Esposizioni accidentali con rischio di infezione

REGIONE LAZIO
AZIENDA SANITARIA LOCALE VITERBO
!
SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE
Via S. Lorenzo, 101 – 01100 VITERBO
℡O761-339608
FAX 0761-226472
ESPOSIZIONI ACCIDENTALI
CON RISCHIO DI INFEZIONE
ANNO 2001
II Responsabile del Procedimento
Dott.ssa Anna Pelliccia
e.mail: [email protected]
ANALISI DEGLI INCIDENTI A RISCHIO BIOLOGICO
(01 gennaio 2001 – 31 dicembre 2001)
Il Servizio di Prevenzione e Protezione effettua un'indagine epidemiologica degli incidenti a rischio
biologico, sia quelli denunciati dagli operatori ed annotati nei registri infortuni aziendali, sia quelli
desunti da altre fonti. I dati ricavati dal registro infortuni sono completati (attraverso un breve
colloquio telefonico con l’operatore che ha denunciato l’incidente) con ulteriori informazioni,
riguardanti:
la dinamica dell'incidente: modalità, tipo d'esposizione ecc.;
le misure di prevenzione adottate;
i dispositivi di protezione individuali o collettivi utilizzati;
gli eventuali fattori aggiuntivi che aumentano il rischio d'esposizione;
lo stato di vaccinazione dell'operatore esposto.
L’analisi degli incidenti a rischio biologico è utilizzata sostanzialmente per:
verificare l’idoneità delle misure di prevenzione (procedure, organizzazione del lavoro,
ausili e apparecchiature, sorveglianza sanitaria) e di protezione (dispositivi individuali o
collettivi) che sono state adottate.
per evidenziare eventuali criticità e quindi mettere in atto conseguenti misure di prevenzione
e protezione
migliorare l’organizzazione del lavoro (in questo caso l’analisi degli incidenti è utilizzata da
Dirigenti e Preposti come importante strumento conoscitivo) .
Infatti, per ogni incidente sono segnalate le misure di prevenzione e/o di protezione (indicate dal
Titolo VIII “ Protezione da agenti biologici” del D.Lgs: 626/94 o avvalendosi delle Norme o della
letteratura scientifica di settore) che si sarebbero dovute adottare per impedirne il verificarsi o per
diminuire al livello più basso possibile il danno che può conseguire ad un’esposizione. Cosicché
tutti gli incidenti a rischio d’esposizione ad agenti biologici sono stati suddivisi nelle sottostanti
categorie (grafico 1):
incidenti causati da carenze nelle procedure e/o nell'organizzazione del lavoro
(Tabella I)
incidenti causati da assenza o inidoneità dei presidi medico-chirurgici
(Tabella II)
incidenti causati da assenza, inidoneità o mancato utilizzo dei dispositivi individuali o
collettivi di protezione
(Tabella III)
"Incidenti non classificabili": tutti gli incidenti che non rientrano nelle categorie precedenti
e possono essere considerati inerenti a "rischi propri dell'attività di operatore sanitario”;
(Tabella IV).
Il grafico n°2 raffigura la distribuzione degli incidenti, in base al tipo d’esposizione, con:
incidenti da esposizione per via per cutanea:
punture da ago
tagli con strumenti taglienti o acuminati
incidenti da esposizione per via cutanea
incidenti da esposizione per via mucosa
incidenti da esposizione per via aerea.
I dati riportati in letteratura individuano gli infermieri professionali come la categoria più esposta a
rischio biologico, mettendo in relazione tale maggior rischio al loro ruolo di assistenza diretta nei
confronti del paziente, ciò è confermato anche dai nostri dati, grafici 3 e 4 (rispettivamente,
l’incidenza e la distribuzione degli incidenti, in base alla qualifica degli operatori esposti). Le
tabelle V mostra la distribuzione degli incidenti a rischio d’infezione per tipo di “Area”,
Dipartimento e Unità Operativa/Servizio. Nei grafici 5 e 6 sono messe a confronto le distribuzione
degli incidenti in base all’unità operativa/servizio, segnalati negli anni 1997-1998 (media) 1999,
2000 e 2001. Infine il grafico 7 confronta gli incidenti degli anni 2000 e 2001 per tipologia d “area
di rischio”.
