Misurare la Pressione Arteriosa - Formazione In Emergenza Sanitaria

Misurare la Pressione Arteriosa:
a chi, come, dove, quando
e perché
hé
Natale Musso, Centro per l’Ipertensione / Centro Prevenzione Vasculopatie – DIMI – Univ. di Genova
1
MISURAZIONE DELLA
PRESSIONE ARTERIOSA
Il livello della pressione arteriosa rappresenta una delle
più comuni e nello stesso tempo delle più inaffidabili
misure della medicina moderna.
“….dovrebbe
“….dovrebbe
do ebbe essere
esse e cchiaramente
a a e te riconosciuto
co osc uto cche
e la
a
pressione arteriosa non può essere misurata con
precisione per mezzo degli sfigmomanometri”
sfigmomanometri”
American Heart Association Committee for Arterial Pressure Recording: 1951
2
Prevalenza dell’ipertensione arteriosa
Italian Pop.
57,8 Mill.
Hypert Prev.
Hypert.
Prev
18,5 Mill.
14%
32%
Aware
15,9 Mill.
Unaware
2,6 Mill.
25%
Obiettivo PA =140/90 mmHg
Untreated
3 9 Mill
3,9
Mill.
57%
Source: ISTAT
S
S
2003
Monica Study 94
Italian Heart Journal, May 2003
86%
Treated
11 9 Mill
11,9
Mill.
Uncontrolled
6,8 Mill.
75%
Controlled
5,1 Mill.
43%
3
4
5
SFIGMOMANOMETRO
•Basso costo
•Operatore dipendente
•Utilizzo di bracciali adeguati
•Valutazione ascoltatoria
(suoni di Korotkoff), generalmente
meno affidabile del metodo
oscillometrico
6
DIMENSIONI DEL BRACCIALE
L’i i
L’impiego
di b
bracciali
i li di di
dimensioni
i i iinappropriate
i t
costituisce una delle più comuni cause di errore nelle
misurazioni indirette della p
pressione arteriosa
Parametri p
per la scelta del bracciale:
Lunghezza della camera d’aria del bracciale= 80% della
i
f
d
i
circonferenza
dell b
braccio
Larghezza del bracciale: 40% della circonferenza del
braccio
Il bracciale deve avere una circonferenza superiore a
quella del braccio
q
7
Dimensioni del bracciale
Circonferenza del braccio
(cm)
Dimensioni del
bracciale (cm)
Da 18 a 26
9 x 18 (bambino)
D 26 a 32
Da
12 x 23 (standard
modello adulti)
Da 32 a 41
15 x 33 (large)
Maggiore
gg
di 41
18 x 36 (extra large,
obesi)
8
Discrepanza tra camera d’aria e braccio
Camera d’aria troppo
pp p
piccola
(sottodimensionamento)
Sovrastima della PA
Range di errore da
3.2/2.4 a 12
12//8 mmHg
fino a 80 mmHg negli obesi
Camera d’aria troppo larga
(sovradimensionamento)
Sottostima della PA
R
Range
di errore da
d
2 a 5 mmHg
Un bracciale sottodimensionato è di uso più frequente di
quello sovradimensionato
9
PA: valori soglia per la definizione di
ipertensione con le diverse misure
Ambulatoriale
24 ore
Giorno
Notte
Home
140/90
125/80
130/85
120/70
135/85
10
MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
- Sfigmomanometria
clinica ambulatoriale
- Misurazione domiciliare (automisurazione)
- Monitoraggio delle 24 ore
11
PREPARAZIONE ALLA MISURAZIONE
DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
Tecnica standard
1. Non assumere caffeina nelle ore che precedono
la misurazione.
2. Non assumere nicotina per almeno 30’ prima
della misurazione .
3. Non utilizzare sostanze che contengano
stimolanti adrenergici (ad esempio
decongestionanti nasali o colliri).
4. Misurare la pressione in un ambiente tranquillo
e a temperatura adeguata (20-22°C)
5. Non misurare la pressione se il paziente
presenta segni di ansia, stress o dolore.
