Per club e associazioni

2015 - MODULO DI ISCRIZIONE/RINNOVO per CLUB / SOCIETA’ / ASSOCIAZIONI
Nome Club _________________________________________________________________
Presidente _________________________________________________________________
Indirizzo Club _______________________________________________________________
Città’ ______________________________________________________________________
Provincia ________________________________
CAP_____________________________
Telefono _______________________________ - _________________________________
Cellulare _______________________________
Fax _____________________________
e-mail _____________________________________________________________________
(eventuali note:______________________________________________________________)
Desidero associarmi ad AOPA ITALIA per un anno:
- quota annuale Società o Associazione ……………………………………..
250,00 Euro ◊
Desidero abbonarmi alla seguente rivista per un anno:
- abbonamento ad AOPA Pilot ……………………………………………......
60,00 Euro ◊
- abbonamento a JP4 ……………………………………………………….....
44,00 Euro ◊
◊
PayPal (dal sito www.aopa.it)
◊
Ho effettuato il versamento sul c.c.p. N° 24985251 intestato ad AOPA Italia
◊
Allego assegno n°______________________________ di Euro _______________
◊
Ho effettuato un bonifico bancario in vostro favore presso il BANCO DI BRESCIA
- Filiale di Bresso (MI) • Codice IBAN: IT 51 T 03500 32620 000000001113
◊
Scelgo di pagare con carta Credito di Credito:
◊ VISA
◊ MASTERCARD
◊ AMERICAN EXPRESS
Intestata a _________________________________________________________
N° Carta_______________________________________ scadenza _____ /_____
*CV2
________ (*Il CV2 è obbligatorio per richiedere l’autorizzazione al prelievo per il circuito VISA/Master Card)
( È’ composto da tre cifre e si trova sul retro della carta di credito)
DATA _______________
FIRMA ___________________________________________
Autorizzo AOPA Italia a rinnovare automaticamente la mia associazione ed i servizi accessori da me selezionati
anche per gli anni a venire addebitando la stessa carta di credito fino a ricevimento della mia disdetta scritta e
allego il Logo del Club per la Crew Card con foto, riservata a chi concede questa autorizzazione.
SI
NO
FIRMA _________________________________________
AOPA Italia – Aeroporto di Bresso – 20091 Bresso (MI) - Tel + fax 02/66501485