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CONTRIBUTI
La formazione interprofessionale e i percorsi
di tirocinio per lo studente infermiere:
il progetto RAId
di Matteo Cecchi* e Manuela Marcucci**
*Professore a contratto di Scienze infermieristiche, Corso di laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Firenze
Infermiere formatore, Agenzia per la Formazione, Azienda USL 11, empoli
**Professore a contratto di Scienze infermieristiche, Corso di laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Firenze
Direttore UOC Formazione Universitaria, Agenzia per la Formazione, Azienda USL 11, empoli
Introduzione
Il lavoro di squadra è più importante oggi di quanto non lo
sia mai stato in passato, nell’ottica di soddisfare in maniera
più efficace i bisogni sempre più complessi dei pazienti. Ne
deriva che la formazione continua verso le skill interprofessionali diviene inderogabile nella definizione e valutazione
delle competenze professionali (Epstein et al., 2002).
La formazione interprofessionale (FIP) è divenuta uno
degli obiettivi principali di molte politiche governative.
Diverse iniziative in questa direzione sono state intraprese: ad esempio dal servizio sanitario nazionale britannico e
dal dipartimento per la salute nel Regno Unito, nonché dal
Governo canadese attraverso il progetto Health Canada.
L’esperienza più precoce di educazione interdisciplinare
viene dall’Università di Linköping (Svezia), che da più
di 20 anni dedica a questa modalità didattica una parte consistente (almeno 10 settimane) dei programmi di
formazione di medici, infermieri, fisioterapisti, terapisti
occupazionali e biologi, allo scopo di far conseguire agli
studenti le competenze necessarie al lavoro interprofessionale (Areskog, 1994). Il curriculum dell’Università di
Linköping prevede la frequenza trasversale a corsi teorici per tutti gli studenti delle scienze sanitarie, allo scopo
di fornire una piattaforma di valori comuni per stabilire
i concetti di salute ed etica, introdurre l’apprendimento
Problem Based Learning e rafforzare l’identità professionale dei partecipanti, attraverso l’interazione e la riflessione comune con le altre discipline.
Una fase successiva è la ricerca di competenze di collaborazione interprofessionale nella pratica clinica. Per la
maggior parte dei programmi, questa fase si concretizza in
un’esperienza di tirocinio della durata di due settimane in
una unità operativa dedicata alla formazione e basata sul
principio della interprofessionalità. Il Karolinska Institutet di Stoccolma ha presto seguito l’esempio di Linköping
predisponendo un periodo di tirocinio interprofessionale
obbligatorio di due settimane per gli studenti di Medicina, Infermieristica, Fisioterapia e Terapia Occupazionale.
Un’altra esperienza significativa a proposito di formazio-
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ne interprofessionale è stata condotta nel Regno Unito,
proprio sulla falsariga dei precursori di Linköping, dalla
St. Bartholomew and The Royal London School of Medicine and Dentistry e dalla St. Bartholomew School of
Nursing and Midwifery: nel 2002 è stato realizzato uno
studio sull’efficacia della formazione interprofessionale
in un’unità operativa organizzata appositamente per la
didattica (Reeves et al., 2002). La valutazione è risultata
positiva:
• per gli studenti, che l’hanno considerata utile e altamente rilevante per la loro pratica futura («Ti insegna
che cosa aspettarti in futuro»), pur attribuendo all’alto
livello di realismo notevoli livelli di stress;
• per i facilitatori, che vi hanno visto una buona opportunità per la propria crescita personale, accademica e
professionale;
• per i pazienti, più soddisfatti rispetto ad altri a loro affini per età, genere e bisogni assistenziali, di unità operative ordinarie appartenenti a gruppi uniformi.
