Trattamento dei disturbi dell`equilibrio - Accademia LIMPE

TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO
Elisa Pelosin
Dipartimento di Neuroscienze, Riabilitazione, Oftalmologia,
Genetica e Scienze Materno Infantili (DINOGMI) Università degli Studi di Genova, Genova
Introduzione - “La postura è definita come ciascuna delle posizioni assunte dal corpo,
contraddistinta da particolari rapporti tra i diversi segmenti somatici” (Guidetti, 1996). La si
può pertanto considerare alla stregua di un atteggiamento statico in cui il corpo non rimane
comunque immobile; più precisamente è da intendersi come una massa, soggetta a
oscillazioni, sulla quale interagiscono con ritmo costante alcune forze.
Nelle relazioni tra uomo e spazio è comunque più corretto parlare di equilibrio, definibile
come il rapporto ottimale tra il soggetto e l’ambiente circostante, ovvero la condizione
particolare di chi stia assumendo una serie di posture ideali rispetto al contesto ambientale,
riferita ad un determinato momento e secondo i fini proposti per specifici programmi motori.
L’equilibrio si raggiunge quando la perpendicolare passante per il baricentro del corpo, cade
all’interno del piano di appoggio, delimitato dal margine esterno dei piedi. Questa condizione,
nell’uomo è spesso paragonata all’immagine del “pendolo invertito”.
La regolazione della postura è importante per il mantenimento dell’equilibrio posturale,
situazione in cui tutte le forze che agiscono sul corpo sono bilanciate, grazie a variazioni del
tono muscolare.
Il sistema posturale è quindi un sistema automatico di regolazione delle oscillazioni posturali
che sono di debole ampiezza e la cui regolazione avviene grazie a modificazioni del tono
posturale regolato dai riflessi posturali. Pertanto il controllo della postura rappresenta una
funzione di estrema importanza che permette di ottimizzare il movimento rendendolo
funzionale e minimizzando il consumo energetico.
Per l’esecuzione di ogni atto motorio occorre compiere degli aggiustamenti posturali che
devono essere integrati tra loro al fine di permettere il mantenimento dell’equilibrio durante
l’esecuzione dell’azione. Gli aggiustamenti posturali vengono compiuti fondamentalmente
grazie a due diversi meccanismi: a) i meccanismi anticipatori (feed-forward) che generano
risposte pre-programmate che assicurano il mantenimento della stabilità e b) i meccanismi
compensatori (o risposte a feed-back) che generalmente vengono evocati da stimoli sensoriali
a seguito della perdita di equilibrio.
A fronte di queste ed altre perturbazioni, quali per esempio il movimento volontario, il sistema
nervoso centrale oppone componenti passive ed attive stabilizzanti l’equilibrio. Tra le prime
ci sono l’inerzia del corpo e la visco-elasticità di legamenti, tendini e muscoli. Tra le seconde,
ci sono i meccanismi prima citati di controllo a feedback e feedforward.
È evidente, quindi, che il sistema nervoso nel suo complesso interviene nel controllo
dell’equilibrio, e che questo controllo vede meccanismi riflessi interagire con meccanismi più
complessi che implicano anche l’intervento di centri superiori. Certamente solo i centri
superiori possono essere in grado di anticipare le possibili perturbazioni legate alla
destabilizzazione provocata dall’esecuzione di un movimento volontario.
Riabilitazione dei disturbi dell’equilibrio - La capacità di conservare il controllo dell’equilibrio
è fondamentale per il mantenimento dell’indipendenza funzionale: essa viene degradata non
solo dall’età ma anche, e in modo indipendente, dall’insorgere di malattie degenerative del
sistema nervoso e dell’apparato locomotore.
I disturbi dell’equilibrio e della postura, e di conseguenza del cammino, sono comuni in
pazienti affetti da disturbi del movimento e rappresentano molto frequentemente uno dei
sintomi cardine, influenzando i maniera negativa la qualità di vita dei pazienti.
