I.T.I.S. “ Heinrich Hertz “ Roma Corso Serale DOMANDA d`iscrizione

I.T.I.S. “ Heinrich Hertz “ Roma Corso Serale
DOMANDA d’iscrizione anno scolastico 2015/2016
Al Dirigente Scolastico
Cognome ………………………………. Nome ………………………………………………
Sesso
M ….. F….. data di nascita ………………….
età ……… anni,
comune di nascita …………………………………………….……….. provincia ………..
Residente in ……………………Via/Piazza ……………………….. n°………. cap ………
Recapiti telefonici, fisso……………………….. tel. mobile ………………………………..
Codice fiscale: ………………………………
Indirizzo di posta elettronica (email) ……………………………………………………….
Titolo di studio ………………………………………………………………………………..
Ultima promozione conseguita (alla classe) ………… anno scolastico ……… / ……
Istituzione scolastica di provenienza …………………………………………………….
Specializzazione o indirizzo di provenienza ……………………………………………
Classe alla quale si chiede l’iscrizione …………. anno
Esperienze lavorative
n° anni ……… qualifica ………………………………………………………………
n° anni ……… qualifica ………………………………………………………………
Autorizzo codesto Istituto all’utilizzo dei dati personali ai sensi della legge n. 675/96
Roma li ……/……/……….
Firma ……………………………..
Si intende questo modello valido se siglato in chiaro dal personale di segreteria e/o docenti del corso Serale
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Promemoria per lo studente-----------------------------
N. B. L’iscrizione sarà ritenuta valida alla consegna dei seguenti documenti:
1. Titolo di studio (diploma di licenza media; originale o copia legalmente valida )
2. Certificazioni: comprovante la situazione lavorativa o attestato di disoccupazione,
3. Tassa di iscrizione, € 15,13 C/C postale n° 1 0 1 6 , Ag. delle Entrate C. O. Pescara
4. Contributo volontario, € 120,00 C/C postale n° 79403002, intestato al: ITIS “H. Hertz” Roma.
Contatti: Via Walter Procaccini, 70 - 00173 Roma, Tel 06121122805 fax 067211555
Su internet; www.siriohertzroma.it; e-mail: [email protected]
www.siriohertzroma.it_domanda-iscrizione_15_16.doc.doc