Diabete e sindrome metabolica

Diabete
e sindrome
metabolica
... eppure non
aveva nulla!
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Caso Clinico
Un’iniziativa
Il Programma DOCET
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Il Programma DOCET
è una nuova, specifica
iniziativa messa a punto
dall’Associazione
Medici Diabetologi
(AMD) in partnership
con la Scuola di
Formazione,
e realizzata in
collaborazione con
Infomedica, per i
formatori AMD
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CDN AMD
● Umberto Valentini (Presidente)
● Arcangeli Adolfo (Presidente eletto)
● Luciano Carboni
● Gerardo Corigliano
● Gualtiero de Bigontina
● Alberto De Micheli
● Rossella Iannarelli
● Sergio Leotta
● Alessandro Ozzello
● Pietro Pata
● Giovanni Perrone
● Sandro Gentile (Tesoriere)
● Antonino Cimino (Segretario)
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Il Team di Progetto DOCET SM
E’ così composto:
• Maria Antonietta Pellegrini
• Luigi Gentile
• Sandro Gentile
• Luca Monge
• Luca Scaldaferri
• Marco A. Comaschi (Direttore scientifico)
• Umberto Valentini (Validatore del percorso)
La giornata di Formazione Formatori
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Presentata ai fini dell’ECM, attribuisce
6 crediti ai partecipanti
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Scopi e finalità
Duplice:
►Giornata
di formazione Formatori
►Erogazioni
periferiche
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I materiali
►Relazione
di contenuto: un’opportunità per
condividere le evidenze scientifiche quale strumento
per la pratica assistenziale quotidiana
►Caso
clinico Formatori: lo strumento didattico ad
hoc che i Formatori utilizzeranno nelle erogazioni
periferiche
►Syllabus-raccoglitore:
una serie di articoli che
illustrano l’attuale dibattito in corso sulla SM
►Caso
clinico per discenti erogazioni periferiche: ad
uso di quanti parteciperanno ai corsi locali
►Pocket
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pratico per discenti erogazioni periferiche:
ad uso di quanto parteciperanno ai corsi locali
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I materiali
►Relazione
di contenuto: un’opportunità per
condividere le evidenze scientifiche quale strumento
per la pratica assistenziale quotidiana
►Caso
clinico Formatori: lo strumento didattico ad
hoc che i Formatori utilizzeranno nelle erogazioni
periferiche
►Syllabus-raccoglitore:
una serie di articoli che
illustrano l’attuale dibattito in corso sulla SM
►Caso
clinico per discenti erogazioni periferiche: ad
uso di quanti parteciperanno ai corsi locali
►Pocket
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pratico per discenti erogazioni periferiche:
ad uso di quanto parteciperanno ai corsi locali
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Indice dei contenuti
Il caso clinico
A. Presentazione iniziale
Step 3. Il rischio cardiovascolare
B. Esame obiettivo
Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
Step 1. Che cos’è la
sindrome metabolica?
Step 2. Classificazione
delle alterazioni del
metabolismo glucidico
e screening del diabete
di tipo 2
Step 5. Approfondimento della
diagnostica cardiovascolare
Step 6. Terapia globale del rischio
cardiovascolare: il caso diabete
Step 7. Conclusioni
Esci
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A.
Presentazione iniziale
5 slide + 1 tabella
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Presentazione iniziale:
il quadro di riferimento
A.
Osvaldo P. ha 59 anni, è maresciallo dell’Arma
dei Carabinieri in una città del nord-est, è in
sovrappeso da una ventina di anni; fino a 30
anni era normopeso, quando svolgeva intensa
attività fisica (ciclismo); oggi è abbastanza
sedentario, dice di essere sempre molto stressato
dal lavoro, fuma 20 sigarette/die, è una “buona
forchetta”, beve circa 250 ml di vino/die, è
appassionato di filatelia.
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Presentazione iniziale:
il quadro di riferimento
A.
All’anamnesi familiare si può rilevare:
> La famiglia di Osvaldo vive in Basilicata.
> Una sorella è in sovrappeso e ha i trigliceridi elevati.
> La madre di 80 anni, casalinga, anch’essa in
sovrappeso, è ipertesa e diabetica dall’età di 50 anni; è
affetta da CHD ed stata sottoposta cinque anni fa a
intervento di triplice bypass coronarico presso la II
Università di Napoli.
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> Il padre di 83 anni, tuttora lavora la campagna, è magro
e fuma il toscano, gode di buona salute anche se zoppica
un po’ per una vecchia frattura del piatto tibiale.
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Presentazione iniziale:
il quadro di riferimento
A.
Da circa 3 anni ha “un po’ di pressione” (che il
suo medico definisce “borderline”); gli è stata
prescritta da un anno una terapia con farmaci
ipotensivi (Tabella 1).
Osvaldo ha assunto prima un ACE-inibitore al
quale è stato successivamente aggiunto, in
associazione precostituita, un diuretico
tiazidico.
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Presentazione iniziale:
il quadro di riferimento
A.
Nel periodo estivo Osvaldo è rientrato al paese
e finalmente ha un po’ di tempo per se stesso.
La sorella Maria lo trova appesantito e più
stanco del solito: “Te l’ho sempre detto che a
Treviso è troppo umido!”… e ha già deciso di
prendere per lui un appuntamento dalla
dottoressa del paese.
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A.
Presentazione iniziale: gli esami
Osvaldo aveva effettuato un anno fa degli esami per
l’idoneità al servizio; il medico dell’Arma gli
aveva consigliato di fare “un po’ di dieta”!
Ecco gli esami:
- Emocromo nei limiti
- K 4,0 mEq/l
- Creatininemia 1,1 mg/dl, uricemia 6,2 mg/dl
- Colesterolo totale 235* mg/dl, trigliceridemia 250* mg/dl
- Glicemia 102 mg/dl
- AST 45* UI, ALT 50* UI
- Es. urine nella norma
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B.
Esame obiettivo
8 slide + 6 tabelle
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B.
Esame obiettivo
Ore 10 nello studio della Dott.ssa Addolorata R.
Osvaldo è alto 170 cm, pesa 83 kg e ha un BMI
(Tabella 2) di 28,7; la circonferenza addominale
(Tabella 3) è risultata 105 cm.
La frequenza cardiaca è risultata 84 bpm ritmico,
i polsi periferici agli arti inferiori sono simmetrici
e normosfigmici.
Al controllo pressorio* seduto, braccio sinistro,
è risultata una PAO di 160/90 mmHg, al controllo
dopo alcuni minuti 155/87 mmHg. (Tabella 1).
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* Vedi anche la Metodologia per la misurazione dei fattori di rischio in:
www.cuore.iss.it/valutazione/METOD-PRESS.asp
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B.
Esame obiettivo
L’esame obiettivo cardiovascolare non evidenzia
soffi a livello delle carotidi, né a livello cardiaco.
All’esame obiettivo polmonare si rileva un suono
chiaro polmonare su tutto l’ambito.
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B.
Esame obiettivo: il percorso diagnostico
La Dott.ssa Addolorata R. consiglia ad Osvaldo
di smettere di fumare e richiede una serie di
accertamenti da cui risulta:
ECG con RS, AQRS deviato a sx e atipie
aspecifiche della fase di recupero.
Ecotomografia addome superiore con steatosi
epatica.
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B.
