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PIANO DEI CONTROLLI
Sommario
1.
Premessa e Riferimenti Normativi .............................................................................................................................. 4
2.
Analisi di contesto ...................................................................................................................................................... 5
2.1 Popolazione ....................................................................................................................................................... 5
2.2 Contesto epidemiologico ................................................................................................................................... 5
2.3 Contesto socio economico................................................................................................................................. 6
3.
Analisi Consumi........................................................................................................................................................ 10
3.1 Consumi sanitari .............................................................................................................................................. 10
3.2 Consumi socio sanitari..................................................................................................................................... 11
4.
Analisi Offerta ........................................................................................................................................................... 13
4.1 Sanitaria .......................................................................................................................................................... 13
4.2 Socio sanitaria e sociale .................................................................................................................................. 15
4.3 Farmaceutica ................................................................................................................................................... 16
4.4 Distretto ........................................................................................................................................................... 16
5.
Ricognizione attività di controllo ............................................................................................................................... 18
5.1 Area di controllo per le attività e prestazioni di tipo sanitario di competenza del Dipartimento PAC ............... 18
5.2 Area di controllo per le attività e prestazioni di tipo sociosanitario e sociale di competenza del Dipartimento
ASSI 19
5.3 Area di controllo per le attività inerenti l’assistenza primaria di base di competenza del Dipartimento delle
Cure Primarie, dei Distretti e Area Farmaceutica ..................................................................................................... 19
5.4 Area del controllo inerente l’attività di competenza dei Dipartimenti di Prevenzione Medico e Veterinario ..... 20
6.
BILANCIO DI ATTIVITA’ DI CONTROLLO 2012 ED INDIRIZZI 2013 ...................................................................... 22
6.1 Area di controllo per le attività e prestazioni di tipo sanitario di competenza del Dipartimento PAC ............... 22
ASSI 55
6.2.1
Area socio sanitaria ..................................................................................................................................... 55
6.2.2
Area sociale................................................................................................................................................. 63
Cure Primarie, dei Distretti e Area Farmaceutica ..................................................................................................... 70
6.3.1
Area Cure Primarie e Distretti ..................................................................................................................... 70
6.3.2
Area farmaceutica ....................................................................................................................................... 77
6.4 Area del controllo inerente l’attività di competenza dei Dipartimenti di Prevenzione Medico e Veterinario ..... 88
7.
6.4.1
Area Dipartimento Prevenzione Medica ...................................................................................................... 88
1.1.1.
Area Dipartimento Prevenzione Veterinaria .......................................................................................... 113
Schede Obiettivi di controllo 2013 .......................................................................................................................... 124
7.1 Area di controllo per le attività e prestazioni di tipo sanitario di competenza del Dipartimento PAC ............. 124
2
ASSI 127
7.2.1
Area socio sanitaria e sociale.................................................................................................................... 127
Cure Primarie, dei Distretti e Area Farmaceutica ................................................................................................... 138
7.3.1
Area Cure Primarie e Distretti ................................................................................................................... 138
7.3.2
Area farmaceutica ..................................................................................................................................... 141
7.4 Area del controllo inerente l’attività di competenza dei Dipartimenti di Prevenzione Medico e Veterinario ... 143
8.
7.4.1
Area Dipartimento Prevenzione Medica .................................................................................................... 143
7.4.2
Area Dipartimento Prevenzione Veterinaria .............................................................................................. 145
Piano di Comunicazione ......................................................................................................................................... 149
3
1. Premessa e Riferimenti Normativi
Il Piano annuale dei controlli è lo strumento principale che le ASL dispongono per evidenziare ed integrare le linee di
intervento previste ad inizio d’anno per tutte le aree oggetto di controllo. Con l'integrazione del piano dei controlli nel
sistema più generale aziendale si realizza il giusto dimensionamento dello stesso in termini di strategia aziendale e si
orienta l’Azienda ASL verso le logiche di Programmazione Acquisti e Controllo.
Il Piano dei Controlli annuale della ASL MI 1 anche per il 2013 si sviluppa attraverso le seguenti modalità operative:
1. istituzione di una Cabina di Regia rappresentata dai Responsabili dei Dipartimenti che in Azienda hanno
compiti e funzione di controllo, con l’obiettivo di conferire al Piano medesimo la massima integrazione;
2. ricognizione delle funzioni di controllo, individuando per ogni Dipartimento e Servizio le funzioni e le attività di
controllo esercitate;
3. analisi dei risultati delle attività di controllo anni precedenti ed evidenza delle criticità da utilizzare per la
programmazione dell’attività di controllo 2013;
4. applicazioni indirizzi regionali ed perseguimento obiettivi dell’Azienda in merito alla strategia da condurre negli
interventi di prevenzione , programmazione , acquisto;
5. confronto con le Istituzioni locali, le rappresentanze dei cittadini e dei lavoratori ed i portatori di interesse.
Riferimenti normativi
La ASL per la programmazione dei controlli 2013 terrà conto di tutte le indicazioni regionali in materia di controlli. In
particolare sono prese in considerazione tutte le novità introdotte nel corso degli ultimi anni:
Legge Regionale n. 8 / 07 e DGR n. 4799 / 07 “disposizioni in materia di attività sanitarie e socio sanitarie” e circolare n.
32 / San / 07 “ predisposizione e presentazione dei Piani integrati delle attività di prevenzione “;
Legge Regionale n. 3/2008 e DGR del 26 / 11 / 08 n. 8496, recanti disposizione per la vigilanza ed i controlli in ambito
socio sanitario.
DGR n. VIII/ 8503 del 26 / 11/ 08 e DGR 9014 del 20 / 2 / 09 “ Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni
sanitarie ed ai requisiti di accreditamento
DGR VIII / 9581 del 11 / 6 / 09 che estende l’uso del ricettario unico agli specialisti delle strutture private accreditate e
fissa la data improrogabile dell’obbligo del quesito diagnostico da parte dei medici prescrittori;
DGR n. 621 del 13 / 10 / 2010 che precisa le condizioni per la non rimborsabilità del ricovero a seguito di controllo sui
requisiti della cartella clinica non rispettati;
DGR 937 del 1 / 12 / 2010 : Determinazione in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario regionale per l’esercizio
2011 e relativa circolare del 30 / 12 / 10;
DGR del 6 / 12 / 11 n. 2633 /11: Determinazione in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario regionale per
l’esercizio 2012 , allegato n. 11 sui controlli e 4 su prevenzione e relativa circolare del 20 / 12 / 11, e relativa circolare
del 20 / 12 /11;
DGR n.1479 / 11 e DGR n. 1962 / 11 in ordine alla nuove attività di specialistica ambulatoriale denominate MAC (
Macroattività Ambulatoriale ad elevata Complessità ) e BIC ( Bassa Intensità chirurgica ) che hanno consentito agli
Erogatori di attivare in ASL 180 posti tecnici di MAC e 64 di BIC;
DGR 937 /10 e DGR 1479 /11 in ordine alle attività di Cure Sub acute che hanno consentito di attivare agli Erogatori in
ASL 140 posti tecnici con contestuale trasformazione di posti di degenza ordinaria.
Linee di indirizzo regionali per i Piani triennali della prevenzione Medica e Veterinari rispettivamente per il triennio 2010 –
2012 e più recentemente per il triennio 2012 – 2014 e circolari integrative;
DGR 8 giugno 2011 - n. IX/1821 Piano regionale 2011-2013 per la promozione della salute e sicurezza nei luoghi di
lavoro
DGR n. 3976 del 6 / 8 / 12 in ordine alla revisione delle reti sanitarie lombarde per l’alta specialità, per l’emergenza
urgenza, l’emergenza cardio vascolare, l’emodinamica ed i punti nascita;
DGR n. 4334 del 26 / 12 / 12 in ordine alla gestione del SSR per l’anno 2013 e relativa circolare del 17 / 12 / 12.
4
2. Analisi di contesto
2.1 Popolazione
La popolazione residente dell’ASL MI 1 al 30.11.2012 è costituita da 954.383 abitanti, di cui 466.372 uomini e 488.011
donne.
Il territorio dell’ASL MI 1 è suddiviso in 7 distretti socio sanitari, per un totale di 73 comuni.
I Distretti Socio Sanitari sono i seguenti : Abbiategrasso, Castano Primo, Corsico, Garbagnate, Legnano, Magenta, Rho.
Le differenze principali tra i distretti in termini demografici sono relativi alla densità abitativa ed all’indice di vecchiaia. Il
distretto più densamente abitato è quello di Garbagnate Milanese, seguito da Legnano e da Rho, pertanto i distretti con
densità abitativa maggiore sono quelli a nord, limitrofi a Milano.
La popolazione residente ha un saldo demografico positivo di circa 1.500 nati. In media nell’anno nascono circa 9000
bambini mentre i decessi risultano essere circa 7500 residenti.
La popolazione straniera rappresenta il 7 % della popolazione italiana.
I distretti di Castano Primo e di Legnano registrano un indice di vecchiaia superiore agli altri.
Le variazioni della struttura per età della popolazione afferente all’ASL di Mi 1 mostrano il costante ed accelerato
incremento delle generazioni più anziane.
La piramide dell’età non differisce da quella della popolazione lombarda se non per la fascia degli ultrasettatacinquenni
che sono più rappresentati in Lombardia.
Un confronto tra la piramide dell’età della popolazione straniera e quella residente totale evidenzia come gli stranieri
siano più giovani.
2.2 Contesto epidemiologico
La mortalità oncologica continua ad essere ai primi posti, occupando il primo posto per gli uomini ed avviandosi a
diventare la prima causa anche per le donne, analogamente a quanto avviene nelle società evolute.
Tra i tumori, quelli del polmone sono al primo posto come causa di morte per gli uomini e continuano ad incrementare tra
le donne, per le quali il primo posto è occupato dal carcinoma mammario.
Il carcinoma colo-rettale occupa il secondo posto in entrambi i sessi: lo screening per i tumori della mammella e del
colon resta quindi una priorità assoluta e, più in generale, queste informazioni confermano come l’istituzione del Registro
Tumori sia sempre più tra le priorità dell’ASL.
I valori dei dati di mortalità dell’ASL per le principali cause di morte sono inferiori all’unità nel confronto standardizzato
con i dati lombardi e quasi sempre il risultato raggiunge la significatività statistica, con conseguenti riflessi rassicuranti in
termini di sanità pubblica.
Circa il 31 % degli assistiti è affetto da almeno una patologia cronica e circa il 53 % ha usufruito nel 2010 di almeno una
prestazione farmaceutica o assistenziale.
I tumori rappresentano la seconda causa di ricovero e la principale causa di decesso negli uomini seguita da quella cardi
vascolare.
Le patologie cardio-vascolari rappresentano le principali cause di ricovero e di decesso nelle donne
Per gli approfondimenti si rimanda all’allegato 3 del Documento di Programmazione Aziendale.
La Banca Dati Assistito (BDA)
Per descrivere la morbosità sono presentati i risultati dell’applicazione del modello di attribuzione dei singoli individui a
“categorie”, previsto dalla metodologia della Banca Dati Assistiti (BDA), ai dati del Sistema Informativo Sanitario relativi
ai residenti nell’ASL MI 1. Tale modello porta all’identificazione, mediante una serie di algoritmi decisionali che
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incrociano le informazioni per ogni singolo assistito, di una “patologia prevalente” alla quale è attribuita per intero la
spesa sostenuta dell’assistito.
La categoria maggiormente rappresentata tra i soggetti identificati come affetti da patologie cronico-degenerative è
quella dei cardiovasculopatici .
I cardiovasculopatici, i diabetici ed i soggetti affetti da neoplasie rappresentano le categorie maggiormente rappresentate
in termini di numerosità assoluta e di spesa, fatte salve le categorie dei soggetti che hanno consumato risorse ma in
misura tale da non essere ascrivibili ad alcuna categoria (categoria “Altro”) ed ai non consumatori (categoria “Altro – Non
Utente”), che rappresentano circa il 15 %.
Nell’ultimo anno di vita si concentra il massimo utilizzo di risorse sanitarie.
La coesistenza di molteplici cronicità (comorbidità) è progressivamente sempre più diffusa, in sintonia con
l’invecchiamento della popolazione.
L’esame della spesa pro-capite mostra come i soggetti sottoposti a trapianto siano inevitabilmente i maggiori
consumatori di risorse, anche se sono molto ridotti in termini numerici.
Al secondo posto si collocano i soggetti affetti da insufficienza renale cronica, mentre i soggetti neoplastici sono la prima
categoria numericamente rilevante con spesa pro-capite elevata.
Infortuni e malattie professionali
Il fenomeno infortunistico è sostanzialmente costante nel periodo 2000 – 2012, con una media di 13.000 anno infortuni
denunciati INAIL a livello regionale, comprendendo anche gli infortuni in itinere e infortuni a studenti.
L’analisi degli infortuni mortali indica che nel decennio 2002 – 2011 si sono verificati 73 infortuni, di cui il 52% (38
eventi) è attribuibile al settore delle costruzioni
Per quanto riguarda le malattie professionali, del fenomeno in termini sia di frequenza (denunce presentate a INAIL) sia
di tipologia di patologie non presenta sostanziali variazioni negli ultimi anni.
Le patologie denunciate sono più della metà ipoacusie. Notevole peso hanno le patologie da esposizione ad amianto
(mesotelioma, asbestosi, placche/ispessimenti pleurici), a cui è ascrivibile il 15% di tutte le patologie denunciate
annualmente.
2.3 Contesto socio economico
Il territorio dell’ASL Milano 1 è caratterizzato dalla presenza di numerose attività produttive distribuite prevalentemente
nelle aree più prossime alla città di Milano e lungo i principali assi di comunicazione viaria.
Nel 2011 (Fonte INAIL) erano presenti 61.491 Unità Locali (UL) per un totale di 292. 541 addetti.
L'impegno di realizzare interventi ispettivi che garantiscano la copertura del 5% delle unità locali è stato assunto dalle
regioni a seguito dell'accordo concernente il "Patto per la tutela della salute e la prevenzione nei luoghi di lavoro" tra il
Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Per questo scopo vengono considerate le PAT
ancora attive al 31 dicembre dell'ultimo anno disponibile al momento della definizione degli obiettivi annuali con numero
di addetti (dipendenti + addetti speciali) ≥ 1 o con numero di artigiani ≥ 2. Quindi è conteggiata solo una quota delle UL
attive che, per ASL Milano 1, nel 2012 corrispondono a 39.900 (UL attive al 31 dicembre 2010, ultimo anno disponibile).
Sul territorio ASL sono presenti numerose strutture del settore alimentare, come indicato nella tabella suddivisa per
comparti produttivi.
6
Tabella: Comparti produttivi del settore alimentare (dati al 31/12/2011)
Comparti produttivi (da Sistema Impresa)
TOTALE
Coltivazione, manutenzione del verde
38
Stabilimenti di produzione/preparazione alimenti e bevande
186
Laboratori di produzione/preparazione alimenti e bevande
1145
Commercio all'ingrosso e depositi
311
Commercio al dettaglio di prodotti alimentari, in sede fissa o ambulante
1469
Ristoranti, cibi da asporto, ristorazione annesse ad aziende agricole, ristorazione
1287
ambulante
Preparazione di pasti senza somministrazione, catering (non utilizzare questa voce se
47
c'è somministrazione
Bar, caffetterie, altri esercizi simili senza cucina
2254
Mense scolastiche con preparazione
266
Mense scolastiche senza preparazione
258
Mense aziendali con preparazione
200
Mense aziendali senza preparazione
45
Mense strutture socio-sanitarie con preparazione
67
Trasporto alimentari
305
Sono presenti altresì numerose realtà, riconducibili ad un ampio settore denominato ambienti di vita, caratterizzato da
una molteplicità di attività ed ambienti diversi.
7
Tabella: Strutture riconducibili al settore “Ambienti di vita” presenti sul territorio ASL al 1 gennaio 2012
STRUTTURA/ATTIVITA’
Farmacie e parafarmacie
Depositi farmaci
Alberghi e strutture ricettive
Scuole (infanzia, primarie e secondarie di 1° e 2° statali e paritarie)
Asili nido, micronido, nido famiglia, centro prima infanzia
Assistenza diurna per minori disabili (CDD)
Studi medici (odontoiatri e medici specialisti)
Centri di medicina estetica
Poliambulatori (comprensivi della diagnostica per immagini)
Studi professionali non medici
Ambulatori medicina sportiva
Laboratori di analisi cliniche (strutture private accreditate e non)
Strutture sanitarie ospedaliere
Trasporto sanitario (sedi)
Assistenza sociale non residenziale per anziani e disabili – centri diurni (CDI)
Altre attività di assistenza sociale residenziale- comunità per minori e adulti
(Hospice e IDR
Strutture di assistenza residenziale per anziani (RSA)
Altre attività di assistenza sociale non residenziale (SERT, NOA, consultori)
Strutture di assistenza residenziale per disabili (RSD)
Piscine aperte al pubblico
Palestre
Acconciatori
Attività di estetica
Attività di tatuaggio e piercing
Ditte di cosmetici (produzione e/o deposito)
Ditte di cosmetici (sedi legali e/o operative)
Acque di balneazione-punti di controllo
Ambrosia
N.
234
69
169
571
247
28
737
28
296
84
12
5
10
30
19
8
46
29
13
61
139
1449
670
52
126
47
5
n.c.
8
Gli impianti e le attrezzature degli ambienti di lavoro presenti al 31 12 2012 sono riportati in dettaglio nella tabella
successiva, suddivisi secondo la classificazione prevista dal decreto attuativo di cui all’art. 71 comma 13 del d.lgs
(attrezzature SC, SP, GVR) e distinguendo gli impianti con particolare peculiarità correlata all’ambito di utilizzo quali le
gru a torre (impiegate nei cantieri edili).
Tabella: Impianti attrezzature categoria SC, SP e GVR
Tipologia Impianto/Attrezzatura
Impianti Sollevamento Cose (SC) e persone
Gru a torre
Attrezzature a Pressione (G) e Generatori di Vapore (V)
Impianti di Riscaldamento con Pf > 116 KW (R)
Numero
7.300
566
4852
83
Inoltre, per quanto riguarda gli impianti elettrici ed ascensori i dati della tabella si riferiscono al numero totale di impianti
di cui l’UOC Sicurezza Impiantistica è titolare dell’attività di verifica e controllo periodico.
Tabella: Impianti elettrici, scariche atmosferiche, elevatori
Ascensori e montacarichi/ piattaforme per disabili
Impianti elettrici
Impianti protezione scariche atmosferiche
Impianti elettrici in luoghi pericolosi (Atex)
Numero
3.186
3.039
45
182
Si osserva rispetto allo scorso anno una riduzione per attrezzature a pressione ( - 16 % ) e per gli impianti di protezione
scariche atmosferiche ( - 27 % ), una lieve flessione degli impianti di sollevamento ( - 3 % ), mentre rimangono
sostanzialmente invariate gli impianti di riscaldamento, gli ascensori e gli impianti elettrici.
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3. Analisi Consumi
3.1 Consumi sanitari
Ricoveri ospedalieri
L’assistenza ospedaliera è stata caratterizzata in questo ultimo decennio ad una notevole trasformazione. Sono state
adottate iniziative per prevedere il graduale adeguamento del tasso di ricovero verso gli standard nazionali con un
insieme di interventi finalizzati a garantire il progressivo potenziamento delle attività alternative al ricovero ordinario e
una riduzione dei ricoveri impropri. Si è assistito pertanto ad un incremento delle attività in day hospital e, negli ultimi
anni, anche in virtù dell’innovazione tecnologica, allo spostamento verso il regime ambulatoriale di procedure
diagnostico/terapeutiche.
Il trend del tasso di ospedalizzazione negli ultimi 10 anni mostra un decremento in entrambi i generi sia in regime
ordinario sia in DH. Tale fenomeno ha riguardato anche il nostro territorio
Il tasso di ospedalizzazione standardizzato della ASL Milano 1 risulta inferiore rispetto al corrispondente tasso regionale
ricavato dal Rapporto sui Ricoveri 2011 (126.88 / 1000 di ASL vs 133.79 / 1000 di Regione, 5.5% inferiore).
Tali valori sono inferiori all’obiettivo del tasso complessivo di ricoveri di 160 per mille abitanti previsto nell’intesa Stato
Regioni.
Nel corso del 2012 sono state erogate a favore dei nostri residenti 129.550 prestazioni di ricovero (di cui 109.679
ordinari, 19.569 day hospital, 68 MAC e 234 sub acuti ). Queste hanno avuto una valorizzazione lorda di circa 439.600
milioni di euro. La tabella successiva riporta la distribuzione dei ricoveri in base alla sede territoriale della struttura di
ricovero e li rapporta anche alla popolazione residente.
Sede territoriale
valore lordo
valore lordo
valore medio
Ric ord
%
di ricovero
(milioni di euro) /abitante (euro) ricovero (euro)
Intra ASL MI1
58.499 44.%
191.560.269
191.5
3123
Intra regione
66.235 52%
226.555.777
226.5
3205
Fuori regione
4.816
4 %
21.484.165
21.4
3360
Totale 129.550 100%
439.600.210
Meno metà ( 44 % ) dei ricoveri 2012 dei residenti dell’ASL di MI1 è effettuata in strutture intra ASL, il 52 % dei ricoveri
è effettuata extra ASL, il 4 % fuori Regione.
Gli indici di attrazione e fuga relativi alle prestazioni di ricovero sono i seguenti:
• Consumi ASLMI 1: 129.550 ricoveri di cui 58.499 ( 44 % ) intra ASL
• Produzione strutture ASLMI 1: 76.000 ricoveri di cui il 77 % ASL MI 1
• Consumi extra regione: 4816 ( 4 % ) ricoveri presso strutture fuori Regione
• Produzione extra regione: 3.284 ( 4 % ) a favore di cittadini non lombardi
Si evidenzia come più del 50 % delle prestazioni di ricovero erogate agli assistiti della ASL sono effettuate da erogatori
appartenenti ad altre ASL Lombarde.
Le branche specialistiche che presentano % di fuga maggiori sono la chirurgia generale, ORT, cardiologia, ematologia,
ostetricia e ginecologia, la patologia neo neonatale,la chirurgia vascolare.
Il dettaglio della mobilità passiva è rappresentato in allegato 3 al DPCS
10
Specialistica ambulatoriale
In tabella sono riportati i consumi di prestazioni dei residenti dell'ASL Mi 1rendicontate in Circ.28/SAN nel 2012
tipologia prestazioni
anno 2012
%
Prestazioni ambulatoriali intra ASL ( qt)
9.225.706
61%
valore lordo (milioni di euro)
Fuori ASL in R.L. ( qt )
119.253.297
50,5%
5.759.247
38,1 %
Valore lordo ( milioni di euro )
114.036.833
48,3%
150.557
1%
2.930.335
1,2%
Fuori Regione
Valore lordo
totale prestazioni 15.135.288
totale valore lordo 236.219.000
valore medio/prest. (euro) 15,6
In generale sulla base dei flussi ambulatoriali della Circ.28/san. risulta che il 50,5 % degli importi stanziati per residenti
ASL MI 1 sono erogate da strutture ubicate nel territorio della ASL , il 48,3 % è erogato da strutture fuori ASL intra
regionali e 1,2 fuori regione.
Per quanto riguarda la produzione da parte delle strutture intra ASL l’83 % degli importi sono per residenti ASL.
I dati di consumo mostrano percentuali di fuga verso strutture extra ASL più basse rispetto ai ricoveri.
Il principale flusso di mobilità passiva riguarda le strutture presenti sull’area territoriale dell’ASL di Milano.
Farmaceutica territoriale
In generale si rileva nel 2012 una contrazione della spesa farmaceutica territoriale pari a - 5,3 % rispetto al 2011 dovuta
principalmente agli effetti della Determinazione AIFA / aprile 2011, che di fatto ha abbattuto i prezzi dei farmaci
equivalenti ed alle scadenze brevettuali ricorse nel 201 e 2012. Per quanto riguarda lo specifico dei dati di consumo si
rimanda al Documento di Programmazione.
Farmaceutica ospedaliera
Nel 2012 la domanda relativa ai farmaci ospedalieri rendicontati in File F si è incrementata in maniera esponenziale,
come per gli anni precedenti. In particolare l’andamento esponenziale è determinato dall’incremento della presa in carico
di pazienti affetti da artrite reumatoide, HCV, HIV, sclerosi multipla, ma anche per l’uso sempre più consolidato di
farmaci ad alto costo come gli anticorpi monoclonali per le patologie tumorali.
3.2 Consumi socio sanitari
Complessivamente l’assorbimento di risorse 2012 nell’area socio sanitaria ammonta ad euro 136 milioni circa. Nel
dettaglio la situazione relativa ai consumi nell’anno 2012 è la seguente:
o
Area Anziani: 47% di cui il 95 % è assorbito dall’area residenziale ( RSA) ed il 5 % dall’area
semiresidenziale ( CDI );
11
o
o
o
o
o
o
Area Disabili: 19,5%, di cui il 70 % è assorbito dalla residenzialità ( U.O. RSD);
Area Riabilitazione: 15,92%;
Area ADI: 8,31%, comprensivi SLA e SV;
Area Consultorio: 4,1;
Area Dipendenze: 3,8%
Area Hospice: 1,18%.
L’andamento dei consumi nel 2012 rispetto al 2011 ha avuto un incremento di 4.9 %.
L’allegato n. 3 al Documento di Programmazione anno 2013 rappresenta in maniera analitica i consumi nel settore socio
sanitario.
12
4. Analisi Offerta
4.1 Sanitaria
Rete Sanitaria Ospedaliera
Sul territorio della ASL MI 1 sono presenti due Aziende Ospedaliere, costituite ciascuna da 4 presidi , diversi
poliambulatori periferici e 2 Enti gestori privati accreditati per un totale di 10 presidi di ricovero.
I posti letto accreditati a contratto complessivi risultano essere 2.779 posti letto ordinari, 164 D.H. / Day surgery per un
totale di 2934 posti letto con un tasso per mille abitanti 3,4 pl/ab, comprensivo della quota dei letti di riabilitazione.
Tale indice risulta inferiore allo standard nazionale di riferimento di 3,7 confermato anche dalla programmazione
regionale
Queste strutture comprendono anche 64 posti tecnici per interventi chirurgici a bassa complessità operativa ed
assistenziale ( BIC ).
Di particolare interesse risultano le innovazioni organizzative introdotte nel 2011 e 212 relative alla Macroattività
Ambulatoriale ad Alta Complessità ( MAC ) ed alle Cure di tipo sub acuto.
Le innovazioni organizzative ( DGR n.1479 / 11 e DGR n. 1962 / 11 ) nell’ambito della specialistica ambulatoriale hanno
determinato l’attivazione di 190 posti tecnici di MAC ( Macroattività Ambulatoriali ad alta Complessità assistenziali, con
contestuale trasformazione di posti letto di D.H.
Le innovazioni organizzative ( DGR 937 /10 e DGR 1479 /11 ) nell’ambito dell’attività di cure sub acute hanno
determinato complessivamente l’attivazione di 68 posti tecnici, con contestuale trasformazione di posti di degenza
ordinaria.
Nell’insieme l’attivazione dei posti tecnici, tipologia BIC, MAC, e Sub Acuti, ha determinato un decremento della
numerosità dei posti letto ordinari nel corso del 2011 e 2012 a favore della possibilità di erogare in regime ambulatoriale
alcune procedure chirurgiche di bassa complessità e mediche ad alta complessità.
Mediamente il 77 % dei ricoveri prodotti dalle strutture del territorio sono a carico di cittadini residenti nell’ASL di MI 1
Nell’ambito della riabilitazione ospedaliera i posti letto accreditati a contratto risultano essere 456 posti letto ordinari,
di cui 4 D.H. 44 MAC e 77 posti di riabilitazione generale geriatrica .
In rapporto alla popolazione l’attuale indice dei posti di riabilitazione ospedaliera risulta essere di 0,5 per mille/ab.,
inferiore al valore indicato nel Patto per la Salute 2010-2012 siglato il 03/12/09 in sede di conferenza Stato-Regioni di
0,7.
Nell’ambito della rete dell'emergenza urgenza sono presenti 8 attività di PS di cui n.5 con funzioni di DEA.
Nell’ambito dei servizi di emodialisi sono attivi n. 83 posti tecnici. Il rapporto posti tecnici/popolazione risulta essere
di 83 per milione di abitanti. La media regionale lombarda rilevata al 31/12/2010 era di 160 posti per milione di abitanti.
La distribuzione dei posti letto ordina e tecnici rispetto ai presidi ospedalieri aziendali è riassunta nella tabella
successiva.
13
La tabella successiva riporta le principali caratterizzazioni dei presidi presenti sul territori:
Struttura
PO di Garbagnate Milanese
PO di Rho
PO di Passirana di Rho
PO di Bollate
PO di Legnano
PO di Cuggiono
PO di Magenta
PO di Abbiategrasso
CC San Carlo
CC Ambrosiana
p.l.
p.l
ord
dh
477 14
343 34
146
4
221 17
518 21
193 12
458 31
170 12
143 16
110
3
2.779 164
p.t.
p.t.
p.t.
p.t.
MAC BIC S. Acuti dialisi
31
7
15 14
16
0
30 9 ( CAL)
14
16
38 13
8
21
12
3
10 7 ( CAL)
32
6
12
17
2
6
9 4
10
12
6
2
10
190 64
68
83
Specialistica Ambulatoriale
Sono presenti:
o n. 22 Strutture Private Accreditate, oltre ai presidi specialistici delle due AA.OO;
o 7 Centri di Medicina sportiva;
o 81 punti attività / prelievo afferenti a SMeL pubblici e privati accreditati.
Rete Psichiatria
L’offerta territoriale nell’ambito della psichiatria è caratterizzata dalla presenza di due Dipartimenti di Salute Mentale e da
3 Enti gestori di strutture private accreditate.
L’attività territoriale viene garantita dalla presenza di 9 sedi di CPS (Parabiago–Cuggiono – Legnano–Abbiategrasso–
Magenta-Settimo Milanese – Rho – Bollate - Garbagnate ).
Nell’area della residenzialità/semiresidenzialità sono presenti 8 centri diurni , di cui 1 privato accreditato. Nell’area della
residenzialità sono presenti i posti descritti nella tabella successiva, di cui presenti 2 strutture private accreditate.
Tipologia struttura
Comunità riabilitative ad alta assistenza (CRA /
CRM)
Comunità protetta ad alta assistenza (CPA)
Comunità protetta a media assistenza (CPM)
Comunità protetta a bassa assistenza (CPB)
Totale posti accreditati
n. posti % su tot
98
42.4%
65
51
17
231
28.1%
22.1%
7.4%
100
Rete Neuropsichiatria infantile
L’offerta territoriale nell’ambito della neuro neuropsichiatria infantile è caratterizzata dalla presenza di 2 UU.OO di
neuropsichiatria infantile presso le AA.OO. Pubbliche e da 1 Ente gestore di struttura privata accreditata.
14
4.2 Socio sanitaria e sociale
Rete Socio Sanitaria e Socio Assistenziale
Le Unità d’offerta socio-sanitarie presenti sul territorio al 31/12/2012 sono , così ripartite :
RSA
46
n. unita' di offerta
accreditate e
autorizzate
46
RSD
13
12
524
490
CDI
19
19
592
532
CDD
28
28
735
735
CSS
21
21
174
172
IDR
6
4
389
389
CONSULTORI
20
19
=
=
C.F. (sedi dist.)
2
2
=
HOSPICE
2
2
22
22
SERT – NOASMI
7
7
=
=
COM TOX
6
6
89
89
CAV
3
ADI
15
166
6909
6682
tipologia
TOTALE
n. unita' di offerta
solo autorizzate
188
numero posti autorizzati
numero posti
accreditati
4405
4253
L’allegato n. 3 al Documento di Programmazione anno 2013 rappresenta in maniera analitica la rete d’offerta ed i
consumi nel settore socio sanitario.
15
Le Unità d’offerta sociali presenti sul territorio al 31/12/2012 sono 504, così ripartite:
tipologia
servizi prima infanzia ( Asili nido e nidi famiglia )
comunità educative - comunità familiari e alloggi per
l’autonomia
numerosità
261
di cui 35 micro nidi, 8 centri prima infanzia, 41 nidi
famiglia
41
comunità per disabili
1
Alloggio protetto anziani
1
centri per anziani
8
centri aggregazione giovanile
14
servizi formazione all’autonomia (compresi cse)
31
Centro ricreativo diurno
135
Comunità Utenza indifferenziata
3
Altro
12
TOTALE
504
L’allegato n. 3 al Documento di Programmazione anno 2013 rappresenta in maniera analitica la rete d’offerta nel settore
socio assistenziale.
4.3 Farmaceutica
Farmaceutica territoriale
Nel territorio della ASL sono complessivamente presenti n. 203 farmacie, di cui n. 50 pubbliche e con un rapporto di
circa 4.500 residenti per farmacia, n. 34 parafarmacie e n. 73 depositi. Si rileva nel 2012 una contrazione della spesa
farmaceutica territoriale pari rispetto al 2011 dovuta principalmente agli effetti della Determinazione AIFA che di fatto ha
abbattuto i prezzi dei farmaci equivalenti ed alle scadenze brevettuali ricorse nel 2011 e 2012.
4.4 Distretto
Rete distrettuale
La popolazione dell’ASL è assistita da 600 Medici di Medicina Generale, 126 Pediatri di famiglia. In relazione a tali dati
gli assistiti risultano pari a circa 1300 per medico e circa 850 per pediatra (di cui circa 430 di età inferiore ai 6 anni). Oltre
il 80% dei medici lavora in associazione con altri colleghi, ampliando in tal modo le proprie potenzialità operative e
l’offerta nei confronti degli assistiti.
L’Azienda Sanitaria Locale assicura l’erogazione dei farmaci con le modalità di partecipazione alla spesa (ticket) previste
dalla normativa in vigore attraverso la rete delle farmacie convenzionate e alcuni servizi dell’Azienda.
Le cure primarie trovano piena espressione attraverso i distretti che rappresentano il punto di contatto con la ASL per gli
assistiti per tutte le attività di primo livello: scelta / revoca, esenzioni, ADI, protesica.
16
Anche le attività di prevenzione medica e veterinaria trovano le loro espressioni presso sedi ASL distrettuali: sedi
vaccinali, ambulatori medici, sedi dei servizi e dipartimenti. L’allegato n. 5 dei Piani Settore al Documento di
Programmazione anno 2013 rappresenta in maniera analitica la rete d’offerta nel settore della prevenzione medica e
veterinaria in ASL.
17
5. Ricognizione attività di controllo
Ricognizione aree di controllo per aree di intervento.
Il Piano dei Controlli per l’anno 2013, con riferimento alle indicazioni regionali, a quelle previste dal documento di
Programmazione aziendale, agli esiti dei Controlli, alle considerazioni emerse nei tavoli di approfondimento dei Direttori
di Dipartimento aziendali, andrà ad intervenire sulle sottostanti aree ed attività.
5.1 Area di controllo per le attività e prestazioni di tipo sanitario di competenza del Dipartimento
PAC
Il settore interessato è quello del controllo degli Enti Erogatori di prestazioni sanitarie titolari di un contratto stipulato con
la ASL che li autorizza ad erogare prestazioni per conto del SSR.
Per il 2013 l’attività, in rapporto alle regole ed agli obiettivi di sistema, riguarderà nello specifico in modo particolare:
Accreditamento- requisiti organizzativi e gestionali
a) controllo del possesso dei requisiti di accreditamento in occasioni di nuove istanze o di modifica delle strutture
sanitarie esistenti, in stretta collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione per l’emanazione di specifico atto
autorizzativo e di accreditamento di ASL;
b) gestione anagrafe strutture sanitarie autorizzate e strutture sanitarie autorizzate e accreditate;
c) Verifica attivazione attività sub acuti;
d) controllo mantenimento requisiti di accreditamento strutture sanitarie in collaborazione con i Servizi del
Dipartimento di Prevenzione;
e) controllo Autocertificazioni quadrimestrali per le strutture sanitarie e titoli dei professionisti;
Area NOC ricoveri
a) controllo prestazioni di ricoveri pari al 14 % della produzione SDO / 2011 da parte delle strutture erogatrici
insistenti sul territorio della ASL, secondo gli indirizzi regionali, il monitoraggio delle prestazioni, l’esito degli
indicatori periodici verificati in collaborazione con la Regione e le criticità che emergono da una analisi dei
controlli degli ultimi anni;
b) controllo di un campione di cartelle cliniche finalizzato a valutare la corretta modalità di compilazione rispetto
alle indicazioni regionali, anche attraverso l’autocontrollo;
Area NOC prestazioni ambulatoriali:
a)
b)
c)
c)
controllo prestazioni specialistiche pari al 3,5 % dei record prodotti nel 2011 da parte delle strutture erogatrici
insistenti sul territorio della ASL, secondo gli indirizzi regionali e le criticità che emergono da una analisi dei
controlli degli ultimi anni;
controllo amministrativo e cartaceo di campioni di prestazioni specialistiche rendicontate dalle strutture
accreditate attraverso i flussi della circolare n. 28 / San e delle prestazioni di psichiatria rendicontate attraverso
i flussi della circolare 46 / SAN;
Controllo flussi;
controllo auto certificazioni del reddito per l’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria da parte dei
cittadini;
Area tempi di attesa:
a) controllo e monitoraggio tempi di attesa prestazioni sanitarie ambulatoriali e di ricovero;
b) monitoraggio e controllo della realizzazione degli obiettivi del progetto sui tempi di attesa che verrà condiviso
con le strutture erogatrici in sede assegnazione del budget definitivo 2012;
18
Area Negoziazione
5.2 Area di controllo per le attività e prestazioni di tipo sociosanitario e sociale di competenza del
Dipartimento ASSI
Il settore interessato è quello del controllo degli Enti Erogatori di prestazioni socio sanitarie titolari di un contratto
stipulato con la ASL che li autorizza ad erogare prestazioni per conto del SSR.
Per il 2013 l’attività, in rapporto alle regole ed agli obiettivi di sistema, riguarderà nello specifico in modo particolare:
Area Socio Sanitaria e Sociale
a) controllo del possesso dei requisiti presentati con DIA delle Unità d’Offerta socio sanitarie, entro i tempi previsti
dalla DGR 8496 / 2008, il cui rispetto implica un rapporto di strettissima integrazione tra l’UOC Accreditamento
e Controlli Strutture Socio Sanitarie del PAC ed il Dipartimento di Prevenzione, nelle sue diverse articolazioni;
b) controllo del possesso dei requisiti di accreditamento in occasioni di nuove istanze o per la modifica
dell’accreditamento delle strutture socio sanitarie esistenti, al fine dell’espressione di parere in merito alla
Regione, in stretta collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione;
c) controllo mantenimento requisiti autorizzativi e di accreditamento nelle strutture socio sanitarie in collaborazione
con i Servizi del Dipartimento di Prevenzione;
d) controllo monitoraggio dei piani programma delle strutture socio sanitarie, ancora in possesso di autorizzazione
provvisoria al funzionamento ed assicurazione di tutte le procedure atte ad acquisire l’autorizzazione definitiva,
in collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione;
e) controllo 10 % appropriatezza prestazioni socio sanitarie in tutte le tipologie di Unità d’Offerta;
f) controllo e monitoraggio liste di attesa delle strutture per anziani;
g) controlli amministrativi sugli Enti Gestori di Unità d’Offerta socio sanitarie;
h) controllo del possesso dei requisiti auto certificati CPE delle Unità d’Offerta sociali, entro i tempi previsti dalla
D.D.G. n 1254/2010, il cui rispetto implica un rapporto di strettissima integrazione tra UOC Accreditamento e
Controlli Strutture Socio Sanitarie del PAC, Dipartimento di Prevenzione, nelle sue diverse articolazioni, ed il
personale distrettuale ASSI;
i) controllo del mantenimento dei requisiti di abilitazione all’esercizio di attività strutture socio assistenziali in
collaborazione con Dipartimento di Prevenzione e personale distrettuale ASSI.
5.3 Area di controllo per le attività inerenti l’assistenza primaria di base di competenza del
Dipartimento delle Cure Primarie, dei Distretti e Area Farmaceutica
Il settore interessato è quello del controllo della Medicina Generale e dei Distretti ed attiene all’attività dei MMG, PLS,
della farmaceutica territoriale ed ospedaliera, dell’assistenza integrativa e dell’assistenza protesica.
Per il 2013, le attività in rapporto alle regole ed agli obiettivi di sistema, riguarderà nello specifico:
Area Cure Primarie e distretti
a) Controllo assistenza protesica maggiore e minore ( ausili per diabetici, ausili per incontinenti, per stomizzati,
medicazioni , dietetica , altro ) attraverso attività di governo della spesa e monitoraggio dei servizi erogati
mediante questionari strutturati agli assistiti presso il domicilio. i distretti e controllo dei negozi che erogano
assistenza protesica in convenzione con la ASL;
b) governo delle patologie croniche con particolare riferimento al percorso del pz post dimissione, all’adesione ai
pdt e all’uso appropriato delle risorse;
c) Vigilanza forme associative dei MMG e PdF, e all’appropriatezza del percorso assistenziale domiciliare (
prestazioni ADP )
d) Governo area Psichiatria e NPI
19
Area Farmaceutica
a)
b)
c)
d)
controllo appropriatezza uso file F, tipologia 5 dei farmaci oncologici e oftalmologici e tipologia 15 (risk-sharing)
controllo dei farmaci orfani e dei farmaci prescritti per le del Malattie Rare e Piani terapeutici;
promozione dei farmaci equivalenti orientata al raggiungimento dell’obiettivo regionale del 39 % di spesa ;
controllo attività depositi di farmaci, parafarmacie e farmacie, in collaborazione col Dipartimento di Prevenzione;
5.4 Area del controllo inerente l’attività di competenza dei Dipartimenti di Prevenzione Medico e
Veterinario
Questa area comprende tutto il settore della prevenzione degli ambienti di vita e di lavoro e sanità veterinaria. In sintesi
per ciascuna aerea della prevenzione le attività di controllo espletate sono le seguenti:
Attività di competenza del Dipartimento di Prevenzione Medico:
a) Controllo sulle strutture sanitarie per gli aspetti di igiene e di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro in stretta
collaborazione con il Dipartimento PAC
b) Controllo sulle strutture sociosanitarie per gli aspetti di igiene e di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro in
stretta collaborazione con il dipartimento PAC.
c) Controllo delle strutture sociali in modo integrato con il Dipartimento PAC
d) Controllo delle strutture/attività ricreative e ricettive
e) Controllo delle attività di servizio alla persona
f) Controllo delle strutture scolastiche
g) Controllo delle attività di produzione e deposito di cosmetici
h) Controllo delle farmacie in modo congiunto con il Dipartimento delle cure Primarie
i) Monitoraggio aerobiologico e verifica aree infestate da ambrosia
j) Acque di Balneazione
k) Acque ad uso umano e strutture di captazione, depurazione e convogliamento delle stesse
l) Prevenzione dei rischi da radiazioni ionizzanti e non ionizzanti,
m) Controllo sui luoghi di lavoro a tutela della salute e sicurezza dei lavoratori
n) Controllo di ascensori di impianti elettrici, di attrezzature di sollevamento ed apparecchi a pressione
o) Controllo sui cantieri edili
Attività di competenza del Dipartimento di Prevenzione Veterinario:
UOC Sanità Animale
Assolve funzioni di controllo ed eradicazione delle patologie e delle malattie infettive ed infestive degli animali, ad essa
fa capo l’anagrafe animale, l’educazione sanitaria ed il rilascio di atti autorizzativi.
UOC Igiene degli Alimenti di Origine Animale
Ad essa compete il controllo di tutte le fasi della filiera produttiva e commerciale dei prodotti di origine animale ad
eccezione del latte alimentare e dei prodotti a base di latte, l’educazione ed il rilascio di atti autorizzativi, le indagini
epidemiologiche e l’attivazione di sistemi di allerta per la prevenzione di infestazioni, intossicazioni e tossinfezioni da
alimenti di origine animale.
UOC Igiene degli Allevamenti e delle Produzioni Zootecniche
Si occupa di controllo dell’igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche, dell’igiene sulle tecniche di
allevamento e sulla nutrizione degli animali. Controlla tutte le fasi della filiera produttiva e commerciale del latte e dei
prodotti a base di latte, ha compiti di vigilanza e controllo sul benessere animale, di autorizzazione e vigilanza sulle arti e
professioni sanitarie e farmacovigilanza. Controlla la gestione dei sottoprodotti di origine animale.
20
Area del controllo inerente l’attività ad elevata integrazione di competenza trasversale dei Servizi e Dipartimenti
aziendali
Le funzioni di controllo ad elevato contenuto integrato potranno essere assicurate attraverso equipe trasversali
coordinate dai Responsabili dei Servizi coinvolti nelle attività di controllo, ovvero attraverso procedure che stabiliscono
l’obbligo di comunicazione tra i Servizi e / o Dipartimenti aziendali che hanno competenza nel controllo rispetto ad attività
ed aree di interesse comuni, sia preventivamente sia successivamente al controllo.
Per il 2013, l’attività di controllo ad elevata integrazione, in rapporto alle regole ed agli obiettivi di sistema,
riguarderà nello specifico:
a) Controllo Strutture Sanitarie(PAC, D.P.M.);
b) Controllo Strutture Socio Sanitarie e Socio Assistenziali (PAC, ASSI, D.P.M.);
c) Attività per le funzioni di vigilanza ex art. 23 e 25 c.c. ( ASSI, PAC, Servizi Amministrativi);
d) Controllo Strutture di erogazione di assistenza protesica (Cure Primarie, ASS. Farmaceutica)
e) Controllo File F/SDO (Ass. Farmaceutica, PAC);
f) Controllo farmacie e depositi farmaceutici (Cure Primarie, D.P.M.);
g) Controllo insediamenti commerciali, produttivi e di servizio nell’ambito degli Alimenti di origine animale e non (
D.P.M., D.P.V.).
21
6. BILANCIO DI ATTIVITA’ DI CONTROLLO 2012 ED INDIRIZZI 2013
PAC
1. Area Accreditamento-requisiti organizzativi e gestionali. 2. Area NOC ricoveri. 3. Area NOC ambulatoriali.4. Area
tempi di attesa. 5. Area Negoziazione
1. Area Accreditamento-requisiti organizzativi e gestionali
In riferimento alle progettualità previste per lo scorso 2012, di seguito indicate ai punti 1), 2), 3) 4),5), 6), 7), 8) e 9)
l’attività della U.O.C. Accreditamento Contratti e Controllo Strutture Sanitarie (di seguito UOC ACCSS), si è sviluppata
secondo le seguenti linee.
PUNTO 1) Gestione delle istanze degli erogatori per autorizzazione-accreditamento
Nell’anno 2012 sono state gestite 23 istanze per attività per le quali è stato chiesto all’ASL l’accreditamento o procedure
ad esso correlate (trasformazioni, ampliamenti, volturazioni, revoche) in base alla D.G.R. n. 38133/98 e ss.mm.ii.
Nelle suddette 23 istanze, rientrano anche le 10 istanze presentate dagli erogatori per l’attivazione delle nuove
macroattività ambulatoriali ad alta complessità assistenziale (MAC) e le 4 istanze per attività di tipo sub-acuto per le
quali i diversi Presidi Ospedalieri e Case di Cura private accreditate hanno attivato, già dal 2011, le procedure previste
dalle DGR n. 1479/11 e n. 1962/11.
PUNTO 2) Programma Centrale di ASL - (DB – Centr)
Nell’anno 2012 sono stati gestiti inserimenti/aggiornamenti/dismissioni/cambi di ragione sociale delle varie attività
sanitarie, sia autorizzate ed accreditate di cui al punto precedente, sia attività sanitarie solo autorizzate – DIA, per un
totale di 204 procedimenti.
Si è inoltre preso parte, collaborando con Regione Lombardia – U.O. Governo dei Servizi sanitari politiche di
appropriatezza e controllo strutture sanitarie e Lombardia Informatica, alla creazione del nuovo applicativo per la
gestione informatizzata delle strutture sanitarie lombarde che è in divenire e che rimarrà in fase di
sperimentazione/perfezionamento anche per il 2013.
PUNTO 3) Valutazione delle attività dei Servizi di Medicina di Laboratorio (SMeL)
In relazione ai contenuti dell’allegato 11 alla DGR. n. 2633/2011, la ASL ha provveduto alla puntuale verifica dell’obbligo
di esecuzione in sede, da parte dei vari SMeL, di almeno il 25% delle prestazioni laboratoristiche in regime di S.S.R.,
come anche previsto dalla DGR n. 4239/2007, concludendo che tutti gli SMeL pubblici e privati, per un totale di n. 22,
eseguono in sede almeno il 25% delle prestazioni, come relazionato con nota prot. n. 59492 del 24.07.2012 alle UU.OO
Programmazione e Sviluppo Piani e Governo dei Servizi sanitari politiche di appropriatezza e controllo strutture sanitarie
della Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia.
PUNTO 4) Servizi di Medicina Trasfusionale (SIMT)
In attesa di modalità e tempistiche per le valutazioni dei SIMT così come previsto dalle d.g.r. n. 3465 del 16.5.2012
“Determinazioni in ordine all’esercizio delle attività sanitarie relative alla medicina trasfusionale. Recepimento
dell’accordo Stato-Regione del 16.10.2010” ed all’allegato Programmazione sviluppo piani – reti di patologia della d.g.r.
n. 4334 del 26.10.2012, in materia di sistema sangue, due dirigenti medici dell’UOC ACCSS hanno partecipato al corso
22
di formazione di 48 ore per valutatori del sistema trasfusionale italiano conseguendone la relativa abilitazione
ministeriale.
PUNTO 5) Verifica del mantenimento di determinati requisiti Organizzativi Generali e/o Specifici
La verifica del mantenimento dei requisiti di accreditamento è stata effettuata sia mediante sopralluoghi presso le
strutture, sia mediante la valutazione di materiale documentale richiesto a vario titolo alle strutture, per un totale di 10
interventi,
PUNTO 6) Verifica delle modalità con cui i vari erogatori pubblici e privati, di ricovero e cura e di specialistica
ambulatoriale, comunicheranno i costi delle prestazioni sanitarie
In relazione ai contenuti dell’allegato 1 alla DGR n. 2633/2011 e delle indicazioni relative all’applicazione dello stesso
fornite con nota regionale prot. n. 37249 del 20.12.2011, la ASL ha verificato che tutte le strutture ottemperassero alla
normativa ed ha inoltre valutato le modalità con cui i vari erogatori pubblici e privati, di ricovero e cura e di specialistica
ambulatoriale, comunicano i costi delle prestazioni sanitarie mediante i referti, le lettere di dimissione o altra
comunicazione al cittadino. La modalità operativa ha comportato il controllo ASL, per ciascun erogatore, mediante
selezione di un campione mirato (giorno/mese/anno - primi tre referti e prime tre lettere di dimissione) per un totale di
referti pari a n. 130 e lettere di dimissione pari a n. 38. In fase di messa a regime da parte delle Strutture erogatrici di
questo adempimento, l’ASL ha chiesto ad alcune strutture modifiche dell’informativa al fine di una maggiore chiarezza
all’utente.
