centro europeo colonna vertebrale vertebrale - italia

CENTRO EUROPEO COLONNA
VERTEBRALE - ITALIA
Via Nastrucci 16/A – 29100 Piacenza
Procedure minimini-invasive percutanee nel trattamento del back
pain
Porta M.; Maggioni G; Ortolina A; Radice S; Lucarelli G.; Fornari M.
IX Congresso Internazionale S.I.R.E.R. - “Il Rachide Lombare”
Cappella Ducale di Palazzo Farnese - Piacenza 30 settembre - 2 ottobre 2004
Affiliazioni: Centro del Dolore, U.O. Neurologia, Policlinico San Marco (BG), Istituto Ortopedico
Galeazzi (MI)
Corrispondenza: Dr Mauro Porta 14 Via Legnano - Milano - Italia
Sommario
Lombalgia e la conseguente disabilità possono derivare da diverse condizioni cliniche dovute a patologie
dell’osso, articolari, legamentose, discali e muscolari. Gli approcci con la terapia farmacologica e con la
chirurgia sono spesso fallimentari nel trattamento del dolore lombare cronico, con frequenti
complicazioni od effetti collaterali. Le procedure mini-invasive riducono drasticamente le complicazioni
chirurgiche, l’abuso di sostanze farmaceutiche, e possono essere adattate al singolo paziente. Le
principali procedure mini-invasive riguardano il trattamento con tossina botulinica, la vertebroplastica,
l’elettro-termoplastica intradiscale e la nucleoplastica. Gli autori riportano in questa sede le principali
caratteristiche di queste procedure adottate presso la propria sede del Centro del Dolore.
Introduzione
Il dolore lombare cronico è molto frequente, e coinvolge fino all’70-80% della popolazione adulta.
Inizialmente questa condizione è associata ad un quadro di lombalgia aspecifica. Questi quadri algici
riguardano un importe capitolo nell’ambito del sistema sanitario nazionale delle popolazioni occidentali.
La diagnosi del dolore lombare non specifico è una diagnosi di esclusione. La gestione del dolore lombare
cronico non specifico è tuttora oggetto di dibattito: alcuni (in genere medici clinici che non appartengono
a centri del dolore) non lo considerano un problema medico rilevante. Il dolore alla colonna vertebrale
può derivare sia dalle strutture anteriori, sia dalle strutture posteriori, oppure da entrambe: ad esempio
una patologia discale associata a lesione delle strutture posteriori innervate dalle radici dorsali dei
nervi spinali.
Le strutture posteriori sono:
•
faccette articolari;
•
parte posteriore della dura madre;
•
legamenti;
•
muscoli dorsali.
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Le strutture anteriori, innervate da una rete simpatica, sono:
•
corpi vertebrali;
•
legamenti longitudinali;
•
dischi vertebrali;
•
parte anteriore della dura madre;
•
muscoli paravertebrali.
Le cause principali di dolore lombare sono:
•
dolore discogenico;
•
dolore dalle faccette articolari;
•
dolore alla giunzione sacro-iliaca;
•
stenosi canalare;
•
dolore miofasciale;
•
sindrome della cauda;
•
lesioni occupanti spazio in sede addominale.
Trattamento del back pain: procedure mini
minini-invasive
La gestione efficace del dolore lombare cronico richiede un approccio multidisciplinare che comprenda
più specialità mediche; i trattamenti disponibili per tali sindromi sono:
•
approcci non invasivi (terapie farmacologiche);
•
approcci mini-invasivi;
•
terapie chirurgiche quali ONIK, discectomia ed altre.
Tra le procedure mini-invasive, le principali sono: tossina botulinica (BTX), IDET, vertebroplastica e la
coblazione.
Tossina Botulinica (BTX)
La tossina botulinica è stata utilizzata da più di 20 anni per il trattamento dei disturbi muscolari
dell’apparato oculare prima e poi per la spasticità focale somatica; più recente è l’uso della tossina
botulinica nella sindrome miofasciale, che è una delle cause di dolore lombare cronico. Molti meccanismi
spiegano il beneficio ed il sollievo dal dolore con l’uso della tossina botulinica; tra essi l’azione della
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tossina botulinica sulle fibre intra ed extrafusali, sui nocicettori, sull’inibizione del rilascio di
neuromodulatori quali la sostanza P, l’inibizione delle terminazioni gamma a sede fusale.
La BTX di tipo A o B viene iniettata direttamente nei muscoli; l’infiltrazione può essere eseguita:
direttamente (con l’aiuto della palpazione manuale), sotto guida ecografica, elettromiografica e con
l’ausilio della guida tomografica (TC)(1, 2).
La guida elettromiografica permette di arrivare in modo molto semplice al muscolo bersaglio; è però
difficile raggiungere i muscoli profondi quali il muscolo piriforme od ileopsoas, spesso coinvolti nella
sindrome miofasciale; l’EMG permette inoltre la localizzazione delle placche neuromotorie.
La tecnica di infiltrazione più semplice per i muscoli profondi è quella sotto guida TC, che permette di
raggiungere il target con la massima certezza(3,4).
Un corretto programma riabilitativo di stretching del muscolo infiltrato è necessario dopo il trattamento
con BTX.