Grafico 1
ESPOSIZIONI ACCIDENTALI CON RISCHIO D'INFEZIONE
Suddivisione in base alle misure di prevenzione e protezione
che si sarebbero dovute adottare
1997/1998 (media)
1999
2000
2001
45
40
35
41,5
37,5
30
25
20
28
23
23,5
21
18
15
20
18
15
10
5
12,5
10
10
assenza o inidoneità
di presidi medico
chirurgici
mancanza /inidoneità
o mancato utilizzo
dei DPI
0
3
11
altro (non
classificabile)
10
carenza nelle
procedure e/o
nell'organizzazione
del lavoro
numero eventi
30
Tabella I : incidenti dovuti a carenza nelle procedure e/o
nell’organizzazione de lavoro
(01 gennaio 2001 – 31 dicembre 2001)
DINAMICA INCIDENTI
Riordinando i ferri chirurgici si tagli con un bisturi
lasciato incustodito
Riordinando i ferri chirurgici si buca con un ago da
sutura lasciato incustodito
Nel riordinare i presidi utilizzati, si buca con un ago
da sutura, lasciato sul porta aghi
Si buca con ago di siringa, lasciata sul servitore
Si punge con un mandrino dell’ago cannula lasciato
incustodito sul letto
Nel raccogliere un ago lasciato incustodito per terra si
buca con lo stesso
Nel chiudere il sacco dei rifiuti speciali ed acuminati
si ferisce con :
un ago infilato all’esterno del sacco
un ago contenuto all’interno del sacco
Nell’eliminare un tagliente nell’apposito contenitore
si buca con un tagliente che da esso fuoriusciva
Nel chiudere un contenitore per rifiuti taglienti si buca
con il mandrino dell’ago cannula che da questo
sporgeva
Nel vaccinare un bambino non collaborante si buca
con l’ago
Eseguito il prelievo arterioso, nel tentativo d’inserire
l’ago nel dado (che teneva in mano) per impedire
l’ingresso d’aria, si buca
Fa accidentalmente cadere un vassoio contenente
provette senza tappo e nel tentativo di non farle
rovesciare si sporca le mani (cute lesa) di sangue
Durante il travaso d’urina da una provetta all’altra,la
provetta cade e l’operatore si bagna con il contenuto
In accettazione, nel prendere il foglio di richiesta
degli esami diagnostici, si contamina le mani di
sangue (fuoriuscito da una provetta rotta)
Rincappucciando l’ago si buca con lo stesso
Chiudendo i sacchi dei rifiuti speciali, viene investito
agli occhi da uno schizzo d’urina
MISURE DI PREVENZIONE
I rifiuti taglienti devono essere subito eliminati
nell’apposito contenitore
I rifiuti taglienti devono essere eliminati
nell’apposito contenitore resistente alle punture
Il contenitore non deve essere riempito per oltre i
¾ della sua capacità
E’ opportuno effettuare l’operazione facendosi
assistere da un altro operatore
Il dado non va tenuto in mano durante la
chiusura dell’ago, ma va posto su un adatto
supporto.
Nei servizi di medicina di laboratorio le provette
devono sempre essere chiuse con tappi a
chiusura ermetica
I
contenitori
biologici
utilizzati
dalle
apparecchiature analitiche devono essere gli
stessi utilizzati per la raccolta del campione
biologico; altrimenti il travaso da un contenitore
all’altro va fatto sotto cappa biologica
Nei servizi di medicina di laboratorio le funzioni
amministrative d’accettazione delle richieste per
esami di laboratorio, devono essere separate
dall’accettazione campioni biologici
..gli aghi,le lame dei bisturi o altri strumenti
acuminati o taglienti monouso non debbono
essere rimossi dalle siringhe o da altri supporti
né in alcun modo manipolati o incappucciati, ma
riposti, per l’eliminazione, in appositi contenitori
resistenti alla puntura; (D.M. Sanità 28 settembre
1990)
Prima d’inserire le buste d’urina nei sacchi dei
rifiuti speciali, devono essere eseguite le apposite
operazioni che ne impediscano la fuoriuscita del
contenuto.
Tabella II : incidenti dovuti ad assenza o inidoneità dei presidi medico chirurgici
(01 gennaio 2001 – 31 dicembre 2001)
DINAMICA INCIDENTI
MISURE DI PREVENZIONE
Giunto in medicheria nello smistare i vari rifiuti
contenuti nel fagiolono reniforme si buca con
l’ago o si ferisce con un tagliente
Nel mettere un tampone nell’arcella si buca con
il mandrino dell’ago cannula in essa eliminato
Nel riprendere il mandrino dell’ago cannula
appoggiato sul letto, per eliminarlo nel fagiolino
reniforme, si buca con lo stesso
Eseguita una procedura su un paziente, si
accorge che un altro ha la flebo staccata e decide
di ricollegare la flebo (piuttosto che recarsi a
prendere un nuovo paio di guanti in medicheria
che si trova sul lato opposto) e nel far ciò si
sporca le mani (cute lesa) con sangue
Nell’eseguire singoli interventi o negli interventi
eseguiti in urgenza nelle stanze di degenza,
proponiamo di sostituire i fagiolini reniformi (o
presidi similari) con piccoli carrellini. In essi deve
essere presente un apposito spazio per il contenitore
dei rifiuti taglienti che deve trovarsi sempre in
posizione ben visibile e facilmente utilizzabile (D.M.
Sanità 28 settembre 1990), guanti delle diverse
taglie ,etc..
