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EDENTULIA
introduzione
La edentulia, sia parziale che totale, è una
vera e propria mutilazione del sistema stomatognatico nelle sue molteplici funzioni.
La conseguenza anatomica della perdita
dei denti è riconducibile alle ripercussioni
sull’osso alveolare che essendo di tipo funzionale, risponde a questa nuova condizione con il riassorbimento. La stima della
quantità di osso che si perde, con riduzione del volume crestale, è pari, secondo
parametri statistici, al 25 % del primo anno
fino a spingersi al 40 % al secondo e al
terzo anno (1, 2).
Naturalmente il riassorbimento crestale
non è predicibile in quanto risponde a
diversi fattori variabili da soggetto a soggetto, ma è comunque catalogato fra le
possibili varianti secondo i vari stadi della
classificazione di Cawood e Howell (3).
Naturalmente alla luce di un’implantologia
protesicamente guidata, non sempre l’osso
disponibile è sufficiente, ovvero a causa
del riassorbimento la cresta non permette
un corretto posizionamento dell’impianto
anche in presenza di adeguato spessore.
Diventa così necessario intervenire sui diametri ossei partendo da una pianificazione
protesica volta a superare ab inizio quegli
ostacoli che, se trascurati, diventeranno
problemi successivamente. Una metodica
di intervento è l’espansione della cresta, la
cui indicazione dipende dallo spessore di
partenza dell’osso. Vale a dire che se lo
spessore della cresta è inferiore a 2 mm
allora la soluzione è l’apposizione di osso
con innesto a blocco o particolato con il
posizionamento in tempi successivi dell’impianto (4-6).
Se lo spessore supera i 3 mm e comunque è
presente una certa quantità di spongiosa tra
le due corticali, allora vale la pena procedere con una manovra di espansione. Questa
tecnica messa a punto da Bruschi e Scipioni
il laser er:YaG
nella chirurgia
ossea della cresta
edentula atrofica
Alessandro Cipollina*, Francesco Crescentini*,
Massimo Corigliano*, Alessandro Giacalone**
*Uros Bioelectromagnetic Team
**Libero professionista
n Scopo del lavoro: l’utilizzo del laser a Erbium rientra tra le tecniche
mininvasive insieme allo strumentario piezoelettrico, ma rispetto a quest’ultimo prevede altri benefici, in particolare di tipo biologico. Uno dei campi di
applicazione del laser a Erbio è di pertinenza chirurgica, in particolare ossea
ovvero l’espansione della cresta atrofica o split crest. Lo scopo di questo lavoro è dare un’ulteriore conferma ai vantaggi che può portare una tecnica laser
assistita nei confronti sia dell’operatore sia in particolare del paziente, in termini di risposta biologica e di tollerabilità.
n Materiali e Metodi: l’utilizzo del laser tipo Er:YAG, dosato a potenze
ablative, 3,0 W e dotato di un circuito di acqua distillata utile al raffreddamento e ad aumentare la potenza della radiazione, permette tagli di spessori e di
profondità minimi e definiti dell’ordine dei 300 micron, riducendo così la possibilità di errori, sotto il controllo dello stereomicroscopio.
n riSultati e concluSioni: lo split della cresta realizzato da un operatore
esperto che conosce la tecnica tradizionale, ma che sostituisce l’uso manuale
traumatico degli scalpelli con il laser avrà sicuramente numerosi vantaggi, non
ultimo il non contact comporta una maggiore compliance del paziente; lo stereomicroscopio concorre ad aumentare il livello di precisione. L’utilizzo di
energia fisica capace di risuonare con i sistemi cellulari dei tessuti trattati
determina una notevole risposta riparativa dei siti operati e un ridottissimo per
non dire assente quadro clinico postoperatorio, associato a una notevole riduzione della terapia farmacologica.
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Punto chiave
La presenza
di periostio
rende
la corticale
più elastica.
(7, 8) attuata con le metodiche tradizionali
prevede l’uso di strumenti tipo scalpelli che
rendono di difficile accettazione da parte
del paziente il fastidio intraoperatorio e le
possibili complicanze postoperatorie. È
necessario agire a livello crestale con un
Beever per una prima osteotomia longitudinale seguita da una scaletta di scalpelli sottili a spessore crescente per compattare la
midollare e divaricare le corticali.
La presenza di periostio in seguito a uno
scollamento a spessore parziale rende ancora più elastica la corticale che difficilmente
si frattura, specialmente se sull’osso vengono eseguite incisioni di scarico mesiale e
distale più lunghe possibile in senso apicale
sì da dare al versante osseo vestibolare una
maggiore flessibilità durante l’espansione.