Uno studio del 2007 (Hylin et al., 2007), realizzato attraverso la somministrazione di un questionario a 633 ex
studenti del Karolinska Institutet di Stoccolma due anni
dopo la laurea, volto a indagare le impressioni a medio
termine sull’esperienza svolta in servizi di tirocinio interdisciplinari, ha evidenziato come questa abbia contribuito
allo sviluppo di indipendenza e autoresponsabilità e al rafforzamento dell’autostima negli intervistati. Lo scambio di
esperienze reso possibile in questo modo è stato descritto
da infermieri, terapisti occupazionali e fisioterapisti come
utile alla comprensione del lavoro degli altri professionisti
e al rafforzamento delle abilità di lavoro in squadra. È stata sottolineata l’importanza dell’esposizione precoce degli
studenti di diversi profili al confronto reciproco. Questa
tesi è stata suffragata anche da Horder (1996), Parsell et
al. (1998), Tunstall-Pedoe et al. (2003). È emersa, inoltre,
la necessità di standard elevati nell’attività di tutorship e
supervisione degli studenti.
Questo contributo presenta l’organizzazione di un setting
di tirocinio che prende spunto dalle esperienze descrit-
CONTRIBUTI
te, volto a garantire agli studenti in Infermieristica e delle
professioni sanitarie opportunità di interazione e di apprendimento reciproco. In particolare l’esperienza mira a
sviluppare competenze relative alla gestione del lavoro in
équipe e alla presa in carico interdisciplinare del paziente.
Il progetto RAId (Reparto di
Apprendimento Interdisciplinare)
Destinatari del progetto
Il progetto riguarda gli studenti del Corso di laurea in Infermieristica e del Corso di laurea in Fisioterapia, al secondo semestre del III anno, oltre agli studenti del Corso di
laurea in Medicina e Chirurgia al II semestre del V anno.
Questa scelta è derivante dalle abilità e competenze necessarie per la partecipazione all’esperienza RAId: la cura e
assistenza dei pazienti di un’unità operativa, sia pure sotto
la supervisione e la guida di un gruppo di tutor professionali opportunamente formati, rappresenta infatti una
grossa sfida per gli studenti, in termini di mobilizzazione
delle competenze e di applicazione dei principi del Problem Based Learning e del Problem Solving. Soltanto in
una fase avanzata del percorso formativo si può supporre
che lo studente sia in possesso degli strumenti necessari
per svolgere in sicurezza e autonomia gli impegni previsti
dall’esperienza RAId.
La scelta è motivata inoltre dalla considerazione che,
all’inizio della propria carriera universitaria, gli studenti
sono impegnati nella comprensione della loro disciplina
e nella costruzione della propria futura identità professionale (Barr et al., 2005). Aspettarsi che gli studenti lavorino in maniera interprofessionale prima di sviluppare un
ruolo e un’identità può creare problemi (Gilbert, 2005).
Obiettivi del progetto
Il progetto RAId vuole offrire allo studente l’opportunità di:
• sviluppare competenze per rispondere in maniera autonoma ai bisogni del paziente relativamente al proprio
profilo professionale;
• rafforzare la comprensione del proprio ruolo professionale, dei ruoli degli altri professionisti, del paziente
come risorsa;
• acquisire gli strumenti necessari alla presa in carico interdisciplinare della persona assistita;
• apprendere le dinamiche di gruppo e attuare strategie
comunicative efficaci;
• sviluppare il senso della responsabilità professionale;
• sperimentare gli strumenti di lavoro funzionali alla
continuità assistenziale.
Gli obiettivi individuati per gli studenti RAId comprendono lo sviluppo sia di abilità e comportamenti previsti per
i singoli profili professionali, e acquisibili anche in sedi
di tirocinio standard, sia di competenze trasversali, che è
possibile maturare specificamente in questo contesto. Ci
riferiamo in primo luogo a tutti gli strumenti che creano i
presupposti per un approccio di lavoro basato sulla presa
in carico della persona assistita da parte dell’équipe interdisciplinare. Lo sviluppo del senso di responsabilità professionale, della consapevolezza dei limiti al proprio operato dettati dalle norme e dal rispetto dell’altrui campo di
competenze, della considerazione dell’altro professionista
come risorsa a integrazione e complemento delle proprie
competenze sono questioni che l’esperienza di tirocinio
nel RAId sottopone continuamente allo studente, stimolandolo così a un apprendimento continuo.
Relazionarsi con i propri colleghi e con le altre figure professionali, lavorare in squadra per uno scopo comune e
progettare percorsi assistenziali interdisciplinari costituisce, inoltre, una condizione irrinunciabile delle competenze di un professionista sanitario.
