SCHEDA D`ISCRIZIONE E PRENOTAZIONE HOTEL

SCHEDA D'ISCRIZIONE E PRENOTAZIONE HOTEL
Da compilare in stampatello leggibile in tutte le sue parti e spedire a:
AIM Group - AIM Congress S.r.l.
Sede di Milano: Via G. Ripamonti, 129 - 20141 Milano
Tel.: 02 56601.1 - Fax: 02 56609045 - E-mail: [email protected]
Per qualsiasi ulteriore aggiornamento è possibile visitare il sito del congresso www.refractiveonline.it
Nome.....................................................................................
Cognome.................................................................................................
Qualifica ......................................................................................................................................................................................................
Codice Fiscale (obbligatorio ai fini dell'accreditamento) ...........................................................................................................................
Indirizzo (prego indicare il domicilio) ........................................................................................................................................................
Cap............................................... Città .......................................................................................... Provincia.......................................
Tel.. ............................................................ Fax.................................................................... Cell............................................................
E-mail ..........................................................................................................................................................................................................
ISCRIZIONE
Con l'invio della presente confermo la mia iscrizione al Congresso che si terrà dal 17 al 18 settembre 2009.
La Segreteria Organizzativa informa che per l'ottenimento dei crediti ECM è necessario partecipare ad entrambe le giornate
congressuali.
Nonostante l'iscrizione al congresso sia a titolo GRATUITO, l'invio della presente scheda rimane comunque obbligatorio.
PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
La Segreteria Organizzativa ha riservato per i partecipanti del Congresso un contingente di camere nei seguenti alberghi
HOTEL
Hotel Royal Garden
Jolly Hotel Milanofiori
Una Hotel Mediterraneo
INDIRIZZO
ASSAGO Via G. De Vittorio
ASSAGO Strada 2°
MILANO Via Muratori, 14
DUS Classic
€ 169,00
€ 139,00
€ 283,00
DOPPIA Classic
€ 199,00
€ 139,00
€ 333,00
Le tariffe sono comprensive di pernottamento, piccola colazione, IVA, tasse e servizio.
La prenotazione alberghiera verrà garantita solo se la scheda di iscrizione perverrà alla Segreteria Organizzativa entro
il 13 luglio 2009 con i relativi diritti di prenotazione - Euro 20.00 (non rimborsabili).
La Segreteria Organizzativa provvederà a spedire una lettera di conferma ai partecipanti relativa alla prenotazione
richiesta e la fattura relativa ai diritti di prenotazione.
L'assegnazione delle camere negli alberghi verrà fatta nell'ordine cronologico di arrivo delle richieste.
Per cancellazioni pervenute dopo il 7 settembre 2009, autorizzo l'hotel ad addebitare l'importo relativo all'intero
pernottamento richiesto
Per ulteriori informazioni: AIM Group - AIM Congress S.r.l. - Via G. Ripamonti, 129 - 20141 Milano
Tel.: 02 56601.1 - Fax: 02 56609045 - E-mail: [email protected]
HOTEL RESERVATION
Hotel 1a scelta ........................................................................................
Hotel 2a scelta ....................................................................
n. ..........camera/e doppia/e uso sing.
n. .......... camera/e doppia/e
Data di arrivo .................................................................................... Data di partenza .......................................................................
Autorizzo AIM Congress ad addebitare i diritti di Segreteria, pari a € 20,00, sulla carta di credito sotto riportata quale
copertura delle spese di segreteria e ad inviarla all'hotel a garanzia della prenotazione alberghiera.
CartaSì
Mastercard
Eurocard
Visa
American Express
N. carta .......................................................................................................... Scadenza.........................................................................
Intestata a ...................................................................................................................................................................................................
Data........................................................................................ Firma.......................................................................................................
In caso di cancellazione pervenuta dopo il 13 luglio 2009, autorizzo l'hotel ad addebitare l'importo relativo al costo di una
notte.
Per cancellazioni pervenute dopo il 7 settembre 2009, autorizzo l'hotel ad addebitare l'importo relativo all'intero pernottamento
richiesto.
La fattura relativa al soggiorno sarà emessa direttamente dall'hotel.
MODALITÀ DI PAGAMENTO DEI DIRITTI DI PRENOTAZIONE
Diritti di prenotazione
€ __________
Totale generale
€ __________
Allego assegno bancario n. ........................................................... di € ........................... intestato a:
AIM Group - AIM Congress S.r.l.
Allego copia del bonifico bancario di € ..................................... effettuato a favore di AIM CONGRESS S.r.l. - AIM Group
presso la banca INTESA SAN PAOLO, Agenzia n. 31, Viale Papiniano 48, 20123 Milano. C/C 010000055104/7 - ABI 3032
CAB 01600 - IBAN IT16H0306901633100000001216 - BIC BCITITMM
Causale da indicare obbligatoriamente: REFRACTIVE ON LINE 2009 - 9AC011
Effettuo il pagamento di € ....................................... a mezzo carta di credito
CartaSì
Mastercard
Eurocard
Visa
American Express
N. carta...................................................................................................... Scadenza.........................................................................
Intestata a ..............................................................................................................................................................................................
Data ................................................................................... Firma.......................................................................................................
DATI PER LA FATTURAZIONE DEI DIRITTI DI PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
Nome e Cognome / Ragione Sociale ....................................................................................................................................................
Indirizzo ....................................................................................................................................................................................................
Cap ......................................................... Città ............................................................. Prov...............................................................
Codice Fiscale / Partita IVA....................................................................................................................................................................
Data........................................................................................ Firma.......................................................................................................
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196
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all'esecuzione degli adempimenti relativi alla Sua partecipazione al convegno, nonché per l'invio gratuito di documentazione relativa ad altre sue iniziative o di altre società
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Per il consenso ai trattamenti e alle comunicazioni descritti nell'informativa.
Data.................................................................................................................................
Firma ........................................................................................................................................................