6. Far osservare il silenzio al paziente durante la
misurazione
12
Suoni di Korotkoff
FASE I: la prima comparsa di suoni deboli, ripetitivi,
chiari che aumentano gradualmente di intensità per
almeno due battiti consecutivi
pressione arteriosa sistolica
FASE II
II:: Per un breve periodo successivo i suoni si
possono affievolire
Gap ascoltatorio
ascoltatorio:: in alcuni pazienti il suono può
scomparire del tutto per un breve periodo
periodo..
it n di suoni
su ni più netti
n tti
FASE III
III:: ritorno
FASE IV
IV:: improvvisa attenuazione dei suoni che
diventano più ovattati
FASE V: punto in cui tutti i suoni spariscono
completamente
pressione arteriosa diastolica
diastolica..
13
METODO OSCILLOMETRICO
E’ b
basato
t sull principio
i i i d
della
ll pletismografia
l ti
fi e
fornisce una misura indiretta della pressione
pulsatile di una arteria
Il metodo oscillometrico misura le variazioni
periodiche di pressione del bracciale
(oscillazioni) e le utilizza come misura indiretta
della pressione pulsatile dell’arteria
dell arteria sottostante
Nato per la valutazione della pressione arteriosa
media (Dinamap 1976) oggi i dispositivi sono in
grado di fornire sia la PAS che la PAD.
14
Metodo Oscillometrico
15
Definizione e Classificazione dei Valori di
P
Pressione
i
A
Arteriosa
t i
(ESH/ESC guidelines
id li
2007)
Ottimale
<120
<80
Normale
120-129
80-84
Normale elevato
130-139
85-89
Ipertensione di Grado 1
140-159
90-99
Ipertensione di Grado 2
160-179
100-109
I
Ipertensione
t
i
di Grado
G d 3
>180
>110
Ipertensione sistolica isolata
>140
<90
The task force, European Society of Hypertension - European Society of Cardiology.
2007 Guidelines for the management of arterial hypertension - J. of Hypertension 2007, 25: 1105-1187
16
Valori target per la definizione
dell’obiettivo nell’ ipertensione arteriosa
Condizioni cliniche:
Target
PAS / PAD mmHg
Ipertensione sistolica isolata
Ipertensione sistolica/diastolica
• P. A. Sistolica
• P. A. Diastolica
Diabete
• P. A. Sistolica
• P. A. Diastolica
Insufficienza renale cronica
• P. A. Sistolica
• P. A. Diastolica
<140
<140
<90
<130
<80
<130
<80
17
MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
- Sfigmomanometria
g
- Misurazione
- Monitoraggio
clinica ambulatoriale
domiciliare (automisurazione)
(
)
delle 24 ore
18
19
Automisurazione della pressione arteriosa
L’automisurazione della pressione arteriosa può essere considerata un
criterio per selezionare i pazienti che necessitano di trattamento antiipertensivo.
Quali pazienti?
•
•
•
•
•
Ipertensione sistolica isolata
Diabete mellito
Insufficienza renale cronica
Ipertensione e diabete
Ipertensione arteriosa da camice bianco
Se il monitoraggio clinico evidenzia valori
di P.A.elevati,
P A elevati quando ll’automisurazione
automisurazione
documenta valori normali
Eseguire valutazione
della P.A. mediante
monitoraggio
ambulatoriale delle 24 h
Valori automisurati giornalieri di P.A. uguali o superiori a
135/85 devono essere considerati elevati.
20
Protocollo consigliato per l’ automisurazione della
Pressione Arteriosa.
Come?
L’automisurazione della p
pressione arteriosa p
per valutare il p
pz. con
ipertensione da camice bianco o con ipertensione sostenuta si
deve basare su:
•
•
•
Due misurazioni
misurazioni,
Mattina e sera,
Per un periodo iniziale di 7 giorni.
• Singoli valori particolarmente elevati o valori elevati rilevati solo
il primo giorno possono essere considerati outliers.
In caso di pazienti in trattamento anti-ipertensivo:
anti ipertensivo:
• L’ automisurazione della mattina dovrebbe essere eseguita
prima dell’assunzione del farmaco.
21
V t
Vantaggi
id
dell’automisurazione
ll’ t i
i
Esclude l’ipertensione
l ipertensione da camice bianco
Accerta la risposta ai farmaci
antiipertensivi
tii t
i i
Aumenta la compliance
del p
paziente
p
Riduzione dei costi
22
Tempi dell’automisurazione
dell automisurazione
La misurazione va eseguita dal paziente stesso,
ed almeno dopo 5 minuti di riposo
Frequenza di misurazione:
mattina e sera per una settimana consecutiva
durante le primi fasi del trattamento o al primo
riscontro, sia durante i giorni di lavoro che
durante i giorni festivi
almeno una volta settimana a lungo termine.
