Calvani Anafilassi - Azienda Ospedaliera S.Camillo

Aveva appena iniziato a mangiare,
si è gonfiato e respira male:
l’Anafilassi
Calvani Mauro
Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini
UOC di Pediatria
Ambulatorio Pediatrico Allergologico
Roma
World Allergy Organization Guidelines for the
Assessment and Management of Anaphylaxis
Worldwide, anaphylaxis definitions in common use are:
“a serious, life-threatening generalized or systemic
hypersensitivity reaction” and “a serious allergic
reaction that is rapid in onset and might cause death”
Simons FER et al, WAO Journal 2011; 4: 13-37
Perché parlarne?
Come riconoscerla?
Perché trattarla?
Come trattarla?
Cosa fare alla dimissione?
Perché parlarne?
Come riconoscerla?
Perché trattarla?
Come trattarla?
Cosa fare alla dimissione?
The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester,
Minnesota: A report from the Rochester Epidemiology
Project
L’incidenza della anafilassi è in aumento!
Decker WW, et al: J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 1161-65
STUDI DI POPOLAZIONE SULL’ANAFILASSI
REFERENCE
Popolaz.
Incid. Occurr.
(x 100.000/anno)
Yocum, JACI 1999
Mullins, CEA 2003
Bohlke, JACI 2004
Peng, Arc Int Med 2004
Helbling, Cl Exp Allergy 2004
Calvani, Springer Ed 2007
Calvani, Int J Immunopathol Pharmacol 2008
Decker, J Allergy Clin Immunol 2008
Harduar Morano, J Allergy Clin Immunol 2010
Gonzalez-Perez, J Allergy Clin Immunol 2011
Arroabarren, Pediatr Allergy Immunol 2011
Vetander, Cl Exp Allergy 2012
Tejodor Alonso, Cl Exp Allergy 2012
Beyer K, Allergy 2012
ad/ba
ad/ba
ba
ad/ba
ad/ba
ba
ba
ad/ba
ad/ba
ad/ba
ba
ba
ad/ba
ad/ba
21
9.9
30
12.6
10.5
8.4
8.9
3.7 (Italia)
5.5 (Lazio)
49.8 (70 tra 0-19 anni)
4.4
21.2 (non asma)
50.4 (asma)
4.8
32 (in PS)
103 (315 tra 0-4 anni)
4.5 (in PS)
CUSTOMIZING ANAPHYLAXIS GUIDELINES FOR
EMERGENCY MEDICINE
2. Most acute episodes of anaphylaxis are managed
by ED clinicians and not by allergists.
3. Anaphylaxis is under-diagnosed (and, hence,
under-treated) in most prehospital care situations
and EDs
4. It is important for prehospital and EM providers
to recognize that a patient can have anaphylaxis
without shock.
Novak R et al, J Emerg Med 2013; 45: 299-306
Identificazione dei codici ICD-9 (995.0, 995.4, 995.60-9, 999.4)
Dai database SIO (Day Hospital e Ricoveri Ordinari) e SIES (Pronto soccorso)
Lazio, 2000-2003.
SIO data-base
(hospital discharge)
SIE S data-base (Em ergency
D epartm ent A dm ission)
44 cases
15 cases
esclused diagnosis by
SIO
11 cases
confirm ed by SIO
110 cases
D ay H ospital
81 cases
O rdinary recovery
18 cases
D iscage by E m ergency
D epartm ent
209 cases
Calvani M et al, Int J Immunopathol Pharmacol 2008; 21: 23-8
Analisi di corrispondenza tra i codici ICD-9-CM assegnati in P.S. e le
diagnosi di ricovero per shock anafilattico, ricoveri ordinari. 2000-3.
