Rapida insorgenza di sinovite villonodulare

Rapida insorgenza di sinovite villonodulare:
esordio atipico o complicanza infettiva?
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E. Valcamonica, E. Paresce, A. Murgo, O. De Lucia, E. Schito, L. Pisoni, B. Panni, A. Ferrara, A. Parafioriti*, F.
Fantini
Cattedra e Dipartimento di Reumatologia, Istituto Ortopedico G. Pini, Milano.
* Servizio di Anatomia Patologica, Istituto Ortopedico G. Pini, Milano.
La sinovite villonodulare pigmentosa (SVNP) è attualmente considerata una rara neoplasia benigna (tasso
di incidenza annuale del 1.8 su un milione di abitanti), che può coinvolgere la membrana sinoviale, le
guaine e i tendini, ad eziopatogenesi sconosciuta (1). La sede più frequentemente colpita è il ginocchio. In
più della metà dei casi viene riportato un evento traumatico in anamnesi.
Descrizione del caso
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Descriviamo il caso di una donna di 43 anni, inviata alla nostra osservazione dal pronto soccorso nel
maggio ‘06 per improvvisa comparsa di blocco articolare del ginocchio sx.
L’anamnesi era negativa per patologie reumatiche, traumi o episodi infettivi negli ultimi mesi. All’esame
obiettivo si riscontrava marcata tumefazione del ginocchio sx associata a dolore ed importante impotenza
funzionale con deficit di estensione di 45°.
La paziente veniva indagata con RMN, che mostrava la presenza di grosso nodulo sinoviale compatibile
con localizzazione di SVNP. All’artrocentesi il liquido sinoviale appariva modestamente ematico con
23.600 globuli bianchi/mm3 ed esame colturale negativo.
Visti quindi l’importante impegno funzionale, l’esordio acuto e l’esame inusuale del liquido sinoviale,
veniva posta indicazione a non procrastinare la procedura artroscopica, allo scopo di precisare la
diagnosi, valutare eventuali sovrapposizioni batteriche con esame colturale della membrana sinoviale
ed effettuare sinovialectomia. L’artroscopia permetteva di rilevare zone di iperplasia della membrana
sinoviale marcatamente iperemica e sanguinante, alternate a zone a componente prevalentemente
fibrotica.
L’esame istologico confermava la diagnosi di SVNP, ma evidenziava anche infiltrati di granulociti
neutrofili come da sospetta infezione.
L’esame colturale risultava positivo per una forma atipica di micobatteri (Mycobacterium gordonae),
germe a bassa aggressività che i colleghi Infettivologi interpretavano come saprofita del cavo articolare.
Il recupero della mobilità articolare dopo l’intervento risultava difficoltoso, nonostante l’inizio precoce
della riabilitazione, proseguita anche al domicilio. La paziente continuava a presentare versamento, dolore
e termotatto positivo al ginocchio operato con deficit della flessione e marcata rigidità articolare.
La RMN, effettuata a distanza di 3 mesi dall’intervento, mostrava nel recesso sottoquadricipitale un
ispessimento della membrana sinoviale ipointenso in tutte le sequenze. Tale reperto era compatibile con
depositi di pigmento emosiderinico, da riferire a recidiva della patologia in anamnesi o ad emartro; erano
evidenti inoltre cospicui fenomeni di fibrosi cicatriziale.
Nel mese di dicembre 2006 la paziente veniva pertanto nuovamente sottoposta ad artroscopia del
ginocchio sx (Fig.1 e 2).
L’esame permetteva di osservare aderenze fibrotiche interessanti lo sfondato sottoquadricipitale, la
guancia esterna e, in misura minore, la guancia interna, che venivano rimosse. Venivano effettuate biopsie
multiple della membrana sinoviale per l’esame colturale, il cui esito risultava negativo. Il decorso postoperatorio era regolare con buon recupero della mobilità articolare.
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Fig.1
Fig.2
SVNP: ipotesi eziopatogenetiche
La prima descrizione SVNP risale al 1852 ad opera di Chassaignac (2). Nel 1941 Jaffe e collaboratori
descrissero la SVNP come una patologia a carattere infiammatorio e reattivo del tessuto sinoviale causata
da un “uncertain” trauma dell’articolazione (3).
Negli ultimi decenni si è registrata una ripresa dell’interesse nei confronti di questa patologia; alcuni autori
hanno riprodotto un modello sperimentale attraverso l’iniezione in articolazione di componenti ematici
del siero o molto più semplicemente con del ferro; tali modelli sperimentali risultano essere
morfologicamente simili ma biologicamente diversi alla SVNP, in quanto il quadro si risolve alla
sospensione dello stimolo (4-5).
Da questi studi sono emerse le ipotesi eziopatogenetiche attualmente più accreditate. L’infiammazione
cronica gioca senz’altro un ruolo, come dimostra l’importanza dell’espressione e dell’attività di alcune
citochine proinfiammatorie e metalloproteinasi, sottolineate da alcuni studi (6). Tali fattori sembrano
determinanti per la progressione, l’invasività e la formazione di erosioni.
