mg
Purine
Acetazolamide
Antiacidi e vitamina D
Uricosurici
Vitamina C
Antiblastici
Triamterene, aciclovyr,
metildopa (cristallizzano)
(Anderson KR et al, J Endourol 2001)
* Trattamento:
- risoluzione del dolore
- prevenzione del danno renale da ostruzione
- passaggio del calcolo
Il dolore nella colica renoureterale
Presentazione e decorso (Bretland PM, 1972)
“La fisiopatologia della colica
reno-ureterale”
4
Meccanismi di regolazione della peristalsi ureterale
DISTRIBUZIONE NOCICETTORI
*Miogenici:
* Capsula renale, pelvi renale
- Depolarizzazione di membrana: aumento Ca++ intracellulare
* Uretere
- Contrazione muscolare: Ca++, calmodulina, actina, miosina, ATPasi
- Pacemakers: calici minori, uretere prossimale
* Recettori viscerali
- Pacemakers latenti: segmenti ureterali distali
Capsula renale
peripielica
* Neurogenici:
* Terminazioni nervose libere
(meccano - e chemocettori)
- Stimolatori: α -adrenergici, (colinergici)
- Inibitori: β -adrenergici; NANC (NO, VIP, neuropeptide Y, tirosina
idrossilasi)
Pelvi renale e
calici
* Lamina propria-sottomucosamucosa
* Ormonali:
- Estrogeni
- Progesterone
Capsula renale
- Glucagone
(Sant GR, 1996)
ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL DOLORE RENALE
CALCOLO
Supraspinalstructures(reticular formation,
ventrolateralmedulla , VPL nucleus of the thalamus;
nucleus raphe magnum, cervicalspinalcord)
Ostruzione ureterale acuta parziale/completa
-
Spinothalamic tracts
Sostanze presenti nelle terminazioni
nervose sensitive:
pressione endoluminale del sistema collettore
T11- L1
tensione parietale
- CGRP
- Sostanza P
- Tachichinine (neurochinina A,
neuropeptide K, eleidosina)
Stiramento terminazioni nervose
Sostanze rilevate nelle terminazioni
nervose efferenti:
- sostanze adrenergiche
- sostanze colinergiche
- VIP
DOLORE
- Neuropeptide Y
- Prostaglandine .
COLICA RENO-URETERALE
Distribuzione dermatomerica del dolore riferito
CALCOLO
Contrazione mm liscia parete uretere
Spasmo, contrazione isotonica
prolungata
decubito nella
parete ureterale
aumento produzione acido
lattico, che irrita fibre Aδ e C
FLOGOSI
DOLORE
Il dolore può essere percepito in ogni organo che condivide
l’innervazione con l’apparato urinario (convergenza
somatoviscerale a livello del MS)
5
EFFETTI DELL’OSTRUZIONE URETERALE ACUTA
I FARMACI DELLA COLICA RENO-URETERALE
(Moody TE et al, Invest Urol, 1975)
Oppiacei: - pronta azione analgesica
- aggravano nausea/vomito – depressione respiratoria
- modificazioni stato mentale
- Morfina può avere effetto eccitatorio e spasmogeno su uretere
- Metanalisi: uguale efficacia ai FANS in risoluzione dolore
FASE I
Vasodilatazione
PGE2
PGI2
NO
(Chinine)
Vasodilatazione
(Labreque M et al., Arch Int M e d, 1994)
PGI2
NO
Vasocostrizione
TxA2
Angiotensina II
Endoteline
Ormone antidiuretico
Vasocostrizione
TxA2
Angiotensina II
FASE III
FASE II
EFFETTI DEI
MEDIATORI
VASOATTIVI
FANS: vasodilatazione renale afferente
Interferiscono con risposta
flusso ematico renale e GFR
autoregolatoria renale
diuresi
- E. C. gastrointestinali ed emocoagulativi
- COX-2 inibitori:
- effetto terapeutico senza E.C. gastrici
- inibizione contrattilità uretere (Calamon-Dixon JL et al, 20th World Congr Endourol, 2002)
- lo stiramento di cellule uroteliali in coltura provoca una notevole
espressione di COX-2, dipendente da Ca++ e protein-chinasi C (Jerde TJ et al,
AUA Congress 2003)
CALCOLO
