LA NEFROPATIA OSTRUTTIVA

Lecco , 11 / 04 / 2013
LA NEFROPATIA OSTRUTTIVA
RUOLO DELLA CLINICA E DEL
LABORATORIO
MARCO D’AMICO
U. O. Nefrologia e Dialisi
Ospedale Sant’ Anna , Como
UROPATIA OSTRUTTIVA
Ogni forma di affezione delle vie urinarie causata da
presenza di un ostacolo strutturale o funzionale al
deflusso urinario , a qualsiasi livello
NEFROPATIA OSTRUTTIVA
Disfunzione / danno causato al parenchima renale
dall’ ostruzione al deflusso urinario
IDRONEFROSI
Dal greco hydros ( acqua ) nefhros ( rene ) osis ( condizione )
DILATAZIONE della pelvi e dei calici renali
spesso ma non necessariamente dovuta ad ostruzione
Diapositiva 2
M1
idronefrosi non è sinonimo di ostruzione urinaria: può essere presente in assenza di ostruzione , può essere assente pur in presenza di
ostruzione.
Idronefrosi non ostruttiva
gravidanza
megauretere dovuto a precedente RVU
pelvi extrarenale dilatata ma non ostruita
Marco; 10/03/2013
M2
dai tubuli, ostruzione intrarenale: cilindri, cristalli. a cause extrarenali
Marco; 02/03/2013
UROPATIA OSTRUTTIVA
CAUSE
Più spesso unilaterale
Bilaterale
Klahr S. Internal Medicine 2000 ; 39 : 355-361
POINT PREVALENT COUNTS OF
REPORTED ESRD , 2010 / 4Q – 2012 /1Q
2.2 %
2.1 %
2.1 %
2.1 %
2.1 %
USRDS 2012 Annual data report
2.1
%
UROPATIA OSTRUTTIVA
Comune a tutte le età
Distribuzione bimodale
età pediatrica : anomalie congenite
età anziana : patol prostatica e pelvica
Sovente silente ( sintomi aspecifici )
Trattabile e potenzialmente reversibile ( tempo )
Alterazioni funzionali
GFR , nefrone distale
Alterazioni
strutturali
Irreversibili
UROPATIA OSTRUTTIVA ↓↓ GFR
LEGATURA UNILATERALE URETERE , RATTO
Da Floege J et al. Comprehensive Clinical Nephrology. Fourth Ed. Elsevier
UROPATIA OSTRUTTIVA
ALTERAZIONI FUNZIONE TUBULARE
DIFETTO DI CONCENTRAZIONE URINARIA
Uosm max 350 – 400 mOsm / Kg
↓ Espressione di trasportatori del sodio
↓ Tonicità midollare
↓ Espressione acquaporine ( collettore )
Li C et al. Am J Physiol Renal Physiol 2003
Jensen AM et al Am J Physiol Renal Physiol 2006
UROPATIA OSTRUTTIVA
ALTERAZIONI FUNZIONE TUBULARE
DIFETTO DI ACIDIFICAZIONE URINARIA
↓ Attività H+ ATPasi
Alterazione secrezione acida distale
( acidosi tubulare renale tipo 1 )
Ipoaldosteronismo iporeninemico
( acidosi tubulare renale tipo 4 )
Wang G et al. Am J Physiol Renal Physiol 2008
Lameire N et al. Lancet 2005
Battle DC et al. N Engl J Med 1981
UROPATIA OSTRUTTIVA
ALTERAZIONI FUNZIONE TUBULARE
DIFETTO SECREZIONE DISTALE DI K+
↓ assorbimento di Na+
↓ responsività distale ad aldosterone
Acidosi metabolica
Battle DC et al. N Engl J Med 1981
Klahr S. Internal Medicine 2000
UROPATIA OSTRUTTIVA
DANNO FUNZIONALE
ACUTO
REVERSIBILE
DANNO STRUTTURALE
CRONICO
IRREVERSIBILE
UROPATIA OSTRUTTIVA
DANNO FUNZIONALE
ACUTO
REVERSIBILE
DANNO STRUTTURALE
CRONICO
IRREVERSIBILE
Da Floege J et al. Comprehensive Clinical Nephrology. Fourth Ed. Elsevier
UROPATIA OSTRUTTIVA
FATTORI INFLUENZANTI LA CLINICA
OSTRUZIONE ACUTA
/ CRONICA
Alterazioni funzionali ( reversibili ) versus strutturali ( irreversibili )
Sintomatologia
OSTRUZIONE PARZIALE
OSTRUZIONE MONO
/ COMPLETA
/ BILATERALE
No insuff. Renale , compensazione rene controlaterale
OSTRUZIONE COMPLETA SU INTERA MASSA
RENALE : IRA ANURICA , URGENZA
UROLOGICA
UROPATIA OSTRUTTIVA
DIURESI
Ostruzione completa → anuria ( spesso ex – abrupto )
Ostruzione parziale → ↓ GFR + ↓ concentrazione urine
= Diuresi normale o poliuria
Frokiaer et al. Am J Physiol 1996
Take home : diuresi conservata non esclude la diagnosi di
nefropatia ostruttiva quale causa di insuff. renale
Considerare nefropatia ostruttiva quale potenziale causa
di insuff. renale non altrimenti spiegata spt in età < 6 aa e
> 60 aa
UROPATIA OSTRUTTIVA
SINTOMATOLOGIA ALGICA
Se pressione transmurale aumenta acutamente
= stimolo dei recettori del dolore
Se pressione transmurale aumenta
