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Diabete e Diving - Il diabete sommerso
Diabete e Diving
Il diabete sommerso
di Nuccia De Angelis
Il corso di aggiornamento, organizzato a Ravenna,
ha preso in esame un argomento “scottante”
che divide i medici ed è ignorato dalle agenzie di
didattica subacquea.
Diabete e Diving - Il diabete sommerso
Tutto esaurito alla sala conferenze del CMP di Ravenna che, l’11 dicembre scorso, ha ospitato il corso
di aggiornamento “Diabete e diving – il diabete sommerso” organizzato da Paolo Di Bartolo, e da Pasquale Longobardi, con il patrocinio del DAN Europe
e della SIMSI (Società Italiana di Medicina Subacquea ed Iperbarica).
Il corso, completamente gratuito, con accreditamento
ECM, era rivolto a medici specialisti in endocrinologia
e malattie metaboliche; medicina dello sport; medicina generale; infermieri; fisioterapisti; farmacisti e dietisti. Notevole anche la partecipazione di subacquei
professionisti e non, provenienti dalle regioni limitrofe e persino dalla Campania, patria del “vulcanico”, è
il caso di dirlo, Pasquale Longobardi catalizzatore ed
anima dell’evento.
Saluti, benvenuto ed introduzione
Dopo i rituali saluti ed il benvenuto da parte di Maurizio Nizzoli e di Lorenzo Baldini, è stata la volta di Marco Brauzzi che ha evidenziato come gli incidenti da immersione rimangano costanti nonostante l’espansione continua dell’attività sub.
Ha fatto, quindi, un mea culpa parlando dell’atteggiamento di chiusura iniziale dei
medici subacquei nei confronti dei diabetici. “Eravamo atterriti dal pericolo di una
ipoglicemia che poteva insorgere sott’acqua – ha detto – ma col tempo le cose
si rivedono e noi abbiamo dovuto renderci conto che, se ci sono le condizioni di
sicurezza necessarie, anche i diabetici possono andare sott’acqua. Nel 2006
Alessandro Marroni mi presentò un gruppo di diabetologi del Niguarda di Milano
che si è occupato di questo problema raggiungendo risultati importanti. Da quel
momento io stesso ho rivisto alcune mie convinzioni”. Quindi, secondo Brauzzi,
il diabetico può fare attività sub “ma – si è chiesto- può fare anche l’istruttore?”
Questa domanda, secondo il relatore, mette in crisi qualsiasi medico. Quindi ha
riportato il suo approccio derivante dall’esperienza: “l’affidabilità della persona che
ho davanti è la prima cosa che valuto, anche se non ci sono i parametri per dare
l’idoneità, specie se la persona è cosciente del rischio che corre”.
Brauzzi ha concluso sottolineando che, per quanto riguarda diabete ed immersione, uno dei compiti delle società scientifiche è quello di elaborare
delle linee guida che diano riferimenti precisi e sicuri: “è importante
avere un documento condiviso, frutto della esperienza e della collaborazione di medici con diverse specializzazioni come dietologi,
medici subacquei, medici dello sport e diabetologi”.
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Attività subacquea: analisi del rischio
Pasquale Longobardi parlando di Attività subacquea: analisi del rischio, ha subito
posto la domanda cruciale: il sub diabetico è a rischio oppure no?
Quindi è passato ad esaminare il caso clinico di una donna cinquantunenne,
brevettata, deceduta durante un’immersione ad 11 m. di profondità, durata 15
minuti. La subacquea era diabetica non insulino - dipendente ed aveva avuto in
precedenza episodi di svenimento durante due immersioni. In un primo momento si era attribuita la morte al diabete, ma dopo un’indagine più approfondita e
dall’esame autoptico, la causa del decesso è stata ricondotta a sovra distensione
polmonare, sindrome da sommersione e ad aritmia cardiaca.
Longobardi ha poi spostato l’attenzione sulle tematiche dell’Idoneità Fisica, definita come capacità di reagire a condizioni estreme; dell’Idoneità Mentale, intesa
come attitudine al controllo dello stress nelle emergenze; dell’Idoneità Medica,
basata sulle condizioni mediche (conosciute o meno) e sulle capacità di lavoro
cardiaco rispetto alle richieste di uno sforzo massimale (METS). Ha indicato anche un’interessante software del CNR di Pisa che sarà disponibile a breve e potrà
essere usato per le valutazioni mediche d’idoneità all’immersione.
