Domanda di iscrizione al corso serale per adulti in

sito internet: www.isaurbino.it – e-mail: [email protected]
Urbino Via Bramante, 20
Domanda di iscrizione al corso serale per adulti in
Arte Pubblicitaria
Iscrizione alla Classe ………………….……... per l’anno scolastico 2010/2011
Al Dirigente Scolastico dell' Istituto Statale d’Arte “Scuola del Libro” Urbino
…l… sottoscritto/a ……………….………………………………………………………………………….
CHIEDE
l’iscrizione alla Classe …………………del corso serale per adulti in Arte Pubblicitaria
a tal fine in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e ai sensi dell’art. 46 del D.P.R.
28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76
del D.P.R. citato, in caso di dichiarazione mendace:
DICHIARA
Æ di essere nato/a il …....……………… a …….................…...….………….... . (Prov. …......….)
Æ di essere cittadino/a ‰ italiano/a
‰ straniero/a di nazionalità ………………………………
Æ di essere residente a ………..……….....................…………… C.A.P. ………… (Prov. .............. )
in Via/Piazza …………...………….……………………………………………………... n. ….…
Telefono ab. …………………… Tel. lav. …………..………… Tel. cell. ……………………….…
Æ di essere domiciliato/a (da compilare solo se il domicilio è diverso dalla residenza) in: …….……………………..….…
C.A.P. …....… (Prov………...) in Via/Piazza …………………….........…………………… n….…
Æ di
MC/mc
1 essere dipendente presso ……………………………………….………………….…………
C:\Documents and Settings\Amministratore\Desktop\SCUOLA\VARIE SCUOLA\domanda_iscrizione_serale_08.doc
con sede a …………………………………………………. via ……..……………………………....
Æ di
1 essere disoccupato/a iscritto/a alle liste di collocamento del comune di ……...…………….
Æ di
1 essere casalingo/a .
A)
Di essere in possesso dei seguenti titoli di studio
4
1 Diploma di terza media conseguito presso la scuola………………….…………….……………
di ………………………………….……………………….…………………………..……………….
4
1 Idoneità alla classe ….……. conseguito presso la scuola………………...…………………..…..
di …………………………………….………………………………………………………..………..
4
1 Diploma di maturità……………………………………….…… conseguito presso la scuola
………………………………………………..…….…………di ………………….………………….
4
1 Studi conseguiti all’estero ………..…….…………………………………………………………
………………………………………..…………………………………………………..…………….
……..…………………………………………………………………………………..……………….
……..………………………………………………………………………………………..………….
4
1 Altro ….…………………………………………………………………………….……………..
…………..………………………………………………………………………………..…………….
B)
Di aver partecipato ai seguenti corsi di formazione:
1)………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2)………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3)………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
C)
Di aver effettuato le seguenti esperienze lavorative
1)………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2)………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
MC/mc
C:\Documents and Settings\Amministratore\Desktop\SCUOLA\VARIE SCUOLA\domanda_iscrizione_serale_08.doc
…………………………………………………………………………………………………………
3)………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
D)
Altre attività o attestazioni di credito
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
E)
Di conoscere le seguenti lingue
1) Lingua Inglese :
livello basso 1
Livello Medio 1
Livello Alto 1
2) Lingua Francese :
livello basso 1
Livello Medio 1
Livello Alto 1
3) …………………… livello basso 1
Livello Medio 1
Livello Alto 1
4) Altro ………………………………………………………………………………
E)
Di possedere le seguenti competenze informatiche
1. Informatica I° livello 1
Informatica II° livello 1
Patente Europea 1
2. Programmi di grafica (photoshop, illustrator, flex, macromedia ……….…. 1
3. altro ………………………………………………………………………….1
..l.. sottoscritto/a chiede inoltre di avvalersi ‰ / di non avvalersi ‰ dell’insegnamento della religione
cattolica. (NB. BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA)
Data, …………………………
Firma del corsista
………………………………………………….
(firma per esteso e leggibile del dichiarante)
DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE
1.
Fotocopia documento di identità personale
2.
fotocopia codice fiscale;
3.
per gli studenti extracomunitari: permesso di soggiorno o visto per motivi di studio.
4.
eventuali copie di titoli di studio posseduti- Attestati di Corsi di Formazione
5.
ricevuta della tassa scolastica allo Stato sul c.c. postale 1016 (€. 21,17 classe prima - €. 15,13 classe successiva alla
prima)
6.
ricevuta del contributo sul conto corrente postale 12612610 intestato all’ Istituto Statale d’Arte “Scuola del Libro”
Urbino (€. 100,00)
7.
……………………………………………………………………………………………………...
MC/mc
C:\Documents and Settings\Amministratore\Desktop\SCUOLA\VARIE SCUOLA\domanda_iscrizione_serale_08.doc