pid (iusti 2009)

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pid (iusti 2009)

SIMaST
Società Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente Trasmissibili
Malattia Infiammatoria Pelvica
Queste linee-guida riguardano le infezioni ascendenti nel tratto genitale femminile non correlate
al parto e alla chirurgia e non includono le infezioni correlate agli actinomiceti.
EZIOLOGIA E TRASMISSIONE

La malattia infiammatoria pelvica (Pelvic Inflammatory Disease - PID) è generalmente il
risultato di un’infezione ascendente dall’endocervice causa di endometrite, salpingite,
parametrite, ooforite, ascesso tubo ovarico e/o peritonite pelvica.

Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sono stati identificati come agenti causali ¹,
sebbene anche Mycoplasma genitalium potrebbe essere coinvolto. Anche microorganismi
della flora vaginale quali anaerobi, streptococchi, stafilococchi, E. coli e H. influenzae sono
associati ad infiammazione del tratto genitale superiore.

L’importanza relativa dei diversi patogeni varia nei diversi Paesi e nelle regioni all’interno
dell’Europa.
Diversi fattori sono associati alla PID

Fattori associati al comportamento sessuale

giovane età

partner multipli

nuovo partner recente (negli ultimi 3 mesi)

storia pregressa di infezioni sessualmente trasmesse (IST) (della paziente o dei partner)

Utilizzo di strumenti chirurgici sull’utero/ interruzione della barriera cervicale

interruzione di gravidanza

inserzione di dispositivo intrauterino nelle ultime 6 settimane

isterosalpingografia

fecondazione in vitro e inseminazione intrauterina
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MANIFESTAZIONI CLINICHE
Sintomi
La PID può essere sintomatica o asintomatica. Anche quando presenti, i segni e i sintomi mancano
di sensibilità e specificità (il valore predittivo positivo di una diagnosi clinica è 65-90% paragonato
alla diagnosi laparoscopica)¹³.
I sintomi che seguono sono suggestivi per la diagnosi di PID 13,4:
 dolore addominale inferiore – generalmente bilaterale
 dispareunia – in particolare di recente insorgenza
 sanguinamento anomalo – sanguinamento intermestruale e post coito possono
manifestarsi come conseguenza di cervicite ed endometrite
 perdite vaginali o cervicali anomale – come conseguenza di cervicite, endometrite o
vaginosi batterica.
Segni
Questi segni sono associati a PID:

dolore nei quadranti addominali inferiori
 dolore annessiale durante esame vaginale bimanuale
 dolore cervicale durante esame vaginale bimanuale
 febbre (≥ 38°C)
La PID dovrebbe essere considerata in una paziente in presenza dei segni e/o sintomi descritti
sopra o in una donna asintomatica appartenente ad un gruppo ad alto rischio.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale di un dolore nei quadranti addominali inferiori in una giovane donna
include:

gravidanza ectopica
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
appendicite acuta