Esame obiettivo: il percorso diagnostico
Glicemia 111* mg/dl
(Tabella 4)
Creatininemia 0,9 mg/dl
Na 140 mEq/l, K 4,2 mEq/l
Es. urine + sedimento con rari
GR e GB/cellule delle basse
vie urinarie
Es. emocromocitometrico nei
limiti
Colesterolo totale 265* mg/dl
(Tabella 5)
HDL 36* mg/dl
LDL calcolato 180* mg/dl
(Tabella 6)
Trigliceridi 248* mg/dl
(Tabella 7)
TSH 3,2 mUI/ml
Uricemia 6,8 mg/dl
AST 42* UI
ALT 50* UI
GGT 43 UI, CPK 86 UI/l
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B.
Esame obiettivo: i dati di fatto
L’analisi dei dati a disposizione evidenzia:
• sovrappeso corporeo;
• obesità viscerale;
• ipertensione arteriosa;
• ipercolesterolemia;
• ipertrigliceridemia;
• epatopatia steatosica;
• iperglicemia a digiuno.
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B.
Esame obiettivo: i dati di fatto
Quale diagnosi preliminare è possibile formulare?
A. Diabete mellito di tipo 2 con dislipidemia e ipertensione arteriosa
B. Alterata glicemia a digiuno con dislipidemia e ipertensione arteriosa
C. Sindrome metabolica con ipercolesterolemia e steatosi epatica
D. Alterata glicemia a digiuno, dislipidemia mista, ipertensione arteriosa,
sindrome metabolica
E. Obesità viscerale, sindrome metabolica, dislipidemia
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B.
Esame obiettivo: i dati di fatto
Risposta corretta
C. Sindrome metabolica con ipercolesterolemia ed epatopatia
steatosica
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B.
Esame obiettivo: i dati di fatto
Commento
Questa domanda vuole sottolineare il concetto di “cluster”ovvero di
aggregazione di diverse patologie in una sindrome, patologie che
avrebbero un denominatore comune patogenetico nell’insulinoresistenza e per questo definite “metaboliche”.
In questa sindrome si aggregano fattori di rischio cardiovascolare
che fornirebbero un rischio diverso, secondo alcuni studi
maggiore, rispetto ai tradizionali fattori di rischio
cardiovascolare, così come li riconosciamo identificati dai grandi
studi epidemiologici come Framingham o dalle formule per il
calcolo del rischio cardiovascolare, come per il Progetto Cuore
italiano.
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Step 1.
Che cos’è
la sindrome metabolica?
7 slide + 2 tabelle
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Step 1.
Sindrome metabolica
I difetti metabolici considerati
complessivamente ci permettono di porre
diagnosi di sindrome metabolica
(ICD9 CM 277.7) (Tabella 8 e Tabella 9).
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Sondaggio
Nella tua pratica clinica quotidiana, gli strumenti
per identificare i soggetti con sindrome
metabolica sono...
1
Semplici, ma non applicabili in modo estensivo
2
Semplici e applicabili nella maggior parte delle
situazioni
3
Complessi e applicabili solo in casi selezionati
4
Complessi e comunque non applicabili
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Step 1.
Sindrome metabolica
Quali delle seguenti affermazioni è corretta?
A. Colesterolo HDL <40 mg/dl, iperuricemia, ipertensione arteriosa,
iperinsulinemia sono sufficienti, secondo l’ATP III, per porre diagnosi di
sindrome metabolica nel sesso maschile
B. Trigliceridemia ≥150 mg/dl, glicemia ≥100 mg/dl, circonferenza
addominale >102 cm sono sufficienti, secondo l’ATP III, per porre
diagnosi di sindrome metabolica nel sesso maschile
C. Colesterolo HDL <60 mg/dl, pressione diastolica ≥85 mmHg,
circonferenza addominale >90 cm sono sufficienti, secondo l’ATP III,
per porre diagnosi di sindrome metabolica nel sesso femminile
D. Il 30% dei soggetti diabetici di tipo 2 presenta le caratteristiche cliniche
della sindrome metabolica
E. La presenza di sindrome metabolica aumenta di 1,5 volte il rischio
cardiovascolare
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Step 1.
Sindrome metabolica
Risposta corretta
B. Trigliceridemia ≥150 mg/dl, glicemia ≥100 mg/dl,
circonferenza addominale >102 cm sono sufficienti, secondo
l’ATP III, per porre diagnosi di sindrome metabolica nel sesso
maschile
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Step 1.
Sindrome metabolica
Commento
La definizione di sindrome X come aggregazione di fattori di
rischio cardiovascolari fu introdotta alla fine degli anni ’80; solo
nel ’98 il WHO propose la definizione di “sindrome metabolica”
per quei fattori di rischio lipidici e non che hanno come comune
denominatore l’insulino-resistenza (condizione caratterizzata
da una minore sensibilità all’insulina).
La sindrome è il risultato dell’interazione tra numerosi geni e
condizioni ambientali; l’eccesso di peso (in particolare l’obesità
addominale) e l’inattività fisica favoriscono, infatti, l’insorgenza
dell’insulino-resistenza. Circa il 40% delle persone con Impaired
Glucose Tolerance e il 70% dei diabetici di tipo 2 presentano le
caratteristiche della sindrome metabolica, che è associata con
un aumento di 3 volte del rischio cardiovascolare.
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Step 1.
Sindrome metabolica
Commento (continua)
Per il nostro caso si è scelta la definizione proposta dal National
Cholesterol Education Program - ATPIII, che nel suo innovativo
documento del 2001 ha identificato la sindrome metabolica come
target secondario di terapia dopo l’abbassamento del colesterolo
LDL. Infatti, la presenza di sindrome metabolica (data dalla
concomitanza di 3 o più fattori di rischio) aumenta il rischio di
CHD indipendentemente dal livello di colesterolo LDL.
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Step 1.
Sindrome metabolica
Commento (continua)
Nel 2005 l’IDF ha proposto dei nuovi criteri per la diagnosi della
SM in cui la condizione necessaria è rappresentata dall’obesità
viscerale valutata mediante la misurazione della circonferenza
addominale.
I valori soglia per le popolazioni europee e nord-americane sono
stati abbassati a 94 cm per gli uomini e a 80 cm per le donne.
Gli altri parametri sono invariati rispetto a quanto proposto dal
NCEP-ATP III (anche per la glicemia: 100 mg/dl).
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The Metabolic Syndrome is a common metabolic disorder that
results from the increasing prevalence of obesity. The disorder is
defined in various ways, but in the near future a new definition
will be applicable wordwide. The pathophysiology seems to be
largely attributable to insulin resistance with excessive flux of
free fatty acids implicated. The increasing risk for tipe 2 diabetes
and cardiovascular disease demands therapeutic attencion fo
those at high risk. The fundamental approach is weight reduction
and increase physical activity; however, drug treatment could be
appropriate for diabetes and cardiovascular disease risk
reduction.
R. Eckel, S. Grundy, P. Zimmet,
Lancet. 2005 Apr 16-22;365(9468):1415-28
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Step 2.
Classificazione
delle alterazioni
del metabolismo glucidico
e screening
del diabete di tipo 2
10 slide + 5 tabelle
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Alterazioni e screening: i dati
di fatto
Step 2.
Osvaldo ha un’alterata glicemia a digiuno (111 mg%). In quali
delle seguenti azioni ti riconosci?
A. Gli faccio fare un profilo glicemico e l’HbA1c
B. Gli rifaccio subito una glicemia capillare
C. L’alterazione glicemica è scarsamente rilevante: non faccio nulla
D. Gli programmo un controllo della glicemia tra sei mesi
E. Gli faccio effettuare un carico di glucosio (OGTT 75 g) per os
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Step 2.