Dopo aver sottolineato che l’attività subacquea richiede una particolare competenza, ha cominciato col prendere in esame l’apnea nelle sue diverse forme:
1. apnea statica: si lavora in coppia, un atleta esegue l’apnea e l’altro controlla. Il contatto tra i due avviene dopo i primi 3 minuti, ogni minuto successivo fino al sesto minuto e poi ogni 15 secondi. Longobardi ha citato i
record del tedesco Tom Sietas (10’12” nel 2008) dell’italiano Gianluca Genoni (18’03” nel 2008) e della russa Natalia Molchanova (8’00” nel 2007)
L’apnea statica non comporta modificazioni cardiocircolatorie;
2. Assetto costante: con e senza attrezzatura. Si possono utilizzare solo le
proprie forze raggiungendo, senza zavorra e solo con le pinne, la quota per
risalire poi lungo il cavo di supporto, senza toccarlo. I record sono detenuti
dall’austriaco Herbert Nitsch (123 m. nel 2009), dall’italiano Federico Mana
(100 m. nel 2009) e da Natalia Molchanova (101 m. nel 2009)
3. No limits o apnea in assetto variabile assoluto: si scende zavorrati, senza limiti di peso e si risale utilizzando un pallone. È la specialità con cui si
raggiungono le profondità maggiori, ma anche la più pericolosa. In questa
specialità i record portano il nome di Herbert Nitsch (214 m. nel 2007) e della
caraibica Tanya Streeter (160 m. nel 2002).
Longobardi si è quindi soffermato sul cosiddetto Riflesso d’ Immersione (detto
anche diving reflex o diving response), un insieme di reazioni a carico del sistema
cardiovascolare e respiratorio che avvengono al momento dell’immersione del
volto nell’acqua e servono a ridurre il consumo di ossigeno dell’organismo. Tra le
reazioni vi sono:
• Riduzione del battito cardiaco (bradicardia), fino al 50% del valore normale;
• Vasocostrizione periferica e concentrazione del flusso del sangue verso alcuni organi, in particolare cuore e cervello.
• Aumento medio della pressione arteriosa.
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La rapidità e intensità del riflesso è inversamente proporzionale alla temperatura
dell’acqua: più questa è fredda, più le reazioni sono intense. In caso di immersione in profondità, si ha un ulteriore effetto detto “blood shift” o scivolamento ematico: il sangue è richiamato all’interno dei polmoni, per compensare l’aumento della
pressione esterna e impedirne il collasso.
Il relatore ha poi descritto le modificazioni respiratorie che interessano l’apneista, evidenziando come la capacità polmonare totale
(CPT) e la capacità vitale (CV) sono significativamente più elevate
in chi pratica questo sport. Da non sottovalutare anche le modificazioni cerebrali nell’apnea prolungata nel tempo (attività performante anche per il cervello).
La carrellata sull’apnea si è conclusa con la descrizione delle Comete: stravasi di liquido da piccoli capillari polmonari che vengono
rivelate dall’esame ecocardiografico.
Per quanto riguarda la subacquea avanzata, Longobardi ne ha descritto le caratteristiche :
•immersioni ripetitive
•per più giorni successivi
•profonda (> 30 m.)
•profilo inverso
•aria arricchita in ossigeno
Subito dopo ha passato in rassegna i computer subacquei che
sono in commercio, sottolineando come ormai tutti tengono conto
non solo della saturazione dei gas nei tessuti, ma anche delle bolle.
Riguardo la prevenzione della formazione di bolle, Longobardi ha
citato alcuni risultati degli studi del DAN Europe: l’idratazione, la
vibrazione per trenta minuti due ore prima dell’immersione, la sauna (vasodilatazione, aumento delle Heat Shock Proteins 70), la
somministrazione di cioccolata fondente o antiossidanti, sono tutti
“escamotage” che riducono l’innesco di bolle.
Nella parte finale della sua relazione, Longobardi si è soffermato
sugli Autorespiratori a riciclo (semichiusi e chiusi) ed ha elencato
le cause degli incidenti che interessano gli utilizzatori di questi apparati:
1. errore del subacqueo (causa più comune)
2. problemi meccanici (rari)
3. problemi del software (casi sporadici)
ed ha ribadito che:
•gli incidenti sono “prevenibili” con l’addestramento
•la sicurezza è nelle mani dell’utente, non è una caratteristica
intrinseca dello strumento utilizzato per andare sott’acqua
•l’ossigeno è un elemento importantissimo nel trattamento degli
incidenti da immersione perciò tutti i subacquei dovrebbero essere
in grado di somministrarlo in maniera corretta seguendo corsi di
preparazione specifici
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Il relatore ha concluso il suo intervento parlando della subacquea industriale. In
questo settore le emergenze sono dovute, essenzialmente, a:
in acqua
perdita di coscienza
intrappolamento
incidente
nella campana
perdita di coscienza
risalita incontrollata con
portello non in tenuta
perdita della campana
in camera iperbarica
ambiente contaminato
incidente o malattia
intercorrente
incendio
evacuazione iperbarica
Sono tutte le persone con diabete a rischio
nel corso delle attività subacquee?