Una valida applicazione è data dai nuovi
sistemi piezoelettrici che con gli inserti chi-
rurgici dedicati e con le frequenze selezionate tali da ridurre l’oscillazione tra 50 e 200
micron si è notevolmente ridotto il trauma
da scalpello a favore di un'osteotomia più
fine e controllata dall’operatore (9). Una tecnica altrettanto valida prevede l’uso di un
laser che ha il suo cromoforo d’elezione nei
tessuti ricchi di acqua, come si può vedere
nel grafico delle affinità delle radiazioni
monocromatiche verso diversi target (10).
La cosa che più affascina, e che comunque
ha risvolti diretti in quella che è la condotta
di tutta la sequenza chirurgica, è che con un
apparecchio non contact si assiste alla rapidissima rimozione dell’osso con tagli molto
prossimi ai 150 micron di spessore e con
approfondimento non superiore ai 300
micron indipendentemente dall’operatore,
poiché dipende dalla penetrazione della
radiazione incidente; ergo la possibilità di
operare su creste molto sottili a condizione
che ci sia una certa quota di spongiosa
disponibile (11-13)
Materiali e metodi
Per i casi di split crest con tecniche laserassistite si è utilizzato un laser del tipo
Er:YAG (smart 2940 DEKA) con sistema di
veicolazione della radiazione con braccio
articolato a specchi angolati e manipolo
Figura 1 Caso iniziale con manufatto protesico.
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Figura 2 Caso senza protesi.
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Figura 3 Rx iniziale.
EDENTULIA
non contact con vetro zaffiro; raggio di
puntamento ottenuto con un soft laser
visibile nel rosso, diodo di 680 nm con
potenza massima 1 mw.
L’apparecchio è dotato di un circuito interno di acqua distillata sterile ricaricabile il
cui getto accompagna l’emissione laser; per
cui, a parte il raffreddamento dei tessuti
irradiati, si ottiene un potenziamento della
radiazione proprio perché questa lunghezza
d’onda è affine all’acqua.
Il caso scelto è riferito a un paziente che ha
richiesto la rimozione del manufatto protesico preesistente al posto di un restauro
con impianto osteointegrato (Figura 1-3). Lo
stesso per motivi logistici non ha potuto
fare la tac dentale e per questo abbiamo
fatto ricorso all’osteometria tradizionale su
modello in gesso sezionato su cui è stato
ricostruito, punto per punto, il contorno crestale parassiale tramite file primariamente
affondati nella mucosa fino al periostio e
misurati (Figure 4 e 5). Il tutto in anestesia
locale per infiltrazione e previa ceratura diagnostica nell’edentulia intercalata al fine di
verificare la differenza ipotetica tra asse
anatomico del dente e asse implantare.
Nello stesso con l’esame radiografico si è
previsto un aumento verticale con rialzo
limitato del pavimento del seno mascellare
con osteotomi di Summers.(14)
Il laser a Erbium impostato con valori di
potenza pari a 3.0 watts e fluenza di 350 mj
viene utilizzato non contact a una distanza
di circa 6 mm sotto rigoroso ausilio di stereomicroscopio operatorio in quanto lo
spot micrometrico del laser esegue dei tagli
sull’osso difficili da controllare a occhio
nudo (15).
L’assenza di vibrazioni e di contatto sul
paziente rende la manovra facilitata per
quanto riguarda l’accettazione da parte del
paziente.
Il taglio mucoso a spessore parziale permette di mantenere una certa elasticità delle
corticali, ovvero una corretta nutrizione che
Figura 4 Ceratura diagnostica.
Figura 5 Osteometria su modello in gesso.
Figura 6 Tagli verticali e crestale eseguiti con laser erbium.
aiuta nel postoperatorio la guarigione riducendo al minimo i rischi di riassorbimento
localizzato che si verifica quando l’osso è
scheletrizzato.
Il primo taglio orizzontale avviene sulla cresta e può essere ripetuto con passaggi multipli dello spot che permette ogni volta una
rimozione di non più di 300 micron di osso;
una sonda millimetrata sottile può essere
utilizzata per verificare la profondità raggiunta.
Due tagli verticali vengono fatti a livello
mesiale e distale avendo cura di non avvicinarsi alle aree di presenza delle radici dei
Punto chiave
Il paziente
ha richiesto
la rimozione
del manufatto
protesico.
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Punto chiave
La sequenza
si conclude
con posizionamento
della fixture.
denti contigui; il tutto per permettere un’espansione della cresta senza rischio di frattura (Figura 6).
Fatto ciò è utile il passaggio di espansori a
diametro crescente lisci o filettati.
Successivamente si sottoprepara con le
frese secondo la sistematica implantare di
cui si dispone, e nel caso specifico calcolando la corticale del pavimento del seno, si
procede a un rialzo del seno per via crestale
provocando una frattura con gli osteotomi
di Summers a diametro crescente e per circa
tre millimetri nel seno stesso sotto controllo radiografico (Figura 7).