I microlance (o gli aghi) attualmente utilizzati per
praticare il forellino sul polpastrello sono traumatici
per i pazienti e pericolosi per l’operatore. Oggi in
Eseguito il forellino sul polpastrello (esame
commercio sono presenti i cosiddetti microlance “a
glicemico) un movimento involontario del
penna”, non traumatici per il paziente e più sicuri per
paziente (provocato dal dolore dell’incisione) , fa
l’operatore; la parte tagliente viene subito protetta da
pungere l’operatore con l’ago
un rivestimento esterno appena praticato il forellino
sul polpastrello
La rottura di una provetta di vetro contenente
sangue, provoca:
taglio alle mani di un operatore
contaminazione delle mani (cute lesa) di Per la raccolta dei campioni biologici va utilizzato
un altro operatore, che dopo avere eseguito i materiale infrangibile
prelievi venosi si era tolto i guanti per
rimettere a posto le provette
Eseguita una procedura attraverso le sbarre Volume e forma dei contenitori per i rifiuti taglienti
(paziente detenuto), nel riprendere il tagliente devono essere:
adeguati al tipo
l’operatore si taglia. L’operatore eseguendo la
e alla quantità dei taglienti eliminati
procedura in uno spazio ristretto non ha potuto
ma, anche, alla postazione di lavoro in cui devono
utilizzare il contenitore per rifiuti taglienti, di
essere utilizzati
grandi dimensioni, messogli a disposizione
In ogni postazione di lavoro che prevede la
Eseguita una procedura nel riprendere il tagliente
formazione di rifiuti taglienti, deve essere sempre
utilizzato si taglia con lo stesso; non è presente in
presente “in posizione ben visibile e facilmente
quella postazione di lavoro il contenitore per i
utilizzabile” (D.M. Sanità 28 settembre 1990),
rifiutati taglienti
l’apposito contenitore d’eliminazione
Per i prelievi venosi deve essere utilizzato un sistema
Sganciando l’ago dalla camicia per riempire le chiuso e ago e camicia vanno eliminati unitamente;
provette, si buca con lo stesso
l’ago non va disconnesso dalla camicia (art.2 D M.
Sanità del 28 settembre 1990)
La mancanza di pinze d’acciaio per chiudere la
Nelle unità operative di emodialisi devono essere
linea del circuito dialitico, determina, nel
sempre disponibili le pinze d’acciaio, utilizzate come
ricollegare il paziente all’apparecchio dialitico,
ulteriore garantire per la chiusura dei circuiti
schizzi di sangue che colpiscono l’operatore agli
occhi
Tabella III: incidenti dovuti ad assenza, inidoneità o mancato utilizzo di dispositivi di
protezione individuale o collettiva
(01 gennaio 2001 – 31 dicembre 2001)
occhiali inidonei
guanti inidonei
DINAMICA INCIDENTI
MISURE DI PROTEZIONE
I guanti in latice non sono idonei per lavare i ferri chirurgici,
Lavando i ferri chirurgici con un
anche quando vengono utilizzati in doppio paio. Per tale
doppio paio di guanti in latice si
procedura devono essere usati guanti con una maggiore
ferisce con un tagliente
resistenza meccanica; tipo guanti da cucina
Gli operatori che sono portatori di lesioni essudative o dermatiti
secernenti, debbono evitare di prestare attività di assistenza
diretta al malato o manipolare apparecchiature usate per la cura
del paziente, fino a che la condizione morbosa cutanea non è
L’operatore per una dermatite alle
risolta (Linee – Guida di comportamento per gli operatori sanitari
mani (non diagnosticata, ma che egli
per il controllo dell’infezione dell’HIV – Raccomandazioni
asserisce essere causata dai guanti in
Universali). Per diagnosticare la causa della dermatite,
latice), indossa guanti di cotone e
l’operatore deve richiedere la consulenza del Medico Competente
sopra a questi un paio in polietilene ed
del relativo Presidio Ospedaliero d’appartenenza. Se la dermatite
al di sopra ancora un paio in latice;
fosse dovuta ai guanti, il Medico Competente, anche, con
questa sovrapposizione di guanti rende
l’ausilio del SPP, potrà stabilire quali guanti possono essere
difficoltosa la procedura di prelievo
indossati:
che invece richiede una elevata
guanti non in lattice, se la dermatite è di tipo allergico, quindi,
sensibilità tattile; difatti durante tale
determinata dalle proteine del lattice
procedura si buca con l’ago
guanti privi di sostanze che provocano una dermatite da
contatto, se fossero queste le cause
guanti privi di polvere, se si trattasse di una dermatite di
tipo irritativi provocata dalla polvere che lubrifica i guanti
Non si chiude bene la via venosa del
circuito dialitico e l’operatore dopo
L’operatore afferma che i guanti attualmente in dotazione si
aver eseguito la terapia , per la rottura
rompono facilmente
dei guanti, si sporca le mani di sangue
Operatore del 118 soccorrendo un
paziente è investito in faccia da Devono essere messi a disposizione anche schermi facciali
sangue; l’operatore ha a disposizione (visiere)
solo occhiali a stanghetta
Durante gli interventi chirurgici per la protezione delle
congiuntive oculari dalla possibile contaminazione di gocce e
Durante un intervento chirurgico, pur
spruzzi di sangue egli altri liquidi biologici a rischio, devono
indossando occhiali di protezione a
essere usati occhiali a mascherina oppure la visiera. Gli occhiali a
stanghetta, l’operatore è investito agli
stanghetta non hanno protezione sulla parte superiore ed inferiore
occhi da sangue
dell’occhiale e l’operatore pur indossando tale tipologia di
occhiale di protezione può essere investito da spruzzi di sangue
