The characterization, current medications, and promising

The characterization, current medications, and promising therapeutics targets
for premature ejaculation
Andrology 2015;3:424-442; DOI: 10.1111/andr.12032
S. GUR (1,2) AND S.C. SIKKA (2)
(1) Department of Pharmacology, School of Pharmacy, Ankara University, Ankara, Turkey, and (2)
Department of Urology, Tulane University Health Sciences Center, New Orleans, LA, USA
Correspondence to: Serap Gur, Department of Pharmacology, Faculty of Pharmacy, Ankara University, 06100,
Tandogan, Ankara, Turkey. E-mail: [email protected]
!
Premature ejaculation (PE) is the most prevalent male sexual dysfunction. This is associated with negative
personal and interpersonal psychological outcomes. The pharmacologic treatment of PE includes the use of
antidepressants, local anesthetic agents, and phosphodiesterase type 5 inhibitors. While numerous
treatments can control PE, only antidepressants and topical anesthetic creams and sprays have recently
been shown to be more effective. This review focuses on the physiology and pharmacology of ejaculation,
the pathophysiology of PE and the most effective pharmacological treatment of PE. Pharmacotherapy of PE
with off-label short-acting selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) is common, effective, and safe.
Dapoxetine, a SSRI with a short half-life, has been recently evaluated for the treatment of PE by several
countries and results are promising. In clinical practice, follow-up side effects are an important part of the
management strategy for PE. The understanding of etiology, pathophysiology, and treatment modalities of
PE would be beneficial to clinician in helping patients with this disappointing sexual problem.
!
La caratterizzazione, gli attuali trattamenti e le promesse per gli obbiettivi terapeutici per
l’ejaculazione precoce
L’ejaculazione precoce (PE) è la disfunzione sessuale maschile a più alta prevalenza. Essa è associata effetti
psicologici personali e interpersonali negativi. Il trattamento farmacologico della PE include l’uso degli
antidepressivi, degli agenti anestetici locali, degli inibitori della fosfodiesterasi 5. Mentre numerosi trattamenti
possono controllare la PE, solo gli antidepressivi e le creme e i vaporizzatori anestetici locali si sono
dimostrati recentemente più efficaci. Questa revisione punta l’attenzione sulla fisiologia e dulla farmacologia
dell’ejaculazione, sulla fisiopatologia della PE e sui trattamenti maggiormente efficaci della PE. La
farmacoterapia della PE con l’uso extra-indicazione degli inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina
ad azione breve (SSRIs) è comune, efficace e sicura. Recentemente è stata valutata in numerosi Paesi quale
trattamento per la PE la dapoxetina, un SSRI con semivita breve, con risultati promettenti. Nella pratica
clinica, il controllo degli effetti collaterali è una parte importante nella conduzione della strategia della PE. La
comprensione dell’eziologia, della fisiopatologia e delle modalità di trattamento della PE porterà benefici ai
clinici per aiutare i pazienti con questo sgradevole problema sessuale.
!
Il commento - L’ejaculazione precoce (noi preferiamo parlare di ejaculazione non controllabile) è una
disfunzione genitale che in realtà è più un sintomo di condizioni di squilibrio e di patologie, che possono
variabilmente associarsi, sia strettamente genitali e/o generali neuro-endocrine, comportamentali,
infiammatorie: su questi diversi aspetti gli Autori svolgono una accurata e completa sintesi degli studi svolti
in particolare negli ultimi 20 anni. Da tale analisi e sintesi emerge che l’ejaculazione precoce è caratterizzata
da 4 tipologie basate sullo IELT (il tempo di latenza ejaculatorio intravaginale). La PE che caratterizza tutta la
vita, senza apparenti specifiche ragioni, con tempi di ejaculazione <1 minuto di IELT. La PE acquisita che
insorge in ragioni di nuovi eventi di varia tipologia e ad età variabili, permanendo successivamente, con
tempi di ejaculazione <2-3 minuti. La PE occasionale che insorge per eventi temporanei di varia tipologia e
che è intervallata da periodi variabili di normale (adeguata) gestione dell’ejaculazione, dove il soggetto
presenta un significativo e incontrollabile accorciamento di IELT, sino al valore zero. La PE soggettiva in cui il
tempo di ejaculazione viene percepito, per quanto lo IELT possa arrivare al considerato normale tempo
medio di 15 minuti (tra i 5 e i 20 minuti), come troppo breve per essere soddisfacente. Inoltre gli Autori
mettono in evidenza la complessità della regolazione dell’ejaculazione che vede interagire i centri nervosi
superiori (cervello) e inferiori (midollo spinale), con l’innervazione locale genitale e pelvica tramite il delicato
equilibrio della serotonina e della dopamina), con i controlli ormonali tramite l’equilibrio che ruota intorno al
testosterone, alla tiroxina, alla ossitocina. Infine non viene tralasciato neanche l’aspetto delle specifiche
disfunzioni genitali maschili, dal deficit erettile alle congestioni infiammatorie pelvico-prostatiche, nonché gli
aspetti più generali stressogeno-emotivi del comportamento maschile. L’analisi degli Autori prosegue e poi si
chiude con una buona revisione degli attuali trattamenti che vedono impiegare diverse strategie a volte
variabilmente associate. Gli SSRI con i loro pro e i loro contro, dove i pro in effetti si traducono in sostanza
con un incremento veramente modesto dello IELT che rimane generalmente sotto i 3-5 minuti a seconda
della tipologia della PE a nulla servento nella PE occasionale e soggettiva, dove i contro sono molto
importanti dai danni alla fertilità (ricordiamo lo studio qui commentato: Int J Impot Res 2012;24:171-173)
alle reazioni avverse comportamentali. Gli PDE5I che sembrano essere utili solo quando sia concomitante un
deficit erettile e nella misura in cui sono realmente in grado di risolvere o almeno tamponare questo (in tali
casi la PE è dettata dal timore di non reggere l’erezione), per quanto la vasodilatazione indotta sembra
associarsi al rilassamento della muscolatura locale con riduzione della spinta ejaculatoria. Gli anestetici locali
che tendono a disattivare la trasmissione degli impulsi sensoriali del piacere dal glande forse prolungando lo
IELT, ma facendo anche perdere il piacere locale dello stimolo e con un uso intenso producendo distrofia
della mucosa del glande oltre a danni vaginali ove non adeguatamente rimossi prima della penetrazione.
L’acido jaluronico iniettato nel derma del glande che riduce così la sensibilità del glande e aumenta il suo
volume migliora la situazione e va ripetuto periodicamente, con costi non modesti, in ragione del suo
assorbimento. Il trattamento delle disfunzioni genitali e generali che sono alla base della disfunzione
ejaculatoria: strategia spesso trascurata, ma fondamentale, perché impegna notevolmente di più sia
l’andrologo che il paziente sia sotto il profilo terapeutico che dei costi, ma che invece è la strategia migliore
per la soluzione stabile del problema.