E’ stata quindi la volta di Paolo Di Bartolo, con la relazione dal titolo Sono tutte le
persone con diabete a rischio nel corso delle attività subacquee?
“Sono diabetico – ha esordito - e quando ero in vacanza alle Maldive mi hanno
impedito di fare il corso sub. Successivamente, a Ravenna, mi sono rivolto a persone più “illuminate” e, finalmente, ho preso il brevetto di primo livello”
Di Bartolo ha detto che il diabete sta diventando una pandemia, il numero di persone con questo problema cresce ogni anno. In Italia l’incidenza sulla popolazione è del 7% nel 2010. Nella sola provincia di Ravenna i diabetici sono 22.000 e
l’incremento del problema è stato del 26% rispetto all’anno 2000.
La distribuzione per classificazione del diabete, riportata dal
relatore, è la seguente:
diabete di tipo 1 g6,1%
diabete di tipo 2 g92,1%
diabete secondario g0,4%
altro g1,4%
Di Bartolo, passando all’argomento del corso, ha formulato due interrogazioni:
1. la condizione diabete comporta, di per sé, problematiche e rischi
particolari?
2. se si, come vanno affrontati?
Ed ha subito dato una risposta sintetica: “quando un diabetico s’immerge, corre gli stessi rischi di quelli che diabetici non sono”
Poi è sceso nei particolari evidenziando come i rischi connessi alla pratica subacquea paiono non aumentati dalla presenza del diabete, se non complicato
ed in buon compenso e, come nella popolazione sana, sono prevenibili con una
corretta preparazione della persona con diabete e precauzioni adeguate. “Andare incontro ad Ipoglicemia ed Iperglicemia, è questo il rischio reale che corre il
diabetico – ha detto Di Bartolo – ed un primo elemento di criticità è legato alla
pressione ambientale”
I principali aspetti da considerare sono:
• possibile aumento dell’assorbimento d’insulina , con conseguente reazione
ipoglicemica in immersione, difficile da rilevare e da trattare
• incapacità di distinguere i sintomi ipoglicemici da quelli della narcosi da azoto
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•
(confusione mentale, disorientamento ecc.)
aumentato dispendio calorico (freddo, sovraccarico di lavoro non previsto),
con conseguenti complicazioni ipoglicemiche
“Inoltre – ha continuato Di Bartolo - non va sottovalutato l’elemento Stress che
può insorgere durante la vestizione o in momenti di paura, di panico ecc. con
conseguenti complicazioni iperglicemiche”.
Il relatore ha elencato altri rischi possibili:
• ipoglicemia inavvertita per neuropatia autonomica, o “hypoglycemia unawareness”
• chetoacidosi diabetica
• disturbi gastroenterici in caso di gastroparesi (nei soggetti con neuropatia
autonomica)
• Cardiopatia ischemica silente (più frequente nelle persone diabetiche che
nella popolazione generale)
• Possibile peggioramento di una retinopatia diabetica preesistente, con rischio
di emorragie retiniche
L’ipoglicemia è, in ogni caso, il problema principale secondo Di Bartolo perché
costituisce un reale pericolo per l’interferenza con la sensibilità, con il livello di vigilanza, con i riflessi ed il coordinamento dei movimenti. Inoltre, la sua correzione
è ovviamente più problematica che in superficie e non va sottovalutata la difficoltà
a riconoscere la sindrome che, durante l’immersione, può presentare la stessa
sintomatologia della narcosi da azoto e , dopo l’immersione, quella della MDD.
Il relatore ha, quindi, descritto le due tipologie di diabete più diffuse:
• il diabete mellito di tipo 1, rappresenta il 3-6% di tutti i casi di diabete. Il picco
d’incidenza è fra i 10 ed i 14 anni, ma può insorgere a qualsiasi età. I pazienti
hanno bisogno di iniezioni di insulina (4 iniezioni al giorno) o usano un microinfusore che inietta insulina continuativamente.
• Il diabete mellito di tipo 2, è la forma più comune di diabete. Insorge, in genere, dopo i 40 anni ma può manifestarsi anche in età pediatrica . La terapia si
basa su norme igieniche e prevede l’uso di farmaci diabetici orali ed insulina.