I FARMACI DELLA COLICA RENO-URETERALE
Desmopressina: - efficace effetto antidiuretico, con riduzione della P endoureterale
OSTRUZIONE ACUTA E CONTINUATA
(Selli C. et al., Urol Int, 1999)
- può rilassare il tono della muscolatura liscia
- ipotizzato effetto centrale (stimolazioneβ-endorfina ipotalamica)
(El-Sherif AE et al., J Urol 1995)
Danno renale da
ostruzione
Colica renale
- no benefici dall’uso di Desmopressina da sola o con diclofenac
rispetto al diclofenac da solo (Lopes T et al., BJU 2001)
Glucagone : - rilascia uretere, induce moderata diuresi (Boyarsky S et al, 1978)
- uguale al placebo nel risolvere dolore e favorire passaggio calcolo
FARMACOLOGIA
(Dolsgaard J et al., Urol Res 1984)
Farmaco ideale:
- controllo del dolore facilitando l’espulsione del calcolo
- proteggere il rene dal danno da ostruzione prolungata
Spasmolitici: - utilità controversa (Linee guida AURO, 1997)
- condizionati da esistenza di iperfunzione colinergica nell’uretere,
da dimostrare (Salinas J, 1993; Gonzales Enguita C et al, 2002; Shokeir AA,
Curr Opin Urol, 2002.)
CALCOLO
OSTRUZIONE ACUTA E CONTINUATA
I FARMACI DELLA COLICA RENO-URETERALE
- ESWL in situ
- Farmaci che
favoriscano
espulsione
Farmaci che favoriscono l’espulsione del calcolo:
* Nifedipina
- rapida diminuzione dolore, anche se di breve durata
Attivazione metabolismo acido arachidonico
CICLOOSSIGENASI
- FANS
Produzione eicosanoidi (PGE2-PGI2- TxA2)
(Capecchi S. et al., Minerva Urol Nephrol, 1991)
* Nifedipina + deflazacort
- aumento espulsione calcoli ureterali
- diminuzione tempo di espulsione e bisogno di analgesici
(Porpiglia F et al., Urology 2000)
- aumento success rate dopo ESWL calcoli ureterali
- diminuzione uso analgesici (Porpiglia F et al., Urology 2000)
DOLORE
- aumento P endopielica mediante aumento di flusso ematico renale e diuresi
- sensibilizzazione nocicettori a stimoli prodotti da bradichinine o istamina
- effetti sui meccanismi centrali del dolore
* Tamsulosin
- aumento espulsione calcoli juxtavescicali
- diminuzione tempo di espulsione e bisogno di analgesici
(Dellabella MD et al., EAU Congress 2003)
6
CONCLUSIONI - I
Acqua e bevande
* Importanza del quadro per gravità e frequenza
* Dinamica del dolore:
- distensione acuta pelvi e uretere superiore
che stira le terminazioni nervose
- peristalsi -spasmo ureterale
- ruolo minore chemocettori
* Modificazioni flusso ematico renale-P endoluminale
nella ostruzione ureterale
CONCLUSIONI - II
Il rimedio più antico: l’ACQUA
* Azione mediatori vasoattivi: ruolo centrale delle Prostaglandine
e la conseguente importanza dell’uso dei FANS, che
interferiscono direttamente con i meccanismi fisiopatologici
• Riduzione della saturazione urinaria per i sali litogeni
della colica renale
* Fondamentale conoscere la fisiopatologia per sapere come
• Wash-out degli aggregati cristallini intratubulari
trattare e per sviluppare trattamenti farmacologici più idonei
ed efficaci (COX-2, nifedipina, desmopressina, etc)
TERAPIA MEDICA DELLA NEFROLITIASI
Dieta e Nefrolitiasi
Idropinica
Dietetica
Farmacologica
7
“Terapia dietetica della calcolosi renale”:
Apporto calorico e litiasi calcica
non vuol dire
prescrivere tout-court diete carenziate
degli alimenti che contengono le sostanze
rinvenute nei calcoli
• L’incidenza e la severità della litiasi calcica idiopatica correlano
con il sovrappeso corporeo e quindi con un apporto eccessivo di
calorie.