Alterazioni e screening
Risposta corretta
E. Gli faccio effettuare un carico di glucosio (OGTT 75 g) per os
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Step 2.
Alterazioni e screening
Commento
Per ragioni cliniche un OGTT per definizione diagnostica deve essere
considerato solo se una determinazione casuale della glicemia si
colloca in un range di incertezza (tra i livelli che definiscono ed
escludono il diabete) e la glicemia a digiuno è a livelli inferiori a
quelli che definiscono la diagnosi di diabete (WHO 1999).
L’OGTT non è raccomandato per un uso routinario ma può essere
richiesto nella valutazione dei soggetti con IFG o quando il diabete
è sospettato a dispetto di una normoglicemia a digiuno, come con la
valutazione post-partum delle donne con diabete gestazionale.
(ADA. Standard of Medical Care in Diabetes - 2006).
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Step 2.
Alterazioni e screening
A questo punto la Dott.ssa Addolorata, chiede
un OGTT 75 g di glucosio e una verifica
dell’assetto lipidico.
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Step 2.
Alterazioni e screening
L’OGTT 75 g di glucosio, effettuato 15 giorni dopo
la visita, risulta positivo per IGT (glicemia basale
112 mg/dl, glicemia a 2 ore 194 mg/dl)
(Tabella 10 e Tabella 11).
L’assetto lipidico conferma una ipercolesterolemia
con LDL 181 mg/dl, i trigliceridi si confermano
elevati (230 mg/dl).
(Tabella 5 e Tabella 7).
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Step 2.
Alterazioni e screening
Quale delle seguenti affermazioni è corretta?
A. Vi sono sufficienti evidenze per raccomandare lo screening routinario
(allargato? di comunità?) del diabete di tipo 2
B. Lo screening del diabete di tipo 2 è indicato solo negli adulti con
iperlipidemia e ipertensione
C. La diagnosi IGT può essere effettuata solo con un carico di glucosio (OGTT
75 g) per os
D. E’ indicato che un soggetto con IFG effettui il dosaggio dell’HbA1c per
escludere la diagnosi di diabete mellito
E. Valori glicemici ≥100 mg/dl sono associati ad un rischio progressivamente
aumentato di sviluppare complicanze micro- e macrovascolari
Vai all’Indice
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Step 2.
Alterazioni e screening
Risposte corrette
C. La diagnosi IGT può essere effettuata solo con un carico di
glucosio (OGTT 75 g) per os
E. Valori glicemici ≥100 mg/dl sono associati ad un rischio
progressivamente aumentato di sviluppare complicanze microe macrovascolari
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>> Avanti
Step 2.
Alterazioni e screening
Commento
Non sono disponibili in letteratura trial controllati, randomizzati di
screening del diabete mellito. Il diabete di tipo 2 include una fase
preclinica asintomatica di durata non nota.
Gli interventi più utili in questa fase preclinica sono quelli che
modificano il rischio cardiovascolare; l’effetto aggiuntivo di uno
stretto controllo glicemico non è certo e pare probabilmente
modesto. Pertanto, uno screening di comunità attualmente non è
raccomandato.
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Step 2.
Alterazioni e screening
Commento (continua)
I criteri proposti dagli Standards of Medical Care 2006 dell’ADA per la ricerca
del diabete in soggetti adulti asintomatici sono:
Effettuare la glicemia plasmatica a digiuno:
• in tutti gli adulti con età >45 anni, in particolare quelli con BMI
≥25; se la glicemia è normale, ripeterla ogni 3 anni
• anticipare o testare più di frequente in individui con BMI ≥25 e un
addizionale fattore di rischio, ovvero:
Vai all’Indice
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•inattività fisica
•presenza di un parente di primo grado diabetico
•etnia ad alto rischio
•diagnosi di GDM o nascita di un neonato >4 kg
•soggetti ipertesi
•nei soggetti con HDL <35 mg/dl e/o trigliceridi >250 mg/dl
•ovaio policistico
•nei soggetti con IFG o IGT ad un esame precedente
•condizioni associate all’insulino-resistenza
•storia di malattia vascolare
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Step 2.
Alterazioni e screening
Commento (continua)
Per i criteri di diagnosi del diabete mellito e delle altre categorie di
alterata tolleranza glicemica si veda la Tabella 4.
Un valore glicemico a digiuno <100 mg/dl è stato scelto come valore
di normalità, in quanto in studi osservazionali, valori superiori a
tale livello erano associati ad un rischio progressivamente
maggiore di sviluppare complicanze micro- e macro vascolari.
La presenza di alterata glicemia a digiuno o IFG (100-125 mg/dl) è
associata ad un aumentato rischio di diabete mellito e di malattie
cardiovascolari ed è indicazione all’esecuzione dell’OGTT 75 g di
glucosio al fine di identificare un eventuale diabete o un Impaired
Fasting Glucose (IGT). L’IGT, infatti, presenta un rischio di
diabete e malattie cardiovascolari superiore all’IFG.
Vai all’Indice
<< Indietro
>> Avanti
Step 3.
Il rischio
cardiovascolare
9 slide + 2 tabelle + 2 figure
Vai all’Indice
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Step 3.
Il rischio CV: score calculator
Considerato che Osvaldo ha sicuramente un
aumentato rischio cardiovascolare, si rende
necessaria una sua quantificazione con uno dei
tanti Score Calculator.
Sono disponibili su Internet diversi calcolatori, che
spesso differiscono di molto nei risultati perché
ricavati da popolazioni diverse: la Dott.ssa
Addolorata ha voluto testare Osvaldo con il
Framingham Risk Score* e con le Carte del
Rischio Italiane del Progetto Cuore**.
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* http://hp2010.nhlbihin.net/ATPiii/calculator.asp
** www.cuore.iss.it/sopra/calc-rischio.asp
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Sondaggio
Qual è la tua percezione del rischio cardiovascolare
di Osvaldo?
1
Lieve
2
Moderato
3
Rilevante ma prevenibile
4
Rilevante ma scarsamente prevenibile
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>> Avanti
Step 3.
Il rischio CV: score calculator
Osvaldo risulta ad alto rischio per entrambe le
formule utilizzate:
• secondo il Coronary Heart Disease Risk Calculator
di Framingham il rischio di malattia coronarica
nei prossimi 10 anni è >30%.
• secondo le carte del rischio italiane dell’ISS la
probabilità di andare incontro ad un primo evento
cardiovascolare maggiore (IMA o ictus) nei
prossimi 10 anni è di 32,5%.
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Step 3.
Il rischio CV
Quale delle seguenti affermazioni è corretta?
A. Nel calcolo del RCV globale secondo Framingham sono inclusi i seguenti
fattori di rischio: il colesterolo LDL, i trigliceridi, la pressione arteriosa
sistolica, il fumo, l’ipertrofia ventricolare sx
B. Le raccomandazioni della seconda Joint Task Force europea (1998)
definiscono i soggetti ad alto rischio di CHD come caratterizzati da un
rischio assoluto >30% a 10 anni
C. Il Third Report del National Cholesterol Education Program - ATPIII
identifica i pazienti con multipli fattori di rischio metabolici (sindrome
metabolica) come candidati ad interventi sullo stile di vita
D. Secondo il Third Report del National Cholesterol Education Program - ATP
III, i soggetti con diabete devono cercare come obiettivo terapeutico un
colesterolo LDL <130 mg/dl
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Step 3.