Requisiti del RAId
Il RAId dovrà realizzarsi in un servizio che garantisca opportunità di apprendimento per gli studenti e, al tempo
stesso, la sicurezza del paziente. In linea con le esperienze
europee in atto, specialmente quella del Södra KUA del
Karolinska Institutet di Stoccolma, l’obiettivo è di assicurare un’esperienza di apprendimento sul campo integrata
a partire dai quadri clinico-assistenziali, per gli studenti di
tutte le professioni coinvolte, considerando l’esposizione
dello studente a casi congruenti con le competenze richieste al suo specifico profilo.
Proponiamo che il RAId presenti le seguenti caratteristiche:
• unità operativa di ortopedia (a sé stante o parte di un
servizio più ampio;
• numero di pazienti: minimo 8 – massimo 10.
A esso sono assegnati in pianta stabile professionisti di
estrazione interdisciplinare: medici ortopedici, infermieri,
fisioterapisti, oltre a operatori socio-sanitari.
CRITERI DI INCLUSIONE DEI PAZIENTI
• maggiorenni;
• orientati sotto l’aspetto cognitivo;
• candidati a interventi di chirurgia protesica di elezione
(ad esempio anca, ginocchio, spalla) oppure portatori
di patologie ortopediche acute (ad esempio frattura di
femore, frattura di caviglia).
Sicurezza e responsabilità
Il paziente candidato al RAId viene messo al corrente
delle caratteristiche dell’unità operativa che lo ospiterà,
al fine del suo consenso informato, rivalutato poi ogni
giorno.
Gli infermieri, i medici, i fisioterapisti in servizio in pianta
stabile presso la sede ospitante il RAId sono responsabili
del processo di cura e assistenza dei pazienti. Essi hanno
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CONTRIBUTI
anche la responsabilità della supervisione degli studenti
secondo i propri ruoli specifici.
Durata e articolazione pratica
L’esperienza presso il RAId ha una durata di due settimane consecutive per gli studenti dei corsi di laurea interessati. I periodi possibili per l’esperienza in RAId sono
quelli corrispondenti ai periodi di tirocinio dei singoli
corsi di laurea.
Lo studente viene inserito in uno dei tre team che si
alternano nelle 24 ore. Ogni team è composto indicativamente da1:
• tre studenti di Infermieristica;
• uno studente di Fisioterapia;
• uno studente di Medicina.
In totale ogni periodo RAId coinvolge circa 15 studenti.
Ogni team opera sotto la supervisione dei professionisti
appartenenti alle diverse discipline, che fungono da tutor
interni per gli studenti:
• un chirurgo ortopedico (dedicato al RAId per il 100%
del suo orario di servizio);
• sei infermieri (100%);
• un fisioterapista (75%).
Gli infermieri in servizio presso il RAId, oltre a svolgere
funzione di nei confronti degli studenti di Infermieristica, fungono da supporto per il lavoro comune del team;
alla sera e nei fine settimana, l’attività di facilitazione viene svolta dai soli infermieri. Sono previste risorse umane
aggiuntive per il RAId (ad esempio formatori, tutor clinici), che svolgano attività di supporto agli studenti e ai
tutor interni al RAId (tutor esterni). Al di fuori dei periodi
dell’anno in cui è attivo il RAId, e nei turni notturni, l’unità operativa ospitante viene gestita dal personale assegnato a essa in pianta stabile.
Ogni periodo di tirocinio al RAId viene inaugurato da
una giornata dedicata al team building (orario 8-16). La
giornata inizia con una breve introduzione del RAId, per
poi focalizzarsi sul concetto di lavoro in team e sulla sua
importanza per la pratica interprofessionale2.
