istanza per la partecipazione laboratorio b. de marzi scorze` 24.01

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Spett.le
Associazione Culturale
Coro Musicalia Fragmenta
ISTANZA PER LA PARTECIPAZIONE LABORATORIO B. DE MARZI SCORZE’ 24.01.2016
Io sottoscritto/a________________________________________________________________
Nato/a a (luogo e data di nascita): __________________________________________________
Residente in: Via/P.zza ___________________________________________________________
Comune _______________________________________________________Prov.___________
Codice Fiscale n. ________________________________________________________________
Partita IVA n. ___________________________________________________________________
Tel. n. _______________________ Fax n. ___________________e-mail ____________________
C H I E D O
di partecipare al II Laboratorio sulla coralità con Bepi De Marzi, che avrà luogo a Scorzé domenica 24.01.2016.
in qualità di
□ PARTECIPANTE AUTORE
□ PARTECIPANTE CORSISTA
A titolo di rimborso spese sostenute per il laboratorio verso la somma di € 45.00 (quarantacinque), a mezzo bonifico
bancario di cui allego copia, ritenendo il presente modello valido come attestazione di pagamento congiuntamente
alla distinta di pagamento bancaria.
Estremi del Conto corrente bancario intestato a:
Associazione Culturale Coro Musicalia Fragmenta
IT55L0503536320182570691977
Banca d’appoggio Veneto Banca Filiale di Scorzè
Allegato alla presente: carta di identità fronte retro valida, codice fiscale e ricevuta del bonifico bancario.
DATA
FIRMA
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