•Nel paziente litiasico è pertanto consigliabile un apporto calorico
intorno a 30-35 Kcal / Kg p.c., o comunque tale da mantenere un
corretto peso corporeo.
ma
educare il paziente a regimi alimentari equilibrati,
che favoriscano, nel complesso,
l’escrezione di urine poco propense alla litogenesi.
Terapia dietetica della litiasi calcica
Terapia dietetica della litiasi calcica
Proteine animali
Proteine animali
Calcio
Calorie
Apporto
controllato
Apporto
controllato
Zuccheri
semplici
Ossalato
Calcio
Calorie
Sale da
cucina
Sale da
cucina
Terapia dietetica della litiasi calcica
Proteine animali
Calcio
Calorie
Apporto proteico consigliabile
nella litiasi calcica
Proteine totali
Proteine animali
1-1.2 g/kg peso corporeo.
40-60% del totale.
Proteine vegetali
Apporto libero, con abolizione
degli alimenti più ricchi di
ossalato.
Compliance dietetica:
azoturia, solfaturia
Apporto
controllato
Zuccheri
semplici
Ossalato
Zuccheri
semplici
Ossalato
Sale da
cucina
8
Terapia dietetica della litiasi calcica
…inoltre,
• L’assorbimento intestinale di ossalato correla
inversamente con l’apporto dietetico di calcio.
Proteine animali
Calcio
Calorie
Apporto
controllato
Zuccheri
semplici
Ossalato
• Un’ eccessiva restrizione di calcio alimentare
può aumentare l’assorbimento intestinale e
l’escrezione urinaria di ossalato.
Sale da
cucina
…calcolosi calcica?
Calcio alimentare e calcolosi
niente latte e formaggio!!!
Apporto consigliabile: 800-1000 mg/die
...dalle segnalazioni della letteratura,
non soltanto i calcolotici con ipercalciuria a digiuno,
ma anche quelli con ipercalciuria dieta-dipendente
e i calcolotici normocalciurici
paiono a rischio di sviluppare un’osteopenia.
L’entità della perdita minerale ossea è ulteriormente
influenzabile in senso negativo
da un’inadeguato apporto dietetico di calcio
o da un esuberante apporto di fattori calciuretici
(sale, calorie, proteine animali)
Terapia dietetica della litiasi calcica
Proteine animali
Calcio
Calorie
Apporto
controllato
Zuccheri
semplici
Ossalato
Sale da
cucina
9
Terapia dietetica della litiasi calcica
Zuccheri semplici
• L’assunzione di saccarosio causa nei pazienti affetti
da ipercalciuria idiopatica un transitorio ma
Proteine animali
Calcio
Calorie
significativo aumento della calciuria.
Apporto
controllato
Apporto
equilibrato di glicidi.
Zuccheri
semplici
Ossalato
Sale da
cucina
Terapia dietetica della litiasi calcica
Gli alimenti più ricchi di ossalato che è bene evitare
sono:
Proteine animali
Calcio
Calorie
Apporto
controllato
Zuccheri
semplici
Ossalato
cacao, cioccolato, spinaci, bietole, costine, frutta secca,
asparagi, fragole e thè.
Nell’ ambito di un equilibrato apporto di verdure,
prediligere quelle senza foglia verde.
Sale da
cucina
Sodio alimentare e calcolosi calcica
• E’ dimostrata una correlazione diretta tra sodiuria
e calciuria sia in soggetti normali che ipercalciurici .
