Controlli ecografici

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IL PEDIATRA DI FAMIGLIA
INCONTRA LA NEFROLOGIA
PEDIATRICA
Questione di millimetri: L’idronefrosi
Marco Castagnetti
Luisa Murer
Lorena Pisanello
Dilatazione delle vie urinarie
• Quadro morfologico
dovuto a un
rallentamento del flusso
urinario
• Idronefrosi
– Dilatazione del bacinetto
renale ± calici
• Idroureteronefrosi
– Dilatazione di bacinetto
± calici, e uretere
• Paziente sintomatico
– Infezione delle vie
urinarie
– Colica renale
• Paziente asintomatio
– Diagnosi prenatale
– Diagnosi incidentale
– (es. Eco-anche)
Definizioni di ostruzione
• Dilatazione non corrisponde ad ostruzione
• Dilatazioni (o rallentamenti al deflusso
urinario) che se non trattate…
– inducono un danno renale progressivo (Koff, J Urol
1987)
– nel neonato limitano il futuro potenziale del rene
in via di sviluppo (Peters, J Urol 1995)
A. M. maschio, n. 25/09/2010
ANAMNESI PERSONALE
• Riscontro di pielectasia bilaterale (non
disponibili altri dati) all’ecografia fetale
prenatale (32 s.g.)
• Liquido amniotico normale
• Nato a termine parto naturale
Idronefrosi Monolaterale - No dilatazione uretere - Rene controlaterale normale
A. M. maschio, n. 25/09/2010
• E’ importante l’età gestazionale in cui viene
evidenziata la dilatazione?
• Quali informazioni essenziali rilevare
nell’ecografia prenatale?
• Quali sono i casi che necessitano di
consulenza prenatale?
E’ importante l’età gestazionale in cui
viene evidenziata la dilatazione?
• La nefrogenesi è solitamente antecedente alla
diagnosi
– NO interventi prenatali
• Solitamente le dilatazioni dovute a reflusso
insorgono prima
Quali informazioni essenziali rilevare
nell’ecografia prenatale?
• Lateralità
– Bilateralità più grave
– Presenza di almeno un rene normale
• Gravità della dilatazione
– Dilatazione <10 mm al terzo trimestre
difficilmente sottendono una uropatia
• Stato del liquido amniotico
– Oligoidroamnios: segno prognostico più
importante
Quali sono i casi che necessitano di
consulenza prenatale?
• Pazienti con oligoidroamnios
• Pazienti di sesso maschile con dilatazione
bilaterale
• Pazienti con dilatazione ingravescente in
gravidanza
• Pazienti con dilatazione >10 mm al terzo
trimestre di gravidanza
Quale programma è previsto in questo
caso dopo la nascita?
Ecografia postnatale a 3-5 giorni di vita
Ecografia dopo un mese dalla nascita
Entrambe le precedenti
Quale programma è previsto in questo
caso?
Entrambe le precedenti
A. M. maschio, n. 25/09/2010
• Segnalazione prenatale di idronefrosi bilaterale
• Il terzo giorno di vita, esegue Ecografia renale e
vescicale che evidenzia:
– dilatazione monolaterale dei bacinetti con diametro
AP 10 mm a sx, non dilatazione ureterale
• 27/10/10 (età 1 mese) Ecografia:
– no dilatazione a dx, 6 mm a sx
• Crescita ottima, buona salute, non IVU
Sarebbe appropriate la profilassi
antibiotica in questo paziente?
SI
NO
SI, con fitoterapici
Profilassi antibiotica?
NO
Quale programma per questo
paziente?
STOP indagini
Cistografia + Scintigrafia renale
paziente?
A. M. maschio, n. 25/09/2010
• Quali parametri valutare all’esame
ecografico?
• Quando l’idronefrosi isolata e asintomatica
costituisce un problema?
Quali parametri valutare all’esame
ecografico?