La documentazione clinica
Lo studente, all’inizio di ogni anno accademico, firma un
documento per la tutela della privacy, con il quale si impegna ad avere accesso esclusivamente ai dati necessari
per la presa in carico e la gestione del paziente. Durante il
periodo al RAId, allo studente viene fornita una password
personale con la quale può avere accesso in lettura e scrittura alla documentazione relativa al paziente. Lo studente
compila autonomamente la documentazione necessaria
alla presa in carico e gestione del paziente, controfirmata
dal rispettivo supervisore.
valutazione dello studente
La valutazione si basa su:
• obiettivi generali dell’esperienza RAId;
• obiettivi specifici della professione di appartenenza.
Al termine dell’esperienza viene redatto un documento
scritto di valutazione da parte del personale supervisore
presente nel RAId.
Una giornata-tipo al RAId
L’attività svolta dal gruppo di studenti presso il RAId segue l’andamento di massima riassunto dal diagramma di
Gantt nella Tabella 1 (pag. 29). Al pari dei piani di attività che descrivono la routine delle unità operative ordinarie, la scansione dei tempi nei quali si svolge il lavoro
dell’équipe di professionisti e studenti nel RAId è meramente indicativa, potendo subire variazioni a seconda di
eventi e necessità contingenti. La durata delle diverse fasi
del diagramma di Gantt, così come il loro posizionamento
all’interno del turno di lavoro, possono così essere soggetti a variazioni in relazione all’assetto di priorità clinicoassistenziali individuato dagli studenti e dai loro tutor. Per
la stessa ragione, il contenuto delle attività, oltre il livello
di specificazione generica indicato nel diagramma, viene
lasciato volutamente indefinito.
Dal punto di vista educativo, ogni fase descritta dal diagramma di Gantt viene associata allo sviluppo di specifiche competenze da parte dello studente di Infermieristica
(Massai et al., 2007) (Tabella 2, pag. 30).
La pianificazione congiunta delle attività riveste un ruolo centrale nell’apprendimento, attraverso una sessione
di briefing, condotta da tutto il personale e dagli studenti
presenti nel RAId. Ogni professionista, affiancato dai relativi studenti, partecipa alla pianificazione delle attività
compatibilmente con le proprie competenze, avvalendosi in questo dei vantaggi derivanti dalla compresenza
dell’intera équipe e dal conseguente approccio globale al
paziente. Questi incontri di servizio sono progettati per
dare agli studenti la possibilità di considerare i bisogni dei
pazienti da diverse prospettive professionali. Il briefing,
coinvolgendo le diverse figure professionali che hanno in
1. Può essere previsto l’inserimento, in una fase successiva del progetto, anche di studenti dei corsi per operatore sociosanitario, in modo tale da rendere l’équipe di lavoro ancora più completa e realistica.
2. Karolinska institutet, Studiehandledning Vårterminen 2010 Klinisk Utbildnings Avdelning KUA - Södersjukhuset (“Guida
allo studio semestre primaverile 2010 - reparto di formazione clinica - Ospedale Södersjukhuset”), Stoccolma, 2010.
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CONTRIBUTI
Tabella 1 - PIANO DI ATTIvITà DEL MATTINO – ESEMPLIFICAZIONE, RAID - DIAGRAMMA DI GANTT
CHE COSA
CHI
report attività della notte
T
Briefing interprofessionale
T
interventi clinico-assistenziali
iT, iS,
OS, OT, mS
Trattamenti terapeutici
iT, iS
7.00
7.15
7.15
7.45
7.45
9.00
9.00
10.00
10.00
12.00
12.00
13.00
13.00
13.45
13.45
14.00
14.00
14.30
Colloquio-visita interprofessionale iT, iS, OT,
con pazienti e care-giver
mS, fT, fS
Trattamenti riabilitativi
fT, fS,
iT, iS
Gestione aspetti documentali
T
report attività del mattino
T
Sessione di riflessione
T
Legenda
infermiere tutor
fisioterapista tutor
Chirurgo ortopedico tutor
O.S.S.
iT
fT
OT
OS
Studente infermieristica
Studente fisioterapia
Studente medicina
TUTTi
carico il paziente, è un potente strumento a disposizione dello studente per l’apprendimento delle competenze
necessarie alla definizione di percorsi assistenziali ispirati
alle logiche della continuità.
