Annuncio d`infortunio-bagatella LAINF

T 044 267 61 61
F 044 261 52 02
Sihlquai 255 Postfach CH-8031 Zürich
www.branchenversicherung.ch
Numero di sinistro
Annuncio d'infortunio-bagatella LAINF
1. Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Polizza N.
Abituale posto di lavoro dell'infortunato(a) (ramo d'impresa)
2. Infortunato(a) Cognome
Nome
Via
NPA
3. Impiego
Domicilio
Sesso
Tel. N. (se disponibile)
Nazionalità
Stato civile
Data d'ingresso nell'impresa
Qualifica:
Rapporto:
Data di nascita
Professione svolta
Quadro superiore
Quadro medio
Impiegato / operaio
Contratto a tempo indeterminato
Contratto a tempo determinato
Apprendista
Praticante
Risoluzione del rapporto di lavoro
Orario di lavoro dell'infortunato: ore settimanali
Grado di occupazione come da contratto:
Orario di lavoro axiendale:
Impiego:
ore settimanali
4. Data dell'
infortunio
Giorno Mese Anno [GG.MM.AAAA]
5. Luogo dell'
infortunio
Località (nome o NPA)
irregolare
%
ad orario ridotto
Alle ore [hh:mm]
e
posto esatto (ad. es. officina, strada)
6. Descrizione Attività svolta al momento dell'infortunio; dinamica, oggetti coinvolti, veicoli
dell'
infortunio,
sospetta
malattia
professionale
Persone coinvolte:
Esiste un rapporto della polizia?
Sì
No
Sconosciuto
7. Infortunio
professionale
Oggetti e attrezzature coinvolti (ad. es. macchine, utensili, veicoli, sostanze: indicare in modo preciso)
8. Infortunio
non prof.
Fino a quando ha lavorate l'infortunato per l'ultima volta nell'impresa prima dell'infortunio (giorno, data, ora) ?
9. Lesione
Fino a:
Parte del corpo lesa:
Motivo dell'assenza:
sinistra
destra
bilaterale
indefinita
Natura della lesione:
10.Indirizzi dei
Medici
11.Casi speciali
Primo medico / ospedale
Assicurazione facoltativa per imprenditori
Medico / ospedale successivo
Familiare collaborante, socio
Soggetto all'imposta alla fonte
Altri datori di lavoro:
Luogo e data
Timbro e firma
Avvertenze per il datore di lavoro
Questo annuncio d'infortunio-bagatella deve essere utilizzato nei casi in cui non esista alcuna incapacità o questa non sia superiore a tre
giorni (giorno dell'infortunio e i due giorni successivi).
Eccezioni:
invece dell'annuncio d'infortunio-bagatella va utilizzato il modulo multiplo binaco quando si tratta di:
- malattia professionale
- lesione dentaria
- ricaduta
Invieremo una "distinta degli onorari" al medico consultato,
Alle domande di rimborso dovranno essere allegate le fatture già pagate e dovrà esserci comunicato qui di seguito l'indirizzo per il rimborso
(conto bancario/postale).
Va a:
Assicurazione dei mestieri Svizzera
Assicurazione dei mestieri Svizzera è un marchio della Cooperativa delle Assicurazioni Macellai.
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V 1.1.7
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Annuncio d'infortunio-bagatella LAINF
Copia per l'impresa
1. Impresa
Numero di sinistro
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Polizza N.
Abituale posto di lavoro dell'infortunato(a) (ramo d'impresa)
2. Infortunato(a) Cognome
Nome
Via
NPA
3. Impiego
Domicilio
Sesso
Tel. N. (se disponibile)
Nazionalità
Stato civile
Data d'ingresso nell'impresa
Qualifica:
Rapporto:
Data di nascita
Professione svolta
Quadro superiore
Quadro medio
Impiegato / operaio
Contratto a tempo indeterminato
Contratto a tempo determinato
Apprendista
Praticante
Risoluzione del rapporto di lavoro
Orario di lavoro dell'infortunato: ore settimanali
Grado di occupazione come da contratto:
Orario di lavoro axiendale:
Impiego:
ore settimanali
4. Data dell'
infortunio
Giorno Mese Anno [GG.MM.AAAA]
5. Luogo dell'
infortunio
Località (nome o NPA)
irregolare
%
ad orario ridotto
Alle ore [hh:mm]
e
posto esatto (ad. es. officina, strada)
6. Descrizione Attività svolta al momento dell'infortunio; dinamica, oggetti coinvolti, veicoli
dell'
infortunio,
sospetta
malattia
professionale
Persone coinvolte:
Esiste un rapporto della polizia?
Sì
No
Sconosciuto
7. Infortunio
professionale
Oggetti e attrezzature coinvolti (ad. es. macchine, utensili, veicoli, sostanze: indicare in modo preciso)
8. Infortunio
non prof.
Fino a quando ha lavorate l'infortunato per l'ultima volta nell'impresa prima dell'infortunio (giorno, data, ora) ?