Nell’aprire l’ago cannula per eseguire
la terapia uno schizzo di sangue
colpisce l’operatore agli occhi; non Gli occhiali di protezione devono poter essere indossati sopra gli
indossava gli occhiali di protezione occhiali correttivi
poiché con possono essere utilizzati
sopra i suoi occhiali da vista
Viene investito agli occhi da sangue,
poiché gli occhiali di protezione che I dispositivi di protezione degli occhi devono essere disponibili
indossava (troppo grandi rispetto alle nelle diverse taglie o avere un dispositivo che permetta la loro
dimensioni craniche dell’operatore) gli regolazione alle diverse superfici craniche
erano scivolati sul volto
DINAMICA INCIDENTI
MISURE DI PROTEZIONE
l’operatore non indossa gli occhiali di protezione
Visitando un paziente politraumatizzato uno schizzo di
sangue colpisce l’operatore agli occhi; non indossava
gli occhiali di protezione
Disostruendo l’ago cannula schizzi di sangue misto a
soluzione fisiologica contaminano la congiuntiva
oculare dell’operatore
Mentre il medico eseguiva la disostruzione di un
catetere vescicale, schizzi di soluzione fisiologica
mista a sangue investono agli occhi un operatore che
stava con lui collaborando senza indossare gli occhiali
di protezione
Lavando un paziente, si stacca il tubo della sacca di
raccolta dell’urina e l’operatore è investito in faccia da
schizzi d’urina;non indossava gli occhiali di protezione
Accudendo un paziente si stacca il deflussore dall’ago
cannula, provocando la formazione di schizzi di sangue
che colpiscono agli occhi l’operatore che non
indossava gli occhiali di protezione
l’operatore non indossa i guanti
Il paziente in coma etilico, muove il braccio e fa sfilare
la siringa durante il prelievo venoso, provocando la
formazione di schizzi di sangue che colpiscono
l’operatore agli occhi; non indossava occhiali
Nel cambiare la flebo, senza indossare i guanti, si
sporca le mani di sangue (cute lesa)
Togliendo il cerotto, senza indossare i guanti, si sporca
le mani di sangue (cute lesa)
“Tutti gli operatori sanitari debbono
usare routinariamente idonee misure di
barriera per prevenire l’esposizione
cutanea e mucosa nei casi in cui si
preveda un contatto accidentale con il
sangue o altri liquidi biologici di tutti i
pazienti” .
Bisogna usare i guanti prima di venire
a contatto con il sangue o altri liquidi
biologici, mucose o cute non intatta di
tutti i pazienti, nonché per eseguire
venipunture o altre procedure di
accesso vascolare.
Maschere e occhiali protettivi o
coprifaccia debbono essere indossati
durante l’esecuzione di procedure che
possono determinare l’emissione di
goccioline di sangue o di altri liquidi
biologici, per prevenire l’esposizione
delle mucose della bocca, del naso e
degli occhi; (Linee – Guida di
comportamento per gli operatori
sanitari per il controllo dell’infezione
dell’HIV
–
Raccomandazioni
Universali)
Tabella IV: incidenti “non classificabili”
(01 gennaio 2001 – 31 dicembre 2001)
DINAMICA DEGLI INCIDENTI
Trasportando una tanica (contente liquido di lavaggio vescicole) bucata, si sporca le
gambe con il contenuto
Durante l’esecuzione di un anestesia locale si buca, accidentalmente, con l’ago
Sfilando l’ago dalla cute dopo aver eseguito un prelievo venoso, accidentalmente, si
buca con l’ago
Sfilando l’ago dalla cute dopo aver eseguito un prelievo venoso, un movimento del
paziente, fa bucare l’operatore
Durante un prelievo venoso, accidentalmente, si buca con l’ago
Nel riprendere la siringa che accidentalmente gli era cascata per terra, si buca con l’ago
Si buca, accidentalmente con la punta di una pipetta di plastica
Sfilando l’ago a farfalla dalla cute, un movimento del paziente fa piegare il tubicino e
l’ago buca l’operatore
Eseguita un intramuscolo un movimento del paziente fa bucare l’operatore
Durante una sutura, accidentalmente, si buca con l’ago
Nel tentativo di staccare l’ago dal gommino (si era bloccato in questo) del circuito
dialitico, si buca con lo stesso
Durante la sutura, accidentalmente, si taglia con il filo
Grafico 2
ESPOSIZIONI ACCIDENTALI A RISCHIO D'INFEZIONE
Distribuzione per tipo d'esposizione
1997/1998 (media)
1999
2000
2001
70
60
67
40
44
30
40
35
20
22,5
18
8
13
9
7,5
11
10
9
3
cutanea
0
parenterale (taglio)
16
9
2
0 1
aerea
13
mucosa
10
parenterale
(puntura)
numero eventi
50
0
Grafico 3
ESPOSIZIONI ACCIDENTALI CON RISCHIO D'INFEZIONE
Indice d'incidenza per alcune categorie più a rischio
1999
2000
2001
5
4,5
5
4
4,6
4,2
3,6
3,6
3
3,8
3,6
3,3
3
2,5
3,1
3,1
2
1,9 1,8
1,5
1
1,7
0,97
0,5
10
tecnico di
laboratorio
ausiliariosocio
sanitario
medico
biologo
0
infermiere
professionale
indice d'incidenza
3,5
Grafico 4
ESPOSIZIONI ACCIDENTALI A RISCHIO D'INFEZIONE
Distribuzione in base alla qualifica
anno 2000
anno 2001
50
45
47
40
46
30
25
20
15
13
10
10
11
tecnico di laboratorio
medico
2 2
infermiere
professionale
0
2
1
caposala
0
biologo
1
autista
0
0
1
4
ausiliario socio
sanitario
1
2
vigilatrice d'infanzia
9
5
assistente sociale
numero eventi
35
0
Grafico Tabella V: distribuzione degli incidenti a rischio biologico per Area, Dipartimento
ed Unità Operativa
(01 gennaio 2001 – 31 dicembre 2001)
AREA
DIPARTIMENTO
UNITA’ OPERATIVA
Chirurgia Belcolle
Chirurgia
Montefiascone
CHIRURGIA
Oculistica
Ortopedia
Otorino
Medicina
Montefiascone
Malattie Infettive
CAL Montefiascone
MEDICINA
Medicina Belcolle
Nefrologia e Dialisi
Viterbo
Medicina Ronciglione
P.O.C.