23
Macchine Validate - Home BP
A&D 631, 704, 705, 767, 774, 787
Artsana CSI 610
Colson BP3AA1
Microlife BP 3 AC, AG, BTO, BP, RM, watchBP
Omron 705it,
705it 780rel,
780rel M1,
M1 M5,
M5 M6,
M6 M7,
M7 M10it,
M10it MX3
Oregon Scientific BPW810
R
Rossmax
ME701
Seinex SE9400
S
Sensacare
SAA102
Spengler KP7500D
Visomat OZ2
www.dableducational.com – 14 Marzo 2008
24
MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
- Sfigmomanometria
g
clinica ambulatoriale
- Misurazione domiciliare (automisurazione)
- Monitoraggio delle 24 ore
25
MONITORAGGIO
AMBULATORIALE DELLA
PRESSIONE ARTERIOSA
DELLE 24 ORE
26
ABPM
(AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING)
Tecnica incruenta che fornisce informazioni
utili
tili ed
d aggiuntive
i ti
per lla valutazione
l t i
del
d l
paziente iperteso rispetto all’approccio clinico
t di i
tradizionale
l della
d ll misurazione
i
i
i l t .
isolata.
isolata
Utilizza metodi di misurazione pressoria
oscillometrica..
oscillometrica
27
VANTAGGI
numero di misurazioni maggiore (diurne e
maggiore riproducibilità
notturne)
nella maggioranza dei casi
non altera il profilo giorno
giorno--notte della pressione
non scatena alcun tipo di reazione d’allarme
non subisce l’effetto placebo
28
SVANTAGGI
Non consente una corretta misurazione
d ll variabilità
della
i bilità pressoria
i iin quanto,
t
utilizzando misurazioni ad intervalli di
15--30 minuti, viene persa la variabilità a
15
breve termine
termine..
Costoso..
Costoso
29
MONITORAGGIO DELLE 24 ORE
INDICAZIONI
- Considerevole
variabilità tra i valori pressori
ambulatoriali
- Elevati valori pressori in pz. con rischio
cardiovascolare
di
l
basso
b
- Marcata discrepanza tra valori pressori
ambulatoriali e domiciliari
- Monitoraggio terapia (efficacia antipertensiva –
copertura 24 ore ecc.)
- Finalità di ricerca
30
VALORE CLINICO DEL MONITORAGGIO DELLA
PRESSIONE ARTERIOSA DELLE 24 ORE
Il monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore
riveste un ruolo importante nella valutazione
diagnostica e prognostica del paziente iperteso.
N
Numerosi
i studi
t di clinici
li i i h
hanno valutato
l t t lla relazione
l i
esistente tra i valori pressori ottenuti con
monitoraggio
it
i di
dinamico
i ed
d il d
danno d’
d’organo
31
GRAFICO DELL’ANDAMENTO
PRESSORIO
Non ipertensione
da camice bianco
Paziente
dipper
Rialzo di primo
mattino
sistolica
media
diastolica
FC
DURANTE LA REGISTRAZIONE
SI TIENE UN DIARIO
Periodo notturno
32
ESEMPIO DI RIFERIMENTI DI NORMALITA’ E
DI ANALISI DEI DATI
NOTA BENE
NELLA MONITORIZZAZIONE
T
DELLA PA HA POCO SENSO
UN VALORE SOLITARIO O UN PICCOLO GRUPPO DI VALORI
PRESSIONE MEDIA ((sisto/diastolica)
i t /di t li ) *
GIORNO/NOTTE
Normale < 130/80
Limite
< 130-135/80-85
Anormale > 135/85
GIORNO
Normale < 135/85
Limite
< 135-140/85-90
Anormale > 140/90
NOTTE
Normale < 120/75
/
Limite
< 120-125/75-80
Anormale > 125/80
*Questi sono i criteri di
Staessen modificati ed erano
i più utilizzati
[Staessen et al – 2000]
- Sono disponibili anche i
valori dello studio Pamela,
che sono ancora più rigidi:
media diurna 115/72
[[Mancia et al – 1995]]
33
VARIABILITA’ DELLA
PRESSIONE ARTERIOSA
34
VARIABILITA’ PRESSORIA
E dimostrato che una eccessiva variabilità battito per battito con
E’
catetere intra-arterioso è associata a più elevato rischio cardiovascolare
verosimilmente per eccessivo stress elastico di parete
[Mancia et al.