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
Altro shock
anafilattico
non
classificato
altrove
995.0
Shock
anafilattico
da alimento
non
specificato
9956
Shock
anaflattico
da
anestesia
995.4
Shock
anafilattico
da siero
999.4
3
2
0
1
6
Shock anafilattico da alimento non specificato 9956
0
3
0
0
3
Shock anaflattico da anestesia
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
Allergia, non specificata, non classificata altrove
(995.3)
9
8
1
1
19
Other respiratory codes
0
18
0
0
18
7
DIAGNOSI DI PRONTO SOCCORSO
Altro shock anafilattico non classificato altrove (995.0)
Shock anafilattico da siero
Totale
Other gastrointestinal Codes
0
6
0
1
Other Cutaneous codes
0
2
0
0
2
5
17
0
0
22
18
58
1
3
80
Altri
Totale
Solo 10/80 (12.5%) diagnosi di dimissione sono state poste al Pronto Soccorso!
Calvani M et al, Int J Immunopathol Pharmacol 2008; 21: 23-8
Perché parlarne?
Come riconoscerla?
Perché trattarla?
Come trattarla?
Cosa fare alla dimissione?
World Allergy Organization Guidelines for the Assessment
and Management of Anaphylaxis
Simons FER et al, WAO Journal 2011; 4: 13-37
Condotto in PS con il 118: riferisce pollinosi. Circa 1 ora fa all’asilo
ha dato un morso ad un kiwi. Riferisce che non gli è piaciuto
(interrogato meglio dice che gli aveva fatto bruciare la bocca). Dopo
pochi minuti comparsa di orticaria del viso ed angioedema degli
occhi e delle labbra ingravescenti. Non vomito, non dolori
addominali, non tosse, non rinorrea. PA 100/65. Alla ascoltazione
del torace però ridotta penetrazione di aria con ronchi e sibili diffusi
World Allergy Organization Guidelines for the
assessment and management of Anaphylaxis
Simons FER et al, Curr Opinion Allergy Clin Immunol 2012; 12: 389-99
Condotto ieri in PS con il 118: riferisce pollinosi. Circa 1 ora fa
all’asilo ha dato un morso ad un kiwi. Riferisce che non gli è piaciuto
(dopo un po’ dice che gli aveva fatto bruciare la bocca). Dopo pochi
minuti comparsa ingravescente di orticaria del viso ed angioedema
degli occhi e delle labbra. Non vomito, non dolori addominali, non
tosse, non rinorrea. PA 100/65. Alla ascoltazione del torace però
ridotta penetrazione di aria con ronchi e sibili diffusi
World Allergy Organization Guidelines for the
assessment and management of Anaphylaxis
Simons FER et al, Curr Opinion Allergy Clin Immunol 2012; 12: 389-99
World Allergy Organization Guidelines for the
assessment and management of Anaphylaxis
Simons FER et al, Curr Opinion Allergy Clin Immunol 2012; 12: 389-99
Caution: These criteria describe so-called classic cases of
anaphylaxis. Other presentations may also indicate anaphylaxis
(eg, early presentation, generalized flushing; isolated
presentation, sudden hypotension only in a patient without
evidence of allergen exposure; classic presentation but with a
nonallergenic cause, such as exercise).
Conversely, clinicians need to remember the potential for
false-positive symptoms or signs (eg, difficulty breathing from
panic, faintness from vasovagal episode).
Sampson HA, J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 584-91
Evaluation of National Institute of Allergy and Infectious Diseases/Food
Allergy and Anaphylaxis Network criteria for the diagnosis of
anaphylaxis in emergency department patients
Studio retrospettivo su una coorte di soggetti adulti afferiti ad un PS in un dato
periodo di tempo (aprile-ottobre 2008) con diagnosi di reazione allergica o anafilassi
2 pazienti avevano anafilassi ma i
sintomi non soddisfacevano i criteri
NIAD/FAAN: avevano orticaria e
sintomi “orali” senso di edema della
gola e edema della bocca): ma i sintomi
“orali” rientrano in quelli cutanei
sensibilità, 96.7%
specificità, 82.4%
valore predittivo positivo 68.6%
Valore predittivo negativo 98.4%
positive likelihood ratio, 5.48;
negative likelihood ratio, 0.04.