Pronto Soccorso
Belcolle
Anestesia
e
Rianimazione Belcolle
EMERGENZA E
ACCETTAZIONE
Pronto Soccorso
Ronciglione
TESIP Montefiascone
“118” Viterbo
Laboratorio Analisi
Viterbo
PATOLOGIA CLINICA
Centro Trasfusionale
Laboratorio Analisi
Montefiascone
CARDIOVASCOLARE
Cardiologia Belcolle
Ematologia
ONCOLOGIA ED
EMATOLOGIA
Montefiascone
Chirurgia
Medicina
Emodialisi
OSPEDALE CIVITA
CASTELLANA
Ostetricia e ginecologia
Pronto Soccorso
EXTRA P.O.C.
Laboratorio Analisi
Medicina
Pronto Soccorso
OSPEDALE TARQUINIA
Ortopedia
Radiologia
OSPEDALE ACQUAPENDENTE Chirurgia
Direzione Sanitaria
PERSONALE E
AMMINISTRATIVA
AMMINISTRAZIONE
Extra POC
DISTRETTO 2
SDIS
TERITORIALE
SALUTE MENTALE
SPDC
Totale
n°
INCIDENTI
4
3
3
3
1
4
3
2
2
1
1
5
1
1
1
1
3
1
1
2
2
4
4
3
2
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
72
Grafico 5
INCICENTI A RISCHIO BIOLOGICO
Distribuzione in base all'Unità Operativa
24
25
22,5
1997/1998 (media)
1999
2000
2001
20
14
15
13
11
10,5
10
99
10
9
10
88
7 7
5,5
4
5
5,55
3
22
3,54
3
2
2
1
3
2
1
00 0
5
3
2
1
2
11 1
1
00 0
00
13
RADIOLOGIA
PEDIATRIA
CARDIOLOGIA
MALATTIE
INFETTIVE
OCULISTICA
OSTETRICIA E
GINECOLOGIA
ORTOPEDIA
ANESTESIA E
RIANIMAZIONE
PRONTO SOCCORSO
MEDICINA
SALA OPERATORIA
CHIRURGIA
0
Grafico 6
INCIDENTI A RISCHIO BIOLOGICO
Distribuzione in base all'Unità Operativa
7,5
8
1997/1998 (media)
1999
7
2000
2001
6
5
6
6
5
5
5
4
4
4
3
3
3
3
3
1,5
2
1
1
0
2
2
2
00
1
1
0,5 1
1
0
0
1
1 1 0,5 1 1 1
00
000
00
1
11
0
1
00
14
EMATOLOGIA
NEUROLOGIA
VACCINAZIONI
PEDIATRICHE
"118"
S.E.R.T.
SALUTE MENTALE
C.A.D.
AMBULATORI
ANATOMIA
PATOLOGICA
EMODIALISI
CENTRO
TRASFUSIONALE
MEDICINA DI
LABORATORIO
0
15
territoriale
domiciliare
ambulatoriale
laboratori diagnostici
interventi in urgenza o
manipolazioni ingenti
quantità di sangue
sala operatoria
corsia
numero d'eventi
Grafico 7
INCIDENTI A RISCHIO BIOLOGICO
Suddivisione per tipologia d' "area di rischio"
40
1999
35
2000
30
25
2001
20
15
10
5
0
CONCLUSIONI
In primo luogo va segnalato che la netta diminuzione degli eventi accidentali a rischio d’infezione
iniziata nell’anno 1999 (rispetto ai due anni precedenti) si è mantenuta costante nel corso dell’anno
2000 e si è riconfermata in quest’ultimo anno d’osservazione (2001), grafico 8 . Tale conferma è
abbastanza ben distribuita nelle varie UU.OO e nei Dipartimenti ed è senz’altro indice del
miglioramento costante dei livelli di sicurezza e della professionalità degli operatori.
E’ da tenere comunque presente che una grossa fetta degli incidenti continua ad essere segnalata
poiché l’operatore conosceva lo stato infettivo (o è stato allarmato da possibili fattori di rischio) del
“paziente fonte” (tabella VI); ciò porta ad una sottostima degli incidenti e conferma l’ ”abitudine”
degli operatori sanitari a convivere con tale rischio. A tal riguardo dovrebbe essere promosso dalle
Direzioni Sanitarie un sistema di segnalazione degli incidenti a rischio d’infezione (compresi quelli
senza apparenti gravi conseguenze), utile per verificare se le necessarie misure di prevenzione e o
protezione vengano attuate e sono adeguate.
Inoltre va segnalato che nonostante la disponibilità di un vaccino nei confronti del virus dell'epatite
B (efficace e privo di effetti secondari), gratuito per tutto il personale sanitario (in quanto categoria
di lavoratori a rischio di maggiore contagio nei confronti di tale virus epatitico), ci sono ancora
operatori che non si sono sottoposti a questa vaccinazione (grafico 9).