PUNTO 7) Verifica del rispetto della normativa vigente in materia di incompatibilità del personale e dei titoli
posseduti dallo stesso
Nell’anno 2012 è stata oggetto di controllo la documentazione relativa alle autocertificazioni quadrimestrali del III
quadrimestre 2011, I e II quadrimestre 2012. Queste verifiche hanno riguardato sia il rispetto delle tempistiche d’invio dei
dati, che la correttezza formale dei contenuti delle autocertificazioni stesse.
Per le strutture di ricovero e cura è anche stata verificata la congruenza tra i dati delle ore dovute/lavorate dal personale
sanitario, di cui al software regionale - D.D.G. n. 2877/2001.
Le autocertificazioni degli enti erogatori sono state corredate dalla documentazione richiesta dall’ASL, consistente
nell’organigramma della struttura aggiornato alla data dell’autocertificazione e nella dichiarazione di mantenimento dei
requisiti Organizzativi inerenti la dotazione organica di personale.
A tale proposito le Aziende Ospedaliere e le Case di Cura hanno anche provveduto ad inviare un file excel contenente le
informazioni relative al personale dipendente e non (libero professionista, dipendente da società/cooperative), nonché la
dichiarazione di avvenuta verifica della documentazione attestante il possesso dei titoli previsti per lo svolgimento
dell’attività per il personale del SSR, ivi compreso il rispetto della normativa in materia di incompatibilità.
Il totale dei controlli effettuati inerenti la verifica delle autocertificazioni quadrimestrali - Relocals - è di n. 124
certificazioni.
Si è provveduto inoltre alla verifica dei titoli del personale sanitario di nuova assunzione delle strutture private
accreditate a contratto e in ogni caso, nelle istanze di Ampliamento, Trasformazione e Riclassificazione
dell’accreditamento, sono stati verificati sia delle strutture pubbliche che private tutti i titoli del personale sanitario
coinvolto
La principale criticità rilevata è consistita nell’idoneità dei titoli. A tal fine, quando necessario, si è richiesto ai vari enti
erogatori ulteriore e più esaustiva documentazione ed anche, in determinati casi, si è richiesto alle Università od agli Albi
professionali interessati, un idoneo materiale documentale.
I controlli effettuati inerenti i titoli del personale sanitario ha riguardato n. 830 certificazioni.
23
PUNTO 8) Prosieguo dell’iter di accreditamento, accompagnamento all’attivazione e messa a regime delle
attività di cure sub-acute, iniziato nel 2011
In relazione a quanto previsto dall’allegato A della DGR n. 1479/11, la ASL ha effettuato le dovute verifiche sui previsti
requisiti sia tramite gli opportuni sopralluoghi che mediante l’analisi della documentazione fornita dalle AA.OO. e Case di
Cura, riclassificando in ampliamento le nuove attività di cure sub acute per un totale di n. 60 posti sub acuti attivati, di cui
n. 30 per A.O. Salvini, 10 per A.O. Legnano, 10 per Casa di Cura San Carlo e 10 per Casa di Cura Ambrosiana.
PUNTO 9) Prosieguo dell’iter di accreditamento, accompagnamento all’attivazione e messa a regime delle
attività ambulatoriali ad alta complessità assistenziale (MAC)
In relazione a quanto previsto dalla DGR n. 1479/11 e dall’allegato 1 della DGR n. 1962/2011, la ASL ha effettuato le
dovute verifiche sui previsti requisiti sia tramite gli opportuni sopralluoghi che mediante l’analisi della documentazione
fornita dagli erogatori, riclassificando in ampliamento le nuove attività ambulatoriali ad alta complessità assistenziale
(MAC).
PUNTO 10) Prosieguo dell’iter di verifica dell’adeguamento ai nuovi requisiti per le attività di emodinamica ed
emergenza urgenza
Per quanto attiene le macroattività di emodinamica delle UU.OO. degli ospedali interessati, nell’ambito delle valutazioni
di ASL previste dalla d.g.r. n. 1962/11 è stato valutato l’attuale stato di adeguamento ai requisiti di cui all’allegato 2 della
suddetta d.g.r.
Oltre a quanto sopra esplicitato, il personale dell’UOC ha proceduto ad effettuare verifiche al fine di monitorare
l’applicazione della DGR 3379 del 9.5.2012 e l’impatto della stessa sull’organizzazione della Rete di Emergenza
Urgenza.
Le verifiche hanno riguardato i codici bianchi alla dimissione (A) e l’attivazione di iniziative di trasparenza e di un sistema
informativo che consenta di tracciare l’iter del paziente
come descritto di seguito (B).
A) CODICI BIANCHI ALLA DIMISSIONE
Con riferimento alla delibera regionale n. 3379 del 9.5.2012, e nello specifico a riguardo della previsione di individuare,
nell’attività dei PS delle strutture di ricovero e cura, solo all’atto della chiusura dell’intervento la corretta attribuzione del
codice colore di Triage in base ai contenuti dell’allegato 1 alla medesima delibera (Criteri per la definizione dei codici
bianchi alla dimissione dal Pronto Soccorso), l’U.O.C. Accreditamento Contratti e Controllo Strutture Sanitarie ha
provveduto già in quest’ultima parte del 2012 ad effettuare controlli come segue.
A partire dal data base relativo ai flussi informativi dell’attività di P.S. delle strutture site sul territorio dell’A.S.L. Milano 1
– anno 2012 -, è stato selezionato un campione di 119 accessi classificati come codice verde o bianco in uscita.
Sulla base dell’ultimo invio utile da parte delle strutture, e valutando il probabile adeguamento delle stesse ai criteri
dell’allegato 1, sono stati filtrati gli accessi relativi a due date, riferite alla giornata di sabato, giorno in cui si presuppone
un minor livello di appropriatezza degli afflussi in P.S. a motivo della chiusura degli ambulatori dei Medici di medicina
generale.
Per ciascun presidio dotato di P.S./DEA sono state selezionate circa 15 pratiche (H-Legnano 15, H-Magenta 15, HCuggiono 15, H-Abbiategrasso 14, H-Garbagnate 16, H-Rho 16, H-Bollate 13, C. di C. San Carlo 15) privilegiando
accessi avvenuti in fascia oraria diurna (presupponendo una maggior appropriatezza/gravità per gli accessi notturni).
Gli accessi al P.S. sono stati verificati analizzando i record, anche alla luce di quanto erogato dalle strutture, al fine di
verificare la corretta applicazione dei criteri di cui al suddetto allegato 1 (Criteri per la definizione dei codici bianchi alla
dimissione dal Pronto Soccorso).
Altri elementi verificabili a data base, ed utilizzati in questa verifica dall’U.O.C., sono stati: la Diagnosi in uscita, l’orario
di presa in carico e dimissione, il codice Triage in entrata ed in uscita, l’esito in ricovero.
24
Da questa prima analisi si può concordare con l’attribuzione del codice colore fatta dalle strutture per 58 accessi: 31
accessi con codice Livello appropriatezza (triage in uscita) bianco e 27 accessi con codice Livello appropriatezza (triage
in uscita) verde. Potrebbe comunque essere opportuno ipotizzare delle verifiche sulle schede di P.S per verificare la
concordanza tra record informatizzato e scheda di P.S.
Invece per 61 accessi non si concorda con il codice colore verde assegnato alla dimissione anche perchè si è osservato
che per analoghi accessi riportanti stessi codici diagnosi e tipologia di prestazioni erogata è stato assegnato un codice
bianco alla dimissione.
Per questi casi, comunque, si organizzerà nel prossimo piano annuale di controlli la verifica della corrispondente scheda
di P.S., in quanto i dati informatizzati del flusso di P.S. possono non essere esaustivi delle situazioni cliniche riscontrate
e descritte nelle schede di P.S., a solo titolo di esempio, alcune condizioni quali la prescrizione di ricovero da parte del
medico inviante.
B) TRASPARENZA E ITER PAZIENTI
Sempre con riferimento alla delibera regionale n. 3379 del 9.5.2012, ed a riguardo dell’attivazione, all’interno delle
iniziative di “trasparenza”, di un sistema informativo che consenta di tracciare i passaggi dell'iter in corso per i soggetti in
carico al P.S., permettendo ai parenti in sala di attesa di conoscere la situazione del congiunto ed il suo tempo di attesa,
la scrivente U.O.C. ha effettuato le seguenti verifiche.
Si è analizzata la documentazione delle aziende ospedaliere Ospedale Civile di Legnano e “Guido Salvini” di
Garbagnate M.se, trasmessa a suo tempo alla Direzione Generale Sanità, ed all’ASL Milano 1 per conoscenza,
riguardante i progetti delle AA.OO. per l’iniziativa di cui trattasi.
L’A.O. di Legnano, nella documentazione presentata, ha prospettato un progetto informatico basato su monitor posti
nella sala di attesa del P.S. dell’Ospedale di Legnano (come previsto dall’allegato 2 alla D.G.R. n. 3379 del 9.5.2012)
riportanti le varie informazioni utili ai pazienti ed agli accompagnatori.
L’A.O. ha anche ipotizzato di implementare il progetto “trasparenza” con la presenza nella sala di attesa del P.S. di
Legnano di volontari (le cosiddette Guardie del Cuore), capaci di identificare, monitorare e possibilmente risolvere disagi
e problemi che eventualmente le persone avessero manifestato nelle attese di P.S.
L’A.O. “Guido Salvini” di Garbagnate M.se ha presentato il progetto dell’attivazione nei tre Pronto Soccorso dell’azienda
(H-Garbagnate, H-Rho, H-Bollate) di monitor informativi in sala di attesa, finalizzati a migliorare la comunicazione nella
gestione del paziente.
In data 25.7.2012, nel corso di un incontro tra A.S.L. ed A.O. “Guido Salvini”, i rappresentanti dell’azienda ospedaliera
hanno riferito che, per quanto riguardava la “trasparenza”, l’A.O. non aveva ancora provveduto poiché la Regione, pur
avendo approvato il progetto, non aveva ancora specificato le modalità di finanziamento.
2. Area NOC ricoveri
Per l’anno 2012 il Piano dei Controlli dell’ASL, approvato con Deliberazione del Direttore Generale n. 44 del 30 gennaio
2012, aveva previsto il controllo del 10% dei ricoveri, suddivisi in un 7% di controlli di appropriatezza e congruenza ed
un 3% di controlli relativi alla completezza della cartella clinica.
Il numero dei ricoveri presso i Presidi ospedalieri pubblici e privati accreditati nel 2011 è stato di 87.257; escludendo i
ricoveri in day hospital da convertire in MAC, i ricoveri utili al fine dei controlli, comunicati dalla Regione alla nostra ASL,
risultano 82.918, il cui 7% è pari a 5.804 ed il 3% è pari a 2.488, per complessive 8.292 cartelle cliniche da verificare
(10%)
La quota del 3% dei controlli riguardanti la completezza della documentazione sanitaria è stata effettuata da parte delle
strutture erogatrici su campione selezionato dalla ASL che ha poi provveduto alla verifica degli esiti degli autocontrolli ed
ha proceduto alle valutazioni di congruenza tra propri esiti ed esiti proposti dalla struttura, validandone l’intero lavoro o
procedendo all’estensione su tutto il campione oggetto del controllo. Le pratiche esaminate con questa modalità sono
state pari a 6.012 (invio di gennaio 2013)
25
Tipologia di controllo
N° pratiche N° pratiche
da
controllate
verificare
Controllo mirato (7%)
5.804
6.012*
Autocontrollo (3%)
2.488
2.674
TOTALE
8.292
8.686
* validate al 10 gennaio 2013 e comprendenti 27 pratiche in controdeduzione
Di seguito sono riportate le tabelle di sintesi dell’attività NOC e alcuni grafici che illustrano il dettaglio degli esiti. Come
noto l’attività NOC ha inizio il 1 marzo e termine il 28 febbraio dell’anno successivo.
I dati esposti nelle tabelle n.1 e n.4 sono provvisori e riferiti a quanto controllato al 31dicembre 2013 ed inviato in
Regione con il flusso NOC ASL/Regione del 10 gennaio 2013, in attesa dei prossimi invii regionali, che riguarderanno
circa 500 ulteriori pratiche già visionate al 31.1.2013.
Inoltre, nel corso del mese di gennaio 2013 sono stati avviati controlli in sovra territorialità nelle 2 ASL limitrofe che hanno
maggiore attrattiva per i nostri residenti. In particolare, sono previsti due controlli nelle strutture in provincia di Milano e
due in provincia di Varese.
Di seguito si riportano le tabelle riassuntive delle attività 2012 (tabella 1) e 2011 (tabella 2) relative ad una parte del
controllo, quello di di congruenza su mirato per un confronto sui risultati dei due anni.
Le due tabelle non risultano completamente paragonabili in quanto sull’attività 2012 non sono ancora state inserite le
circa 500 cartelle cliniche già visionate ma non ancora inviate nel flusso NOC ASL/Regione e che riguardano il P.O. di
Magenta (afferente all’AO Ospedale civile di Legnano), Per gli altri Enti operanti nel territorio della ASL Milano 1,invece,
i controlli sono terminati (Azienda Salvini e Clinica Ambrosiana) o permangono da valutare solo poche pratiche in
controdeduzione (Clinica San Carlo), per cui l’attività dei due anni è sicuramente confrontabile.
26
Area NOC Ricoveri - Tabella n.1 – Controlli Congruenza su mirato 2012 (al 31 dicembre 2012 – debito inf. al 10 gennaio 2013)
PRATICHE IN CONTENZIOSO AL 31 Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10
gennaio 2013)
% PRATICHE NON CONFERMATE CON MODIFICA VALORIZZATO SUL
TOTALE CONTROLLATO
PRATICHE NON CONFERMATE CON MODIFICA DEL VALORIZZATO AL 31
Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10 gennaio 2013)
% PRATICHE NON CONFERMATE SUL TOTALE CONTROLLATO
PRATICHE NON CONFERMATE AL 31 Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10
gennaio 2013)
% PRATICHE CONTROLLATE VS TOTALE RICOVERI
PRATICHE CONTROLLATE AL 31 Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10
gennaio 2013)
% DECURTATO PRATICHE DEFINITE E PRATICHE IN CONTENZIO SUL
VALORE PRE CONTROLLO
DECURTAZIONE TOTALE ( PRATICHE DEFINITE E PRATICHE IN
CONTENZIOSO) AL31 Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10 gennaio 2013)
% DECURTATO SUL VALORE PRECONTROLLO (pratiche in contenzioso)
DECURTAZIONE PRATICHE IN CONTENZIOSO AL 331 Dicembre 2012
(DEBITO INF. AL 10 gennaio 2013)
% DECURTATO DEFINITO SUL VALORE PRE CONTROLLO
DECURTAZIONE PRATICHE DEFINITE AL 31 Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL
10 gennaio 2013)
VALORIZZATO RICOVERI POST CONTROLLO
VALORIZZATO RICOVERI PRE CONTROLLO
FINANZIATO TOTALE VALIDATO REGIONALE DEFINITIVO 2011 AL LORDO
DELLE MAC)
STRUTTURA
TOTALE RICOVERI FINANZIATI ESERCIZIO 2011 (al netto delle MAC)
AL 31 Dicembre 2012 (DEBITO INFORMATIVO AL 10 Gennaio 2013)
GARBAGNATE
10.733
€ 37.362.518
€ 4.331.049
€ 4.213.110 € 117.939
2,7
€
-
0 € 117.939
2,7
869
8,1
67
7,7
53
6,1
RHO
11.294
€ 34.354.250
€ 6.322.825
€ 6.201.471 € 121.354
1,9
€
-
0 € 121.354
1,9
997
8,8
103
10,3
66
6,6
0
BOLLATE
5.487
€ 14.161.744
€ 1.962.237
€ 1.884.671
€ 77.566
4
€
-
0
€ 77.566
4
389
7,1
53
13,6
41
10,5
0
PASSIRANA
1.900
€ 9.488.974
€ 726.952
€ 725.158
€ 1.794
0,2
€
-
0
€ 1.794
0,2
152
8
11
7,2
7
4,6
0
0
0
A.O. SALVINI
29.414
€ 95.367.486 € 13.343.063 € 13.024.410 € 318.653
2,4
€
-
0 € 318.653
2,4
€ 4.298.315
€ 76.409
1,8
€
-
0
€ 76.409
1,8
4,7
8,4
167
50
6,9
€ 48.800.981
234
67
9,7
17.128
2.407
799
8,2
MAGENTA
6,3
0
ABBIATEGRASSO
3.101
€ 11.203.734
€ 1.299.517
4,5
€ 32.128
2,5
€ 90.198
6,9
248
8
44
17,7
33
13,3
6
LEGNANO
21.121
€ 1.209.319 € 58.070
€ 83.617.876 € 15.384.954 € 15.025.843 € 359.111
2,3
€
0 € 359.111
0
CUGGIONO
4.309
€ 11.718.513
€ 1.688.810
A.O.LEGNANO
€ 4.221.906
2,3
1.503
7,1
177
11,8
86
5,7
€ 33.916
2
€ 10.440
0,6
€ 44.356
2,6
300
7
49
16,3
25
8,3
6
45.659 € 155.341.104 € 22.671.596 € 22.101.522 € 527.506
2,3
€ 42.568
0,2 € 570.074
2,5
2.850
6,2
11,8
12
€ 66.688
2,2
555
10,4
10,3
194
29
6,8
0,8
337
57
5,2
15
0
€ 29.544
3,3
200
8
22
11
14
7
0
0,2 € 984.959
2,5
6.012
7,3
650
10,8
404
6,7
27
€ 1.644.454
-
SAN CARLO
5.357
€ 19.984.556
€ 3.006.693
€ 2.940.005
€ 42.561
1,4
€ 24.127
AMBROSIANA
2.488
€ 9.924.924
€ 905.650
€ 876.106
€ 29.544
3,3
€
82.918 € 280.618.070 € 39.927.002 € 38.942.043 € 918.264
2,3
€ 66.695
TOTALE
-
27
Area NOC Ricoveri - Tabella n.2 – Controlli Congruenza su mirato 2011 (dati definitivi)
% PRATICHE NON CONFERMATE SUL TOTALE
CONTROLLATO
PRATICHE NON CONFERMATE CON MODIFICA DEL
VALORIZZATO ANNO 2011
% PRATICHE NON CONFERMATE CON MODIFICA
VALORIZZATO SUL TOTALE CONTROLLATO
€ -
0 € 182.067
4,6
808
7,1
74
9,2
58
7,2
0
3,7
€ -
0 € 152.461
3,7
911
7,5
106
11,6
75
8,2
0
BOLLATE
5.704
€ 14.486.982
€ 1.074.146
€ 1.038.918
€ 35.228
3,3
€ -
0
€ 35.228
3,3
278
4,9
17
6,1
9
3,2
0
€ 461.343
PRATICHE IN CONTENZIOSO
PRATICHE CONTROLLATE ANNO 2011
4,6
€ 4.007.547 € 152.461
PRATICHE NON CONFERMATE ANNO 2011
DECURTAZIONE PRATICHE IN CONTENZIOSO
€ 3.803.293 € 182.067
€ 4.160.008
% DECURTATO PRATICHE DEFINITE E PRATICHE
IN CONTENZIO SUL VALORE PRE CONTROLLO
% DECURTATO DEFINITO SUL VALORE PRE
CONTROLLO
€ 3.985.360
€ 34.459.272
DECURTAZIONE TOTALE ( PRATICHE DEFINITE E
PRATICHE IN CONTENZIOSO)
DECURTAZIONE PRATICHE DEFINITE
€ 38.585.335
12.178
% DECURTATO SUL VALORE PRECONTROLLO
11.404
RHO
FINANZIATO TOTALE VALIDATO REGIONALE
DEFINITIVO 2010
GARBAGNATE
STRUTTURA
TOTALE RICOVERI FINANZIATI ESERCIZIO 2010
Controlli Congruenza su mirato 2011
PASSIRANA
2.036
€ 8.506.336
€ 467.225
€ 5.882
1,3
€ -
0
€ 5.882
1,3
197
9,7
7
3,6
6
3
0
A.O. SALVINI
€ 96.037.925
€ 51.537.049
€ 9.686.739
€ 9.311.101 € 375.638
3,9
€ -
0 € 375.638
3,9
0
2,7
€ -
0 € 150.854
2,7
7,2
7,7
148
78
6,7
€ 5.452.922 € 150.854
204
107
9,3
€ 5.603.776
2.194
1.390
7
MAGENT A
31.322
19.357
5,6
0
ABBIATEGRASSO
3.541
€ 11.512.628
€ 1.568.658
€ 1.388.441 € 180.217
11,5
€ -
0 € 180.217
11,5
263
7,4
66
25,1
50
19
0
LEGNANO
21.803
€ 77.554.126
€ 7.855.104
€ 7.536.773 € 318.331
4,1
€ -
0 € 318.331
4,1
1.560
7,2
164
10,5
101
6,5
0
CUGGIONO
3.868
€ 11.349.580
€ 998.339
€ 52.648
5,3
€ -
0
€ 52.648
5,3
299
7,7
36
12
22
7,4
0
48.569 € 151.953.383 € 16.025.877 € 15.323.827 € 702.050
5.169 € 20.051.346 € 2.615.573 € 2.592.614 € 22.959
4,4
€ -
0 € 702.050
4,4
7,2
0
€ 22.959
0,9
8,5
5,5
251
13
7,1
0
373
24
10,6
€ -
3.512
437
3
0
-
0
€ 29.544
3,3
200
8
22
11
14
7
0
0,2 € 984.959
2,5
6.012
7,3
650
10,8
404
6,7
27
A.O.LEGNANO
SAN CARLO
AMBROSIANA
TOTALE
2.488
€ 9.924.924
€ 905.650
€ 945.691
€ 876.106
0,9
€ 29.544
3,3
€
82.918 € 280.618.070 € 39.927.002 € 38.942.043 € 918.264
2,3
€ 66.695
28
Come appare dal confronto fra le due tabelle, si è assistito ad una diminuzione della percentuale totale del decurtato sul
valore finanziato pre-controllo delle cartelle cliniche che scende dal 3,8% al 2,3%; ciò è in buona parte attribuibile al fatto
che nel corso dell’anno è stata effettuata una larga ricognizione dell’attività dei servizi di emodinamica, prendendo
spunto dalle indicazioni della DGR 3976/2012 Ciò è risultato particolarmente utile per meglio comprendere la loro
organizzazione.
Sono state verificate in tal senso oltre 650 pratiche (rappresentanti il 10% dei controlli) che sono risultate per la maggior
parte correttamente codificate.
Valutando singolarmente le Aziende, si osserva per l’Azienda di Garbagnate Milanese una maggiore ricodifica delle
cartelle con cambiamento della valorizzazione nell’attività 2012 rispetto al 2011 contandosi 167 cartelle cliniche contro
148; è invece costante la percentuale del valore decurtato sul totale finanziato (6,7% per l’attività 2012 rispetto al 6,9%
dell’anno precedente): si ricorda a tal proposito che di tratta di pratiche con esito “B”, “C”, “D”, “E” ed “F”.
Risulta invece inferiore la percentuale generale del decurtato sul valore del finanziato pre controllo passando da una
percentuale del 3,9% nel 2011 al 2,4% nel 2012; questo risultato è dipeso sia da una maggior attenzione posta dalla
Struttura ai DRG di maggior valore economico (meglio codificati) sia dal fatto che le attività di emodinamica controllate
non hanno comportato particolari decurtazioni.
Nel miglioramento aziendale, si rileva il dato in controtendenza del P.O. di Bollate, dovuto in particolar modo alla non
puntuale applicazione delle direttive regionali impartite sia con la DGR 2057/2011 sia dal Gruppo di Lavoro
Accreditamento Appropriatezza e Controlli.
Per quanto riguarda l’Azienda di Legnano per il momento è possibile fare in questa fase dei confronti sui singoli presidi,
escludendo il P.O. di Magenta.
Il valore percentuale del decurtato del P.O. di Legnano ha un significativo miglioramento dovuto sia alla miglior codifica
delle pratiche di tracheotomia sia all’accuratezza di codifica posta nelle cartelle cliniche di emodinamica.
Il Presidio di Abbiategrasso ha visto una considerevole riduzione delle ricodifiche relative al piede diabetico, e pertanto
del decurtato complessivo, stante il costruttivo confronto fra i NOC e gli operatori del Nucleo interno di Controllo, in ciò
facilitati dalle indicazioni fornite dal Gruppo di Lavoro Accreditamento Appropriatezza e Controlli.
Relativamente al P.O. di Cuggiono il minor abbattimento percentuale del valore della produzione è dipeso soprattutto
dalla puntuale compilazione dei Progetti e dei Programmi di Riabilitazione Individuale (P.R.I. e p.r.i.).
Le due Strutture Private della nostra ASL hanno mantenuto una produzione simile a quella degli anni precedenti.
Per la casa di cura Ambrosiana la percentuale di decurtato sul valore pre-controllo è aumentata, passando dal 2,6% al
3,3%, e anche il numero di cartelle ricodificate è cresciuto da 9 a 14 cartelle cliniche. L’aumento percentuale del valore
decurtato è dovuto alla dimensione del piccolo campione in cui la ricodifica anche di una singola cartella può portare a
rischio di sanzione la struttura; non vi sono infatti particolari problematiche da segnalare.
Parimenti anche per la Clinica San Carlo il numero di cartelle ricodificate è aumentato passando da 13 a 29 cartelle
cliniche con un valore percentuale del decurtato in aumento nel 2012 (0,9%) rispetto al 2011 (1,4%); anche in questo
caso l’aumento delle ricodifiche non ha comunque evidenziato criticità significative.
Seguono poi le tabelle che illustrano la componente 2012 inerente gli autocontrolli di completezza documentale (Tabella
3) ed il dato 2012 complessivo (Tabella 4)
Segue altresì un grafico ( Grafico 1) che rappresenta sinteticamente gli specifici esiti del controllo di congruenza.
PRATICHE CONFERMATE
PRATICHE NON CONFERMATE
SUL TOTALE CONTROLLATO
% PRATICHE NON
CONFERMATE
VALORIZZATO RICOVERI PRE
CONTROLLO
VALORIZZATO RICOVERI POST
CONTROLLO
IMPORTO DECURTATO
% DECURTATO IN EURO
GARBAGNATE
335
319
16
4,8
€ 972.916
€ 922.286
€ 50.630
5,2
RHO
352
349
3
0,9
€ 937.571
€ 933.956
€ 3.615
0,4
BOLLAT E
171
162
9
5,3
€ 425.644
€ 413.032
€ 12.612
3
PASSIRANA
100
94
6
6
€ 539.758
€ 531.012
€ 8.746
1,6
A.O. SALVINI
958
924
34
3,5
2,6
549
523
26
4,7
€ 2.800.286
€ 1.341.110
€ 75.603
MAGENTA
€ 2.875.889
€ 1.369.191
€ 28.081
2,1
ABBIATEGRASSO
104
100
4
3,8
€ 378.672
€ 371.282
€ 7.390
2
LEGNANO
672
627
45
6,7
€ 2.695.203
€ 2.644.653
€ 50.550
1,9
CUGGIONO
130
129
1
0,8
€ 379.899
€ 376.618
€ 3.281
0,9
1.455
1.379
76
5,2
1,9
161
152
9
5,6
€ 4.733.663
€ 632.323
€ 89.302
SAN CARLO
€ 4.822.965
€ 639.356
€ 7.033
1,1
AMBROSIANA
100
95
5
5
€ 408.658
€ 396.306
€ 12.352
3
2.674
2.550
124
4,6
€ 8.746.868
STRUTTURA
PRATICHE CONTROLLATE
Area NOC Ricoveri - Tabella n. 3 Autocontrolli (ai sensi della DGR 10077/09 e DGR 621/10)
A.O.LEGNANO
TOTALE
€ 8.562.578 € 184.290
2,1
30
Area NOC Ricoveri - Tabella n.4 - Totale controlli 2012 (Congruenza su mirato e Autocontrolli
PRATICHE CONFERMATE AL 31 Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10
gennaio 2013)
% PRATICHE CONFERMATE AL 31 Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10
gennaio 2013)
93,1
-
0
€ 124.969
1,7
1.349
11,9
1.243
92,1
-
0
€ 90.178
3,8
560
10,2
498
88,9
-
0
€ 10.540
0,8
252
13,3
235
1,7
€
€ 2.387.881 € 2.297.703
€ 90.178
3,8
€
PASSIRANA
1.900
€ 1.266.710 € 1.256.170
€ 10.540
0,8
€
-
83
6,9
69
5,7
-
106
7,9
69
5,1
-
62
11,1
50
8,9
-
93,3
17
6,7
13
5,2
-
A.O. SALVINI
29.414 € 16.218.952 € 15.824.696 € 394.256
2,4
€
-
0
€ 394.256
2,4
3.365
11,4
3.097
92
268
8
201
6
MAGENTA
17.128 € 5.667.506 € 5.563.016
€ 104.490
1,8
€
-
0
€ 104.490
1,8
1.348
7,9
1.255
93,1
93
6,9
76
5,6
ABBIAT EGRASSO
3.101
€ 65.460
3,9
€ 32.128
1,9
€ 97.588
5,8
352
11,4
304
86,4
48
13,6
37
10,5
LEGNANO
21.121 € 18.080.157
CUGGIONO
4.309
€ 1.678.189 € 1.580.601
17670496
6
€ 409.661
2,3
€
0
€ 409.661
2,3
2.175
10,3
1.953
89,8
222
10,2
131
6
€ 37.197
1,8
€ 10.440
0,5
€ 47.637
2,3
430
10
380
88,4
50
11,6
26
6
A.O.LEGNANO
45.659 € 27.494.561 € 26.835.185 € 616.808
2,2
€ 42.568
0,2
€ 659.376
2,4
4.305
9,4
3.892
90,4
413
9,6
270
6,3
12
SAN CARLO
5.357
€ 3.646.049 € 3.572.328
€ 49.594
1,4
€ 24.127
0,7
€ 73.721
2
716
13,4
650
90,8
66
9,2
38
5,3
15
AMBROSIANA
2.488
€ 1.314.308 € 1.272.412
€ 41.896
3,2
€
0
€ 41.896
3,2
300
12,1
273
91
27
9
19
6,3
-
TOTALE
82.918 € 48.673.870 € 47.504.621 € 1.102.554
2,3
€ 66.695
0,1
€ 1.169.249
2,4
8.686
10,5
7.912
91,1
774
8,9
528
6,1
27
€ 2.068.709 € 2.021.072
-
PRATICHE IN CONTENZIOSO AL 31 Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10
gennaio 2013)
€ 124.969
5.487
11.294 € 7.260.396 € 7.135.427
BOLLAT E
RHO
TOTALE RICOVERI FINANZIATI ESERCIZIO 2011 (al netto delle MAC)
€
STRUTTURA
3,2
% PRATICHE NON CONFERMATE CON MODIFICA VALORIZZATO SUL
TOTALE CONTROLLATO
1.121
€ 168.569
PRATICHE NON CONFERMATE CON MODIFICA DEL VALORIZZATO AL 31
Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10 gennaio 2013)
PRATICHE CONTROLLATE AL 31 Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10
gennaio 2013)
11,2
10.733 € 5.303.965 € 5.135.396
% PRATICHE NON CONFERMATE SUL TOTALE CONTROLLATO
% DECURTATO PRATICHE DEFINITE E PRATICHE IN CONTENZIO SUL
VALORE PRE CONTROLLO
1.204
GARBAGNATE
PRATICHE NON CONFERMATE AL 31 Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10
gennaio 2013)
DECURTAZIONE TOTALE ( PRATICHE DEFINITE E PRATICHE IN
CONTENZIOSO) E AUTOCONTROLLI AL31 Dicembre 2012 (DEBITO INF.
AL 10 gennaio 2013)
3,2
DECURTAZIONE PRATICHE IN CONTENZIOSO -controlli congruenza su
mirato - al 31 Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10 gennaio 2013)
€ 168.569
% DECURTATO DEFINITO SUL VALORE PRE CONTROLLO
0
DECURTAZIONE PRATICHE DEFINITE al 31 Dicembre 2012 (DEBITO INF.
AL 10 gennaio 2013) E AUTOCONTROLLI
% DECURTATO SUL VALORE PRECONTROLLO (pratiche in contenzioso)controlli congruenza su mirato -
AL 31 Dicembre 2012 (DEBITO INF. AL 10 Gennaio 2013)
-
6
31
Area NOC ricoveri - Grafico 1: Controlli di congruenza 2012 alla data del 10 gennaio 2013 suddivisi in pratiche
confermate (A) e pratiche non confermate (NON A) con analisi dell’esito delle pratiche non confermate
ESITI CONTROLLI NOC RICOVERI
L;1
M; 13
K;52
F;1
A;5362
X;194
non A;623
B;18
C;16
E;239
D;89
LEGENDA ESITI - Grafico 1
A: pratica confermate;
B: pratica non confermata, valorizzazione annullata perché ricompresa in altra pratica;
C: pratica non confermata, valorizzata in base al nomenclatore tariffario ambulatoriale;
D: pratica non confermata, con modifica della degenza ordinaria o degli accessi di DH;
E: pratica non confermata, con modifica del DRG;
F: pratica non confermata, con modifica di DRG e degenza ordinaria/accessi DH;
H: pratica non confermata, con modifica di regime di ricovero, con o senza modifica della degenza;
K: pratica non confermata con modifica modalità di dimissione;
L: pratica non confermata per assenza di programma riabilitativo
M: pratica non confermata con modifica della valorizzazione;
X: pratica non confermata, con modifiche senza influenza sulla valorizzazione economicaL’elevato numero di esiti “X” è principalmente dovuto alla particolare attenzione posta nei controlli NOC alla corretta
espressione in SDO del dato epidemiologico (diagnosi principale e secondaria) nell’ambito delle patologie neoplastiche.
A ciò si assomma la necessaria correzione delle incongruenze nei codici presenti nella SDO cartacea compilata a
chiusura delle cartelle cliniche rispetto a quanto effettivamente inviato attraverso il flusso SDO regionale.
Rispetto al 2011, si evidenziata una riduzione del numero totale degli esiti “X.
Nel grafico non sono presenti 27 pratiche per cui è ancora in corso l’iter delle controdeduzioni.
Proseguendo nella tendenza degli ultimi anni (ed attribuibile lo scorso anno all’attivazione della BIC), nell’anno 2011 vi è
stata una diminuzione dei ricoveri con particolare riferimento ai ricoveri in regime di day hospital, e pertanto una
contrazione del numero totale di cartelle cliniche da controllare con la modalità classica della congruenza, in quanto le
strutture ospedaliere presenti nel territorio dell’ASL Milano 1 hanno attivato i pacchetti MAC (macroattività ambulatoriale
complessa e ad alta integrazione di risorse).
Proprio su questo versante i controlli sono stati invece implementati, come si dirà in seguito, secondo le indicazioni
tecniche riportate nell’allegato 4 della deliberazione 2946 del 25/01/2012 .
Nel 2012 sono entrati a regime 190 posti tecnici di MAC.
Controlli di congruenza su Mirato
I controlli effettuati all’invio regionale del 10 dicembre 2012 hanno riguardato in totale 6.012 cartelle cliniche pari al 103,6
% dell’obbiettivo di verifica.
L’estrazione del campione è stata effettuata in conformità a quanto previsto dalla DGR 10804/2009: le verifiche di
appropriatezza e congruenza sono state fatte esclusivamente su campione mirato.
Numerosi sono stati i filoni di controllo perseguiti nel corso del 2012.
Al fine di individuare i DRG meritevoli di controllo è stato utilizzato lo strumento degli indicatori regionali così come
previsto dalla DGR 2633 del 06/12/2011.
In particolare sono stati campionati i DRG per i quali la produzione della struttura si discosta dalla media regionale;
pertanto sono stati controllati sia i DRG che superavano la soglia regionale sia i DRG con un valore prossimo alla soglia
di allerta.
Come ogni anno sono state anche controllate in maniera sistematica le cartelle cliniche afferenti ai DRG comportanti
maggior remunerazione (cosiddetti DRG ad alto costo).
Altra parte dei controlli è stata inoltre diretta a quei DRG per i quali, a livello locale, si è riscontrata una inappropriatezza
di codifica nel corso dell’anno 2011; questi DRG sono quindi stati ricontrollati nel 2012 non solo presso le Strutture
responsabili dell’inadeguatezza di codifica, ma l’accertamento è stato esteso anche alle altre Strutture al fine di verificare
ed eventualmente correggere errori similari.
Si riportano i DRG più significativi controllati nel corso del 2012:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
DRG ad alto costo quali: 541, 542, 482 (tracheotomie) 551 e 552 (impianto di pace-maker o AICD): per questi DRG
ad alto costo si è valutata l’appropriatezza delle diagnosi principali e secondarie nei ricoveri ;
DRG 146, 148, 154, 191, 193, 567, 568, 569 e 570 - (riferimento normativo DGR 7612 del 11-7-2008): si è valutata
l’appropriatezza delle complicanze nei DRG chirurgici delle malattie dell’apparato digerente secondo la
classificazione del manuale ICD9CM ;
DRG 114 e 120 riportanti interventi relativi al cosiddetto piede diabetico con procedura 86.22 secondo le indicazioni
del Gruppo di Lavoro Accreditamento, Appropriatezza e Controlli in data 19.05.2011 ;
DRG 124 e 125: si è verificata l’appropriatezza dei giorni di ricovero in base alla DGR n. 8/9173 del 30 Marzo 2009
e successivo Interpello datato 25 Novembre 2009;
DRG 555, 556, 557 e 558: per questi si è valutata l’effettiva esecuzione delle procedure di angioplastica (codice
procedura 00.66) eliminando il codice in caso di non effettuazione/fallimento della procedura così come previsto
dalla DGR 3976 del 6-8-2012 avente per oggetto “Ulteriori determinazioni in ordine alla gestione del servizio
sanitario regionale per l’anno 2012 anche alla luce dei provvedimenti nazionali”;
DRG dermatologici: è stato verificato il corretto utilizzo dei codici di procedura 86.3 e 86.4 secondo quanto previsto
dalla DGR n. 2645/2006;
DRG 410: sono state effettuate le verifiche così come previste dalla DGR 10804/2009 ed inoltre secondo specifiche
richieste della UOC Farmacia per controllo mirato su cartelle cliniche incongruenti per la rendicontazione errate del
tipo di tariffa rispetto al farmaco chemioterapico utilizzato (I invece di J);
DRG anomali, con riferimento alla DGR 3826/2001 e s.m.i.;
DRG con criticità emerse negli anni precedenti, al fine di verificare il miglioramento di codifica.
Sono stati inoltre oggetto di controllo i ricoveri ripetuti, i ricoveri in U.O. chirurgiche preceduti da ricovero in U.O. mediche
della durata di 0 – 1 giorno o Day-hospital entro i 30 giorni precedenti il ricovero in ambiente chirurgico.
33
Come già l’anno scorso, nell’ambito dei succitati controlli di appropriatezza e congruenza si è posta attenzione anche
alla completezza e qualità della cartella clinica, verificando anche i criteri previsti dal DGR 621/2010 con particolare
attenzione agli elementi dirimenti.
Anche quest’anno è stata verificata la composizione dell’équipe di sala operatoria che, come noto, deve rispondere a
specifici requisiti di accreditamento in relazione al livello assistenziale di erogazione delle procedure. A fronte delle
criticità riscontrate già nel 2011 e divenute oggetto di interesse anche dei tavoli regionali è stato emanato un elenco di
procedure eseguibili da un solo operatore chirurgo come indicato nella DGR 4605/12.
Si è inoltre verificata la corretta acquisizione dei consensi informati alle procedure diagnostiche invasive, agli interventi
chirurgici, all’anestesia nonché alla trasfusione di emoderivati.
Specificamente poi nel controllo delle pratiche afferenti a DRG di Riabilitazione sono stati esaminati sia la corretta
compilazione del Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I) sia del programma riabilitativo individuale (p.r.i.); per
quest’ultima tipologia di controlli si è riscontrata per tutte le Strutture controllate una completa aderenza alla normativa
vigente, con significativi miglioramenti, quindi, rispetto a quanto verificato negli anni precedenti.
Nel corso dei controlli di congruenza sono emerse varie criticità.
Tracheostomie
Come di consueto sono state sistematicamente controllate le cartelle cliniche in cui è riportato il codice di procedura 31.1
(tracheotomia); le verifiche hanno riguardato sia i DRG 482 (tracheostomia per diagnosi relativa a bocca faccia collo) sia
i DRG 541 e 542 (tracheotomia con ventilazione meccanica con DP non relativa a bocca faccia collo); le ricodifiche
hanno riguardato proprio questi ultimi due DRG. I NOC hanno rilevato diagnosi principali incongruenti rispetto a quanto
risultante dalla documentazione sanitaria, oppure non hanno potuto confermare il codice della tracheotomia, come da
indicazioni regionali (interpello/verbali GdL).
Interventi chirurgici relativi all’apparato digerente (DRG 149 – 567 - 568 – 569 – 570)
Anche a questa tematica è stata posta particolare attenzione, controllando la corretta applicazione da parte delle
Strutture delle norme previste nella DGR 7612/2008, riguardante la corretta esposizione in SDO delle diagnosi
complicanti, nonché nella DGR 2057/2011 relativa alla corretta codifica degli interventi di STARR. Le ricodifiche hanno
riguardato 129 pratiche su 830, di cui in 62 casi vi è stata variazione di remunerazione (7,5%).
Piede diabetico
Si è continuato il monitoraggio delle attività svolte presso un Presidio Ospedaliero di Abbiategrasso riferimento per la
patologia del piede diabetico. Il controllo ha riguardato cartelle cliniche riferite sia ad interventi di amputazioni falangi/dita
del piede in paziente diabetico, che generano il DRG 120, sia pratiche riportanti interventi di pulizia dell’ulcera diabetica
con rimozione asportativa di tessuto necrotico (procedura 86.22), con attribuzione del DRG 114.
Si sono confrontate le codifiche delle SDO con le recenti disposizioni normative previste dalla la DGR 2057 del 28 luglio
2011.
Anche quest’anno il codice di procedura 86.22 ha determinato significativi dubbi interpretativi, non solo a livello locale; a
tal proposito si segnala che il GdL regionale nell’ambito della riunione del 14.12.2011 ha ventilato l’ipotesi di non
permettere più l’utilizzo del succitato codice.
Tuttavia la problematica maggiormente rilevata nei controlli 2012 riguarda l’omissione del codice 84.11 (amputazione di
dita del piede) a favore del succitato codice 86.22, nonostante gli accordi già verbalizzati nel corso di un precedente
controllo risalente all’anno 2011, peraltro recentemente inserito con la DGR 4605/12 nell’elenco delle procedure
eseguibili come BIC (chirurgia ambulatoriale).
I NOC hanno proceduto alla ricodifica di 16 cartelle cliniche appartenenti al DRG 114 e DRG 120 su un totale di 78
campionate (21% del totale).
34
Coronarografie
L’entrata in vigore della DGR n. 3976 del 06/08/2012 è stato lo spunto per effettuare un’ampia ricognizione dell’attività
delle Unità Operative di Cardiologia e Unità coronarica, in particolar modo nel caso di procedure interventistiche
specifiche dell’emodinamica (codice di procedura 00.66 (Angioplastica percutanea coronarica transluminale – PTCA - o
aterectomia coronarica) - o 88.56 (Arteriografia coronarica con catetere doppio). Durante i controlli si è provveduto a
controllare l’applicazione delle disposizioni in merito al corretto uso del codice V64._ fornite sia dal Gruppo di Lavoro
Accreditamento, Appropriatezza e Controlli in data 21-6-2012 sia nell’allegato 2 della DGR 3976, ovvero che, “in nessun
caso è corretto rendicontare codici di intervento corrispondenti a procedure non condotte a termine per motivi clinici,
a prescindere dall’eventuale consumo di strumentazioni e/o presidi medici, né tantomeno richiedere il rimborso di
protesi non effettivamente impiantate per qualunque motivo (es. rottura pre-impianto ecc.); tale principio si applica
quindi, adesso come per il passato, anche ai tentativi infruttuosi di angioplastica percutanea coronarica (PTCA), nel
qual caso si codificherà quindi solo la procedura di coronarografia, se effettuata, altrimenti verrà indicata in
diagnosi principale o secondaria (secondo le indicazioni delle DGR n. IX/2057/2011 e n. IX/2633/2011) la condizione di
procedura non eseguita (cod. V64._)”.
Si è constatata complessivamente una buona aderenza alla norma, tuttavia si è dovuto comunque ricorrere
all’annullamento del codice di procedura 00.66 in 10 cartelle su 666 verificate (1,5%).
La rendicontazione inappropriata di giornate di ricovero relative al giorno precedente la coronarografia, come definito da
specifico interpello ed anche successiva DGR n. 9173/2009 e, è risultata pari al 17% delle cartelle controllate. Sono
stati, inoltre, valutati con attenzione i trasferimenti interni alle Aziende o esterni verso altri enti per il prosieguo delle cure
del caso, esecuzione di PTCA o interventi di Cardio-Chirurgia.
Interventi Dermatologici
Nel corso dell’anno 2012 è stata effettuata un’ampia ricognizione dei DRG a cui afferiscono alcune procedure
dermatologiche, in particolare 86.3 (altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo e sottocutaneo)
e 86.4 (asportazione radicale di lesione della cute), controllando fra l’altro che le strutture applicassero quanto previsto
dalla DGR 34766/1998 relativamente ai requisiti necessari per una corretta erogazione di prestazioni in regime di day
hospital.
Il controllo effettuato ha determinato la riconduzione al regime di erogazione ambulatoriale, più appropriato, nel 3,1%
dei casi delle cartelle campionate. Per 10 pratiche corrispondenti al 6,3% è ancora in corso l’iter delle controdeduzioni.
Chemioterapia
Sono stati effettuati controlli per verificare l’appropriatezza delle giornate di ricovero e per controllare specifiche
segnalazioni della Direzione Servizi Farmaceutici dell’ASL relativamente ad incongruo utilizzo del tipo di tariffa di
rimborso per incongruenza tra tipologia di DRG 410 (I ovvero J) e rendicontazione dei farmaci ad alto costo in File F.
I casi risultati incongruenti ai Servizi Farmaceutici sono stati verificati sul campo e si è provveduto alla correzione
dell’errore nel flusso SDO riportando il DRG 410 I a 410J.
Da un punto di vista prettamente numerico i controlli su questo DRG sono stati inferiori a quelli svolti negli anni
precedenti in quanto il Day hospital del DRG 410 è stato convertito nelle attività MAC (Macroattività Ambulatoriale
Complessa e ad alta integrazione di risorse) secondo quanto riportato nell’allegato 4 della deliberazione 2946 del
25/01/2012.
DRG anomali
Sono state controllate 70 cartelle cliniche e nel 18.5% dei casi non è stata confermata la SDO compilata dalla struttura
confermandosi la possibilità per i DRG anomali di essere ricondotti ad un DRG più appropriato, individuando DP o
procedure più appropriate. Per 9 pratiche corrispondenti al 12,8% è ancora in corso l’iter delle controdeduzioni.
35
Patto per la salute
Si è provveduto a controllare alcuni DRG elencati nell’allegato F della DGR 2057/2011 al fine di verificare le giornate
realmente appropriate e, ove necessario, ricondurre il ricovero nella soglia di degenza a tariffa di 0-1 giorno, in presenza
di ricoveri prettamente diagnostici. In buona parte dei casi i pazienti sono stati ricoverati in Ospedale provenienti dal PS
e non per ricoveri programmati ed il ricovero a tariffa piena è stato confermato per le condizioni cliniche e assistenziali
del paziente.
In 27 casi su 827 pari al 3,3% delle pratiche controllate sono state ridotte le giornate di degenza.
Ricoveri Ripetuti
Per i ricoveri ripetuti si è provveduto a verificare le cartelle cliniche al fine di rilevare la possibilità di frazionamento di un
singolo ricovero in due o più ricoveri. Talvolta sono emerse possibili criticità organizzative (liste d’attesa per specifici
interventi chirurgici, saturazione delle capacità di risposta di specifiche metodiche di radiologia diagnostica, carenza di
personale specializzato, etc.).
Per ogni cartella clinica relativa ad interventi chirurgici programmati sono state controllate le giornate di pre-ricovero
onde evitare che fossero erroneamente inserite come giorni di effettiva degenza invece che come giornate non a carico
del SSN .
Autocontrolli ai sensi della DGR 621/2010
Come di consueto una quota dei controlli, è stata effettuata su campione selezionato dalla ASL con le modalità
specificate dalla normativa di riferimento. La ASL ha poi provveduto alla verifica di un campione statisticamente
significativo ed alle valutazioni di congruenza secondo la K di Cohen tra risultanze proposte dalle Strutture ed esiti dei
controlli ASL.
Il controllo prevede le seguenti fasi:
o selezione ed invio del campione alle Strutture,
o verificare le risultanze dell’autocontrollo,
o definire il campione statisticamente significativo da sottoporre a controverifica,
o verbalizzare le risultanze,
o valutare la congruenza (Kappa di Cohen) tra i valutatori interni ed i NOC
o provvedere all’estensione del campione, qualora necessario e possibile ai sensi della DGR 10077/2009
o inviare il debito informativo alla Regione.
Come noto la DGR 621/2010 ha modificato le regole per la valutazione della completezza della cartella inserendo la
possibilità di un nuovo esito oltre agli esiti 0 (pratica non rimborsabile) e 1 (approvata): l’esito 2 che indica una parziale
decurtazione della valorizzazione.
Quest’anno, rispetto all’anno 2011, si è registrato un ulteriore miglioramento nelle modalità di compilazione della cartella
clinica da parte delle Strutture, confermando un trend ascendente verificato nei valori della Kappa di Cohen.
Tuttavia nell’ambito di un miglioramento generale relativo alla completezza della cartella clinica, persistono alcune
criticità che hanno reso necessario l’attribuzione di esito 0 (abbattimento totale del valore della cartella) per la mancata
disponibilità di elementi dirimenti quali il consenso informato e la lettera di dimissione.
Le situazioni che hanno comportato esito 2 (abbattimento parziale) hanno tutte riguardato l’esame obiettivo che non
risultava in alcun modo documentato.
Nel caso della Clinica San Carlo di Paderno Dugnano, si è reso necessario provvedere all’estensione del controllo a
causa di un insufficiente livello di congruenza tra le valutazioni NOC e le valutazioni della Struttura.