“Non tutte le persone con diabete possono immergersi incondizionatamente”, ha
sottolineato Di Bartolo che si è poi soffermato nell’elencazione delle condizioni
necessarie per consentire alle persone diabetiche di andare sott’acqua e conseguire il brevetto:
1. essere in possesso di idoneità fisica rilasciata dal medico sportivo/medico
iperbarico
2. essere in possesso di un certificato rilasciato dal diabetologo che dichiari:
• la presenza di un’adeguata educazione sanitaria
• la conoscenza del protocollo d’immersione per i diabetici
• la presenza di un buon controllo glicemico
• l’assenza di complicanze micro e macroangiopatiche correlate al diabete
• l’assenza di ipoglicemie maggiori nell’anno precedente
• l’assenza di ipoglicemia asintomatica
3. l’idoneità fisica deve essere rivista annualmente
Di Bartolo ha ribadito che per ogni diabetico è necessaria un’attività educazionale molto intensiva basata sull’autocontrollo e sulla capacità del paziente di ac-
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quisire l’abilità di interagire continuativamente con le glicemie, il cibo introdotto,
l’attività fisica e le situazioni intercorrenti (mestruo, malattie ecc.).
E’ importantissimo che la persona con diabete conosca sempre il suo valore
glicemico prima durante e dopo l’immersione: questo consente di affrontare con
sicurezza l’attività subacquea.
“Se le cose vengono affrontate seguendo un protocollo - ha detto il relatore - non
esistono rischi e la prevenzione è sempre un’attività molto importante”.
Rimangono, comunque, dei punti cruciali che consistono essenzialmente, secondo Di Bartolo, in quelli che ha così stigmatizzato:
• l’effetto del diving sulla glicemia non è conosciuto abbastanza
• l’assorbimento dell’insulina/glucosio a pressioni aumentate è ancora da verificare
• le procedure per praticare diving in sicurezza vanno definite
L’idoneità all’attività subacquea sportiva
nel diabetico.
Gianluigi Sella ha presentato la relazione dal titolo L’idoneità all’attività subacquea sportiva nel diabetico.
Il relatore ha iniziato citando la Circolare Normativa 2010 emanata dalla FIPSAS
che, riferendosi alla delibera n. 76 del 28/3/09, definisce come non agonistica “l’attività finalizzata all’insegnamento e all’apprendimento della didattica d’immersione”.
Quindi, tornando all’argomento del corso, ha menzionato la legge 115 del
16/3/1987 “Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito (art.8)” in
cui si dice:
1. la malattia diabetica priva di complicanze invalidanti non costituisce motivo
ostativo al rilascio del certificato di idoneità fisica….per lo svolgimento di attività sportive a carattere non agonistico.
Sella ha poi mostrato i Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport
agonistico emanato dal COCIS (Comitato Organizzativo Cardiologico per l’Idoneità allo Sport) che riguardano l’atleta diabetico. Tra gli sport proibiti, oltre a paracadutismo, pugilato, alpinismo, sci alpino, deltaplano, volo da diporto, compare
anche l’attività subacquea.
L’intervento di Sella si è concluso con alcune considerazioni tratte dal progetto
“Diabete Sommerso” di Matteo Bonomo dell’Ospedale Niguarda di Milano, secondo le quali “l’immersione, con le dovute precauzioni, non fa male al diabete,
ma non fa neanche bene direttamente, né in termini di controllo
metabolico, né in termini di evoluzione delle complicanze” ma la
pratica di questo sport, il non sentirsi esclusi, “rappresenta un tassello importante nel processo di costruzione e rafforzamento della personalità”. La sfida di uno sport che richiede efficienza fisica,
precisione, affidabilità e capacità di autocontrollo in un ambiente
straordinario, a volte ostile, può essere incredibilmente positivo in
quanto fa aumentare la sicurezza di sé e l’autostima.
Quindi, in conclusione, “l’attività subacquea fa bene al diabetico ed
al diabete”.
Diabete e Diving - Il diabete sommerso
Diabete e subacquea: epidemiologia,
linee guida internazionali per
l’immersione dei diabetici.
Il microfono è passato ad Alessandro Marroni che ha presentato la relazione
Diabete e subacquea: epidemiologia, linee guida internazionali per l’immersione
dei diabetici.
Marroni ha fatto riferimento al workshop UHMS (Underwater Hyperbaric Medical
Society) del 1996 “Some Diabetics are fit to dive, but who?” che aveva posto
alcuni punti fermi:
1. il subacqueo diabetico va incontro al rischio di convulsioni e perdita di coscienza che potrebbero comportare l’annegamento ed un rischio aggiuntivo
per il compagno d’immersione.
2. Non tutti i malati di diabete possono essere considerati incondizionatamente
idonei all’attività subacquea.