• Un elevato apporto sodico inibisce il riassorbimento
tubulare del calcio e ne aumenta l’escrezione urinaria.
Potassio e Alcali
Correlazione inversa tra apporto di potassio e calcolosi
Diete alcalinizzanti
Apporto accettabile di sale: 100-150 mEq
(1 g NaCl = 17 mEq Na)
Aumentata escrezione urinaria
di citrato
Ridotta escrezione urinaria
di calcio
10
Terapia farmacologica della nefrolitiasi
Prescrizione dietetica nella litiasi calcica
Proteine animali
Proteine vegetali
1-1.2 g/kg peso corporeo.
Apporto libero, evitando gli
Calorie
alimenti più ricchi di ossalato.
30-35 Kcal/kg peso corporeo.
Calcio
800-1000 mg/die.
Sale
Liquidi
100-150 mEq (5-8 g di sale).
2-3 litri.
Zuccheri semplici
Apporto controllato.
Citrato di Potassio
↑ complessazione
del calcio urinario
Aumento della Citraturia
per aumentato apporto
di alcali e potassio
↓ riassorbimento
osseo, indotto
dagli alcali
alcalinizzazione
urinaria
Terapia farmacologica della nefrolitiasi
Terapia farmacologica della nefrolitiasi
Allopurinolo
Riduzione della sintesi
e quindi dell’escrezione
urinaria
dell’ acido urico
Terapia farmacologica della nefrolitiasi
…ma la terapia medica è poi così efficace nel
prevenire le recidive di calcolosi ?
Diuretici tiazidici
↓ assorbimento
intestinale del Ca
?
↓ riassorbimento
osseo del Ca
Riduzione Calciuria
per aumentato riassorbimento
del Calcio
al tratto corticale del TCD
?
11
Profilassi delle recidive litogene
Effetti a lungo termine della terapia medica sul decorso clinico
della nefrolitiasi.
Centro Calcolosi Renale Ospedale Mauriziano Umberto I - Torino
La terapia dietetica e farmacologica della nefrolitiasi, volta a
ridurre la saturazione urinaria rispetto ai sali litogeni, è in grado
di indurre nel lungo termine una riduzione delle recidive che
varia dal 60 al 70% .
In oltre il 40% dei casi è ottenibile una remissione completa
persistente per circa un decennio.
Calcolosi di Ossalato di Calcio - I
Forme non attive di malattia
Normalizzazione
apporto
calorie
proteine
sodio
calcio
Idroterapia
diuresi ≥ 2l/die
Nei casi che recidivano in corso di terapia medica, è comunque
osservabile una riduzione della frequenza delle medesime del 50%
rispetto al precedente decorso naturale di malattia.
Profilassi delle recidive litogene
Calcolosi di Ossalato di Calcio - II
CONCLUSIONI
Il paziente affetto da calcolosi renale
necessita di un approccio diagnostico e
terapeutico volto alla conoscenza ed al
controllo del potenziale litogeno nel
suo complesso, piuttosto che delle
singole anomalie metaboliche.
Forme attive di calcolosi: dieta + idroterapia +...