36
Sovraterritorialità
Al momento della redazione del presente Piano dei Controlli sono in corso, come per gli scorsi anni, verifiche in
sovraterritorialità presso due Case di Cura private accreditate site in Comuni limitrofi al territorio dell’ASL Milano 1,
nell’ASL di Varese, al fine di verificare un campione di ricoveri erogati ai propri residenti. Le Strutture oggetto del
controllo sono state individuate sulla base del criterio di numerosità dei ricoveri erogati a residenti nell’ASL Milano 1. Le
procedure e modalità sono quelle previste dalla DGR 4799/07. E’ in programma la verifica in sovraterritorialità anche
presso due strutture della limitrofa ASL Milano le cui Strutture ospedaliere pubbliche o private accreditate a contratto
esercitano considerevole attrattiva sui residenti di questa ASL.
SUB-ACUTI
Nel territorio dell’ASL Milano 1 sono stati accreditati complessivamente 58 posti tecnici per subacuti così distribuiti: 30
posti presso il P.O. di Passirana, 10 presso la Clinica San Carlo di Paderno Dugnano, 10 presso la Casa di Cura
Ambrosiana ed infine 8 presso l’Ospedale di Legnano; inoltre sono in fase di accreditamento 10 posti tecnici presso il
P.O. di Cuggiono. Come da normativa, le attività svolte per i posti tecnici per sub-acuti sono di natura sanitaria e non
devono sostituire un ricovero riabilitativo o essere finalizzate a risolvere problemi di natura sociale. Sono state verificate
prevalentemente attività rivolte a pazienti provenienti dai reparti di degenza per acuti, mentre in una sola Struttura sono
stati ammessi anche dal territorio.
Come nel caso delle MAC si è deciso di effettuare inizialmente i controlli degli audit al fine di verificare la corretta
interpretazione della normativa e comprendere le eventuali difficoltà nell’attuazione delle disposizioni regionali. A tal fine
sono state valutate 20 cartelle per presidio, per un totale di 80 cartelle.
Durante tali controlli, svolti nell’ultimo quadrimestre dell’anno, si è evidenziata la difficoltà di ogni Struttura coinvolta,
nell’arruolare pazienti nel rispetto degli stringenti criteri di inserimento previsti dall’attuale normativa regionale, sia clinici
che cognitivi. In molti casi infatti ha destato perplessità l’utilizzo del Mini Mental State Examination (MMSE) in quanto
una stretta applicazione di questo criterio renderebbe estremamente difficoltoso ammettere alla degenza pazienti
potenzialmente arruolabili secondo i criteri clinici. Il medesimo problema è emerso in specifico verbale di lavoro ASL –
Strutture tenutosi il 05/10/2012. Si è anche verificato che alcuni pazienti risultano in condizioni più scadenti rispetto a
quelle teoricamente previste.
Nelle cartelle cliniche esaminate è stata sempre puntuale la compilazione sia delle schede di valutazione del paziente
che del piano assistenziale e di trattamento, con obiettivi e durata prevista del ricovero.
Ad oggi è al vaglio regionale una verifica con possibile variazione dei requisiti di ammissione alle cure sub-acute.
ODCP (ospedalizzazione domiciliare cure palliative)
L’attività di Ospedalizzazione Domiciliare Cure Palliative (ODCP) è stata avviata nell’ambito di una sperimentazione
promossa dalla Regione Lombardia compresa nei servizi presenti in Nuove Reti Sperimentali (NRS) con l’obbiettivo di
garantire una continuità assistenziale e di cura clinicamente adeguata al paziente oncologico in fase terminale. A livello
di sistema la nuova prestazione attivata offre una gamma di servizi nell’ambito della rete di cure palliative, integrandola
ai ricoveri nelle unità ospedaliere di cure palliative e agli hospice. La sperimentazione è stata attivata, ai sensi della DGR
VIII/7180 del 24/4/2008 , la quale stabilisce dei criteri per l’attuazione di tale percorso.
In attesa che la Regione renda disponibile alle ASL il flusso informativo validato e valorizzato per l’analisi dei dati è stato
utilizzato il database di progetto, fornito quale flusso “di cortesia” dalle strutture erogatrici, che contiene le informazioni
presenti nella documentazione del percorso del paziente.
Durante l’anno 2012 l’ASL Milano 1 ha iniziato una verifica dei record pur in attesa di una specifica normativa,
riguardante il controllo su queste aree, per evidenziare sin da ora eventuali criticità.
L’analisi condotta sulle due strutture erogatrici accreditate per il percorso di ODCP ha riguardato l’anno 2011. Entrambe
le U.O. hanno dichiarato una produzione nell’anno 2011 coerente con quanto autorizzato dalla regione e
contrattualizzato con l’ASL :
37
- UOCP Garbagnate Milanese, 600 percorsi a contratto con 492 assistiti(82%);
- UOCP Legnano, 250 percorsi a contratto con 173 assistiti(69,2%)
Si è verificata la sovrapposizione di giornate dichiarate in ospedalizzazione ODCP ed eventuali sospensioni per ricoveri
ospedalieri o per accessi ambulatoriali (tracciato SDO e 28/san). E’ stata attentamente valutata la durata del percorso di
cure che non dovrebbe , se non in una minima percentuale di casi (circa il 10%) superare la soglia dei 90 giorni. Si è
verificato il numero di casi trattati rispetto al numero di pazienti autorizzati per ciascuna struttura.
Infine l’analisi dei dati ha permesso di tracciare l’utilizzo delle risorse professionali e le loro attività programmate/non
programmati.
3. Area NOC prestazioni ambulatoriali
Appropriatezza e congruenza di rendicontazione in circolare 28/san
Per l’ASL Milano 1 la Regione ha calcolato, per l’anno 2012, la verifica di un numero di record pari a 100.071
corrispondenti al 3,5 % della produzione 2011.
I record controllati sono, al momento della redazione del presente documento 101.680 (di cui alcuni ancora in fase di
definizione) pari a circa il’101,6% dell’atteso Regionale con una decurtazione di circa 620.000. Come noto, i controlli
2012 dovranno essere ultimati entro il 28 febbraio 2013. Le tipologie di prestazioni controllate sono riportate nella tabella
seguente.
38
Area NOC prestazioni ambulatoriali -Tabella 1 – Tipologie di controllo
TIPOLOGIA CONTROLLO
RECORD
A_N (DGR 12692/03)
10.918
W (DGR 12692/03)
1.751
X (DGR 12692/03)
3.025
Y (DGR 12692/03)
354
TIPOLOGIA O (DGR 10804/09)
8
TIPOLOGIA P (DGR 10804/09))
5.779
TIPOLOGIA R (DGR 10804/09)
14
TIPOLOGIA U (DGR 10804/09)
6
TIPOLOGIA V (DGR 10804/09)
42
TIPOLOGIA X (DGR 2057/11)
30
PREPOST BOCA
374
BOCA DOPPI CODICI
126
COLON (screening)
1.267
ECG PS
29.561
EGDS DOPPIE
58
ENDOSCOPIE ASSOCIATE
E/O VISITA E/O
SEDAZIONE
138
ENDOSCOPIE E/O VISITA E/O SEDAZIONE
720
MAMMOGRAFIE (screening)
19.962
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
DECURTAZIONE
39.505
13.939
12.327
5.936
248
70.923
93
177
333
286
2.112
155.555
4.091
175.867
3.152
€
€
€
9.791
7.178
10.770
MEDICINA SPORTIVA
MIC
MOC (densitometria ossea con tecnica di assorbimento a
raggi x)
QUESITO DIAGNOSTICO
RIABILITAZIONE
RICETTE DUPLICATE
SATURIMETRIA E VISITA PNEUMOLOGICA
SPIROMETRIE
506
9.747
€
€
1.007
29.171
211
1.207
2.920
102
21
107
€
€
€
€
€
€
8.069
3.471
35.398
2.697
163
452
VISITA DI CONTROLLO E FUNDUS
VISITA OCULISTICA E ASSOCIAZIONI ALTRO RECORD
VISITE ED ALTRE PRESTAZIONI OCULISTICHE
VISITE RIPETUTE
MEDICAZIONI e medicazioni avanzate
TOTALE CONTROLLI
475
416
88
11.597
150
101.680
€
3.754
€
2.047
€
2.312
€
20.598
Pratiche in fase di definizione
€
621.432
39
Nelle tabelle di seguito sono riportati i dati relativi ai controlli effettuati negli ultimi 5 anni e le relative decurtazioni:
Area NOC prestazioni ambulatoriali - Tabella 2
Record controllati
anno 2008; 104.453
anno 2009; 105.627
anno 2010; 107.561
anno 2011; 100.413
anno 2012; 101.680
Area NOC prestazioni ambulatoriali - Tabella 3
valorizzazione controlli
anno 2008;
€ 364.886
anno 2009;
€ 603.515
anno 2010;
€ 664.765
anno 2011;
€ 966.150
anno 2012;
€ 621.432
Le tipologie oggetto del controllo sono state stabilite sulla base di:
1. Indicatori Regionali desunti dalle normativa relativa alla attività NOC (DGR 12692/03, DGR 10804/09 e DGR
2057/11 e DGR 2633/11).
2. Indicazioni pubblicate nella pagina Interpello del Portale Regionale Lombardo dal Gruppo di Lavoro
Regionale.
3. Indicazioni provenienti da problematiche riscontrate in sede di controllo.
Di seguito vengono dettagliate le criticità riscontrate per alcune delle tipologie oggetto del controllo.
ECG (ELETTROCARDIOGRAMMA IN PRONTO SOCCORSO)
Per questo controllo di interesse locale è stata chiesta alle strutture dotate di Pronto Soccorso la documentazione
comprovante l’effettuazione della prestazione codice 8952 – elettrocardiogramma
Per ciascuna struttura è stato controllato, presso il Pronto Soccorso, un campione pari a circa il 16% dei record di pronto
soccorso contenenti questo codice, l’esito del controllo è stato poi esteso all’intera casistica di PS.
Le criticità evidenziate riguardano:
40
problematiche di tipo informatico per cui prestazioni che farebbero parte di un iter procedurale di Pronto
Soccorso per determinate tipologie di pazienti/patologie, e quindi “memorizzate a livello informatico” vengono
inserite nel flusso di attività ambulatoriale pur non essendo state effettuate.
o Problematiche di tenuta della documentazione: è emerso che spesso il tracciato ed il relativo referto venivano
consegnati al paziente senza che la struttura ne tenesse traccia.
Si prenderà in considerazione la possibilità di verifica, con la stessa metodologia di controllo, di altre tipologie di
prestazioni di Pronto Soccorso.
o
BOCA/BIC (MACROATTIVITÀ CHIRURGICA A BASSA COMPLESSITÀ OPERATIVA / ASSISTENZIALE) : DOPPI
CODICI
Le criticità riscontrate hanno riguardato la contestuale rendicontazione di doppi codici di
prestazione in difformità alle indicazioni regionali.
E’ importante monitorare questo fenomeno per l’elevata ricaduta economica derivante dall’errore di
esposizione.
TIPOLOGIA P
Il controllo per questa tipologia ha riguardato la ricerca di incongruenze tra prestazioni in esenzione per patologia e
dettato ministeriale in materia di prestazioni esenti. La problematica già da alcuni anni è all’attenzione dell’ASL per
l’ipertensione e il diabete. Nel corso del 2011 i controlli hanno riguardato anche le affezioni del sistema circolatorio e
della tiroide. Si è proceduto alle opportune decurtazioni sui record riportanti prestazioni esposte in esenzione in
difformità alla normativa D.M. 329/99 e s.m.i. salvo che le strutture non abbiano documentato l’eventuale diritto
all’esenzione motivato ad altra condizione (invalidità civile, disoccupazione…).
VISITA OCULISTICA ED ASSOCIAZIONI SU ALTRO RECORD
Per questa tipologia sono state selezionate pratiche contenenti la prestazione cod. 95.02 – Prima Visita oculistica – e
la prestazione cod. 95.09.1 - Esame del fundus oculi – (che risulta incongruente in quanto da ricomprendersi a tutti
gli effetti nella Prima visita oculistica) sia sullo stesso record che su record differenti ma con la medesima data contatto.
Quest’ultima particolarità dell’esposizione su doppio record va attentamente monitorata.
ENDOSCOPIE E/O VISITA E/O SEDAZIONE
Per questa tipologia sono state selezionate e modificate le pratiche contenenti le prestazioni codici 89019-Visita
gastroenterologica di controllo o 897A9 - prima visita gastroenterologia e/o 992A -iniezione o infusione di farmaci
specifici, rendicontate contestualmente alle prestazioni codici 4513 - Esofagogastroduodenoscopia , 4516esofagogastroduodenoscopia con biopsia, 4523 - Colonscopia con endoscopio flessibile o 4525 - biopsia [endoscopica]
dell' intestino crasso.
ENDOSCOPIE ASSOCIATE E/O VISITA E/O SEDAZIONE
Per questa tipologia sono state selezionate e modificate le pratiche contenenti la prestazione codice 4523 Colonscopia con endoscopio flessibile, erroneamente rendicontata contestualmente alla prestazione codice 4542Polipectomia endoscopica dell' intestino crasso, in quanto secondo le indicazioni Regionali fornite su Interpello in data
11/3/2009 “….il codice 45.42 rappresenta l’aspetto operativo del codice 45.23”. Particolarmente utile è risultata la ricerca
su record differenti.
Alcune delle pratiche oggetto del controllo riguardano prestazioni extrabudget di screening.
41
EGDS DOPPIE
Per questa tipologia sono state selezionate le pratiche contenenti le associazioni di endoscopie digestive con e senza
biopsia per le quali è stata richiesta evidenza documentale della prestazione effettivamente erogata.
PRESTAZIONI DI RIABILITAZIONE
Per questa tipologia è stata verificata la documentazione agli atti delle strutture controllate, al fine di verificare
innanzitutto la congruenza tra quanto prescritto sulla base del Piano di Riabilitazione Individuale , quanto erogato e
quanto rendicontato in circolare 28/san seguendo quelli che sono i criteri della DGR 3111/06 sulla prescrivibilità ed
erogabilità con il SSR delle prestazioni di Medicina fisica e Riabilitazione.
Poiché dal controllo è emerso un differente comportamento da parte delle strutture sull’utilizzo di scale di valutazione e
sulla documentazione da tenere agli atti come vincolo all’erogabilità delle prestazioni, si è proceduto in corso d’anno
con la supervisione dell’ASL ad un confronto che ha visto coinvolti rappresentanti di Aziende Ospedaliere e Privati
accreditati affinchè gli stessi erogatori potessero definire e in qualche modo condividere una modalità uniforme di
approccio a questa tipologia di prestazioni.
MOC (DENSITOMETRIA OSSEA CON TECNICA DI ASSORBIMENTO A RAGGI X)
E’ stata verificata l’appropriatezza delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale LEA soggette ad indicazioni
per la corretta applicazione dei criteri di erogazione delle prestazioni con il SSR, secondo le indicazioni del DPCM
5/3/2007.
Numerose pratiche oggetto del controllo non sono state conformate per l’ assenza di evidenza dei requisiti di accesso a
tale prestazione con il SSN.
COLONSCOPIE SCREENING
Si è proceduto ad effettuare il controllo documentale delle circa 2.000 colonscopie effettuate in screening nell’esercizio
2011.
MAMMOGRAFIE SCREENING
Per questa tipologia si è proceduto, con la medesima metodologia consolidata lo scorso anno. In particolare il controllo
ha verificato il rispetto dei criteri indicati nel contratto, in particolare la presenza del referto e la refertazione a doppia
firma.
MEDICAZIONI COMPLESSE
Per questa tipologia di prestazioni sono state controllate alcune pratiche al fine di verificarne la corretta rendicontazione
nel flusso della circolare 28/san, e la corrispondenza con le indicazioni fornite dal Nomenclatore Tariffario per la corretta
classificazione e rendicontazione.
Le pratiche non confermate riguardano quelle prestazioni per cui la struttura non tiene agli atti tutta la documentazione e
– ove previsto - le fotografie. comprovanti il grado di complessità delle prestazioni erogate secondo le indicazioni
contenute nel Nomenclatore tariffario
42
MAC (Macroattività Ambulatoriale Complessa e ad alta integrazione di risorse)
Nel corso dell’anno 2012 le strutture di ricovero e cura presenti nel territorio dell’ASL Milano 1 hanno attivato i pacchetti
MAC (Macroattività Ambulatoriale Complessa e ad alta integrazione di risorse) in ottemperanza alla DRG 1479 del
30/03/2011 allegato 3, organizzandoli secondo quanto riportato nell’allegato 4 della DGR 2946 del 25/01/2012.
Stante la complessità della conversione in MAC delle prestazioni prima erogate in regime di DH e considerate le ulteriori
indicazioni operative fornite da RL tramite i verbali del Gruppo di Lavoro di Accreditamento Appropriatezza e Controlli
(GdL), si è ritenuto opportuno intraprendere con le Strutture erogatrici una serie di audit atti a verificare la corretta
interpretazione della normativa ed individuare le eventuali criticità nell’applicazione delle disposizioni regionali.
Dopo aver esaminato le MAC esposte a rimborso in Circolare 28 SAN, si è proceduto ad estrapolare per ogni Struttura
erogatrice, partendo dal codice fiscale dell’utente, un campione di record costituito da almeno una pratica per ogni
tipologia di MAC prodotta, utilizzando il flusso validato al 31 agosto 2012.
Tutte le pratiche in questione sono state attentamente controllate presso la Struttura verificandone sia la corretta
rendicontazione per tipologia e numerosità sia la congruenza del contenuto rispetto ai requisiti del pacchetto MAC
previsti della DGR 2946 del 25/01/2012 e successive indicazioni del GdL.
Successivamente al controllo si è tenuto un confronto con i delegati della Struttura preposti alla gestione delle MAC e
con i clinici coinvolti ove, in primo luogo, è stato chiesto di correggere gli errori di rendicontazione, poi sono state date le
opportune indicazioni al fine di rendere la prestazione MAC aderente alle disposizioni regionali ed infine sono state
discusse le criticità e i dubbi rilevati dalla struttura riguardo la corretta applicazione della normativa.
Le risultanze più significative degli audit ivi compresi i dubbi di interpretazione della normativa già resi noti ai competenti
Uffici regionali per le opportune valutazioni sono di seguito riportate.
Nel corso del 2012 sono stati controllati nove presidi sui dieci presenti nel territorio della ASL. La verifica sul Presidio di
Passirana è prevista per il mese di gennaio 2013.
PRESIDI
OSPEDALIERI
ABBIATEGRASSO
CUGGIONO
LEGNANO
PRESIDI
OSPEDALIERI
MAGENTA
A.O. LEGNANO
BOLLATE
GARBAGNATE
PASSIRANA
RHO
A.O.SALVINI
AMBROSIANA
SAN CARLO
TOTALE
N°
PAZIENTI
11
11
20
N°
PAZIENTI
20
62
10
19
0
20
49
11
10
132
N°
PACCHETTI MAC
30
45
56
N°
PACCHETTI MAC
56
187
33
30
0
48
111
14
36
348
N°
CONFERMATI
25
40
42
N°
CONFERMATI
52
159
30
23
0
38
91
8
27
285
N°
NON CONFERMATI
1
0
11
N°
NON CONFERMATI
3
15
2
4
0
2
8
6
9
38
N°
DUBBI
4
5
3
N°
DUBBI
1
13
1
3
0
8
12
0
0
25
% CONFERMATI
83,3
88,9
75,0
% CONFERMATI
92,9
85,0
90,9
76,7
0,0
79,2
82,0
57,1
75,0
81,9
La discrepanza fra il numero dei pazienti e delle MAC erogate dipende in parte dal fatto che alcuni pazienti usufruiscono
di differenti pacchetti MAC contemporaneamente, ma soprattutto dal fatto che la rendicontazione delle prestazioni
erogate avveniva, soprattutto in fase di prima applicazione, con modalità e tempistiche diverse fra le varie Strutture.
Negli ultimi mesi le Strutture hanno adottato gli opportuni accorgimenti/modifiche che hanno migliorato e reso omogenea
la qualità del dato.
43
La percentuale dei pacchetti MAC confermati è compresa in un range compreso fra il 57.1% e il 92.9 % a seconda della
Struttura controllate con un dato complessivo del 81.9%.
I motivi che hanno comportato la non conferma della pratica sono in parte dovuti ad errori di inserimento nel flusso 28
SAN - e quindi ad esposizione di pacchetti MAC diversi da quelli effettivamente erogati - e in parte a pacchetti MAC
previsti in impegnativa ma non effettuati. Negli ultimi mesi questo problema si è numericamente ridotto.
Si ritiene opportuno precisare che il numero di pacchetti MAC “non confermati” riferito alla Clinica Ambrosiana è dovuto
principalmente ad una erronea interpretazione della normativa sulle MAC riabilitative (MAC 06 - 07 -08) , peraltro ancora
in fase di definizione al momento dell’erogazione della prestazione.
I pacchetti MAC descritti come “dubbi” si riferiscono a prestazioni che apparentemente vengono allocate in MAC non
appropriate, sulla cui ricodifica proposta dall’ASL la Struttura non concorda, e per le quali sono necessarie indicazioni
specifiche da parte della Regione.
Di seguito si riportano le evidenze più rilevanti emerse dall’attività di audit finora condotta.
MAC 01 – 02 – 03 – 04
Le Strutture hanno recepito in modo soddisfacente le indicazioni regionali; permangono da apportare alcuni correttivi
che riguardano l’errata rendicontazione della terapia orale (MAC 04) in concomitanza con l’erogazione di MAC 01 o 02 e
la corretta rendicontazione di cicli misti.
MAC 05
Premesso che questo pacchetto MAC è stato inizialmente istituito per allocarvi le terapie di supporto somministrate a
pazienti oncologici e poi allargato a prestazioni erogate anche a pazienti non neoplastici, andrebbero meglio precisate le
cure inquadrabili in questa MAC.
MAC 06 - 07 – 08
Come sopra citato, essendo al momento del controllo questa tipologia di prestazione ancora in via di definizione, le
Strutture hanno erogato in maniera limitata tali MAC, e quindi le risultanze non sono ancora probanti.
MAC 09 -10 -11 – 12
In tali pacchetti MAC le strutture inseriscono prestazioni precedentemente erogate in regime di DH, talora non
facilmente riconducibili ad una particolare MAC secondo le specifiche indicate dalla Regione. Pertanto sovente il criterio
di scelta è legato al tempo di permanenza del paziente nella Struttura. Anche in questo caso al fine di uniformare i
comportamenti sarebbero utili ulteriori precisazioni regionali.
Area tempi di attesa
Predisposizione del Piano attuativo ASL Milano 1 per il governo dei tempi di attesa per l’anno 2012
Come previsto dalle regole di sistema relative all’esercizio 2012, l’UOC Accreditamento, Contratti e Controllo Strutture
Sanitarie in collaborazione con altri Dipartimenti/Servizi dell’ASL, ha predisposto il piano attuativo di ASL per l’anno
2012, attualizzandolo rispetto alle nuove priorità e necessità. Il Piano è stato adottato con Deliberazione ASL n. 34 del
27.1.2012 “Adozione del Piano attuativo ASL Milano 1 per il governo dei tempi di attesa per l’anno 2012 ai sensi e per gli
effetti della DGR n. IX/2633 del 6.12.2011”.
La diffusione dei contenuti del Piano attuativo è avvenuta mediante specifica iniziativa contenuta nel Piano di
Comunicazione di ASL Milano 1 nei modi seguenti:
44
o
o
o
o
o
diffusione ai diversi Dipartimenti/Servizi/UOC/Uffici dell’ASL con nota mail dell’1.3.2012 a firma del Direttore
Generale;
comunicazione alle Aziende Ospedaliere del territorio con nota e-mail prot. n. 8088 del 31.1.2012;
comunicazione alle Case di Cura e poliambulatori privati accreditati a contratto con nota e-mail prot. n. 8105 del
31.1.2012;
pubblicazione del Piano nel sito internet aziendale;
Organizzazione in data 5.6.2012 del Convegno “Tempi di attesa per l’effettuazione delle prestazioni
sanitarie: dalla normativa di settore al piano attuativo ASL Milano 1 per il governo dei tempi di attesa”.
L’evento realizzato ha posto in evidenza la complessità della tematica trattata e ha illustrato, riassumendoli in apposite
slide, i principali interventi normativi che a partire dal 1998 si sono succeduti sia a livello nazionale che a livello regionale
relativamente ai tempi di attesa. Si è poi voluta focalizzare l’attenzione sulle azioni che, nel corso degli anni, ASL Milano
1 ha posto in atto per il governo dei tempi di attesa. Si è partiti dalle prime delibere di ASL in materia, dalla definizione
dei raggruppamenti di attesa omogenei per alcune selezionate prestazioni, dalla diffusione mediante specifico piano di
comunicazione delle informazioni sulla tematica in questione, dalla gestione delle prime rilevazioni regionali e nazionali
dei tempi di attesa. Si è poi arrivati a menzionare i piani attuativi di ASL per il governo dei tempi di attesa, che a partire
dal 2007 vengono predisposti in ottemperanza alla normativa vigente, illustrando nel dettaglio l’attuale piano attuativo di
ASL per l’anno 2012. Sono stati ricordati i progetti che, annualmente in fase di negoziazione definitiva e a partire dal
2005, vengono concordati in materia di tempi di attesa con gli erogatori del territorio e sono stati presentati i sistemi di
monitoraggio utilizzati per verificare il rispetto dei tempi di attesa. Tra questi si è fatto specifico riferimento alle gestione
delle rilevazioni regionali e nazionali, illustrando le attuali modalità di rilevazione cui gli erogatori del territorio si
attengono utilizzando lo specifico portale che Regione Lombardia ha istituito, descrivendo nel dettaglio le informazioni
che devono essere inserite nel portale e le analisi che ASL Milano 1 effettua sugli specifici dati.
Tra le altre cose, nel Piano attuativo in questione sono stati previsti diversi interventi per il governo dei tempi di attesa, le
cui risultanze vengono di seguito riportate specificando che tutta la documentazione citata è agli atti dell’UOC
Accreditamento, Contratti e Controllo Strutture Sanitarie.
Negoziazione con gli erogatori di specifici progetti sui tempi di attesa
In occasione della contrattazione definitiva 2012, per ciascun erogatore sono stati inseriti nel progetto 2%, al cui
raggiungimento sono state agganciate specifiche risorse, obiettivi sui tempi di attesa.
Tra gli obiettivi concordati si ricordano i seguenti: rispetto dei tempi d’attesa previsti dal Piano attuativo ASL Milano 1 per il
governo dei tempi d’attesa per l’anno 2012, con particolare riferimento alle singole prestazioni oggetto di monitoraggio;
consolidamento dei sistemi interni di monitoraggio dei tempi di attesa e di rilevazione della prima data prospettata/prima
disponibilità offerta all’utente; corretta classificazione e rendicontazione in primi accessi e controlli; suddivisione delle
agende di prenotazione; accuratezza nella prescrizione e rendicontazione delle classi di priorità e in generale dei flussi
informativi; partecipazione proattiva alle rilevazioni periodiche regionali/nazionali; gestione delle agende di prenotazione
dei ricoveri ospedalieri programmabili; rispetto del divieto di sospendere le prenotazioni; rispetto delle tempistiche e
modalità del flusso relativo alla sospensione dell’erogazione; la diminuzione dei tempi di attesa per l’esecuzione di una
colonscopia di screening (esame di secondo livello) con azioni di tipo riorganizzativo e aumento del volume di prestazioni;
azioni mirate all’appropriatezza prescrittiva.
Divulgazione delle informazioni sul governo dei tempi di attesa
Come sopra descritto, l’UOC Accreditamento, Contratti e Controllo Strutture Sanitarie ha provveduto, nel corso del 2012,
a trasmettere all’interno dell’ASL ed agli erogatori del territorio le informazioni contenute nel Piano di governo sui tempi
di attesa. Il Piano stesso è stato poi pubblicato nel sito internet dell’ASL ed è raggiungibile cliccando nei link rapidi la
voce “strutture sanitarie”. Nel sito è stata inoltre inserita una demo che consente di trovare in tempo reale le strutture che
erogano una delle prestazioni contemplate nella DGR n. 1775/2011. Tale demo è raggiungibile cliccando nei link rapidi
la voce “Ricerca Strutture Sanitarie e Prestazioni Erogate”.
45
Rilevazioni periodiche regionali e nazionali sui tempi di attesa
Nel corso del 2012, sono state gestite le periodiche rilevazioni sui tempi di attesa. L’UOC ha trasmesso, con nota prot. n.
95048 del 19.12.2011, ai propri erogatori il calendario dei diversi monitoraggi non appena ricevute le specifiche
informazioni dalla competente UO regionale ricordando nel frattempo la scadenza del 10 gennaio 2012 per
l’inserimento, nel portale regionale, dei dati relativi alla sospensione dell’erogazione delle prestazioni del 2° semestre
2011. Inoltre, il 24.5.2012 l’UOC ha partecipato a specifico incontro, organizzato dalla competente UO regionale con la
presenza di funzionari di lispa, per procedere alla revisione del sistema di rilevazione web dei tempi di attesa e, alla fine
dell’anno, ha illustrato alla competente UO regionale la propria esperienza in materia di registrazione della 1° data
prospettata in fase di prenotazione.
Per ogni rilevazione effettuata, l’UOC ha esaminato accuratamente la completezza e la congruenza dei dati inviati e ha
verificato che le strutture apportassero le eventuali modifiche/integrazioni richieste direttamente dal portale regionale.
Ciò è stato comunicato alla competente U.O. regionale.
Considerato poi il nuovo sistema per la rilevazione della sospensione dell’erogazione di attività sanitarie, l’UOC ha
provveduto a ricordare in diverse occasioni ai propri erogatori la scadenza del 10.7.2012 e quella del 10.1.2013 per
l’inserimento, nel portale RL_MTA web dedicato, dei dati di sospensione relativi rispettivamente al 1° ed al 2° semestre
dell’anno 2012. Ha, altresì, verificato che le struttura abbiano provveduto all’inserimento di quanto richiesto.
Sempre in merito al monitoraggio dei tempi di attesa, l’UOC ha provveduto a comunicare alla competente UO regionale,
con nota e mail del 25.5.2012, un aggiornamento dell’anagrafica degli erogatori del territorio inseriti nel portale RL_MTA
web.
Monitoraggio dei tempi di attesa
L’UOC Accreditamento, Contratti e Controllo delle Strutture Sanitarie, nel corso del 2012, ha provveduto ad effettuare il
monitoraggio dei tempi di attesa con varie modalità e tipologie di controllo illustrate ai seguenti punti 1, 2, 3, 4, 5:
Analisi dei dati delle rilevazioni periodiche sui tempi di attesa
E’ stato verificato il tempo di attesa di oltre 64.800 prestazioni oggetto dei periodici monitoraggi regionali/nazionali
analizzando i dati delle rilevazioni stesse e confrontandoli con i tempi massimi di riferimento. Se del caso, sono stati di
volta in volta richiesti i necessari chiarimenti/integrazioni rispetto ai dati trasmessi. In particolare, per la rilevazione del
mese di febbraio, è stata rilevata la criticità di una prestazione per la struttura Istituto Clinico Mater Domini Casa di Cura
Privata SpA di Lainate e conseguentemente sono stati richiesti i necessari chiarimenti (con nota e-mail prot. n. 12114
del 13.2.2012). A fronte del riscontro pervenuto dalla struttura, quest’ASL ha sollecitato il Legale Rappresentante ad
adottare tutti i necessari provvedimenti atti a riallineare da subito la tempistica di attesa a quanto previsto dalla
normativa di settore (nota ASL prot. n. 12640 del 14.2.2012). Per la rilevazione nazionale del mese di aprile, come già
sopra specificato, è stata inviata alla competente UO regionale specifica nota segnalando alla stessa di poter tenere in
considerazione la correzione segnalata dallo Studio radiologico Città di Parabiago. In occasione della rilevazione del
mese di agosto, la struttura Istituto 2 G ha segnalato che la tempistica di attesa della visita fisiatrica superiore di qualche
giorno rispetto al tempo massimo di attesa di riferimento era da imputarsi al periodo di chiusura per ferie estive. Di
conseguenza l’UOC nella nota prot. n. 63868 dell’8.8.2012 inviata alla competente UO regionale, ha chiesto alla
Regione stessa di poter tenere in considerazione quanto segnalato dall’erogatore. In occasione della rilevazione
nazionale del mese di ottobre sono state rilevate criticità dei tempi di attesa per due tipologie di prestazioni della
struttura Istituto Clinico Mater Domini Casa di Cura Privata SpA di Lainate e conseguentemente sono stati richiesti i
necessari chiarimenti e fornite le indicazioni del caso (nota prot. n. 79546 dell’11.10.2012). Infine, per la rilevazione del
mese di novembre, come più sopra specificato, è stata inviata alla competente UO regionale specifica nota chiedendo
alla stessa di poter tenere in considerazione una correzione segnalata dall’Ospedale di Legnano sul tempo di attesa di
un episodio di ricovero e sono state riscontrate ancora criticità per sette tipologie di prestazioni per la struttura Istituto
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Clinico Mater Domini Casa di Cura Privata SpA di Lainate, a fronte delle quali il Legale Rappresentante della struttura è
stato convocato a specifico incontro presso la Direzione Aziendale in data 5.12.2012.
Per tutto l’anno 2012 sono state inviate al competente Ufficio dell’ASL, per l’inserimento nel cruscotto direzionale, le
risultanze dei periodici monitoraggi regionali specificando per ciascuna prestazione la % di rispetto del tempo massimo
di riferimento. Per quanto riguarda la rilevazione del mese di dicembre, considerato che la stessa si è conclusa il 19
dicembre, è stato possibile inviare i dati nei primi giorni del mese di gennaio 2013.
2) Analisi dei dati rilevati a CUP presso le Strutture di ricovero e cura
Nel mese di luglio, precisamente il 16 - 17 - 18 - 19 - 20 - 23 - 24 e 26 luglio, sono stati effettuati specifici sopralluoghi
volti a verificare il rispetto dei tempi di attesa previsti dalla DGR n. 1775/2011. Sono stati verificati direttamente nelle
strutture i tempi di 187 ricoveri e 763 prestazioni ambulatoriali così distribuiti: 20 ricoveri e 93 prestazioni ambulatoriali
presso l’Ospedale di Magenta, 24 ricoveri e 65 prestazioni ambulatoriali presso l’Ospedale di Garbagnate Milanese, 11
ricoveri e 69 prestazioni ambulatoriali presso l’Ospedale di Abbiategrasso, 26 ricoveri e 57 prestazioni ambulatoriali
presso l’Ospedale di Rho, 14 ricoveri e 68 prestazioni ambulatoriali presso la Casa di Cura Ambrosiana, 34 ricoveri e
112 prestazioni ambulatoriali presso l’Ospedale di Legnano, 23 ricoveri e 71 prestazioni ambulatoriali presso l’Ospedale
di Bollate, 13 prestazioni ambulatoriali dell’Ospedale di Passirana di Rho presso l’Ospedale di Bollate, 21 ricoveri e 147
prestazioni ambulatoriali presso la Clinica San Carlo e 14 ricoveri e 68 prestazioni ambulatoriali presso l’Ospedale di
Cuggiono.
In occasione dei sopralluoghi, nel corso dei quali sono state redatte schede di rilevazione e sono emerse alcune criticità
per le quali le strutture hanno fornito specifici chiarimenti.
3) Analisi dei dati desunti dalle prenotazioni effettuate in determinati giorni indice
Com’è noto un limite del tracciato record della Circolare 28/san/96 e s.m.i. è rappresentato dal fatto che tale tracciato
non riporta il dato relativo alla prima disponibilità offerta all’utente e quindi è possibile rilevare solo la data di erogazione
della prestazione. Per superare questo limite e per meglio monitorare l’effettivo rispetto dei tempi di attesa, l’ASL, come
in passato, ha concordato anche per l’anno 2012 con i propri erogatori che in fase di prenotazione venisse registrata la
prima disponibilità offerta all’utente e dallo stesso rifiutata, così anticipando la disponibilità di un’informazione che
diventerà nel 2013 per alcune prestazioni un campo obbligatorio della circolare 28/san. Ha poi chiesto alle strutture, nel
corso del mese di Ottobre 2012, con specifica nota (prot. n. 83863 del 26.10.2012 inviata agli ambulatori privati
accreditati a contratto e prot. n. 83868 del 26.10.2012 inviata alle due Case di Cura private accreditate) gli elenchi delle
prenotazioni, per le prestazioni più richieste dall’utenza, effettuate in 2 giornate indice e cioè il 14 e il 15 giugno c.a.
Nello specifico sono state chieste le seguenti informazioni per ciascuna prestazione prenotata: data di prenotazione,
classe di priorità/area di rischio, codice fiscale dell’utente, 1° data prospettata, data effettivamente assegnata ed
eventuali note. I dati pervenuti sono stati riportati in una tabella excel e si è provveduto a calcolare per ogni prestazione,
il tempo di attesa risultante dalla differenza tra data assegnata o 1° data prospettata, se presente, e data di
prenotazione. Il valore risultante è stato confrontato con il tempo massimo previsto dalla normativa di settore per la
specifica classe di priorità. Complessivamente sono state comunicate dalle strutture 1.780 prenotazioni così suddivise:
1.452 prenotazioni di prestazioni di primo accesso in classe P, 298 prenotazioni di prestazioni di primo accesso in classe
D, 26 prenotazioni di prestazioni con bollino verde, 3 prenotazioni di prestazioni con indicazione di rischio CV ed 1
prenotazione di prestazione in area materno infantile. Le prenotazioni sono risultate tutte assegnate con attese in linea
con i riferimenti regionali ad eccezione di 2 colonscopie, richieste con bollino verde, per le quali, a seguito di nostra
richiesta di chiarimenti, la struttura interessata (Casa di Cura Ambrosiana) ha motivato la 1° data assegnata con attesa
pari a 7 giorni), perché l’utente potesse effettuare un’adeguata preparazione all’esame. In questi due casi, tra l’altro,
l’utente ha poi anche chiesto di poter posticipare ulteriormente l’effettuazione dell’indagine.
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4) Analisi circolare 28/san e flusso SDO
L’analisi dei tempi d’attesa desunta dalla circolare 28/san presenta, oltre a quanto sopra già sottolineato, altri limiti
correlati ad esempio ad imprecisione nell’inserimento dei dati che possono riguardare la corretta classificazione in primo
accertamento, controllo/follow up, bollino verde e priorità d’accesso o possono riguardare le date imputate relative a
contatto e prenotazione. L’analisi di tali dati consente però di conoscere le effettive potenzialità delle strutture e di
individuare aree di criticità ed ambiti di miglioramento. Le risultanze di tali valutazioni rappresentano i dati di contesto di
base e di riferimento per la stesura del Piano attuativo di ASL per il governo dei tempi di attesa per l’anno 2013,
documento che l’ASL dovrà perfezionare entro il 31.1.2013. Anche le risultanze delle analisi derivanti dal flusso
informativo dei ricoveri sono di riferimento per la parte del Piano inerente i ricoveri stessi.
5) Incontri- audit con le Strutture Erogatrici
Nel corso del 2012, in occasione di incontri tenuti con alcuni erogatori su varie tematiche, sono stati anche monitorati
congiuntamente i tempi di attesa con i dati disponibili. Ciò è stato fatto in occasione degli incontri tenutisi in data
9.2.2012 ed in data 25.7.2012 con l’AO G. Salvini e negli incontri tenutosi in data 9.8.2012 ed in data 29.11.2012 con
l’AO Ospedale civile di Legnano. Ulteriore incontro in materia di tempi di attesa si è tenuto in data 5.12.2012 con la
struttura Istituto Clinico Mater Domini Casa di Cura Privata SpA di Lainate come più sopra specificato.
Segnalazioni su criticità dei tempi di attesa
Nel corso del 2012, l’UOC si è occupata delle segnalazioni ricevute in materia di tempi di attesa e tutta la
corrispondenza intercorsa con gli erogatori interessati è agli atti. In particolare sono state gestite 1 segnalazione per
struttura ubicata fuori ASL e 6 segnalazioni relative all’AO Ospedale civile di Legnano.
Analisi dei Piani di Governo sui tempi di attesa presentati dalle Aziende Ospedaliere
Nel 2012 sono stati analizzati i piani di governo sui tempi di attesa relativi al I ed al II semestre dell’anno presentati dalle
due Aziende Ospedaliere site nel territorio dell’ASL Milano 1.
Nel dicembre 2011, l’UOC Accreditamento, Contratti e Controllo Strutture Sanitarie ha provveduto a trasmettere con
note e-mail prot. n 93922 del 14.12.2011 e prot. n. 93935 del 14.12.2011, rispettivamente ad AO Ospedale civile di
Legnano e ad AO G. Salvini, il file excel e la legenda relativi al Piano di governo sui tempi d’attesa per il I semestre
2012.
Nel mese di febbraio 2012, l’UOC ha poi provveduto ad inviare alle due Aziende Ospedaliere gli ulteriori chiarimenti
pervenuti dalla competente UO regionale per la predisposizione del Piano di governo sui tempi d’attesa per il I semestre
2012 con nota e-mail prot. n. 11744 del 10.2.2012 e nota e-mail prot. n. 11741 del 10.2.2012, inviate rispettivamente
all’AO Ospedale civile di Legnano ed all’AO G. Salvini. Inoltre in data 28.2.2012 ha inviato ulteriore nota e-mail prot. n.
16634 del 28.2.2012 all’AO Ospedale civile di Legnano per ricordare la scadenza del 28.2.2012.
Successivamente l’UOC ha preso atto dei contenuti dei Piani formulati dalle due Aziende Ospedaliere inviando alle
stesse apposite note con richiesta all’AO Ospedale civile di Legnano di specifici chiarimenti: nota UOC prot. n. 18301 del
6.3.2012 di riscontro ad AO Ospedale civile di Legnano con oggetto “Piano di governo dei tempi di attesa dell’AO
Ospedale civile di Legnano – I semestre 2012”; nota UOC prot. n. 18305 del 6.3.2012 di riscontro ad AO G. Salvini con
oggetto “Piano di governo dei tempi di attesa dell’AO G. Salvini – I semestre 2012”.
Nel mese di luglio, con nota e-mail ad AO G. Salvini (prot. n. 56552 del 13.7.2012) e nota e-mail ad AO Ospedale civile
di Legnano (prot. n. 56547 del 13.7.2012) è stata inviata documentazione relativa alla predisposizione da parte delle
Aziende Ospedaliere del Piano di governo sui tempi di attesa per il II semestre 2012. Nel medesimo mese è stata inviata
alle due Aziende (nota mail prot. n. 61648 del 31.7.2012 ad AO G Salvini e nota mail prot. n. 61656 del 31.7.2012 ad AO
Ospedale civile di Legnano) apposita comunicazione per ricordare la scadenza del 31 luglio per l’invio del Piano di
governo sui tempi di attesa relativo al II semestre 2012.
48
Nel mese di agosto l’UOC ha preso atto dei contenuti dei Piani formulati dalle due Aziende Ospedaliere inviando alle
stesse specifica comunicazione e, nel contempo, richiedendo all’AO Ospedale civile di Legnano alcuni chiarimenti: nota
UOC prot. n. 64693 del 10.8.2012 di riscontro ad AO Ospedale civile di Legnano con oggetto “Piano di governo dei
tempi di attesa dell’AO Ospedale civile di Legnano – II semestre 2012” e nota UOC prot. n. 64696 del 10.8.2012 di
riscontro ad AO Salvini con oggetto “Piano di governo dei tempi di attesa dell’AO G. Salvini – II semestre 2012”.
In materia di Piani di governo semestrali delle Azienda Ospedaliere, la competente UO regionale ha chiesto un
contributo all’UOC in merito a come gli stessi potrebbero essere impostati nel 2013 e l’UOC ha inviato le proprie
considerazioni di merito.
Sopralluoghi effettuati nel corso del mese di Novembre 2012 presso le Strutture di ricovero e cura per la verifica
di aspetti attinenti al governo dei tempi di attesa
Nel corso del mese di Novembre 2012, l’UOC Accreditamento, Contratti e Controllo Strutture Sanitarie ha condotto
specifici sopralluoghi presso le strutture di ricovero e cura volte a verificare aspetti attinenti i tempi di attesa delle
prestazioni sanitarie.
In particolare durante i sopralluoghi sono stati verificati:
- il tempo reale di attesa di alcune prestazioni di specialistica ambulatoriale (sono state verificate complessivamente
515 prestazioni),
- il tempo di attesa di alcuni episodi di ricovero (sono stati verificati complessivamente 149 episodi di ricovero),
- i sistemi di monitoraggio interni utilizzati per la verifica del rispetto dei tempi di attesa sia per la specialistica
ambulatoriale che per le attività di ricovero,
- i sistemi di rilevazione della prima data prospettata/prima disponibilità offerta all’utente sia per la specialistica
ambulatoriale che per i ricoveri,
- la suddivisione delle agende di prenotazione,
- le verifiche effettuate in corso d’anno da parte delle direzioni mediche dei diversi ospedali sulla corretta tenuta e
compilazione dei registri di prenotazione dei ricoveri ospedalieri programmabili,
- l’accuratezza nella prescrizione e rendicontazione della classi di priorità,
- il rispetto del divieto di sospendere le prenotazioni,
- il rispetto delle tempistiche e modalità regionali del flusso relativo alla sospensione dell’erogazione.
Le risultanze dei sopralluoghi sopra indicati sono state riportate in appositi verbali agli atti dell’UOC Accreditamento,
Contratti e Controllo strutture sanitarie.
5 .Area Negoziazione
La contrattazione provvisoria 2012 è stata effettuata nel dicembre 2011. In tale occasione sono stati stipulati i contratti
provvisori 2012 con 3 AAOO, 2 Case di Cura, 28 poliambulatori, 3 strutture di psichiatria territoriale, 1 struttura di NPI
territoriale, contratti formalizzati con la Deliberazione di ASL n. 790 del 27.12.2011 (con oggetto “stipula con gli Erogatori
Sanitari pubblici e privati territoriali dei contratti provvisori 2012 per le attività di ricovero e cura, di specialistica
ambulatoriale, di psichiatria e di neuropsichiatria infantile in applicazione della DGR n. IX/2633 del 6.12.2011 nel testo
vigente”) e trasmessi in Regione Lombardia con nota ASL prot. n. 97105 del 27.12.2011 (con oggetto “trasmissione dei
contratti provvisori 2012, ai sensi della DGR n. IX/2633 del 6.12.2011 e di ulteriori atti integrativi inerenti l’esercizio
2011”).
Successivamente nel corso del 2012 si è provveduto alla stipula dei Contratti definitivi 2012 co tutti gli erogatori ppubblici
e privati accreditati.
49
PROGRAMMAZIONE ATTIVITA’ DI CONTROLLO 2013
Sommario: 1. Area Accreditamento-requisiti organizzativi e gestionali. 2. Area NOC ricoveri. 3. Area NOC ambulatoriali. 4.
Tempi di attesa
Introduzione
Per le aree Accreditamento requisiti Organizzativi e gestionali / NOC ricoveri / NOC prestazioni ambulatoriali / Tempi di
attesa, le principali linee programmatorie per il 2013 sono determinate come segue.
1. Area accreditamento – requisiti organizzativi e gestionali
In considerazione dell’attività istituzionale di accreditamento prevista dalla D.G.R. n. 38133/1998 e s.m.i., tenendo
particolarmente in considerazione le risultanze delle azioni di controllo degli anni passati, nonché quanto previsto dalla
D.G.R. n. 4334 del 26.10.2012 attinente la “gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2013”, sono
previste per il 2013 le seguenti attività.
1. Gestione delle istanze degli erogatori per autorizzazione-accreditamento:
verifica dei requisiti Organizzativi Generali e Specifici inerenti le varie istanze, e coordinamento con le varie U.O.C.
del Dipartimento di Prevenzione Medica per la verifica, da parte di quest’ultimo, dei requisiti Strutturali e Tecnologici
Generali e Specifici di volta in volta implicati; gestione delle istanze che, eventualmente, gli erogatori presentassero
utilizzando la metodologia della “perizia asseverata”.
2. Gestione del Programma Centrale di ASL (DB–Centr): inserimento/aggiornamento/dismissione/cambi di ragione
sociale nel software regionale per l’anagrafica delle strutture sanitarie dell’ASL, sia a riguardo delle strutture
autorizzate ed accreditate, sia delle attività sanitarie solo autorizzate (DIA) e prosieguo della collaborazione con
Regione Lombardia per il perfezionamento del Nuovo Applicativo delle Strutture Sanitarie Lombarde.
3. Verifica del mantenimento dei requisiti Organizzativi minimi di accreditamento in almeno 10 strutture
sanitarie accreditate, site sul territorio dell’ASL, con particolare attenzione a quelle meno recentemente sottoposte
a verifica, oppure oggetto di segnalazioni a vario titolo; tale attività verrà svolta sia mediante sopralluoghi presso le
strutture stesse, sia mediante verifiche documentali su materiale richiesto alle strutture erogatrici.
4. Verifica del mantenimento dei requisiti di accreditamento dei posti letto di day hospital che, successivamente
all’attivazione delle Macroattività Ambulatoriali Complesse (MAC), risultino mantenuti nell’assetto delle strutture
erogatrici. Questa attività verrà svolta sia mediante sopralluoghi presso le strutture di ricovero e cura, sia con la
verifica del materiale documentale che la ASL riterrà di richiedere alle strutture erogatrici. Quanto sopra come
previsto dall’allegato “Governo dei servizi sanitari territoriali” alla D.G.R. n. 4334 del 26.10.2012.
5. Verifica del possesso dei Titoli del personale sanitario e del rispetto delle norme in materia di
incompatibilità, a riguardo del personale sanitario di nuovo inserimento nelle strutture erogatrici, del personale
sanitario delle strutture oggetto di istanza di autorizzazione ed accreditamento, del personale sanitario delle
strutture oggetto di verifica di mantenimento dei requisiti organizzativi.
6. Verifica documentale di circa 100 schede di Pronto Soccorso, inerenti l’attività degli 8 presidi dotati di P.S. ed
insistenti sul territorio dell’ASL, attività conseguente alle verifiche già attuate nell’anno 2012 per il monitoraggio della
corretta attribuzione del codice colore di Triage in base ai contenuti dell’allegato 1 alla D.G.R. n. 3379/2012. Queste
verifiche riguarderanno la reale corrispondenza tra le informazioni contenute nei dati informatizzati del data base
flusso di P.S. (tipologia di documentazione già utilizzata nelle suddette verifiche del 2012) e le relative schede di
pronto soccorso, nell’assunto che queste due basi documentali devono essere corrispondenti.
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2. Area NOC ricoveri
Di seguito si riportano per punti le principali tematiche di controllo e approfondimento per l’anno 2013, che tengono
conto sia delle indicazioni date dalla DGR n. 4334 del 26/10/2012 sia delle criticità rilevate nell’ambito dei controlli NOC
effettuati nel corso dell’anno 2012 sia dell’evoluzione della normativa per la definizione e razionalizzazione delle reti di
patologia che, necessitando di incontri e confronti con gli erogatori oltre che di studio dei dati di attività, offre lo spunto
per apprendimenti e chiarimenti da acquisire mediante l’esame delle cartelle cliniche.