3. L’immersione non è controindicata se le persone con diabete rispettano particolari norme e procedure, effettuano controlli periodici delle complicanze correlate al diabete e sono capaci di non confondere l’ipoglicemia con la narcosi
da azoto
Marroni ha poi descritto la statistica, raccolta dal DAN nel quinquennio 1989-1994, che riguardava la percentuale di incidenti subacquei nella popolazione diabetica: su 2.400 casi di MDD, solo 8
avevano interessato subacquei diabetici.
Nel 1996 il DAN avviava uno studio specifico per valutare i rischi
dell’immersione nel diabetico. Lo studio si basava sulla diffusione
di specifici questionari e su rilevazioni sul campo (Field Studies).
Nel 2005 si teneva a Durham il workshop organizzato dal DAN assieme all’UHMS “Diabetes & Diving: Guidelines for the Future” durante il quale vennero stilate le prime linee guida.
“dopo l’emissione di queste linee guida – ha detto con soddisfazione Marroni - c’è stata un’esplosione di consapevolezza sulle
riviste laiche e semilaiche”.
Marroni ha parlato del progetto di ricerca “Diabete Sommerso” avviato dall’ospedale Niguarda di Milano nel 2004 e tuttora in corso,
in collaborazione con il DAN e con il sostegno della Associazione
Diabetici della Provincia di Milano. Scopo del progetto è quello di
avvicinare alla pratica delle immersioni con autorespiratore, in condizioni di massima sicurezza, giovani adulti affetti da Diabete Mellito. Presupposto è che la totale chiusura verso questa disciplina,
tradizionalmente assunta dagli ambienti scientifici diabetologici e
dalle associazioni professionali e didattiche della subacquea, non
abbia motivo di essere mantenuta, in presenza di buon compenso
metabolico, senza complicanze croniche.
La fase preliminare del progetto si è proposta di portare un gruppo di giovani
diabetici di tipo 1 al conseguimento del brevetto sub.
Questo obiettivo è stato raggiunto con pieno successo, dopo due successivi corsi
Diabete e Diving - Il diabete sommerso
di addestramento (terminati nel Giugno 2004 e nel Giugno 2005), condotti secondo i criteri di una nota didattica internazionale, integrata da moduli aggiuntivi
teorico-pratici mirati sulla fisiologia dell’esercizio fisico, adattamento terapeutico,
problemi specifici per il soggetto diabetico (ndr. Per i dettagli del protocollo seguito, si veda Alert Diver I Quarter 2007 “Il progetto Diabete Sommerso”).
Partendo dalle prime linee guida che furono il risultato del workshop UHMS-DAN
del 2005, il progetto “Diabete Sommerso” ha aggiunto parecchi dettagli e molta
più consapevolezza, basati sulla ricerca sul campo e non solo su questionari
retrospettivi. Uno degli aspetti peculiari è stata l’introduzione di un device che
consente il monitoraggio continuo della glicemia interstiziale sott’acqua, esperienza successivamente ripresa ( con conferma dei dati osservati) da Adolfson
in Svezia. L’utilizzazione di sistemi per il montoraggio continuo e ripetuto, durante il periodo d’immersione, aiuta a verificare quali possono essere considerati
i soggetti più a rischio, indipendentemente dall’immersione, nell’ambito di una
comune patologia. Il 66% dei sub monitorati ha avuto bisogno di supplemento di
carboidrati o insulina nel periodo dell’immersione, mentre modesta è risultata la
riduzione della glicemia.
Il diabetico, quindi, deve partire “carico” prima d’immergersi, altrimenti il modesto
abbassamento diventa pericoloso. Inoltre, il sub con diabete deve sapere che è
a rischio se verifica che la glicemia va sotto i 70 durante il monitoraggio costante.
Nel 2009 e nel 2010 la ricerca ha proseguito con ottimi risultati
ottenuti anche con la collaborazione dei subacquei diabetici. Marroni ha ringraziato Marco Giuliano del Centro Sub Monte Conero,
presente tra il pubblico con i suoi ragazzi della “Banda del Buco”,
quindi, ha proiettato il video e le foto realizzati da Marco durante
il recente viaggio “di piacere e ricerca” in Egitto. La sequenza si
è conclusa con una frase emblematica tracciata sull’ultima diapositiva “L’alba di un nuovo giorno è sorta per la subacquea italiana.
Grazie ragazzi!”.
Marroni ha poi invitato al tavolo dei relatori Chiara, una bella ragazza con il diabete, che ha conseguito il brevetto sub con Marco. Chiara ha portato la sua testimonianza ed ha emozionato tutti i presenti. “Per assurdo mi trovo a ringraziare
non so chi di essere diabetica – ha detto – perché grazie al mio essere “fallata”
mi sono avvicinata al mondo della subacquea. Questo è stato ed è il mio miracolo
del mare”.