La quantità di BTX necessaria dipende dal farmaco utilizzato e dal muscolo da trattare. Attualmente
sono disponibili in commercio: Botox®, Dysport® and Neurobloc®. Gli autori considerano
un’equivalenza tra le BTX di 1 UM of Botox® per 3-3.5 UM di Dysport® pari a 50 UM di Neurobloc®.
L’effetto antalgico della BTX compare dopo 2-5 giorni dall’infiltrazione, con una durata di 4 + 2 mesi (un
singolo trattamento è generalmente sufficiente). Per evitare forme di resistenza al farmaco, è utile un
intervallo di 3-4 mesi prima di una nuova infiltrazione, per quanto la formazione di anticorpi contro la
BTX sia rara(5).
Vertebroplatica
Vertebroplatica Percutanea (VP)
VP consiste nell’iniezione di cemento acrilico (polimetilmetacrilato)(6) all’interno del soma vertebrale in
un quadro di crollo vertebrale a: osteoporosi (soprattutto se associata al morbo di Parkinson),(7)
angioma vertebrale sintomatico, mieloma, metastasi osteolitiche. Le caratteristiche mini-invasive di
questa tecnica rendono la VP un approccio ottimale nei pazienti anziani (tra i più coinvolti nella
patologia dolorosa lombare cronica; nella nostra casistica, il 70% dei pazienti era di oltre 65 anni)(8,9).
L’obiettivo della VP è il sollievo dal dolore, la stabilizzazione vertebrale, e la riduzione del rischio di
discopatia compressiva.
L’approccio da noi utilizzato è quello monolaterale transpedicolare, dopo anestesia locale in sedazione
blanda generale.
La VP si dimostra una procedura sicura ed efficace nel trattamento contro il dolore: nella nostra
casistica si evidenzia un beneficio significativo nell’ 86% dei pazienti.
Il risultato del trattamento non è correlato al quantitativo di cemento utilizzato. La principale
complicanza è la fuoriuscita del cemento, tale evenienza è risultata sintomatica in pochi casi (quando
l’estrusione si è verificata all’interno del forame di coniugazione con radicolopatia conseguente(10). Per
evitare tale complicanza, è necessario procedere all’iniezione di cemento sotto guida laterale continua
fluoroscopica.
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Intradiskal ElectroElectro-Thermo Plasty (IDET)
Questa tecnica utilizza il calore per neutralizzare le terminazioni nervose nella terza parte esterna
dell’anello discale intravertebrale per ridurre la pressione intradiscale fino del 20%)(11). Il calore
determina un rimodellamento delle fibre di collagene.
L’IDET è indicata nel dolore da discopatia degenerativa; i criteri per il trattamento sono: dolore lombare
cronico assiale da almeno 6 mesi; almeno 8 settimane di trattamento conservativo; discografia indicante
anatomia discale alterata e ipertensione intradiscale(12, 13). Altre patologie discali quali l’ernia, sono
controindicazioni al trattamento: una rigida selezione dei pazienti è necessaria. I risultati sono positivi
nel 52-70% dei casi.
Nucleoplastica (Coblazione)
Questa tecnica unisce la rimozione di tessuto discale degenerato con l’uso del calore per la plastica
discale con un elettrodo Perc-D(14).
Viene utilizzata la tecnica di coblazione per l’eliminazione e la coagulazione di tessuti molli, con
approccio mini-invasivo anterolaterale.
È necessaria una guida fluoroscopica per indirizzare l’elettrodo a sede intradiscale. Una volta raggiunto
l’obiettivo, si procede alla coagulazione e poi all’ablazione del tessuto. Un’ulteriore ablazione è possibile
nel ritrarre l’elettrodo.
La procedura è semplice e non dolorosa.
La coblazione è indicata nel bulging anulus, in caso di ernia contenuta e nella discopatia
discopatia degenerativa.
I risultati ottenuti con la coblazione mostrano un sollievo dal dolore in 1-2 giorni in più del 70-80% dei
casi, con una durata di almeno 6 mesi. L’effetto collaterale principale è il dolore sordo in sede di
iniezione, per 1-2 settimane.
Discussione
Il dolore lombare cronico è una patologia molto comune: l’esatta etiologia è spesso difficile da
evidenziare. I tessuti coinvolti sono i muscoli, collagene discale, nervi, tendini e legamenti e strutture
scheletriche. Inoltre, i pazienti sono difficili da trattare per l’origine multifattoriale del dolore, unita a
differenza interpersonali nella percezione del dolore.
Una diagnosi precisa del dolore è quindi necessaria, per poter selezionare il trattamento specifico. Il
trattamenti di questi pazienti deve avvenire nell’ambito di un centro del dolore. Deve essere, inoltre,
considerata l’aspettativa del singolo paziente, per poter evitare il fenomeno del “shopping doctor
behaviour” e l’abuso di farmaci. Le procedure mini-invasive, condotte in un centro del dolore, con un
approccio multifattoriale rappresentano una buona tecnica antalgica. In questi casi, le aspettative dei
pazienti vengono maggiormente soddisfatte, le complicanze drasticamente ridotte; le controindicazioni
sono poche; inoltre anche le osservazioni di farmacoeconomia mostrano un andamento a favore di tali
procedure se comparate a trattamenti alternativi più dispendiosi.
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