• Caratteristiche del rene
controlaterale
• Caratteristiche del
parenchima
• Grado della dilatazione
• Aspetto della vescica
Society for Fetal Urology (SFU)
• 4 gradi
• Basato sull’entità di:
– Dilatazione del
“complesso renale
centrale”
– Spessore parenchimale
Diametro AP della pelvi
< 15 mm
15-30 mm
> 30 mm
Ecografia vescicale
• Dilatazione dell’uretere
retrovescicale
– Cut off 1 cm per diametro
• Presenza di ureterocele
• Segni di ipertrofia
detrusoriale
Quando l’idronefrosi isolata e
asintomatica costituisce un problema?
• Quanto è di una certa entità
– >15 mm;
– Importante dilatazione caliceale
• Se è ingravescente ai controlli seriati
• Se si associa a danno renale
– Scintigrafia renale sequenziale
• Se diviene sintomatica o si complica
– Coilche, infezioni urinarie febbrili o calcoli
A. M. maschio, n. 25/09/2010
• 28/03/11 (età 6 m)
– idronefrosi sinistra 11 mm (+ 5 mm dal controllo
precedente), no IVU, non dilatazione ureterale
paziente?
STOP indagini
Cistografia + Scintigrafia renale
paziente?
• Quando devo considerare l’idronefrosi
ingravescente?
• Quando è necessaria la cistografia?
• Quando è necessaria la scintigrafia? Quale?
Quando devo considerare
l’idronefrosi ingravescente?
• Non esiste un cut off numerico preciso, ma
• La progressione della dilatazione deve:
– Essere confermata in almeno 2 ecografie
successive esegute a circa 4 settimane di distanza
– Essere indipendente dallo stato di replezione
vescicale (a vescica vuota)
• 106 pazienti sottoposti a pieloplastica
• 6 casi di reflusso di basso grado
– Tutti si sono risolti spontaneamente
• 6 casi di reflusso di alto grado
– Tutti presentavano una dilatazione ecografica
dell’uretere concomitante all’ecografia
J Urol 2001
Quando è necessaria la scintigrafia?
Quale?
• Dilatazioni >15 mm di DAP
• Dilatazioni ingravescenti
• Dilatazioni sintomatiche o complicate
• La scintigrafia è sempre una scintigrafia renale
dinamica con test diuretico
– Il radiofarmco è solitamente il MAG3
T.G. 12/03/2011
• Maschio
• Ecografie prenatali:
• Eco 20 sg idronefrosi sin DAP 8 mm
• Eco 30 sg idronefrosi sin DAP 15 mm
• Eco 5 gg di vita idronefrosi sin DAP 11 mm
• Eco 1 mese idronefrosi sin DAP 20 mm
Quali ulteriori accertamenti?
Ulteriore controllo ecografico
Cistografia
Scintigrafia renale dinamica con test
diuretico (MAG3)
Quali ulteriori accertamenti?
diuretico (MAG3)
• Quando invio allo specialista di branca?
Nefrologo o Urologo? con quali modalità?
Quando invio allo specialista di branca?
Nefrologo o Urologo?
• Ogni dilatazione che sia tanto grave o che
mostri una evolutività tale da richiedere una
valutazione scintigrafica dovrebbe essere
discussa con il referente locale di rete
B.G. maschio, 9 anni e 2mesi
PRESENTAZIONE: dolore lombare sin in assenza
di febbre
ANAMNESI PERSONALE: crescita regolare, un
episodio di cistite a 2 anni e uno a 9 anni
ESAMI: PA nella norma, es. urine negativo per
ematuria e proteinuria, urocoltura positiva per E
Coli
In PS viene prescritta terapia ab con bactrim
Quale informazione essenziale manca
in questa anamnesi?
Tipo di allattamento
Indice di APGAR
Segnalazione prenatale di idronefrosi
Quale informazione essenziale manca
in questa anamnesi?