I criteri sono molto sensibili ma poco specifici
Campbell RL et al J Allegy Clin Immunol 2012; 129: 748-52
La diagnosi differenziale
SHOCK – IPOTENSIONE
-SINDROME VASOVAGALE (PALLORE,
IPOTENSIONE, BRADICARDIA, DEBOLEZZA,
NAUSEA, VOMITO)
- CRISI EPILETTICA
- ARITMIE CARDIACHE
DISTRESS RESPIRATORIO
-CRISI ASMATICA GRAVE
- ASPIRAZIONE DI CORPO ESTRANEO
-EMBOLIA POLMONARE
MANIFESTAZIONI CUTANEE
- ANGIOEDEMA EREDITARIO
- MASTOCITOSI SISTEMICA
- SINDROME DEL RISTORANTE CINESE
- INTOSSICAZIONE DA SGOMBROIDI
- FEOCROMOCITOMA
MALATTIE NON ORGANICHE
- SINDROME DA IPERVENTILAZIONE
- ATTACCHI DI PANICO
- DISFUNZIONE DELLE CORDE VOCALI
- SINDROME DI MUNCHAUSEN BY
PROXY
Perché parlarne?
Come riconoscerla?
Perché trattarla?
Come trattarla?
Cosa fare alla dimissione?
STUDI DI POPOLAZIONE SULL’ANAFILASSI
Autore
Popolaz.
Mortalità
n°
Yocum, JACI 1999
Mullins, Cl Exp All 2003
Pumphrey, Nov Found Symp. 2004
Peng, Arc Int Med 2004
Bohlke, JACI 2004
Helbling, Cl Exp Allergy 2004
Calvani M, Springer 2007 (Italia)
Calvani M, Int J Imm Pharm 2008
Decker, J Allergy Clin Immunol 2008
Simon, Allergy 2008
Liew, J Allergy Clin Immunol 2009
Vetander, Cl Exp Allergy 2012
Beyer H, Allergy 2012
ad/ba
ad/ba
ad/na
ad/ba
ba
ad/ba
ba
ba
ad/ba
ad/ba
ad/ba
ba
ad/ba
1/154
0/386
222
1/675
0/85
3/226*
1/454
1/203
0/211
89
112
128
2/269
%
x 100.000
0.65
0
nd
0.14
0
1,32
0.22
0.49
0
nd
nd
0
0.74
* Anafilassi severa
0.2
0
0.033
nd
0
0.01
0.06
0.038
0
0.05
0.064
0
A population-based epidemiologic analysis of deaths from
anaphylaxis in Florida
Mortalità (x 100.000)
5-14 anni: 0.0096
15-34 anni: 0.017
35-64 anni: 0.061
> 65 anni: 0.13
La mortalità per
anafilassi è inferiore
nella età pediatrica
rispetto alle età
successive
Globalmente 0.05 decessi / 100.000 residenti
Simon MR et al, Allergy 2008; 63: 1077-83
CUSTOMIZING ANAPHYLAXIS GUIDELINES FOR
EMERGENCY MEDICINE
5. Anaphylaxis causes significant morbidity and
can be fatal.
Although this is a low mortality rate, appropriate anaphylaxis
management should be of great concern because many of these
reactions have the potential to be fatal, and the patients who
succumb are often young and otherwise in good health.
Contributing to the challenge, there is no single test to
diagnose anaphylaxis or predict its outcome.
Novak R et al, J Emerg Med 2013; 45: 299-306
CRITERI DI GRAVITA’ DELLA ANAFILASSI
Sampson HA, Pediatrics 2003; 111: 1601-8
Perché parlarne?
Come riconoscerla?
Perché trattarla?
Come trattarla?
Cosa fare alla dimissione?
The management of anaphylaxis in childhood: position
paper of the European academy of allergology and
clinical immunology
Treating the acute episode.
Rapid
treatment
is
crucial.
Adrenaline
(epinephrine) is the medication of choice for
anaphylactic episodes (A); other medications
should be regarded as adjuvants (D)”.
Muraro A at al, Allergy 2007; 62: 857-71
Recognition and First-Line Treatment
of Anaphylaxis
Epinephrine is the only first-line treatment of
anaphylaxis; it is the sole effective treatment
for an acute reaction.
Lieberman PL, Am J Med 2014; 127: s6-s11
La adrenalina contrasta tutti i meccanismi
patogenetici della Anafilassi
Simons FER, JACI 2004
Anafilassi: Approccio terapeutico
Adrenalina
la dose è 0.01 ml/kg di una soluzione acquosa di
adrenalina 1:1000 (dose max 0.5 mg)
per via intramuscolare profonda,
preferibilmente nel muscolo vasto laterale della coscia.