Un altro momento fondamentale nella routine del turno mattutino è il colloquio con i pazienti e i care-giver,
condotto dal team interdisciplinare. Gli studenti appartenenti ai diversi profili, guidati dal personale di tutorato,
esperiscono le competenze necessarie alla comunicazione,
al lavoro in gruppo e alla capacità di negoziare. Coinvolgendo direttamente il paziente e i suoi familiari, attuano
il processo diagnostico, valutando inoltre, all’interno
dell’équipe multidisciplinare, il loro fabbisogno educativo
e attuando strategie educative mirate.
La gestione della documentazione è un’attività costante,
trasversale a tutte le professioni presenti nel RAId: le attività svolte vengono registrate contestualmente alla loro
iS
fS
mS
T
attuazione, mentre l’accesso alle informazioni è requisito
imprescindibile per le decisioni di tutti i professionisti e
degli studenti in servizio. La pratica di essere a contatto
costante con professionisti e studenti appartenenti ad altri
profili facilita il processo di apprendimento della significatività delle informazioni e del loro aspetto funzionale per
gli altri membri del team.
La sessione di riflessione
Al termine di ogni turno pomeriggio-mattina, i membri
del team uscente hanno a disposizione un periodo di
tempo, della durata di circa 30 minuti, da dedicare a una
sessione di riflessione3, in cui si discute dell’apporto individuale e del team nel suo complesso alle attività di cura
e assistenza dei pazienti. I tutor che hanno prestato il loro
servizio durante il turno mattutino sono i responsabili
della conduzione di questo processo, coadiuvati in questa
3. Karolinska institutet, Studiehandledning Vårterminen 2010 Klinisk Utbildnings Avdelning KUA - Södersjukhuset (“Guida
allo studio semestre primaverile 2010 - reparto di formazione clinica - Ospedale Södersjukhuset”), Stoccolma, 2010.
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CONTRIBUTI
Tabella 2 - ATTIvITà SvOLTE E COMPETENZE SvILUPPATE - RAID
CHE COSA
COMPETENZE INFERMIERISTICHE SVILUPPATE
report attività della notte
Utilizzare gli strumenti di integrazione organizzativa
Comunicare
Briefing interprofessionale
Comunicare
Lavorare in gruppo
negoziare
Utilizzare gli strumenti di integrazione organizzativa
elaborare piani integrati di assistenza in collaborazione con altri profili socio-sanitari
Valutare il fabbisogno educativo della persona assistita e della famiglia
Definire un progetto educativo efficiente ed efficace
Promuovere la sicurezza del paziente in collaborazione con altri profili
ricercare soluzioni che riducano il rischio e aumentino il livello di sicurezza
in collaborazione con altri profili
Definire i percorsi assistenziali e le procedure per favorire la continuità assistenziale
in collaborazione con altri profili socio-sanitari
Proporre soluzioni ai problemi organizzativi in collaborazione con gli altri profili
interventi clinico-assistenziali
assistenziale
Attuare gli interventi clinico-assistenziali in base all’intensità di cura e alla complessità
mettere in atto il piano d’assistenza
Applicare Procedure Protocolli e istruzioni Operative
Attuare il processo diagnostico
Coinvolgere la persona nella valutazione dei bisogni assistenziali al fine di esplicitare
il livello di assistenza garantito
Valutare il fabbisogno educativo della persona assistita e della famiglia
educare le persone assistite e i familiari ad apprendere abilità di autocura
e recupero funzionale
Pianificare modelli assistenziali orientati all’autogestione e all’autocura
Organizzare la dimissione garantendo la continuità assistenziale
Trattamenti terapeutici
Valutare il fabbisogno educativo della persona assistita e della famiglia
educare le persone assistite e i familiari ad apprendere abilità di autocura
e recupero funzionale
Colloquio-visita interprofessionale
con pazienti e caregiver
Attuare il processo diagnostico
Coinvolgere la persona nella valutazione dei bisogni assistenziali al fine di esplicitare
il livello di assistenza garantito
identificare il care-giver da coinvolgere nel piano di cura su indicazione dell’assistito
Comunicare
Lavorare in gruppo
negoziare
Valutare il fabbisogno educativo della persona assistita e della famiglia
educare le persone assistite e i familiari ad apprendere abilità di autocura e
recupero funzionale
Promuovere la sicurezza del paziente in collaborazione con altri profili
ricercare soluzioni che riducano il rischio e aumentino il livello di sicurezza in
collaborazione con altri profili
Trattamenti riabilitativi
mettere in atto il piano d’assistenza
Applicare Procedure Protocolli e istruzioni Operative
educare le persone assistite e i familiari ad apprendere abilità di autocura e
recupero funzionale
Gestione aspetti documentali
Gestire il sistema informativo a sostegno dell’assistenza infermieristica
Gestire la documentazione clinica/assistenziale
report attività del mattino
Utilizzare gli strumenti di integrazione organizzativa
Comunicare
Sessione di riflessione
Utilizzare gli strumenti di integrazione organizzativa
Valutare il piano di assistenza
Verificare gli outcomes e gli output dell’assistenza infermieristica erogata
Proporre soluzioni ai problemi organizzativi in collaborazione con gli altri profili
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CONTRIBUTI
attività dal personale di tutorato esterno (tutor esterni).