Seguendo la classificazione utilizzata nella presente indagine epidemiologica, ai fini di facilitare la
definizione delle misure da adottare per ridurre il rischio d’esposizione ad agenti biologici e tenuto
conto anche delle indagini statistiche eseguite con la medesima metodologia nei due anni
precedenti, distinguiamo tre linee d'interventi:
a) INTERVENTI RIGUARDANTI LE PROCEDURE E/O L'ORGANIZZAZIONE DEL
LAVORO (grafico 10)
1
Gestione del contenitore per i rifiuti taglienti
Per definire la corretta gestione del contenitore dei rifiuti taglienti, devono essere organizzati gli
spazi di lavoro anche in funzione della sicurezza; in particolare esso deve trovarsi " in vicinanza
e in posizione comoda rispetto al posto dove deve essere usato" (1).Quindi nelle medicherie,
ambulatori, ambulanze e sostanzialmente in tutti i locali dove l'assistenza ai pazienti richiede
l'utilizzo di aghi ed altri taglienti (compresa l’assistenza domiciliare e carceraria) e per ogni
punto di produzione di rifiuti taglienti ed acuminati potenzialmente contaminati, in base alla
tipologia dell'attività lavorativa svolta (2), al tipo e alla quantità di taglienti utilizzati, va
concordato:
# Il luogo dove posizionare il contenitore, tenendo conto che:
$ la sua parte in uso deve essere nel raggio d'azione delle braccia;
$ l'altezza dell'installazione deve trovarsi in modo che si possa vedere con chiarezza
l'apertura del contenitore, (tale altezza corrisponde circa 132-142 cm);
$ non devono esserci ostacoli tra la postazione di lavoro e il contenitore stesso;
$ l'operatore non deve appoggiare e poi riprendere in mano il presidio tagliente;
$ il contenitore deve trovarsi sempre in posizione verticale.
# la idonea dimensione del contenitore, facilmente determinabile in base alla misura e al
volume dei taglienti da eliminare per ciascun posto di utilizzo
# la forma del contenitore, che deve adattarsi al luogo dove va posizionato il contenitore e al
tipo di taglienti che devono esservi eliminati.
Sui carrelli non devono essere abbandonati aghi ed oggetti taglienti contaminati; il contenitore
dei rifiuti taglienti va sempre posizionato nella parte superiore di questi.
Per prevenire punture accidentali "gli aghi, le lame dei bisturi e gli altri strumenti acuminati o
taglienti monouso non debbono essere rimossi dalle siringhe o da altri supporti né in alcun
modo manipolati o rincappucciati, ma riposti , per l'eliminazione, in appositi contenitori
resistenti alla puntura"(3).
Va comunque precisato che nell'attesa di utilizzare un sistema chiuso per i prelievi ematici, l'ago
di siringa standard utilizzato per il prelievo venoso (visto che il sangue non può essere fatto
passare attraverso l'ago, altrimenti si emolizzerebbe), deve essere eliminato nell'apposita fessura
(4) presente sulla finestra d'eliminazione del contenitore per rifiuti taglienti.
La finestra d'eliminazione presente sul coperchio dei contenitori per rifiuti taglienti deve
consentire un'agevole introduzione di tutti i presidi, compresi quelli di maggiore volume o con
particolari conformazioni che rendono difficoltosa l'introduzione degli stessi nel contenitore (es.
mandrino dell'ago cannula, ago a farfalla ecc.).
Il contenitore per rifiuti taglienti non deve essere riempito fino al suo margine superiore, ma per
3/4 del proprio volume.
Il contenitore per rifiuti taglienti deve essere presente in ogni punto dove è prevedibile la
produzione di rifiuti taglienti ed acuminati contaminati.
2 Nei servizi di medicina di laboratorio l’accettazione del modulo di richiesta degli esami
diagnostici deve essere effettuata da personale distinto da quello che effettua l’accettazione dei
campioni biologici.
3 Nei servizi di medicina di laboratorio vanno evidenziate quelle indagini analitiche in cui non si
utilizza direttamente la provetta con cui è stato effettuato il prelievo, con il fine ultimo di evitare
travasi da una provetta all'altra; in attesa che questo sia tecnicamente possibile tale procedura
(travaso da una provetta all’altra) va organizzata in regime di sicurezza.
4 Nei servizi di medicina di laboratorio le provette devono essere, sempre, munite di tappo che
impedisca la fuoriuscita del contenuto e garantisca la chiusura ermetica.
(1) Linee Guida di Comportamento per gli Operatori Sanitari per il Controllo dell'Infezione da HIV, ultima
parte del punto 3 del capitolo: Raccomandazioni "Universali"per prevenire la trasmissione dell'HIV nelle
strutture di diagnosi e cura.
(2) Tenendo conto anche delle procedure effettuate in condizioni d'urgenza; in cui gli operatori sono più a
rischio d'esposizione per punture, tagli e contatto con sangue accidentali
(3) Articolo 2 del Decreto Ministero Sanità 28 settembre 1990.