IPERCALCIURIA
HCT (25 - 50 mg) + Amiloride (2.5 - 5 mg)
IPEROSSALURIA
Abolizione alimenti ricchi di ossalato
IPERURICURIA
Allopurinolo ( 150-300 mg ) +
NaHCO3 ( 2 - 6 g ) / KCit ( 3 - 9 g )
IPOCITRATURIA
KCit ( 3 - 9 g ) / NaHCO3 ( 2 - 6 g )
Profilassi delle recidive litogene
Nefrolitiasi: schemi di terapia medica
Calcolosi di Fosfato di Calcio
Escludere
iperparatiroidismo primitivo
acidosi tubulare renale
infezioni urinarie
Terapia empirica e personalizzata
della soprassaturazione urinaria
per il fosfato di calcio
12
Profilassi delle recidive litogene
Calcolosi di Acido Urico
Iperacidità urinaria
Scarsa diuresi
Iperuricuria
CALCOLOSI URINARIA
Alcali
NaHCO3 / KCitrato
• Calcoli piccoli
• Calcoli ureterali
Idroterapia
• Calcoli sintomatici
Allopurinolo
Profilassi delle recidive litogene
CALCOLOSI APPARATO URINARIO
Calcolosi da infezione (struvite)
TERAPIA
* LITOTRISSIA:
Rimozione
completa
dei calcoli presenti
Terapia antibiotica
aggressiva
(post-operatoria)
- EXTRACORPOREA
- percutanea
- ureterorenoscopia
* Terapia chirurgica
* Resta fondamentale il ruolo della PREVENZIONE
CALCOLOSI URINARIA
* Progressi mezzi diagnostici
* Progressi mezzi terapeutici
* Progressiva diffusione tecniche
•“Bonifica” malattia litiasica
• Progressiva scomparsa calcoli a
stampo ed infettivi
• Diagnosi precoce malformazioni
• Controllo IVU
MALATTIA “IN EVOLUZIONE”
13
Sorgenti di energia
EVOLUZIONE TECNOLOGICA
Elettroidraulica
Elettromagnetica
Piezoelettrica
- 1980 introduzione nella pratica clinica
- Rapida proliferazione del mercato
- Progresso tecnologico
* Vantaggi:
- ampio raggio di energia
* Vantaggi:
- > potenza
- < numero SW necessarie
- < % ritrattamenti
- Sempre < morbilità legata al trattamento ( dolore)
- Progressivo allargamento delle indicazioni
- Riduzione dei tempi di ospedalizzazione
* Vantaggi:
- < manutenzione
- minimo dolore
- ampio range e continua
graduazione energia
- no anestesia
- lunga durata
- impulsi costanti
- tecnologia semplice
* Svantaggi:
- area focale + grande
* Svantaggi:
- frequente sostituz. elettrodi
- Uso multifunzionale e multidisciplinare ( costi)
* Svantaggi:
- sostituz. periodica
membrana metallica
- limitato raggio energia
- < potenza
- < frammentazione ?
- > numero ritrattamenti
Metodiche di imaging
Litotritori di III generazione
- generatori “asciutti” (< inconvenienti, posizione prona, miglior posizionamento)
- anestesia-free (minor potenza?)
- doppio puntamento (ECO/Rx)
trattamento ambulatoriale
tratta ogni tipo di calcolo
con un notevole range di trattamenti in situ
- integrazione con letto uroradiologico e multiequipaggiamento,
che ne permettono uso multidisciplinare
RADIOLOGICO
ECOGRAFICO
* Vantaggi:
- familiarità per gli urologi
- visualizzazione c. radioopachi
lungo tutto tratto urinario
- uso m.d.c.
* Vantaggi:
- monitoraggio continuo trattamento
real time (coassiale)
- visualizzazione c. trasparenti
- miglior puntamento c. renali piccoli
- costi manutenzione più contenuti
- no esposizione Rx
* Svantaggi:
- no puntamento diretto c. trasparenti
- calcoli piccoli spesso difficili
- esposizione a Rx
- costo manutenzione più alto
- no monitoraggio real time
* Svantaggi:
- curva di apprendimento più lunga
- c. ureterali
14
ESWL
Controindicazioni
Originali (FDA, 1984)
AURO, 1997
EAU, 2003
- Bambini
Assolute:
- Gravidanza
- Gravidanza
- Gravidanza
- Deformità ortopediche
- Infezione urinaria
- Aneurismi aorta/a. renale
- Obesità grave
- Ostruzione distale
Non indicazioni
- Aneurismi aorta/a. renale
- Pace maker
- distretti ostruiti
- Calcificazioni art. renale
- (obesità)
- Creatininemia > 3 mg/ml
- (deformazioni scheletriche)
- Diatesi emorragica
- (bambini)
- Gravi deformità ortopediche
- Obesità
ESWL – INDICAZIONI
Calcolosi Renale
COMPLICANZE DELLA E.S.W.L.