Come previsto dalla Regione, l’attività NOC oggetto della presente programmazione ha inizio il 1 marzo 2013 e termine il
28 febbraio 2014.
Parte integrante dell’attività è la trasmissione del debito informativo alla Direzione Generale Sanità con periodicità
mensile attraverso il canale telematico.
DGR 4334 2012-10-26
La DGR prevede che per il 2013 il controllo delle cartelle cliniche sia aumentato dall’attuale 10% al 14%. Il controllo
verterà pertanto le seguenti casistiche e percentuali:
o quota di almeno il 7% (controlli di congruenza ed appropriatezza guidata);
o quota fino al 3% (autocontrolli di completezza);
o quota fino al 4% (cosiddetto “autocontrollo di congruenza”).
Quest’ultima quota presuppone un certo impegno da parte degli erogatori, pur inserendosi nel contesto dell’autocontrollo
interno già organizzato da anni, ma non è certo a costo zero per il NOC delle ASL dovendosi provvedere alla verifica dei
piani dei controlli delle strutture, alla definizione dei campioni, al controllo diretto, pratica per pratica, dei mini campioni,
e, se del caso, al classico controllo di congruenza ed appropriatezza anche per tutte le tipologie del campione con
possibile necessità di estensione.
Si stima pertanto un impegno aggiuntivo che può quantificarsi in almeno tre mesi di attività dedicata per un operatore
full-time, con adeguata preparazione, salvo eventuali estensioni di uno o più campioni per mancata concordanza
secondo la formula di Levi-Lemeshow.
Per quanto riguarda il controllo di congruenza ed appropriatezza (7%) al fine di individuare i DRG meritevoli di attento
controllo si continuerà ad utilizzare lo strumento degli indicatori regionali così come previsto dalla DGR 2633 del
06/12/2011.
Pertanto saranno campionati sia i DRG che supereranno la soglia regionale sia quei DRG con un valore prossimo alla
soglia di allerta.
Nella scelta dei DRG da campionare, i NOC, anche in considerazione dell’esperienza pregressa, utilizzeranno, di volta in
volta, a seconda della struttura da controllare, gli indicatori che si sono rivelati come più appropriati per identificare e
neutralizzare eventuali errori e incongruenze di codifica.
Stante quanto sopra si prevede inoltre di controllare come sempre:
o
o
o
o
o
o
o
DRG chirurgici con diagnosi principale di Neoplasia Maligna già individuate con la DGR 19688 del 3 dicembre 2004;
ricoveri per solo impianto di protesi della mammella in seguito ad asportazione per quadrantectomia o mastectomia
di tumore maligno, codificati secondo le modalità previste dall’Allegato A della DGR n. 2057/11 (identificati dal
codice V52.4 in diagnosi principale);
DRG chirurgici con diagnosi principale di Neoplasia Benigna;
ricoveri relativi a dimessi da strutture con Pronto Soccorso, DEA o EAS con diagnosi principale come da allegato
alla DGR n. 3776/2006;
la presenza documentale della procedura invasiva di angioplastica percutanea o di by-pass aorto coronario entro le
24 ore dal ricovero nelle cartelle riguardanti le sindromi coronariche acute;
prestazioni rivolte a pazienti affetti da sindrome post-comatosa e caratterizzati da un punteggio Glasgow Coma
Scale < 13, supportato da adeguata documentazione di valutazione clinica e strumentale;
prestazioni relative a pazienti dimessi da Unità Operative di riabilitazione specialistica affetti da postumi di
mielolesione traumatica, vascolare, infettiva, infiammatoria e post – chirurgica.
51
o
o
o
o
o
o
DRG ad alto costo. In particolare per le procedure di tracheostomia afferenti ai DRG 482, 541 e 542 si terrà conto di
quanto deliberato dal Gruppo di Lavoro Regionale “accreditamento appropriatezza e controlli” nel verbale datato
21.09.2011 relativamente alle cosiddette minitrachestomie. Nello specifico si è stabilito che non vada codificata la
procedura 31.1 se la minitracheostomia è finalizzata alla sola toilette delle vie aeree (in assenza di connessione a
protesi ventilatorie). Verrà poi implementato il controllo sui DRG 551 e 552;
DRG relativi a interventi chirurgici per patologia dell’apparato digerente ad elevato valore economico, in
considerazione anche degli errori ancora presenti nella codifica da parte degli erogatori soprattutto relativamente
alla rappresentazione di diagnosi secondarie complicanti;
Per il “piede diabetico”si effettueranno ulteriori campionamenti mirati al fine di verificare la corretta applicazione dei
codici di diagnosi e procedura secondo le direttive della DGR n. 2057/2011:
Si prevede di continuare a porre attenzione alle cartelle cliniche di pertinenza dermatologica con codice 86.3 e 86.4
al fine di verificare l’appropriatezza del regime di ricovero;
Si ritiene opportuno continuare i controlli mirati sui DRG 124 e 125, in considerazione della ancora non perfetta
aderenza da parte di alcune Strutture a quanto disposto dalla DGR n. 9173/2009 in materia di rendicontazione delle
giornate di degenza;
Nel controllo delle pratiche afferenti a DRG di Riabilitazione saranno esaminati sia la corretta compilazione del
Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I) sia del programma riabilitativo individuale (p.r.i.), in attesa delle prossime
indicazioni Regionali redatte in collaborazione con la SIMFER;
Ulteriori aree di attività NOC ricoveri
o Gli indicatori di performance sono stati introdotti dalla DGR n. 351/2010 al fine di definire un metodo efficace per
rappresentare i risultati che l’attività di una struttura ha prodotto. Nella sanità la valutazione della performance si
rende comunque necessaria per promuovere in questi contesti una maggiore qualità e sicurezza dei servizi a fronte
di un impegno corretto di risorse pubbliche. L’obiettivo del sistema di valutazione è quello di promuovere il
miglioramento della attività delle strutture, evidenziandone le aree di criticità e descrivendone la situazione
complessiva. I NOC continueranno a fornire il proprio contributo nella valutazione ed interpretazione degli indicatori
direttamente o indirettamente correlati con la propria attività come peraltro svolto durante quest’anno con gli incontri
promossi dal servizio Assistenza Specialistica nell’ambito delle attività di Cardiologia, Ortopedia e Medicina;
o Nell'ambito degli autocontrolli di completezza una parte dei controlli NOC sarà orientata alla valutazione della
continuità assistenziale verificando le caratteristiche della lettera di dimissione, in particolar modo le prescrizioni
rivolte al MMG, e la presenza di eventuali indicazioni relative al follow-up e alla dimissione programmata e protetta;
o Verranno valutati alcuni percorsi assistenziali , in particolare il percorso del paziente con infarto, con ictus e con
frattura del femore, già quest’anno oggetto di approfondimento nell’ambito degli incontri con le Aziende Ospedaliere;
o Per quanto riguarda l’attività di Cure Sub-acute, si procederà ai controlli secondo i criteri e le modalità che verranno
ridefiniti nei prossimi mesi da parte del Gruppo di Lavoro di Accreditamento Appropriatezza e Controlli (GdL) della
Regione Lombardia;
o Continuerà la collaborazione con il Servizio Farmaceutico relativamente a cartelle cliniche in cui si riscontri la
somministrazione di farmaci poi rendicontati in maniera incongrua.
Autocontrolli ai sensi della DGR 621/10
Per una parte della produzione, fino al 3%, nel corso del 2012 si proseguirà con i controlli previsti in materia di
completezza della documentazione sanitaria dalla DGR n. 9014/09 e la relativa attività di autocontrollo da parte delle
Aziende e Case di Cura ai sensi della DGR n. 10077/09 e DGR n. 621/10 su campione selezionato dalla ASL.
L’attività si svolge secondo le diverse fasi ormai consolidate, che prevedono la selezione ed invio del campione alle
Strutture, la verifica delle risultanze, la definizione del campione da sottoporre a controllo, il controllo delle cartelle cliniche
presso le strutture, la stesura dei verbali, la valutazione della congruenza, l’eventuale estensione del campione, qualora
necessario ai sensi della DGR 10077/09, l’invio del debito informativo alla Regione, la gestione del contenzioso.
Patto per la salute
Si continuerà il controllo relativo ai DRG elencati nell’allegato F della DGR 2057/2011, secondo le indicazioni ivi riportate
al fine di verificare l’appropriatezza delle giornate di ricovero. Inoltre, si terranno in considerazione le integrazioni
52
riportate nella DGR4605/2012 monitorando il corretto passaggio dei DRG identificati nell’allegato A alla nuova modalità
di erogazione in BIC.
Sovraterritorialità
Considerando la buona garanzia di crescita dell’efficacia delle attività di controllo in sovraterritorialità anche tramite il
benchmarking con le diverse ASL e considerando che oltre il 50% dei ricoveri degli assistiti dell’ASL Milano 1 avviene in
ospedali siti in altre ASL lombarde, nel 2013, proseguendo nell’esperienza degli scorsi anni, i NOC ricorreranno a tale
metodologia di verifica, visionando pratiche potenzialmente a rischio di inappropriatezza relative a ricoveri resi a residenti
nell’ASL Milano 1 da parte di Strutture sanitarie site nel territorio di altre ASL lombarde. Tali pratiche – salvo diverse
indicazioni regionali - concorreranno all’obiettivo numerico del 10%.
4. Area NOC prestazioni ambulatoriali
La D.G.R. IX/4334/12 - Regole 2013 – conferma quanto indicato nelle regole 2012 riguardo la verifica di una
percentuale minima del 3,5% delle attività di specialistica ambulatoriale.
La base dati circ. 28/san di riferimento per il calcolo del 3,5% e il definitivo validato regionale ultimo disponibile completo
(denominatore Record O, U, Z), salvo diverse indicazioni regionali.
Come previsto dalla Regione, l’attività NOC oggetto della presente programmazione ha inizio il 1 marzo 2013 e termine il
28 febbraio 2014.
Saranno previsti i controlli di tipo statistico formale anche integrati a controlli della documentazione per consentirne
l’opportuna validazione di ASL. I controlli sono finalizzati ad individuare eventuale occorrenza di situazioni ad alto rischio
di opportunismo e/o di errata modalità di erogazione /rendicontazione delle prestazioni. Gli indicatori utilizzati saranno, in
aggiunta a quelli già utilizzati negli anni passati con DGR /12692:
o A, B, D, E, F, G, H, I, J, K, M;
o X- Prestazioni erogate in PS e seguite da ricovero;
o Y- Prestazioni ambulatoriali trasmesse con flusso 28/San erogate in corso di ricovero;
o W- Prestazioni erogate prima di un ricovero programmato e prestazioni che concludono l’iter di un ricovero
programmato (rimozione punti di sutura, gessi, medicazioni …).
Anche quelli proposti dalla DG Sanità con la delibera DGRVIII/10804 del 2009, 1479/2011, 2057/11 e 2633/11:
o O, P, Q, R, S, T, U, V, X;
o Macroattività chirurgica a bassa complessità operativa ed assistenziale (BOCA).
Verranno inoltre effettuati controlli su:
o prestazioni meritevoli di approfondimento locale sulla base di campioni mirati;
o prestazioni erogate in Pronto Soccorso, anche ai fini della verifica sulla corretta definizione dei codici bianchi
alla dimissione (DGR 3379/2012) In relazione alla verifica documentale di circa 100 schede di Pronto
Soccorso, inerenti l’attività degli 8 presidi dotati di P.S. ed insistenti sul territorio dell’ASL, illustrata nella
programmazione afferente all’area dell’Accreditamento, in della Rete dell’Emergenza Urgenza, l’esito di tale
verifica, salvo diverse indicazioni pervenissero dalla Regione, verrà inviato nel flusso NOC ambulatoriale
ASL/Regione con validazione dei record relativi allo specifico accesso, laddove il codice assegnato sia corretto,
e con ricodifica (con decurtazione della quota ticket eventualmente dovuta dal cittadino) nel caso di
riconduzione di codice verde a codice bianco;
o prestazioni di riabilitazione;
o centri di medicina sportiva;
o MAC: La DGR n. 1479/2011 ha istituito la MAC (Macroattività ambulatoriale complessa e ad alta integrazione di
risorse) mentre la DGR 2946 del 25/01/2012 secondo quanto riportato nell’allegato 4 ha poi definito i requisiti
tecnici e clinici dei pacchetti di prestazioni, integrati da successive decisioni del preposto GdL. Facendo seguito
alla serie di audit condotti su tutte le Strutture interessate nel corso dell’anno, e nel rispetto delle indicazioni
fornite dalla DGR 4334/2012, nel 2013 saranno effettuati i consueti controlli NOC, verificando sul campo la
congruenza dei pacchetti MAC rendicontati col flusso della Circolare 28/SAN con quanto effettivamente
53
documentato in cartella clinica. Nel contempo, si accerterà che gli esami strumentali e le visite mediche previste
come parte integrante dei pacchetti MAC non siano poi in modo errato rendicontate come singola prestazione
ambulatoriale. Pur essendo le MAC a tutti gli effetti prestazioni ambulatoriali, in considerazione della
complessità intrinseca di queste pratiche la cui metodologia di controllo è affine a quella sui ricoveri, in fase di
avvio ed in considerazione delle specifiche competenze necessarie e già acquisite dai NOC ricoveri, le MAC
sono state e saranno verificate nel 2013 da personale NOC ricoveri.
Inoltre verrà mantenuta quella parte rilevante di attività dalla U.O.C. che si esplicita in consulenze e/o supporto tecnico in
materia di codifica e rendicontazione delle prestazioni (ad esempio criteri di inclusione di prestazioni in altre, corretta
attribuzione dei codici di prestazione, interpretazione regole previste dalla normativa varia in materia di specialistica
ambulatoriale…), richiesta da Servizi, Dipartimenti e Distretti ASL, Strutture erogatrici, Medici di Medicina Generale,
URP.
4. Area tempi di attesa
PROGRAMMAZIONE ATTIVITA’ 2013
La programmazione 2013 in materia di tempi di attesa prevede per l’UOC Accreditamento, Contratti e Controllo Strutture
Sanitarie la gestione delle periodiche rilevazioni regionali sui tempi d’attesa sia per le prestazioni ambulatoriali che per i
ricoveri comunicando alle strutture, per tempo, le modalità di monitoraggio e le scadenze di invio dei dati, aspetti che
verranno definiti dalla competente UO regionale. Prevede, inoltre, la gestione delle due rilevazioni nazionali e di ogni
altra rilevazione straordinaria che verrà stabilita dalla Regione.
Nello specifico, una volta che Regione Lombardia avrà reso noto il/i giorno/i indice di rilevazione, l’UOC si preoccuperà
di trasmettere alle strutture del territorio la calendarizzazione dei monitoraggi, di fornire il proprio supporto agli erogatori
e di verificare il rispetto delle scadenze per l’invio dei dati e la completezza degli stessi.
Si farà inoltre carico di controllare che gli erogatori del territorio provvedano ad inserire nel portale RL_MTA web
dedicato, secondo le specifiche modalità e tempistiche definite, i dati relativi alle sospensioni dell’erogazione delle
prestazioni.
Il monitoraggio del rispetto dei tempi di attesa delle prestazioni di specialistica ambulatoriale avverrà secondo le
seguenti modalità:
- analisi dei dati delle rilevazioni mensili regionali,
- verifica diretta del rispetto dei tempi di attesa presso i siti di prenotazione delle strutture di ricovero e cura,
- analisi dei dati della circolare 28/san che nel 2013 consentirà per diverse prestazioni anche l’analisi della prima data
prospettata senza dover ricorrere come in passato e ben dettagliato nella relazione di attività all’analisi del flusso ad hoc
predisposto dagli erogatori.
Per il monitoraggio del rispetto dei tempi d’attesa dei ricoveri programmabili, si effettuerà l’analisi dei dati di rilevazione,
la verifica diretta dei tempi reali di attesa presso le strutture di ricovero e cura anche utilizzando le agende di
prenotazione dei ricoveri ospedalieri programmabili e si cominceranno a valutare i dati desunti dal data base delle SDO
relativi ai ricoveri contemplati nella DGR n. 1775/2011.
Ancora si procederà nel 2013 ad effettuare almeno una verifica in corso d’anno in materia di governo dei tempi d’attesa
o con sopralluogo presso le strutture di ricovero e cura o in alternativa con modalità documentale, su:
o suddivisione delle agende di prenotazione in primi accessi e controlli,
o sistemi di monitoraggio interni utilizzati dagli erogatori sul rispetto dei tempi di attesa sia delle prestazioni
ambulatoriali che di quelle di ricovero,
o modalità utilizzata per la registrazione della prima disponibilità offerta all’utente per le prestazioni per le quali la
circolare 28/san non prevede l’obbligatorietà dell’indicazione,
o verifiche effettuate sulla corretta tenuta e compilazione dei registri di prenotazione dei ricoveri ospedalieri
programmabili,
o verifiche interne sulla corretta modalità di compilazione delle impegnative con particolare riferimento all’indicazione
di primo accesso/controllo e della classe di priorità.
54
Inoltre l’UOC parteciperà alla stesura del progetto volto, tra l’altro, alla normalizzazione dei tempi di attesa, progetto,
previsto dalle regole di sistema per l’esercizio 2013 e che sarà parte integrante del contratto definitivo, cui è subordinata
l’attribuzione di una parte delle risorse negoziate con gli erogatori (importo cosiddetto “2%”).
L’UOC inoltre provvederà a predisporre, in attuazione della DGR n. 4334 del 26.10.2012, nell’ambito del Dipartimento
Programmazione Acquisto e Controllo ed in collaborazione con il Dipartimento Cure Primarie, il Piano attuativo ASL per
il Governo dei tempi di attesa per l’anno 2013. Come di consueto, l’UOC valuterà i Piani semestrali per il governo dei
tempi d’attesa redatti dalle Aziende Ospedaliere.
Dipartimento ASSI
6.2.1
Area socio sanitaria
Dati di consuntivo dell’attività di vigilanza socio sanitaria.
La tabella successiva quantifica le visite ispettive di vigilanza condotte nel 2012, documentando il pieno raggiungimento
dell’obiettivo aziendale prefissato.
Tab. 6: I sopralluoghi ispettivi conseguimento obiettivi regionali ed aziendali
Tipologia Unità
d’Offerta
N° Unità Accreditate
N° Unità Autorizzate
N. Unità Vigilate
RSA
CDI
Str. Riab.
HOS
RSD
CSS
CDD
SERT/NOA
Str. Res. Dipendenze
C.F.
C.F. sedi staccate
ADI
TOTALE
46
19
5
2
12
21
28
7
6
19
2
15
183
46
19
6
2
13
21
28
7
6
20
2
15
185
46
19
6
2
13
21
28
7
6
20
2
15
185
% Strutture
Vigilate
sull'Esistente
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Il numero dei sopralluoghi effettuati supera il numero delle strutture esistenti in quanto più strutture sono state sottoposte
a diverse tipologie di controlli, ovvero sono intervenute in corso d’anno indicazioni regionali a procedere per nuovi
accreditamenti, ad esempio conseguimento dell’accreditamento istituzionale per Nuclei Alzheimer o per servizi ADI (Tab.
7).
55
Tab. 7: Visite ispettive condotte nel periodo 2006-2012
Tipologia Unità d’Offerta
2007
2008
2009
2010
2011
2012
RSA
CDI
Str. Riab.
HOS
RSD/CRH
CSS
CDD
SERT/NOA
Str. Res. Dipend.
C.F. + sedi staccate C.F.
ADI
TOTALE
131
24
10
6
8
16
28
8
9
31
155
23
9
2
12
18
26
21
8
28
215
27
18
2
31
21
49
9
6
24
221
22
24
4
15
48
50
13
17
27
257
24
13
3
20
27
47
10
10
26
271
302
402
441
437
186
23
10
4
16
22
31
11
9
26
30
368
N° medio
ispezioni
2012-IPI
4,04
1,36
1,66
2,00
1,23
1,04
1,04
1,57
1,50
1,18
2,00
1,44
Tuttavia, nonostante l’elevato Indice di Pressione Ispettiva (IPI) per alcune tipologie di unità d’offerta, il numero
complessivo di visite di vigilanza dell’ultima annualità è inferiore agli anni precedenti. Questo dato è correlato al modello
organizzativo di vigilanza adottato, con la realizzazione, per alcune UdO, di sopralluoghi congiunti tra UOC ACSSS e
Dipartimento di Prevenzione Medica.
Le 368 visite ispettive dell’anno 2012 sono state eseguite con le seguenti finalità:
a) n. 7 visite per l’accreditamento istituzionale (pari al 2%);
b) n. 27 visite per l’abilitazione all’esercizio o verifica DIA/SCIA (pari al 7,3%);
c) n. 324 visite per l’accertamento del mantenimento dei requisiti di autorizzazione e/o di accreditamento (pari
all’88%);
d) n. 10 visite straordinarie su segnalazione (pari al 2,7%).
Durante l’anno 2012, a seguito di presentazione di SCIA e contestuale domanda di accreditamento, si è provveduto ad
effettuare visite presso le sedi operative dei gestori che forniscono ADI, ai sensi delle dd.g.r.. IX/3540 e IX/3541.
Gli esiti dell’attività di vigilanza di routine in ambito socio sanitario
I sopralluoghi ispettivi che hanno rilevato una piena conformità del rispetto dei requisiti soggettivi, strutturali, tecnologici,
gestionali ed organizzativi, nelle diverse tipologie di rete, sono risultati superiori alla metà dei casi (54,8%) (Tab. 8)
56
Tab. 8: Frequenza visite ispettive con esito prescrittivo
Visite 2012
RSA
CDI
Str. Riab.
HOS
RSD/CRH
CSS
CDD
SERT/NOA
Str. Res. Dipendenze
ADI
TOTALE
186
23
10
4
16
22
31
11
9
26
30
368
Prescriz.
2012 val.
ass., (%)
87 (46,8)
10 (43,5)
3 (30,0)
2 (50,0)
11 (68,8)
9 (41,0)
18 (58,1)
4 (36,4)
4 (44,5)
11 (42,4)
7 (23,4)
166 (45,2)
Prescriz
2011 (%)
Prescriz.
2010 (%)
Prescriz.
2009 (%)
Prescriz.
2008 (%)
42.8
45.8
30.8
66.7
65
59.3
66
30
60
38.4
47.1
24.88
45.45
16.6
0
46.6
39.58
54
7.69
52.94
33.3
33.49
35.81%
44,44%
16.66%
50%
38.70%
52.38%
63.26%
11.11%
16.66%
50%
40,04%
50,96%
73,91%
44,44%
0%
58,33%
50,00%
84,61%
4,76%
12,5%
60,71%
51,98%
La tabella 9 illustra le macro aree per tipologia di non conformità, desunte dalle categorie espresse dalla normativa
nazionale: a) requisiti strutturali ed igienico-sanitari, b) organizzativi/gestionali, c) entrambi i precedenti.
Tab. 9: Tipologia di non conformità riscontrata (Val. Ass.; %)
Prescrizioni su requisiti
Tecn.-Strutt.-Igien.
RSA
(dato 2011)
CDI
Str. Riab.
HOS
RSD/CRH
CSS
CDD
SERT/NOA
Str. Res. Dipend.
ADI
TOTALE
(TOTALE ANNO 2011)
39 (44,83%)
(58,18%)
3 (30%%)
0 (0,0%%)
0 (0,0%)
4 (36,36%)
1 (11,11%)
2 (11,20%)
4 (100%)
1(25%)
3 (27,27%)
0
57 (34,34%)
86(41,74%)
Prescrizioni su
requisiti
Org-Gest.
48 (55,17,%)
(37,27%)
3 (30%%)
1 (33,33%)
0 (0,0%)
5(45,45%)
8 (88,89%)
13 (72,22%)
0
3 (75%
5 (45,46%)
7(100%)
93 (56,02%)
111 (53,88%)
Prescrizioni su requisiti
Totale
Tec-St-Ig./Org-Gest.
0
(0,45%)
4 (40%)
2 (66,68)
2 (100%)
2 (18,19%)
0
3(16,68%)
0
0
3 (27,27%)
0
16 (9,64%)
9(4.36%)
87
10
3
2
11
9
18
4
4
11
7
166
206
Il raffronto 2011/2012 presentato in tabella 9 pone in evidenza come le UdO abbiano, nel tempo, sempre più migliorato
l’aspetto strutturale ed igienico-sanitario, a garanzia della sicurezza degli ospiti accolti. L’incremento delle prescrizioni su
requisiti organizzativi/gestionali è per buona parte da riferirsi al percorso di adeguamento alla d.g.r. IX/3540 introdotta
nel 2012.
Dati di consuntivo controlli di appropriatezza socio sanitari
I controlli di appropriatezza, ai sensi della d.g.r. IX/3540/12, sono stati condotti sul totale delle UdO accreditate,
ricomprendendo anche le strutture non contrattualizzate presenti sul territorio, per un totale di 293 accessi (Tab. 8).
57
Tab. 8: Le visite di appropriatezza effettuate nelle diverse UdO, confronto anni 2007-2012
Tipologia
UdO
RSA
CDI
RSD
CSS
CDD
Str. Riab.
Sert/NOA
Str. Res.
Dip.
CF
Hospice
ADI
TOTALE
Anno
2007
91
0
5
11
19
0
8
Anno
2008
121
18
6
13
21
0
8
Anno
2009
66
17
10
18
21
5
6
Anno
2010
74
19
10
21
26
8
7
Anno
2011
107
19
16
21
28
15
7
113
19
20
21
27
18
8
N. medio
ispezioni 2012
2.45
1
1.53
1
0.96
1.63
1
0
0
6
6
6
6
1
24
0
0
158
41
0
0
228
40
3
0
192
40
4
0
215
40
4
0
263
40
6
15
293
2
3
1
1.58
Anno 2012
La tabella 9 illustra, per singola rete, la quantificazione dei controlli effettuati, nel corso degli anni, considerando i
fascicoli socio assistenziali e sanitari (FaSAS) degli assistiti.
Tab. 9: Fascicoli Socio Assistenziali e Sanitari controllati nel periodo 2007-2012
Tipologia
UdO
2007
FaSAS
controllati
2008
FaSAS
controllati
2009
FaSAS
controllati
2010
FaSAS
controllati
2011
FaSAS
controllati
2012
FaSAS
controllati
RSA
CDI
RSD
CSS
CDD
Str. Riab.
Sert/NOA
Str. Res. Dip.
CF
Hospice
ADI
TOTALE
1.344
0
64
33
67
223
413
0
578
50
2.772
1.998
140
43
37
78
202
434
0
1.171
100
4.203
3.545
372
234
65
478
226
305
69
1.195
200
6.689
3.539
437
490
158
660
262
446
76
1.566
211
7.845
3.751
538
564
158
663
544
509
81
1.592
226
8.626
3.759
610
602
159
636
540
539
128
1.702
230
236
9.141
Nella rete dei Consultori Familiari, in ottemperanza alla d.g.r. IX/84/10 (Progetto Nasko), le verifiche effettuate nel 2012
vanno integrate di ulteriori 307 controlli svolti nei Consultori Familiari e nei Centri di Aiuto alla Vita (CAV) del territorio.
La tabella 10 illustra l’entità dei controlli di appropriatezza delle prestazioni erogate nelle reti dei Consultori Familiari,
Strutture Riabilitative, Sert/NOA e ADI.
58
Tab. 10: Prestazioni controllate nei Consultori Familiari, Str. Riabilitative, SerT/NOA e ADI
Tipologia
UdO
Anno 2007
Prestazioni
controllate
Anno 2008
Prestazioni
controllate
Anno 2009
Prestazioni
controllate
Anno 2010
Prestazioni
controllate
Anno 2011
Prestazioni
controllate
Anno 2012
Prestazioni
controllate
CF
1.192
2.071
2.178
2.486
2.720
2.717
3.038
12.522
1.561
14.090
10.732
11.403
ADI
0
0
0
0
0
Totale
5.470
4.711
11.347
18.496
29.012
*Trattasi non di prestazioni ad alta integrazione ma prestazioni relative a completezza del FaSAS
7.924
37.695
CF*
Str. Riab.
0
1.023
3.589
2.011
6.047
Sert/NOA
4.278
1.617
5.580
7.952
Gli esiti dell’attività di controllo di appropriatezza in ambito socio sanitario
In tabella 11 si specificano le rettifiche effettuate negli anni 2007/2012 sui fascicoli controllati, valutando anche la
corretta classificazione SOsIA in RSA, la classificazione SIDi nelle RSD, CDD, CSS, la classificazione degli ospiti dei
CDI in relazione al Sistema di Classificazione Schede CDI (introdotto dal IV trim. 2011 in sostituzione di SOsIA). Si
riportano inoltre le rettifiche effettuate negli Hospice e quelle eseguite nelle reti delle Dipendenze, Strutture di
Riabilitazione e Consultori Familiari. Per ADI è stata verificata a partire dal IV trim. 2012 la presenza di FaSAS, PAI e
diario assistenziale.
Tab. 11: FaSAS/Prestazioni contestate: confronto anni 2007-2012
Anno
RSA
2007
4,2%
2008
2,5%
2009
CDI
Str.
Dip
SERT/
NOA
RSD
CSS
CDD
HOS
6,2%
12%
0
0
2,1%
0
0
0
0
0
13,2%
1,4%
3,8%
0
0
0
0
0
2010
1,3%
3,4%
0
0
0
0
2011
1,23%
1,1%
0
0
0,9
2012
3,97%
50,8%
0,8%
0
1,88%
Str.
Riab.
CF
ADI
9%
-
0
6,2%
-
14,3%
1,4%
5,3%
-
0
6,5%
0,26%
4%
-
0
0
3,3%
0,53%
4,22%
-
1,3%
0
5,1%
1,14%
1,73%
43,6%
I sopralluoghi ispettivi a seguito di segnalazioni
Nel corso dell’anno 2012 sono pervenute n. 19 segnalazioni (17 per ospiti ricoverati in RSA, 1 per ospite in RSD ed 1 in
CDI). La maggior parte sono state inviate da parenti di ospiti inseriti in strutture socio sanitarie residenziali e semi
residenziali. Altre fonti di segnalazione sono state un Consigliere Comunale, un operatore di struttura, il Tribunale del
Malato ed due sono giunte in forma anonima.
Le motivazioni che hanno determinato le segnalazioni sono state di tipo igienico sanitario e di tipo organizzativo. Alcune
segnalazioni hanno riguardato la mancanza o inadeguatezza delle cure assistenziali, carenza di materiale sanitario,
l’esposizione di oneri economici ritenuti errati o il contratto applicato.
A seguito delle segnalazioni presentate direttamente alla UOC Accreditamento e Controlli Strutture Socio Sanitarie, si è
provveduto, quando possibile, a contattare il segnalante per ottenere maggiori informazioni.
Gli ispettori della UOC Accreditamento e Controllo Strutture Socio Sanitarie hanno provveduto ad eseguire una visita di
vigilanza straordinaria nelle Unità di Offerta in questione. L’iter si è sempre concluso con la stesura di una relazione
inviata al segnalante, se noto.
59
Piani Programma unità d’offerta socio sanitarie
L’ASL Milano 1 ha effettuato nell’anno 2012 un costante monitoraggio dell’avanzamento dei lavori previsti dai Piani
Programma delle Strutture Socio Sanitarie ancora in possesso di autorizzazione provvisoria al funzionamento. Sono
state inoltre inviate in Regione apposite rendicontazioni.
Unità d’offerta per Anziani
La Regione Lombardia, nell’allegato 15 della d.g.r. XI/2633 del 06 dicembre 2011, “Determinazioni in ordine alla
Gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2012”, stabiliva che le ASL avrebbero potuto confermare
l’autorizzazione provvisoria emessa sulla base del Piano Programma per un termine non eccedente il 31 marzo 2012, ai
soli fini della ricollocazione degli ospiti o della valutazione di circostanze eccezionali che ne giustificassero il differimento,
valutazione che doveva essere congiunta da parte di ASL e Direzione generale Famiglia, Conciliazione, Integrazione e
Solidarietà Sociale
In base alla citata d.g.r. è stato quindi possibile confermare al 31 marzo 2012 le proroghe di autorizzazione
provvisoria al funzionamento alle seguenti strutture che, al termine dell’anno 2011, non avevano ancora terminato i
lavori previsti da Piano Programma:
o R.S.A. e collegato C.D.I. S. Pertini – Garbagnate Milanese – Ente Gestore ASL Milano 1
o R.S.A. Golgi-Redaelli – Abbiategrasso- Ente Gestore ASP Golgi-Redaelli di Milano
per le quali sono state adottate da Direttore Generale della ASL Milano 1, rispettivamente le deliberazioni n. 807 e 808
del 30/12/2011.
La d.g.r. IX/3154 del 20 marzo 2012, “Disposizioni in merito ai termini per l’adeguamento strutturale delle Residenze
Sanitario Assistenziali e dei Centri Diurni Integrati”, ha stabilito la possibilità di emettere ulteriori proroghe di
autorizzazione provvisoria al funzionamento alle strutture che non hanno ancora terminato i lavori per circostanze
eccezionali di seguito riportate.
”… a seguito della valutazione delle singole realtà, costituiscono circostanze eccezionale … le seguenti fattispecie:
a) l’acquisizione di un Piano Straordinario per la Sicurezza diretto a garantire la tutela del primario interesse
pubblico alla incolumità e salvaguardia delle condizioni delle persone assistite e dei lavoratori, nel quale, in
particolare, si preveda l’aggiornamento del documento di valutazione dei rischi, un piano specifico per la
gestione dell’emergenza e uno per la gestione dell’evacuazione dalla struttura …;
b) l’oggettiva impossibilità di ricollocare adeguatamente gli ospiti nel caso di chiusura delle strutture…”
La UOC ACSSS ha valutato che le strutture RSA e CDI ancora in Piano Programma rientrassero in quelle per cui era
possibile rilasciare deroghe in virtù di quanto stabilito nella d.g.r. IX/3154 del 20 marzo 2012; a seguito di ciò il Direttore
Generale della ASL Milano 1 ha adottato la Deliberazione n. 205 del 28/03/2012 per la proroga di autorizzazione
provvisoria al funzionamento al 31/12/2012 della RSA/CDI S. Pertini di Garbagnate Milanese e la Deliberazione n. 199
del 27/03/2012 per la proroga di autorizzazione provvisoria al funzionamento al 31/12/2013 per la RSA “Istituto
Geriatrico Golgi Redaelli” di Abbiategrasso, ove i lavori di completamento delle strutture Diurne ed Ambulatoriali
proseguono nel pieno rispetto del crono programma, che ne prevede il completamento entro il 31 dicembre 2013.
In data 19 dicembre 2012 la Regione Lombardia ha emanato la d.g.r. n. IX/4559 “Ulteriori determinazioni in ordine alle
Unità di Offerta Socio Sanitarie con Piani di adeguamento strutturale in corso”, che ha dato la possibilità alle ASL di
adottare provvedimenti di proroga al 31/12/2013, fatta salva la necessità di adozione di Piani straordinari per la
sicurezza, delle autorizzazioni provvisorie per tutte le tipologie di Unità di Offerta socio sanitarie interessate da piani di
adeguamento strutturale.
Valutata l’esistenza dell’adozione di un Piano Straordinario per la sicurezza per la RSA e CDi collegato “S. Pertini” di
Garbagnate Milanese, a seguito della sopracitata d.g.r., si è proceduto a prorogare al 31/12/2013 l’autorizzazione
60
provvisoria al funzionamento della RSA e CDI collegato “ S. Pertini” di Garbagnate Milanese con deliberazione n. 829
del 21/12/2012.
Unità d’offerta per la Riabilitazione
Al termine dell’anno 2012 sono in possesso di autorizzazione provvisoria al funzionamento le seguenti Strutture di
Riabilitazione:
- Golgi-Redaelli di Abbiategrasso, Ente Gestore ASP Golgi-Redaelli di Milano, attualmente in possesso di
autorizzazione provvisoria al funzionamento a scadenza 29/6/2014. Regione Lombardia ha emesso il
preventivo assenso alla proroga con decreto n. 7157 del 01/08/2011.
- Istituto Sacra Famiglia, Ente Gestore Fondazione Sacra Famiglia di Cesano Boscone, per le UdO S. Maria
Bambina e S. Carlo di Cesano Boscone, in possesso di autorizzazione provvisoria al funzionamento a
scadenza 27/7/2014. Per il reparto S. Maria Bambina (Specialistica, Generale e Mantenimento) è stato
concluso il primo step del piano di intervento con la parziale ristrutturazione dell’Unità Sacro Cuore, destinata
transitoriamente all’accoglienza degli ospiti per il periodo necessario all’intervento di ristrutturazione
complessivo dell’edificio d’ubicazione del S. Maria Bambina. Presso il reparto S. Carlo (Mantenimento) si è
ridotto il numero degli ospiti da 66 a 60, di cui occupati 57. Al fine di rispettare gli standard strutturali previsti per
le U.O. di Riabilitazione, sono necessari interventi per predisporre l’impianto gas medicali. L’unità accoglie
esclusivamente utenza storica e non è intenzione dell’Ente saturare l’unità con nuova utenza per il prossimo
biennio.
Unità d’offerta per la Disabilità
Nel corso del 2012 si sono conclusi i Piani Programma dei seguenti Centri Diurni per Disabili:
CDD S. Francesco 1 sito in Cesano Boscone – Ente Gestore Fondazione Istituto Sacra Famiglia di Cesano Boscone, al
quale è stata rilasciata l’autorizzazione definitiva al funzionamento con deliberazione n. 816 del 21/12/2012
CDD S. Francesco 2 sito in Cesano Boscone – Ente Gestore Fondazione Istituto Sacra Famiglia di Cesano Boscone, al
quale è stata rilasciata l’autorizzazione definitiva al funzionamento con deliberazione n. 817 del 21/12/2012
Al termine dell’anno 2012 restano in possesso di autorizzazione provvisoria al funzionamento le seguenti Unità d’Offerta:
RSD S. Anna (ex S. Agnese), Ente Gestore Fondazione Sacra Famiglia di Cesano Boscone, attualmente in possesso di
autorizzazione provvisoria al funzionamento - Delibera del Direttore Generale della ASL Milano 1 n. 383 del 17/7/2011, a
scadenza 27/7/2014. Il progetto di ristrutturazione della RSD ha subito un ritardo in conseguenza delle forti criticità
dovute dell’andamento delle domande di inserimento e dei livelli di saturazione dell’unità.
RSD S. Benedetto, Ente Gestore Fondazione Sacra Famiglia di Cesano Boscone, attualmente in possesso di
autorizzazione provvisoria al funzionamento - Delibera del Direttore Generale della ASL Milano 1 n. 383 del 17/7/2011, a
scadenza 27/7/2014.Il Piano Programma prevedeva la dismissione dell’edificio ed a tal fine è stato individuato ed
acquistato un edificio che risulta ancora parzialmente occupato da precedenti inquilini.
Per le criticità sopra evidenziate i piani programma delle due RSD sono attualmente oggetto di revisione e faranno parte
del piano strategico in via di definizione da parte dell’Ente Gestore.
CSS Fagnano A e B, Ente Gestore Fondazione Sacra Famiglia di Cesano Boscone, sono in possesso di autorizzazione
al funzionamento provvisoria con scadenza 31/12/2013, data entro la quale si prevede la conclusione dei lavori
programmati.
CDD S. Chiara 1 e S. Chiara 2, Ente Gestore Fondazione Sacra Famiglia di Cesano Boscone, sono in possesso di
autorizzazione al funzionamento provvisoria con scadenza 31/12/2013, data entro la quale si prevede la conclusione dei
lavori programmati
Per il CDD S. Chiara ex Azienda Agricola, Ente Gestore Fondazione Sacra Famiglia di Cesano Boscone, in possesso di
autorizzazione al funzionamento provvisoria con scadenza 31/12/2013 è prevista la dismissione della UdO.
61
Unità d’offerta per la Famiglia
Con riferimento alla rete dei Consultori Familiari rimane ancora in possesso di autorizzazione provvisoria il Consultorio
Familiare di Magenta. Ai sensi della d.g.r. IX/4559 “Ulteriori determinazioni in ordine alle Unità di Offerta Socio Sanitarie
con Piani di adeguamento strutturale in corso” si è proceduto a prorogare l’autorizzazione provvisoria al funzionamento
con deliberazione Direttore Generale n. 836 del 21/12/12.
L’ASL Milano 1 ha in itinere la ridefinizione delle strategie di intervento sull’offerta di servizi al “Sistema Famiglia”. E’ in
corso un processo di riqualificazione delle UdO consultoriali nel loro complesso, ove troverà nuova collocazione il
Consultorio Familiare di Magenta una volta assentito il nuovo piano strategico.
Obiettivi 2013 Area socio sanitaria.
Gli indirizzi di Regione Lombardia in questa area di interesse, esplicitati in d.g.r. IX/3540 del 30 maggio 2012, in d.g.r.
IX/4334 del 26 ottobre 2012 e D.d.g. n. 12623 del 28 dicembre 2012, hanno sancito quanto di fatto è stato
l’orientamento di ASL Milano 1 negli ultimi anni ed in particolar modo nell’anno appena conclusosi. Regione, con i
provvedimenti citati, pone ulteriormente l’accento sulla centralità della persona, individuando come area di intervento
principale per i servizi di vigilanza delle ASL l’attenzione al percorso assistenziale seguito dall’utente. L’appropriatezza
assistenziale si pone in diretta relazione con l’appropriatezza organizzativa adottata dai gestori di strutture sia socio
sanitarie che sociali.
ASL Milano 1 si è posta l’obiettivo di verificare indicatori di struttura, di processo e di esito nelle unità d’offerta, attraverso
un serrato controllo degli standard assistenziali, sempre verificati in loco, valutando i progetti e piani assistenziali, e
applicherà metodologia di “Process-based Measures of Health Care Quality”, attraverso la rilevazione della coerenza tra
quanto riportato su linee guida/protocolli/procedure in uso nel territorio e quanto rilevato in sede di controllo di
appropriatezza sul singolo ospite.
RSA
Le Unità d’Offerta Residenze Sanitarie Assistenziali per Anziani (RSA) autorizzate e accreditate sono n. 46.
Nel 2013 si prevede una percentuale di RSA in cui eseguire la vigilanza ed il controllo di appropriatezza pari al 100%.
Esecuzione di monitoraggio Piani Programma. La scelta del campione del 100% delle RSA sottoposte a vigilanza fa
riferimento alle indicazioni contenute in d.g.r. IX/4334 del 26 ottobre 2012.
CDI
Le Unità di Offerta Centri Diurni Integrati (CDI) autorizzate e accreditate sono n. 19. Nel 2013 si prevede una
percentuale di CDI da controllare per vigilanza ed appropriatezza pari al 100%. Si prevede altresì monitoraggio per Piani
Programma.
Consultori Familiari
Le Unità d’Offerta Consultori Familiari (CF) autorizzate sono 20, accreditate 19, di cui due hanno sedi staccate
aggregate. Nel 2013 si prevede una percentuale di CF da controllare per vigilanza ed appropriatezza pari al 100%. Si
prevede anche monitoraggio Piani Programma.
RSD
Le Unità di Offerta Residenze Sanitarie Assistenziali per disabili (RSD) sono 13 autorizzate, di cui 12 accreditate. Nel
2013 si prevede una percentuale di RSD da controllare pari al 100% sia per l’area della vigilanza che
dell’appropriatezza. Proseguirà il controllo Piani Programma.
62
CDD
Le Unità di Offerta Centri Diurni per disabili (CDD) autorizzate e accreditate sono n. 28.
Nel 2013 si prevede il controllo di appropriatezza e vigilanza in 14 CDD pari ad una percentuale del 50% dell’esistente.
Per l’area della vigilanza si prevede anche la verifica dei requisiti nell’ambito del monitoraggio delle strutture in Piano
Programma. Le 14 strutture sono state selezionate in relazione agli esiti dei controlli 2012 relativi alla completezza e
tenuta del FaSAS.
CSS
Le Unità di Offerta Comunità Socio Sanitarie per disabili (CSS) autorizzate e accreditate sono n. 21.
Nel 2013 si prevede una percentuale di CSS da controllare pari al 100% sia per vigilanza che appropriatezza.
Strutture della Riabilitazione.
Strutture di riabilitazione
Le Unità d’Offerta Strutture di Riabilitazione (SR) autorizzate sono 6, di cui 5 accreditate, solo 4 contrattualizzate. Nel
2013 si prevede di controllare 3 strutture, pari ad una percentuale del 60% dell’accreditato, per l’area del controllo di
appropriatezza. Per l’area di vigilanza si prevede il controllo del 100% delle strutture autorizzate.
Hospice
Le Unià di Offerta Hospice autorizzate e accreditate sono n. 2. Nel 2013 si prevede di controllare la totalità delle
strutture, pari ad una percentuale del 100% sia per l’area di vigilanza che appropriatezza.
SerT/NOA
Le Unità di Offerta SERT/NOA autorizzate e accreditate sono n. 7. Nel 2013 si prevede una percentuale di strutture da
controllare pari al 100%, sia per area vigilanza che appropriatezza.
Strutture Residenziali per le Dipendenze
Le Unità di Offerta Servizi Residenziali Dipendenze autorizzate e accreditate sono n. 6. Nel 2013 si prevede una
percentuale di strutture da controllare pari al 100% sia per vigilanza che appropriatezza.
ADI
Le Unità di Offerta ADI che hanno presentato SCIA contestuale in ASL Milano 1 sono 15. Attualmente operano sul
territorio altri 20 erogatori. Nel 2013 sarà eseguita vigilanza presso le 15 sedi operative degli erogatori con sedi in ASL
Milano 1. L’area del controllo di appropriatezza sarà estesa anche alle sedi operative extra ASL Milano 1.
6.2.2
Area sociale
Area Sociale: Dati di consuntivo attività di vigilanza sociale sul mantenimento requisiti di esercizio
Nell’anno 2012, l’end point quantitativo inerente il raggiungimento dell’obiettivo di vigilanza è stato fissato al 50% delle
unità d’offerta sociali in esercizio al 01.01.2012, con l’esclusione dei Centri Ricreativi Diurni (CRD) (Tab. 1). L’obiettivo
quantitativo ASL Milano 1 nel 2012 era, quindi, già allineato con quanto previsto dal successivo D.d.g. n. 12623 del 28
dicembre 2012.
L’anno 2012 ha visto la realizzazione di due importanti obiettivi di integrazione aziendale:
1. implementazione della collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione Medica inerente la metodologia operativa
congiunta delle vigilanze sulle UdO sociali;
2. Consolidamento di sinergie con le Direzioni Distrettuali.
63
Il primo obiettivo ha visto la sperimentazione di un nuovo modello organizzativo congiunto di vigilanza, con l’impiego di
personale afferente al Dipartimento di Prevenzione Medica, in sinergia con il Dipartimento ASSI e il Dipartimento PAC,
soprattutto per quanto attiene i sopralluoghi relativi alle UdO sociali afferenti all’area materno-infantile.
Delle 331 UdO sociali autorizzate al 01.01.2012, 235 sono afferenti all’area materno Infantile. Il Dipartimento di
Prevenzione ha ritenuto opportuno, sul 50% delle medesime (118), fissare una percentuale di sopralluoghi congiunti da
effettuare nel 2012 pari al 64%.
Entro il 31 marzo 2012, tutte le Direzioni Distrettuali hanno inoltrato la programmazione dei sopralluoghi suddivisi
mensilmente, evidenziando le UdO afferenti all’area del materno infantile da vigilare in forma congiunta ASSI/Sanità
Pubblica e le UdO sociali da vigilare, unicamente, dal personale ASSI distrettuale.
Entro la medesima data è stato possibile predisporre verbali ispettivi integrati per l’Area Materno Infantile, con
l’individuazione delle aree di rispettiva competenza (PAC o ASSI/Dip. Prev. Med.), inoltrati ad ogni Direzione di Distretto.
Il secondo obiettivo ha promosso il diretto coinvolgimento dei Direttori di Distretto nella conoscenza ed informazione,
inerente il rispetto del piano di vigilanza predisposto e da loro validato, all’inizio del 2012.
Sono stati organizzati diversi incontri con gli ispettori ASSI distrettuali, di cui due propedeutici al corso di formazione
specifico, ed uno con i Direttori di Distretto.
Gli incontri effettuati con gli ispettori ASSI distrettuali hanno privilegiato: l’analisi di alcuni elementi
procedurali/organizzativi/normativi, l’implementazione delle conoscenze relative alla prassi ispettiva in relazione all’uso
dei nuovi verbali e degli strumenti di rilevazione ad esso allegati (dichiarazioni sostitutive, autocertificazioni…), nonché
una verifica/valutazione inerente il modello di vigilanza congiunta con gli ispettori afferenti al Dipartimento di Prevenzione
Medica.
Tali incontri, hanno visto una incisiva partecipazione degli ispettori ASSI che ha permesso di raffinare e consolidare,
durante il 2012, sia gli strumenti operativi, evidenziandone punti di forza e di debolezza, che le relazioni con i colleghi del
Dipartimento di Prevenzione Medica, perfezionando uno “stile distrettuale” di vigilanza.
Un punto di attenzione per il 2013 sarà il potenziamento del lavoro di omogeneizzazione delle attività ispettive
distrettuali. Tale ambito già nel 2012 è stato ampiamente affrontato, tanto da rendere evidente una sensibile riduzione
del grado di soggettività dei comportamenti e valutazioni degli ispettori, dato verificabile dall’analisi dei verbali, dalla loro
completezza, precisione, pertinenza alla verifica dei requisiti previsti dalla normativa vigente. Tuttavia è necessario
ulteriore approfondimento in quanto esistono ancora delle precise differente tra ispettori afferenti a diversi Distretti.
I criteri utilizzati per l’individuazione delle UdO oggetto di vigilanza nel 2012 sono stati:
UdO non soggette a visita ispettiva nel 2011;
UdO che hanno evidenziato problematiche o di recente attivazione;
UdO che hanno ricevuto segnalazioni.
Pertanto, nel 2012, in riferimento ai criteri di cui sopra, gli ispettori distrettuali dovevano vigilare complessivamente 173
(pari al 52%). L’obiettivo quantitativo di ispezioni distrettuali, definito nel 50% delle strutture in attività al 01.01.2012, è
stato pienamente raggiunto da tutte le Direzioni Distrettuali.
La tabella 1 evidenzia il numero delle strutture soggette a sopralluoghi realizzati dagli ispettori distrettuali, a riprova del
raggiungimento dell’obiettivo quantitativo individuato.
64
Tab. 1: Strutture vigilate anno 2012
Tipologia UdO
A. N.
All. Aut.
C.A.G.
C.D.A.
DSS 1
19
Com. Ed.
Com. Fam.
C.P.I.
C.S.E.
Com. Ut. Ind.
M. N.
Nidi Famiglia
S.F.A.