Lo stretto range terapeutico della Adrenalina
Gli effetti farmacologici della adrenalina (vasocostrizione, diminuito
edema delle mucose, broncodilatazione, ridotto rilascio di istamina
triptasi e altri mediatori della infiammazione non possono essere
separati dagli effetti farmacologici come pallore, ansia, tremori e
palpitazioni, che sono percepiti come “effetti avversi”.
Alle dosi raccomandate, le reazioni avverse “serie” sono rare
Simons FER, JACI 2006; 117: 367-77
Postmortem findings after fatal anaphylactic reactions
L’intervallo di tempo tra la assunzione dell’alimento è più
lungo nella anafilassi da alimenti (mediana ½ ora), più
breve per la puntura di insetti (20 minuti) brevissimo per i
farmaci (mediana 5 minuti)
Pumphrey RHS et al, J Clin Pathol 2000; 53: 273-76
Indagine Conoscitiva sulla Anafilassi
191 bambini con Anafilassi da alimenti
Farmaci somministrati
Beta-2 inalatori
29,3
Adrenalina
17,1
Antistaminici
75
Steroidi
83,5
0
20
40
60
80
100
%
Steroidi
Antistaminici
Adrenalina
Beta-2 inalatori
(risposte disponibili per 164/191 (85.9%) episodi
Anaphylaxis, killer allergy: Long-term
management in the community
Anaphylaxis is a dynamic continuum, usually characterized by a
definable exposure to a potential trigger and by rapid onset,
evolution, and resolution of symptoms within minutes to
hours. The patterns of target organ involvement are variable.
Expression of up to 40 potential symptoms and signs might differ
among individuals, and in the same individual from one episode
to another. Spontaneous recovery occurs frequently, likely
because of endogenous compensatory mechanisms such as
increased epinephrine and angiotensin II secretion.
Simons FER, JACI 2006; 11: 266-67
Terapia di secondo livello
Antistaminici (os o IM o EV) (se orticaria angioedema)
ad es cetirizina (os) 2,5 mg (< 2 anni), 5 mg (2-5 anni), 10 mg (> 5 anni)
ad es difenidramina (IM-EV) 1 mg/kg/dose
Steroidi (os o Im o EV)
ad es Prednisone o Metilprednisolone 1 mg/kg
Anti H2 (se orticaria angioedema)
ad es Ranitidina (os/EV) 1 mg/kg/dose
Glucagone (se in terapia con β-bloccanti e ipotensione persistente)
da 20 a 30 mcg/kg/EV in 5 minuti seguito da 5-15 mcg/kg/min in pompa
CORTICOSTEROIDI
Joint Task Force
on Practice Parameters for Allergy & Immunology
Systemic corticosteroids have no role
in the acute management of anaphylaxis
because they might have no effect for 4 to 6
hours, even when administered intravenously.
Lieberman P et al, JACI 2005; 115: s483-523
Biphasic Anaphylactic Reactions in Pediatrics
Analisi retrospettiva su 106 bambini ricoverati per anafilassi in un Ospedale
Pediatrico nel periodo 1985-1999
La precoce somministrazione di adrenalina e non quella di
steroidi sembra preventire la anafilassi bifasica
Lee JM et al, Pediatrics 2000; 106: 762-6
Controindicazioni “relative”
alla Adrenalina
Non esistono controindicazioni assolute alla somministrazione
dell’adrenalina nell’anafilassi per cui, in una valutazione costobeneficio se ne consiglia sempre l’impiego nel sospetto di
reazione anafilattica
Nei pazienti allergici ai solfati, per la presenza di metabisolfito di sodio
Nei pazienti che assumono β-bloccanti (anche gocce oculari)
l’anafilassi è potenzialmente più grave. In questi casi la
somministrazione di adrenalina può portare ad un aumento della
broncocostrizione, bradicardia e vasocostrizione coronarica
Ipertensione arteriosa, Tireotossicosi, Feocromocitoma, tachicardia
parossistica, tachiaritmie, malattie coronariche e cardiache, cuore
polmonare, glaucoma ad angolo stretto
Sampson HA, JACI 2006; 11: 391-7
Il Poster per i
Pronto Soccorso
Fuori dall’Ospedale
Adrenalina
Stendere il paziente sul dorso sollevandogli le gambe in posizione antishock,
allo scopo di ridistribuire la massa circolante e favorire la perfusione degli
organi vitali. Se non vi è dispnea porre il paziente in Trendelenburg.