endometriosi

sindrome del colon irritabile

complicanze di una cisti ovarica, per esempio rottura o torsione

dolore funzionale (dolore da causa organica sconosciuta)
COMPLICANZE
 La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis consiste in un dolore del quadrante superiore destro associato
a periepatite che si manifesta in più del 10-20% delle donne con PID e potrebbe essere il
sintomo dominante. Sebbene alcuni esperti suggeriscano di intervenire con la lisi laparoscopica
di aderenze epatiche, non vi è sufficiente evidenza di trial clinici per suggerire raccomandazioni
specifiche riguardo il trattamento oltre a quello per la PID;
 In gravidanza la PID è rara ma è stata associata ad un aumento della morbilità sia materna che
fetale, pertanto si consiglia la terapia parenterale anche se nessuno dei regimi terapeutici
suggeriti è di provata sicurezza in questa situazione. Ci sono dati insufficienti dai trial clinici per
raccomandare uno specifico regime nelle donne in gravidanza con PID e dovrebbe essere
considerata la terapia empirica con farmaci efficaci nei confronti delle infezioni da gonococco,
chlamydia e anaerobi tenendo conto dello spettro di sensibilità antibiotica locale (es.. cefoxitina
e.v 2g tre volte al giorno più eritromicina e.v. 50mg/kg in infusione continua, con possibile
aggiunta di. metronidazolo e.v 500 mg tre volte al giorno) (Livello di evidenza III, B)
 Le donne con infezione da HIV potrebbero avere sintomi più severi associati alla PID ma la
risposta alla terapia antibiotica è buona, anche se è più frequente il ricorso a regimi di terapia
parenterale5-8.
 Non c’è evidenza di superiorità di un regime rispetto agli altri tra quelli suggeriti. Le pazienti con
allergia nota ad uno dei regimi proposti possono essere trattate con un regime alternativo.
 Nelle donne con un dispositivo intrauterino (IUD) in situ, deve essere considerata la rimozione
dello IUD poiché tale provvedimento può determinare un più rapido miglioramento di sintomi e
segni. (Evidenza livello Ib, A)
DIAGNOSI
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
Si raccomanda la ricerca del gonococco e della chlamydia nel tratto genitale inferiore
poiché un risultato positivo supporta la diagnosi di PID. L’assenza di infezione
nell’endocervice o nell’uretra non esclude la PID;

L’assenza di cellule infiammatorie a livello endocervicale o vaginale ha un buon valore
predittivo negativo (95%) per una diagnosi di PID ma la loro presenza non è specifica
(basso valore predittivo positivo - 17%)10;

Un valore elevato di VES o proteina C reattiva supporta la diagnosi 11 ma spesso nella PID
lieve/moderata il valore è normale;

L’aumento della conta dei globuli bianchi (WBC) supporta la diagnosi ma può essere
normale nei casi lievi.

La laparoscopia potrebbe supportare fortemente una diagnosi di PID ma non è giustificata
nella pratica quotidiana sulla base del costo e sulla potenziale difficoltà nell’identificare
un’infiammazione intra-tubale lieve o un’endometrite 1-3;

La biopsia endometriale e l’ecografia potrebbero anche essere d’aiuto in caso di difficoltà
nel porre una diagnosi ma sulla base dell’evidenza ad oggi disponibile non ne è
raccomandato l’uso nella pratica quotidiana;