TOTALI
DSS 3
13
2
2
DSS 2
18
1
2
3
1
1
2
1
1
1
2
1
1
6
1
36
1
9
2
2
42
DSS 4
18
DSS 5
6
DSS 6
12
1
DSS 7
9
1
1
1
1
18
1
1
2
2
3
2
2
31
1
2
4
1
1
1
9
1
3
2
5
1
22
20
Totale
95
2
5
6
12
4
2
6
2
23
14
6
177
Nella tabella 2 è evidenziato il numero di vigilanze congiunte effettuate dai diversi Distretti, a riprova dell’attenzione
posta, dal nuovo modello organizzativo, alle UdO sociali afferenti all’area materno infantile.A fronte di un indice
programmatorio pari al 64% delle strutture da vigilare in integrazione Dip. Prev./ASSI/PAC, il consuntivo 2012 registra un
incremento di 8 UdO vigilate congiuntamente pari al 74% (88 vs 118).
Tab. 2: N. sopralluoghi effettuati in integrazione sulle UdO sociali
Tipologia UdO
DSS 1
DSS 2
DSS 3
DSS 4
DSS 5
DSS 6
DSS 7
Totale
Asili Nido
13
12
8
14
3
6
6
62
Centro Prima
Infanzia
1
Centro Socio
Educativo
1
Micronidi
Nidi Famiglia
5
3
2
1
Servizi Form.
Autonomia
TOTALI
16
17
9
1
1
1
1
3
2
3
2
1
1
20
5
14
7
2
12
9
88
65
La tabella 3 illustra la composizione delle équipe ispettive per la totalità dei sopralluoghi effettuati.
Tab. 3: Tipologia delle equipe distrettuali inerente i sopralluoghi effettuati anno 2012
Tipologia UdO
Asili Nido
Alloggi Autonomia
Centro
Aggregazione
Giovanile
Centro Diurno
Anziani
Comunità Educativa
Comunità Familiare
Centro prima
Infanzia
Centro Socio
Educativo
Comunità Utenza
Indifferenziata
Micronidi
Nidi Famiglia
Servizi Form.
Autonomia
TOTALI
Equipe
Dip. ASSI
33
2
Equipe Dip.
Prevenzione
1
Equipe Integrate
Dip. ASSI/Dip. Prevenzione
62
Totale
96
2
5
5
6
6
12
4
12
4
1
1
2
4
2
6
2
2
9
7
14
7
23
14
4
2
6
88
178
89
1
Il modello di vigilanza congiunto, se in alcuni distretti non ha creato alcun problema, né da un punto di vista
organizzativo, né di relazione tra ispettori, in altri, soprattutto all’inizio, ha visto un’organizzazione del lavoro faticosa. Si
ipotizza che tali difficoltà operative possano essere ricondotte da un lato alla soggettività presente in alcuni
comportamenti ispettivi, dall’altro alla non sempre facile e netta distinzione delle aree di competenza, malgrado la loro
individuazione nei verbali.
Si è ritenuto opportuno, pertanto, proporre un Corso di formazione integrato, come primo momento di confronto, inerente
lo sviluppo di una metodologia condivisa per quanto di rispettiva competenza.
Il Corso di Formazione dal Titolo: “Integrazione organizzativa tra Dipartimento Pac-Assi-Prevenzione Medica nell’ambito
dell’attività di vigilanza”, è stato svolto il 13 aprile e 20 settembre 2012, ed ha consentito di avere un confronto franco e
costruttivo tra gli Ispettori afferenti ai diversi Dipartimenti.
Nel 2012, si è quindi arrivati ad un “equilibrio organizzativo” che necessita comunque di ulteriori approfondimenti.
Particolare attenzione deve essere posta ad un preciso elemento di criticità, riscontrato sia durante il corso di formazione
che nelle riunioni periodiche di verifica dell’attività con gli ispettori, relativo alle responsabilità che la compilazione di un
verbale, in termini congrui ed oggettivi o al contrario superficiali, può generare su più livelli: il primo in rapporto diretto ai
compilatori del medesimo, il secondo a livello del responsabile del procedimento che predispone l’esito di sopralluogo
per il gestore. Il terzo, ma non meno importante, determinato dalla sommatoria dei primi due, da riferirsi alla ricaduta
sull’elemento di qualità reale (valore aggiunto) per il gestore e per il compito di vigilanza eseguito.
Tale aspetto necessita di approfondimenti, sostenuti da una continua confrontazione, indispensabile per una funzione di
vigilanza orientata alla qualità.
66
Gli esiti dell’attività di vigilanza sul mantenimento dei requisiti di abilitazione all’esercizio
Le visite ispettive effettuate nel 2012, hanno registrato un sensibile incremento in merito alle visite concluse con esiti
prescrittivi su requisiti organizzativi/gestionali passate da 64, nel 2011, a 75 nel 2012.
Al fine di effettuare una corretta analisi del dato, occorre fare alcune precisazioni.
Nel 2012 è stato introdotto un ulteriore strumento di verifica dei requisiti organizzativo/gestionali, consistente nella
sottoscrizione, durante il sopralluogo, da parte del Legale Rappresentante dell’UdO, di una dichiarazione sostitutiva di
atto di notorietà, riguardante l’elenco del personale operante, non esistendo spesso altra possibilità di rilevazione da
parte del personale ispettivo.
Tale strumento permette di fotografare sinteticamente il personale in servizio, evidenziando la qualifica, il titolo di studio
posseduto, il monte ore settimanale e la fascia oraria di servizio giornaliera di ogni operatore.
La verifica del documento, comparato con il numero e la tipologia di frequenza degli utenti, consente un’immediata
verifica del rispetto dei requisiti organizzativi/gestionali previsti dalla normativa in vigore.
Spesse volte però, non essendo presente durante il sopralluogo il Legale Rappresentante, l’invio di tale modello è stato
richiesto nella lettera di esito sopralluogo, rientrando tale richiesta nel computo delle prescrizioni impartite, facendone
aumentare quindi la percentuale.
In tal caso pertanto non si è trattato di “prescrizione” nella sua reale accezione, quanto piuttosto di una successiva
richiesta finalizzata ad una più approfondita verifica del mantenimento degli standard.
Da rilevare inoltre che, a fronte di alcune “ambiguità interpretative” inerenti gli item compilati nel verbali dagli ispettori e
sottoscritti durante il sopralluogo dai gestori, si è ritenuto indispensabile, richiedere a quest’ultimi delle ulteriori
informazioni/approfondimenti.
In riferimento alle più frequenti richieste di approfondimenti/prescrizioni, è sicuramente da evidenziare il fatto che:
-
-
spesso la verifica delle dichiarazioni fatte dal gestore, in merito agli operatori in servizio presso la propria UdO,
ha evidenziato - soprattutto per quel che concerne gli Asili Nido - il mancato rispetto del rapporto 1:8 durante
l’intero orario di apertura del nido (in particolare nel momento del sonno dei bimbi, in ingresso e in uscita dalla
struttura) e del requisito della compresenza di personale.
Sono inoltre pochissimi i gestori, che conservano presso la sede dell’UdO tutte le documentazioni e le
certificazioni comprovanti il mantenimento dei requisiti d’esercizio, così come prevede la vigente normativa
(D.d.g. n. 1254/10). Pertanto una percentuale importante, delle prescrizioni impartite, inerenti sia i requisiti
organizzativo/gestionali che quelli Strutturali/Tecnologici/Igienico Sanitari, ha riguardato tale aspetto. In
particolare si precisa che nel caso di necessità di verifica del contenuto di tale documentazione mancante in
sede, ne è stato prescritto anche l’invio alla UOCACSS.
Per quanto sopra esposto non è pertanto confrontabile il dato inerente il numero di prescrizioni irrogate ai gestori nel
2012 a fronte del 2011, in quanto è cambiato il sistema di rilevazione e, soprattutto, il termine “prescrizioni”, nel 2012, ha
assunto, di fatto in molte situazioni, una valenza di richiesta d’approfondimento/informazioni. Nel 2011 il dato totale delle
prescrizioni, relative alle tre diverse aggregazioni, è stato comunque superiore, pari a 161.
In tabella 4 viene evidenziato il numero di “vigilanze con esito prescrittivo” effettuate nel 2012, suddivise per macrotipologia di non conformità, inerente la verifica del mantenimento dei requisiti d’esercizio.
67
Tab. 4: Vigilanze con esito prescrittivo
Tipologia UdO
Requisiti
organizzativi/gestionali
A. N.
All.i Aut.
C.A.G.
C.D.A.
Com. Ed.
Com. Fam.
C.P.I.
C.S.E.
Com. Ut. Ind.
M.N.
Nidi Famiglia
S.F.A.
TOTALI
35
1
4
4
6
4
1
3
2
6
6
3
75
Requisiti
strutturali e
organizzativi
59
Requisiti
strutturali/tecnologici/igienicosanitari
2
1
1
12
2
1
78
1
1
Totale
94
1
4
4
8
4
2
4
2
18
9
4
154
I sopralluoghi ispettivi a seguito di CPE
Nel 2012, è stato garantito il 100% del controllo inerente il possesso dei requisiti di abilitazione all’esercizio autocertificati
tramite CPE delle Unità d’offerta sociali, entro i tempi previsti dal D.d.g. 15 febbraio 2010 n. 1254, nonché è stata
assicurata la trasmissione degli esiti delle attività di verifica e controllo concernenti tutte le CPE pervenute ai Comuni di
ubicazione delle UdO e alla DGFCISS della Regione Lombardia, nei tempi e secondo le modalità previste dall’Intesa
Operativa sottoscritta dalla ASL Milano 1 con i Comuni degli Ambiti Territoriali di pertinenza in applicazione della L. n.
3/08 (Deliberazione Direttore Generale n. 731 del 9 dicembre 2011).
Quanto sopra è stato facilitato, anche dalla collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione Medica, che ha garantito
personale dedicato alla specifica funzione (dirigenza sanitaria).
Tale collaborazione, ha reso possibile definire in termini congiunti i sopralluoghi ispettivi con una contrazione dei tempi di
risposta al gestore.
La tabella 5 riporta gli elementi caratterizzanti i procedimenti per CPE nel 2012, ponendo in evidenza sia l’esito del
processo di valutazione amministrativa effettuato che quello inerente le verifiche dei requisiti di esercizio in loco. In
particolare si riportano i dati relativi a numero CPE presentate, numero CPE non ammesse per mancanza dei requisiti
previsti dalla normativa in vigore, numero di pareri favorevoli e numero di pareri sfavorevoli emessi a conclusione dell’iter
di valutazione previsto e numero di CPE attualmente in fase di definizione.
Di particolare interesse è il numero totale di sospensive temporanee, rese necessarie dalla richiesta di ulteriore
documentazione indispensabile per l’espressione di parere (61 procedimenti amministrativi conclusi con esito
favorevole).
68
Tab. 5: Comunicazioni Preventive d’Esercizio al 31 dicembre 2012
Tipologia
UdO
Asili Nido
Alloggi
Autonomia
Alloggi
protetti
Anziani
Centro
Aggregazione
Giovanile
Comunità
Educativa
Comunità
Familiare
Centro prima
Infanzia
Centro Socio
Educativo
Comunità
Utenza
Indifferenziat
a
Micronidi
Nidi Famiglia
Servizi Form.
Autonomia
SUB-TOTALI
Centro
Ricreativo
Diurno
TOTALI
n. CPE
presentat
e
n. CPE
ammissibil
i
14
14
n. CPE
ammesse
ma
sospese
per
prescrizion
i
7
5
5
4
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
8
7
1
1
1
1
10
26
10
21
1
1
73
66
15
15
88
82
n. CPE
non
ammess
e
n. CPE con
accertament
o favorevole
n. CPE con
accertament
o sfavorevole
CPE
in fase di
definizion
e
10
4
4
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
2
1
2
8
1
5
7
12
10
11
1
6
6
33
48
4
15
7
13
1
1
40
61
5
16
Per quanto attiene la metodologia relativa alla valutazione della CPE è stato possibile attivare la seguente modalità:
- tutte le CPE sono state valutate da un punto di vista amministrativo, da personale afferente alla UOC
Accreditamento e Controlli Servizi Socio Sanitari (UOCACSSS) – UOS Vigilanza Servizi Sociali;
- tutti i sopralluoghi effettuati presso le Unità d’Offerta per la verifica in loco di quanto dichiarato nelle CPE in
relazione al soggetto gestore e al possesso dei requisiti di esercizio, sono stati effettuati da un medico
individuato dal Direttore del Dipartimento di Prevenzione Medica e da personale afferente alla UOC ACSSS.
69
Il modello organizzativo di vigilanza congiunta, istituito nel 2012, ha portato alla redazione di verbali integrati, che
dovranno comunque essere rivisitati nel corso del 2013, e ha sicuramente introdotto alcune migliorie organizzative e di
qualità per i gestori:
-
per l’organizzazione, riduzione dei tempi tecnici di espletamento dell’iter indispensabile all’emissione di parere;
per il gestore, unico sopralluogo congiunto con possibilità di dipanare eventuali dubbi o richieste d’informazioni
in un unico momento.
I sopralluoghi ispettivi a seguito di segnalazioni
Per il 2012, non sono arrivate segnalazioni specifiche, ma per due UdO, i cui gestori non hanno dato riscontro a quanto
prescritto nel 2011, neanche dopo diversi solleciti, si è provveduto a verificare con sopralluogo, l’assolvimento delle
prescrizioni. In una situazione, pur essendo l’UdO aperta, mancavano bambini iscritti, nella seconda si è reso
necessario, dopo il sopralluogo, ulteriore sollecito a cui è stato dato riscontro da parte del gestore.
Piani Programma unità d’offerta sociali
La d.g.r. del 13 Giugno 2008 n. VIII/7433, “Definizione dei requisiti minimi per il funzionamento delle unità di offerta
sociale - servizio di formazione all’autonomia per le persone disabili (SFA)-“, oltre a definire i requisiti minimi d’esercizio
di tale tipologia di unità d’offerta, ha dato la possibilità ai Legali Rappresentanti delle UdO SFA per persone Disabili, già
funzionanti alla data di pubblicazione del provvedimento regionale, di riconversione degli SFA in Centri Socio Educativi
(CSE). L’opportunità poteva sostanziarsi presentando CPE, allegando nel caso di carenza dei requisiti strutturali,
contestuale dichiarazione di impegno all’adeguamento ai nuovi requisiti entro 5 anni, depositando in ASL, entro 6 mesi, il
piano delle opere da realizzare e la loro tempistica di attuazione.
Nell’ASL Milano 1 gli SFA in attività che hanno voluto riconvertirsi in CSE, presentando entro i termini stabiliti dalla
normativa il Piano Programma delle Opere Strutturali, sono stati 11.
Durante il 2012, in anticipo rispetto alla scadenza prevista per la realizzazione dell’adeguamento strutturale, secondo
quanto stabilito nel Piano Programma presentato (30 giugno 2013), si è ritenuto opportuno convocare i diversi gestori, al
fine di monitorare lo stato d’avanzamento dei lavori.
Attualmente su 11 gestori in piano programma, 3 hanno dichiarato la conclusione del medesimo e per uno, è stato già
possibile effettuare il sopralluogo ispettivo di verifica.
Tale lavoro di monitoraggio, ma anche di consulenza, è stato attuato nell’ottica di tutela del cittadino fruitore del Servizio,
del Personale in questo operante e non da ultimo del Gestore.
Durante il primo semestre del 2013, saranno di nuovo contattati i restanti 8 gestori in piano programma.
6.3.1
Area Cure Primarie e Distretti
L’attività di controllo nell’area della assistenza primaria si sviluppa prevalentemente attraverso la rete dei distretti in
quanto interfaccia dell’utenza in termini di erogazione di servizi e prestazioni e nella gestione della cronicità.
Le azioni di controllo nel 2013 proseguiranno in alcune aree con interventi già posti in essere nel 2012, che vengono
riassunti nella tabella sottostante.
70
Sintesi attività 2012
INDIRIZZI
Semplificazione
Assistenza
protesica
Assistenza
protesica
Assistenza
protesica
ABSTRACT
AZIONI
INDICATORI
Contenere
gli
accessi ai servizi
da parte dell’utenza
affetta da patologia
diabetica
Rinnovo on line dei
piani terapeutici
dei pazienti in
condizioni
di
stabilità clinica
Verifica con i mmg
dell’80% dei
piani
terapeutici e rinnovo
secondo procedura on
line
Verificare, per le
prescrizioni on line,
il rispetto da parte
dei prescrittori dei
requisiti
previsti
dalla
normativa
vigente
Verificare l’aderenza
ai requisiti definiti
dalla Regione per il
convenzionamento
da parte dei fornitori
Monitorare
l’appropriatezza del
servizio
manutenzioni ausili
controllo
delle
prescrizioni
redatte secondo
procedura
informatizzata a
favore di assistiti
ASL
Controllo
della
documentazione
presentata
Verifica
della
gestione
del
servizio mediante
sopralluoghi
trimestrali
Verifica
delle
prescrizioni rispetto alla
presenza di
•
•
•
invalidità
marca modello
collaudo
Verifica del 100% della
documentazione
presentata
Verifica in loco delle
sedi del 100%
dei
fornitori
Verbali verifiche in loco
RISULTATI
Nel corso del 2012
sono stati verificati e
rinnovati 24.108 piani
terapeutici
con
procedura on line
I pazienti non hanno
dovuto accedere al
distretto per il rinnovo
del piano terapeutico
Per
il
possesso
dell’invalidità civile da
parte del paziente sono
state valutate 1874
prescrizioni, pari al 100
% del campione, per la
presenza del codice
repertorio
e/o
marca/modello
527
pari al 100 %, per la
presenza del collaudo
il
controllo
ha
riguardato
113
prescrizione pari al 100
% del campione.
Sono stati controllati i
documenti di tutti i
fornitori ( 45 ) al fine di
garantire al cittadino
una risposta qualificata
alla
domanda
espressa. Sono stati
effettuati 40 controlli
sulle sedi per verificare
il rispetto di quanto
autocertificato.
Sono stati effettuati
complessivamente 4
sopralluoghi in loco, al
fine di garantire la
correttezza
delle
forniture
di
ausili
ricondizionati
71
Assistenza
integrative
protesica
Assistenza
integrative
protesica
Medici
Medicina
generale
Medici
Medicina
generale
Pediatri
Famiglia
e
e
di
di
di
Monitorare la qualità
dell’assistenza
ai
pazienti
in
nutrizione artificiale
domiciliare
Monitorare la qualità
dell’assistenza
domiciliare
ai
pazienti
in
ventiloterapia
Monitoraggio delle
forme associative e
della
corretta
informazione
agli
assistiti
Monitoraggio
del
livello assistenziale
dei pazienti in
assistenza
domiciliare
programmata
da
parte del mmg
Monitoraggio
dell’assistenza
al
cronico attivata dal
pdf a favore di
soggetti asmatici e/o
obesi
Selezione di un
campione di 110
pz
Definizione
e
somministrazione
di un questionario
di customer
Selezione di un
campione di 110
pz con forniture a
noleggio
Selezione di un
campione di 300
pz con fornitura di
apparecchi
acquistati (CPAP)
Verifica del rispetto
dei requisiti delle
reti
mediante
sopralluogo
e
controllo
delle
carte dei servizi
Verifica dei piani
assistenziali
in
vigore da oltre 24
mesi, attivati dal
mmg
Verifica in BDA
delle prestazioni
diagnostiche
e
terapeutiche
a
favore dei soggetti
oggetto di bilancio
al cronico
Effettuazione di
colloqui
110
Verifica di 110 pz con
forniture a noleggio
Verifica di 300 pz con
forniture ad acquisto
diretto
Garantire il rispetto
degli standard di
fornitura e assistenziali
nel servizio domiciliare
di assistenza ai pz in
nutrizione artificiale.
degli standard di
fornitura e assistenziali
nel servizio domiciliare
di assistenza ai pz in
ventiloterapia
Controllo del 100% delle
reti
degli
standard
assistenziali
previsti
dall’associazionismo in
rete
Controllo del 20% dei
piani assistenziali di pz
in ADP da più di 24
mesi
Complessivamente
sono stati verificati 636
piani assistenziali da
cui non sono emerse
significative criticità
Controllo del 100% dei
soggetti in BDA ( 413
asmatici e 1474 obesi )
Nei soggetti asmatici è
stata rilevata coerenza
col quadro diagnostico;
per i soggetti obesi,
stante la aspecificità
dei test diagnostici
tracciabili in BDA, si è
stabilito di verificare col
pdf
il 20% del
campione.
72
Residenzialità
Psichiatrica
Alcuni pz vengono
ricoverati
presso
strutture non a
contratto
per
motivazioni cliniche,
gestionali o per
mancanza di risorse
territoriali
Valutazione dei pdt
individuali dei pz
inseriti in strutture
non a contratto
Assistenza
psichiatrica
territoriale
La
normativa
regionale
2012
prevede
la
compilazione
la
codifica ICD 10 sino
alla 4° cifra e di
assegnare il PTI a
ciascun pz
Verifica
della
completezza delle
codifiche ICD 10
sino alla terza cifra
e
controllo
dell’esistenza del
PTI
Acuzie in SPDC
Codifica
delle
prestazioni
La regione ha
previsto per ciascun
erogatore
l’adeguamento delle
procedure
di
contenimento
Dal 2012 è stata
richiesta
l’applicazione della
nuova codifica
Verifica dei pz con
misure
di
contenimento
e
degli eventi di
auto-etero
aggressione
Verifica
della
correttezza
dei
codici prestazione
utilizzati
Verifica del 100% dei
pdt
Presenza della codifica
ICD 10 sino alla 3° cifra
nel 60% delle diagnosi
90% dei pz con PTI
N° pz con misure di
contenimento
N° eventi di auto-etero
aggressione
Verifica trimestrale dei
flussi
relativi
alle
prestazioni
Contenimento
del
numero di ricoveri in
strutture
non
a
contratto
Migliorare
la
classificazione
delle
diagnosi
e
l’inquadramento
terapeutico/riabilitativo
dei pazienti. E’ stata
rilevata
una
incompletezza del dato
per un 30% di casi
Aumentare
la
sicurezza dei pazienti e
degli operatori. I pz
oggetto
di
contenimento
sono
stati 289. Sono stati
anche
accolti
in
struttura in regime di
misure di sicurezza 16
pz provenienti dagli ex
OPG e 17 non
provenienti dall’OPG
Corretto utilizzo delle
nuove codifiche da
parte di tutti gli
erogatori.
Rispetto
all’inizio dell’anno il
margine di errore è
diminuito e si è
attestato intorno allo
0,05 %
73
Residenzialità
minori
Alcuni pz vengono
ricoverati
presso
strutture non a
contratto
per
gestionali o per
mancanza di risorse
territoriali
Valutazione dei pdt
individuali dei pz
inseriti in strutture
non a contratto
Verifica del 100% dei
pdt
ricorso appropriato alla
residenzialità non a
contratto. Particolare
attenzione è stata
posta alle richieste di
primo inserimento o
proroga
ricovero
presso strutture private
o extraregionali. In
alcuni casi sono state
richieste integrazioni
ed
altra
documentazione.
Complessivamente
sono state verificate
210 situazioni
Programmazione 2013
La costituzione dei NOC distrettuali
Il distretto rappresenta il punto di contatto tra ASL e cittadini e a livello di distretto sarà opportuno implementare l’attività
di controllo nelle diverse aree di impatto sulla popolazione. Nel 2013 pertanto oltre a proseguire con alcune azioni già
avviate nel corso del 2012 si ritiene necessario procedere con la costituzione dei NOC territoriali attraverso la
formazione di operatori a livello dipartimentale e distrettuale, in grado di valutare sistematicamente i servizi territoriali dei
MMG e dei PdF, con particolare riferimento ad alcune aree:
o accessibilità degli studi;
o presenza e contenuto informativo delle carte dei servizi;
o completezza della cartella clinica;
o analisi dei consumi sanitari;
o presa in carico domiciliare dei pazienti.
L’attività dei NOC territoriali sarà finalizzata anche a fornire elementi di discussione nell’ambito degli audit distrettuali.
Prioritariamente bisognerà procedere con la selezione del personale medico e del comparto in ciascun distretto che a
sua volta dovrà essere formato entro il mese di maggio.
Le aree di intervento dovranno riguardare l’accessibilità agli studi medici, con particolare riferimento alle forme
associative in rete sia pediatriche che di medicina generale , la dimissione protetta, l’assistenza integrativa e protesica e
l’analisi dei consumi in ambito farmaceutico, nonché l’analisi dell’integrazione ospedale/territorio con riferimento:
o all’applicazione del regolamento ospedale/territorio;
o alla completezza e correttezza delle lettere di dimissione;
o al processo di dimissioni protette.
1. Accessibilità agli studi medici: verranno controllate le RETI di mmg e pdf in merito alla disponibilità delle
carte dei servizi, alla presenza della cartella informatizzata in rete, agli orari di apertura e all’accessibilità in
termini di tempi di attesa
74
2. La dimissione protetta: proseguendo con l’attività avviata nel 2012, che ha visto circa 1.100 segnalazioni, si
dovrà procedere con una selezione delle lettere di dimissione di soggetti affetti da
BPCO, ICTUS,
SCOMPENSO, INFARTO, DIABETE 1° DIAGNOSI, dimessi da letti tecnici per sub-acuti o di RIABILITAZIONE
SPECIALISTICA. Nel corso del 2012 la UOC Assistenza Specialistica ha valutato la completezza e la
coerenza delle lettere di dimissione dei referti di visite specialistiche rispetto ai contenuti dei patti integrativi alla
negoziazione 2012, come da tabella.
DRG-DIAGNOSI
Scompenso cardiaco
BPCO
Frattura femore
Oncologia
Diabete
DIMISSIONI
200
200
20
150
Ictus
Varie
150
20
Totale
740
AMBULATORIALE
200
290
0
350
840
Nel corrente anno verrà controllato in totale il 50% delle schede di dimissione suddivise per ciascun distretto; in
particolare dovranno essere valutati i seguenti parametri:
o
o
o
o
o
o
presenza della diagnosi e la stadiazione patologia
Esplicitazione follow post dimissione
Prenotazione diretta controlli entro 30 gg
Indicazioni terapeutiche coerenti con il prontuario alla dimissione
Indicazioni relative al livello di fragilità del paziente ( protesica ecc )
Indicazione percorso riabilitativo, se indicato
3. L’ Assistenza protesica:
Nel 2013 in materia di assistenza integrativa e protesica dovranno essere tenuti in considerazione i temi centrali
disposti dalle Regole 2013 - DGR 4334 del 26.10.12 - sulla scorta del quadro normativo stabilito dalla “spending review”
(Testo del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, coordinato con la legge di conversione 7 agosto 2012, n. 135) e dal DL
158/12 (Decreto Balduzzi), convertito con modifiche in Legge n. 189 del 8 novembre 2012. In termini economici il
contenimento della spesa indicato nel 5% dei costi sostenuti sarà di difficile attuazione senza intervenire sull’assistito,
come invece prevedono sia la DGR 4334/2012 ed il DL 95/2012.
Controllo prescrizioni calzature
verificato che non sempre gli ausili forniti corrispondono dal punto di vista tecnico a quanto indicato nella prescrizione e
nel relativo preventivo, verranno verificate le schede tecniche riferite alle prescrizioni di calzature su misura e di serie
che nel 2012 hanno determinato un costo pari a € 314.170
Assistenza integrativa: assorbenza
In materia di appropriatezza nel 2012 è stata definita con gli specialisti e i mmg una nuova scheda per la presa in carico
correlata alle condizioni cliniche del paziente, ovvero al fatto che l’incontinenza sia continuativa o saltuaria / da sforzo.
Nel corso del 2012 si è proceduto alla riclassificazione, per cui nel 2013 le forniture oltre soglia dovranno essere
progressivamente verificate e riallineate. Si ritiene che tale operazione possa coinvolgere oltre 1.082 assistiti. Saranno
esclusi i soggetti ultrasettantenni e coloro che fruiscono di prodotti ad alta assorbenza.
Controlli a pazienti in nutrizione artificiale domiciliare ( NAD )
75
Per quanto attiene i pazienti in nutrizione artificiale domiciliare l’ASL Milano 1 ha scelto di acquisire le miscele nutrizionali
ed il materiale per la somministrazione delle stesse attraverso gara pubblica consentendo di contenere i costi. Per la
maggior parte dei pazienti viene fornito il dietetico da gara nella quantità utile a coprire il fabbisogno calorico quotidiano;
solo una piccola percentuale di pazienti presenta la necessità di preparati dietetici particolari e indispensabili per il
trattamento della patologia di base. Anche il servizio di consegna domiciliare è affidato a seguito di specifica gara
mentre il servizio di addestramento e monitoraggio è affidato a personale interno. Nel corso del 2012 sono stati
effettuati n. 110 controlli riferiti a pazienti in nutrizione domiciliare mentre nel corrente anno ne saranno verificati 100.
Pazienti in Ventiloterapia e ossigeno terapia a lungo termine OLT - controlli ambulatoriali manutenzione CPAP
Per quanto riguarda i pazienti in ventilazione domiciliare assistita e l’ossigeno terapia a lungo termine, anche nel 2013
proseguirà il monitoraggio del servizio, che avverrà tramite la somministrazione di un questionario di customer su un
campione di pazienti in carico da parte del personale di assistenza del distretto. Nel corso del 2012 sono stati effettuati
n. 110 controlli domiciliari riferiti a pazienti in ventilo terapia a noleggio e n. 300 controlli ambulatoriali riferiti a pazienti
con ventilo terapia ad acquisto diretto (CPAP). Nel 2013 verranno monitorati in distretto 80 pz in ossigeno terapia e 300
com CPAP.
Controllo servizio manutenzione ausili:
Nel corso del 2013 scadrà la gara attuale per la manutenzione – e gestione magazzino nuovo e pertanto dovrà essere
monitorata la nuova aggiudicazione della gara aggregata con Milano e Melegnano. Contestualmente dovrà proseguirà
l’attività di monitoraggio del servizio attraverso sopralluoghi e vigilanza sulle segnalazioni provenienti dagli assistiti.
4. Analisi consumi: assistenza farmaceutica e farmaco a brevetto scaduto
Attraverso i distretti ed in stretta collaborazione con la UOC Servizio Farmaceutico e la UOC Governo Clinico verranno
garantiti interventi di vigilanza sulla corretta applicazione delle norme in materia farmaceutica in particolare da parte dei
prescrittori, con l’intento di verificare l’aderenza ai percorsi di cura condivisi e correggere abitudini prescrittive
“inappropriate”, non solo sotto il profilo clinico, ma anche sotto quello economico. In particolare attraverso l’analisi dei
dati riportati nella scheda medico dovranno essere monitorate le percentuali prescrittive in termini di
% di brevetto scaduto sul totale delle prescrizioni per medico
% di brevetto scaduto rispetto al farmaco sotto brevetto
% farmaci generici rispetto al brevetto scaduto.
GOVERNO CLINICO: AREA SALUTE MENTALE - PSICHIATRIA
L’attività di controllo 2013 si svilupperà particolarmente sul monitoraggio dell’appropriatezza dei ricoveri in strutture
private e sulla corretta assegnazione del percorso di cura da parte del CPS, nello specifico l’attività dei CPS deve essere
impostata per percorsi di cura con particolare riguardo alla presa in carico dei pazienti gravi e garantire maggior
accessibilità ai pazienti giovani
Per quanto riguarda la residenzialità psichiatrica anche per il 2013 verrà verificata l’appropriatezza dei ricoveri in
strutture private non a contratto o extraregionali attraverso la valutazione delle relazioni cliniche, la verifica
dell’applicazione del protocollo per l’inserimento dei pazienti psichiatrici, l’analisi il numero dei nuovi ricoveri e il numero
dei pazienti dimessi e reinseriti sul territorio al domicilio o in programmi di residenzialità leggera
NEUROPSICHIATRIA
In ambito di NPI l’attività di controllo nel 2013 si svilupperà sulla base delle nuove indicazioni regionale (Regole 2013)
ed in attesa del documento definitivo del GAT residenzialità, verrà monitorata l’attività delle strutture residenziali e
semiresidenziali di NPIA a contratto sul ns. territorio (Com. Marco Polo di Rho e Com. A.G. Beolchi di Cuggiono e C.D.
Alice di Rho ed Itaca di Limbiate, afferenti alla A.O. G. Salvini), il mantenimento degli standard strutturali ed organizzativi
delle due comunità residenziali, l’appropriatezza dei ricoveri in strutture private non a contratto ed extra-regionali, il
passaggio in cura al Servizio adulti al compimento del 18° anno d’età di pazienti in carico alle NPIA.
76
6.3.2
Area farmaceutica
PIANO DEI CONTROLLI 2013 –
AREA FARMACEUTICA
Per l’anno 2013, il testo delle “Regole di Sistema” – D.G.R. 4334 del 26/10/2012 conferma, per tutto quanto non
espressamente modificato, le disposizioni contenute nelle delibere precedenti in ordine alla gestione del servizio socio
sanitario regionale per l’esercizio 2013 e le relative indicazioni operative, in quanto compatibili con le determinazioni
assunte con il presente provvedimento e fatte salve le disposizioni normative successivamente intervenute elevando la
quota di autocontrollo da parte degli erogatori dal 3% al 7%, mentre le ASL continueranno a verificare il 10% delle
cartelle cliniche e daranno adempimento alla implementazione delle MAC.
Per quanto riguarda l’area farmaceutica, la situazione d’avanzamento per l’intero anno rivela una piena e soddisfacente
adesione a quanto preventivamente programmato nel Piano dei Controlli 2012 rispetto ai vari interventi di vigilanza sulla
corretta applicazione delle norme in materia farmaceutica rivolti a farmacie, grossisti, strutture ASL, AAOO. Si contano
all’attivo 180 accessi ispettivi.
Tenendo conto delle attività realizzate e dei risultati raggiunti nel 2012, delle criticità riscontrate, della necessaria
contestualizzazione degli interventi con Regole di Sistema correnti ed i contenuti del DPCS 2013, si ribadiscono in
sintesi gli ambiti di attività e degli interventi previsti in materia di controllo per l’anno 2013.
Vigilanza e controllo File F
Le “Regole di sistema” – D.G.R. 4334 del 26/10/2012 per l’anno 2013, per il File F:
• confermano, come obiettivo annuale, il controllo dell’ 85% delle erogazioni/rendicontazioni dei farmaci
oncologici ed oftalmologici con scheda Aifa, indipendentemente dalla tipologia di rendicontazione (5, 2 o 1);
• confermano e rafforzano la verifica della tipologia 15, istituita con Nota della Direzione Generale Sanità
Regione Lombardia prot. n. H1.2010.0032735 del 04/10/2010, per il rimborso degli importi recuperati
attraverso le procedure di risk-sharing ed aggiornata con Nota della Direzione Generale Sanità Regione
Lombardia prot. n. H1.2012.0032545 del 13/11/2012. Quest’ultima, infatti, stabilisce che siano esposte i n
tipologia 15 del File F tutte le note di credito ottenute per farmaci in monitoraggio Aifa e sottoposte ad
accordi negoziali di rimborso.
La successiva circolare – protocollo n. H1.2012.0036178 del 17/12/2012 - esplicativa alle Regole, istituisce la tipologia
18 per la rendicontazione dei nuovi farmaci antivirali per il trattamento dell’HCV, la cui verifica è stata implementata nel
Piano dei controlli 2013, insieme alla verifica dei prezzi esposti dalle strutture erogatrici, nel rispetto dei prezzi massimi
SSN, contenuti nel file predisposto periodicamente da Aifa ed inviato alle ASL ed alle AAOO dalla D.G. Sanità –
Regione Lombardia.
Per completezza descrittiva si sintetizzano le modalità di controllo del File F, che si articolano su due livelli di analisi:
informatico – utilizzando il DB validato da Regione Lombardia ed attualmente scaricabile via web dall’applicativo
FarmaVision, ed ispettivo – realizzato attraverso gli accessi presso le strutture di produzione presenti nel territorio
dell’ASLMI1.
Nel primo caso, viene verificata la classe di rendicontazione del farmaco, gli importi unitari e totali, le unità di misura
utilizzate nella rendicontazione e gli eventuali schemi terapeutici cui il paziente è stato sottoposto; nel secondo caso
vengono fisicamente verificate le schede di richiesta File F. Per i farmaci che richiedono la scheda AIFA, ovvero per i
farmaci oncologici del RFOM (Registro farmaci oncologici sottoposti a monitoraggio) e per i farmaci oftalmici per il
trattamento della AMD (Age-related macular degeneration) viene verificato l’arruolamento nel Registro AIFA e la
presenza delle schede di richiesta/dispensazione farmaco a cui devono corrispondere le richieste interne di attivazione
File F. Per l’anno 2013 saranno verificate anche le schede di arruolamento e di erogazione per i due nuovi farmaci per
l’HCV: Incivo e Victrelis.
77
Rispetto al trattamento dell’AMD, saranno verificate le erogazioni di continueranno ad essere verificate le erogazioni di
Macugen e Lucentis. Bevacizumab è stato, infatti, escluso dall’elenco dei dei farmaci erogabili a totale carico del SSN ai
sensi della L.648/96, con Determinazione Aifa del 18/10/2012, pubblicata in G.U. n. 252 del 27/10/2012.
L’introduzione delle MAC – Macro Attività Complesse – che ha rappresentato l’elemento innovativo per l’anno 2012,
insieme all’istituzione della tipologia 16 per la rendicontazione in File F della sola terapia trasfusionale in MAC 05
(Circolare R. L. n 14 del 29/12/2011, protocollo H1.2011.0037993), troverà sua piena implementazione nel 2013.
Sinteticamente le M.A.C.:
MAC
MAC 01
MAC 02/03
MAC 04
MAC 05
MAC 09/10
Ex DRG
410 J
410 I
Farmaci H x os or IM
/
Tipologia di File F
Tip 5 or Tip 3 se L.648/96
No File F
Tip 1 or Tip 3 se L.648/96
Tip 16
No File F
Rispetto alle altre tipologie di rendicontazione non si sono registrati grandi variazioni, dal momento che per patologie
come l’artrite reumatoide, la sclerosi multipla, la psoriasi, le affezioni gastrointestinali autoimmuni, le instillazioni
endovescicali e le malattie rare, hanno conservato validità le prestazioni ambulatoriali identificate dai codici 992A e 9649
(cfr. D.G.R. n. IX/2633 del 06/12/2011 – Nomenclatore di specialistica ambulatoriale).
Le dimensioni del File F – Produzione ASLMI1 – per numero di pazienti e relativi valori di spesa così come monitorati nel
corso del 2012 (periodo gennaio - dicembre), vengono rappresentati in sintesi nella tabella sottostante:
Tipologia pazienti
N°
Spesa
n° pazienti in File F - esclusa la tipologia 13
14.079 € 37.137.009
n° pazienti in File F - escluse le tipologie 4, 6, 11, 13, 15, 16 5.047 € 26.140.238
n° pazienti in File F - farmaci Registri Aifa
1.244 € 12.123.848
n° pazienti in File F - farmaci RFOM
947
€ 10.132.552
n° pazienti in File F - farmaci in Risk sharing
555
€ 5.989.404
n° pazienti in File F – farmaci AMD
213
€ 584.142
Nella tabella successiva, vengono riepilogati, per ciascuna struttura gli importi già rendicontati in tip 15 (periodo gen-dic)
e gli importi che si stima saranno rendicontati in Tip 15 nei primi mesi del 2013, da parte delle diverse strutture:
AO
Presidio
Importo in Tip 15
030309
030116 - Casa di Cura S. Carlo
€ 36.405
030309 030125 - Casa di Cura Ambrosiana
€ 7.066
030973
AO Legnano
€ 162.797
030974
AO Salvini
€ 91.696
78
Struttura
Importo stimato per l’anno 2013
030116 - Casa di Cura S. Carlo
€ 7.124
030125 - Casa di Cura Ambrosiana
€ 14.468
030973 - AO Legnano
€ 55.367
030974 - AO Salvini
€ 16.218
Per sintesi si allega l’avanzamento relativo alla tabella sinottica dei controlli 2012:
TABELLA SINOTTICA
Area di
controllo
Obiettivi
Modalità di attuazione
Indicatori
quantitativi
VIGILANZA CONTROLLO CONTROLLO E LIQUIDAZIONE 100%
FILE F
FILE F RELATIVI AI FARMACI produzione
FILE F
FORNITI
DIRETTAMENTE
DALLE STRUTTURE SANITARIE
ACCREDITATE
CONTROLLO TECNICO SULLE 100%
PRESCRIZIONI
produzione
Risultati ottenuti a dicembre 2012
Come disposto dalle Regole 2012,
relativo ai controlli sul File F, il SAF
ha verificato per ciascuna struttura di
produzione l’erogazione dei farmaci
in file F, per un totale di n. 37
ispezioni e
67.591 record
controllati.
Nel dettaglio:
-
su DB disponibile validato da
R.L., relativo al dicembre 2011:
6 per l’AO di Legnano; 4 per
l’AO Salvini; 3 per la CC San
Carlo
e 1 per la CC
Ambrosiana.
-
DB Gen-ott 2012: 12 accessi
ispettivi per l’AO di Legnano; 9
accessi ispettivi per l’AO Salvini;
-
DB Gen-giu 2012: 2 accesso
ispettivo per CC S. Carlo
-
Totale: 37 visite ispettive.
CONTROLLO
SULL’ 30.000 record
OSSERVANZA
DELLA
CLASSIFICAZIONE
DEI
FARMACI PER TIPOLOGIA
(DB Produzione, not Tip 4 e 13)
Totale: 67.591 record controllati.
VERIFICA PER RICHIESTE DI 4.000 record
RIMBORSO IN FILE F DI
FARMACI
UTILIZZATI
IN
TIPOLOGIA 1, 2,5.
DB definitivo 2011: 2.000 record
DB gen-nov_2012: 39.523
Totale 41.523 record controllati.
(DB Produzione)
VERIFICA PER RICHIESTE DI 1.000 record
RIMBORSO IN FILE F DI
FARMACI UTILIZZATI IN Tip 3,
rispetto delle estensioni per uso
consolidato in oncologia come da
DB definitivo 2011: 57 record
controllati
DB gen-nov_2012: 1.112 record
controllati
79
Determinazione
AIFA
29/05/2007 (G.U. 129
06/06/2007) e s.m.i.
del
del
Totale : 1.169 record controllati
(DB Produzione)
CONTROLLO
DELL’ATTO 800 record
PRESCRITTIVO PER OGNI
FARMACO IN FILE F e incrocio
con scheda AIFA, ove prevista,
per controllo indicazioni in
monitoraggio (registro AIFA)
DB definitivo 2011: 1.043 record
controllati
DB gen-nov_2012: 3.048
Totale: 4.091 record controllati..
(DB Produzione)
Rispetto ai farmaci oncologici ad alto costo, l’elenco regionale valido è quello aggiornato con Nota della Direzione
Generale Sanità Regione del 06/07/2012, protocollo n. H1.2012.0021134, che ha visto l’esclusione di fotemustina e di
alemtuzumab e l’inserimento di Cabazitaxel, Eribbulina, Vinflunina, Ofatumumab e Mifamurtide.
Farmaceutica Territoriale
La Direzione Servizi Farmaceutici analizza mensilmente la spesa farmaceutica convenzionata e relativi consumi sottesi,
rilevata nel territorio dell’ASL Milano1 e contestualmente predispone una relazione, basata sul flusso FUR normalizzato,
con puntuale monitoraggio delle prescrizioni relative ai farmaci a brevetto scaduto. Questi approfondimenti forniscono
informazioni indispensabili per poter predisporre un Piano di Governo clinicamente appropriato ed economicamente in
equilibrio con il tetto della Farmaceutica, previsto a partire dalla Finanziaria 2008 e successivamente rivisitato nella
definizione delle percentuali, fino ad una ridefinizione dei tetti di spesa farmaceutica 2013, nella misura del 11,35% per
la spesa territoriale (al netto al netto degli importi corrisposti dal cittadino per l'acquisto di farmaci ad un prezzo diverso
dal prezzo massimo di rimborso stabilito dall'AIFA) e del 3,5% per la spesa ospedaliera (“spending review” - Testo del
decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, coordinato con la legge di conversione 7 agosto 2012, n. 135).
L’analisi mensile della spesa farmaceutica è condotta per comprendere come si articola la spesa farmaceutica,
individuare le aree terapeutiche più critiche, integrare altre informazioni quali le evoluzioni di mercato (sconti, scadenze
brevettuali, introduzione sul mercato di farmaci innovativi con fascia di dispensazione), il trend epidemiologico delle
patologie, le normative in relazione alla prescrivibilità tramite SSN, il budget assegnato e lo storico (margine di
contrattazione sui singoli CDC), ed infine orientare interventi spesso sinergici. Tale approfondimento viene condotto sulla
banca dati delle prescrizioni farmaceutiche consolidate ed ha il vantaggio di elaborazioni su diverse aree geografiche.
Nella relazione di sintesi, basata anche sul flusso FUR normalizzato, vengono considerati dati non ancora consolidati,
ma con l’innegabile vantaggio di fruire di una tempistica di aggiornamento molto rapida (circa 30 giorni dall’ultimo mese
disponibile). Tale relazione contiene indicatori di dettaglio quali la spesa ed il numero di ricette procapite, il costo a
ricetta Regione Lombardia, il raccordo tra andamento della farmaceutica e assegnazione economica, l’andamento di
spesa dei farmaci a brevetto scaduto per i singoli gruppi terapeutici posti sotto monitoraggio anche a livello distrettuale.
Da ciò ne deriva un’attività di pertinenza della UOC Servizi Farmaceutici, volta alla Vigilanza sulla corretta applicazione
delle norme in materia farmaceutica, con due differenti sezioni all’interno del piano dei controlli: la prima relativa
all’attività di vigilanza ispettiva rivolta a farmacie, grossisti, strutture ASL, Aziende Ospedaliere (AAOO) e la seconda
rivolta specificatamente al Governo della Farmaceutica attraverso sia il controllo di specifici indicatori contestualizzati
annualmente con le Regole di sistema e gli obiettivi dei Direttori Generali (in particolare ATC C10, C08, C09) sia la
verifica di appropriatezza sulla farmacoutilizzazione e la prescrivibilità a carico del SSN (es. correttezza note AIFA e
Piani Terapeutici).
I controlli effettuati nel 2012, condotti sulla base di un monitoraggio delle prescrizioni che ad oggi arriva al periodo
consolidato relativo al primo semestre 2012 ed ad un FUR gennaio-novembre 2012, hanno di fatto rilevato una costante
80
tendenza alla prescrizione di farmaci innovativi ad alto costo, ma anche una miglior sinergia di comportamenti prescrittivi
tra gli Specialisti e i MMG nella continuità assistenziale ospedale-territorio, soprattutto rilevabile nell’incremento di
percentuale delle prescrizioni relative a farmaci a brevetto scaduto e un maggior rispetto delle Note AIFA (1.275 ricette
con nota mancante o errata) e dei Piani Terapeutici (10.668 i PT controllati).
Nell’ambito dell’attività mirata al governo clinico e considerata la consistente induzione di spesa farmaceutica territoriale
prodotta dagli specialisti ospedalieri, il monitoraggio relativo all’aderenza prescrittiva è stato esteso, già nel 2012, alle
lettere di dimissioni e alle refertazioni specialistiche provenienti dalle strutture del territorio. Questa attività continua nel
2012 coinvolgendo più strutture ASL Milano1 coordinate dalla UOC Assistenza Specialistica in quanto, all’interno della
complessa rete di monitoraggio, sono rilevati numerosi indicatori anche non di stretta pertinenza farmaceutica.
Tenuto conto degli esiti di monitoraggio della spesa e dei consumi sottesi, alla luce delle Linee Guida e dei PDTA redatti
e condivisi a livello territoriale, dei Protocolli di farmacoutilizzazione (in particolare rispetto al controllo dei lipidi ematici,
alla prevenzione del danno gastroenterico con inibitori della pompa protonica, al trattamento dell’ipertensione con ACEinibitori/sartani), all’interno dei quali viene posta particolare attenzione all’incentivazione all’utilizzo di farmaci equivalenti,
viene inoltre misurata l’aderenza dei prescrittori ai percorsi terapeutici medesimi attraverso diversi strumenti resi
disponibili dall’azienda quali le schede di monitoraggio PDTA, le schede medico, report di andamento relativo al brevetto
scaduto per i singoli prescrittori (scheda farmaci equivalenti), le elaborazioni relative all’iperprescrizione.
Alla luce dell’attività di revisione dei testi delle Note Aifa e dei template di alcuni PT, verranno utilizzate le ricette
estrapolate da Santer per le rettifiche contabili, per segnalazioni ai medici circa il rispetto delle condizioni poste dalle
Note Aifa per la concedibilità da parte del SSN. Inoltre, saranno verificati i PT redatti dallo specialista.
Per quanto riguarda il monitoraggio di situazioni dal particolare valore economico si ritiene di impostare l’attività di
controllo a partire dall’analisi delle schede medico, pubblicate sul portale FarmaVision. Ovvero per le ATC, evidenziate
nella scheda medico, i cui scostamenti percentuali ricadono nei criteri previsti dal Decreto della D.G. Sanità 9900 del
11/09/2006, saranno condotti gli opportuni approfondimenti, ed i casi che lo richiederanno saranno discussi con il MMG
e con un referente delle cure primarie.
Prosegue anche l’attività di monitoraggio delle prescrizioni legate a specifici progetti di distribuzione diretta e riskmanagement,
TABELLA SINOTTICA 2012
Area di controllo
Obiettivi
MONITORAGGIO BIMESTRALE
della SPESA FARMACEUTICA
TERRITORIALE
FARMACEUTICA
TERRITORIALE
MONITORAGGIO
SPESA
FARMACEUTICA
Indicatori
quantitativi
n.12 Report
n.12 Report
SPESA MEDIA PROCAPITE
farmaceutica convenzionata CON
ANALISI DATI
BMK VERSO LO STESSO
ANTICIPATI
INDICATORE REGIONALE E
FARMACEUTICA
DELLE SINGOLE ASL
FUR normalizzato
SPESA MEDIA PROCAPITE
farmaceutica comprensiva di
doppio canale per conto CON
BMK VERSO LO STESSO
INDICATORE REGIONALE
Tempistica
bimestrale
(anno 2013)
mensile
(anno 2013)
n.12 Report
ANALISI DATI
ANTICIPATI
FARMACEUTICA
FUR normalizzato
mensile
(anno 2013)
81
PERCENTUALE SPESA
FARMACI A BREVETTO
SCADUTO SUL TOTALE DELLA
SPESA LORDA
ANDAMENTO BREVETTO
SCADUTO DISTRETTUALE con
ridefinizione per livelli di ATC
C10, C08, C09
ANDAMENTO BREVETTO
SCADUTO SUL TOTALE DELLA
SPESA LORDA PER SINGOLO
MMG con ridefinizione per livelli
di ATC C10, C08, C09
controllo RICETTE CON NOTA
AIFA errata/mancante
APPROPRIATEZZA
DELLE PRESCRIZIONI
Report Regionale
così come
declinato
nell’allegato 12
della DGR 2633/11
mensile
(anno 2013)
n.12 Report
ANALISI DATI
ANTICIPATI
FARMACEUTICA
FUR normalizzato
mensile
(anno 2013)
n.4 Report
SCHEDA
FARMACI
EQUIVALENTI
100%
trimestrale
(anno 2013)
anno 2013
Estrapolato Santer
MONITORAGGIO PIANI
TERAPEUTICI
100% piani
terapeutici redatti
anno 2013
MONITORAGGIO RICETTE con
farmaci PHT sotto brevetto,
inseriti in distribuzione PER
CONTO, ma rendicontati nel
canale convenzionale dalle
farmacie del territorio
2.000 ricette
anno 2013
MONITORAGGIO
IPERPRESCRITTORI
n.2 report - criteri
declinati nella
DGSan 99/06
semestrale
(anno 2012)
Vigilanza Ispettiva
L’impostazione del SSR lombardo, pone al centro del sistema il cittadino, ovvero la sua libertà di scelta. Ciò deve vedere
come controparte la capacità delle Aziende Sanitarie di assicurare l’erogazione di prestazioni e servizi appropriati.