NON SOLLEVARE
Chiamare il 118, coinvolgere tutto il personale esperto e allontanare le
persone estranee
Monitorare continuamente i segni vitali (attività cardiaca e respiratoria e
pressione arteriosa) e assicurarsi di mantenere la pervietà delle vie aeree, poiché
la sintomatologia può peggiorare rapidamente verso un’ostruzione completa
delle vie aeree e/o uno stato di shock fino all’arresto cardio-respiratorio
In caso di anafilassi da puntura di insetto o iniezione di farmaci o vaccini,
posizionare un laccio al di sopra del punto di iniezione e allentarlo per un
minuto ogni tre, allo scopo di rallentare l’assorbimento del vaccino
QUADRO CLINICO
MONOFASICO
BIFASICO
PROTRATTO
In tutti i casi
TRATTENERE IN OSSERVAZIONE
PER 6-8 ORE O PIU’,
IN RELAZIONE AL QUADRO
CLINICO
Perché parlarne?
Come riconoscerla?
Perché trattarla?
Come trattarla?
Cosa fare alla dimissione?
Guidelines for the Diagnosis and Management of Food
Allergy in the United States: Report of the NIAIDSponsored Expert Panel
Discharge plan following treatment for food induced anaphylaxis.
All patients who have experienced anaphylaxis should be sent
home with the following
Anaphylaxis emergency action plan
Epinephrine auto-injector (2 doses)
Plan for monitoring auto-injector expiration dates
Plan arranging further evaluation
Printed information about anaphylaxis and its treatment
Boyce JA et al, J Allergy Clin Immuno 2010; 126: s1-s58
ACTION PLAN
Come somministrare Adrenalina
1) Prendere la Adrenalina
auto-iniettabile e togliere
il tappo
2) Puntare contro il muscolo
anterolaterale della coscia
3) Premere con forza fino a che
non si sente un click e mantenerlo
premuto per almeno 10 secondi
4) Estrarre la siringa e massaggiare la
sede della iniezione per almeno 10
secondi. Mantenere sdraiato il bambino.
Chiamare il 118 o portarlo ad un Pronto
Soccorso
dose
eccipienti
validità
precauzioni
lunghezza
ago
costo
FASTJECT
JEXT
Adrenalina
Adrenalina tartrato
165 – 330 mcg
150 – 300 mcg
Sodio metabisolfito Sodio metabisolfito
Sodio cloruro
Sodio cloruro
Acido cloridrico
Acido cloridrico
18 mesi
18 mesi
Conservare a T
non > 25°c
Non congelare
12-15 mm
12-15 mm
77,90 eu (classe H)
74,10 (classe H)
Il “nuovo” Fastject
Intelliject’s novel epinephrine autoinjector: sharps injury prevention
validation and comparable analysis with EpiPen and Twinject
Objectives: To validate the sharps
injury prevention features of the NEA
and to obtain feedback on, and
preference for, features of the NEA
compared with Twinject and EpiPen
Methods: Twenty-eight health care
professionals experienced with using
the EpiPen or Twinject each injected
18 NEAs into an orange and provided
confirmation of needle injection and
retraction. Half of the injections were
conducted using wet hands to replicate
diaphoretic hands or wet environmental
conditions.
Guerlain S et al, Ann Allerg Asthma Immunol 2010; 105: 480-4
Epinephrine (adrenaline) absorption from newgeneration, taste-masked sublingual tablets:
A preclinical study
La adrenalina sublinguale viene
assorbita in 20-30 minuti come
quella somministrata per via IM
Rachid O, et al, JACI 2013; 131: 236-8
Grazie per l’attenzione!
