La Psichiatria di Liaison in Ospedale

Medicina, Psichiatria, Psicologia
dialoghi nel territorio e in ospedale
Vicenza, 28.5.2011
La Psichiatria di Liaison in
Ospedale: storia ed attualità
Silvia Ferrari
[email protected]
Università di Modena & Reggio Emilia
Overview
1. La storia in breve
2. Il Servizio di Consulenza PsichiatricaPsicosomatica di Modena
–
–
Struttura, procedure
Dati sull’attività clinica
3. L’integrazione: con chi, come?
4. Punti deboli e forti, conclusioni
2
La Storia Antica
• Ospedali ed ospizi medioevali che ospitavano i malati di mente
nelle stesse corsie con gli altri pazienti [Mayou, 1989]
• Il Guy’s Hospital di Londra: il primo OG (1728) a prendersi cura
anche di “lunatics” [Lipsitt, 2002]
• Idem alcuni OG negli USA (Philadelphia, Pennsylvania), fin dal 1700,
anche se non in modo esplicito o dichiarato
• Istituzione del manicomio (asylum) nel corso del XIX secolo:
progressivo allontanamento della psichiatria dalla medicina
• Inizi XX secolo: ritorno della psichiatria nell’OG (Albany General
Hospital di NY, 1902) [Lipsitt, 2002]
In Italia
• Legge 180/1978 «Basaglia»
– Nascita ufficiale della psichiatria territoriale
– E della PdL – ritorno della psichiatria nella medicina
(implicazioni pratico-logistiche, ma anche scientifiche e
culturali)
• Da allora progressivo sviluppo della PdL, dentro e
fuori l’ospedale generale
• Grande eterogeneità sul territorio nazionale
• Istituzione della SIPC, Società Italiana di Psichiatria di
Consultazione
4
logo
La SIPC
• Esiste dal 1994
• Sezione speciale della SIP, affiliata all’EACLPP
(European Association for Consultation
Liaison Psychiatry and Psychosomatics)
• Presidenti: Prof. Domenico Berardi, Dott.
Costanzo Gala
• Congresso nazionale ogni 3 anni, il prossimo
a Milano il 24-26 Novembre 2011
• Congressi e giornate delle Sezioni Regionali
logo
Attività della SIPC
• Editorial activities (books and scientific journals)
• Young Researcher SIPC Awards (1999; 2003) for
an original paper on CLP by young researchers
• Two multicentric researches on CLP in Italy
• Work groups for the development of guidelines
on clinically relevant issues (delirium, suicidal
behaviours, organ transplantation,…)
• Interdisciplinary formats: “Psychiatry and
Cardiology”; “Psychiatry and Geriatrics”;
“Psychiatry and Rheumatology”
• Organisation of symposia on CLP at national
general psychiatry congresses
Overview
1. La storia in breve
2. Il Servizio di Consulenza PsichiatricaPsicosomatica di Modena
–
–
Struttura, procedure
Dati sull’attività clinica
3. L’integrazione: con chi, come?
4. Punti deboli e forti, conclusioni
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Il Servizio di Consulenza PsichiatricaPsicosomatica di Modena – 1
Operativo dal 1989
Svolge la sua attività all’interno
dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
“Policlinico di Modena” e, dal 2006,
presso il Nuovo Ospedale S.Agostino
Estense dell’AUSL di Modena
Policlinico = 780 posti letto, 34.000
ricoveri/anno
Baggiovara = 420 posti letto, 14.000
ricoveri/anno
Il Servizio di CPP di Modena – 2
Gruppo di lavoro:
lavoro
Due psichiatri a tempo pieno
Due specializzandi del 3° e 4° anno
Due-tre medici frequentatori
Uno psicologo tirocinante/specializzando
Risponde alle richieste di:
di
Consulenza “ordinaria” ed urgente dai reparti (+ PS)
del Policlinico, consulenza “ordinaria” da Baggiovara
Consulenze “a contratto” nell’ambito di protocolli
clinici-di ricerca preconcordati (ambulatorio IFN,
pre-OLTx, salute donna, centro cefalee)
Ambulatorio: follow-up/presa in carico di pazienti in
seguito a prima visita
Il Servizio di CPP di Modena – 3
• Attività integrata con:
– Servizio di Psicologia Clinica (Ospedale di
Baggiovara)
– Altri Servizi dell’UO (SPDC, DH)
– Altri Servizi del DSM (Dipendenze
Patologiche, Centri di Salute Mentale,
gruppi di lavoro intra-dipartimentali –
formazione, disagio trans-culturale,
gestione terapie neurolettiche)
Il Servizio di CPP di Modena – 4
Attività di ricerca:
Comorbilità medico-psichiatrica (ORL, cardiologia,
malattie infettive, reumatologia…)
Aspetti organizzativi (gradimento servizio, Burn-Out,
interazioni farmacologiche…)
Psichiatria trans-culturale
Collaborazioni nazionali (SIPC) ed internazionali
(EACLPP, CLP section EPA)
Attività didattica:
Tirocinio pratico studenti CdL Medicina e Chirurgia,
Tecnica Riabilitazione Psichiatrica
Discussione di casi clinici
Attività di liaison informale nei reparti
Perché ci chiedono una consulenza
psichiatrica?