Il rischio CV
Risposta corretta
C. Il Third Report del National Cholesterol Education Program ATP III identifica i pazienti con multipli fattori di rischio
metabolici (sindrome metabolica) come candidati ad interventi
sullo stile di vita
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>> Avanti
Step 3.
Il rischio CV
Commento
L’ATP III afferma che il colesterolo LDL rappresenta il target
primario della terapia dell’ipercolesterolemia, ma identifica nella
sindrome metabolica il target secondario di terapia, un obiettivo
che va oltre all’abbassamento del colesterolo LDL.
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>> Avanti
Step 3.
Il rischio CV
Commento (continua)
Nelle persone ad alto rischio il target di C-LDL raccomandato
è <100 mg/dl; tuttavia, sulla base delle evidenze disponibili,
un target di C-LDL <70 mg/dl rappresenta una opzione
terapeutica per i pazienti ad altissimo rischio
Per i pazienti a rischio moderatamente elevato (2 o + FR
e rischio a 10 anni compreso tra il 10 e il 20%) il target di
C-LDL è <130 mg/dl
(Tabella 12 e Tabella 13).
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Scott M. Grundy et al. Circulation 2004;110:227-239
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>> Avanti
Step 3.
Il rischio CV
Commento (continua)
La stima del rischio di cardiopatia ischemica mediante il calcolo del
risk score si basa sull’uso di equazioni di regressione derivanti da
studi osservazionali. La formula proposta dal Framingham Heart
Study è stata riproposta dalla seconda Joint Task Force europea
del 1998, e utilizza, come fattori di rischio maggiori, il sesso, il
colesterolo totale o LDL, il colesterolo HDL, la pressione arteriosa
sistolica e diastolica, il fumo e la diagnosi di diabete.
Tali raccomandazioni definiscono i soggetti ad alto rischio di CHD
come caratterizzati da un rischio assoluto >20% a 10 anni
(Figura 1 e Figura 2).
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>> Avanti
Step 3.
Il rischio CV
Funzione
B-cellulare
cellulare (%)
Glicemia
(mg/dl)
The “tickling clock”
350
300
250
200
150
100
50
Glicemia
Post-prandiale
Glicemia
a digiuno
250
200
Secrezione
Insulinica
150
100
50
0
Ins. Res. IGT
Diabete
Malattie cardiovascolari
Complicanze microvascolari
Anni
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Vai all’Indice
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WHO. Diabetologia 1985;28:615-640
Haffner SM et al. JAMA 1990,263:2893-2898
>> Avanti
Step 3.
Il rischio CV
L’ipotesi del “Common Soil”
CVD
Diabete
Dislipidemia
Insulino-resistenza
...
Infiammazione
Disfunzione endoteliale
Vai all’Indice
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…
>> Avanti
Step 4.
Prevenire/differire
l’insorgenza del diabete
di tipo 2
11 slide
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>> Avanti
Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
La Dott.ssa Addolorata,
appassionata navigatrice in
Internet, ha recentemente
scoperto Skype ed è entrata a far
parte di un interessante forum,
che coinvolge un diabetologo, un
cardiologo e altri di medici di
medicina generale…
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E dalla messa in comune del caso
del sig. Osvaldo sono nati alcuni
interrogativi.
>> Avanti
Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
… e su un webcast relativo all’ADA 2005, ascolta
una relazione del Prof. Eleuterio Ferrannini
dal titolo: The physiologic basis for the metabolic
syndrome.
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>> Avanti
Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
Analisi fattoriale delle variabili componenti la SM
FATTORE 1
FATTORE 2
Alterazioni metabolismo
glucidico
Sindrome metabolica
centrale
FATTORE 3
Ipertensione
Trigliceridi
Glicemia
(2h-OGTT)
Pressione
sistolica
Insulinemia
(2h-OGTT)
Rapporto W/H
Glicemia
(digiuno)
BMI
Insulinemia
(digiuno)
Pressione
diastolica
C-HDL
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The Framingham Offspring Study.
Meigs JB et Al. Diabetes 1997;46:1594-1600.
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Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
Fattori di rischio per il diabete tipo 2
• Età ≥45 anni
• Parente di I grado con diabete
• Etnia a rischio
• Sovrappeso (BMI ≥25)
• Sedentarietà
• Ipertensione arteriosa (≥140/90)
• Dislipidemia (C-HDL <35 e TG >250)
• IGT, IFG
• GDM, figlio macrosomico
• Ovaio policistico o altre malattie associate a IR
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• Storia di patologie vascolari
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes - 2006
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Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
La Dott.ssa Addolorata è
consapevole che il sig.
Osvaldo nell’evoluzione
della sua storia naturale è a
rischio di diabete e di
malattie cardiovascolari, ma
soprattutto che è possibile
ancora fare qualcosa!
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Sondaggio
Ritieni sia indicato effettuare una visita da un
nutrizionista?
1
Sì, è indispensabile
2
No, sono sufficienti semplici consigli di
comportamento
3
Non è importante quale operatore sanitario
svolga la funzione… l’importante è farlo
4
L’intervento del nutrizionista è inutile se non
inserito in un percorso educativo
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Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
Ad Osvaldo viene prescritta una visita dal
nutrizionista e consigliato di riprendere una
regolare attività fisica: 30 minuti di camminata
veloce al giorno per almeno 5 giorni la
settimana
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Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
Quale delle seguenti affermazioni è errata?
A. Nel Finnish Study in soggetti obesi di media età con ipotolleranza ai
carboidrati l’intervento intensivo sullo stile di vita ha permesso una
riduzione relativa dell’incidenza del diabete del 58%
B. Nel Diabetes Prevention Program (DPP) l’azione intensiva sullo sile di vita
non è stata più efficace della metformina nella prevenzione del diabete
C. Nel Da Qing Study soggetti risultati IGT hanno ridotto del 46% il rischio
relativo di diabete se inseriti nel gruppo di trattamento attivo “attività
fisica”
D. Nel Troglitazone in Prevention of Diabetes (TRIPOD) Study donne ispaniche
con pregresso diabete gravidico hanno avuto una riduzione del 56% del
rischio relativo di sviluppare diabete
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E. Nello studio STOP-NIDDM soggetti con IGT che hanno assunto acarbosio
hanno ridotto la progressione a diabete del 25%
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Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
Risposta corretta
B. Nel Diabetes Prevention Program (DPP) l’azione intensiva sullo
stile di vita non è stata più efficace della metformina nella
prevenzione del diabete
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Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
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Commento
Nel DPP i soggetti coinvolti erano di media età (51 aa),
francamente obesi (BMI 34), non diabetici, ma con alterata
tolleranza al glucosio (IFG o IGT) (il 68% erano donne e il 45%
di razza non caucasica), in qualsiasi caso ad alto rischio di
sviluppare il diabete di tipo 2.
I soggetti sono stati inseriti in modo randomizzato in uno dei tre
gruppi di intervento, il primo dei quali prevedeva un counseling
intensivo sulla nutrizione e sull’attività fisica (gruppo “stile di
vita”) mentre gli altri due prevedevano un trattamento
farmacologico: la metformina o il placebo. Questi due ultimi
gruppi ricevevano inoltre una dieta standard e generiche
raccomandazioni sull’attività fisica. Dopo un follow-up medio di
2,8 anni nel gruppo “stile di vita” si è osservata una riduzione
relativa del 58% della progressione verso il diabete, che è
risultata invece del 31% nel gruppo metformina rispetto al
gruppo di controllo. In media il 50% delle persone del gruppo
“stile di vita” raggiungevano l’obiettivo di una riduzione
ponderale del 7%, e il 74% effettuavano almeno 150
min/settimana di attività fisica moderata/intensa.
