Selection criteria for pulmonary rehabilitation

La riabilitazione respiratoria nella gestione
integrata della BPCO
Claudio F. Donner
Mondo Medico
Multidisciplinary and Rehabilitation Outpatient Clinic, Borgomanero (NO) - Italy
• Il nostro paese si trova poi ad avere una delle popolazioni più
vecchie in assoluto a mondo, con un tasso di ultrasessantenni del
•24,3% : la longevità ha poi permesso di raggiungere livelli sino
a pochi anni fa impensabili, con una vita media di 76,7 anni per i
maschi ( 16,7 anni per un 65enne) e 82,8 anni per le femmine
(20,8 anni per una 65enne).
• Considerando che la principale malattia respiratoria cronica, la
BPCO , ha la sua maggiore espressione in fasce di età superiori
ai 60 anni, questi scenari rendono di sempre maggiore attualità
il problema di una corretta riabilitazione della BPCO e
delle malattie respiratorie in generale.
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An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society
Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation
Martijn A. Spruit, Sally J. Singh, Chris Garvey, Richard ZuWallack, Linda Nici,Carolyn
Rochester, Kylie Hill, Anne E. Holland, Suzanne C. Lareau, William D.C.Man, Fabio Pitta,
Louise Sewell, Jonathan Raskin, Jean Bourbeau, Rebecca Crouch, Frits M. E. Franssen,
Richard Casaburi, Jan H. Vercoulen, Ioannis Vogiatzis, Rik Gosselink, Enrico M. Clini,
Tanja W. Effing, François Maltais, Job van der P alen, Thierry Toosters,Daisy J.A.
Janssen, Eileen Collins, Judith Garcia-Aymerich, Dina Brooks, Bonnie F. Fahy, Milo A.
Puhan, Martine Hoogendoorn, Rachel Garrod, Annemie M . W . J . Schols,Brian Carlin,
Roberto Benzo, Paula Meek, Mike Morgan, Maureen P.M.H. Rutten-van Molken, Andrew L.
Ries, Barry Make, Roger S. Goldstein, Claire A. Dowson, Jan L.Brozek, Claudio F. Donner,
And Emiel F. M. Wouters; on behalf of the ATS/ERS Task Force on Pulmonary
Rehabilitation
Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013 Copyright
2013 by the American Thoracic Society DOI: 10.1164/rccm.201309-1634ST
Internet address: www.atsjournals.org
La riabilitazione respiratoria (RR) viene definita come:
"un intervento globale e multidisciplinare basato sull’evidenza,
rivolto a pazienti affetti da malattie respiratorie croniche, che
sono sintomatici e spesso limitati nelle attività della vita
quotidiana, in tutti gli stadi di gravità. Integrata nel trattamento
individuale del paziente, la RR ha lo scopo di ridurre i sintomi,
ottimizzare lo stato funzionale, aumentare la partecipazione e
ridurre il consumo di risorse sanitarie attraverso la
stabilizzazione o il miglioramento della malattia".
Documento di indirizzo per la gestione integrata della BPCO, elaborato dal gruppo di lavoro AIMAR, AIPO,
SIMeR e SIMG con Ministero della Salute e AGE.NA.S. osservatori esterni indipendenti e garanti.
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AJRCCM, 173:1390-413,2006
Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013
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Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013
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Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013
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La riabilitazione respiratoria è costituita da un programma
multidisciplinare di cura per pazienti con limitazione funzionale
secondaria
ad una patologia respiratoria cronica che viene costruito e
•
adattato sul singolo individuo ed è volto ad ottimizzare la
performance fisica e sociale e l’autonomia personale.
Il trattamento riabilitativo può essere realizzato in diversi regimi
- di ricovero ,
- ambulatoriale ,
- di medicina di comunità e
- di assistenza domiciliare.
I principali vantaggi e svantaggi di ciascuno sono riassunti nella
tabella seguente :
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Pulmonary rehabilitation settings
Setting
Advantages
Disadvantages
Inpatient
Intensive
Residential
No safety issues
Cost
Exclusion of relatives
Hospital outpatient
Safety
Economy
Daily Travel
Community
Adjacency
Potential Volume
Home
Domestic relevance
No travel
AJRCCM, 173:1390-413,2006
Availability of staff
Quality of supervision
Cost
No group effect
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Summary of the main components of rehabilitation programs for respiratory patients
Conditions
Education
Psychosocial
support
General
exercise
training
Selected
muscle
training
Chest
physioterapy
Occupational
therapy
Nutritional
intervention
COPD
+++
++
+++
++
+
++
+
Asthma
++
++
+++
Cystic fibrosis &
bronchiectasis
++
++
+++ (*)
+
+
Chest wall
disorders
++
++ (*)
+++
+
++
+
Neuromuscular
disorders
+
++
Respiratory sleep
disorders
+
++
Pre- postsurgical
patients
++
++
+++
++
+++
++
Tracheostomized
patients
++
++
+
+
+
+
+
+
+
+
Interstitial lung
disorders
The number of “+” denotes the strength of evidence for effectiveness of the individual items, according to recent
literature and the authors’ experience. +: to be considered, but no final evidence of effectiveness available; ++:
fair evidence of effectiveness; +++: good evidence of effectiveness, *: intervention used as preparation for
transplantation.