Questo concetto riguarda tutti gli aspetti sanitari e tutti gli attori del SSR.
Naturalmente le ASL hanno come principale compito istituzionale l’attività di controllo e vigilanza, che per l’area
farmaceutica va dalle prestazioni di assistenza farmaceutica – erogate attraverso le farmacie convenzionate pubbliche e
private, nonché dagli ospedali e rendicontate tramite File F – all’attività di vigilanza sulle farmacie convenzionate stesse
e sui magazzini farmaceutici, presenti sul territorio della ASLMI1.
Scopo della vigilanza istituzionale è svolgere una costante verifica dei requisiti autorizzatori, a garanzia di un buon
esercizio farmaceutico, così come stabilito dalla L.R. n. 33/2009 Titolo VII, ai sensi degli artt. 111 e 127 del TULLSS e
nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 20, 50 e 51 del R.D. N. 1706/1938, per quanto riguarda le farmacie
convenzionate, il cui numero totale è pari a 200, ripartite fra pubbliche e private come riportato nella tabella sottostante.
82
Per quanto concerne, invece, i magazzini autorizzati a svolgere attività di distribuzione all’ingrosso o di depositari, la
normativa di riferimento è rappresentata dalla L.R. n. 33/2009 Titolo VII, dalla L. R. n. 7/2008 art. 11, nonché dal D.lgs
219/06, come modificato dalla L. 248/06 e dal D.lgs 274/07. Il numero dei magazzini attivi nel territorio della ASLMI1,
distinti per distretto di appartenenza, è riportato nella tabella sottostante:
FARMACIE
Private
Pubbliche
Distretto 1
Distretto 2
Distretto 3
Distretto 4
Distretto 6
Distretto 7
153
50
PARAFARMACIE
34
MAGAZZINI
16
16
26
7
4
4
Quadro normativo di riferimento:
L.R. n. 33/2009 Titolo VII;
TULLSS: artt. 111 e 127;
L. R. n. 7/2008 art. 11;
D.lgs 219/06, L. 248/06 - D.lgs 274/07
La commissione ispettiva per l’esercizio della vigilanza, nominata dall’ASL competente per territorio è integrata, in ordine
alla Legge Regionale n. 33 del 30 dicembre 2009, da un medico del dipartimento prevenzione per quanto riguarda gli
interventi di vigilanza ai fini igienico-sanitari.
L’anno 2012 ha visto la piena realizzazione degli indicatori programmati con all’attivo 144 accessi ispettivi di varia
natura: 70 inerenti le farmacie pubbliche e private convenzionate, 10 relative a distributori e grossisti del territorio, 42
atte ad indagare la corretta gestione di farmaci da parte dei servizi interni ASL e delle strutture di ricovero e cura del
territorio, infine 35 ispezioni specifiche per la gestione delle sostanze stupefacenti e psicotrope.
Nel corso del 2013 verranno implementati i controlli sulle RSA del territorio, sulle strutture afferenti all’ASL e sprovviste
di farmacia interna al fine di vigilare sulla corretta gestione dei farmaci e dei dispositivi medici.
Proseguiranno inoltre i controlli, già avviati, relativi l’attività convenzionale svolta dalle farmacie relativamente alla
distribuzione per conto (anche alla luce del nuovo accordo contenuto nella DGR 2414/2011) e alla partecipazione delle
farmacie ai servizi SISS (DGR VIII/6530 DEL 30.01.08) per la quale debbono garantire la completezza del FUR (flusso
unico di rendicontazione) come prevede l’art. 50 della Legge n. 326/2003, i cui contenuti sono stati ripresi dalla recente
nota regionale H1.2009.0041070 del 24.11.2009.
Farmacovigilanza
Nel corso del 2012, l’attività di Farmacovigilanza dei Servizi Farmaceutici della ASLMI1 ha visto una intensa attività di
manutenzione del sito istituzionale, incentrato soprattutto sull’aggiornamento dei contenuti e della loro strutturazione,
attualmente organizzata secondo i seguenti argomenti:
o
o
o
o
o
Note AIFA
Farmacovigilanza
Informazione sui Farmaci
Farmaci equivalenti e in DPC
Prontuario alle dimissioni
per fornire un’area di informazione di agevole consultazione, utile ai MMG, ai PLS ed agli operatori sanitari in genere.
Attraverso il costante monitoraggio dei Data Base dedicati al farmaco, del sito della Direzione Generale Sanità della
Regione Lombardia, del sito AIFA e del Ministero della Salute, etc, la Direzione Servizi Farmaceutici della ASLMI1
83
seleziona il materiale da far confluire nel sito aziendale, riuscendo a caricare autonomamente i contenuti con cadenza
bisettimanale, la cui pubblicazione viene poi ratificata dai Servizi Informativi.
Il sito consente di accedere:
o
o
o
agli aggiornamenti delle Note AIFA (cfr. Tabella n.1), alle comunicazioni relative alle scadenze
brevettuali o a particolari informative emanate dall’AIFA,
alla normativa di riferimento in materia di segnalazioni di Farmacovigilanza, alle relative schede di
segnalazione di sospetta reazione avversa a farmaco ed ai report di FV “Focus” elaborati dal gruppo
di farmacovigilanza.eu (http://www.farmacovigilanza.eu/),
al prontuario alle dimissioni ed agli elenchi dei farmaci in DPC (distribuzione per conto).
Allo scopo di fornire ampia divulgazione delle Note Informative pubblicate dall’AIFA, è stato predisposto un Indice (ormai
giunto alla 6° edizione) che raccoglie tali Note Informative, ordinate proponendo sempre la più recente e corredate di un
breve sunto per permettere una rapida consultazione, propedeutica ad un successivo approfondimento.
Il testo integrale della nota informativa Aifa è recuperabile direttamente sul sito dell’Agenzia italiana del Farmaco, o
richiedibile alla Direzione Servizi Farmaceutici.
Tabella n. 1
Decorrenza
24/04/2012
06/05/2012
05/06/2012
16/11/2012
28/11/2012
Nota/Provvedimento Aifa
PT Dronedarone
PT Prasugrel
Nota n. 92
PT inibitori aromatasi
Nota Aifa n. 13
Variazione
Variazione template
Variazione template
Introduzione per Benzatilpenicillina
Abolizione
Modifica testo
Complessivamente il numero di aggiornamenti effettuati per l’Area Farmaceutica sono stati 66 nel corso del 2012. Si
consideri che viene aggiornata anche la parte relativa ai turni di guardia farmaceutica.
Per la parte strettamente riferita alla Farmacovigilanza (FVG), la Direzione Servizi Farmaceutici si occupa
dell’inserimento nella Rete Nazionale di FVG delle schede di sospetta reazione avversa (ADR: Advers Drug Reaction),
come da disposizioni del D.lgs 219/2006 e del D.M. del 12/12/2003.
Fino a dicembre 2012 sono state inserite 442 schede di segnalazione di sospetta reazione avversa, così ripartite rispetto
alla fonte di segnalazione (cfr. Tabella n. 2 e Grafico n. 1):
Tabella n. 2
Fonte
DPT Prevenzione
Farmacisti
Medici
Cittadini
TOTALE
Numero
78
287
74
3
442
Dall’analisi delle schede relative all’anno 2012, emerge che il maggior numero di segnalazioni è giunto dai medici (MMG,
PdF e specialisti delle Case di Cura accreditate). Nel 2012 il Dipartimento di Prevenzione si colloca al secondo posto,
probabilmente per effetto del progetto attualmente in corso di FV – MEAP “Monitoraggio degli eventi avversi in pediatria”
che ha visto direttamente coinvolti i PdF. L’effetto di tale progetto di FV attiva ha innalzato il numero di segnalazioni
relative ai farmaci (giunte a quota 53) anche se la parte preponderante, resta legata alla somministrazione di vaccini in
età pediatrica. Per quanto riguarda l’entità, delle ADR, nella maggior parte dei casi si tratta di reazioni non gravi. Sono
state 8 le ADR classificate come gravi, rispetto alle 5 del 2011.
84
Rispetto alle segnalazioni di sospetta reazione avversa (ADR), compilate dalla figura del Farmacista, occorre precisare
che nel corso del 2012 sono state inserite 287 schede ADR da parte del Farmacista borsista attivo presso la Direzione
Servizi Farmaceutici della ASLMI1, nell’ambito della parte conclusiva del progetto di Farmacovigilanza attiva, relativo
alla vaccinazione anti-HPV. L’ISS, infatti, ha richiesto una verifica delle schede ADR inserite nella Rete nazionale di FV
(RNFV) rispetto ai sintomi riportati nelle sche di rilevazione confluite nella piattaforma creata per informatizzare il
progetto anti-HPV.
Rispetto al progetto della FOFI (Federazione Ordine dei Farmacisti Italiani), avviato nel 2007, che attraverso un’area
dedicata sul proprio sito internet, permette di ricevere in formato elettronico le schede ADR, nel 2012 sono state ricevute
solo 6 segnalazioni, facendo registrare una leggera flessione rispetto all’anno precedente.
Grafico 1:
Andamento segnalazionio per fonte anno 2012
74
DPT Prevenzione
3
Farmacisti
Medici
287
Cittadini
78
Si precisa che per tali analisi sono state utilizzate le schede ADR pervenute ed inserite fino a dicembre 2012.
Nel grafico sottostante (cfr Grafico n. 2), invece, viene riportato l’andamento di sintesi, relativo al numero di schede
ADR inserite dalla Direzione Servizi Farmaceutici nel periodo 2007 – 2012, rispetto al quale si osserva che il numero di
segnalazioni pervenuto è nettamente superiore a quello degli anni precedenti, per effetto dell’azione di controllo ed
allineamento piattaforme nell’ambito del progetto anti-HPV, sopradescritto.(cfr. Grafico n. 3 e n. 4).
Grafico n. 2
Andamento Segnalazioni ADR
500
442
2007
400
n° ADR
2008
300
200
100
2009
129
150
182
2010
111
114
2011
2012
0
85
Grafico n. 3 e n. 4
Gravità ADR
2012
Gr a v i t à A D R 2 0 11
NON GRAVI
334
GRAVI
NON GRAVI
GRAVI
8
0
109
50
100
150
200
250
300
350
400
5
0
20
40
60
80
100
120
Novità in materia di normativa europea in FV
Dal 02 luglio 2012 è attivo il nuovo Regolamento europeo in materia di FV. E’ stato, infatti, stimato che:
il 5% di tutti gli accessi in ospedale sono legati a reazioni avverse (ADR),
il 5% di tutti i pazienti già ricoverati in ospedale presenta una ADR,
le ADR sono al quinto posto tra le cause di morte in ospedale.
Pertanto, si è ritenuto di intervenire sulle normative in vigore al fine di promuovere e proteggere la salute pubblica
riducendo il numero e la gravità delle ADR e migliorando l’uso dei medicinali attraverso diversi tipi di intervento, declinati
nel Regolamento e sintetizzati nell’area del sito istituzionale dell’Aifa:
Sicuramente la novità principale riguarda la definizione stessa di sospetta reazione avversa, che con il nuovo
Regolamento europeo è intesa come: “Effetto nocivo e non voluto conseguente all’uso di un medicinale”. Di fatto,
con tale definizione, che è indipendente dal tipo di uso del medicinale, saranno oggetto di segnalazione le reazioni
avverse, incluse anche quelle derivanti da errore terapeutico, abuso, misuso, uso off label, sovradosaggio ed
esposizione professionale. L’intento auspicato è quello di ottenere un incremento delle segnalazioni a cui corrisponderà
una maggiore attività di monitoraggio e, quindi, una migliore conoscenza del profilo di rischio e del rapporto
beneficio/rischio dei medicinali impiegati nella pratica clinica.
La qualità delle segnalazioni ed il loro livello saranno molto importanti dal momento che tutte le segnalazioni di reazioni
avverse confluiranno nel database europeo Eudravigilance ma con una tempistica diversificata a seconda della gravità
della reazione (entro 15 giorni per le segnalazioni gravi ed entro 90 giorni per quelle non gravi) e saranno accessibili al
pubblico.
Ulteriore novità è rappresentata dalle schede di segnalazione ADR compilabili in modo elettronico, sia per gli operatori
sanitari che per il cittadino, da inviare come di consuetudine al responsabile di FV della ASL/AO di appartenenza.
Tutto il materiale è, naturalmente, reperibile, oltre che sul sito dell’Agenzia italiana del farmaco, anche sul sito
istituzionale della ASLMI1 – Area farmaceutica.
86
Progetti di FV attiva
Per quanto riguarda i progetti di FV attiva, la ASLMI1, ha aderito al progetto MEAP “Monitoraggio eventi avversi in
pediatria”, proseguendo, in tal modo nel percorso intrapreso con il progetto volto alla sorveglianza attiva degli eventi
avversi dopo somministrazione del vaccino anti-HPV, in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità, che ha visto
coinvolto il distretto di Legnano, per la vaccinazioni delle ragazze dodicenni, coorte 1999 e conclusosi a novembre 2011.
Il progetto MEAP arriverà a coprire il biennio 2011-2013. Il Farmacista borsista della ASLMI1 sotto il coordinamento
dell’AO L. Sacco, ha incontrato a scopo informativo/formativo i PdF della ASLMI1, presentando gli obiettivi primari del
progetto:
• incentivare la segnalazione spontanea da parte dei medici pediatri afferenti al progetto;
• valutare la comparsa di ADR in età pediatrica ed il loro impatto sulla salute e sulla qualità di vita dei pazienti;
• valutare la comparsa di ADR associate all’uso off-label di farmaci in età pediatrica.
L’obiettivo secondario è incentivare un progressivo coinvolgimento dei segnalatori in una rete permanente di
farmacovigilanza (FV) pediatrica.
L’obiettivo finale consiste nel valutare la comparsa di ADR in età pediatrica legate all’uso di farmaci ed il loro impatto
sulla salute e la qualità di vita dei pazienti e proporre:
– studi mirati di farmacocinetica per ottimizzazione dosaggio di farmaci specifici;
– linee guida su utilizzo di farmaci specifici;
– pubblicazione su riviste scientifiche di case reports e dei risultati finali.
I pediatri coinvolti sono stati 96, su un totale di 128, il 75%
Le schede ADR inoltrate al responsabile di FV attraverso il canale standard a partire da settembre 2011 (data
inizio progetto) sono state 40, delle quali 14 relative a farmaci e 26 a vaccini.
L’andamento delle segnalazioni effettuate dai pediatri e la tipologia, a partire dal 2010, è riportato nella tabella
sottostante:
Anno
Vaccino Farmaco Totale
2010
9
1
10
2011
13
1
14
2012
23
13
36
Queste unitamente alle schede ADR redatte dall’Ufficio di Prevenzione (71 adr a vaccini) sono state successivamente
inviate al centro di coordinamento (AO Sacco - Unità di Farmacologia clinica), per l'analisi dei dati, la redazione di un
feedback personalizzato e dei report bimestrale.
87
E’ on line, dalla fine del 2012, il sito dedicato al MEAP, per concretizzare la creazione di un network di FV in Pediatria.
Nel corso delle prime settimane di gennaio 2013 i PdF che hanno aderito al progetto MEAP, saranno informati
dell’attivazione del sito, insieme allo stato di avanzamento del progetto ed al bilancio sul suo andamento, relazionato dal
centro di coordinamento.
Veterinario
6.4.1
Area Dipartimento Prevenzione Medica
Dipartimento PREVENZIONE MEDICA
Bilancio attività 2012
Le aree di controllo del D.P. M. prese in considerazione per il Piano 2012 sono:
Sicurezza alimentare
Ambienti di vita
Ambienti di lavoro
Sicurezza alimentare
Il controllo nell’ambito della sicurezza alimentare rientra nel concetto più generale di “tutela del consumatore” e risponde
alla domanda di prevenzione dei rischi per la salute connessi al consumo di alimenti e bevande, attraverso controlli
effettuati nel settore alimentare, in tutte le fasi della filiera produttiva, dalla produzione, alla trasformazione, distribuzione,
somministrazione e vendita.
Viene effettuata pertanto una programmazione specifica per singoli comparti produttivi: oggetto del controllo sono le
industrie alimentari, gli esercizi di ristorazione pubblica, i laboratori artigianali (gastronomie, panifici, pasticcerie, pizzerie
d’asporto ecc), le ristorazioni scolastiche, aziendali e assistenziali, i depositi all’ingrosso e le logistiche, gli esercizi di
vendita al dettaglio e la grande distribuzione organizzata (GDO).
In aggiunta a quanto programmato vengono effettuati controlli sui medesimi comparti per verifica prescrizioni, a seguito
di richieste di altri enti o di esposti, per attivazione del sistema di allerta o a seguito di episodi di tossinfezioni alimentari.
88
Vengono effettuati anche controlli di tipo documentale per verifiche a seguito di presentazione di SCIA, di ottemperanza
prescrizioni e di valutazione di altre documentazioni inerenti l’attività di vigilanza.
Per quanto riguarda l’attività di vigilanza nelle RSA è in atto una collaborazione con il Dipartimento PAC per la
programmazione delle uscite presso tali strutture e la comunicazione degli esiti della vigilanza; esiste inoltre una
collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione Veterinaria per un coordinamento dell’attività di vigilanza che si
esplicita con una programmazione comune e con l’effettuazione di sopralluoghi congiunti su particolari comparti.
Per quanto riguarda il Piano di Campionamento, si tiene conto in particolare delle indicazioni Regionali e dei report
relativi al sistema rapido di allerta per alimenti e mangimi. Per le analisi microbiologiche viene data priorità agli alimenti
di maggiore diffusione, soggetti a manipolazione e maggiormente deperibili, mentre per l’area chimica vengono ricercati
i residui di metalli pesanti nei contenitori per alimenti in plastica e negli utensili in acciaio, i pesticidi e micotossine nei
prodotti di origine vegetali. Il piano OGM è attuato secondo le Indicazioni regionali.
Le azioni e risultati anno 2012
La programmazione della vigilanza e controllo nel settore alimentare tiene conto delle priorità del territorio e dei criteri di
graduazione del rischio, definiti in coerenza con le indicazioni della DGS, e prende come riferimento il Piano dei controlli
triennale 2012-2014, da cui discende il Piano controlli annuale.
Nel Piano annuale inoltre si considera la numerosità delle imprese del settore alimentare, i dati pregressi dell’attività di
vigilanza nonché il monte ore disponibile del personale tecnico di prevenzione.
Nella programmazione e nell’attuazione del Piano dei controlli 2012 sono stati seguiti i criteri espressi nelle Linee di
Indirizzo Regionali (Regole 2012): i controlli pertanto sono stati numericamente non inferiori a quelli svolti nel 2011, sono
stati programmati in base alla graduazione dei rischi in coerenza con le indicazioni regionali e sono stati coordinati con
quelli programmati dal Dipartimento di Prevenzione Veterinaria.
Nella tabella seguente sono riportati i dati riassuntivi di tutti i controlli effettuati (audit –ispezioni – verifiche documentali)
negli anni 2011 e 2012 nelle macrocategorie oggetto del controllo classificate secondo Sistema Impres@.
89
Controlli complessivi effettuati - Anni 2011 – 2012
Totale controlli effettuati
Macrocategoria oggetto del controllo
Stabilimenti o Laboratori di
produzione/preparazione alimenti e bevande
Commercio all'ingrosso di prodotti alimentari
Depositi e logistiche alimentari
Commercio al dettaglio di prodotti alimentari, in
sede fissa o ambulante
Ristoranti, gelaterie pasticcerie con
somministrazione, cibi da asporto, ristorazione
annesse ad aziende agricole, ristorazione e gelaterie
ambulanti
Preparazione di pasti senza somministrazione,
Catering
Bar, caffetterie, altri esercizi simili senza cucina
2011
2012
161
136
5
103
45
56
210
266
650
726
40
79
178
154
196
76
Mense socio -sanitarie con preparazione
Mense socio -sanitarie senza preparazione
Altre attività non classificate
Totali effettuati
3
51
18
47
2
61
2
18
1680
NOTE
Mense scolastiche nel
2011 comprendevano
anche asili nido che
nel 2012 vengono
compresi in mense
socio-sanitarie
5
99
13
14
1734
Il “Piano dei Controlli della sicurezza alimentare” ha visto quindi il pieno raggiungimento dell’obiettivo indicato dalle
Regole di sistema, che prevedevano il mantenimento del numero dei controlli effettuati l’anno precedente. Dai dati risulta
un incremento dei controlli totali del 2012 rispetto al 2011; complessivamente nel 2012 sono stati 1734 contro i 1680
controlli complessivi effettuati nel 2011; in particolare i controlli effettuati in attività programmata (ispezioni-audit) nel
2012 sono stati 1061 rispetto ai 980 effettuati nel 2011.
Si esplicitano di seguito i dati specifici a tutti i controlli effettuati nel 2012 nelle diverse strutture/attività. Le tabelle
seguenti riportano i dati dei controlli effettuati in attività programmata e quelli per altri motivi (prescrizioni, allerta,
esposti, episodi di TIA, piano campionamenti) .
90
N. controlli effettuati in attività programmata ( ispezioni-audit)
Centro Cottura di preparazione pasti (anche per utenza
differenziata) e prevalente trasporto dei pasti e con pasti
>500
Catering
Numero
strutture
Controlli
programmati
Controlli
effettuati
44
45*
44
% di
copertura
effettuata
100%
16
16
100%
Mense Ospedaliere con preparazione
9
9
100%
Mense di RSA con preparazione
Mense di strutture assistenziali (centri diurni, Hospice…)
con preparazione
42
43**
100%
42
8
4
Mense presso Asili nido con preparazione
31
Centro Cottura di preparazione pasti (anche per utenza
differenziata) e prevalente trasporto dei pasti e con pasti
<500
Stabilimenti/
Laboratori
di
produzione
senza
somministrazione
GDO e Commercio al dettaglio con laboratori di
produzione
Laboratori di produzione con somministrazione
213
37
Depositi e logistiche alimentari e non
22
Ristoranti e ristorazione annesse ad aziende agricole
285
11
Mense Ospedaliere senza preparazione
1
Mense di RSA senza preparazione
4
Mense di strutture assistenziali senza preparazione
3
Mense presso Asili nido senza preparazione
4
3
GDO e Commercio al dettaglio senza laboratori
produzione
Preparazione su automezzi: ambulanti
14
3
70
93
73
di
47
2
Bar, Caffetterie, altri esercizi senza cucina
TOTALE
28
1023
1060
Note: * 1 struttura cessata nel 2012 ; ** controllo su 1
RSA poi cessata e su SCIA di nuova RSA
N. controlli effettuati per verifica prescrizioni, a seguito di richieste di altri enti o di esposti, per attivazione del sistema di
allerta, a seguito di episodi di tossinfezioni alimentari, per piano campionamenti
91
Centro Cottura di preparazione pasti (anche per utenza differenziata) e prevalente trasporto
dei pasti e con pasti >500
Catering
Controlli 2012
3
3
Mense Ospedaliere con preparazione
1
Mense di RSA con preparazione
2
Mense di strutture assistenziali (centri diurni, Hospice…) con preparazione
0
Mense presso Asili nido con preparazione
0
Centro Cottura di preparazione pasti (anche per utenza differenziata) e prevalente trasporto
dei pasti e con pasti <500
0
1
Stabilimenti/ Laboratori di produzione senza somministrazione
24
GDO e Commercio al dettaglio con laboratori di produzione
15
Laboratori di produzione con somministrazione
20
2
Depositi e logistiche alimentari e non
20
Ristoranti e ristorazione annesse ad aziende agricole
10
0
Mense Ospedaliere senza preparazione
0
Mense di RSA senza preparazione
0
Mense di strutture assistenziali senza preparazione
0
Mense presso Asili nido senza preparazione
0
1
20
GDO e Commercio al dettaglio senza laboratori di produzione
36
Preparazione su automezzi: ambulanti
0
Bar, Caffetterie, altri esercizi senza cucina
3
Altre attività non classificate
7
TOTALE
168
L’attività di controllo si completa con controlli di tipo documentale: nel 2012 le verifiche documentali per controllo SCIA o
per altri motivi sono state 506.
Nell’ambito dell’attività programmata con il Dipartimento di Prevenzione Veterinaria sono stati attuati sopralluoghi o
audit congiunti presso gli stabilimenti che si occupano di import –export di prodotti alimentari, i centri cottura scolastici di
grande dimensione, le strutture di ristorazione ospedaliera per un totale di 30 sopralluoghi, come risulta nella tabella che
segue.
92
Numero controlli effettuati congiuntamente con il Dipartimento di Prevenzione Veterinario
Tipologia Strutture
Ispezione
Audit
Centro Cottura di preparazione pasti (anche per utenza differenziata) e
prevalente trasporto dei pasti e con pasti >500
7
3
Mense ospedaliere con e senza preparazione
Depositi e logistiche alimentari
Ristoranti etnici
Commercio al dettaglio (Grande Distribuzione Organizzata)
7
3
7
3
Definite a priori quali strutture il
DPV fa rientrare nel proprio piano
controlli
Definite a priori quali strutture il
DPV fa rientrare nel proprio piano
controlli
N.B. I controlli indicati sono ricompresi nel dato totale indicato nelle tabelle precedenti
Ad integrazione dell’attività di vigilanza viene attuato, d’intesa con il Laboratorio di Prevenzione, il Piano di
campionamento sulle matrici alimentari e sui materiali di confezionamento.
Inoltre in collaborazione con il Laboratorio di Prevenzione è stato attivato il Piano OGM allo scopo di monitorare la
presenza di OGM nella filiera agro-alimentare. A questo proposito sono stati effettuati, in forma congiunta, specifici
sopralluoghi presso le aziende di produzione e/o trasformazione e/o vendita di alimenti che contengono come
ingredienti soia, mais o loro derivati con prelivo di campioni da sottoporre poi ad analisi specifica.
Piano campionamenti 2012: numero e tipologia controlli effettuati
Tipologia Campione
Parametri
Numero campioni
analizzati
Pasticceria fresca
Carica microbica
25
( pasticcini e dolci a base di ricotta e/o creme)
Patogeni
Prodotti di gastronomia
Carica microbica
30
(insalata russa, insalata di pasta e riso, piatti freddi a base di Patogeni
carne e di pesce)
Insalate/ Frutta (Insalate pronte al consumo,
Carica microbica
20
insalate IV gamma, frutta IV gamma, )
Patogeni
Contenitori per alimenti in plastica melaminica
Formaldeide
3
Utensileria in acciaio (oggetti taglienti in acciaio, coltelli)
Metalli pesanti
4
Verdure a foglia larga
Nitrati Pesticidi
8
Cereali per la prima colazione a base di granoturco
Micotossine
5
Olio di oliva
Pesticidi
17
Idrocarburi policiclici aromatici
(IPA)
Oli di frittura
Sostanze polari
10
Fichi secchi
Aflatossine
5
Baby food
Idrocarburi policiclici aromatici
10
(IPA)
Ocratossine
Omogeneizzati a base di pesce
Mercurio
4
Alimenti contenente soia o mais
OGM
15
TOTALE
160
Un ambito di attività importante è rappresentato dal Sistema di allerta: nel 2012 sono state trattate n. 58 notifiche
riguardanti alimenti non di origine animale; nel 2011 n. 56.
La relazione dettagliata è riportata al termine di questo capitolo.
93
Per quanto riguarda gli elementi del controllo che vengono presi in esame durante l’attività di vigilanza , nel grafico
sottostante, se ne evidenzia la sintesi relativamente alle ispezioni degli anni 2011-2012.
elementi controllo SIAN
1233; 6%
Prodotti alimentari
2898; 13%
7101; 32%
5133; 23%
5887; 26%
Attrezzature, macchine, impianti,
apparecchi, utensili
Processi/sistemi di gestione
(autocontrollo, sicurezza,qualita',
nomine..)
Locali (altezza, cubatura, ...), requisiti
delle vie di circolazione, pavimenti ,
passaggi, aereo illuminazione ...
Requisiti risorse umane (es.: rapporto
numerico personale/utenti,
formazione...)
Per quanto riguarda gli esiti dell’attività di vigilanza si può affermare, sulla base delle prescrizioni e sanzioni emesse, che
le maggiori criticità si sono riscontrate nel comparto della nella ristorazione pubblica: i problemi emersi erano dovuti alla
mancanza o non applicabilità del manuale di autocontrollo, a una scarsa igiene dei locali e/o delle attrezzature, alla
presenza di alimenti non protetti o non etichettati correttamente, alle modalità di conservazione dei cibi nonchè a una
scarsa preparazione del personale addetto.
Un altro comparto abbastanza critico e quello dei laboratori di preparazione quali panifici, gastronomie, pasticcerie,
rosticcerie, pizzerie d’asporto, ecc. nei quali sono state riscontrate delle non conformità con problematiche simili a quelle
della ristorazione pubblica.
Piani di sviluppo e miglioramento anno 2013
Il Piano di sviluppo prevede la coerenza con quanto previsto dal DGR 4334 del 26/10/2012 “ Determinazione Gestione
Servizio Socio Sanitario esercizio 2013 - Circolare attuativa regole per l’anno 2013: UO Governo della Prevenzione e
Tutela Sanitaria dove sono confermati gli obiettivi e gli indicatori di cui alle regole 2012 con alcune integrazioni. Si
richiede quindi di mantenere il numero totale dei controlli che sono programmati con la metodologia della graduazione
del rischio, come enunciati dalla circolare H1.2011.0038062. del 30/12/2011, fatto salvo incrementi/riduzioni del
personale
Di conseguenza per il 2013, non essendoci state riduzioni di personale, si ritiene di mantenere un numero di controlli
numericamente non inferiore rispetto al 2012.
Il Piano dei Controlli 2013 discende da quella che è la programmazione triennale 2012-2014.
Nel Piano triennale 2012-2014 sono già stati esplicitati i parametri utilizzati per la graduazione del rischio nei singoli
comparti produttivi; la valutazione del rischio per la salute rappresenta infatti il punto di partenza per la programmazione
degli interventi da realizzare, graduando così scadenze e tipologia di controlli. Sempre nel Piano triennale sono stati
esposti i criteri per la costruzione di una scala di priorità basata sull’analisi del rischio e sono stati attribuiti ai diversi
comparti produttivi uno specifico livello di rischio che si conferma anche per il 2012.
Sulla base di tali criteri la programmazione triennale 2012-2014 prevede il controllo:
o ogni anno di tutte le strutture classificate a rischio 1 (indice di copertura annuale pari al 100%)
o nel biennio 2012 -2013 di tutti gli stabilimenti di produzione/preparazione alimenti e bevande, dell’80% di tutte le
strutture di ristorazione scolastica e del 60% di quelle di ristorazione aziendale
94
nel quadriennio 2012-2015 di tutte le attività di ristorazione pubblica, compresi i laboratori artigianali ( gastronomie,
gelaterie, panetterie, pasticcerie, cibi da asporto) e dei depositi import –export di grosse dimensioni.
Al termine del triennio inoltre saranno stati sottoposti a vigilanza il 12% di tutte le strutture di ristorazione collettiva senza
preparazione (locali di somministrazione-refettori), l’8% di tutti gli esercizi di vendita (dove non presenti laboratori di
preparazione) e il 4% di tutti i bar-tavola fredda (dove non presente la cucina).
Per la programmazione 2013 quindi, oltre a tener conto della numerosità delle imprese del settore alimentare, dei dati
pregressi dell’attività di vigilanza nonché del monte ore disponibile del personale tecnico di prevenzione, vengono presi
in considerazione i parametri sopraesposti.
Si programma quindi di effettuare 1070 controlli tra ispezioni e audit rispetto ai 1060 effettuati in attività programmata
nel 2012; a questi si aggiungono i controlli non programmabili come quelli per verifica prescrizioni o a seguito di
richieste di altri enti o di esposti, per un totale indicativamente di 1300 ispezioni; tenendo conto infine dei dati pregressi
si ipotizza di effettuare verifiche documentali a circa 500 attività sia per verifica SCIA che per altri motivi.
L’attività sarà coordinata con quella programmata dal Dipartimento di Prevenzione Veterinaria; con questo Dipartimento
verranno attuati sopralluoghi o audit congiunti presso gli stabilimenti che si occupano di import –export di prodotti
alimentari, i centri cottura scolastici di grande dimensione, le strutture di ristorazione ospedaliera.
Per quanto riguarda l’attività di vigilanza nelle RSA continuerà la collaborazione con il Dipartimento PAC per la
programmazione delle uscite presso tali strutture e la comunicazione degli esiti della vigilanza.
Per quanto riguarda il Piano di Campionamento 2013, si terrà conto in particolare delle indicazioni Regionali e dei report
relativi al sistema rapido di allerta per alimenti e mangimi. Per le analisi microbiologiche verrà data priorità agli alimenti di
maggiore diffusione, soggetti a manipolazione e maggiormente deperibili, mentre per l’area chimica verranno ricercati i
residui di metalli pesanti nei contenitori per alimenti in plastica e negli utensili in acciaio, i pesticidi e micotossine nei
prodotti di origine vegetali.
Si proseguirà con il piano OGM secondo le Indicazioni regionali.
Nella tabella seguente sono riportati i comparti produttivi individuati e i relativi aspetti di valutazione che verranno
specificatamente presi in esame durante l’attività di vigilanza nel 2013, nell’ambito di quelli indicati dagli Standard di
funzionamento.
Queste indicazioni fanno riferimento a quelle generali triennali e ampliano quelle già definite per l’attività di vigilanza del
2012.
o
95
Sicurezza Alimentare: aspetti da valutare nelle diverse tipologie di attività sottoposte a controllo
Attività
Stabilimenti
produzione/preparazione
alimenti e bevande
Aspetti valutati
di Condizioni di igiene e pulizia degli ambienti
Valutazione delle procedure messe in atto dall’azienda per la gestione dei pericoli
principali connessi con l’attività e le relative registrazioni
Laboratori
produzione/preparazione
alimenti e bevande
di
Commercio all'ingrosso di
prodotti alimentari
Depositi
e
alimentari e non
logistiche
Commercio al dettaglio e
Grande
Distribuzione
Organizzata (GDO)
Ristoranti e ristorazione
annesse ad aziende agricole
Gelaterie pasticcerie con
somministrazione
Cibi da asporto
Preparazione su automezzi
ambulanti
Bar, caffetterie, altri esercizi
simili senza cucina
Ristorazione collettiva
(Preparazione di pasti senza
somministrazione, catering;
Mense
scolastiche,
aziendali,socio -sanitarie con
preparazione;
Mense
scolastiche,
aziendali,socio
-sanitarie
senza preparazione)
Condizioni di igiene e pulizia degli ambienti
Modalità operative con particolare riguardo alla conservazione dei prodotti
deperibili, ai semilavorati e prodotti finiti
Modalità di fissazione e di verifica del t.m.c./termine di scadenza dei prodotti “ready
to eat” preparati
Verifica etichettatura e modalità di conservazione prodotti deperibili
Tracciabilità e modalità di affrontamento delle emergenze sanitarie
Verifica etichettatura e modalità di conservazione prodotti deperibili
Tracciabilità e modalità di affrontamento delle emergenze sanitarie.
Modalità di fissazione del TMC
Procedura di selezione fornitori
Procedura di tracciabilità/ritiro
Formazione
Modalità operative con particolare riguardo alla conservazione prodotti deperibili,
semilavorati e prodotti finiti
Procedura di selezione fornitori
Trasporto e mantenimento temperature
Per la programmazione e attuazione del Piano controlli 2013 sono stati considerati i seguenti dati:
o l’elenco delle macrocategorie secondo Sistema Impres@ e le tipologie delle specifiche tipologia di strutture da
sottoporre a vigilanza e il grado di rischio loro attribuito
o il numero delle strutture presenti sul territorio;
o il numero dei controlli programmati da eseguirsi nelle strutture individuate secondo la percentuale di copertura già
definita nel Piano controlli triennale.
Nella tabella sottostante vengono riportati tali dati e nelle note viene esplicitata l’attività da effettuarsi congiuntamente
con il Dipartimento di Prevenzione Veterinario e quella integrata con il DIP PAC per determinati comparti.
96
Ambienti di vita
Le azioni di vigilanza e controllo messe in atto dal Dipartimento di Prevenzione Medico sono state realizzate nell’anno
2012 secondo quanto programmato in base alle indicazioni regionali che prevedevano la coerenza con quanto previsto
dall’allegato 4 delle “Regole di sistema 2012”: i controlli (documentali ed ispettivi) dovevano essere equivalenti a quelli
svolti nel 2011 e dovevano essere programmati in base alla graduazione dei rischi in coerenza con le indicazioni
regionali. I controlli sono stati quindi programmati in base alla graduazione dei rischi in coerenza con le indicazioni
regionali (circolare H1.2011.0038062 del 30/12 2011) e sono stati coordinati con quelli programmati da altri Dipartimenti
aziendali (Dip. PAC e Servizio Farmaceutico). I controlli programmati effettuati nel 2012 sono stati 2.236 rispetto ai 1.968
programmati nel Piano Controlli (114%); tutti i controlli sono stati caricati su Sistema Impresa@ tranne quelli per
l’ambrosia che non possono essere inseriti (anno 2012: 983 e anno 2011: 760). Il totale dei controlli effettuati
(programmati e non) inseriti in Sistema Impres@ per il 2012 è stato di 2.818, rispetto ai 2.107 effettuati e caricati in
Sistema Impres@ nel 2011 (134%). Il Painodei controlli ha visto quindi il pieno raggiungimento dell’obiettivo indicato
dalle “Regole di Sistema 2012”.
Nella tabella che segue sono riportati i dati riassuntivi dell’attività di vigilanza relativi agli anni 2011 e 2012 (numero
controlli programmati effettuati), regolarmente rendicontati in Sistema Impres@, ad eccezione delle verifiche delle aree
infestate da Ambrosia, per la loro tipologia rendicontabili solo extra-impresa.
97
Controlli programmati effettuati – Anno 2011 e 2012
Macrocategoria oggetto del controllo
controlli nelle strutture a rischio alto (1) e medio
alto (2
estetisti
tatuaggi e piercing
cosmetici
alberghi
piscine
DVR piscine
balneazione Ticino
ambrosia
scuole
RSA
studi medici, poliambulatori, medicina estetica
presidi ospedalieri
Piani gestione rischi legionella Az.Osp. e Strutt.
Ricovero Accreditate
RSD
controlli nelle strutture a rischio basso (3) e
medio basso (4)
acconciatori
palestre
asili nido, micronido, nido famiglia e centro prima
infanzia
comunità educative
alloggi autonomia
CDD
Altre attività di assistenza sociale residenziale –
comunità per minori e adulti (Hospice e IDR)
CSS
strutture residenziali per dipendenze
trasporto sanitario
Altre attività di assistenza sociale non residenziale
(SERT, NOA, Consultori)
CDI
Deposito farmaci
Ambulatori di medicina sportiva
Ambulatori medici veterinari con Rx
DATI COMPLESSIVI
Totale controlli effettuati
2011
2012
1.747
1.937
188
42
75
61
121
20
61
760
175
50
169
21
222
47
42
54
126
16
35
983
214
23
167
3
4
#
#
5
338
294
26
34
23
#
77
7
2
8
82
#
#
8
3
5
3
173
3
#
#
110
#
5
#
4
#
41
#
11
#
7
#
5
Totale effettuati controlli: Totale controlli: 2236,
2.085,
di cui a rischio elevato:
di cui a rischio elevato:
1.937
1.747 ( 83,8%)
(86,6%)
Le principali criticità riscontrate, in ordine decrescente, sono le seguenti:
- servizi alla persona: carenze strutturali e dichiarazioni di conformità degli impianti elettrici, carenze gestionali.
Rientrano in questo ambito anche le attività di estetica, nelle quali le principali criticità riscontrate riguardano aspetti
gestionali (es. lampade UVA, sterilizzazione, carenze documentali relative alle attrezzature, rifiuti): inoltre sono state
proposte 6 diffide per esercizio della professione in mancanza della qualifica di estetista
- impianti natatori: carenze gestionali, inerenti l’impianto di trattamento dell’acqua e strutturali;
98
-
-
strutture ricettive: carente gestione del rischio legionella, carenze relative alla certificazione degli impianti e carenze
strutturali;
scuole: carenze strutturali, gestionali e giochi non conformi alle norme CE;
ospedali: carenze strutturali ed impiantistiche di entità non rilevante;
strutture sanitarie (comprensive dei centri di medicina estetica): carenze documentali ma non sostanziali (es.
mancanza del protocollo di sterilizzazione, ma relativa procedura effettuata correttamente). Relativamente a queste
strutture sono state comminate sia 2 sanzioni per mancata presentazione di DIA che 1 sanzione per mancato
mantenimento dei requisiti autorizzativi. In collaborazione con i NAS sono stati effettuati 3 sequestri di struttura per
abuso di professione sanitaria, disposte 2 sanzioni per mancata presentazione di DIA e emanata una sospensione
di attività sanitaria;
trasporto sanitario: carenze inerenti la dotazione di bordo;
strutture socio sanitarie e sociali: carenze strutturali, documentali, gestionali (manutenzione e pulizia)
ditte di cosmetici: carenze strutturali e gestionali.
L’attività di controllo prevede anche il monitoraggio aerobiologico e le verifiche documentali delle 659 SCIA/DIA
pervenute.
Vengono inoltre regolarmente effettuati controlli, sia documentali che ispettivi, per verifica prescrizioni o a seguito di
richieste di altri enti o di esposti. Rientrano in questo ambito le valutazioni documentali relative alla presenza di amianto
negli edifici (comprensive delle segnalazioni e delle valutazioni inerenti lo stato di conservazione, per un totale 475
valutazioni documentali nel 2012), alla formulazione di pareri conseguenti l’esame di documenti inerenti strumenti
urbanistici (PGT, Piani regolatori cimiteriali, Piani attuativi, Regolamenti Edilizi, in totale 80), alla formulazione di
indicazioni di carattere igienico-sanitario in merito a Valutazioni di Impatto Ambientale e Valutazioni Ambientali
Strategiche (VIA e VAS, in totale 18), a pareri per pratiche relative a bonifiche (n. 38), a pareri alla Provincia ai sensi del
D.lgs 152/06 (attività di trattamento e gestione rifiuti e produzione energia, in totale n. 43). Sono poi stati formulati pareri
relativi alla trasformazione di un padiglione ospedaliero di degenza in poliambulatorio e punto prelievi, alla
riclassificazione in MAC di tre day hospital, alla ristrutturazione di due piani di un Presidio Ospedale, alla trasformazione
di due reparti ospedalieri, all’attivazione di una sala ibrida di emodinamica e alla verifica di un reparto ospedaliero.
In occasione dell’evento “Giornata delle famiglie”, sono stati effettuati controlli aggiuntivi a quelli già programmati nelle
strutture ricettive (in totale 9).
Vi è poi l’attività legata alla partecipazione a commissioni di vigilanza (per un totale di 77 pareri e 54 sopralluoghi per
CPV/CCV), a sopralluoghi attinenti l’igiene dell’abitato (149, comprensivi di 10 sopralluoghi per intossicazioni da
monossido di carbonio e 7 per casi di legionella), alla formulazione di pareri, relazioni e valutazioni documentali sempre
a seguito di inconvenienti attinenti l’igiene dell’abitato (841, comprensivi di 21 per casi di legionella, di 11 per
intossicazioni da CO e di tutti quelli riferiti alle aree infestate da Ambrosia) ed infine la vigilanza in tema di polizia
mortuaria (rilascio documentazione-119- e sopralluoghi-67).
Si è inoltre partecipato ad un progetto di collaborazione tra Regione Piemonte e Regione Lombardia, riguardante
“Monitoraggio e valutazione della tossicità dei prodotti utilizzati nei laboratori di tatuaggio” “effettuando dei
campionamenti di pigmenti per tatuaggi, che sono risultati conformi.
Gli obiettivi di mandato prevedono la coerenza con quanto previsto dall’allegato 1 delle “Regole di sistema 2013”. In
particolare (parte sulla “Prevenzione e tutela sanitaria”, punto 3 “Tutela della salute dei cittadini e dei lavoratori) è
previsto il mantenimento del numero totale dei controlli, programmati con la metodologia della graduazione del rischio,
fatto salvo incrementi/riduzioni del personale.
Pertanto, i controlli (documentali ed ispettivi) sono stati programmati in base alla graduazione dei rischi in coerenza con
le indicazioni regionali (circolare H1.2011.0038062. del 30/12 2011) e, pur in presenza di riduzioni del personale,
saranno equivalenti a quelli svolti nel 2012.
Il Piano dei Controlli 2013 discende da quella che è la programmazione triennale 2012-2014. Oltre a valutare la
numerosità delle attività sottoposte a vigilanza sul territorio ASL, nonché le risorse umane disponibili, si è tenuto conto
dei criteri espressi nelle Linee di Indirizzo Regionali ed in particolare di quelle definite dalla succitata circolare
H1.2011.0038062 del 30 dicembre 2011 ed alla successiva nota di approfondimento del gennaio 2012. Con queste
Linee di indirizzo, la Regione ha inteso condividere i criteri inerenti la programmazione dei controlli effettuati dalle ASL
negli ambienti di vita e di lavoro, partendo da gruppi tematici di confronto, seguendo un percorso metodologico da non
ritenersi giunto a conclusione, bensì in evoluzione. In particolare, per quanto riguarda il settore degli ambienti di vita,
arrivando ad applicare una metodologia ad alcune strutture oggetto del controllo, risultanti tra quelle principalmente
99
verificate, precisando che la metodologia seguita è comunque di carattere puramente esemplificativo e non rappresenta
priorità di indirizzo regionale. La valutazione dei rischi per la salute rappresenta infatti il punto di partenza per la
programmazione degli interventi da realizzare.
A livello di ASL Milano 1, oltre ad aver partecipato attivamente ai succitati gruppi tematici, è stata quindi effettuata una
valutazione dei rischi che ha tenuto conto degli elementi evidenziati dalle indicazioni regionali e che sono riassumibili in
una valutazione di tipo tecnico, basata su un rischio potenziale in base a dati noti riferiti a una certa macrocategoria (dati
statistici epidemiologici, di letteratura scientifica, di esperienza lavorativa) ed una valutazione derivata dalla conoscenza
diretta della singola struttura o attività, acquisita a seguito di accertamenti documentali o ispettivi.
Tenuto conto delle categorie di strutture da sottoporre a vigilanza, classificate secondo Sistema Impres@ e sulla base
del succitato documento regionale, è stata quindi attribuita la classe di rischio, come risulta dalla tabella sottostante; tale
attribuzione è stata confermata anche per il 2013.
100
Ambienti di vita: attribuzione classe di rischio per macrocategoria individuati a livello locale
Macrocategoria
oggetto del
controllo
(da Sistema
Impres@)
4712
Codice ATECO
2007
47.73.1
5511
55
8511
85
8512
88.91.0
86.22.0-86.2386.22.0986.22.0286.90.11
8611
86.22.06
86.22.09
86.10
86.90.42
88.10
8616
87.90
87.30
9708
88.99.0
9708
87.30
9311
9611
93.11.20
93.13.00
–
93.29.10
96.02 – 96.02.096.02.01
96.02 – 96.02.0 96.02.0296.02.03
96.09.02
9701
20.42.00
9710
n.c.
n.c.
n.c.
Depositi farmaci
Alberghi e strutture ricettive
Scuole (infanzia, primarie e secondarie di 1°
e 2° statali e paritarie)
Asili nido, micronido, nido famiglia, centro
prima infanzia
Assistenza diurna per minori disabili (CDD)
Studi medici (odontoiatri e medici
specialisti), poliambulatori (comprensivi della
diagnostica per immagini e degli ambulatori
medici veterinari con apparecchiature
radiografiche)
Centri di medicina estetica
Ambulatori medicina sportiva
Ospedali
Trasporto sanitario (sedi)
Assistenza sociale non residenziale per
anziani e disabili – centri diurni (CDI)
Altre attività di assistenza sociale
residenziale- comunità per minori e adulti
(Hospice e IDR)
Strutture di assistenza residenziale per
anziani (RSA)
Altre attività di assistenza sociale non
residenziale (SERT, NOA, consultori)
Strutture di assistenza residenziale per
disabili (RSD)
Piscine aperte al pubblico
GRADO DI
RISCHIO
4
4
2
2
3
3
3
2
3
1
2
3
3
2
3
2
2
Palestre
4
Acconciatori
4
Attività di estetica
2
Attività di tatuaggio e piercing
Ditte di cosmetici (produzione e/o deposito)
Ditte di cosmetici (sedi legali e/o operative)
Acque di balneazione-punti di controllo
Ambrosia
1
2
4
2
2
Legenda - grado di rischio. 4:basso;3: medio basso; 2: medio alto; 1: alto
101
Confrontando la classificazione con quella risultante dai gruppi di lavoro regionali si è ritenuto di mantenere il grado di
rischio valutato a livello locale per le attività di tatuaggio/piercing (grado 1) in conseguenza delle diverse allerte nazionali
inerenti i pigmenti utilizzati per i tatuaggi, per gli alberghi (grado 2) non valutatati nella prima fase dei lavori regionali ed
in considerazione dell’impatto che l’avvio dei cantieri per Expo 2015 avrà su queste strutture, sia in termini di incremento
numerico che di frequentatori, per le scuole (grado 2) e le aree infestate da Ambrosia (grado 2) anch’esse non valutate
nella prima fase dei lavori regionali ed infine per i controlli delle acque di balneazione del Ticino la cui frequenza è
definita da obblighi normativi.
Per le singole strutture la valutazione del rischio è stata fatta tenendo conto delle indicazioni regionali che prevedono la
possibilità di una attribuzione del rischio diversa da quella della categoria di appartenenza prendendo in considerazione i
seguenti elementi: esiti sfavorevoli delle precedenti verifiche, complessità della struttura, tipologia e complessità delle
prestazioni erogate, presenza attrezzature ed apparecchiature complesse, utilizzo di prodotti n grado di sviluppare
potenziali effetti avversi per la salute, casi di patologie o di effetti avversi riconducibili alla specifica attività, precedenti
segnalazioni degli utenti, data dell’ultima verifica superiore a 5 anni.