al – 1997]
Gli apparecchi
hi in
i uso sii riferiscono,
if i
i effetti
in
ff tti alla
ll deviazione
d i i
standard
t d d
rispetto alla media diurna e notturna , dandoci solo un dato di
valutazione semiquantitativo, che, comunque, ha la sua importanza
Si considera che la variabilità p
pressoria non deve superare
p
i seguenti
g
valori
Sistolica
Diastolica
Giorno
<17 mmHg
<13 mmHg
Notte
<13
13 mmHg
< 10 mHg
35
RIDUZIONE DELLA
PRESSIONE NOTTURNA
L pressione
La
i
arteriosa
t i
normalmente
l
t d
durante
t lla notte
tt
subisce una diminuzione del 10% rispetto ai valori
diurni.
diurni
I pazienti vengono definiti “Dippers” o “Non dippers” a
seconda o meno della riduzione della pressione
arteriosa notturna.
Vengono definiti “dippers
dippers estremi”
estremi i pazienti con una
caduta superiore al 20% e con rischio di danno
d’organo
d
organo per ipoperfusione periferica
Alcuni studi mostrano che i pazienti non dippers
presentano una maggiore incidenza di danno
d’organo e di eventi cardiovascolari rispetto ai dippers
36
NON DIPPERS
caduta notturna della P.A. inferiore al 10%
DIPPERS
caduta notturna della P
P.A.
A tra il 10 e il 20 %
EXTREME DIPPERS
caduta notturna della P.A. oltre il 20 %
K.Kario, Hypertension 2000
37
Circadian Blood Pressure Changes
g and Left
Ventricular Hypertrophy in Essential Hypertension
Verdecchia et al. Circulation 1990; 81:52881:528-536
Nondippers
Dippers
Controls
75
80
85
90
95
100
LVMI (g/m
( / 2)
38
Utilità del Monitoraggio
gg
Pressorio nella Stratificazione Prognostica
del Paziente Iperteso
LINEE GUIDA
39
RACCOMANDAZIONI METODOLOGICHE ALL’USO
DELL’ABPM
¾Usare sempre strumenti validati da protocolli standardizzati
¾Usare cuffie di dimensioni adeguate e comparare i valori iniziali con
quelli ottenuti con uno sfigmomanomentro (differenza <5 mmHg)
¾Effettuare misurazioni con intervalli <30 minuti al fine di avere
valori per tutte le 24 ore nel caso in cui una o più determinazioni
siano da scartare per artefatti
¾Invitare il paziente ad effettuare le normali attività quotidiane
evitando sforzi eccessivi e a tenere il braccio disteso e rilassato
durante le misurazioni
¾Invitare il paziente a tenere un diario delle attività e a riportare
un giudizio soggettivo sulla qualità del sonno
¾Se si ottengono <70% delle misurazioni impostate il test va
ripetuto
40
Indicazioni al Monitoraggio Pressorio
nei Pazienti Ipertesi
•Sospetta ipertensione da “camice bianco” (ipertensione clinica
isolata) senza evidenza di danno d’organo
•Alta variabilità pressoria
•Resistenza al trattamento farmacologico
•Episodi ipotensivi (soprattutto in pz
pz.. anziani o diabetici)
•Ipertensione in gravidanza e sospetto di preeclampsia
41
Monitors ABPM validati
Device
Mode AAMI BHS
ESH
Circumstance
____________________________________________________________________
A&D TM2430
Mobil-o-Graph (ver.12)Osc
Meditech ABPM-04
S
Save
33 M
Mod.
d ii
SpaceLabs 90207
Osc
Pass
Osc
O
Osc
Osc
SpaceLabs 90217
Suntech Agilis
g
Suntech Medical Oscar 2
Tensioday
Osc
Osc
Osc
Osc
Pass
B/A
Pass
P
Pass
Pass
Pass
Pass
Pass
A/A
At rest
At rest
B/B
B/B
B/B
B/B
A/B
A/A
At rest
Pass
Pass
Pass
A/A
At rest
Pregnancy
Elderly
At rest
At rest
At rest
At rest
http://www.dableducational.com 14 Marzo 2008