Epinephrine (adrenaline) absorption from newgeneration, taste-masked sublingual tablets:
A preclinical study
We performed a randomized placebo-controlled study in New
Zealand female white rabbits (an epinephrine-tolerant species)
with a mean 6 SD weight of 3.6 6 0.1 kg by using the protocol
previously described in detail.3 On study days at least 4 weeks
apart, the animals received either a 40-mg epinephrine sublingual
tablet, 0.3 mg of epinephrine administered by means of
intramuscular injection in the thigh from an EpiPen (positive
control), or a placebo sublingual tablet (negative control containing
identical nonmedicinal ingredients to the sublingual epinephrine
tablet, but no epinephrine).
Rachid O, et al, JACI 2013; 131: 236-8
ALLA DIMISSIONE
Before discharge a healthcare professional with the
appropriate skills and competencies should offer
people (or, as appropriate, their parent and/or carer)
the following
information about anaphylaxis, including the signs and symptoms of
an anaphylactic reaction
information about the risk of a biphasic reaction
information on what to do if an anaphylactic reaction occurs (use the
adrenaline injector and call emergency services)
a demonstration of the correct use of the adrenaline injector and when
to use it
advice about how to avoid the suspected trigger (if known)
information about the need for referral to a specialist allergy service
and the referral process
information about patient support groups
Sublingual epinephrine tablets versus intramuscular
injection of epinephrine: Dose equivalence for
potential treatment of anaphylaxis
Studio eseguito su New
Zealand white rabbits
Conclusion: Sublingual
administration of
epinephrine 40 mg from this
tablet formulation resulted in
EPPCs similar to those
obtained after epinephrine
0.3 mg intramuscular
injection in
the thigh.
Mutasem M et al, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 398-403
Can Epinephrine Inhalations Be Substituted for
Epinephrine Injection in Children at Risk for Systemic
Anaphylaxis?
Disegno: studio in cieco prospettico randomizzato controllato. 19 bambini di 6-14
anni con storia di anafilassi sono stati randomizzati a ricevere per inalazione
adrenalina o placebo attraverso uno spray pressurizzato. Il numero delle dosi era
stabilito in base al peso corporeo: 10 inalazioni se < 20 kg, 15 se peso tra 30-40
kg, 20 se peso > 40 kg.
Risultati: solo 2/11 (18%) del
gruppo adrenalina e 2/8 (25%)
del gruppo placebo sono
riusciti ad inalare tutto il
numero di inalazioni che gli
erano state prescritte,
teoricamente necessarie ad
ottenere una significata
concentrazione di adrenalina.
Simons FER, Pediatrics 2000; 106: 1040-44
Can Epinephrine Inhalations Be Substituted for
Can Epinephrine Inhalations Be Substituted for Epinephrine
Epinephrine
Injection
in atChildren
at Risk
for Systemic
Injection
in Children
Risk for Systemic
Anaphylaxis?
Anaphylaxis?
Risultati: la concentazione di adrenalina era più elevata nel gruppo trattato
rispetto ai controlli dal 20 minuto in poi.
Gli effetti collaterali sono stati comuni: 10/11 nel gruppo adrenalina e 4/11 dei
controlli si sono lamentati del gusto delle inalazioni, che veniva riferito bruciante,
cattivo, sgradevole, etc. Un bambino dopo 5 inalazioni ha commentato: preferisco
fare una puntura. 6/19 bambini hanno accusato vertigini, 6/19 tosse. Un bambino
è riuscito ad inalare la dose completa ed ha accusato nausea, pallore, tremori,
clonie muscolari.
Simons FER, Pediatrics 2000; 106: 1040-44
ANTISTAMINICI ANTI H1
“Although H1-antihistamines relieve itch and hives, in usual doses
they do not relieve airway obstruction, gastrointestinal symptoms,
or shock, or prevent mediator release from mast cells and
basophils. After administration by mouth, H1-antihistamine
absorption and onset of action are slow, taking at least 1 to 2
hours. In many anaphylaxis episodes, the rapid improvement
attributed to an orally administered H1-antihistamine is likely due
to spontaneous improvement”
Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 367-77
Glucocorticoids for the treatment of
anaphylaxis (Review)
Objectives We sought to assess the benefits and harms of
glucocorticoid treatment during episodes of anaphylaxis.