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Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
Commento (continua)
Negli studi controllati che hanno incluso un braccio di intervento sullo
sile di vita sono stati necessari sforzi notevoli per ottenere solo
modeste variazioni nel peso e nell’attività fisica, ma esse si sono
dimostrate sufficienti per ottenere importanti riduzioni
nell’incidenza del diabete.
Ad esempio nel Finnish Diabetes Prevention Study (riduzione 58%
rischio relativo di insorgenza del diabete in diretta relazione
all’intervento sullo stile di vita) la perdita di peso in un anno era in
media di 4,14 kg, a due anni 3,46 kg e dopo cinque 2,07 kg; veniva
consigliata come “esercizio moderato” una passeggiata a passo
svelto per 30 minuti al giorno.
Si può fare!!
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ADA. Standards of Medical Care of Diabetes - 2006
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Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
Commento (continua)
Negli studi controllati che hanno utilizzato i farmaci particolarmente
interessante è il risultato del PIPOD (The Pioglitazone In prevention
Of Diabetes) condotto sulle donne ispaniche con pregresso diabete
gestazionale che hanno condotto il TRIPOD study.
Il rischio di diabete di tipo 2 si riduceva grazie all’azione positiva del
pioglitazone sulla sensibilità insulinica, alla riduzione della
richiesta di insulina e alla salvaguardia della funzione beta
cellulare, già ottenuta con il trattamento con troglitazone durante il
TRIPOD study.
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Xiang AH et al. Diabetes, 2006;55:517-22
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Step 4. Prevenire/differire l’insorgenza
del diabete di tipo 2
Commento (continua)
IV. PREVENZIONE/DIFFERIMENTO DELL’INSORGENZA
DEL DIABETE DI TIPO 2
Raccomandazioni
Gli individui ad alto rischio di sviluppare diabete devono diventare consapevoli dei
benefici di una modesta perdita di peso e di una regolare attività fisica. (A)
I soggetti con ipotolleranza ai carboidrati dovrebbero ricevere un counseling sulla
perdita di peso così come indicazioni per aumentare l’attività fisica. (A)
I soggetti con alterata glicemia a digiuno dovrebbero ricevere un counseling sulla
perdita di peso così come indicazioni per aumentare l’attività fisica. (E)
Un follow-up del counseling sembra essere importante per il raggiungimento del
successo terapeutico. (B)
Il controllo sulla comparsa del diabete dovrebbe essere effettuato ogni 1-2 anni. (E)
Dovrebbe essere posta una particolare attenzione, e attuato un appropriato trattamento,
agli altri fattori di rischio di patologia cardiovascolare (ad esempio, fumo, ipertensione,
dislipidemia).(A)
La terapia farmacologica non dovrebbe essere utilizzata routinariamente per prevenire il
diabete fino a che non vi siano maggiori informazioni circa il rapporto costo-efficacia di
tale intervento. (E)
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ADA. Standards of Medical Care of Diabetes - 2006
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Step 5.
Approfondimento
della
diagnostica cardiovascolare
7 slide + 3 tabelle
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Step 5.
Approfondimento diagnostica CV
L’estate è passata velocemente, Osvaldo è tornato a
Treviso e, sensibilizzato dalla Dott.ssa Addolorata,
si è iscritto alla palestra, ha quasi smesso di
fumare, segue la dieta “moderatamente
ipocalorica” (1800 Kcal) prescrittagli ed è già
calato di 3 kg; si presenta in ambulatorio dal suo
medico, il Dott. Toni R., per “informarlo dei
fatti”.
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E’ un tardo pomeriggio di febbraio, all’uscita dalla
caserma…, ma neanche questo è riuscito a fargli
passare un fastidioso (a dir la verità non insolito)
mal di testa.
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Step 5.
Approfondimento diagnostica CV
Al controllo pressorio seduto, braccio sinistro,
risulta una PAO di 194/110 mmHg con una
frequenza cardiaca di 90 ritmico; al controllo
dopo alcuni minuti la PAO risulta 170/100
mmHg.
E’ l’ultimo paziente della serata e il Dott. Toni,
pensa sia il caso di conoscerlo meglio, “ma mi
parli…” e dopo 20 minuti la PAO è scesa a
160/95 mmHg (Tabella 14 e Tabella 15).
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Step 5.
Approfondimento diagnostica CV
Sulla base dei dati a disposizione, il curante
richiede come ulteriore approfondimento:
- un ecocardiogramma;
- un ecodoppler dei vasi epiaortici;
- una microalbuminuria.
Come prime azioni terapeutiche aggiunge alla
terapia antiipertensiva un calcioantagonista e
prescrive come ipocolesterolemizzante una statina.
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Step 5.
Approfondimento diagnostica CV
Quale delle seguenti affermazioni è corretta?
A. La ricerca del danno d’organo va sempre effettuata con la valutazione:
dell’ipertrofia ventricolare sx mediante ecocardiogramma, dell’ecodoppler
arterioso dei vasi epiaortici e della scintigrafia renale sequenziale
B. Il restringimento delle arterie retiniche al fundus oculi è una evidente
manifestazione di danno d’organo
C. La microalbuminuria è un marker cardiovascolare specifico del paziente
diabetico
D. L’ispessimento della parete arteriosa (spessore medio intimale carotideo
≥0,9mm) o la presenza di placche ateromasiche sono indicativi di danno
d’organo
E. Una microalbuminuria >20 mg/24 ore è positiva
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>> Avanti
Step 5.
Approfondimento diagnostica CV
Risposta corretta
D. L’ispessimento della parete arteriosa (spessore medio intimale
carotideo ≥0,9mm) o la presenza di placche ateromasiche sono
indicativi di danno d’organo
Vai all’Indice
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>> Avanti
Step 5.
Approfondimento diagnostica CV
Commento
Data l’importanza del danno d’organo (Tabella 16) nella
valutazione del rischio cardiovascolare globale del paziente
iperteso, tali alterazioni andrebbero ricercate in maniera
sistematica.
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E’ noto che, in assenza di una valutazione ultrasonografica
cardiovascolare finalizzata ad identificare la presenza di ipertrofia
ventricolare sinistra e di ispessimento della parete vascolare
(arteria carotide) o di placche aterosclerotiche, circa il 50% della
popolazione ipertesa potrebbe essere classificata a rischio basso o
moderato, mentre la presenza di un coinvolgimento cardiaco o
vascolare collocherebbe tali pazienti in un ambito di rischio più
elevato. L’ecocardiografia e l’ultrasonografia vascolare sono
quindi raccomandate poiché in grado di meglio stratificare il
rischio cardiovascolare del paziente iperteso.
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>> Avanti
Step 5.
Approfondimento diagnostica CV
Commento (continua)
Analogamente, si raccomanda la valutazione della presenza di
microalbuminuria, a causa delle crescenti evidenze di un suo
ruolo come sensibile marker di danno d’organo non solo nel
paziente diabetico, ma anche nell’ipertensione.
A differenza di quanto considerato in passato, non esiste evidenza
che il restringimento delle arterie retiniche al fundus oculi,
frequente rilievo negli ipertesi, rivesta un significato
prognostico e dunque possa essere utilizzato per stratificare il
rischio cardiovascolare globale.
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>> Avanti
Step 6.
Terapia globale
del rischio cardiovascolare:
il caso diabete
7 slide
Vai all’Indice
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>> Avanti
Terapia globale del rischio CV:
il caso diabete
Step 6.