Il test di gravidanza dovrebbe essere eseguito per escludere una gravidanza ectopica.
GESTIONE
Informazioni, spiegazioni e consigli alla paziente
 Alle pazienti bisogna consigliare di evitare rapporti sessuali non protetti fino a quando loro ed i
loro partner non abbiano completato trattamento e follow-up (livello di Evidenza IV, C)
 Dovrebbe essere fornita una dettagliata spiegazione riguardo la loro condizione con particolare
enfasi sulle implicazioni a lungo termine riguardo la salute loro e dei loro partner rafforzando il
concetto con chiare e accurate informazioni scritte. Un’appropriata informazione dovrebbe
includere i seguenti concetti:
o La fertilità è normalmente preservata nelle donne con primo episodio di PID che
ricevono immediata e appropriata terapia antibiotica;
o Il rischio di compromissione della fertilità raddoppia ad ogni successivo episodio di PID;
o Il rischio di compromissione della fertilità è aumentato nelle forme di PID clinicamente
più severe;
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o il dolore pelvico cronico di severità variabile colpisce circa il 30% delle donne in seguito
a PID;
o La PID aumenta il rischio relativo che una successiva gravidanza sia ectopica, ma il
rischio assoluto di gravidanza ectopica rimane basso, circa 1%.
La UK Royal College of Obstetrics and Gynaecology ha prodotto un depliant d’informazione per la
paziente che è disponibile sul sito
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Acute_PID_2004.pdf.
(Livello di evidenza IV, C)
TERAPIA
E’ necessaria una terapia antibiotica ad ampio spettro efficace nei confronti di N. gonorrhoeae, C.
trachomatis e infezione da anaerobi 1,2. E’ inoltre auspicabile che lo spettro di efficacia presunta si
estenda ad altri possibili patogeni (es. Mycoplasma genitalium, anaerobi,
streptococchi,stafilococchi, E.Coli, H.influenzae). Ci sono relativamente meno dati riguardo i regimi
orali che riguardo quelli parenterali.
La scelta di un appropriato regime di trattamento dovrebbe essere influenzata da:
 Forte evidenza riguardo lo spettro di sensibilità antimicrobica locale
 Forte evidenza riguardo l’epidemiologia locale di infezioni specifiche in un determinato
contesto.
 Costo
 Preferenza del paziente e aderenza
 Severità della malattia
Le precauzioni generali includono:
 Si consiglia il riposo per le pazienti con malattia severa (livello di evidenza C)
 Se c’è la possibilità che la paziente sia in gravidanza, dovrebbe essere eseguito il test di
gravidanza ( livello di evidenza C)
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 Dovrebbe essere fornita un’appropriata terapia del dolore (livello di evidenza C)
 Si raccomanda la terapia endovenosa per le pazienti con malattia clinica grave (livello di
evidenza IV, C)
Il ricovero per terapia parenterale, osservazione, indagini ulteriori e/o possibile intervento
chirurgico dovrebbe essere considerato nelle situazioni che seguono 2 (livello di evidenza IV, C):
 Incertezza diagnostica
 Fallimento clinico con terapia orale
 Sintomi o segni di gravità
 Presenza di ascesso tubo-ovarico
 Incapacità a tollerare una terapia orale
 Gravidanza
Nelle pazienti degenti la risposta al trattamento può essere monitorata attraverso variazioni del
valore della proteina C reattiva e della conta dei globuli bianchi. Nei casi gravi e nei casi di
fallimento della terapia iniziale dovrebbe essere escluso l’ascesso tubo-ovarico per mezzo di una
ecografia transvaginale, tomografia computerizzata o risonanza magnetica.
A tutte le pazienti dovrebbe essere offerto lo screening per le infezioni sessualmente trasmesse e
dovrebbe essere discussa la possibilità di eseguire un test per HIV.( livello di evidenza IV, C)
E’ verosimile che il ritardo nel trattamento aumenti il rischio di sequele a lungo termine quali
gravidanza ectopica, infertilità e dolore pelvico. Per tale motivo e per la mancanza di un criterio
diagnostico definitivo, si raccomanda un precoce inizio del trattamento empirico per PID.(livello di
evidenza IV, C)
Nei casi con sospetta recidiva di PID, specialmente se di intensità lieve, dovrebbero essere cercate
altre cause e trattate di conseguenza, in particolare il dolore funzionale, dolore che origina nei
muscoli ileo psoas, nel piano pelvico e nel tratto urinario.
Regimi terapeutici raccomandati
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La scelta del regime di trattamento dovrebbe essere influenzata dalle situazioni seguenti:

Casi lievi e moderati dovrebbero essere trattati in regime domiciliare con terapia orale¹³
(livello di evidenza Ib, A)

La terapia endovenosa dovrebbe essere proseguita fino a 24 h dopo il miglioramento
clinico per shiftare successivamente alla terapia orale (livello di evidenza IV, C).

Le raccomandazioni relative al dosaggio potrebbero essere modificate lievemente in base
ai regolamenti di autorizzazione locale ed in base alla disponibilità delle formulazioni del
farmaco.