Durante la fase di osteotomia e prima di
posizionare la fixture si è utilizzato solfato
di calcio e una membrana in collagene per
riempire lo spazio di elevazione della membrana di Schneider e per limitarne il rischio
di perforazione. Il sito è stato decontaminato e stimolato con laser diodo 980 nm (Mfi
srl Roma) fibra ottica da 320 micron, potenza 1,5 watt -frequenza 15 Hz -fluenza100 mj
con tre applicazioni di 20 sec.
La sequenza si conclude con un posizionamento con tecnica sommersa della fixture,
con membrana riassorbibile e chiusura del
lembo per prima intenzione (Figura 8). La
terapia farmacologica di supporto è basata
su amoxicillina compresse da 1 gr. x 2/die
per una settimana, antinfiammatorio al
bisogno a base di ibuprofene bustine e collutorio a base di clorexidina allo 0,2% x 3
sciacqui /die.
A casa il paziente ha eseguito terapia con
campi magnetici (TME Mfi srl Roma) secondo il programma preimpostato con le frequenze A e C100 per 45 gg (16).
risultati
Dopo una settimana sono stati rimossi i
punti di sutura e il paziente riferisce un quadro postoperatorio silente senza edema,
dolore, gonfiore, per cui con scarsa necessità di assumere antinfiammatori. La terapia
chirurgica assistita da mezzi fisici ha sortito
risultati soddisfacenti sia dal punto di vista
dell’attecchimento sia dal punto di vista
dell’aumento verticale di osso crestale ottenuto con il rialzo del pavimento.
A parte l’attecchimento implantare che ha
seguito regolare iter biologico, è sorpendente come in 60 gg (Figura 9) si sia ristrutturato
l’osso apicalmente all’impianto con una
Punto chiave
La terapia
ha dato risultati
soddisfacenti
per attecchimento
e aumento
di osso crestale.
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Figura 7 Pin intraoperatorio per calcolare la distanza dal pavimento del
seno mascellare.
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Figura 8 Intraoperatoria con fixture.
Figura 9 Rx 60 giorni.
EDENTULIA
Figura 10 Rx 1 anno.
Figura 11 Rx 2 anni.
morfogenesi relativa anche alla corticale del
pavimento, secondo le acquisizioni del
gruppo UROS Bioelectromagnetic Team
sulla neo-osteomorfogenesi pilotata (17).
discussione e conclusioni
Le Rx di controllo a 1, 2 e 5 anni dimostrano
il livello di maturazione dell’osso e della
corticale del pavimento sinusale, ovvero la
sopravvivenza implantare e del relativo osso
crestale (Figura 10-12).
Il bagaglio culturale del chirurgo e tutto il
sapere accumulato per secoli in odontostomatologia non deve essere negato introducendo il laser a supporto delle discipline;
ergo la tecnica di split crest ormai accreditata come tecnica predicibile rimane tale nella
sua applicazione ovvero nella diagnosi.
Avvalersi del laser significa potenziare i
mezzi del chirurgo che dirotta, così, la tecnica verso una metodica più sofisticata e
meglio tollerata dal paziente.
L’operatore dedito alle tecniche laser-assistite sa che il grande pregio della radiazione
monocromatica sta nella sua biotollerabilità
e nella fotobiomodulazione; in buona
sostanza i laser si possono dividere in due
Figura 12 Rx 5 anni con moncone
allentato.
grandi famiglie: i soft laser e gli hard laser; i
primi sono utilizzati per il loro esclusivo
potere fotobiomodulante, i secondi per il
loro potere fortemente ablativo cioè di taglio
rapidissimo del tessuto duro nell’ordine dei
secondi e senza sottoporre al washing dell’osso con irrigazioni di lunga durata che
rimuovono dall’osso quelle componenenti
di provenienza ematica e midollare fondamentali nella chirurgia ossea rigenerativa
(18-19). Inoltre sappiamo anche che là dove
l’energia hard laser viene assorbita si vedono gli effetti demolitivi, e man mano che la
radiazione penetra subisce una attenuazione
tale per cui passando dai watt ai milliwatt
raggiunge un livello che per le cellule è fortemente stimolante esaltando così l’attività
citospecifica degli elementi irradiati (20).
Ecco perché ci aspettiamo una guarigione
più rapida, con un postoperatorio meglio
tollerato dal paziente e con un’esaltazione
dei risultati clinici che vengono restituiti a
distanza di tempo oltre agli effetti immediati dell’ablazione con mezzi fisici.
Riducendo inoltre l’uso degli scalpelli il
tutto diventa più confortevole per il paziente e con i tagli micrometrici dell’osso ci confrontiamo con una metodica che entra di
diritto tra le tecniche mininvasive.
Punto chiave
Il laser potenzia
i mezzi del chirurgo
verso una metodica
più sofisticata
e meglio tollerata
dal paziente.
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
RINGRAZIAMENTI
Si ringrazia il sig Marco Mantarro della Mfi srl
Roma per aver fornito il supporto tecnologico necessario allo svolgimento del lavoro.
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