Questa è anche l’occasione per proporre soluzioni di tipo
organizzativo per la gestione del RAId, in collaborazione
con gli altri profili professionali. Alcuni quesiti possono
risultare funzionali all’attività di riflessione:
• come ha lavorato la squadra nel suo complesso?
• come ho lavorato individualmente nel mio ruolo professionale?
• che cosa ha funzionato bene?
• che cosa potrebbe funzionare meglio?
In questa sede lo studente riceve un feedback sia dagli
altri studenti sia dai tutor che lo hanno seguito durante il
turno appena concluso.
La sessione di riflessione è uno strumento potente per far
esperire allo studente il confronto con i colleghi e con
le altre figure professionali, per consentirgli di acquisire consapevolezza delle ragioni delle proprie scelte e di
correggerle in base alle osservazioni che i più esperti o i
pari possono suggerire. In altre parole è un’occasione per
imparare ad analizzare criticamente il proprio operato,
a socializzarlo con gli altri, a comprendere l’importanza
della attività di consulenza da parte dei colleghi e degli
altri professionisti.
Conclusioni
L’avvio di un’esperienza formativa come il RAId presuppone la creazione delle condizioni necessarie sia per gli
studenti sia per il personale che li guiderà nel processo di
apprendimento.
Il rischio maggiore di fallimento per la FIP è che gli
studenti non sappiano utilizzarne appieno le potenzialità educative, in carenza di un background formativo
adeguato. Come sottolineato da più fonti (Faresjö et
al., 2007; Hylin et al., 2007), l’esperienza interdisciplinare del RAId deve essere integrata da lezioni trasversali tra i diversi profili operanti il proprio tirocinio nel
RAId, che riguardino la comunicazione e le dinamiche
di gruppo.
Sempre per favorire l’acquisizione di comportamenti utili
al lavoro in contesti interdisciplinari, l’attività di laboratorio dovrà prevedere sessioni trasversali per gli studenti
appartenenti ai diversi profili, appositamente dedicate
allo sviluppo delle competenze relative alle aree “comunicare”, “lavorare in gruppo”, “negoziare”, che favoriscano
la socializzazione interprofessionale.
È necessario inoltre che lo studente venga seguito da
personale adeguatamente preparato a svolgere attività di
tutorato. Il tutor RAId, che è, allo stesso tempo, un professionista sanitario e un punto di riferimento per l’apprendimento (Wahstrom e Sanden, 1998), deve avere una
formazione che ricomprenda:
• la conoscenza del PBL, fondamentale per chi debba
orientare lo studente secondo il principio della crescita delle competenze professionali;
• i principi deontologici, per l’importanza che questa
dimensione riveste nell’esercizio delle professioni sanitarie;
• gli aspetti psicologici della relazione con gli altri e le
strategie utili a prevenire la sindrome del burn-out, attraverso l’utilizzo di competenze di gestione del sé;
• gli strumenti operativi che stanno alla base dell’attività
degli studenti del RAId, come ad esempio il briefing e
le occasioni istituzionalizzate di incontro a fine turno.
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