Segnalazione prenatale di idronefrosi
B.G. maschio, 9 anni e 2mesi
PRESENTAZIONE: dolore lombare sin in assenza di
febbre
ANAMNESI PERSONALE: crescita regolare, un
episodio di cistite a 2 anni e uno a 9 anni
Segnalazione prenatale di idronefrosi sin non più
confermata dopo la nascita
ESAMI: PA nella norma, es. urine negativo per
ematuria e proteinuria, urocoltura positiva per E
Coli
In PS viene prescritta terapia ab con bactrim
paziente?
Ecografia, quando possibile (possibilmente
con carico idrico: 20 ml/Kg in 30 min)
Ecografia solo in caso di un nuovo episodio
colico
Ecografia in corso di episodio colico
paziente?
Ecografia, quando possibile (possibilmente
con carico idrico: 20 ml/Kg in 30 min)
Ecografia in corso di episodio colico
B.G. maschio, 9 anni e 4 mesi
Eseguita eco renale dopo risoluzione della sintomatologia:
reni in sede di dimensioni nei limiti
pelvi di dx lievemente globosa senza dilatazione delle
strutture caliceali a monte
il rene sx di dimensioni lievemente aumentate presenta
marcata dilatazione della pelvi e dei calici di tipo idronefrotico
l'uretere nel tratto esplorabile sino al giunto non risulta
dilatato
vescica ben espansa a contorni regolari si vuota
completamente con minzione
Come proseguire le indagini?
Cistografia minzionale
Scintigrafia renale statica (DMSA)
Scintigrafia renale dinamica con
(MAG3)
test
diuretico (MAG3)
Come proseguire le indagini?
diuretico (MAG3)
B.G. maschio, 9 anni e 4 mesi
• Scintigrafia con MAG3 eseguita 6 settimane
dopo la risoluzione della sintomatologia acuta
– probabile doppio distretto a dx senza segni di
ostruzione al deflusso
– rene sx ipocaptante in toto (FRD sin 38%)
– Svuotamento rallentato dal rene sin, ma quasi
completo dopo ortostatismo e minzione
In considerazione del singolo episodio di dolore
colico , quale atteggiamento adottare?
Invio per consulenza specialistica
Prosecuzione dei controlli clinici ed
ecografici
Esecuzione di una Angio- o Uro-RMN
In considerazione del singolo episodio di dolore
colico , quale atteggiamento adottare?
Invio per consulenza specialistica
Idronefrosi prenatale monolaterale, no dilatazione ureterale, rene controlaterale normale
Eco alla nascita
No dilatazione
Dilatazione ≤15 mm
NO Dil Uretere
Rene controlaterale normale
Dilatazione 16-29 mm
NO Dil Uretere
No profilassi
Dilatazione ≥30 mm
Profilassi antibiotica
Eco ad 1 mese
2 eco
No dilatazione
NO Dil Uretere
Dilatazione > 16 mm
NO Dil Uretere
STOP
Stop profilassi +
Ecografia a 6, 12, 18 mesi
MAG3
2 eco successive
No dilatazione
Dilatazione stabile
Ecografia annuale
Valutazione con referente
rete: Eco e scinti a 1 mese?
Derivazione urinaria?
Valutazione precoce per
intervento chirurgico?
rete: Stop profilassi? CUM?
Correzione chirurgica? Vigile
attesa? Timing dei controlli
NOTA: in caso di sintomi (colica o IVU) è opportuna (ri)valutazione ecografica ed ev. scintigrafica
Idronefrosi asintomatica monolaterale a riscontro occasionale, no dilatazione ureterale, rene controlaterale normale
NO Dil Uretere
Eco a 6 mese
No Dilatazione o
No sintomi
Dilatazione ≥20 mm
MAG3
rete Correzione chirurgica?
Vigile attesa? Timing dei
controlli
Dilatazione > 20 mm
NO Dil Uretere
o sintomi ripetuti
Controllo ecografico ad
1 anno poi annuale
o in caso di sintomi
Eco con carico idrico
o in caso di sintomi
2 eco successive No
dilatazione
No Sintomi
Stop
NO Dil Uretere
Idronefrosi sintomatica monolaterale, no dilatazione ureterale, rene controlaterale normale

Controlli ecografici

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