Linee guida EAU 2003
* Edema transitorio intrarenale e perirenale
Calcolo
Dimensioni < 20 mm
Radioopaco
1. ESWL
1. PNL
2. PNL
2. ESWL + stent
Dimensioni > 20 mm
* Ematuria (circa 100%), che scompare in 24-48 ore
3. PNL+ESWL
Infettivo
Acido urico
* Ematoma sottocapsulare (0.2-0.6% all’ecografia);
clinicamente rilevanti: 0.05%
1. ATB+stent+ESWL
1. ATB+PNL
2. ATB+PNL
2. ATB+ ESWL + stent
1. Chemolisi orale
1. Chemolisi orale
2. Stent+ESWL+chemolisi
2. Stent+ESWL+chemolisi
1. ESWL
1. PNL
2. PNL
2. PNL+ESWL
* Interessamento altri organi: polmone (bambini);
pancreas; app. vascolare
* Complicanze settiche (1%)
* Ostruzione apparato urinario (5-15%)
Cistina
* Insufficienza renale ? Ipertensione arteriosa ?
ESWL – INDICAZIONI
Calcolosi Ureterale (tutte le dimensioni)
PROBLEMATICHE POST- E.S.W.L.
Linee guida EAU 2003
Calcolo
Radioopaco
Infettivo
Acido urico
Uretere prossimale
Uretere medio
Uretere distale
1. ESWL in situ
1. ESWL in situ(prono)/URS
1. ESWL in situ/URS
2. push-up + ESWL
2. Catetere uret./mdc +ESWL
2. Catetere uret.+ESWL
1. ATB+ESWL in situ
1. ATB+ESWL in situ(prono)/URS
1. ATB+ESWL in situ/URS
2. ATB+push- up+ESWL
2. ATB+Catetere uret./ mdc /push
2. ATB+catetere uret./PN
up+ESWL
+ESWL
1. Stent+chemolisi orale
1. ESWL in situ(prono)/URS
1. ESWL in situ/URS
2. ESWL in situ+chemolisi
2. Catetere uret./mdc/push
2. Catetere uret.+ESWL
* Colica renale
* Antidolorifici
* Ematuria
* Carico idrico e profilassi antibiotica
* Febbre
* Controllo vigile
up+ESWL/stent+chemolisi
Cistina
1. ESWL in situ
1. ESWL in situ(prono)/URS
1. ESWL in situ/URS
2. push-up+ESWL
2. Catetere uret./pushup+ESWL
2. Catetere uret.+ESWL
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TERAPIA DELLA CALCOLOSI URINARIA
METODICHE MINIINVASIVE
aumento esperienza e
progresso tecnologico
-
insuccessi
-
complicanze
-
morbilità procedura
-
ospedalizzazione
-
inabilità temporanea paziente
-
costi
PROGRESSIVA DIMINUZIONE INDICAZIONI
TERAPIA CHIRURGICA
INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA DELLA
CALCOLOSI URINARIA
E.A.U. Guidelines on Urolithiasis - 2001
- Massa complessa di calcolo
- Fallimento altre procedure (ESWL, PCNL, URS)
- Anomalie anatomiche intrarenali
- Obesità patologica
- Deformità scheletriche e anchilosi anca/gamba
- Patologie concomitanti
- Chirurgia concomitante
- Rene/polo inferiore non funzionante
- Scelta del paziente dopo fallimento procedure miniinvasive
- Rene trapiantato con rischio di sovrapposizione intestinale
- Rene ectopico con difficoltà/impossibilità accesso per altre
tecniche
- Calcolosi vescicale gigante
TERAPIA CHIRURGICA DELLA
CALCOLOSI URINARIA
Sviluppo e
diffusione
endourologia
Evoluzione
tecnologica
TRATTAMENTO CHIRURGICO
1-5% totale calcolosi
“Storia naturale” ed
evoluzione della malattia
Nuovi concetti di
economia sanitaria
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