Sono trascorsi quasi quattro mesi dalla precedente
visita e Osvaldo si ripresenta in ambulatorio.
Ora il controllo pressorio appare stabilmente
migliorato: seduto, la PAO risulta 130/70 mmHg
con una FC di 84 battiti al minuto.
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Si rileva un’iniziale buona risposta dell’assetto
lipidico alla statina (colesterolo totale 121mg/dl,
C-HDL 45mg/dl, trigliceridi 180mg/dl, C-LDL
120 mg/dl) con perfetta tolleranza al farmaco; la
glicemia è 107mg/dl; ulteriore calo ponderale di
circa 2 kg.
>> Avanti
Terapia globale del rischio CV:
il caso diabete
Step 6.
La microalbuminuria è risultata negativa.
L’ecocolordoppler dei vasi epiaortici ha
evidenziato la presenza di placche ateromasiche
sulle carotidi senza stenosi emodinamicamente
significative.
L’ecocardiografia evidenzia un ventricolo sx non
dilatato, lievemente ipertrofico, senza evidenza
di alterazioni della cinesi segmentaria, con
funzione sistolica globale conservata (FE 60%).
Vai all’Indice
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>> Avanti
Terapia globale del rischio CV:
il caso diabete
Step 6.
Il nutrizionista, sulla base dell’anamnesi alimentare,
conferma un piano alimentare su tre pasti di circa
1800 Kcal.
E’ stato programmato un controllo degli
ematochimici a 6 mesi.
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Sondaggio
In un soggetto con sindrome metabolica, per
prevenire il diabete e l'aterosclerosi precoce...
1
2
3
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Sono consapevole della necessità di perseguire
il raggiungimento degli obiettivi di ottimali controllo
di PA, LDL e calo ponderale suggeriti dalle LG
internazionali e ne adotto le idonee strategie
Sono consapevole della necessità di perseguire
il raggiungimento degli obiettivi di ottimali controllo
di PA, LDL e calo ponderale suggeriti dalle LG
internazionali, ma li ritengo non raggiungibili
Sono a conoscenza degli obiettivi di ottimali
controllo di PA, LDL e calo ponderale suggeriti
dalle LG internazionali, ma non li prendo in
considerazione in pazienti NON DIABETICI
>> Avanti
4/6
Terapia globale del rischio CV:
il caso diabete
Step 6.
Quale delle seguenti affermazioni è corretta?
A. Dati osservazionali (Nurses’ Health Study) dimostrano, nelle donne
diabetiche di tipo 2, una forte associazione inversa tra regolare attività
fisica ed eventi cardiovascolari
B. Nello studio PROactive, nei diabetici di tipo 2, ad alto rischio di eventi
macrovascolari, il pioglitazone ha ridotto la mortalità per tutte le cause,
IMA non fatale e ictus
C. Nello studio CARDS, nei diabetici in prevenzione primaria, la terapia con
atorvastatina 10 mg ha dimostrato una riduzione del 37% degli eventi
cardiovascolari maggiori e del 48% dell’ictus
D. Nello studio HOT, nel sottogruppo dei soggetti diabetici, la terapia con
aspirina e la terapia antiipertensiva (con calcioantagonista) hanno ridotto
rispettivamente del 15 e del 50% il rischio di eventi cardiovascolari
maggiori
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E. Lo Steno-2 Study dimostra che il trattamento multifattoriale intensivo (stile di
vita e fattori di rischio cardiovascolari modificabili) nel diabete di tipo 2 è
in grado di ridurre del 50% gli eventi cardiovascolari
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>> Avanti
5/6
Terapia globale del rischio CV:
il caso diabete
Step 6.
Risposte corrette
Tutte le risposte sono corrette
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>> Avanti
Terapia globale del rischio CV:
il caso diabete
Step 6.
Commento
Nel caso del diabete, se numerosi trial di intervento che si
prefiggevano di correggere 1-2 fattori di rischio cardiovascolari
modificabili (ad es. il Nurses’ Health Study, l’UKPDS 34, l’HPS,
l’HOT Study) hanno dimostrato una chiara riduzione degli
eventi cardiovascolari, i risultati dello Steno-2 Study (riduzione
del 50% gli eventi cardiovascolari) dimostrano per la prima
volta il positivo effetto sinergico del trattamento
contemporaneo di tutti i fattori di rischio modificabili nel
diabete di tipo 2.
Vai all’Indice
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Gli eclatanti risultati di tale studio supportano l’approccio
multifattoriale e intensivo, proposto ad es. dagli Standards of
Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus dell’American
Diabetes Association.
Gaede P et al. Lancet, 1999;353:617-22
>> Avanti
Terapia globale del rischio CV:
il caso diabete
Step 6.
Commento (continua)
Vai all’Indice
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Un’opzione terapeutica nuova viene evidenziata dallo studio
PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In
macroVascular Events) (5238 pazienti) che ci evidenzia come
l’aggiunta del pioglitazone alla terapia antidiabetica in corso
riduca significativamente del 16% l’endpoint composito di
incidenza di mortalità per ogni causa, infarto miocardio non
fatale e ictus cerebri in diabetici con preesistente patologia
cardiovascolare, quindi ad elevatissimo rischio.
Il motivo dell’azione benefica del pioglitazone non è del tutto
chiarito, ma potrebbe essere correlato agli effetti positivi sui
parametri metabolici e/o sulla pressione arteriosa.
La sicurezza e la tolleranza complessiva del farmaco è risultata
buona senza differenze significative con il gruppo trattato con
placebo.
Dormandy JA et al. Lancet, 2005;366:1278-89
>> Avanti
Step 7.
Conclusioni
4 slide
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>> Avanti
Step 7.
Conclusioni
Se il curante del nostro paziente è convinto che sia
necessario affrontare in modo aggressivo l’elevato
rischio cardiovascolare, Osvaldo è consapevole del
“suo” rischio ed è motivato a seguire il complesso e
impegnativo programma terapeutico finalizzato a
ridurlo; questo suo coinvolgimento lo sta aiutando a
modificare lo stile di vita e ad attuare una stretta
compliance farmacologica.
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>> Avanti
Step 7.
Conclusioni
Ora possiamo ricalcolare il rischio cardiovascolare
di Osvaldo:
• secondo il Coronary Heart Disease Risk
Calculator di Framingham il rischio di malattia
coronarica nei prossimi 10 anni è sceso al 19%.
• secondo le carte del rischio italiane dell’ISS la
probabilità di andare incontro ad un primo evento
cardiovascolare maggiore (IMA o ictus) nei
prossimi 10 anni è sceso al 14,9%.
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>> Avanti
Step 7.
Conclusioni
Possiamo chiudere il caso riprendendo una
definizione di gestione integrata: “Una
partecipazione congiunta dello specialista e del
MMG in un programma stabilito d’assistenza nei
confronti di pazienti con patologie croniche”,
condizione che prevede la centralità del paziente
corresponsabile sia nella gestione, sia nel
programma di monitoraggio continuo della
malattia.
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Grazie per l’attenzione!