Marroni ha chiuso la sua relazione evidenziando come dai risultati degli studi
finora condotti, non ci sono elementi che fanno considerare il diabetico più a
rischio dei non diabetici.
“Sub esperti, ben controllati, senza complicazioni, giovani ed attivi, possono immergersi senza significativi problemi relativi alla propria condizione- ha detto anche se è imprescindibile un protocollo rigoroso di autocontrollo comportamentale”
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Raccomandazioni pratiche per il diving in
sicurezza nelle persone con diabete.
Ha ripreso la parola Paolo Di Bartolo per passare alle Raccomandazioni pratiche per il diving in sicurezza nelle persone con diabete.
“Non esiste il diabetico- ha esordito Di Bartolo riferendosi alla testimonianza di Chiara - ma esiste il subacqueo con il diabete”
Quindi ha mostrando una foto molto interessante in cui un subacqueo in immersione simula con pollice ed indice la lettera L (un segnale sub specifico ed originariamente ideato dal gruppo “Diabete
Sommerso” Ospedale Niguarda – DAN Europe).
“La L – ha spiegato Di Bartolo – sta a significare LOW ed è il segnale adoperato dai sub diabetici per indicare l’ipoglicemia”.
Per quanto riguarda la prevenzione dei rischi il relatore, basandosi
sugli studi di Prosterman e Bonomo, ha schematizzato una serie
di suggerimenti:
Alimentazione
Giorno prima
dell’immersione
Giorno
Immediatamente Dopo
dell’immersione: prima
l’immersione:
dell’immersione:
assunzione abcolazione aumen- assunzione di
se glicemia < 80
bondante di liquidi tata di circa 200
piccolo spuntino
mg/dl, assunzioKcal (carboidrati
di circa 100 Kcal
ne immediata di
complessi)
(carboidrati com- snack di carboiplessi)
drati; controllo
glicemia ripetuto
dopo 30’
assunzione di
pasti regolari per
non diminuire
l’introito calorico
ingestione di
almeno 2-4
bicchieri di liquidi
non calorici prima
dell’immersione
se glicemia > o
uguale ad 80 mg/
dl, consigliato
spuntino di carboidrati complessi
e proteine
Timing Immersione-Insulina:
Utile praticare l’immersione 3-4 ore dopo l’iniezione di insulina ad azione
ultra-rapida:
• mattina Pre-Colazione
• tarda mattinata
• tardo pomeriggio
• 3-4 ore dopo cena
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Farmaci (Sulfaniluree e Glinidi):
dimezzare, o non assumere la dose del pasto che precede e
che segue l’immersione ed arricchire il pasto che precede l’immersione di carboidrati complessi
Glinidi:
•
Sulfaniluree:
•
se assunzione serale, dimezzare la dose della sera precedente + arricchire il pasto che precede l’immersione di carboidrati complessi
se assunzione mattutina, dimezzare la dose + arricchire il
pasto che precede l’immersione di carboidrati complessi
Autocontrollo Glicemico
Come si controlla la glicemia? Con strumenti che consentono, in 20 secondi, di
conoscere i valori glicemici.
Prima dell’entrata in acqua, la decisone sull’opportunità o meno di
effettuare l’immersione va presa considerando diverse variabili:
•i valori glicemici assoluti
•la loro dinamica
•la presenza o meno di chetonemia
Timing dei Controlli Glicemici:
•controllo glicemia 60’, 30’ e 10’ prima dell’immersione
•immersione se glicemia > o uguale a 150 e valori stabili
•immersione se glicemia > o uguale a 120 mg/dl e valori glicemici
in aumento
•immersione sospesa se valori in discesa
• MAI immersione se glicemia < 120
Importante! La glicemia si considera stabile quando le variazioni fra una rilevazione e la successiva non sono superiori al 20% (o al 15% in due rilevazioni
successive)
Come interpretare i risultati
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Trattamento della Ipoglicemia
Tenere sempre a disposizione nel GAV 2 tubi di glucosio (gel o simili). Lo stesso
vale per il compagno di coppia, che deve essere informato del problema ed istruito su come affrontare eventuali necessità.
In casi di comparsa di sintomatologia “ipo” in acqua, segnalarlo immediatamente
al compagno d’immersione. Se si è già in immersione, usare il segnale manuale
concordato.
