MODULO ISCRIZIONE MASTERCLASS DI CLASSICO con ANBETA

MODULO ISCRIZIONE
MASTERCLASS DI CLASSICO
con ANBETA TOROMANI
4 Maggio 2014 presso la SCUOLA DI DANZA PAVLOVA
Si prega di inviare il presente modulo compilato e firmato (entrambi i fogli) per e-mail a:
[email protected] con oggetto “SEMINARIO ANBETA” oppure via fax al n. 035.232615,
unitamente alla copia del bonifico bancario.
COGNOME_________________________NOME__________________
RESIDENTE A ___________________VIA_______________________N._____
NATO/A A __________________________ IL ___________________
TELEFONO________________________________
EMAIL
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GIORNI,ORARI E LUOGO
domenica 4 MAGGIO ore 12,00/14,00
presso la scuola di Danza Pavlova International Ballet School and Company, Via Vittore
Ghislandi, 57.
LIVELLO INTERMEDIO/AVANZATO
Per i partecipanti alla masterclass con Anbeta Toromani, un biglietto omaggio per lo spettacolo
del 4 maggio 2014 della compagnia Ariston Proballet in “Opera Ballet Rock. People”
coreografie di Marcello Algeri, ore 21:00, al Teatro Sociale in Città Alta, Bergamo.
QUOTA PARTECIPAZIONE
€ 40,00
Gli Organizzatori sono a disposizione dei Partecipanti che necessitano informazioni e
assistenza per organizzare il loro soggiorno durante il Laboratorio.
MODALITA' DI PAGAMENTO
Bonifico bancario intestato a:
ASSOCIAZIONE CSC ANYMORE
via D. L. Palazzolo, 23/C – 24122 BERGAMO, ITALIA
IBAN: IT 75B0335901600100000069213
Causale versamento:
“SEMINARIO Anbeta Toromani – Cognome e Nome del partecipante”
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ACCONSENTE al trattamento dei dati personali dell’iscritto (si veda
informativa riportata sotto) e al trattamento di fotografie e videoriprese che potranno essere
effettuate durante le lezioni
DICHIARA sotto la propria responsabilità di essere in buone condizioni fisiche e di poter
partecipare allo stage, sollevando da ogni eventuale responsabilità civile e penale il C.S.C.
Anymore.
INFORMATIVA ART. 10 LEGGE 675/1996 e successivo D.lgs 196/2003
Gentile Signore/a,
desideriamo informarla che la legge 675/1996 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali. Secondo la legge indicata tale trattamento sarà improntato ai principi di
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FIRMA
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