In una buona percentuale di casi sono state messe in evidenza alterazioni delle proteine correlate al ciclo
cellulare ed un’alta espressività della proteina antigenica Ki-67 come nelle forme di displasia severa. Le
forme diffuse di sinovite villonodulare sembrano essere correlate con un’aumentata espressione nei
mitocondri delle cellule sinoviali dell’humanina, peptide implicato nel controllo dell’apoptosi (7). Infine
alcuni studi hanno messo in evidenza aberrazioni cromosomiche come la trisomia 5 e 7 (8), che sarebbero
implicate in un decorso più aggressivo, e il riarrangiamento del braccio corto del cromosoma1 (9).
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SVNP: aspetti clinici
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Quando colpisce le articolazioni, sulla base dell’estensione della lesione, la SVNP si distingue fra forma
diffusa o circoscritta.
Macroscopicamente la SVNP forma diffusa è contraddistinta da neoformazioni villose o nodulari
fortemente pigmentate, di colore giallo scuro-marrone chiaro con invasività locale, a volte particolarmente
destruente, ma caratterizzata da assenza di metastasi a distanza. La forma localizzata coinvolge solo una
parte circoscritta della membrana sinoviale, il colore solitamente è meno scuro e sono evidenziabili meno
formazioni villose rispetto alla forma diffusa (1).
La RMN permette di evidenziare i depositi emosiderinici, che si presentano ipointensi sia nelle sequenze
T1 pesate che nella T2. Tuttavia, soprattutto nelle forme localizzate, la RMN può risultare falsamente
negativa (1).
La diagnosi di SVNP è quindi sostanzialmente istologica (presenza di pigmenti emosiderinici, focolai di
istiociti schiumosi e cellule giganti multinucleate); l’aspetto artroscopico è fortemente evocativo, anche se
altre sinoviti possono presentare aspetti simili e vanno pertanto poste in diagnosi differenziale.
SVNP: trattamento
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La complessità patogenetica precedentemente descritta rende ragione degli scarsi risultati ottenuti con la
terapia medica e delle recidive con la terapia chirurgica.
Il trattamento prevede l’asportazione, la più radicale possibile, del tessuto patologico. Per quel che
concerne la forma localizzata, la maggior parte degli autori concorda sulla sinovialectomia per via
artroscopica, mentre riguardo alla forma diffusa i pareri sono discordanti. Le percentuali di recidiva sono
inferiori al 5% nella forma localizzata, mentre in alcune casistiche raggiungono il 50% nella forma diffusa.
Ci sono pareri discordanti circa l’indicazione, nella forma diffusa, della sinovialectomia per via artrotomica
come prima scelta (10). Sono pure riportati buoni risultati col trattamento per via artroscopica associato a
basse dosi di radioterapia (11). La scelta del trattamento chirurgico (artroscopico o artrotomico) dipende
dalla gravità ed estensione della malattia.
Recentemente sono stati utilizzati, secondo i dati presenti in letteratura, inibitori del TNFalfa, sia per via
sistemica che intraarticolare(12). Il razionale di questo trattamento si basa sulla presenza di macrofagi e di
citochine proinfiammatorie, tra cui il TNFalfa, nella SVNP.
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Considerazioni conclusive
I micobatteri atipici sono microrganismi non tubercolari ubiquitari presenti nell’ambiente, che solo
raramente causano infezioni al sistema muscolo-scheletrico. Rappresentano fattori predisponenti
all’infezione: patologie articolari primitive, traumi, infiltrazioni intrarticolari di corticosteroidi, condizioni
di immunodeficienza. Le sedi più colpite sono articolazioni e tendini di mano, polso e ginocchio.
E’ riportato in letteratura un caso di SVNP di anca associata ad artrite settica tubercolare in un paziente
affetto da HIV (13).
Il nostro caso documenta un’associazione, non precedentemente segnalata in letteratura, di SVNP, in
forma circoscritta, e infezione intrarticolare da micobatteri atipici.
Anche se non si è sviluppato un quadro classico di artrite settica, riteniamo che il decorso poco favorevole
in questo caso, con forte evoluzione fibrotica intraarticolare, possa essere stato influenzato dalla presenza
del mycobatterio. Nella nostra casistica infatti, che consta di oltre 370 sinovialectomie in malattie
reumatiche (di cui oltre 15 SVNP), non abbiamo mai riscontrato un’evoluzione di questo tipo in assenza
di complicanze.
Inoltre una rapida insorgenza come quella avvenuta in questo caso non è usuale nella SVNP (malattia ad
esordio lento e progressiva) e fa pensare a una sovrapposizione infettiva, se pur a bassa virulenza; il
sospetto che la presenza del mycobatterio sia dovuta a contaminazione intraoperatoria o della coltura non
è convincente per quando detto del decorso clinico.
In questo caso riteniamo verosimile che la sinovite si sia comportata come un locus di minore resistentiae
e abbia attivato un germe raramente patogeno.
Alla luce di questa descrizione, la SVNP va considerata una condizione potenzialmente predisponente a
patologie infettive rare; pertanto l’uso dei farmaci biologici in questa patologia, segnalato in letteratura allo
scopo di ridurre la frequenza delle recidive, deve essere preceduto a nostro avviso da un’attenta
valutazione sull’eventuale coesistenza di batteri misconosciuti.
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Bibliografia
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