Ritornare immediatamente in superficie con sistema di risalita in coppia
In superficie, gonfiare il GAV e assunzione di glucosio per bocca
Prevenzione della Chetoacidosi
• se > 250, o >200 in salita: controllo chetonuria/nemia
• se chetonuria/nemia elevati, immersione sospesa
Immersione:
• Mai a profondità maggiore di 30 m. (per il rischio di narcosi da azoto)
• Mai immersioni fuori dalla curva di sicurezza, evitando così la necessità di
pause da decompressione obbligate (durante le quali sarebbe molto problematico gestire una crisi ipoglicemica)
• Applicazione “conservativa” delle tabelle d’immersione (la persona con diabete è a maggior rischio di disidratazione)
1. Pianificare sempre l’immersione come in “situazione di freddo e fatica”,
quindi calcolando una profondità 4 metri maggiore di quella reale.
2. Aggiungere soste di sicurezza:
- prima sosta di 2’30” a 9-10 m.
- seconda sosta di 5’ a 5m.
- mantenere una velocità di risalita fra le soste di 9-10 m. al minuto
•
vestizione adeguata (rischio freddo)
La tavola rotonda
Durante la tavola rotonda prevista alla fine del corso, si è tenuto un confronto tra i
referenti delle diverse agenzie didattiche ed i relatori, sugli standard attualmente
vigenti e le modalità per il cambiamento.
E’ stato messo in evidenza come tutte le didattiche sono orientate all’allontana-
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mento dall’attività subacquea delle persone diabetiche e, tendenzialmente, lasciano da soli i propri istruttori
che vivono situazioni d’imbarazzo quando nei loro corsi è presente un malato di diabete.
Attualmente, lo status quo è in equilibrio precario visto che alcune agenzie si stanno ponendo il problema.
Sarebbe importantissimo che il segno dell’L (LOW) sia aggiunto dalle didattiche tra i segnali adoperati in
immersione. Anche le Linee Guida dovrebbero essere discusse e recepite dalle didattiche perché vanno a
coprire una grave lacuna.
E’ necessario giungere ad un tavolo di consenso per stabilire definitivamente cosa fare su questo argomento
affinché i portatori sani di diabete sappiano come devono immergersi con l’aiuto di istruttori subacquei preparati in materia.
Tutti si sono trovati concordi nel rilevare che la maggior parte dei sub diabetici non fa menzione della propria
malattia. Molto verosimilmente, il 6-7% dei clienti dei diving ha il diabete e non lo dice. Lo sforzo comune
deve essere quello di “fare emergere il diabete sommerso” e le didattiche hanno un ruolo importante in questo senso: devono veicolare le informazioni, fare cultura per spingere i sub diabetici a non nascondersi.
Domande & risposte
Tra le domande/risposte più interessanti
riportiamo le seguenti:
D. Se al mio diving si presenta un sub che dichiara di essere diabetico e vuole fare immersione, come mi
devo comportare?
R. Bisogna richiedere il certificato di un diabetologo attestante che la persona è stata sottoposta a terapia di
consapevolezza intensiva e sa cosa deve fare a livello farmacologico, di alimentazione, di autovalutazione
ecc.
D. Che tipo di assistenza devo prestare ad un sub diabetico che si sente male in immersione?
R. E’ importantissimo riportarlo al più presto in superficie e somministrare glucagone che si può iniettare
anche attraverso gli indumenti e poi far ingerire almeno 3 bustine di zucchero.
D. L’istruttore diabetico può essere un pericolo per gli allievi che porta sott’acqua?
R. Se l’istruttore prende le giuste precauzioni, no. In questo caso si suggerisce anche la figura del cosiddetto
“angelo” cioè un altro istruttore pronto ad intervenire in caso di necessità.
D. Sembra dimostrato che andare sott’acqua non fa male ad un sub diabetico; ma potrebbe, addirittura, far
bene?
R. Da alcune osservazioni preliminari sembrerebbe che l’immersione con l’uso del Nitrox possa ridurre il
bisogno d’insulina, ma l’ipotesi è ancora tutta da verificare.
Diabete e Diving - Il diabete sommerso
La testimonianza di Chiara ed il suo
“Miracolo del mare”
“Ciao a tutti. Mi chiamo Chiara. Nonostante l’emozione, è la prima volta che parlo in pubblico, cercherò di
raccontarvi la mia esperienza del Diabete sommerso.
E’ stata proprio una sfida, una sfida inizialmente negata ad altri solo perché diabetici, o fallati, come noi
scherzosamente ci definiamo.
Tutto è cominciato verso maggio, quando mi sono trovata una locandina davanti che pubblicizzava un corso
sub per diabetici. Mi ha incuriosito, ma conoscevo le mie paure….io, diabetica, avere a che fare con l’acqua..
con il mare? No, impossibile. Ho cercato di lasciar perdere eppure, più cercavo di non pensarci, più mi ritrovavo davanti agli occhi quella locandina.