lentissimamente = adattamento dei recettori del
dolore = NON DOLORE SOLO DANNI CRONICI
Klahr S. Internal Medicine 2000 ; 39 : 355-361
UROPATIA OSTRUTTIVA
ANAMNESI : ETA’
PEDIATRICA
PATOL. CONGENITE
ALTE VIE : DISFZ. GIUNTO PU
BASSE VIE : VALVOLE URETRALI
ADULTA
NEFROLITIASI
NEOPL. GINECOLOGICHE
ANZIANA
PATOL. PROSTATICA
NEOPL. PELVICHE E METAST. VESCICA
NEUROL
UROPATIA OSTRUTTIVA
ANAMNESI PATOLOGICA
Neoplasie
Trattamenti radio / chemioterapici
Patologie autoimmuni
Patologie infettive
Diabete mellito
Uso di FANS
Precedenti interv. chirurgici ( vie urinarie ginecologici )
IVU ricorrenti
Storia di calcolosi renale
Malattie neurologiche
UROPATIA OSTRUTTIVA
ANAMNESI : SINTOMI ASSOCIATI
ANAMNESI MINZIONALE
Disuria , stranguria ,
pollachiuria, nicturia, mitto
ipovalido , attesa
minzionale, urgenza
minzionale
Indagare ischuria paradossa
UROPATIA OSTRUTTIVA
ANAMNESI : SINTOMI ASSOCIATI
Dolore : colica renale ,
dolore / peso lombare,
dolore ipogastrico /
perineale.
Emissione di “renella” /
calcoli
Ematuria / piuria
Febbre
UROPATIA OSTRUTTIVA
OBIETTIVITA’
GLOBO VESCICALE
MASSE PALPABILI
urop. ostruttiva causa più freq. di
massa addominale nei primi anni
di vita
ESPL . RETTALE
UROPATIA OSTRUTTIVA
LABORATORIO
↑ creatinina e urea
Rapporto Urea / creat 20 - 40 : 1 ( normale )
o > 40 : 1 ( spt in fasi iniziali )
( Marshall S et al. JAMA 1964 )
Iperkaliemia
Acidosi metabolica
Esame urine non specifico
Analisi escrezione urinaria di biomarcatori candidati
in 27 Pz con valvole uretrali post . e 20 ctrl appaiati
per età
U – proteine / creatinine
TGF-β
β
L1CAM
Migliore correlazione
con GFR e
performance come
biomarker
<2-3 gg
Da Floege J et al. Comprehensive Clinical Nephrology. Fourth Ed. Elsevier
UROPATIA OSTRUTTIVA NON DILATANTE
Circa 4 % dei casi di IRA ostruttiva
Di questi 60 % connessi a npl pelviche
Carcinosi retroperitoneale
Fibrosi retroperitoneale
Kocurek JN et al. Surg Gynecol Obstet 1991
Klahr S. Urinary tract obstruction. In: Schrier RW, Gottschalk CW,
eds. Diseases of the kidney. 6th ed. Boston: Little, Brown, 1997:709-38
Canavese C et al. Nephrol Dial Transplant 1998
UROPATIA OSTRUTTIVA
RECUPERO FUNZIONALE DOPO DISOSTRUZIONE
Massimo nei primi 7 – 10 giorni , spesso anticipato da
poliuria post - ostruttiva
Ostruzione ureterale completa
Recupero totale di GFR se ostruzione risolta entro 7 gg
Recupero nullo dopo 12 sett
Better OS et al. Am J Med 1973
Ostruzione ureterale parziale : meno prevedibile
Altri fattori influenzanti danno renale
infezione , nefropatia preesistente, ipert art
Imaging radiologico e radioisotopico
UROPATIA OSTRUTTIVA
TIMING DANNI STRUTTURALI ?
Ratto : ostruzione unilaterale completa
dell’uretere per 24 ore , a 8 e 60 gg:
GFR normale
↑ SNGFR 30 – 45 %
↓ nefroni fz 20 – 30 %
C : perdita permanente di nefroni,
mantenimento di GFR normale a prezzo di
iperfiltrazione dei nefroni residui
Bander SJ et al. Kidney Int 1985
BJU International 2012
POLIURIA POST - OSTRUTTIVA
Marcata poliuria e natriuresi
Risposta appropriata a sovraccarico idrosalino
Permanenza disfz. tubulari
Squilibri elettrolitici , acidosi tubulare
Giudiziosa idratazione : evitare ipovolemia e
squilibri elettrolitici e acido - base
evitare perpetuare poliuria iatrogena
Howards SS. J Urol 1973
Bishop MC. Br J Urol 1985
Murer L et al. J Am Soc Nephrol 2004
BJU International 2012
NEFROPATIA OSTRUTTIVA
Take – home messages
Rilevante causa di danno renale cronico fino
all ‘ uremia anche nel XXI secolo
Importanza di diagnosi e trattamento precoce
Da tenere in considerazione quale possibile
causa di insuff . renale non altrimenti spiegabile
anche in presenza di diuresi apparentemente
conservata e in assenza di idronefrosi
A fronte dell’ affinarsi delle tecniche di imaging
resta primario il ruolo della clinica nell’orientare
alla corretta diagnosi in presenza di minima o
assente idronefrosi