1.
2.
3.
4.
Richiesta generica, non specificata, uno dei vari
accertamenti sanitari a cui il paziente viene sottoposto
nell’iter diagnostico
Richiesta ‘magica’, che conclude un iter diagnostico lungo,
complesso e risultato negativo per la presenza di una
patologia medica: consulenza psichiatrica come extrema
ratio
Richiesta di custodia-controllo, per pazienti ‘difficili’ da
gestire in reparto per il loro comportamento non
‘allineato’, anche se non necessariamente sono portatori di
una patologia psichiatrica
…
[Rigatelli & Cavicchioli, 1997]
Perché ci chiedono una consulenza
psichiatrica?
1.
2.
3.
Richiesta generica, non specificata, uno dei vari accertamenti sanitari a cui il
paziente viene sottoposto nell’iter diagnostico
Richiesta ‘magica’, che conclude un iter diagnostico lungo, complesso e risultato
negativo per la presenza di una patologia medica: consulenza psichiatrica come
extrema ratio
Richiesta di custodia-controllo, per pazienti ‘difficili’ da gestire in reparto per il loro
comportamento non ‘allineato’, anche se non necessariamente sono portatori di
una patologia psichiatrica
4. Richiesta specificata, nel caso in cui il medico curante
abbia chiaramente sospettato la presenza di un
disturbo psichiatrico
[Rigatelli & Cavicchioli, 1997]
Il momento della richiesta di
consulenza psichiatrica
• Un po’ come la decisione del paziente di
telefonare per prendere un
appuntamento… un momento delicato!
• Nostro cliente = non solo il paziente, ma
anche il collega/équipe di reparto
• Modulo di richiesta strutturato
APM Meeting - November 1013th, 2010
15
APM Meeting - November 1013th, 2010
16
Le attività di liaison
• Responsabilità culturale (es. ICU)
• Liaison come strumento organizzativo
– Autonomizzare le equipe nella gestione di situazioni
cliniche frequenti e medio-lievi = riduzione richieste
consulenza
– Autorevolezza, che viene poi utile nell’urgenza
• Prevenzione burn-out, promozione benessere
dell’individuo e dell’organizzazione
Le attività di liaison
• Diversi modelli, che si collocano lungo uno
spettro di crescente formalizzazione
Iniziative formative
o!