Search methods We searched the Cochrane Central Register of
Controlled Trials, MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid), CINAHL
(EBSCOhost). We also searched the UK National Research Register
and websites listing ongoing trials, and contacted international
experts in anaphylaxis in an attempt to locate unpublished material.
Main results: We found no studies that satisfied the inclusion
criteria.
Authors’ conclusions We are, based on this review, unable to
make any recommendations for the use of glucocorticoids in the
treatment of anaphylaxis
Choo KJL et al, Evid Based Child Health 2013; 8: 1276-94
ANTISTAMINICI ANTI H2
Il blocco di entrambi i recettori per l’istamina sembra aumentare
l’efficacia del trattamento dei sintomi cutanei dell’anafilassi.
Uno studio recente randomizzato e controllato eseguito su 50 adulti
con reazione allergica acuta ha dimostrato che la somministrazione
di 50 mg di un antistaminico H2 (ranitidina) in aggiunta a 50 mg di
difenidramina induce una più frequente risoluzione della orticaria
dopo 2 ore e una lieve riduzione della frequenza cardiaca, senza
modificazioni della pressione. [12] Risultati simili sono emersi da
un altro studio: la somministrazione di difenidramina più cimetidina
ha una maggiore efficacia della sola difenidramina sulla orticaria,
mentre non sembra aver un maggior effetto sul prurito. [13]
La Ranitidina sembra il farmaco da preferirsi in età pediatrica, alla
dose di 1 mg/kg (max 50 mg) da infondersi per via EV lentamente,
in 10-15 minuti. [2]
What are the ‘ideal’ features of an adrenaline (epinephrine)
auto-injector in the treatment of anaphylaxis?
Problems with the use of adrenaline auto-injectors
Needle phobia
Incorrect self administration technique
Incorrect route of administration – suboptimal injection site
Needle stick injury
Poor absorption and adrenaline resistance
Outdate auto-injectors
Large size of devices
Lack of standardized assessment criteria
Frew AJ, Allergy 2011; 68: 15-24
Efficacy of a management plan based on severity assessment in
longitudinal and case-controlled studies of 747 children with nut
allergy: proposal for good practice
Studio prospettico su 747
bambini con allergia alle
arachidi e/o ai semi.
L’impiego di un piano di
trattamento scritto con
informazioni su come evitare gli
allergeni e come trattare
l’anafilassi è efficace nel ridurre
la gravità e la frequenza degli
episodi successivi
Ewan PW et al, Cl Exp Allergy 2005
Epinephrine for the out-of-hospital (first-aid) treatment of
anaphylaxis in infants: Is the ampule/syringe/needle method
practical?
Disegno: studio prospettico controllato, arruolando i genitori di 18 bambini allergici,
chiedendogli di preparare con una siringa una dose di adrenalina di 0.09 ml (necessaria a
trattare la anafilassi in un ipotetico bambino di 9 kg). Come controllo furono arruolati 3
gruppi: 18 pediatric residents, 18 inferimiere generiche e 18 infermiere di Pronto Soccorso.
Ai genitori e ai controlli furono date istruzioni scritte su come preparare la dose
Risultati: 3/12 dei genitori hanno avuto difficoltà ad aprire la fiala, 1/12 la ha rotta
perdendo il contenuto, 4/12 hanno avuto difficoltà a far uscire l’aria dalla siringa, …
I genitori hanno
impiegato un tempo
significativamente più
lungo dei controlli per
preparare la dose da
iniettare
Simons FER, JACI 2001; 108: 1040-4
The TEN study: time epinephrine needs to reach muscle
Obiettivo: valutare la
correlazione tra la durata
della iniezione e
l’ammontare della
adrenalina assorbita nel
muscolo
CONCLUSION: No linear relationship between time and amount of epinephrine
injected or absorbed into muscle tissue was demonstrated. These data suggest that
holding the device in place for 1 second is as effective as 10 seconds.
