La gestione del Rischio Clinico attraverso la FMEA

La gestione del
Rischio Clinico
attraverso la FMEA
28-29-30 Ottobre 2014
Dott.ssa F.Camilli
I Principali Strumenti per la gestione
del Rischio clinico in sanità
sanità
PRINCIPALI STRUMENTI
- Scheda di segnalazione
degli incidenti
- Registrazione delle segnalazioni e
costituzione di un database
(Reclami e Contenziosi)
Reclami e
contenziosi
- Farmacovigilanza
- Revisione ed analisi delle
Cartelle Cliniche
- Analisi delle SDO
- Analisi dei dati e classificazione
delle cause (RCA)
- FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis)
Che cos’è la FMEA
La FMEA è una tecnica previsionale,
previsionale sempre pi ù utilizzata
in sanità, per valutare l ’affidabilità dei processi.
FMEA è un acronimo :
Failure
Mode and
Effect
Analysis
Una traduzione accettabile potrebbe essere:
Analisi dei poss ibili inconvenienti
e i loro effetti s ul sistema
I vantaggi della FMEA
Gli strumenti retrospettivi
Ulteriori vantaggi sono i
tempi e i costi
relativamente contenuti
La FMEA
La legge di Murphy
« Se qualcosa può andar
male, lo farà. »
La Gestione del Rischio
•Il processo di gestione del rischio
•Si compone di varie f asi circolari:
Identificazione dei rischi
Trattamento dei rischi
Monitoraggio
Valutazione dei rischi
Matrice di “prioritarizzazione” dei rischi
Gravità del danno
ALTO
5
Ar
ea
alt
o
4
Ar
ea
3
2
Ar
ea
a
ris
ch
a
ba
ss
BASSO
ad
1
o
io
ris
ch
io
m
ed
io
ris
ch
5
BASSO
io
10
15
20
Probabilità di accadimento
25
ALTO
PLAN
ACT
DO
CHECK
Le varie fasi del piano di
contenimento (1)
2
1
Selezione dei
processi
3
Studio del
processo
Analisi dei rischi
4
5
Piani di
contenimento
Monitoraggio
1
Eventi per i quali
attuare la riduzione
dei rischi
1
2
3
AG
NO
SI
ACT
CHECK
PLAN
C
DE
NE
AZIO
IC
NIF
PIA
MONITORAGGIO
E CONTROLLO
E
N
O
I
IS
DI
PRESIDIO
SUI RISULTATI
ATTUAZIONE
OPERATIVA
DO
2
3
Diagnosi e
decisione: analisi
delle cause
20
Le varie fasi del piano di
contenimento (2)
1
2
Selezione dei
processi
3
Studio del
processo
Analisi dei rischi
4
5
Piani di
contenimento
Monitoraggio
1
2
4
3
PRESIDIO
SUI RISULTATI
DIA
GN
OS
I
ACT
NE
DE
P
NE
ZIO
ICA
IF
IAN
MONITORAGGIO
E CONTROLLO
PLAN
IO
S
CI
Piano di lavoro
4
ATTUAZIONE
OPERATIVA
5
CHECK
DO
5
Verifica dell’Efficacia
21
MA…
ESISTE UN MODO
PER NON
COMMETTERE
ERRORI IN AMBITO
LAVORATIVO?
La gestione del rischio clinico: La FMEA