Il criterio sopra esposto è stato seguito sia in fase di programmazione per modulare la frequenza di controllo annuale di
strutture appartenenti ad una categoria di rischio alto e medio-alto (es. piscine), sia in fase di vigilanza per
l’individuazione della strutture da sottoporre a controllo.
Ne consegue che l’indice di copertura per ogni categoria oggetto del controllo non può essere applicato in modo univoco
(ad es. non tutte le strutture classificate a rischio medio alto devono essere controllate almeno per il 50% ogni anno), ma
comprende una serie di situazioni che prevedono diverse frequenze di controllo (ad es. una volta l’anno, più volte l’anno,
una volta ogni tre anni o meno).
Sulla base dei criteri sopra esposti, la programmazione triennale 2012 prevede il controllo:
o più volte l’anno, di tutti i punti di controllo delle acque di balneazione (in base al vincolo normativo che per ogni
punto prevede un controllo al mese da aprile a settembre);
o di tutte le attività di tatuaggio e piercing (indice di copertura annuale pari al 100%)
o con frequenza annuale diversificata per singolo impianto natatorio, in conseguenza dell’analisi del rischio
effettuata su ognuno di questi già dal 2008. L’analisi ha preso in considerazione una serie di parametri, quali la
complessità organizzativa-gestionale, la storicità delle verifiche ispettive e dei risultati analitici, le segnalazioni
dell’utenza, i punti critici evidenziati nei Documenti di Valutazione del Rischio, i dati riguardanti patologie
riconducibili alla frequentazione di piscine;
o nell’ambito del triennio 2012-2014 di tutte le attività di estetica, di tutte le strutture ricettive (alberghi, B&B, etc) e
di tutte le ditte di produzione e depositi di cosmetici (indice di copertura annuale pari al 33%);
o in numero definito annualmente per le scuole, in base al criterio sopra esposto circa l’individuazione delle
strutture da sottoporre a verifica ed anche in base alla programmazione congiunta con gli altri servizi coinvolti
(es.SMePreC);
o in numero definito annualmente per le strutture sanitarie (poliambulatori, studi medici specialistici, ospedali,
centri di medicina estetica, etc), in base al criterio sopra esposto sulla individuazione delle strutture da
sottoporre a verifica;
o in numero definito annualmente per le farmacie ed i depositi di farmaci, in base alla programmazione congiunta
con gli altri Dipartimenti;
o in numero definito annualmente per le attività di trasporto sanitario in relazione allo specifico vincolo normativo,
che prevede l’obbligo di controllo annuale delle sedi e di rinnovo annuale dell’autorizzazione sanitaria dei
mezzi, modulato in base al criterio sopra esposto sulla individuazione delle strutture da sottoporre a verifica;
o in numero definito annualmente per le strutture sociali e socio sanitarie, in base al criterio sopra esposto sulla
individuazione delle strutture da sottoporre a verifica ed anche in base alla programmazione congiunta con gli
altri dipartimenti coinvolti (es. Dipartimento PAC);
o in numero definito annualmente sulla base dei dati storici e proporzionalmente distribuito in relazione al grado
di infestazione delle diverse zone, per quanto riguarda il controllo delle aree infestate da Ambrosia;
o in numero definito annualmente per gli acconciatori, pari ad una minima quota (33.3%) delle SCIA pervenute
l’anno precedente.
In continuità con il percorso intrapreso negli anni precedenti, i controlli verranno condotti con maggior approfondimento
degli aspetti sostanziali. In particolare verranno valutati gli aspetti inerenti i rischi igienico sanitari peculiari di ogni attività
controllata, come risulta dalla tabella seguente dove sono riportate le strutture sottoposte a controllo e i relativi aspetti di
valutazione presi in esame durante l’attività di vigilanza.
102
Ambienti di vita: aspetti valutati nelle diverse tipologie di attività sottoposte a controllo
Codice
Impresa@
5511
8511
8512
8611
8616
9311
Sistema Attività
Aspetti valutati
Condizioni di igiene e pulizia degli ambienti e della biancheria
Gestione del rischio legionella
Alberghi e strutture
Aspetti igienici di gestione (es. verifiche periodiche impianti,
ricettive
procedure di sanificazione)
Cosmetici a disposizione della clientela
Condizioni di sicurezza, confort e pulizia degli ambienti in
Scuole
correlazione con l’età degli utenti
Aspetti igienici di gestione (es.verifiche periodiche impianti)
Condizioni generali di pulizia, manutenzione e sicurezza
Strutture sociali
Aspetti igienici di gestione (es.verifiche periodiche impianti)
Procedure di sterilizzazione delle attrezzature
Procedure di sanificazione
Presenza di personale con adeguata qualifica
Aspetti igienici di gestione (es. verifiche periodiche
apparecchiature, certificazioni CE)
Presenza dei dispositivi di protezione individuale correlati alla
tipologia di rischio
Farmaci: scadenze e modalità di conservazione
Materiali utilizzati nella medicina ad indirizzo estetico (es. botulino,
filler, peeling)
Apparecchiature elettromedicali (certificazioni C.E., presenza delle
Strutture sanitarie
verifiche periodiche, etc)
Gestione del rischio legionella negli ospedali
Prevenzione incendi (estintori, cartellonistica, formazione del
personale, etc)
Gestione rifiuti potenzialmente infetti
Kit per la gestione delle emergenze (defibrillatori)
Apparecchiature Radiogene: verifica dei requisiti previsti dalla
normativa di settore (manuale di qualità e registro della
sorveglianza fisica, individuazione delle zone classificate, figure
previste - Esperto Qualificato, etc- procedure per la radioprotezione
dei pazienti, formazione periodica del medico specialista,
registrazione dell’esposizione, etc)
Trasporto sanitario (sedi, automezzi e qualifica del personale)
Presenza di personale con adeguata qualifica
Prevenzione incendi (estintori, cartellonistica, formazione del
personale, etc)
Ambulatori di Medicina
Kit per la gestione delle emergenze(defibrillatore, adrenalina, etc.)
Sportiva
Farmaci: scadenze e modalità di conservazione
Apparecchiature elettromedicali (certificazioni C.E., presenza delle
verifiche periodiche, etc)
Informazione all’utenza
Cartelle sanitarie
Condizioni generali di conduzione e manutenzione
Strutture socio-sanitarie
Misure di prevenzione delle malattie infettive e delle parassitosi
Qualità delle acque di balneazione
Condizioni di igiene e pulizia e caratteristiche termoigrometriche
Piscine
degli ambienti
103
Palestre
Acconciatori
Estetisti
9611
Tatuaggio/piercing
9701
Cosmetici
9710
Acque di balneazione
Aspetti igienici di gestione (es. regolamento, registri dei controlli e
delle manutenzioni, impianti)
Verifica dei “Documenti di valutazione del rischio”
Distribuzione di integratori alimentari
Attrezzature
Presenza di personale con adeguato titolo abilitativo
Procedure di sanificazione e di sterilizzazione delle attrezzature
Procedure per casi di pediculosi
Prodotti cosmetici
Apparecchiature elettromeccaniche per uso estetico
Lampade UVA: manutenzione, registrazione dei trattamenti
effettuati
Prodotti cosmetici
Utilizzo di pigmenti ed attrezzature
Aspetti igienici di gestione (corretta tenuta dei consensi informati,
registrazione dei trattamenti)
Requisiti amministrativi, strutturali ed organizzativi previsti dalla
normativa di settore (regolarità notifiche, figure professionali
specifiche, idoneità strutture e attrezzature in relazione al ciclo
produttivo, processi e procedure di produzione, etc)
Condizioni igienico sanitarie degli ambienti
Verifica dell’etichettatura dei prodotti
Caratteristiche qualitative acque di balneazione del Ticino
Ispezione visiva del sito
In continuità con la programmazione triennale 2012-2014, oltre a garantire questi livelli di attenzione, si prevede di
approfondire i seguenti aspetti:
-
per le attività di estetica: verifica degli adempimenti previsti dalla recente normativa per quanto riguarda le
attrezzature utilizzabili nell’ambito di queste attività;
per le farmacie e depositi di farmaci: controlli programmati in collaborazione con il Servizio Farmaceutico;
per le strutture sociali e socio sanitarie: controlli programmati ed in parte effettuati congiuntamente con il
Dipartimento PAC .
Attenzione verrà posta all’impatto sulla salute derivante da EXPO 2015, con particolare riferimento ai controlli sulle
strutture ricettive. Infatti, anche in considerazione delle aspettative dei “portatori di interesse” del territorio, legate
soprattutto all’avvio dei cantieri di EXPO 2015, i controlli ispettivi legati a questo evento saranno conteggiati in aggiunta
al totale svolto nel 2012.
Le “Regole di sistema 2013” comprendono inoltre un obiettivo legato alla gestione dell’attività relativa alle acque di
balneazione, che prevede il coordinamento con i Comuni per l’apposizione della cartellonistica nei punti di balneazione.
104
Si provvederà pertanto a risollecitare i Comuni al rispetto della normativa in materia, a promuovere eventuali incontri
esplicativi, nonché ad effettuare le verifiche di competenza.
Si prevede inoltre di completare il sistema informativo, mettendo a punto la parte restante.
I Piani di campionamento delle acque di piscina e delle acque di balneazione verranno effettuati avvalendosi del
Laboratorio di Prevenzione dell’ASL Milano 1, mentre per l’eventuale campionamento di cosmetici nell’ambito di
campagne mirate ci si avvarrà del Laboratorio di Prevenzione dell’ASL Milano.
Oltre alla rendicontazione attraverso Sistema Impres@, il Piano dei controlli verrà monitorato in modo puntuale
utilizzando il programma informatizzato messo a punto nel 2012 ; l’andamento dei controlli e i risultati verranno illustrati e
valutati periodicamente per conoscere lo stato di avanzamento e per riprogrammare eventualmente l’attività.
Il dettaglio della programmazione 2013 è riepilogato nella tabella sintetiche del capitolo successivo
Ambienti di lavoro
In premessa si forniscono alcune informazioni di carattere generale.
Per quanto riguarda il 2012 i controlli sono stati programmati sulla base dei risultati del processo di graduazione del
rischio, che è stato condotto utilizzando i criteri enunciati dalla circolare DG Sanità prot. H12011.0038062 del 30
dicembre 2011.
Il piano dei controlli 2012 nel settore degli ambienti di lavoro prevedeva i seguenti obiettivi generali:
• controllo di almeno il 5% delle imprese attive, in coerenza con i LEA 2011, che corrispondono a 2.203 imprese come
da obiettivo regionale. A livello locale si è previsto di controllare 3.309 imprese, con un ulteriore incremento rispetto
alle imprese controllate nel 2011 (3.151);
• l’effettuazione di un numero totale di controlli almeno pari al 2011 corrispondente all’obiettivo regionale. A livello
locale si è previsto di effettuare 6.008 , con un ulteriore incremento rispetto ai controlli effettuati nel 2011 (5.615).
I risultati raggiunti sono:
• controlli in 3.288 pari all’8% delle imprese attive;
• numero totale di controlli effettuati 6.120.
Per quanto riguarda il 2012 i controlli saranno programmati sulla base dei risultati del processo di graduazione del
rischio, che sarà condotto utilizzando i criteri enunciati dalla circolare DG Sanità prot. H12011.0038062 del 30 dicembre
2011.
I settori economici di interesse sono stati selezionati calcolando per ogni settore, con l’utilizzo dei dati Flussi INAIL 2009
specifici per il territorio della ASL Milano1, l’indice sintetico ((addetti x incidenza x infortuni gravi x incidenza malattie
professionali)/1000) definito a livello regionale, che consente la classificazione del rischio da 1 (maggior rischio) a 4
(minor rischio).
Di seguito sono elencati i settori suddivisi nella quattro classi di rischio in ordine decrescente di livello.
105
Settori di attività economica e livelli di rischio territoriali
SETTORE ATECO 2002
A Agricoltura
CLASSE
DI RISCHIO
1
DH Industrie gomma/materie plastiche
1
DJ Metallurgia
1
DK Fabbricazione macchine/app. mecc.
1
F Costruzioni
1
I Trasporti/magazzinaggio/comunicazioni
1
N Sanità e assistenza sociale
1
DB Industrie tessili
2
DD Industria del legno
2
DE Industrie carta
2
DI Industrie vetro/ceramica
2
DL Fabbricazione macchine e app. elettriche
2
G50 Commercio/riparazioni autoveicoli
2
J Attività finanziarie
2
K Attività immobiliari
2
L Pubblica amministrazione
2
O Altri servizi
2
DA Industrie alimentari
3
DC Industrie conciarie
3
DG Industria chimica
3
DM Fabbricazione mezzi di trasporto
3
DN Altre industrie manifatturiere
3
G51 Commercio ingrosso
3
G52 Commercio dettaglio
3
C Attività estrattive
4
DF Fabbricazione coke, raffinerie di petrolio
4
E Energia elettrica, gas acqua
4
H Alberghi e ristoranti
4
M Istruzione
4
Si rileva che i settori economici a rischio più elevato (classe di rischio 1) corrispondono a quelli che sono stati oggetto dei
controlli previsti nel piano 2012.
Inoltre, i controlli sono stati coordinati con quelli programmati da altri Dipartimenti aziendali (Dip. PAC) e da altri Enti
(ARPA, DTL).
Tutti i controlli effettuati sono stati caricati in Sistema Impresa@.
Di seguito si illustrano i risultati dei controlli effettuati negli anni precedenti e gli indirizzi 2012 per specifici settori di
intervento.
106
Sicurezza cantieri
I dati di contesto
La programmazione e la pianificazione degli interventi si basa anche sulle informazioni contenute nell’applicativo
regionale GECA – notifiche cantieri.
Evidenziazione della domanda e del livello di servizio erogato
Si osserva una riduzione del numero di notifiche presentate nel 2012 rispetto al 2011, pari al 6%, sul territorio di
competenza della ASL. Il calo è presente, pur se di entità diversa, in tutte le aree ad eccezione di quella di Garbagnate
Milanese che mostra un lieve incremento.
La copertura territoriale è stata incrementata in tutti gli ambiti territoriali.
Tabella 1 – Attività di vigilanza: copertura territoriale (2011÷2012)
AMBITO TERRITORIALE (AREA)
CANTIERI
CONTROLLATI
NOTIFICHE
COPERTURA
2011
2012
2011
2012
2011
2012
722
737
84
117
12%
16%
Rho - Corsico
1.318
1.183
167
217
13%
18%
Legnano – Castano Primo
1.188
1.066
177
159
15%
15%
Magenta - Abbiategrasso
1.017
987
130
159
13%
16%
ASL
4.245
3.973
558
652
13%
16%
Garbagnate Milanese
Il piano dei controlli 2012 nello specifico settore prevedeva l’effettuazione di controlli in un numero di cantieri almeno pari
al 2011 corrispondente all’obiettivo regionale. A livello locale si è previsto di controllare 620 cantieri, con un ulteriore
incremento rispetto ai cantieri controllati nel 2011 (564).
In tabella 2 sono forniti i principali dati di attività riferiti al quadriennio. La quota di cantieri oggetto di atti di contestazione
è pari al 36% nel 2009, al 32% dei cantieri visitati nel 2010, al 26% nel 2011 e al 21% nel 2012. Anche per quanto
riguarda le imprese oggetto di atti di contestazione si osserva un calo: 31% nel 2010, 21% nel 2011 e 18% nel 2012.
Si segnala che i controlli effettuati complessivamente nei cantieri edili sono stati 1.748 nel 2011 e 1.902 nel 2012.
Tabella 2 – Attività di vigilanza in tutte le tipologie di cantieri (2009÷2012)
ATTIVITÀ
2009
2010
2011
2012
Cantieri controllati
644
506
564
661
Cantieri sanzionati
232
161
144
134
1.198
829
982
1.026
Imprese/lavoratori autonomi controllati
I controlli effettuati hanno l’obiettivo di verificare sia gli aspetti tecnici connessi alla sicurezza (scavi, ponteggi, utilizzo dei
dispositivi di protezione individuali, eccetera) sia le capacità organizzative/gestionali delle diverse figure con obbligazioni
di sicurezza presenti nei cantieri.
Entrambi gli aspetti mostrano notevoli carenze, pur con qualche variazione, in tutte le tipologie di cantiere.
107
Nel 2013 si prevede di controllare 590 cantieri.
Inoltre, oltre a garantire una omogenea copertura territoriale, si selezioneranno cantieri che sulla base della
elaborazione dei risultati dell’attività condotta nel 2012, risultano più problematici.
Sicurezza cantieri EXPO 2015
A fine 2011, sulla base delle informazioni disponibili (cronoprogramma, lavoratori/giorno presenti in cantiere), si era fatta
una previsione della necessità di effettuare un totale di 156 sopralluoghi nel 2012.
Nella realtà, l’attività cantieristica nel territorio di competenza di ASL MI1 è stata piuttosto limitata. Sono stati aperti 4
cantieri, nei quali si sono effettuati per lo più lavori di preparazione delle aree. Complessivamente sono stati effettuati 7
sopralluoghi.
Nel corso del 2012 è stata, invece, di particolare rilievo l’attività di confronto con ASL Milano, al fine di definire criteri
condivisi di pianificazione e modalità di intervento.
Le due ASL hanno partecipato ai momenti di confronto su specifici aspetti organizzati da DG Sanità con soggetti diversi
e hanno organizzato in modo coordinato incontri, a cui hanno partecipato tutte le figure con obblighi in materia di
sicurezza, per i cantieri aperti nel corso dell’anno.
Nel 2013 saranno attivi nel territorio della ASL Milano1 altri cantieri oltre a quelli già aperti nel 2012, con una previsione
complessivamente di 10 cantieri.
Sulla base delle informazioni attualmente disponibili (cronoprogramma, lavoratori/giorno presenti in cantiere) si è stimato
che l’attività di vigilanza connessa comporterà l’effettuazione di almeno 45 sopralluoghi.
Saranno. Inoltre, realizzate azioni specifiche per garantire elevati livelli di coordinamento con ASL Milano, in specifico:
- iniziative di formazione congiunte su tematiche tecniche
- attivazione di flussi informativi sull’attività di vigilanza.
Industria metalmeccanica
È stato predisposto un documento Attività di ispezione, ripristino e rifacimento dei refrattari dei forni fusori che, per ogni
tipologia di forno, fornisce indicazioni operative per eseguire in sicurezza tali attività.
Il materiale prodotto è stato presentato alle associazioni datoriali di categoria e territoriali.
Il documento sarà presentato al Laboratorio di Approfondimento Metalmeccanica istituito presso la D.G. Sanità.
Aziende RIR e/o soggette ad AIA
La valutazione degli esiti dell’attività condotta negli ultimi anni, ha consentito una migliore definizione delle priorità e la
predispozione di un piano di interventi mirato al livello di rischio della singola azienda.
Sono state selezionate e sottoposte a controllo 30 aziende appartenenti a diversi settori economici.
Nella maggior parte delle aziende i controlli sono stati effettuati con metodologia e contenuti (sicurezza degli impianti,
valutazione/gestione del rischio chimico e cancerogeno e da esposizione ad atmosfere esplosive) predefiniti e già
utilizzati negli anni precedenti.
108
In alcune aziende l’intervento è stato mirato ad una verifica approfondita del processo di valutazione e gestione del
rischio infortunistico (asfissia, intossicazione, eccetera) connesso all’effettuazione di interventi di pulizia/manutenzione in
luoghi confinati.
In alcuni casi il controllo è stato mirato a specifici elementi connessi ad eventi infortunistici.
L’esito dei controlli è stato negativo per tre aziende. In specifico sono stata contestate violazioni in tema di:
- valutazione dei rischi da esposizione ad agenti cancerogeni, in 2 aziende
- mancata nomina del Medico Competente, in 1 azienda. Da ciò è conseguita la mancata effettuazione della
sorveglianza sanitaria dei lavoratori.
Applicando gli stessi criteri utilizzati per il 2012 saranno selezionate 30 aziende da sottoporre a controllo.
Attività economiche di logistica ed assimilabili
In questa categoria sono compresi: aziende di logistica, spedizionieri e magazzini/depositi anche della grande
distribuzione.
L’attività di controllo in questa tipologia di aziende è programmata da diversi anni.
L’obiettivo 2012 era costituto dal controllo di 50 - 60 imprese, verificato il livello di copertura territoriale.
Sono stati controllati 31 siti e 61 imprese, poiché nello stesso sito (il luogo dove si svolge l’attività) possono operare a
vario titolo numerose imprese.
Tra le tipologie di aziende inserite nel piano controlli, il settore logistica mostra le criticità più importanti.
Pur con qualche variazione, si mantiene molto elevato il numero di di strutture controllate che ha subito sanzioni sia per
quanto riguarda i siti (siti sanzionati pari al 68% di quelli controllati nel 2009, 52% nel 2010, 59% nel 2011 e 55 % nel
2012) sia per quanto riguarda le imprese (la quota di imprese oggetto di atti di contestazione è pari al 42% delle imprese
controllate nel 2009, al 38% nel 2010, al 43% nel 2011e al 33% nel 2012).
Nel 2013 proseguirà lo specifico progetto con l’obiettivo di sottoporre a controllo da 50 a 60 imprese, verificato il livello di
copertura territoriale.
Strutture sanitarie e socio sanitarie
Come previsto dall’obiettivo 2012 sono state controllate due strutture sanitarie e 6 strutture socio sanitarie.
Anche nel 2012 i controlli effettuati nelle RSA hanno riguardato in modo sistematico anche le imprese diverse dal
gestore della struttura che vi svolgono attività assistenziali.
Si è provveduto, di concerto con UOC Accreditamento e Controllo Strutture Socio Sanitarie, a trasmettere a tutte le RSA
il documento predisposto da Regione Lombardia “Linee di indirizzo per la redazione del piano d’emergenza nelle
strutture sanitarie” (d.d.g. 2174 del 15/03/2012).
Inoltre, è stata inviata congiuntamente con UOC Sanità Pubblica un’informativa sulla d.g.r. 13 dicembre 2012 - n.
IX/4489 Revisione ed aggiornamento degli interventi di sorveglianza, prevenzione, profilassi e controllo delle malattie
infettive, che contiene importanti aggiornamenti su prevenzione, sorveglianza e controllo della malattia tubercolare.
Nel 2013 proseguirà lo specifico progetto con l’effettuazione di controlli programmati.
Inoltre si verificherà in quale misura siano stati adottati i contenuti dei documenti regionali trasmessi nel corso del 2012.
109
Agricoltura e zootecnia
Nel corso del 2012 sono stati effettuati controlli in:
- imprese del settore che hanno richiesto finanziamenti per la realizzazione delle misure previste dal Programma di
Sviluppo Rurale 2007-2013, come previsto dall’accordo DG Sanità e DG Agricoltura
- imprese del settore in cui si sono verificati infortuni.
Sono state controllate 17 imprese, a fronte delle 15 indicate come obiettivo. In nessuna sono state riscontrate violazioni
alla normativa o, comunque, carenze degli aspetti connessi alla salute e alla sicurezza dei lavoratori.
Nel 2012 proseguirà lo specifico progetto, dando priorità alle imprese che richiedono finanziamenti per la realizzazione
delle misure previste dal Programma di Sviluppo Rurale 2007-2013.
Impianti ed attrezzature
I dati di contesto
Gli impianti e le attrezzature utilizzati negli ambienti di lavoro rilevati al 30.11.2012 sono riportati in dettaglio nelle tabelle
seguenti, suddivisi secondo la classificazione prevista dal d.m. 11 aprile 2011, in:
- attrezzature per sollevamento cose (SC) e per sollevamento persone (SP)
- attrezzature a pressione contenenti gas, vapore (GV) o per riscaldamento (R)
e distinguendo, all’interno degli impianti SC, quelli con particolare peculiarità correlata all’ambito di utilizzo quali le gru a
torre (impiegate nei cantieri edili). Per quanto riguarda gli impianti elettrici ed ascensori i dati si riferiscono al numero
totale di impianti di cui l’UOC Sicurezza Impiantistica è titolare dell’attività di verifica e controllo periodico.
Impianti attrezzature categoria SC, SP e GVR (fonte : DB Avelco)
Impianti Sollevamento Cose (SC) e Persone (SP)
Gru a torre
Attrezzature a Pressione (GV)
Impianti di Riscaldamento con Pf > 116 Kw (R)
Numero
7.300
566
4.852
83
Impianti elettrici, scariche atmosferiche, elevatori (fonte : DB Avelco)
Ascensori, montacarichi e piattaforme per disabili
Impianti elettrici
Impianti protezione scariche atmosferiche
Impianti elettrici in luoghi pericolosi (Atex)
Numero
3.169
3.039
45
182
Si evidenzia, rispetto ai dati di un anno fa, una riduzione abbastanza marcata per le attrezzature a pressione GV (16%) e per gli impianti protezione scariche atmosferiche ( - 27 %) ed una lieve flessione degli impianti di sollevamento ( 3%), mentre rimangono sostanzialmente costanti il numero di impianti di riscaldamento, ascensori ed elettrici. Va
osservato che la riduzione del numero di impianti protezione scariche atmosferiche deriva dall’applicazione della nuova
normativa in materia di classificazione del grado di autoprotezione delle strutture/attività, che ha provocato un
abbattimento delle installazioni di tali impianti. La riduzione delle attrezzature a pressione è invece da ricondurre alla
cessazione di attività (principalmente del settore manifatturiero, tessile,..) detentrici di un numero significativo di tali
impianti.
110
Evidenziazione della domanda e del livello di servizio erogato
I controlli di impianti ed attrezzature riguardano le seguenti categorie :
• Impianti di sollevamento cose e persone sia di tipo fisso che di tipo mobili (gru, autogrù, piattaforme elevabili, gru
nei cantieri edili,…)
• Attrezzature a pressione e di riscaldamento (recipienti gas, reattori chimici, generatori di vapore, impianti di
riscaldamento industriale,…)
• Impianti elettrici (di messa a terra, protezione scariche atmosferiche, in luoghi con pericolo di esplosione)
• Impianti ascensori, montacarichi e piattaforme per disabili (elevatori installati in ambito residenziale/condominiale e
in strutture Comunali/sanitarie/scolastiche)
Tutti gli impianti ed attrezzature sono soggetti a controlli con differenti periodicità stabilite dalle specifiche norme di
settore; l’attivazione del processo è posto in capo al datore di lavoro/utilizzatore/legale rappresentante della struttura ove
l’impianto è installato che inoltra istanza di verifica periodica alla struttura Aziendale incaricata dello svolgimento
dell’attività.
Il volume della domanda è rimasto sostanzialmente invariato in quanto la potenziale riduzione del n. di richieste relative
alle categorie di impianti di cui si è verificata la riduzione numerica è stata compensata dalle richieste pervenute in
seguito all’ entrata in vigore, dal 23/5/12, del d.m. 11/4/11: la norma ha introdotto una serie di soggetti abilitati per
l’effettuazione delle verifiche periodiche delle attrezzature SC,SP e GVR che, con l’intento di promuovere le nuove
procedure e con la diretta sensibilizzazione dei soggetti interessati, hanno indotto un aumento delle richieste,
soprattutto per gli impianti SC e SP .
Rispetto alla domanda è stato sostanzialmente mantenuto, a parità di risorse, il medesimo livello di offerta, con priorità
differenziata in relazione alla attribuzione del grado di rischio applicato agli impianti ed attrezzature oggetto del controllo.
Come previsto nel Piano Controlli 2012 all’attività di verifica su richiesta per tutte le tipologie di impianti suddette è stata
affiancata l’attività di vigilanza ispettiva d’ufficio che costituisce il coronamento naturale per un’azione di prevenzione più
diffusa.
Rispetto agli interventi declinati, sono state poste in atto le azioni e attività di seguito descritte suddivise nelle due
macrocategorie “verifiche su richiesta” e “vigilanza ispettiva” .
Verifiche su richiesta
Rientrano in tale categorie tutte le attività connesse alle verifiche periodiche e straordinarie su impianti ed attrezzature
SC,SP, GVR effettuate secondo ordine di priorità determinato dalla graduazione del rischio correlata alla classificazione
degli impianti prevista dal d.m. 81/08 e ss.mm. ii ; si è inoltre sperimentato, al solo fine di testarne la validità ed
applicabilità nel contesto territoriale, un nuovo algoritmo per la graduazione del rischio di tale attrezzature, concertato in
seno agli specifici Gruppi di lavoro Regionali; l’ esito di tale sperimentazione ha evidenziato la necessità di alcune azioni
migliorative, sottoposte ai tavoli tecnici Regionali nei mesi di Ottobre -Novembre. Per quanto riguarda invece gli impianti
elettrici e ascensori, si è consolidata la valutazione del rischio correlata ad una graduazione dinamica del rischio stesso
che tiene conto sia di fattori intrinseci caratteristici dell’ impianto e sia del raggiungimento e del mantenimento costante
di un adeguato livello di sicurezza (il livello di rischio si contrae nel tempo, se correlato ad un costante riscontro positivo
del livello di sicurezza intrinseco).
Vigilanza ispettiva
Nel 2012 si è dato corso a quanto previsto nel Piano Controlli relativamente alle attività di vigilanza ponendo in atto le
seguenti azioni :
1. accertamento del reale stato di attività di impianti e /o attrezzature sia delle categorie SC,SP che delle
categorie GVR risultanti, secondo le banche dati istituzionali, potenzialmente in esercizio e presenti in aziende
detentrici e/o utilizzatrici che non hanno provveduto all’aggiornamento delle variazioni dello stato di esercizio
e/o di proprietà, le demolizioni o modifiche integrali e/o parziali.
2. controlli di impianti elettrici con dichiarazione di conformità (Di.Co.) o di rispondenza (Di.Ri.) non conformi e/o
incongruenti, scelte tra tutte quelle che pervenute ai sensi dell’art. 2 del d.P.R. 462/01; tale attività è stata solo
parzialmente eseguita a causa di sopraggiunte disposizioni di Legge che hanno inciso sul procedimento di
predisposizione e sul correlato obbligo di deposito delle Di.Co. /Di.Ri. (D.L. 9/2/12, n. 5 convertito in L. 4/4/12 n.
35 –art. 9)
111
3. ispezione di aziende di determinati settori ritenuti soggetti con fattori di rischio elettrico rilevante sotto il profilo
antincendio che, pur risultando in attività secondo i dati disponibili nelle banche dati istituzionali, non hanno
avanzato istanze di verifica ai sensi degli artt.4 e 6 del d.P.R. 462/01 alla struttura Aziendale incaricata dello
svolgimento di tali verifiche
4. controllo di attrezzature della tipologia SC e SP operanti nei cantieri edili con azioni di vigilanza specialistica
rivolta ai rischi da sollevamento, movimentazione carichi, manovre di movimentazione con personale a bordo,
impianto elettrico di messa a terra, protezione strutture metalliche dalle scariche atmosferiche nei cantieri edili
5. analisi di secondo livello, sotto il profilo del rischio elettrico, di aziende appartenenti alla categoria AIA/RIR, già
assoggettate a primo controllo ispettivo da parte della struttura Aziendale S.Pre.S.A.L.
I risultati delle azioni sopra descritte sono sinteticamente riassunte in termini numerici nelle successive Tabelle :
Verifiche su richiesta anno 2012
Tipologia impianto/attrezzatura
Numero verbali di
verifica di
impianti/attrezzature
controllati
(fonte: DB Avelco)
Impianti sollevamento SC SP (compreso gru nei
cantieri)
Attrezzature a pressione e riscaldamento GVR
Ascensori, montacarichi e piattaforme per disabili
Impianti elettrici, protezione scariche atmosferiche,
in luoghi pericolosi (Atex) compreso omologazioni
Totali
Numero di
controlli
effettuati
(fonte: Impres@)
2.600
2.300
1.400
1.100
700
950
1.100
7.400
980
3.730
Vigilanza ispettiva anno 2012
Numero di controlli effettuati
(fonte : Impres@)
Accertamento stato esercizio impianti SC, SP
200
Accertamento stato esercizio impianti GVR
270
Controllo impianti DI.CO. /DI.RI. di impianti elettrici
2
Vigilanza applicazione dPR 462/01
61
Controlli in cantieri edili
210
Analisi II livello rischio elettrico aziende AIA/RIR
2
Totale
535*
* escluso controlli cantieri la cui attività è già stata conteggiata nella tabella precedente
Descrizione Attività
Riepilogo attività anno 2012
Descrizione Attività
Verifiche su richiesta
Vigilanza ispettiva
Numero di controlli effettuati
(conteggio da Impres@)
3.730
535
Totale
4.265
Tenendo conto degli indirizzi espressi nelle Linee Regionali (Regole 2013) che prevedono sostanzialmente il
mantenimento del numero dei controlli, programmati applicando un criterio di graduazione dei rischi per le attrezzature
112
ed impianti coerentemente alle indicazioni Regionali, si prevedono, mantenendo la distinzione tra Verifiche su richiesta e
Vigilanza ispettiva, le seguenti azioni e progetti.
1. Relativamente alle Verifiche su richiesta è previsto il mantenimento del livello dei controlli consolidato
selezionando le richieste di attrezzature SC, SP e GVR con applicazione del nuovo algoritmo di graduazione
del rischio, in coerenza e con recepimento delle indicazioni Regionali; la sperimentazione di tale metodologia
esiterà in un rapporto tecnico da predisporre entro Dicembre 2013 dove saranno rappresentati i punti di
forza e le eventuali criticità riscontrate con l’utilizzo dell’algoritmo nonché le proposte di modifica e/o
integrazione e/o personalizzazione per la definizione di uno strumento il più possibile aderente alle esigenze
del contesto locale.
2. Per quanto riguarda la Vigilanza ispettiva è prevista la seguente pianificazione :
a. Per gli impianti SC, SP sono previsti accertamenti ispettivi su circa 220 impianti individuati nel
database dell’UO Impiantistica (DB Avelco) con anno scadenza verifica antecedente all’anno 2009, la
cui corrispondenza in Impres@ è stimabile in circa n. 200 controlli;
b. Per gli impianti G,V,R sono previsti accertamenti ispettivi e documentali su circa 300 attrezzature
individuate nel database dell’UO Impiantistica (DB Avelco) con anno scadenza verifica antecedente
all’anno 2010 e/o ancora sprovvisti della categorizzazione prevista dall’Allegato VII del D.Lgs 81/08 la
cui corrispondenza in Impres@ è stimabile in circa n. 250 controlli;
c. Per gli impianti elettrici sono previsti:
- controlli per l’ accertamento dell’applicazione d.p.R. 462/01 (verifiche periodiche) su ambienti
caratterizzati da periodicità biennale (rischio chimico/pubblico spettacolo/centri commerciali e in
generale luoghi rientranti nella categoria Ma.R.C.I. – maggior rischio in caso d’incendio), in continuità
con quanto avviato nel 2012 ed estendendo la selezione dei siti da controllare anche considerando
altre tipologie di aziende/attività per cui, dalla valutazione degli elementi conoscitivi (dati disponibili
nella banca dati, eventuale documentazione depositata, pregressa attività di controllo,..) è opportuno
intraprendere un’azione di vigilanza specifica e mirata; sono previsti almeno 50 controlli;
- eventuale analisi specialistica di II livello sotto il profilo del rischio elettrico riguardante aziende
appartenenti alla categoria AIA/RIR in subordine all’esito dei controlli di I livello effettuati dal servizio
S.Pre.S.A.L. ; il numero dei controlli è pertanto correlato a tale esito ed alla necessità di
approfondimento degli aspetti impiantistici elettrici;
d. Nel settore dei cantieri, tenendo conto delle disposizioni sopravvenute nel 2012 con l’entrata in vigore
del d.m. 11/4/11 che attribuiscono all’INAIL le funzioni di prima verifica ed in relazione alla presenza,
riscontrata con l’attività del 2012, di un preponderante numero di impianti di sollevamento da cantiere
rientranti nelle suddette competenze esclusive INAIL (anche in conseguenza della manovra di
incentivazione alla rottamazione di gru per edilizia promossa nel 2010) nonché in relazione alla
constatata riduzione del numero di cantieri in attività si prevedono circa 160 controlli.
1.1.1. Area Dipartimento Prevenzione Veterinaria
BILANCIO 2012: Risultati e bilancio controlli anni precedenti (2011-2012) e indirizzi 2013
Si riporta di seguito un sintetico consuntivo attività svolta (biennio 2011- 2012 con commento generale ed evidenza delle
criticità significative) e degli indirizzi di controllo per l’anno 2013.
SICUREZZA ALIMENTARE PRODOTTI DI ORIGINE ANIMALE
Il controllo ufficiale in ambito sicurezza alimentare dei prodotti di origine animale mediante audit e ispezione, nel 2012,
è consistito in:
CONTROLLI PROGRAMMATI
sulla base di quanto previsto dalle norme comunitarie e dei livelli di rischio attribuiti alle varie attività raggruppate in
macrocategorie come di seguito indicato:
113
- attività riconosciute: impianti di produzione, trasformazione e distribuzione all’ingrosso di alimenti di origine animale
(22 depositi, 15 impianti di macellazione, 69 impianti di produzione e trasformazione, 5 centri imballaggio uova);
- attività registrate: 109 depositi/distribuzione all’ingrosso, 247 laboratori di produzione per la vendita diretta, 600
esercizi per la vendita al dettaglio, 606 esercenti la vendita su aree di mercato, impianti di produzione primaria (160
allevamenti produzione latte crudo), 65 impianti di ristorazione pubblica e collettiva.
Gli impianti e le attività di cui sopra sono stati oggetto di controllo ufficiale programmato in ambito di sicurezza
alimentare con oltre 2000 controlli ispettivi/anno (n. 2133 controlli e n. 2204 nel 2012) che hanno consentito la gestione
delle non conformità evidenziate (n. 228 NC nel 2011 e n. 290 NC nel 2012).
Nel 2013, in correlazione alle effettive risorse di personale disponibili, è previsto il mantenimento della pressione dei
controlli con una ridefinizione del livello di rischio delle attività, sia riconosciute che registrate. Particolare attenzione
sarà rivolta alla qualità del controllo in applicazione delle procedure di sistema e delle procedure speciali definite
nell’ambito del percorso “Standard dei servizi”. Sono inoltre previste verifiche interne sulla adeguatezza dei verbali
ispettivi e sulla registrazione dell’attività nel Sistema Informativo Veterinario Integrato (SIVI).
CONTROLLI NON PROGRAMMABILI
a richiesta dell’utente (es. ispezione animali al macello, certificazioni export, controlli ispettivi, …), a seguito di non
conformità, allerta, o su richiesta di altri Enti.
Dati macellazione e attività ispettiva
La vista ispettiva degli animali al macello comprende anche l’attività di campionamento prevista dalle norme vigenti
(campioni obex bovini e ovi-caprini per diagnosi TSE, campioni muscolo suini per ricerca Trichinella spiralis, campioni
muscolo e organi per Macellazioni Sanitarie d’Urgenza – MSU, …).
Nella Tabella seguente si riportano i dati principali di macellazione riferiti agli ultimi tre anni.
Categoria animale
Bovini adulti
Vitelli
Suini
Totale
2010
14.666
13.034
24.379
52.079
N. atti ispettivi su capi macellati
2011
13.294
10.590
25.983
49.867
2012
11.035
8.521
26.717
46.273
La cessazione dell’attività di un macello industriale di bovini della zona ha determinato, nel corso degli ultimi due anni,
una lieve contrazione del numero dei capi macellati, in parte compensata dall’aumento di attività di un altro impianto.
- Nel 2012 sono stati inoltre macellati nel periodo invernale n. 562 suini a domicilio (ancora oggi consentita e
richiesta per il consumo in ambito famigliare) con contestuale effettuazione di n. 562 campioni per ricerca di
Trichinella spiralis.
Nel corso degli ultimi due anni si sono riscontrati al macello alcuni casi di zoonosi nei bovini (n. 6 cisticercosi e n. 1
rogna) mentre sono state escluse dal consumo umano n. 14 carcasse.
Nel 2012 nei macelli sono stati effettuati, con esito favorevole, i seguenti test di laboratorio:
- n. 8.731 campioni per ricerca di Trichinella spiralis
- n. 873 campioni obex per test rapido BSE
Si prevede per il 2013 un trend stabile per l’attività ispettiva e di campionamento presso gli impianti di macellazione
mentre è prevedibile un incremento delle attività di ispezione e controllo connesse alla Macellazione Sanitaria
d’Urgenza (MSU).
Gestione sistema di allerta alimenti e mangimi
La gestione delle segnalazioni di allerta alimentari hanno un considerevole impatto operativo e hanno riguardato per la
gran parte alimenti di OA commercializzati nel territorio della ASL ma attivati nel restante territorio nazionale ed estero.
I controlli eseguiti, con la supervisione del referente allerta DPV, consistono nella verifica dell’effettivo ritiro dal mercato
dei prodotti non conformi, nella valutazione dell’adeguatezza e dell’attuazione della procedura di autocontrollo
aziendale e delle appropriate modalità di gestione dei prodotti oggetto di ritiro dal commercio.
La gestione e rendicontazione delle attività eseguite avviene mediante l’apposito applicativo informatico regionale che
integra le attività del DPM e del DPV tramite il Punto di Contatto Locale.
114
Nel 2012 sono state gestiti complessivamente 90 procedimenti (notifiche) di allerta alimentari pervenute dal Punto di
Contatto Regionale (1 allerta generato dalla ASL Milano 1). Dai procedimenti indicati sono originate n. 167 attivazioni per
verifica di prodotti commercializzati e derivanti da ramificazioni secondarie delle notifiche di allerta (con oltre 1000
contatti per richiesta informazioni presso esercizi commerciali e operatori del territorio). Inoltre, nel corso dell’anno si è
provveduto alla chiusura di n. 18 procedimenti (o loro ramificazioni) originati nell’anno 2011.
Le principali cause di allerta sono state: microorganismi patogeni (37), metalli pesanti (17 in prevalenza prodotti ittici),
etichettatura (8), infestazioni parassitarie (6 prodotti ittici), residui di farmaci (6).
Di seguito si riporta una tabella riassuntiva delle casistiche 2012 per matrice alimentare.
Tabella dati allerta prodotti di origine animale gestiti dal DPV - anno 2012
Matrice alimentare
Tipologia NC
N.
Prodotti ittici e prodotti derivati
Listeria monocytogenes, infestazione parassitaria, istamina,
metalli pesanti (mercurio, cadmio), etichettatura
28
Carne e prodotti a base di carne
Patogeni, allergeni/etichettatura, adulterazioni, residui farmaci,
(escluso pollame)
Carne di pollame e prodotti a
Residui farmaci e microrganismi patogeni
base di carne avicole
Etichettatura (radiazioni ionizzanti) e carni non autorizzate (carne
Altre carni
di coccodrillo)
Listeria monocytogenes e patogeni, etichettatura, sospetta
Latte e prodotti a base di latte
tossinfezione
Molluschi bivalvi e prodotti
Biotossine algali (DSP), patogeni e metalli pesanti
derivati
Crostacei
e
Molluschi
Metalli pesanti (cadmio) e allergeni (solfiti)
cefalopodi
16
7
5
12
14
2
Ovoprodotti
Microrganismi patogeni (salmonella) e odore anomalo
2
Mangimi
Metalli pesanti, micotossine, microrganismi patogeni
4
Attività di verifica, controllo o campionamento su richiesta o disposizione di altri Enti
Altri Enti e Autorità competenti in ambito sicurezza alimentare (NAS, UVAC, PIF, Guardia Costiera) hanno richiesto
prestazioni specialistiche volte al controllo di partite di alimenti e mangimi, sia mediante verifica ispettiva che di
campionamento per esecuzione di analisi di laboratorio.
Nel 2012 sono state gestite n. 25 richieste di intervento, dato simile a quello degli ultimi anni.
115
PIANI DI CAMPIONAMENTO SU ALIMENTI E MANGIMI
I dati dell’attività svolta nel 2011/2012 sono riportati in Tabella seguente:
Tabella attività di campionamento anni 2011-2012
TIPOLOGIA
Campioni Piano Nazionale Residui (PNR ed Extra-Piano)
Campioni Piano nazionale Alimentazione Animale (PNAA)
Campioni obex al macello per test BSE
Campioni obex in allevamento per test BSE
Campioni muscolo al macello per test trichinella spiralis
Campioni muscolo macellazioni uso famiglia per test trichinella
spiralis
Campioni formaggi - Piano monitoraggio regionale Listeria
monocytogenes (programmazione biennio 2011-2012)
Altri campioni
Piano di monitoraggio per PCB e Diossine (uova rurali)
Piano di monitoraggio salmonella prodotti a base di carne
Piano di monitoraggio latte crudo vendita diretta
Piano sorveglianza batteri contagiosi latte alla stalla
2012 N°
2011 N°
CAMPIONAMENTI
CAMPIONAMENTI
ESEGUITI /
ESEGUITI /
PROGRAMMATI
PROGRAMMATI (*)
(*)
340/342
381/381
106/104
98/97
1406
873 **
307
328
9848
8731 **
600
562
74/74
101/86
28
6/6
-120
--
Russia, latte,
4/4
50
110
308
(*) laddove l’attività di campionamento fosse oggetto di specifica programmazione, in caso contrario si tratta di attività
non programmabile svolta su richiesta
(**) diminuzione campioni per diverse disposizioni normative in vigore
CONTROLLI NEL SETTORE ESPORTAZIONE PRODOTTI ORIGINE ANIMALE
Esportazione prodotti origine animale verso Paesi Terzi - Certificazioni per scambi /esportazione di prodotti alimentari
Le imprese del settore alimentare che esportano prodotti alimentari di origine animale verso Paesi Terzi sono
attualmente n. 14 di cui n. 7 inserite in appositi elenchi nazionali: 5 nel settore trasformazione prodotti a base di latte
(RUSSIA/USA), 1 nel settore carni (RUSSIA), 1 nel settore trasformazione prodotti a base di carne (USA).
Si tratta di un settore su cui Ministero della salute e Regioni hanno previsto negli ultimi anni incontri di formazione e
aggiornamento per gli Operatori economici e per i Servizi veterinari.
Le verifiche e la supervisione veterinaria dovuta hanno come obiettivo il permanere degli stabilimenti nell’elenco degli
impianti abilitati all’export (attività di ricertificazione annuale degli impianti per il mantenimento dei requisiti condotta da
un team aziendale guidato dal responsabile specifica UOS).
Nel 2012 sono stati emesse oltre 1000 certificazioni sanitarie (circa 10 % in più rispetto agli anni precedenti) per partite
di prodotti alimentari di origine animale destinati sia agli scambi nella UE sia all’esportazione verso Paesi terzi.
PIANI REGIONALI DEFINITI DALLE NORME A VALENZA NAZIONALE
-
Piano di controllo della gestione del materiale a rischio specifico (PIANO MSR) attuato nel 2012 con n. 162 controlli
in impianti del settore alimentare;
Piano Nazionale per la ricerca dei residui negli animali e alcuni prodotti di origine animale (PNR) ed attività extrapiano (extra-PNR);
Piano controllo temperature: nel 2012 è stato attuato secondo le indicazioni regionali presso gli esercizi di vendita
al dettaglio. Sono stati effettuati n. 206 controlli (riscontrate n. 5 NC con provvedimenti sia prescrittivi che
sanzionatori).
116
-
-
-
-
Piano di monitoraggio del latte crudo destinato alla vendita diretta al consumatore finale con attività di controllo e
campionamento latte crudo presso ciascuna azienda e presso gli erogatori;
Piano di sorveglianza (biennio 2011-2012) sulla prevalenza di Listeria monocytogenes in formaggi molli di
produzione nazionale ed estera prelevati presso gli stabilimenti di trasformazione e nei punti vendita;
Piano nazionale di monitoraggio dei contaminanti ambientali in alimenti di origine animale prodotti nelle aree
limitrofe ai Siti di Interesse Nazionale (SIN), con lo scopo di raccogliere i dati necessari per una corretta definizione
dei livelli di rischio per i principali contaminanti negli alimenti prodotti nelle zone considerate (n. 4 verifiche e
campionamenti);
Piano di sorveglianza (biennio 2012-2013) sulla prevalenza di Salmonella spp. in prodotti a base di carne (insaccati
crudi) di produzione nazionale prelevati presso gli stabilimenti di trasformazione: i dati raccolti serviranno da base
per l’elaborazione di possibili strategie di miglioramento delle condizioni di produzione al fine di indirizzare in modo
più efficace i controlli ufficiali secondo quanto previsto dall’art. 3.1 del Reg. (CE) n. 882/04;
Piano di sorveglianza batteri contagiosi nel latte alla stalla (triennio 2012-2014) con campionamento di latte alla
stalla e gestione delle situazioni anomale;
Piano di controllo sul trasporto degli animali al macello, con l’obiettivo di garantire il pieno rispetto delle misure di
protezione degli animali durante il trasporto disposte dal Reg. (CE) n. 1/2005. Assicurato un maggiore controllo sulle
tipologie di animali “a rischio” per quanto riguarda l’idoneità al trasporto verso la macellazione. Sono attesi risvolti
positivi sulla sicurezza alimentare delle carni derivate e interventi atti a migliorare le condizioni di protezione per gli
animali trasportati.
PIANI REGIONALI DI NUOVA FORMULAZIONE – ANNO 2013
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−
Piano “pasteurizzazione”: Programma di verifica della qualità microbiologica del latte e dell’efficacia dei processi di
trattamento termico del latte destinato alla caseificazione (biennio 2013-2015) per verificare la qualità
microbiologica del latte e l’efficacia dei trattamenti termici adottati presso gli stabilimenti di
trattamento/trasformazione latte crudo.
Piano di campionamento per ricerca di aflatossina M1 nel latte crudo in allevamento (programmati n. 138 campioni
latte crudo vaccino/caprino)
Piano Regionale di monitoraggio e controllo sanitario della fauna selvatica: la caccia è inclusa nell’ambito della
produzione primaria con regole per la cessione al consumatore e/o a dettaglianti locali; inoltre gli animali selvatici
possono fungere da serbatoio o da vettore per patologie trasmissibili agli altri animali o addirittura all’uomo.
ATTIVITÀ DI CONTROLLO SULLA PRODUZIONE PRIMARIA: PRODUZIONE DI LATTE CRUDO
Le attività di controllo ufficiale negli allevamenti di animali destinati alla produzione di alimenti per l’uomo (es. profilassi e
bonifica delle malattie infettive trasmissibili all’uomo attraverso gli alimenti, anagrafe zootecnica, farmacosorveglianza e
controllo residui, benessere animale, alimentazione animale, sottoprodotti di origine animale, ecc…) rappresentano il
prerequisito per il concetto di controllo dell’intera filiera produttiva dei prodotti alimentari “dal campo alla tavola”.
Il concetto di filiera è espresso in diverse produzioni tra cui la preminente è quella del latte alimentare.