Baker et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;107:235-8
A second dose of epinephrine for anaphylaxis:
How often needed and how to carry
Even given the paucity
of current data, it would
seem that in cases of
anaphylaxis severe
enough to require a
dose of epinephrine, it is
not uncommon (16% to
36% of cases) to require
a second dose. It would
thus seem prudent to
consider having patients,
particularly those at
greatest risk for a severe
reaction, carry a second
dose, either as 2 single
injectors or 1 double
injector.
Kelso JM, JACI 2006; 117: 464-65
Intelliject’s novel epinephrine autoinjector: sharps injury prevention
validation and comparable analysis with EpiPen and Twinject
All 28 participants ranked the NEA first in overall
preference to the EpiPen and Twinject
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
NEA has several effective safety features:
a unidirectional perceived injection end, significantly reducing
the likelihood of a digital injection and subsequent missed dose;
voice instructions to assist in guiding the user through the
injection process;
a compact form factor, which should increase the likelihood of
the device being carried with the patient at all times;
a simple “press and hold” autoinjection mechanism that reduces
the amount of force required by the user to ensure a successful
injection; and
an immediate needle retraction mechanism that eliminates any
sharps hazard potential.
Guerlain S et al, Ann Allerg Asthma Immunol 2010; 105: 480-4
Aumenta la prevalenza di anafilassi
45
42
40
per milione di abitanti
36
35
30
25
20
Prima
Dopo
17
15
10
5
5
0
Gupta
1990
2005
Lin
1994
2005
Gupta R et al, Thorax 2007; 62: 91-6
Lyn RY et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101: 387-93
Indagine Conoscitiva sulla Anafilassi
191 bambini con Anafilassi da alimenti
Beta-2 inalatori
Adrenalina
Anafilassi
grave
37,5
Anafilassi
Moderata
Anafilassi
grave
* P < 0.002
Anafilassi
Moderata
10,5
Anafilassi lieve
0
20
Anafilassi lieve
33,7
Anafilassi lieve
14,9
40
60
Anafilassi Moderata
80
100
7,1
0
Anafilassi lieve
Anafilassi grave
* P < 0.001
29,7
20
40
60
Anafilassi Moderata
80
100
Anafilassi grave
Antistaminici
Steroidi
Anafilassi
grave
Anafilassi grave
64,9
Anafilassi Moderata
66,3
87,5
Anafilassi
Moderata
84,9
Anafilassi lieve
Anafilassi lieve
60,7
76,6
0
0
Anafilassi lieve
20
40
Anafilassi Moderata
60
80
20
40
60
80
100
100
Anafilassi grave
Anafilassi lieve
Anafilassi Moderata
Anafilassi grave
Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food
in children and adolescent
6 bambini deceduti
3/6 erano allergici alle arachidi, tutti
avevano l’asma ben controllata, tutti
sapevano di essere allergici, nessuno
aveva avuto prima una reazione quasi
fatale
7 bambini in rianimazione intubati
1/7 era allergico alle arachidi, 1/7
aveva avuto prima una reazione quasi
fatale, tutti avevano l’asma, 6/7 ben
controllata,
Sampson HA et al, New Engl J Med 1992; 327: 380-4
Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food
in children and adolescent
Nessuno è stato trattato con adrenalina
Nessuno è stato trattato con adrenalina
all’inizio dei sintomi e solo 2/6
all’inizio dei sintomi lievi ma 4/7 sono
bambini entro 1 ora dall’inizio della
stati trattati prima di quelli gravi e 1/7
reazione e solo 1 all’inizio dei sintomi
5 minuti dopo quelli gravi.
gravi. 3/6 sembrarono migliorare
prima dell’arresto cardiorespiratorio
Sampson HA et al, New Engl J Med 1992; 327: 380-4
Anaphylaxis: Unique aspects of clinical diagnosis and
management in infants (birth to age 2 years)
Non esiste una definizione uniformemente accettata poiché
comprende una costellazione di quadri (cutaneo, gastroenterico, …)
tuttavia una buona definizione dovrebbe includere
uno di due quadri fondamentali :
1) DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA (edema laringeo, asma)
2) IPOTENSIONE (collasso, perdita di coscenza)
….con potenziale pericolo di vita
Evans PW. BMJ 1998;316:1442