Allora mi sono detta: “perché non provare?”
Ho deciso di chiamare Susanna, Giovanni e Lorenzo, fallati come me. Ci conosciamo da anni, insieme ci
siamo imbattuti in diverse esperienze, ma quella del mare proprio ci mancava.
Quella mattina di giugno, seduti intorno ad un tavolo abbiamo conosciuto Marco Giuliano ed Andrea Fazzi,
gli ideatori e promotori di questa esperienza.
Ma non eravamo gli unici fallati! C’erano anche Cristina e Carlo, altri due diabeti aspiranti sub.
Parlammo un po’, qualche dubbio, ma molto entusiasmo, tanto che Marco decise di portarci subito in acqua,
a riva, giusto per farci capire a cosa saremmo andati incontro.
Panico iniziale, ma subito dopo una gran felicità solo per aver visto qualche stella marina…. A distanza di
alcuni mesi mi rendo conto che in quegli attimi non sapevamo minimamente cosa ci aspettasse!
E così il corso iniziò, ma io avevo proprio paura, l’idea della piscina già mi mandava in panico, figuriamoci
quella del mare….Iniziai a tirarmi indietro, mi dicevo “non ce la farò mai, è più forte di me”, poi tornavo a casa
psicologicamente distrutta e passavo ore ed ore di confessionale a telefono con Laura, che ci seguiva da
Milano.
C‘è voluta la pazienza e la voglia di Marco per farmi sconfiggere questo mostro, c’è voluta la mia volontà di
non lasciare questo meraviglioso gruppo, la voglia di respirare in acqua e di sentire il rumore delle mie bolle.
Arrivò la prima pratica in acque libere e mi bloccai di nuovo; alla seconda, invece, accadde l’inimmaginabile
per me…Mi tuffai senza pensare ed altrettanto senza pensare sgonfiai il GAV… Ma cosa mi stava prendendo? Ero pazza?
Il mare aveva operato il proprio miracolo su di me.
Da lì a poco sostenemmo l’esame. Era sabato 28 agosto, ci ritrovammo alle 5 del mattino al diving, era ancora notte. Marco decise di farci il regalo del relitto della Nicole all’alba, che emozione! Uscimmo dall’acqua
verso le 7, eravamo bellissimi, i raggi del sole ci splendevano in viso, tutti sorridenti e tutti brevettati.
Ma non finisce qui!
Il 7 novembre, alle 6 del mattino, stavamo decollando da Fiumicino con destinazione Hurghada.
Che dire di questo gruppo magnifico? E’ stata una vacanza indimenticabile, con gente meravigliosa, con cui
passeresti tranquillamente il resto della vita.
Questo sogno è stato possibile soprattutto grazie alla disponibilità del dr. Matteo Bonomo, primario del reparto di diabetologia dell’ospedale Niguarda di Milano, che durante le sue trasferte marchigiane ci ha insegnato
come gestire le glicemie prima di andare in acqua.
Sono Chiara Balestrieri, sono diabetica, insulino dipendente da quando avevo 3 anni, ho conseguito il brevetto Open Water questa estate, seguendo dei piccoli, ma per niente limitativi accorgimenti, come le tre
misurazioni glicemiche a 60, 30 e 10 minuti prima dell’immersione, rinunciano se le glicemie non rientrano
nei range prestabiliti.
A giugno avevo 9.9 di emoglobina glucosata, ora sono ad 8.2 e, per assurdo, mi trovo a ringraziare non so
chi di essere diabetica, perché grazie al mio essere fallata, mi sono avvicinata al mondo della subacquea.
Questo è stato ed è il mio miracolo del mare.
Grazie per la vostra attenzione”
Diabete e Diving - Il diabete sommerso
Relatori e moderatori
intervenuti
Lorenzo Baldini
Presidente Associazione Medico Sportiva Ravenna.
Vicepresidente Federazione Medico Sportiva
Italiana, regione Emilia – Romagna
Marco Brauzzi
Presidente Società Italiana di Medicina Subacquea
ed Iperbarica (SIMSI)
Paolo Di Bartolo
Direttore U.O. Aziendale Diabetologia AUSL
di Ravenna
Pasquale Longobardi
Direttore sanitario Centro Iperbarico Ravenna
Alessandro Marroni
Presidente International DAN e DAN Europe
Maurizio Nizzoli
Direttore Endocrinologia e Malattie Metaboliche USL
di Forlì
Gianluigi Sella
Responsabile U.O.S. Medicina dello Sport e
Promozione Attività Fisica Azienda USL di Ravenna