La durata ottimale del trattamento non è nota ma la maggior parte dei trial clinici riportano
una risposta a 10-14 giorni di trattamento.
I regimi antibiotici che seguono sono basati sull’evidenza.
Regimi domiciliari

Ceftriaxone i.m. 250 mg in dose singola
seguito da
doxiciclina orale 100 mg due volte al giorno più metronidazolo 400 mg due volte al giorno
per 14 giorni 2,13-16
(livello di evidenza Ia, A)

Ofloxacina orale 400 mg due volte al giorno più metronidazolo orale 500 mg due volte al
giorno per 14 giorni 2,15,16,19,20 (se ofloxacina non è disponibile, potrebbe essere sostituita
con levofloxacina 500 mg una volta al giorno )
(livello di evidenza Ib,A)
Regimi terapeutici durante il ricovero

Cefoxitina e.v. 2g. quattro volte al giorno (oppure cefotetan e.v. 2g. due volte al giorno
oppure ceftriaxone e.v./i.m 1g una volta al giorno) più doxiciclina e.v. 100 mg due volte al
giorno (doxiciclina orale potrebbe essere usata se tollerata)
seguito da
doxiciclina orale 100 mg due volte al giorno più metronidazolo orale 400mg due volte al
giorno per un totale di 14 giorni2,14-16
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
Clindamicina e.v. 900 mg tre volte al giorno più gentamicina e.v.(2mg/kg dose da carico
seguita da 1,5mg/kg tre volte al giorno [una singola dose giornaliera può essere sostituita])
seguito da uno dei due seguenti:
a)
clindamicina orale 450 mg quattro volte al giorno fino a completamento di 14 giorni
di terapia.
b)
doxiciclina orale 100 mg due volte al giorno più metronidazolo orale 400 mg due
volte al giorno fino a completamento di 14 giorni di terapia.
Regimi terapeutici alternativi

Ofloxacina e.v. 400 mg due volte al giorno più metronidazolo e.v. 500 mg tre volte al giorno
per 14 giorni2,15,16,19,20
(livello di evidenza Ib, B)

Ciprofloxacina e.v. 200 mg due volte al giorno più doxiciclina e.v.(oppure orale) 100 mg due
volte al giorno più metronidazolo e.v. 500 mg tre volte al giorno2,15,21
(livello di evidenza Ia, B)
Laddove i regimi sopra citati non fossero disponibili la terapia antibiotica dovrebbe essere
somministrata per 14 giorni con regimi efficaci su:

Neisseria gonorrhoeae, per es con cefalosporine

Chlamydia trachomatis, per es. con tetracicline o macrolidi

batteri anaerobi, per es. con metronidazolo
Il metronidazolo è incluso nei regimi raccomandati per la terapia a domicilio per migliorare
l’efficacia nei confronti dei batteri anaerobi che potrebbero avere un ruolo nella patogenesi della
PID 22. Gli anaerobi sono probabilmente di importanza relativamente maggiore nelle pazienti con
PID grave ed alcuni studi hanno dimostrato buoni risultati di regimi senza l’utilizzo di
metronidazolo. Il metronidazolo può quindi essere interrotto in quelle pazienti con PID lieve o
moderata che non riescono a tollerarlo.
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Il ceftriaxone 1 g i.m. o e.v. una volta al giorno può essere utilizzato al posto di cefoxitina oppure di
cefotetan per la similarità dello spettro, anche se con efficacia inferiore nei confronti delle
infezioni da anaerobi.
L’ofloxacina dovrebbe essere evitata nelle pazienti ad alto rischio di PID da gonococco in seguito
alle aumentate segnalazioni di resistenza ai chinolonici della Neisseria gonorrhoeae (per es.
quando il partner della paziente ha la gonorrea oppure proviene da un’area ad alta prevalenzadi
gonorrea oppure in caso di malattia clinica grave). L’aggiunta di una cefalosporina (es. ceftriaxone
250mg i.m. in dose singola) deve essere considerata nei casi con sospetta eziologia da gonococco.
La levofloxacina è l’isomero L della ofloxacina 23 ed ha il vantaggio di una dose giornaliera unica
(500 mg per os per 14 giorni). Potrebbe essere una alternativa più conveniente rispetto alla
ofloxacina ma non sono stati pubblicati trial clinici nelle donne con PID per valutare questo
farmaco.
Notifica ai partner

I partner attuali di una donna con PID dovrebbero essere contattati e per l’offerta di
consigli sulla salute e su esami di screening per gonorrea e chlamydia. Agli altri partner sessuali
recenti può essere offerto lo screening. Si raccomanda di rintracciare i contatti entro un periodo di
6 mesi dall’inizio dei sintomi sebbene tale periodo possa essere influenzato dalla storia sessuale.