APM Meeting - November 1013th, 2010
Il
lavoro
di
équipe
:
riflessi
oni,
esperi
enze Mode
na
23.5.0
8
Diamo i
numeri
19
L’importanza di un database
Molto difficile da strutturare e tenere
aggiornato, ma…
• Fonte illimitata di dati per la ricerca
• Individuazione criticità cliniche ed
organizzative
• Importante strumento nella contrattazione
con gli organi amministrativi
• Marketing e “pubblicità” del Servizio
21 anni di attività
20.294 prime visite
N first referral
1400
1200
1000
878
800
695
600
507 467
400
756
949
847
771 814
868
1247
12461271
11361181
1114 1092
1052
935
929
589
200
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
Nel 2010
Referrals/admissions ratio
1154 prime visite
5,00
4,29
4,00
3,66
3,00
2,00
1,48 1,35 1,60
1,00
1,88
2,06 2,23 2,14 2,25 2,29
2,80
4,00 3,72
4,10
3,85
3,19 3,20
2,34 2,11 2,52
21
2010
2009
2008
2007
2004
2003
2002
2001
2000
1999
APM Meeting - November 1013th, 2010
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
0,00
2006
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
0
Caratteristiche socio-demografiche
Età media = 56 aa
± 18
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Reparti richiedenti
23
Motivazioni per la richiesta
c
c
24
Anamnesi psichiatrica dei pazienti
25
Comorbilità medica
26
Esito della valutazione diagnostica – 1
27
Comorbilità medico-psichiatrica
28
29
% Corrispondenza
30
Esito della valutazione diagnostica – 2
31
Esito della valutazione diagnostica – 3:
Back-referral
32
«Hot points» clinici – 1
Somatizzazione:
•Non diagnosticata come tale, ma
generalmente “ritradotta” in altre categorie
diagnostiche (disturbi dell’adattamento)
– “Adjustment disorders with depressed or anxious mood is
the most common diagnosis in hospitalized psychosomatic
medicine cohorts but (with) limited empirical evidence for
the validity of this category” (Wise, 2008; Gurji et al, 2005)
•Necessità di fornire ai clinici diagnosi più
convincenti e strumenti di intervento clinico
più efficaci, reali
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«Hot points» clinici – 2
Attività di eccellenza nell’ambito di
protocolli di collaborazione:
•Pre-trapianto, IFN, epatopatie (Modena),
chirurgia plastica, bariatrica, fecondazione
assistita… (in base alla realtà locale)
•Necessità di utilizzare strumenti di
screening efficaci: valutazione di soggetti
“negativi”, valutazione prognostica
•Questioni etiche, sociali…
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«Hot points» clinici – 3
La valutazione dei comportamenti auto-lesivi e del
rischio di suicidio:
• 5% (1/settimana) del totale dell’attività clinica
•Dove ricoverare il paziente instabile SIA dal
punto di vista medico CHE dal punto di vista
psichiatrico? Ostacoli architettonici, organizzativi,
culturali…
•Includere strumenti affidabili di valutazione del
rischio suicidario (ammesso ne esistano…)
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«Hot points» clinici – 4
• Delirium:
Delirium situazione in miglioramento
(team medico-chirurgici più autonomi
ed efficaci), ma necessità di mantenere
molto alto il livello e la diffusione
dell’aggiornamento
• Psichiatria cross-culturale:
culturale l’incontro di
fattori bio-psico-socio-linguisticoculturali…
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Overview
1. La storia in breve
2. Il Servizio di Consulenza PsichiatricaPsicosomatica di Modena
–
–
Struttura, procedure
Dati sull’attività clinica
3. L’integrazione: con chi, come?
4. Punti deboli e forti, conclusioni
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L’integrazione: con chi, come?
• Psicosomatica
• Psicologia Clinica
• Il Dipartimento di Salute Mentale ed il
Territorio
• Medicina Generale e Cure Primarie
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PdL e Psicosomatica:
“strange bedfellows” [Wise, 2000]
• La PdL come derivato clinico della Psicosomatica
(Psicosomatica la mente, PdL il braccio)? [Fava & Sonino, 2000]
• Grande impatto clinico ed organizzativo della PdL:
• Ha aperto la strada all’ulteriore espansione della
Psicosomatica
• Ha sviluppato competenze e responsabilità che superano
quelle originarie della Psicosomatica
Psicosomatica
Compresa fra le attività della
PCC
Clinica
Formazione
Ricerca
PCC
Si occupa di:
Comorbidità medicopsichiatrica
Sintomi somatici inspiegabili
Disturbi somato-psichici
Attività di liaison
Cede il passo alla PCC, più vicina Stretti contatti con altri clinici
ai problemi clinici della pratica
Responsabilità storica di
quotidiana
diffusione del paradigma
bio-psico-sociale
Zoccolo duro cui afferiscono
altre discipline, a costituire una
ricerca di base
Condivide gli interessi originari
della psicosomatica, ma si
occupa anche di gestione clinica
(QM, EBM, linee-guida…)
E’ possibile «andare
d’accordo?» tra compagni di
letto?