Esci
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Tab 1. Classificazione dell’ipertensione
arteriosa
Definizione e classificazione
dei livelli di pressione arteriosa (mmHg)
Categoria
Sistolica
Diastolica
Ottimale
<120
<80
Normale
120-129
80-84
Normale alta
130-139
85-89
140-159
90-99
160-179
100-109
≥180
≥110
≥140
<90
Ipert. di grado 1
(lieve)
Ipert. di grado 2
(moderata)
Ipert. di grado 3
(severa)
Ipert. sistolica
isolata
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Da: ESH-ESC, 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension. 2003
>> Avanti
Tab 1. Classificazione dell’ipertensione
arteriosa
Definizione e classificazione
dei livelli di pressione arteriosa (mmHg)
Categoria
Sistolica
Diastolica
Ottimale
<120
<80
Normale
120-129
80-84
Normale alta
130-139
85-89
140-159
90-99
160-179
100-109
≥180
≥110
≥140
<90
Ipert. di grado 1
(lieve)
Ipert. di grado 2
(moderata)
Ipert. di grado 3
(severa)
Ipert. sistolica
isolata
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Da: ESH-ESC, 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension. 2003
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Tab 2. Indice di massa corporea
Indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI)
L’indice di massa corporea è tecnicamente definito come il rapporto
tra il peso espresso in chilogrammi e il quadrato dell’altezza
espressa in metri.
Per esempio, un soggetto di 70 kg, alto 1,70 m, avrà un BMI pari a
70/2,89 (quadrato dell’altezza), cioè 24,2.
Si rammenta che secondo la World Health Organization (WHO) è
possibile individuare le seguenti categorie di peso, distinte in base al
BMI:
• BMI <18,5: soggetto sottopeso
• BMI compreso tra 18,6 e 24,9: soggetto di peso normale
• BMI compreso tra 25 e 29,9: soggetto in sovrappeso
• BMI >30: soggetto obeso
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Tab 3. Circonferenza addominale
Misurazione della circonferenza addominale
La circonferenza massima addominale
va misurata con il soggetto in stazione eretta,
con i piedi uniti, su un piano parallelo al terreno.
I valori indicativi per obesità addominale sono:
NCEP-ATP III (2002)
• >102 cm per l’uomo
• >88 cm per la donna
IDF (2005)
• ≥94 cm per l’uomo*
• ≥80 cm per la donna*
* Popolazione caucasica
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Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 2002
Da: IDF. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. 2005
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>> Avanti
Tab 4. Criteri diagnostici dell’iperglicemia
Criteri diagnosi del diabete mellito e delle altre categorie
di alterata tolleranza glicemica
Normale (mg/dl):
Glicemia a digiuno <100
Diagnosi di IFG, alterata glicemia a digiuno (mg/dl):
Glicemia a digiuno compresa tra 100-125
Diagnosi di IGT, alterata tolleranza glicidica (mg/dl):
All’OGTT 75 g glucosio per os
Glicemia a 2 ore compresa tra 140-199
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Diagnosi di diabete mellito (mg/dl):
1. Sintomi del diabete (poliuria, polidipsia, perdita di peso) più una glicemia
casuale ≥200
2. Oppure glicemia a digiuno ≥126 (confermata su due giorni diversi)
3. Oppure glicemia a 2 ore ≥200 dopo OGTT 75 g glucosio per os (l’OGTT
non è raccomandato per un uso clinico di routine)
Da: Clinical Practice Recommendations - American Diabetes Association 2006
>> Avanti
Tab 4. Criteri diagnostici dell’iperglicemia
Criteri diagnosi del diabete mellito e delle altre categorie
di alterata tolleranza glicemica
Normale (mg/dl):
Glicemia a digiuno <100
Diagnosi di IFG, alterata glicemia a digiuno (mg/dl):
Glicemia a digiuno compresa tra 100-125
Diagnosi di IGT, alterata tolleranza glicidica (mg/dl):
All’OGTT 75 g glucosio per os
Glicemia a 2 ore compresa tra 140-199
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Diagnosi di diabete mellito (mg/dl):
1. Sintomi del diabete (poliuria, polidipsia, perdita di peso) più una glicemia
casuale ≥200
2. Oppure glicemia a digiuno ≥126 (confermata su due giorni diversi)
3. Oppure glicemia a 2 ore ≥200 dopo OGTT 75 g glucosio per os (l’OGTT
non è raccomandato per un uso clinico di routine)
Da: Clinical Practice Recommendations - American Diabetes Association 2006
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Tab 5. La colesterolemia
Classificazione della colesterolemia secondo l’ATP III (mg/dl)
Colesterolo LDL
Colesterolo totale
Colesterolo HDL
<100
Ottimale
200
Desiderabile
<40
Basso
100-129
Pressoché
ottimale
200-239
Borderline
alto
≥60
Elevato
130-159
Borderline
alto
≥240
Elevato
160-189
Elevato
≥190
Molto elevato
Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 2002
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Tab 5. La colesterolemia
Classificazione della colesterolemia secondo l’ATP III (mg/dl)
Colesterolo LDL
Colesterolo totale
Colesterolo HDL
<100
Ottimale
200
Desiderabile
<40
Basso
100-129
Pressoché
ottimale
200-239
Borderline
alto
≥60
Elevato
130-159
Borderline
alto
≥240
Elevato
160-189
Elevato
≥190
Molto elevato
Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 2002
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Tab 6. Il calcolo del C-LDL
Formula di Friedwald*
LDL = Colesterolo totale – HDL – 1/5 trigliceridi
* La formula è applicabile solo per valori di TG <400 mg/dl
(da SID-AMD. Linee-guida per la prevenzione cardiovascolare nel paziente diabetico)
Vai all’Indice
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Tab 7. L’ipertrigliceridemia
25
Classificazione dell’ipertrigliceridemia secondo l’ATP III (mg/dl)
• Trigliceridi normali: <150
• Trigliceridi normali elevati: 150-199
• Trigliceridi elevati: 200-499
• Trigliceridi molto elevati: ≥500
Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 2002
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Tab 7. L’ipertrigliceridemia
25
Classificazione dell’ipertrigliceridemia secondo l’ATP III (mg/dl)
• Trigliceridi normali: <150
• Trigliceridi normali elevati: 150-199
• Trigliceridi elevati: 200-499
• Trigliceridi molto elevati: ≥500
Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 2002
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Tab 8. La sindrome metabolica (NCEP-ATP III 2002)
Definizione della sindrome metabolica
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Fattori di rischio
Livelli diagnostici
Obesità addominale*
Circonferenza addominale†
Uomini >102 cm
Donne >88 cm
Trigliceridi
≥150 mg/dl
Colesterolo HDL
Uomini <40 mg/dl
Donne <50 mg/
Pressione arteriosa
≥130/ 85 mmHg
Glicemia a digiuno
≥100† † mg/dl
* Sovrappeso e obesità sono associati ad insulino-resistenza e alla sindrome metabolica. Tuttavia, la presenza
di obesità addominale è maggiormente correlata ai fattori di rischio metabolici rispetto ad un elevato indice di
massa corporea. È raccomandata la semplice misurazione della circonferenza addominale per quantificare il
ruolo del peso corporeo nella sindrome metabolica
† Alcuni pazienti maschi possono sviluppare fattori di rischio metabolici multipli anche se la circonferenza
addominale risulta solo marginalmente aumentata /94-102 cm). Tali pazienti possono avere una insulinoresistente con forte componente genetica.