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Examples of outcome categories for pulmonary rehabilitation
(For a correct assessment of the effectiveness of the programme objective
outcome measures are needed before and after treatment.)
* Life expectancy
* Hospitalization and medical resource consumption
* Cost effectiveness
* Respiratory symptoms, especially dyspnoea
* Exercise ability
* Quality of life
* Activities of daily living
* Psychological well-being
* Cognitive functioning
* Nutritional status, body composition
* Patient education
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Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013
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Pulmonary rehabilitation outcomes data set
(program centered)
• Patient satisfaction survey
• Waiting times
• Staff courtesy
• Perception of quality
• Program attendance
• Drop-out rate
• Caregiver/Relative questionnaire
• Staffing numbers and ratio
AJRCCM, 173:1390-413,2006
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Recommendations for the individual
pulmonary rehabilitation program
The selection of which outcome areas to measure and which
instruments or tests to use must depend on the resources and goals
of the individual pulmonary rehabilitation program. For the average
clinical program, the following measurements would seem
reasonable:
1) the 6 min. walk test as an indirect measures of exercise capacity
2) the BDI/TDI, modified MCR scale, or the OCD to rate dyspnea
3) the SGRQ or CRQ to assess quality of life.
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Targets of Exercise Training as Part of a Pulmonary Rehabilitation Program for Patients with COPD
Casaburi R, ZuWallack R. N Engl J Med 2009;360:1329-1335
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Modificazioni indotte dalla riabilitazione
La riabilitazione porta a miglioramenti in numerose aree di
considerevole importanza per il paziente, quali
- dispnea
- capacità di svolgere esercizio fisico
- stato di salute
- utilizzo di risorse sanitarie
Questi effetti positivi si realizzano nonostante si abbia un effetto
minimo o spesso nullo sulle misure di funzione respiratoria. Ciò
riflette il fatto che nella BPCO intervengono molte condizioni
secondarie (decondizionamento cardiaco, disfunzione periferica
muscolare, riduzione della massa totale corporea e della massa magra,
ansietà, ridotta capacità di confrontarsi con la realtà quotidiane) in
grado di condizionare pesantemente il quadro clinico.
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Il trattamento riabilitativo è volto a promuovere
- uno stile di vita salutare,
- migliorare l’aderenza alla terapia ed
- incoraggiare
l’attività fisica
•
e dovrebbe essere incluso nel programma di trattamento di ogni paziente
con BPCO che manifesti dispnea o altri sintomi respiratori, ridotta
tolleranza allo sforzo, restrizione nell’attività o alterato stato di salute.
Le principali componenti di un programma di riabilitazione sono
rappresentate da
- allenamento allo sforzo
- interventi psicosociali-comportamentali
- educazione
- terapia nutrizionale
- valutazione degli indicatori di risultato
- promozione di una aderenza a lungo termine al trattamento
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Gestione integrata ospedale-territorio del paziente
con BPCO grave
5.2. Percorso di assistenza domiciliare
• È auspicabile realizzare sul territorio un sistema di cure integrate, con
possibilità di erogare cure adeguate anche al di fuori dell’ospedale per
acuti e dei reparti di riabilitazione post-acuzie .
• La continuità delle cure deve passare attraverso la condivisione di sistemi
informativi e di dati clinici e amministrativi, l’adozione di sistemi di
valutazione tecnologica e di gestione dell’impatto delle nuove tecnologie,
nonché l’utilizzo sistematico di record e link informatici nella gestione dei
pazienti.
• Nell’ambito di un programma di cura domiciliare gli interventi professionali
possibili sono sicuramente molti, ma non possono prescindere dalla
permanenza dello specialista pneumologo di riferimento nell’equipe di
gestione del paziente. Oltre allo specialista pneumologo e, la complessità
dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria richiede l’intervento di
diversi professionisti sanitari .
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Purtroppo a livello nazionale ,mentre si ha una sufficiente
(seppure disomogenea dal punto di vista territoriale)
disponibilità di strutture in grado di fornire un trattamento
riabilitativo intensivo in regime di ricovero, manca in modo
pressoché totale l’offerta di riabilitazione respiratoria in
regime ambulatoriale, che sarebbe la più necessaria e
utilizzabile da ampie fasce di pazienti, ed è assolutamente
episodica quella in regime di home care.
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