Ai partner si deve suggerire l’astensione dai rapporti sessuali non protetti fino a quando
loro stessi e la loro partner non abbiano completato il trattamento in corso.

La gonorrea diagnosticata nel partner maschile dovrebbe essere trattata adeguatamente
(vedi Linee guida della gonorrea) e contemporaneamente al paziente fonte.

E’ raccomandato il trattamento empirico concomitante per chlamydia ( vedi Linee guida
della chlamydia) per tutti i contatti sessuali di donne con diagnosi di PID data la sensibilità variabile
dei test diagnostici attualmente disponibili.

Se non è possibile eseguire uno screening adeguato per gonorrea e chlamydia nel/nei
partner sessuale/i, dovrebbe essere somministrata la terapia empirica per gonorrea e chlamydia (
vedi Linee guida di Chlamydia e Gonorrea)
FOLLOW UP
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Si raccomanda una rivalutazione a 72 ore2, in particolare per quei pazienti con manifestazioni
cliniche moderate o gravi; ci si attende un sostanziale miglioramento nei sintomi e segni clinici. Il
fallimento di tale obiettivo suggerisce la necessità di ulteriori indagini, di terapia parenterale e/o di
intervento chirurgico.
(livello di evidenza IV, C)
E’ appropriato ripetere il test per gonorrea o chlamydia nei pazienti con sintomi persistenti,
resistenza antibiotica ai test microbiologici (solo per la gonorrea), scarsa aderenza alla terapia
antibiotica e /o inadeguato trattamento dei contatti sessuali nei casi in cui vi sia la possibilità di
infezione persistente o ricorrente.
PREVENZIONE /PROMOZIONE DELLA SALUTE
I vantaggi della rivalutazione a 4 settimane dopo la terapia sono:

Verificare l’adeguata risposta clinica al trattamento;

Verificare l’aderenza alla terapia antibiotica orale;

Accertarsi sulle pratiche di screening e trattamento dei contatti sessuali.
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Gestione Sindromica della Malattia Infiammatoria Pelvica
(per l’utilizzo nei contesti nei quali le indagini non sono inizialmente disponibili)
dolore nei quadranti addominali inferiori +/- perdite vaginali/cervicali
anomale
con dolore annessiale o dolore al movimento della cervice durante esame
bimanuale
SI
Amenorrea o ipermenorrea
Esordio improvviso di
dolore severo
Sintomi e segni intestinali
Dolore addominale ciclico
intermittente
Test di gravidanza positivo
SI
Ricorrere ad ulteriori
indagini
NO
Screening per le infezioni sessualmente trasmesse se possibile
Trattare con il regime raccomandato (vedi sopra)
Educare il paziente riguardo la PID
Trattare il/i partner con ceftriaxone i.m 250 mg in dose singola più
azitromicina 1g in dose singola
(oppure un regime alternativo localmente efficace contro N.
gonorrhoeae e C. trachomatis)
Rivalutazione dopo 3 giorni per assicurare il miglioramento clinico
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TRADUZIONE DELLA LINEE GUIDA IUSTI 2009
Autori:
Jonathan Ross, Consultant Physician, Whittall Street Clinic, Whittall Street, Birmingham B4 6DH –
UK - Tel. 0121 237 5721 Fax 0121 237 5729 email: [email protected]
Philippe Judlin, Clinique Universitaire de Gynécologie-Obstètrique Maternite Regionale de Nancy,
France Email: [email protected]
Lisbeth Nilas, Department of Obstetrics and Gynecology 537, Hvidovre Hospital, Kettegaards Alle
28 - DK-2650 Hvidovre, DenmarkEmail: [email protected]
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