simonazzi aogoi 2013 - Bollettino Emilia Romagna

La diagnosi di travaglio di parto
pretermine
Giuliana Simonazzi
Premessa
• La maggior parte delle pazienti con un quadro
clinico suggestivo di parto prematuro
partorisce a termine
• Per contenere i costi dei ricoveri e delle terapie
inappropriate si raccomanda di selezionare le
pazienti con maggiore probabilità di parto
prematuro, tentando comunque di contenere i
falsi negativi
• Le metodiche raccomandate comprendono
soprattutto la cervicometria ecografica e test
della fibronectina fetale vaginale
Diagnosi clinica di minaccia di
parto prematuro
CRITERI RESTRITTIVI
Cervice raccorciata > 80%
Dilatazione > 3 cm
Contrazioni > 6 / ora
CRITERI MENO RESTRITTIVI
Modificazioni cervice
Contrazioni > 6 / ora
Alta probabilità di parto
prematuro
Molti falsi negativi
Meno falsi negativi
Bassa probabilità di parto
prematuro
Frequenza dei parti prematuri in
caso di minaccia tra 18-35 sett
DeFranco et al: AJOG 2013, 208:233
Epoca di parto
No casi
%
< 7 giorni
7/192
3,6 %
< 14 giorni
9/203
4,4 %
< 28 giorni
14/82
17,1 %
< 35 settimane
101/625
16,2 %
< 37 settimane
127/421
30,2 %
Fibronectina oncofetale
o fibronectina fetale (fFN)
Membrane fetali
Decidua
Fibronectina fetale
fFN cervico-vaginale > 50 ng/ml in gravidanze
non complicate con parto a termine
Lockwood et al: NEJM 1991, 325: 669
fFN di solito non dosabile (< 50ng/ml)
tra 22 e 35 settimane
fFN nelle gravidanze con minaccia di
parto prematuro 22-35 settimane
e con membrane integre
Lockwood et al: NEJM 1991, 325: 669
Pazienti
Tutte
fFN %
50,4
Parto < 37 sett
81
Parto > 37 sett
17,5
Quikcheck fFN
NON VALIDO NEGATIVO
TEST POSITIVO
Quikcheck fFN:
interpretazione del risultato
Fattori confondenti il dosaggio di fFN
•
•
•
•
•
•
•
Esplorazione vaginale
Lubrificanti o disinfettanti
Perdite di sangue
Rottura delle membrane
Rapporti sessuali < 24 ore
Enterococcus faecalis vaginale
Vaginosi batterica
Cervicometria transvaginale
OUE
OUI
Lunghezza della cervice tra 20 e 34 settimane
Hoesli et al: Int J Gynaecol Obstet 2003, 82:161
Morfologia della cervice
T
V
U
Cervice funzionale residua
15 mm
V-shaped funneling
15 mm
U-shaped funneling
Criteri qualitativi aggiuntivi
moon-sign
‘sludge’
Errori nella cervicometria:
1. troppa pressione
La cervice deve apparire
simmetrica
OUE
OUI
Minaccia di parto prematuro:
parto < 7 giorni in rapporto alla cervicometria
Tsoi et al: 2003, 21:552
RCT of US cervical length in the management of
threatened preterm labor (n = 41)
Alfirevic et al: UOG 2007, 29:47
Parto < 34 sett
Tocolitici/steroidi
inappropriati
Parto < 35 sett
senza steroidi
Ecografia
controlli
9.5 %
15 %
3%
18 %
0
0
Frequenza dei parti prematuri:
cervicometria e fibronectina
DeFranco et al: AJOG 2013, 208:233
Epoca di parto
Test positivo
Test negativo
< 7 giorni
45,4 %
1,1 %
< 14 giorni
10,3 %
3,6 %
< 28 giorni
63,2%
3,2 %
< 35 settimane
66,2%
9,6 %
< 37 settimane
49,4%
25,6%
Frequenza dei parti < 37 sett in rapporto a
diverse modalità di inquadramento
DeFranco et al: AJOG 2013, 208:233
Diagnosi
Parto < 37 sett
con test negativo
Fibronectina
15 %
Cervicometria
13 %
Cervicometria e fibronectina in tutti i
casi
Cervicometria e fFN con cervice
intermedia (15/20 - 30 mm)
18 %
6%
Inquadramento e gestione
della minaccia di parto prematuro
CTG + speculum sterile (lubrificato con acqua)
membrane rotte
dilataz. completa
Cervicometria
(condom con acqua)
< 15 mm
Rischio alto,
tocolisi,
steroidi
15-30 mm
> 30 mm
Rischio medio
fFN
Rischio basso.
nessun trattamento,
idratazione
Conclusioni
• Difficile inquadrare le pazienti con minaccia di
parto prematuro, molte partoriscono a termine
• Cervicometria e fFN permette di stratificare il
livello di rischio
• Non aumenta l’efficacia del trattamento, si
riducono ricoveri e trattamentin non necessari
• Il triage va utilizzato con cautela, perché la
possibilità di parto prematuro non può essere
completamente esclusa
Ecografia vaginale senza gel
lubrificante e fFN
Ben-Aroush J Maternal-Fetal and Neonatal Med, 2010; 23: 854
28 pazienti
Quikcheck fFN
Positivo 3
Negativo 25
Ecografia vaginale – involucro + acqua
Quikcheck fFN
Positivo 3
Negativo 25