† † Recepito l’aggiornamento ADA 2004 che porta IFG a partire da glicemia ≥100 mg/dl
Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III). 2002
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Tab 9. La sindrome metabolica (IDF 2005)
Tabella 9. Sindrome metabolica
Obesità centrale: circonferenza addominale ≥ 94 cm (sesso maschile),
≥ 80 cm (sesso femminile) nella popolazione caucasica
+ almeno due dei seguenti fattori
1. TG >150 mg/dl o trattamento specifico
2. C-HDL <40 mg/dl (maschi) o 50 mg/dl (femmine)
o trattamento specifico
3. SBP ≥130 e/o DBP ≥85 mmHg o trattamento antiipertensivo
4. Glicemia a digiuno ≥100 mg/dl o DM2 già diagnosticato
Da: IDF. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. 2005
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Tab 10. Classificazione del diabete mellito
Classificazione eziologica del diabete mellito
I. Diabete di tipo 1 (distruzione ß-cellulare, che normalmente conduca a totale
insulino-deficienza)
A. Immune mediato
B. Idiopatico
II. Diabete di tipo 2 (può variare dalla forma a prevalente insulino-resistenza con
deficit relativo di insulina alla forma a prevalente difetto secretivo con insulinoresistenza)
III. Altri tipi specifici
A. Difetti genetici della funzione ß-cellulare
B. Difetti genetici nell’azione insulinca
C. Patologie del pancreas esocrino
D. Endocrinopatie
E. Diabete indotto da farmaci o sostanze chimiche
F. Infettivo
G. Forme non comuni di diabete immunomediato
H. Altre sindromi genetiche talvolta associate al
diabete
IV. Diabete gestazionale (GDM)
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Da: The National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 2002
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Tab 11. Classificazione del diabete mellito
Criteri diagnostici per diabete e IFG/ IGT (ADA 2005)
Glicemia a digiuno
Glicemia 2 ore dopo carico
Normale
<100 mg/dl
<140 mg/dl
IFG/ IGT
≥100 mg/dl e <126 mg/dl
≥126 mg/dl e <200 mg/dl
Diabete
≥126 mg/dl
≥200 mg/dl
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Tab 12. NCEP–ATP III: i nuovi obiettivi
per il C-LDL
NCEP-ATP III, JAMA 2001
NCEP-ATP III, 2004 rev.
Opzioni terapeutiche da considerare
CHD e equivalenti di rischio:
≤100 mg/dl
CHD e equivalenti di rischio:
≤70 mg/dl
Rischio CV globale (Fram.) 10-20%:
<130 mg/dl
Rischio CV globale (Fram.) 10-20%:
<100 mg/dl
Rischio CV globale (Fram.) <10%:
<160 mg/dl
Rischio CV globale (Fram.) <10%:
<160 mg/dl
NCEP = National Cholesterol Education Program; ATP = Adult Treatment Panel; TC = total cholesterol
Adapted from Wood D et al. Atherosclerosis 1998; 140: 199-270; Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, JAMA 2001; 285: 2486-2497
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Tab 13. NCEP–ATP III: aggiornamento
Terapia farmacologica
da considerare
se C-LDL
Pazienti con
Iniziare TLC*
se C-LDL
0-1 fattori di rischio
≥160 mg/dl†
≥190 mg/dl
(160-189 mg/dlL:
terapia opzionale)
<160 mg/dl†
>2 fattori di rischio
(rischio 10 anni <20%)
≥130 mg/dl†
rischio 10 anni 10-20%:
≥ 130 mg/dl
<130 mg/dl†
rischio 10 anni <10%:
≥160 mg/dl
CHD e
rischio CHD equivalente
(rischio 10 anni >20%)
≥ 100 mg/dl†
(100-129 mg/dl: ter. opz.)
≥100 mg/dl
(sottogruppo a rischio
molto elevato)
< 100 mg/dl giudizio clinico
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Target C-LDL
del trattamento
o <100 mg/dl
giudizio clinico
<100 mg/dl†
<70 mg/dl
†100
mg/dl = 2,6 mmol/l; 130 mg/dl = 3,4 mmol/l; 160 mg/dl = 4,1 mmol/l; 190 mg/dL = 5 mmol/l.
*TLC: cambiamenti terapeutici dello stile di vita
Adattato da NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486–2497.
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Tab 14. Fattori che influenzano
la prognosi nel paziente iperteso
Fattori di rischio
cardiovascolare
per la stratificazione
PAS/PAD
Uomo >55 anni
Donna >65 anni
Fumo
Colesterolo totale >250
mg/dl o C-LDL >155
mg/dl o C-HDL
U <40 o D <48 mg/dl
Familiarità per MCV
precoci
Obesità addominale (U
≥102 e D ≥88 cm)
Proteina C-reattiva
(≥
≥1 mg/dl)
Danno d’organo
Ipertrofia ventricolare
sinistra (MVSI U ≥125
e D ≥110 g/m2)
Ispessimento intimamedia carotideo
≥0,9 mm o placca
Ipercreatininemia lieve
(U 1,3-1,5 mg/dl
o D 1,2-1,4 mg/dl)
Microalbuminuria
(30-300 mg/24 ore;
albumina/creatinina
U ≥22 e D ≥31 mg/g;
U ≥2,5 e
D ≥3,5 mg/mmol)
Diabete mellito
Glucosio
plasmatico
a digiuno
(>126 mg/dl)
Condizioni
patologiche
associate
CEREBROVASCOLARI
Ictus, TIA, emorragia
cerebrale
CARDIACHE
IMA, angina,
rivascolarizzazione
coronarica, scompenso
RENALI
Nefropatia diabetica,
insufficienza renale,
protenuria
(>300 mg/24 ore)
VASCOLARI
Vasculopatia periferica
OCULARI
Retinopatia ipertensiva
avanzata, emorragie,
essudati e papilledema
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Da: ESH-ESC, 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension. 2003
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Tab 15. Stratificazione del rischio CV
nel paziente iperteso
Pressione arteriosa (mmHg)
Altri fattori di rischio e
storia clinica
I. Nessun altro fattore
di rischio
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Normale
Normale alta
Ipertensione
lieve
Ipertensione
moderata
Ipertensione
grave
PAS 120-129
o PAD 80-84
PAS 130-139
o PAD 85-89
PAS 140-159
o PAD 90-99
PAS 160-179
o PAD 100-109
PAS ≥180
o PAD ≥110
Rischio nella
media
Rischio nella
media
Rischio
aggiuntivo
basso
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo
elevato
II. 1-2 fattori di
rischio
Rischio
aggiuntivo
basso
Rischio
Rischio
agg
aggiuntivo
basso
basso
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
III. 3 o più fattori di rischio
o danno d’organo o
diabete
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo
elevato
Rischio
aggiuntivo
elevato
Rischio
aggiuntivo
elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
Rischio
aggiuntivo
elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
Rischio aggiuntivo
molto elevato
IV. Patologie
associate
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ESH-ESC J Hypertension 2003, 21:1011-53
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Tab 16. Danno d’organo
Definizione del danno d’organo
Ipertrofia ventricolare sinistra
(ECG Sokolow-Lyons >38 mm; Cornell >2440 mm*ms;
Ecocardiogramma: IMVS M ≥125, F ≥110 g/m2)
Evidenza ecografia di ispessimento della parete arteriosa o placche
ateromasiche (spessore medio intimale carotideo ≥0,9 mm)
Lieve incremento della creatinina plasmatica
(M 115-133, F 107-124 µmol/l; M 1,3-1,5, F 1,2-1,4 mg/dl)
Microalbuminuria
(30-300 mg/24 ore; rapporto albumina/creatinina M ≥22, F ≥31 mg/g;
M ≥2,5, F ≥3,5 mg/mmol)
M, maschi; F, femmine; IMVS, indice massa ventricolare sinistra.
Da: ESH-ESC, 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension. 2003
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