(4) La plastica in corrispondenza della fessura deve avere la rigidità idonea a consentire una facile e sicura
eliminazione dell'ago.
b) INTERVENTI RIGUARDANTI L'ACQUISTO DI PRESIDI E ATTREZZATURE DI
LAVORO (grafico 11)
1 per organizzare in funzione della sicurezza i singoli interventi e quelli eseguiti in condizione
d'urgenza, proponiamo la sostituzione di fagiolini (o presidi similari) con l’acquisto di piccoli
carrelli con apposito spazio sulla loro superficie superiore per i contenitori dei rifiuti taglienti e
speciali. Per prevenire punture accidentali “…gli aghi, le lame dei bisturi e gli altri strumenti
acuminati o taglienti monouso non debbano essere rimossi dalle siringhe o da altri supporti né
in alcun modo manipolati o incappucciati, ma riposti, per l’eliminazione, in appositi contenitori
resistenti alle punture”. Questi ultimi non solo devono essere sempre presenti in ogni luogo di
produzione di rifiuti taglienti, ma devono anche trovarsi in una posizione ben visibile e
facilmente utilizzabile (D M Sanità del 28 settembre 1990)
2
devono essere richiesti contenitori per i rifiuti taglienti:
# con una grossa finestra d'eliminazione; ciò rende più agevole e sicura l'eliminazione di tutti i
taglienti ed in particolare quelli di grosse dimensioni e quelli pericolosi per la loro
conformazione (mandrini degli aghi cannula e gli aghi a farfalla)
# di diversa forma, poiché esso deve adattarsi:
$
$
ai diversi luoghi d’utilizzazione: medicherie, ambulatori, ambulanze e sostanzialmente
in tutti i locali dove l'assistenza ai pazienti richiede l'utilizzo di aghi ed altri taglienti
(compresa l’assistenza domiciliare e carceraria)
al tipo di taglienti che devono esservi eliminati
3 per praticare il forellino per effettuare il prelievo dell'esame glicemico, proponiamo l’utilizzo
dei cosiddetti “microlance a penna” più sicuri per l'operatore (la lancetta viene subito protetta
appena usata) e meno traumatici per il paziente.
4 Nelle unità operative di emodialisi devono essere sempre disponibili le pinze d’acciaio utilizzate
per garantire la chiusura dei circuiti dialitici, un ulteriore misura di prevenzione dal rischio di
formazione di schizzi di sangue durante l’apertura dei circuito dialitico.
5
per quanto riguarda l’utilizzo del sistema chiuso per prelievi ematici è stata espletata la relativa
gara d’acquisto
c) INTERVENTI RIGUARDANTI L'ACQUISTO DI DISPOSITIVI INDIVIDUALI O
COLLETTIVI DI PROTEZIONE (grafico 12 )
Attraverso l'analisi degli incidenti (oggetto di questa comunicazione) è stato possibile individuare la
seguente criticità:
DPI non sempre rispondenti ai requisiti necessari in base ai rischi presenti.
Tali criticità riguardanti, in particolare, i DPI per la protezione degli occhi e della cute delle mani,
saranno sicuramente superate con la imminente distribuzione dei DPI acquistati in seguito
all’espletata gara Aziendale dei DPI per la protezione da rischi di natura biologica e chimica. In tale
gara d’acquisto, infatti, sono stati inclusi tutti i DPI scelti sulla base dall’analisi degli incidenti,con
la sola esclusione dei guanti che evidenziano con un cambiamento di colore la presenza di tagli o
lacerazioni. Guanti pensati per attività chirurgiche in cui la probabilità che essi si rompano è alta,
quando si opera con strumenti taglienti e/o acuminati in spazi ristretti e “al buio” (non sono visibili
le mani). L’utilità, di questi guanti monouso sterili, per la tipologia d’intervento chirurgico descritta,
andrà valutata insieme agli utilizzatori.
Infine va segnalata:
la mancanza di un protocollo di gestione di DPI riutilizzabili; in particolare gli occhiali di
protezione.
Nell’ambito dei dispositivi di protezione individuale, bisogna tenere presente la patologia da guanti
nel personale sanitario. “Gli operatori che sono portatori di lesioni essudative o dermatiti
secernenti, debbono evitare di prestare attività di assistenza diretta al malato o manipolare
apparecchiature usate per la cura del paziente, fino a che la condizione morbosa cutanea non è
risolta” (Linee – Guida di comportamento per gli operatori sanitari per il controllo dell’infezione
dell’HIV – Raccomandazioni Universali). Per diagnosticare la causa della dermatite, l’operatore
deve richiedere la consulenza del Medico Competente del relativo Presidio Ospedaliero
d’appartenenza. Se la dermatite fosse dovuta ai guanti, il Medico Competente, anche, con l’ausilio
del SPP, potrà stabilire quali possono essere indossati:
guanti non in lattice, se la dermatite è di tipo allergico, quindi, determinata dalle proteine del
lattice
guanti privi di sostanze che provocano una dermatite da contatto, se fossero queste le cause
guanti privi di polvere, se si trattasse di una dermatite di tipo irritativo provocata dalla
polvere utilizzata per rendere i guanti facilmente indossabili.