9. Lesione
Fino a:
Parte del corpo lesa:
Motivo dell'assenza:
sinistra
destra
bilaterale
indefinita
Natura della lesione:
10.Indirizzi dei
Medici
11.Casi speciali
Primo medico / ospedale
Assicurazione facoltativa per imprenditori
Medico / ospedale successivo
Familiare collaborante, socio
Soggetto all'imposta alla fonte
Altri datori di lavoro:
Luogo e data
Timbro e firma
Avvertenze per il datore di lavoro
Questo annuncio d'infortunio-bagatella deve essere utilizzato nei casi in cui non esista alcuna incapacità o questa non sia superiore a tre
giorni (giorno dell'infortunio e i due giorni successivi).
Eccezioni:
invece dell'annuncio d'infortunio-bagatella va utilizzato il modulo multiplo binaco quando si tratta di:
- malattia professionale
- lesione dentaria
- ricaduta
Invieremo una "distinta degli onorari" al medico consultato,
Alle domande di rimborso dovranno essere allegate le fatture già pagate e dovrà esserci comunicato qui di seguito l'indirizzo per il rimborso
(conto bancario/postale).
Va a:
Copia per i vostri atti
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Numero di sinistro
Attestato medico LAINF
1. Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Polizza N.
Abituale posto di lavoro dell'infortunato(a) (ramo d'impresa)
2. Infortunato(a) Cognome
Nome
Via
NPA
3. Impiego
Domicilio
Sesso
Tel. N. (se disponibile)
Nazionalità
Stato civile
Data d'ingresso nell'impresa
Qualifica:
Rapporto:
Data di nascita
Professione svolta
Quadro superiore
Quadro medio
Impiegato / operaio
Contratto a tempo indeterminato
Contratto a tempo determinato
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Risoluzione del rapporto di lavoro
Orario di lavoro dell'infortunato: ore settimanali
Grado di occupazione come da contratto:
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Impiego:
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4. Data dell'
infortunio
Giorno Mese Anno [GG.MM.AAAA]
5. Luogo dell'
infortunio
Località (nome o NPA)
irregolare
%
ad orario ridotto
Alle ore [hh:mm]
e
posto esatto (ad. es. officina, strada)
6. Descrizione Attività svolta al momento dell'infortunio; dinamica, oggetti coinvolti, veicoli
dell'
infortunio,
sospetta
malattia
professionale
Persone coinvolte:
Esiste un rapporto della polizia?
Sì
No
Sconosciuto
7. Infortunio
professionale
Oggetti e attrezzature coinvolti (ad. es. macchine, utensili, veicoli, sostanze: indicare in modo preciso)
8. Infortunio
non prof.
Fino a quando ha lavorate l'infortunato per l'ultima volta nell'impresa prima dell'infortunio (giorno, data, ora) ?
9. Lesione
Fino a:
Motivo dell'assenza:
Parte del corpo lesa:
sinistra
destra
bilaterale
indefinita
Natura della lesione:
10.Indirizzi dei
Medici
Primo medico / ospedale
Annotazioni del medico
Medico / ospedale successivo
Parte del corpo lesa e tipo della sesione
Onorario del medico
A. Prestazioni secondo tariffa
Cifra
Punto
Data
tariffa
tassa
B. Medicamento e materiale di medicazione
Tipo e quantità
Prezzi
Se dovesse risultare un'inabilità lavorativa, la
preghiamo di richiedere al datore di lavoro un
modulo "certificato medico". In questo caso
l'attestato medico non deve essere compilato e deve
essere spedito insieme al certificato medico
all'assicurazione.
Data
Totale B
Allegare
radiografie
Timbro e firma del medico
Valore punto
tassa
Totale
x
CHF
Totale A
Conto postale o N° di banca e N° di conto
Totale A + B
Va a:
Primo medico che si è occupato del caso > Assicurazione dei mestieri Svizzera
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Numero di sinistro
Modulo per la farmacia LAINF
Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Polizza N.
Abituale posto di lavoro dell'infortunato(a) (ramo d'impresa)
Infortunato(a) Cognome
Nome
Via
NPA
Data dell'
infortunio
Domicilio
Data di nascita
Sesso
Tel. N. (se disponibile)
Nazionalità
Stato civile
Giorno Mese Anno [GG.MM.AAAA]
Alle ore [hh:mm]
Avvertenze per l'infortunato/a
Avvertenze per il farmacista
I medicamenti prescritti dal medico le saranno consegnati gratuitamente dal farmacista, dietro consegna di questo modulo. Tutti i
medicamenti devono essere ritirati presso la medesima farmacia.
Le preghiamo di spedire questa nota al termine della cura medica al massimo tre mesi dopo la data dell'infortunio - all'assicurazione.
Lesione
Un nouvo modulo potrà essere chiesto direttamente all'assicurazione, se
- lo spazio per l'indicazione delle forniture non è sufficiente;
- dopo tre mesi sono necessari ulteriori medicamenti.
Parte del corpo lesa:
sinistra
destra
bilaterale
indefinita
Natura della lesione:
Indirizzi dei
Medici
Primo medico / ospedale
Medico / ospedale successivo
Fattura della famacia
Data della
fornitura
Prezzo
CHF
Natura e quantità del
medicamenti forniti
Cts.
Data:
Timbro della farmacia:
3
Allegare le ricette p.f.
Totale
Code
Conto postale o N° di banca e N° di conto
Se il conteggio avviene per mezzo dell' OFAC: 35-1
Va a:
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