Il Servizio di Consulenza PsichiatricaPsicosomatica di Modena – 1
Operativo dal 1989
Svolge la sua attività all’interno
dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
“Policlinico di Modena” e, dal 2006,
presso il Nuovo Ospedale S.Agostino
Estense dell’AUSL di Modena
Policlinico = 780 posti letto, 34.000
ricoveri/anno
Baggiovara = 420 posti letto, 14.000
ricoveri/anno
www.
.org
• 1997: Istituzione dell’European Association for ConsultationLiasion Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP)
Budapest, 30 Giugno – 2
Luglio 2011
http://congressline.hu/eaclpp2011/index.html
Il Presidente dell’EACLPP ci dice:
«Research and care delivery became more and more an interdisciplinary
task, not only in C-LPP but also in medicine as a whole. This was always
true in research but became increasingly important in health care in the
last couple of years.
In many fields of health care, models of interdisciplinary and integrated
care replace separated care by different specialists (e.g. in cardiology,
diabetology, oncology, MUS/somatisation).
(…) Such models of care are not possible without close interdisciplinary
co-operation of physicians from different specialties, C-L nurses,
psychologists, social workers and care managers.
Besides, psychiatrists and psychosomaticists have important roles in
research and health care in the interface between somatic and
psychological medicine»
43
Il Presidente dell’EACLPP ci dice:
«I strongly believe that we should concentrate our efforts and means to
bring all those colleges together in one larger and multidisciplinary
European association. We should remove professional barriers against
true interdisciplinary research and health care.
(…)
I’m not afraid that C-L psychiatrists and psychosomaticists will become a
minority in this new interdisciplinary association. Because of their
profound training both in medical AND psychological knowledge and skills,
they will always be at the top of research and they will always have a
leading role in this field of health care.
(…) There are special topics that are particularly important to C-L
psychiatrists and in which C-L psychiatrists have a specific expertise and
task (…). Moreover, C-L psychiatrists might also have specific professional
interests (e.g. in training of residents).
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Punti deboli della PdL in Italia
• Interesse disomogeneo e complessivamente scarso
da pubbliche amministrazioni (conseguenze sui
finanziamenti vs. la «grande psichiatria»)
• Eterogeneità di esperienze ed attività… facciamo
molto ma non lo pubblicizziamo bene…
• Necessità di maggiore standardizzazione di pratica
clinica, organizzazione, formazione e ricerca (linee
guida, procedure condivise)
• Necessità di promuovere e farsi coinvolgere in
progetti di ricerca nazionali ed internazionali
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Conclusioni – 1:
L’approccio integrato
La PdL si pone come l’operazionalizzazione del
paradigma bio-psico-sociale (Intermed [Huyse et al, 2002]) e
della tradizione psicosomatica (DCPR [Fava et al, 1995])
Il medico curante viene affiancato da un’equipe
multiprofessionale (psichiatra, infermiere di PdL,
psicologo clinico, assistente sociale…)
Numerose evidenze cliniche dimostrano i vantaggi clinici
ed economici che l’approccio integrato consente
La PdL è zona di frontiera, di ricerca, di privilegio [Rigatelli,
2003]
Conclusioni – 2:
Le competenze dello psichiatra di PdL
Coordinare l’equipe multiprofessionale
Collaborare con altri colleghi medici
Facilitare il processo di pianificazione
assistenziale
Gestire e trattare casi complessi di
comorbidità medico-psichiatrica
Provvedere agli aspetti didattico-formativi
(progetti + quotidiano)
Conclusioni – 3:
Alcune “buone regole”
Stabilire e mantenere contatti amichevoli con i
colleghi degli altri reparti (conoscere i nomi,
sapere dove trovarli e dove farsi trovare…)
Farsi promotori di iniziative multidisciplinari
Documentare ogni cosa che si fa (database
informatizzato!)
Marketing: imparare a “pubblicizzarsi” rispetto
alla Direzione (spesso si fanno molte cose buone
che nessuno conosce)
Medicina, Psichiatria, Psicologia
dialoghi nel territorio e in ospedale
Vicenza, 28.5.2011
Grazie per la vostra attenzione!
[email protected]