Le problematiche legate all’instabilità posturale sono dunque tra le prime che il fisioterapista si
trova a dover affrontare e pertanto risulta di estrema importanza individuare quelle che sono le
strategie riabilitative più efficaci. Grazie all’ausilio di nuove tecnologie e nuove conoscenze in
ambito neurofisiologico, in questi ultimi decenni sono state sviluppate nuove metodiche e nuovi
approcci riabilitativi, volti in maniera specifica al miglioramento dell’equilibrio che, non solo
hanno dimostrato avere una ricaduta immediata sulla performance motoria del paziente, ma
anche sulla qualità della vita stessa. Infatti è stato dimostrato come attraverso una riabilitazione
mirata e specifica per il miglioramento dell’equilibrio sia possibile diminuire il rischio di caduta
che certamente rappresenta uno dei fattori di rischio maggiori per questa tipologia di pazienti.
Nello specifico, nella riabilitazione dei disturbi del movimento risulta importante segnalare
l’uitlizzo di a) “cueing” abbinati a strategie attenzionali, b) tecniche basate sul controllo
propriocettivo sia convenzionali (training con pedane oscillanti/basculanti; allenamento su
treadmill) che non convenzionali (Tai-Chi; Musico Terapia) e c) Idroterapia e sistemi
propriocettivi (Ortesi-weareble; afferenze propriocettive cutanee). Unitamente a queste
tecniche, che certamente rappresentano in alcuni casi gli strumenti di elezione in ambito
riabilitativo, negli ultimi anni sono state sviluppate nuove proposte come la Motor Imagery,
l’Action Observation e l’utilizzo di sistemi computerizzati (realtà virtuale e videogame-based
training) che sembrano aprire un nuovo scenario per quanto riguarda la riabilitazione dei
pazienti affetti da disturbi del movimento.
La motor imagery (immagine motoria) viene definita come un processo cognitivo nel quale il
soggetto pensa di fare un movimento senza che ci sia una sua reale attivazione (nessun output
motorio). La peculiarità di questa strategia è legata al fatto che la sola rappresentazione
mentale degli eventi motori “attiva” le stesse aree corticali che sono attivate durante
l’esecuzione dei movimenti. L’action observation therapy unisce la visione delle azioni/gesti
motori e la successiva esecuzione degli stessi al fine di migliorare una performance motoria,
basandosi appunto sul sistema dei neuroni specchio. Sebbene sostanzialmente differenti, in
quanto attivano circuiti neurali diversi, queste due strategie sembrano poter agire su alcune
strutture nervose in cui sono localizzati parte degli schemi motori necessari alla pianificazione
ed esecuzione del movimento, facilitando così il recupero della performance motoria o di
un’abilità che potrebbe essere compromessa con il progredire della malattia.
La videogame-based therapy utilizza strumenti tecnologici di ultima generazione (Wii, X-boxes,
realtà virtuale) al fine di migliorare la performance motoria. I dati ottenuti da sperimentazioni
recenti, supportano infatti, la crescita e la trasformazione che la riabilitazione sta avendo in questi
ultimi anni, grazie alla robotica. Attraverso questi nuovi strumenti, è infatti possibile non solo
avere informazioni indispensabili a quantificare la forza, l’accelerazione e la velocità degli esercizi
in base alla situazione individuale, ma anche monitorare e pianificare, ed eventualmente
correggere, il percorso riabilitativo sia in tempo reale che a distanza (es. telemedicina).
Gli studi pubblicati sono ancora troppo esigui per poter affermare con certezza la reale
efficacia di questi nuovi approcci riabilitativi, tuttavia i risultati ottenuti sembrano dimostrare
non solo un miglioramento su alcuni aspetti importanti legati agli esiti motori di queste
patologie, ma anche sulla possibilità di fornire strumenti riabilitativi utilizzabili anche in
ambito domiciliare e pertanto favorire un continuo e costante allenamento del paziente che
rappresenta uno dei punti cardini per fondare le basi dell’apprendimento di nuove strategie e
del loro mantenimento nel tempo.
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