Grafico 8
I NCIDENTI A RISCHIO BIOLOGICO
1997-1998 (media), 1999, 2000 e 2001
120
115
100
numero eventi
80
60
73
69
72
40
20
0
1997-1998 (media)
1999
2000
20
2001
Tabella VI: conoscenze dell’operatore sullo stato infettivo del “paziente fonte”
CONOSCENZA STATO INFETTIVO
DEL “PAZIENTE FONTE”
TOTALE
Nessuna
48
Nessuna, però l’operatore denuncia l’incidente perché il paziente
è tossicodipendente
4
Nessuna, però l’operatore denuncia l’incidente perché il paziente
è in coma etilico
1
Nessuna, però l’operatore denuncia l’incidente perché il paziente
ha “ittero da stasi”
1
Nessuna, però l’operatore denuncia l’incidente perché l’ago con
cui si è bucato è stato raccolto nell’U.O. di Malattie Infettive
1
Paziente fonte HCV +
13
Paziente fonte HBV +e HCV +
2
Paziente fonte HIV +
1
Paziente in stadio AIDS
1
TOTALE COMPLESSIVO
72
Grafico 9
STATO DI PROTEZIONE IMMUNIOLOGICA NEI CONFRONTI DEL VIRUS DELL'EPATITE B
(01 gennaio 2001 - 31 dicembre 2001)
50
45
48
40
30
25
20
15
10
12
7
5
0
5
0
vaccinati
non vaccinati
vaccinnati, ma con infezione pregressa da
HBV
titolo anticorpale non
protettivo al momento
dell'incidente
22
non responder
numero eventi
35
Grafico 10
ESPOSIZIONI ACCIDENTALI A RISCHIO D'INFEZIONE
Distribuzione in base a carenze nelle procedure e/o all'organizzazione del lavoro
(01 gennaio 2001 - 31 dicembre 2001)
dado tenuto con le mani durante la
funzione amministrativa (raccolta
chiusura dell'ago (prelievo
fogli di richiesta per esami
arterioso)
diagnostici) non distinta dalla
5%
raccolta campioni biologici
5%
sacche d'urina messe nel
contenitore per rifiuti speciali
operatore da solo (senza l'aiuto di
senza essere chiuse
un collaboratore)
5%
5%
taglienti lasciati incustoditi
32%
provette contenenti materiale
biologico lasciate senza tappo
5%
travaso di materiale biologico da
una provetta all'altra
5%
ago rincappucciato
10%
taglienti eliminati nel contenitore
dei rifiuti speciali o urbani
10%
contenitori per rifiuti taglienti
troppo pieni
18%
24
contenitore per tagliente
inidoneo
contenitore per rifiuti
taglienti non presente nel
luogo d'utilizzazione
contenitori campioni
biologici infrangibili
pinze d'acciaio per
chiudere i circuiti dialitici
microlance "a penna"
carrelli per terapia al posto
di fagioloni (o similari)
sistema chiuso per prelievi
ematici
numero eventi
Grafico 11
INCIDENTI A RISCHIO BIOLOGICO
Distribuzione in base all'assenza inidoneità dei presidi
(01 gennaio 2001 - 31dicembre 2001)
6
5
4
3
2
1
0
Grafico 12
INCIDENTI A RISCHIO BIOLOGICO
Mancanza/inidoneità o mancato utilizzo dei dispositivi di protezione individuale
(01 gennaio 20001 - 31 dicembre 2001
12
10
numero eventi
8
6
4
2
0
guanti non idonei
guanti non utilizzati
totale guanti
occhiali inidonei
25
occhiali non
utilizzati
totale occhiali/visiere
ESPOSIZIONI PARENTERALI: TAGLI E PUNTURE
Distribuzione in base al tipo di presidio acuminato e/o tagliente
(01 gennaio 2001 - 31 dicembre 2001)
Altri strumenti acuminati (1)
(taglio)
8%
bisturi (taglio)
4%
ago di siringa standard
48%
mandrino ago cannula
14%
ago di sistema chiuso per
prelievi ematici
10%
ago da sutura ago a farfalla
2%
6%
(1) pinza oftalmica, filo da sutura, forbici, vetro di provetta
microlance (taglio)
6%
pipetta di plastica (puntura)
2%
INCIDENTI A RISCHIO BIOLOGICO
Esposizioni accidentali con ago di siringa standard
(01 gennaio 2001 - 31dicembre 2001)
durante procedure di
prelievo/iniettive
21%
raccogliendo l'ago lasciato
incustodito
9%
chiudendo il contenitore dei rifiuti
taglienti
4%
distaccando l'ago dalla camicia per
riempire le provette
13%
durante procedure di
prelievo/iniettive (movimento del
paziente)
13%
durante l'esecuzione esame glicemico
ago eliminato nei rifiuti speciali
(movimento del paziente)
9%
9%
rincappucciando l'ago
9%
riprendendo l'ago dal fagiolono per
eliminarlo
13%
INCIDENTI A RISCHIO BIOLOGICO
Esposizioni accidentali con il mandrino dell'ago cannula
(01 gennaio 2001 - 31 dicembre 2001)
si buca con il mandrino dell'ago
cannula lasciato incustodito sul
letto
14%
nello smistare i rifiuti contenuti
nel fagiolino reniforme (o
presidi similari) per eliminarli
nel contenitore per rifiuti
taglienti , si buca con il
mandrinio dell'ago cannula
43%
eliminando un tagliente
nell'apposito contenitore, si buca
con il mandrino dell'ago cannula
che da esso sporgeva;
contenitori con una piccola
finestra d'eliminazione e di
piccole dimensioni i taglienti si
accumulano al centro sporgendo
dal contenitore
43%
ESPOSIZIONI ACCIDENTALI PER VIA MUCOSA E CUTANEA
(01 gemmaio 2001 - 31 dicembre 2001)
contaminazione congiuntiva
oculare con sangue
47%
contaminazione mani (cute
lesa) con sangue
35%
contaminazione congiuntiva
oculare con urina
9%
contaminazione gambe con
urina
9%