Le aziende zootecniche di produzione latte alimentare sono inquadrate in diversi livelli di rischio tenendo inoltre conto
della destinazione del latte crudo prodotto (es. per la vendita diretta al consumatore finale, per la produzione di latte
fresco pastorizzato ad alta qualità o per il trattamento termico/trasformazione) nonché agli esiti dei controlli ufficiali
eseguiti negli anni precedenti.
Nel 2012 sono inoltre state gestite:
- n. 65 segnalazioni di non conformità (NC) per parametri latte crudo destinato al trattamento termico/trasformazione
(n. 38 allevamenti interessati su n. 160 totali registrati per la produzione) con adozione dei provvedimenti
conseguenti, anche di limitazione temporanea nella commercializzazione del prodotto (n. 12 casi).
- n. 17 segnalazioni di non conformità (NC) per parametri del latte crudo destinato alla vendita diretta al consumatore
finale (n. 11 allevamenti interessati su n. 25 totali registrati per tale produzione) con adozione dei provvedimenti
previsti, anche di sospensione temporanea dell’attività di vendita diretta di latte crudo al consumatore finale (n. 18
casi).
Nel 2013 prosegue sia il Piano di monitoraggio del latte crudo per la vendita diretta sia il “Piano di sorveglianza
batteri contagiosi nel latte alla stalla” finalizzato a ridurre nel triennio 2012 – 2014 la prevalenza dell’infezione dello
Streptococcus agalactiae, causa di mastiti nelle bovine da latte.
117
PROGETTO SPERIMENTALE “SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA PER IL CONTROLLO SANITARIO E LA VALORIZZAZIONE DELLE
PRODUZIONI LOCALI : FILIERA CORTA”.
Nel corso del 2012, per cause di forza maggiore riferibili a impossibilità tecniche dell’Istituto Zooprofilattico
Sperimentale di Brescia, è stato di fatto sospeso il progetto sperimentale in oggetto attivato nel corso del 2009 e
indirizzato ad accrescere il livello di sicurezza alimentare delle produzioni locali con particolare riferimento alla
produzione primaria e trasformazione diretta di prodotti di origine animale (latte, carne, miele, altro…).
Il progetto, mediante gli interventi del personale incaricato nella raccolta dati di produzione, verifica delle procedure di
autocontrollo, attività di campionamento e caratterizzazione dei prodotti a livello di laboratorio, si pone l’obiettivo di
condividere e guidare un percorso di crescita degli OSA nella comprensione e corretta gestione dei criteri di sicurezza
alimentare delle proprie produzioni.
Tale progetto interessa la maggior parte sia delle aziende registrate per la produzione di latte crudo destinato alla
vendita diretta al consumatore finale sia altre aziende registrate per la produzione di PBL per la vendita diretta o anche
in possesso di riconoscimento per la produzione di prodotti a base di latte e prodotti a base di carne.
Nel 2013 si intende riprendere il progetto, condotto da un medico veterinario incaricato con la supervisione dei Servizi
del DPV e in collaborazione con IZSLER di Brescia quale attività di supporto e verifica nella produzione primaria e della
loro eventuale attività di trasformazione locale per la vendita diretta al consumatore finale. Il progetto coinvolge anche
ad alcune attività riconosciute e comprende in alcuni casi anche prodotti non di origine animale.
ATTIVITÀ COORDINATA/CONGIUNTA CON IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE MEDICA
È proseguita nel 2012 l’attività di controllo coordinata/congiunta in atto nel settore alimenti con il DPM. Sono stati
effettuati congiuntamente 9 audit e 21 ispezioni presso depositi, mense di Aziende Ospedaliere e centri cottura.
Sono stati inoltre effettuate da parte del personale della UOC Igiene Alimenti di Origine Animale (SIAOA) n. 35 ispezioni
nei ristoranti, n. 3 audit e n. 90 ispezioni nella grande distribuzione organizzata (GDO).
L’attività coordinata con il DPM riguarda anche la modalità di gestione degli allerta alimentari con la condivisione del
Punto di Contatto locale e della procedura di intervento.
Fondamentale inoltre il proseguimento e ampliamento di tale attività nell’ambito del percorso comune di accreditamento
dei Servizi che operano in sicurezza alimentare “Standard di funzionamento dei Servizi A.S.L. competenti in materia di
sicurezza alimentare” e la possibilità di accesso ai Sistemi informativi in essere presso i Dipartimenti di Prevenzione
Medica e Veterinario (SIAL, SIVI, etc.).
Nel 2013 è pianificata una attività che riguarda i seguenti interventi:
−
audit e ispezioni congiunte in centri di cottura scolastici, mense ospedaliere, depositi e logistiche (n. 30 controlli)
− controlli coordinati presso la grande distribuzione organizzata (GDO) e la ristorazione pubblica.
− Attuazione ed incremento dei controlli nell’ambito di uno dei progetti Expò 2015
CONTROLLI INTEGRATI TRA I SERVIZI DEL DPV E L’ISTITUTO ZOOPROFILATTICO SPERIMENTALE (IZSLER)
In analogia a quanto attuato nel 2011, al fine di migliorare l’efficacia e l’appropriatezza del controllo ufficiale, nel 2012
sono stati svolti n. 4 controlli congiunti con l’IZSLER (n. 3 nel settore alimenti e n. 1 nella sanità animale) rivolti in
particolare alla valutazione dei criteri e delle procedure di campionamento e analisi stabiliti nei piani di autocontrollo dagli
Operatori del Settore Alimentare (OSA).
Sono emerse alcune non conformità minori che peraltro evidenziano l’utilità di tale affiancamento in campo da parte di
personale con elevata esperienza di laboratorio.
Anche nel 2013 proseguirà la programmazione e l’attuazione di controlli integrati tra i Servizi del DPV e l’IZSLER nei
diversi ambiti di intervento del Dipartimento fissati nel Piano integrato Aziendale della Prevenzione Veterinaria (PIAPV).
SOTTOPRODOTTI DI ORIGINE ANIMALE
Nel corso del biennio tutti gli impianti presenti sul territorio sono stati oggetto di verifica annuale e sono state
riclassificate le attività secondo la nuova normativa entrata in vigore dal 2010.
118
In collaborazione tra le UOC SIAPZ e SIAOA si è provveduto a valutare la corretta gestione dei sottoprodotti di origine
animale presso le attività commerciali mentre le UOC SIAOA e SSA hanno attuato i controlli fissati dal Piano regionale di
controllo della gestione dei MSR.
Nel corso dell’anno saranno oggetto di controllo ufficiale le attività inerenti il Reg. Ce 1069/2009, negli impianti
riconosciuti secondo le indicazioni regionali e con attenzione anche alle attività registrate.
PIANO REGIONALE DI FARMACOSORVEGLIANZA
L’attività di controllo sul corretto utilizzo del farmaco veterinario, con particolare riferimento al farmaco veterinario
destinato agli animali produttori di alimenti per l’uomo, è effettuata principalmente:
− negli impianti autorizzati al commercio all’ingrosso e/o alla vendita diretta: presso tali strutture non sono state
rilevate in passato particolari non conformità; i flussi commerciali sono consistenti e sovente rivolti direttamente alla
fornitura presso allevamenti di animali produttori di alimenti per l’uomo.
−
negli allevamenti di animali produttori di alimenti destinati al consumo umano (latte e carni), in associazione
all’attività specifica di campionamento (Piano Nazionale Residui ed Extra-Piano - attività integrata del DPV): nel
2012 sono state rilevate alcune NC per farmacosorveglianza negli allevamenti e a seguito di riscontro di un caso di
residui nelle carni di animali inviati al macello e di un caso nella produzione di uova da consumo.
L’attività di controllo ufficiale nella produzione primaria (ispezioni e campionamenti programmati o su sospetto) si
propone di evidenziare il grado di sicurezza delle produzioni riguardo all’assenza di residui di eventuali trattamenti
terapeutici o illeciti e, in generale, il rispetto della normativa vigente sulla corretta gestione del farmaco veterinario.
Particolare attenzione è stata data nel 2012, con utilizzo di risorse umane di apposito progetto innovativo locale,
all’allevamento degli equidi DPA/non DPA (destinabili o meno alla produzione di alimenti per l’uomo) data la numerosità
degli allevamenti presenti anche a carattere amatoriale.
PIANO REGIONALE DI VIGILANZA E CONTROLLO SULL’ALIMENTAZIONE ANIMALE (PRAA)
Il Piano Regionale di vigilanza e controlli sanitari sugli alimenti per animali (Piano Regionale Alimenti Animali – PRAA)
prevede attività di ispezione e di campionamento nei luoghi di produzione e commercializzazione degli alimenti per
animali e presso gli allevamenti zootecnici ai quali tali prodotti sono destinati e che li utilizzano. Rientra tra i controlli di
filiera nel contesto delle attività di prevenzione nella sicurezza alimentare.
Nel biennio 2011-2012 non sono emerse criticità per sostanze proibite/indesiderate, con controlli e campionamenti (circa
100 campioni/anno) che hanno dato esiti costantemente favorevoli ad eccezione di un rilievo di contaminazione di
Salmonella in alimenti per animali d’affezione. Permane comunque la necessità di ottemperare al piano nazionale,
coordinato a livello regionale.
Il piano regionale (PRAA 2013) prevede attività di campionamento in alimenti per animali, con diversi piani di
monitoraggio per: Profilassi della BSE - Controllo farmaci e additivi - Controllo sostanze indesiderabili e contaminanti Valutazione contaminazione microbica da salmonella spp. - Presenza di organismi geneticamente modificati (OGM).
Anche per il 2013 prosegue la sorveglianza su micotossine in materie prime vegetali destinate all’alimentazione
zootecnica.
L’attività di controllo ufficiale prevede inoltre la programmazione annuale di ispezioni (criteri e priorità di intervento nel
piano aziendale) sull’attività di produzione alla commercializzazione di mangimi presso impianti riconosciuti e registrati ai
sensi del Reg. CE n. 183/05.
PROGETTI EXPO’ 2015
Nel 2013 troveranno attuazione i progetti presentati, oggetto di apposito finanziamento nell’ambito del progetto regionale
“EXPO’ 2015 - GARANTIRE LA SICUREZZA ALIMENTARE E VALORIZZARE LE PRODUZIONI”.
ASL Milano 1 darà quindi attuazione per quanto riferito all’anno in corso ai due progetti, successivamente alla formale
approvazione regionale dei progetti presentati dalle ASL:
1. “Azioni volte al contenimento della prevalenza di Listeria monocytogenes nei prodotti a base di latte”: il progetto,
condotto dal DPV in collaborazione con IZSLER e altre tre ASL è finalizzato a ridurre la prevalenza di Listeria
monocytogenes in formaggi di produzione lombarda anche sulla base dei risultati del piano di sorveglianza attuato
negli anni 2011-2012. Saranno interessati prioritariamente n. 4 impianti riconosciuti per la produzione di
gorgonzola/taleggio.
119
2. “Attività di controllo integrata DPV e DPM nel settore della ristorazione e somministrazione in previsione di expo
2015 - aggiornamento banche dati anagrafiche e attribuzione livelli di rischio”: Il progetto è finalizzato alla verifica
del rispetto dei requisiti igienico-sanitari per la sicurezza alimentare nell’ambito della ristorazione pubblica e per un
miglioramento complessivo in occasione dell’evento EXPO 2015 e consiste in un incremento e standardizzazione
dell’attività di controllo presso alcune tipologie di attività di somministrazione alimenti.
SANITA’ E BENESSERE ANIMALE
BONIFICA SANITARIA
Dal punto di vista epidemiologico nel corso del 2012 non si sono rilevate denuncia di malattie infettive (ad eccezione di
un focolaio di mixomatosi nei conigli).
Le positività per brucellosi (BRC) in ovicaprini appartenenti a greggi vaganti, che hanno rappresentato negli anni
precedenti una criticità per lo status sanitario dell’intera regione e localmente per la gestione dei focolai nonché per
l’ammontare di eventuali indennizzi, non si sono manifestate nel 2012.
Rimangono tuttavia in vigore le misure sanitarie preventive previste dal piano regionale straordinario per il risanamento
dalla brucellosi ovicaprina nei greggi vaganti, con particolare riferimento al monitoraggio sierologico, pur ridotto ad un
campione di animali statisticamente significativo, e al censimento degli animali presenti con gestione individuale dei capi
nella Banca Dati Regionale (BDR). Tali interventi sono abbinati, dal 2013, ad un nuovo piano regionale di selezione
genetica nei confronti della Scrapie.
Sui restanti allevamenti stanziali verrà garantito anche per il 2013 l’esecuzione delle profilassi per brucellosi sulla totalità
degli allevamenti da latte (abbinato al controllo per l’agalassia contagiosa) e sul 50% dei rimanenti.
L’attività nel settore del controllo delle malattie infettive della specie bovina è stato espletato, anche nell’anno 2012, nel
rispetto delle indicazioni regionali contenuti nei piani di risanamento da brucellosi, leucosi e tubercolosi. Tutta l’attività è
stata registrata in BDR, come pure gli aggiornamenti delle relative qualifiche sanitarie.
La U.O. Veterinaria regionale ha emanato recenti disposizioni da applicarsi a partire dal 2013 circa la periodicità dei
controlli per brucellosi e leucosi negli allevamenti di bovini da riproduzione. La frequenza dei controlli passa da biennale
a quadriennale; rimane invariata la frequenza dei controlli per tubercolosi.
E’ stata inoltre data applicazione ai piani volontari di accreditamento per rinotracheite infettiva (IBR) e paratubercolosi
(ParaTbc), il cui monitoraggio nelle aziende accreditate sarà garantito anche per il 2013.
ANAGRAFI ZOOTECNICHE
L’anagrafe informatizzata degli allevamenti zootecnici presenti sul territorio regionale risponde a specifiche norme
comunitarie, come anche all’esigenza di conoscere la consistenza e la distribuzione del patrimonio animale, per
esercitare un’efficace attività di controllo sanitario.
Attualmente l’anagrafe zootecnica regionale (presente in BDR) consente di gestire i dati di tutti gli allevamenti di
interesse produttivo (bovidi, ovini, caprini, suidi, avicoli, equidi e apistici e, dal 2012, anche degli impianti di
acquacoltura) e di registrare individualmente i capi delle specie bovina, ovina e caprina.
Tutti gli allevamenti presenti nel territorio della ASL sono stati sottoposti a georeferenziazione, in modo tale da
consentire l’elaborazione di mappe che ne visualizzino la posizione in una zona definita. La mappatura è uno strumento
di utilità per la programmazione e la gestione dei piani di profilassi e diventa indispensabile in caso di emergenze
sanitarie.
Nel corso degli ultimi anni sono stati introdotti nuove funzioni applicative del sistema informatico regionale con lo scopo
di rendere più minuziosa la registrazione degli eventi; attualmente il settore più documentato risulta essere quello
bovino.
Nel corso del 2012 si è inoltre conclusa la registrazione individuale degli ovicaprini, in esecuzione dello specifico
progetto innovativo proposto nel 2011; ciò ha consentito di imputare in BDR le attività di bonifica sanitaria anche in
questo settore.
I controlli anagrafici per bovini, ovicaprini, suini ed equini nelle percentuali e con i criteri di rischio stabiliti dalle normative
nazionali e comunitarie sono stati eseguiti sulla totalità dei programmati.
Tale attività è prevista anche per il 2013.
Nel 2013 particolare rilevanza sarà data ai controlli finalizzati all’applicazione della “condizionalità” di cui al PSR
2007/2013 secondo le indicazioni regionali (DGR IX/4334/2012 “Regole 2013”) e con una specifica programmazione
degli interventi.
120
PIANI DI CONTROLLO SANITÀ ANIMALE
Nel settore bovino proseguirà anche per il 2013 l’attività di monitoraggio per Blue Tongue su capi bovini sentinella (nel
corso del 2012 non ha evidenziato positività) e si assicurerà la prescritta vigilanza nei confronti delle TSE.
Nell’anno 2012 è proseguito il monitoraggio previsto dal progetto innovativo relativo alla ParaTbc Bovina, che ha
comportato l’esecuzione di controlli sierologici finalizzati a evidenziare la prevalenza dell’agente eziologico della malattia
negli allevamenti del nostro territorio. Gli allevatori sensibilizzati alla problematica hanno risposto favorevolmente con un
incremento dell’adesione al piano volontario di accreditamento.
Nel settore suino, per quanto attiene la Malattia Vescicolare dei suini e la Peste suina classica, il monitoraggio nell’anno
2012, che proseguirà con le medesime modalità e frequenze anche per il 2013, conferma la favorevole situazione
epidemiologica.
Il piano regionale di controllo della vaccinazione per la malattia di Aujeszky, attuato mediante controllo documentale e
monitoraggio sierologico specifico, ha consentito di evidenziare positività in due allevamenti sui quali verranno effettuate
indagini mirate.
Nel settore avicolo, verranno espletati gli accertamenti relativamente all’Influenza Aviaria e alla salmonellosi nelle galline
ovaiole, con le modalità e tempistiche previste dalla normativa di riferimento. I controlli espletati nel 2012 non hanno
evidenziato criticità.
Per quanto concerne gli equidi gli esami per Anemia Infettiva eseguiti nel 2012 hanno dato esito negativo, confermando
la situazione favorevole. Nel 2013 proseguiranno i controlli sugli animali destinati alla movimentazione
Nel corso dell’anno 2013 si effettueranno tutti i controlli previsti dai piani specifici Regionali e Nazionali (sono previste
disposizioni nel settore apistico e dell’acquacoltura) e, laddove si tratti di interventi non programmabili basati sulla
richiesta degli interessati, saranno garantite le prestazioni dovute.
PIANI REGIONALI DI NUOVA FORMULAZIONE – ANNO 2013
−
−
−
Piano Regionale di monitoraggio e controllo sanitario della fauna selvatica: la caccia è inclusa nell’ambito della
produzione primaria con regole per la cessione al consumatore e/o a dettaglianti locali; inoltre gli animali selvatici
possono fungere da serbatoio o da vettore per patologie trasmissibili agli altri animali o addirittura all’uomo.
Il Piano triennale dovrebbe creare una rete di raccolta dati sulla situazione epidemiologica territoriale mediante un
“monitoraggio passivo” (sistematico controllo sulla fauna selvatica trovata deceduta) ed un “monitoraggio attivo”
(campionamento su animali vivi e/o di verifiche ispettive post-mortem su animali abbattuti durante l’attività
venatoria, soprattutto cinghiali abbattuti nei piani di contenimento previsti dal Parco del Ticino e conferiti ad un
impianto di lavorazione presente sul territorio).
Piano regionale di selezione genetica degli ovini per la resistenza alla Scrapie: previsto un piano di monitoraggio
obbligatorio per allevamenti ovini con consistenza superiore ai 100 capi e un piano di selezione genetica volontario
Piano di sorveglianza sull’applicazione della normativa comunitaria in materia di benessere degli animali allevati e
utilizzati ai fini della sperimentazione.
ANAGRAFE CANINA / LOTTA AL RANDAGISMO / CONTROLLO RIPRODUZIONE COLONIE FELINE
La popolazione di animali da affezione registrata nel territorio della ASL ammonta a circa 85.000 cani di proprietà e
3.000 gatti di proprietà, con un incremento annuo di nuove iscrizioni pari a circa 3000 soggetti.
Le registrazioni riguardano anche le movimentazioni di cani catturati sul territorio e ricoverati nei canili sanitari dell’ASL e
nei canili rifugio convenzionati con i Comuni.
Nel 2012 sono stati catturati 1.100 cani dei quali il 70% è stato restituito entro i primi 10 giorni al legittimo proprietario, il
5% viene “dato in affido” al decimo giorno mentre il 25% viene invece inviato verso i canili rifugio presso i quali viene
comunque per la quasi totalità affidato in tempi successivi.
Nel corso del 2012, e oggetto di programmazione anche per il 2013, sono stati eseguiti controlli:
o
o
sulla corretta gestione dell’anagrafe canina regionale, anche riguardo alla registrazione delle vaccinazione
antirabbiche eseguite, mediante controlli dell’operato dei medici veterinari libero professionisti accreditati alla
Anagrafe Canina Regionale (ACR);
sul rispetto dei requisiti minimi previsti per le strutture di detenzione.
121
Nell’ambito della attività di contenimento della popolazione canina e felina verranno consolidati i risultati conseguiti in
termini di interventi di sterilizzazione chirurgica dei cani dei canili e dei gatti di colonia, ora registrati nel sito dell’anagrafe
canina regionale.
Ulteriore impulso a tale attività sarà inoltre fornito nel 2013 dalla effettiva attuazione del progetto aziendale per il
controllo demografico della popolazione animale approvato nell’ambito del “Piano regionale triennale degli interventi sul
randagismo”. L’intervento, attuato in collaborazione con le Associazioni di volontariato attive sul territorio, si propone di
incrementare il numero di sterilizzazioni di cani di canile (sanitario/rifugio) e di gatti di colonie.
PIANO REGIONALE BENESSERE ANIMALE (PRBA)
L’attività di vigilanza, in base alle vigenti disposizioni comunitarie e nazionali e agli indirizzi regionali di cui al “Piano
Regionale Benessere Animale (PRBA) anni 2011-2012”, è stata indirizzata alle verifiche:
- delle condizioni di stabulazione degli animali negli allevamenti zootecnici (es. adeguamento strutturale allevamenti
di galline per uova da consumo in gabbia per i vincoli normativi dal 1.1.2012, adeguamento strutture allevamenti suini da
riproduzione per i vincoli normativi dal 1.1.2013,…);
- delle condizioni di trasporto con apposito Piano regionale anche congiuntamente con altre Autorità di controllo (es.
Polizia Stradale, …) e con controlli a destino su animali inviati al macello o ad allevamenti del territorio da scambi
comunitari (su richiesta da UVAC Lombardia);
- delle modalità di gestione delle fasi di scarico, stabulazione ed abbattimento degli animali presso i macelli, almeno
una volta l’anno e con frequenza delle verifiche stabilita nel Piano aziendale;
- delle condizioni di detenzione degli animali presso attività di allevamento e/o commercializzazione di animali di
affezione (canili, allevamenti e attività di vendita).
Nel 2013 particolare rilevanza sarà data ai controlli finalizzati all’applicazione della “condizionalità” di cui al PSR
2007/2013 secondo le indicazioni regionali (DGR IX/4334/2012 “Regole 2013”) e con una specifica programmazione
degli interventi.
Sarà mantenuta l’attività (integrata tra SIAPZ, SIAOA e SSA nonché altri Enti) per la verifica circa:
- l’adeguamento delle gabbie per le galline ovaiole secondo le indicazioni nazionali e regionali;
- lo stato di adeguamento per le attrezzature degli allevamenti suini da riproduzione (scrofe);
- le condizioni di idoneità al trasporto degli animali (in allevamento, su strada e al macello) anche su richiesta e in
collaborazione con altri Enti,
- la protezione degli animali al macello;
- il rinnovo degli atti autorizzativi e certificazioni per trasportatori, automezzi e conducenti/guardiani rilasciati per la
prima volta nel 2007 in applicazione del Regolamento (CE) n. 1/2005.
In relazione alle risorse disponibili, particolare attenzione sarà posta anche alle condizioni di benessere degli animali di
affezione presso le attività di detenzione, allevamento e/o commercializzazione (canili, allevamenti e attività di vendita)
con attività integrata/congiunta SSA – SIAPZ.
AMBITO SPERIMENTAZIONE ANIMALE
Viene svolta una costante attività di vigilanza su tale particolare settore presso i 2 impianti di allevamento e i 5 impianti
utilizzatori presenti sul territorio, in ossequio alle disposizioni del D.L.vo 116/1992 e s.m.i. e in ragione della valenza
internazionale di alcune di queste strutture. Negli ultimi anni non sono state rilevate problematiche particolari circa il
pieno rispetto delle specifiche disposizioni normative.
Nel 2013 sarà mantenuto un elevato livello di vigilanza su tali strutture con controlli specifici mirati anche, se del caso, al
pieno rispetto delle condizioni di importazione di diverse specie animali.
AMBITO RIPRODUZIONE ANIMALE
In continuazione con il programma di verifiche coordinate e/o congiunte 2009-2011 con la DG Agricoltura per il tramite
dei funzionari della Provincia, sono stati sottoposti a verifica le strutture autorizzate del settore, allevamenti ed operatori
(operatori pratici e medici veterinari) che effettuano interventi di fecondazione artificiale sugli animali da reddito.
L’attività di controllo ha sinora avuto il principale obiettivo di informazione, formazione e crescita degli operatori del
settore circa il rispetto delle disposizioni normative vigenti per le diverse specie allevate portando comunque alla
risoluzione delle non conformità riscontrate.
122
È proseguita inoltre l’attività di controllo sanitario nelle strutture adibite alla monta naturale equina presenti nel territorio
sugli animali destinati alla riproduzione e la vigilanza periodica congiunta con funzionari della Provincia di Milano.
Anche nel 2013, congiuntamente ai funzionari della Provincia, si darà attuazione al Piano Regionale Integrato dei
Controlli – Settore Riproduzione Animale sottoponendo a verifica le strutture autorizzate in tale settore, allevamenti ed
operatori che effettuano interventi di fecondazione artificiale sugli animali da reddito. Proseguirà inoltre l’attività di
vigilanza periodica sulle strutture adibite alla monta naturale equina presenti nel territorio.
123
7. Schede Obiettivi di controllo 2013
PAC
SCHEDE SINOTTICHE PROGRAMMAZIONE 2013
Area Accreditamento-requisiti organizzativi e gestionali
Area /settore
Criticità rilevata
Obiettivo 2013
Indicatore
Accreditamento
Gestione delle istanze, anche con
perizia asseverata - necessità di
verifica dei requisiti Organizzativi
Generali e Specifici per le nuove
istanze
di
autorizzazione/accreditamento/
trasformazione/ampliamento
Verificare nei tempi e modi di
legge – anche mediante
sopralluogo ove previsto - il
possesso dei requisiti e
predisporre atto di ASL
Predisposizione di Delibera di
accreditamento, o altro specifico
atto di ASL previsto dalla normativa.
Accreditamento
Gestione del Centrale di ASL (DB–
Centr):
necessità
di
inserimento/aggiornamento/dismission
e/cambi di ragione sociale delle varie
attività sanitarie autorizzate ed
accreditate e nelle attività sanitarie
solo autorizzate – DIA
Necessità di verifica del mantenimento
dei
requisiti
Organizzativi
di
accreditamento delle strutture sanitarie
accreditate, con particolare riferimento
alle strutture oggetto di controlli meno
recenti o oggetto di segnalazioni
Necessità di verifica del mantenimento
dei
requisiti
Organizzativi
di
accreditamento dei posti letto di day
hospital, presenti nell’assetto delle
strutture erogatrici
Necessità di verifica del possesso dei
titoli e del rispetto della normativa in
materia di incompatibilità del personale
sanitario di nuovo inserimento
Mantenere aggiornato il
Programma Centrale di ASL
Inserimento/recepimento
nel
Centrale delle pratiche inseribili.
Verifica del mantenimento di
determinati
requisiti
Organizzativi Generali e/o
Specifici, in strutture non
recentemente controllate
Verbale di sopralluogo e/o atto
formale della UOC che attesti le
verifiche documentali effettuate (per
almeno 10 strutture)
Verifica del mantenimento di
determinati
requisiti
Organizzativi Generali e/o
Specifici, di tutti i day
hospital.
Verifica del rispetto della
normativa vigente in materia
di
incompatibilità
del
personale e dei titoli
posseduti dallo stesso
Verbale di sopralluogo e/o atto
formale della UOC che attesti le
verifiche documentali effettuate.
Prosieguo dell’iter di verifica inerente
l’attività svolta presso i Pronto
Soccorso presenti in ASL
Verificare
della
reale
corrispondenza
tra
le
informazioni contenute nei
dati informatizzati del data
base flusso di P.S. e le
schede di PS.
Accreditamento
Accreditamento
Accreditamento
Accreditamento
Evidenza agli atti della U.O.C.
inerente le verifiche sul personale di
nuovo inserimento, sul personale
delle strutture oggetto di istanza per
autorizzazione-accreditamento, sul
personale delle strutture oggetto di
verifica del mantenimento dei
requisiti.
Atto formale della UOC che attesti le
verifiche documentali effettuate (100
schede per ogni PS)
124
Area NOC ricoveri
Area del controllo
criticità
Obiettivo 2013
Indicatori
Controllo
NOC
prestazioni di ricovero:
congruenza
e
appropriatezza
su
campione mirato
Indicazioni
della
DGR
4334/2012 controllo di
congruenza
e
appropriatezza del livello
assistenziale
delle
prestazioni di ricovero
selezionate con criterio
mirato, secondo indicatori
regionali
e
criticità
riscontrate.
Controllo di un numero di
cartelle cliniche e relative SDO
pari ad almeno il 7% dei
ricoveri a data base SDO
Controllo di almeno il 7% delle pratiche
entro il 28 febbraio 2013, desumibile da
flusso Controlli NOC ASL Regione
(denominatore data base SDO ricoveri
produzione Strutture site in ASL Milano
1, validato regionale esercizio 2012 –
record
finanziati
o
comunque
comunicazioni regionali in merito)
Controllo
NOC
prestazioni di ricovero:
Autocontrolli
di
Congruenza come da
DGR 4334/2012 e
circolare attuativa delle
regole
2013
(H1.2012.0036178)
Indicazioni
4334/2012
congruenza
assistenziale
prestazioni
selezionate
casuale.
della
DGR
controllo di
del
livello
delle
di ricovero
con criterio
Controllo di un numero di
cartelle cliniche e relative SDO
fino al 4% dei ricoveri a data
base SDO
Controllo
NOC
prestazioni di ricovero :
Autocontrolli come da
DGR 621/2010
Controllo del rispetto delle
dgr 9014/09 e della dgr
621/10, in materia di
completezza
della
documentazione sanitaria
inerente i ricoveri.
Controllo della completezza
della documentazione sanitaria
come da vigente normativa e
secondo le modalità previste
dalla dgr 621/2010 su un
numero di cartelle cliniche sino
al 3% dei ricoveri a data base
SDO
Ulteriori pratiche di questa tipologia
potranno sostituire quelle da verificare
secondo autocontrollo di completezza
(dgr 10077/09) se effettuato su un
numero di pratiche < 3% o di
autocontrollo di congruenza (dgr
4334/2012) se effettuato su un numero
di pratiche < 4%
Controllo di un numero fino al 4% delle
pratiche a partire dal 1° settembre 2013
ed entro il 28 febbraio 2014, desumibile
dal flusso Controlli NOC ASL Regione.
(denominatore data
base SDO
produzione ricoveri Strutture site in ASL
Milano 1, validato regionale esercizio
2012 – record finanziati o comunque
comunicazioni regionali in merito)
Controllo di un numero fino al 3% delle
pratiche entro il 28 febbraio 2013,
desumibile dal flusso Controlli NOC ASL
Regione. (denominatore data base
SDO produzione ricoveri Strutture site in
ASL Milano 1, validato regionale
esercizio 2012 – record finanziati o
comunque comunicazioni regionali in
merito)
125
Area NOC prestazioni ambulatoriali
Area del
controllo
Criticità
Obiettivo2013
indicatori
Prestazioni
ambulatoriali
erogate negli anni
2012 -2013
DGR /12692:
- A, B, D, E, F, G, H, I, J, K, M;
- W,Y,X Prestazioni ambulatoriali trasmesse
con flusso 28/San erogate in corso di
ricovero;;
DGR/10804 del 2009 e 1479/2011:
- O, P, Q, R, S, T, U, V;
- Macroattività chirurgica a bassa complessità
operativa ed assistenziale (BOCA)
DGR/2057 DEL 2011:
- prestazioni in materia di medicina di
laboratorio
DGR 4333/2012:
- MAC
Verranno inoltre effettuati:
- Controlli
su
record
meritevoli
di
approfondimento locale sulla base di criticità
emerse in sede di controllo e sulla base di
indicazioni di Interpello regionale;
- Controlli su prestazioni erogate in Pronto
Soccorso, anche ai fini della verifica sulla
corretta definizione dei codici bianchi alla
dimissione (DGR 3379/2012)
- Controllo su prestazioni di riabilitazione
Controllo
delle
prestazioni
ambulatoriali per
una percentuale
pari ad almeno il
3,5
%
delle
pratiche.
Controllo di almeno il 3,5% delle
pratiche
entro
28.2.2014
desumibile da flusso Controlli
NOC ASL Regione (denominatore
data base 28/san produzione
Strutture site in ASL Milano 1,
ultimo database validato RL
definitivo-record finanziati - id
Prest O, U, Z o comunque
comunicazioni regionali in merito).
126
AREA TEMPI DI ATTESA
Area/settore
Criticità
Obiettivo 2013
Indicatore
Tempi di attesa
prestazioni
ambulatoriali
- Presenza di
prestazioni
con
tempi di attesa
potenzialmente
superiori
rispetto
alle soglie massime
stabilite dalla DGR
n. IX/1775/2011
- Identificare le prestazioni a
potenziale rischio di criticità
verificandone l’offerta sul territorio
dell’ASL
ai
fini
della
normalizzazione
dei
tempi
d’attesa
- Piano di governo ASL sui tempi di attesa per
l’anno 2013 ed eventuali aggiornamenti
- Atto di riscontro all’erogatore a seguito
dell’analisi dei piani di governo predisposti dalle
Aziende Ospedaliere (PGTA AA.OO.) per il I e II
semestre 2013
- Progetti cui vincolare il 2% delle risorse 2013
- Atti relativi alla gestione delle rilevazioni mensili
(secondo il calendario regionale) ed analisi dati
- Verbali/schede di analisi dei dati verificati
direttamente presso le strutture di ricovero e cura
- Analisi dei dati della circolare 28/san
- Distinzione delle
prestazioni tra primi
accessi e controllo
Tempi di attesa
prestazioni
di
ricovero
- Presenza di
interventi chirurgici
con tempi di attesa
potenzialmente
superiori
rispetto
alle soglie massime
stabilite dalla DGR
n. IX/1775/2011
- Monitorare i tempi di attesa delle
prestazioni di interesse
- Consolidare le indicazioni per gli
erogatori e per i prescrittori sulla
necessità di distinguere tra primi
accessi e controlli e sulla
necessità di indicare la classe di
priorità
- Identificare le prestazioni a
potenziale rischio di criticità
verificandone l’offerta sul territorio
dell’ASL
ai
fini
della
normalizzazione
dei
tempi
d’attesa
- Monitorare i tempi di attesa delle
prestazioni di interesse
- Consolidare le indicazioni agli
erogatori per l’inserimento della
classe di priorità e della data di
prenotazione del ricovero
- Piano di governo ASL sui tempi di attesa per
l’anno 2013 ed eventuali aggiornamenti
- Atto di riscontro all’erogatore a seguito
dell’analisi dei piani di governo predisposti dalle
Aziende Ospedaliere per il I e II semestre 2013
- Atti relativi alla gestione rilevazioni mensili
(secondo il calendario regionale) ed analisi dati
- Verbali/atti di verifiche su agende di
prenotazione
dei
ricoveri
ospedalieri
programmabili
- Analisi dei dati desunti dal data base delle SDO
Dipartimento ASSI
7.2.1
Area socio sanitaria e sociale
AREA SOCIO SANITARIA
Tab. 1: Sintesi elementi e indicatori mirati/casuali previsti per i controlli 2013 nelle RSA
Area di
Indicatori di
Azioni
Indicatori Mirati/Casuali
intervento
Rischio/Evidenze
Rispetto standard minimi
Verifica lavorato
Vigilanza RSA
Standard Assistenziali
generali e per nuclei
effettivo
dedicati
Verifica in loco e
Rispetto tempistica
Attuazione Piano
Vigilanza
Programma
documentale
attuazione
Obiettivi di controllo
46 strutture controllate
RSA in Piano
Programma
127
55,9% personalizzazione
del PAI
56,1% condivisione del PAI
con utente e/o familiare/AS
98,6% predisposizione del
PAI all’ingresso
96,8% aggiornamento del
PAI
Dati di letteratura:
60% delle persone con
demenza assume
antipsicotici. 47,6%-53,7%
applicazione di strumenti di
protezione e tutela fisica
54,8% ospiti a rischio di
sviluppare ulcere da
pressione ha in uso presidi
antidecubito
Controllo di
appropriatezza
nelle UdO
RSA
3,97% rettifiche relative alla
classificazione SOsIA degli
ospiti (1,2% nel 2011)
59,8% predisposizione e
conservazione nel FaSAS di
lettera di invio in ospedale
in caso di acuzie occorse
85,7% foglio unico di terapia
farmacologica con
identificazione di infermiere
e firma del medico
87,8% completezza della
prescrizione medica per
l’uso di Strumenti di
Protezione e Tutela Fisica
con tipologia, motivazione,
durata, controllo, revisione
93,9% predisposizione di
lettera di dimissione da RSA
98,2% aggiornamento delle
scale di valutazione
96,5% scheda SOsIA
contenuta nel FaSAS
95,3% scheda SOsIA
firmata dal medico
prescrittore
94,6% aggiornamenti
trimestrali della scheda
SOsIA contenuti nel FaSAS
Controlli mirati
alla
personalizzazione
e coerenza del
Piano
Individualizzato
Piano Individualizzato
completo di bisogni della
persona, obiettivi, tempi,
frequenza azioni,
indicatori di risultato,
figure professionali
coinvolte, condivisione.
Coerenza tra quanto
attuato nel PAI e quanto
riportato nel diario
400 FaSAS controllati
Controlli mirati
alla tutela delle
persone con
Demenza
Rilevazione di disturbi del
comportamento e
interventi attuati. Verifica
dell’applicazione di
strumenti di protezione e
tutela
a) Verifica del 100%
degli ospiti inseriti nei
Nuclei Alzheimer
b) Verifica su un
campione di ospiti con
Demenza accolti in
nuclei non dedicati
Uso di presidi antidecubito
per la prevenzione delle
ulcere da pressione
Verifica del 100% degli
ospiti in Stato Vegetativo
inseriti in nuclei dedicati
e non dedicati
Coerenza SOsIA con
condizioni del paziente.
Riposizionamento di errori
sotto la soglia del 3%
1.000 FaSAS controllati
Predisposizione di lettere
di invio in ospedale per
eventi acuti
Foglio unico di terapia con
firma dell’infermiere alla
somministrazione di
ciascun farmaco e con
firma del medico
prescrittore
Prescrizione medica per
Strumenti di Protezione e
Tutela Fisica completa di
tipologia, motivazione,
durata, controllo, revisione
Lettera di dimissione
conservata nel FaSAs
Aggiornamento delle
scale di valutazione al
cambiamento dei bisogni
della persona
1.000 FaSAS controllati
Controlli mirati
alle persone in
Stato Vegetativo
Verifica ai sensi
di d.g.r. n.
IX/4222 del
25.10.2012
Controlli casuali
sulla
classificazione
utente/prestazioni
rese (SOsIA)
Controlli casuali
sulla completezza
e tenuta del
FaSAS
128
Tabella 2. Sintesi elementi e indicatori mirati/casuali previsti per i controlli 2013 nei CDI
Area di
intervento
Indicatori di
Rischio/Evidenze
Azioni
Vigilanza CDI
Standard Assistenziali
Verifica lavorato
effettivo
Vigilanza
Attuazione Piano Programma
Verifica in loco e
documentale
96% PAI predisposto
all’ingresso in CDI
87,7% presenza dei 4 piani
costitutivi.
53% condivisione del PAI con
utente e/o familiare/AS
Controlli mirati alla
personalizzazione
e coerenza del
Piano
Individualizzato
50% somministrazione di
scale di valutazione dei
disturbi del comportamento
gestione dei
disturbi del
comportamento
81% aggiornamento scale di
valutazione
87% coerenza indice di
indipendenza
87,8% coerenza dei disturbi
del comportamento tra FaSAS
e Schede CDI
79% predisposizione e
conservazione della “Scheda
Centri Diurni Integrati”
99,3% prima valutazione del
bisogni, 92% rivalutazione
periodica
95,7% somministrazione di
strumenti per la valutazione
ADL, 90,8% dello stato
cognitivo 63% delle IADL
95,7% coerenza della
valutazione funzionale
dell’ospite per le ADL, nel
87% per l’indice di
indipendenza, nel 84,3% per
le IADL, nel 83,7% per lo stato
cognitivo, nel 87,8% per i
98% concordanza della
diagnosi principale
Controlli casuali
sulla coerenza tra
quanto riportato nel
FaSAS e quanto
registrato su
Schede Centri
Diurni Integrati
Controllo di
appropriatezza nei
CDI
Indicatori
Mirati/Casuali
Rispetto standard
minimi generali e per
nuclei dedicati
Rispetto tempistica
attuazione
completo di bisogni
della persona,
obiettivi, tempi,
frequenza azioni,
coinvolte
Coerenza tra quanto
attuato nel PAI e
quanto riportato nel
diario
Rilevazione dei
disturbi del
comportamento con
strumenti validati e
strategie di gestione
nel PAI
Corretta attribuzione
dei parametri di
fragilità del Sistema
Schede Centri Diurni
Integrati
19 strutture controllate
CDI in Piano Programma
129
Consultori Familiari
Tabella 3. Sintesi elementi e indicatori mirati/casuali previsti per i controlli 2013 nei CF
Area di
intervento
Indicatori di
Rischio/Evidenze
Azioni
Obiettivi di
controllo
Vigilanza
Requisiti dgr VII/2594/00 e
VII/3264/01
Verifica in loco
Rispetto requisiti
20 UdO
Vigilanza
Verifica in loco e
documentale
Rispetto tempistica attuazione
CF in Piano
Programma
Controlli mirati
su fascicoli scelti
a campione da
elenchi nuovi
utenti relativi
all’anno 2013
Coerenza tra le prestazioni ad
alta integrazione socio
sanitaria e le prestazioni
registrate nel flusso 13 FAM a
favore di utenti che hanno
usufruito di prestazioni ad alta
integrazione nel 2013
Richieste di IVG
Incontri effettuati da coppie
con problemi di mediazione
familiare
Utenti che hanno effettuato
visita specialistica successiva
a colloquio
Controlli nel 15%
dei FaSAS di nuovi
utenti
Controlli mirati
agli interventi
correlati al
Progetto Nasko:
Requisiti di accesso e
mantenimento al Progetto
Nasko
Controllo del 100%
dei progetti avviati
dai servizi preposti
Controlli casuali
sulla
completezza e
tenuta del
FaSAS
Registrazione dell’attività
effettuata, tenuta e
conservazione della
documentazione personale
dell’utente
200 FaSAS
controllati
98% coerenza prestazioni ad alta
integrazione
48% richieste di IVG (cod. 001)
4% richieste di IVG da parte di
utenti < 18 anni
2% richieste di IVG da parte di
utenza straniera migrante
12% “ripensamenti” sulla richiesta
iniziale di IVG
38% ritorno dell’utenza a fini
contraccettivi
Controllo di
appropriatezza
Rispetto indicazione di
ammissibilità progettualità Nasko
e mantenimento dei requisiti nel
periodo di valenza
40% non conformità relative alla
tenuta degli atti clinici e alla
registrazione degli eventi
24% mancato riscontro della
motivazione di accesso al CF
0,6% dei FaSAS non risulta
essere conservata in archivio
98,3% presenza del consenso
informato al trattamento dei dati
91,5% sottoscrizione dei singoli
atti riportati nel FaSAS
2,3% grafia non chiaramente
leggibile nei testi redatti
81% numerazione dei fogli
costitutivi il diario degli eventi
95,3% corrispondenza tra
prescrizioni e prestazioni
effettuate
100% riscontro di relazione
conclusiva redatta al termine
delle prestazioni
130
RSD
Tabella 4. Sintesi elementi e indicatori mirati/casuali previsti per i controlli 2013 nelle RSD
Area di
intervento
Indicatori di
Rischio/Evidenze
Vigilanza
Requisiti dgr 12620/03
Vigilanza
Controllo di
appropriatezza
RSD
Attuazione Piano
Programma
80,2% ospiti con disturbi
del comportamento
rendicontati in flusso SIDi
78,8% degli ospiti con
assume farmaci a scopo
sedativo
al 50,4% degli assistiti sono
applicati strumenti di
protezione e tutela fisica; nel
33,6% si tratta di strumenti
diversi dalle sole doppie
sponde ai letti
2,4% mancata
sottoscrizione del consenso
informato per gli strumenti di
100% presenza del Piano
Individualizzato
79,8% redazione del piano
delle attività riabilitative ,
con esplicitazione dei
bisogni nel 100%, degli
obiettivi nel 34,3%, delle
azioni nel 43,4%, delle
verifiche nel 60,1%
100% redazione del piano
assistenziale e piano
educativo
62,6% foglio di terapia
firmato da IP alla
somministrazione
88,2% motivo del ricovero in
RSD
1,21% assenza del contratto
di inserimento dell’ospite
71,4% registrazione su
diario o modulistica di invio
in ospedale per eventi acuti
occorsi
86,6% condivisione del PI
100% scale di valutazione
aggiornate al PI in corso
Azioni
Indicatori
Mirati/Casuali
Verifica standard
assistenziali
Verifica in loco e
documentale
Rispetto requisiti
13 strutture
Rispetto tempistica
attuazione
RSD in Piano Programma
contenzione
farmacologica e
fisica
Rilevazione dei disturbi
del comportamento e
verifica delle strategie di
gestione
personalizzazione e
coerenza del Piano
Individualizzato
completo di bisogni
della persona, obiettivi,
tempi, frequenza azioni,
coinvolte
Coerenza tra quanto
riportato nel diario
Controlli casuali sulla
completezza e tenuta
del FaSAS
Foglio di terapia
firmato
da IP
Sottoscrizione per
condivisione del PI
Registrazione di invii in
ospedale per eventi
acuti
Aggiornamento scale di
valutazione
131
CDD
Tabella 5. Sintesi evidenze e indicatori mirati/casuali previsti per i controlli 2013 nei CDD
Area di
intervento
Indicatori di
Rischio/Evidenze
Azioni
Obiettivi di
controllo
Vigilanza
Verifica standard
Rispetto requisiti
14 CDD
Vigilanza
Verifica in loco e
documentale
CDD in Piano
Programma
99,7% presenza del Piano
Individualizzato
92,1% redazione del piano delle
attività riabilitative , con
esplicitazione dei bisogni nel
90,8%, degli obiettivi nel 35%,
delle azioni nel 16,7%, delle
verifiche nel 26,1%
assistenziale e piano educativo.
87,3% condivisione del PI
Controlli mirati
alla
personalizzazione
e coerenza del
Piano
Individualizzato
Controlli mirati
alla
partecipazione
dei familiari
9,7% ospiti con evento cadute
6,4% degli ospiti caduti ha
riportato fratture
77,4% riportati nella scheda
cadute esiti e provvedimenti
adottati in seguito ad evento
occorso
Controlli mirati
alla prevenzione
e gestione delle
cadute
Rispetto tempistica
attuazione
frequenza azioni, indicatori
di risultato, figure
professionali coinvolte
Coerenza tra quanto
riportato nel diario.
Evidenze documentali del
coinvolgimento dei familiari
nel processo assistenziale,
rilevabile dal PI
Riscontro nel Progetto
Individuale di strategie atte
alla prevenzione
dell’evento cadute.
Registrazione su scheda
cadute degli esiti ed
interventi effettuati a
seguito di eventi occorsi
Controllo di
appropriatezza
Elemento di criticità:
somministrazione dei farmaci
effettuata da figure professionali
non preposte a tale fine
elemento di criticità: valutazione
del bisogno riabilitativo effettuata
da figure professionali non
adeguate ad una corretta
rilevazione
53,3% evidenza delle motivazioni
di inserimento
88,8% identificazione di data di
ingresso/dimissione
97,5% documentazione
psicosociale con identificazione
della data di redazione
50% registrazione su diario o
modulistica di invio in ospedale
per eventi acuti occorsi
74,5% scale di valutazione
49,3% mancanza del contratto
d’ingresso
Controlli casuali
sulla completezza
e tenuta del
FaSAS
Redazione del foglio di
terapia farmacologica
Motivazione all’inserimento
Identificazione data
ingresso/dimissione
Registrazione di invii in
ospedale per eventi acuti
occorsi
valutazione
Redazione del contratto
d’ingresso
75 FaSAS
controllati
75 FaSAS
controllati
150 FaSAS
controllati
CSS
132
Tabella 6. Sintesi elementi di rischio considerati e indicatori mirati/casuali previsti per i controlli 2013 nelle CSS
Area di
intervento
Indicatori di
Rischio/Evidenze
Azioni
Vigilanza
Verifica standard
Rispetto requisiti
21 CSS
Controlli mirati
alla
personalizzazione
e coerenza del
Progetto di Vita
Controlli mirati
alla
partecipazione
dei familiari
Progetto di Vita completo di
Piano Individualizzato che
identifichi i bisogni della persona,
obiettivi, tempi, frequenza azioni,
indicatori di risultato, figure
professionali coinvolte e
coinvolgimento di altri attori della
rete Sociale e/o sociosanitaria
(presenza di relazioni e schede
colloqui con responsabili diversi
enti)
Coerenza tra quanto attuato nel
PAI e quanto riportato nel diario.
Coinvolgimento dei familiari nel
processo assistenziale, rilevabile
dal PI
Controlli mirati
alla prevenzione
e gestione delle
cadute
Riscontro nel Progetto
Individuale di strategie atte alla
prevenzione dell’evento cadute
Registrazione su scheda cadute
degli esiti ed interventi effettuati
a seguito di eventi occorsi
Controlli casuali
sulla completezza
e tenuta del
FaSAS
Registrazione di invii in ospedale
per eventi acuti occorsi
valutazione
Redazione del contratto
d’ingresso
100% presenza del Piano
Individualizzato
25,9% redazione del piano
delle attività riabilitative , con
esplicitazione dei bisogni nel
21,5%, degli obiettivi nel
13,2%, delle azioni nel
13,2%, delle verifiche nel
13,2%
assistenziale e piano
educativo. 64,8% Progetto
Individuale condiviso da
ospite/familiari/AdS/tutore
Controllo di
appropriatezza
28,9% ospiti con evento
cadute
4,3% degli ospiti caduti ha
riportato fratture
13% riportati nella scheda
cadute esiti e provvedimenti
adottati in seguito ad evento
occorso
50% registrazione su diario
o modulistica di invio in
ospedale per eventi acuti
occorsi
59,1% scale di valutazione
22% mancanza del contratto
d’ingresso
133
Strutture della Riabilitazione
Tabella 7. Sintesi elementi e indicatori mirati/casuali previsti per i controlli 2013 nelle SR
Area di
intervento
Indicatori di
Rischio/Evidenze
Azioni
Vigilanza
Verifica standard
Rispetto requisiti
6 Str. Riab.
Vigilanza
Verifica in loco e
documentale
Str. Riab. in Piano
Programma
71 % condivisione del PRI
con utenza e aventi titolo per
riab. amb./dom/diu.; 40%
condivisione PRI per riab.
Residenziale, 88,3% PRI e
93,7% pri completi nella
stesura per riab.
amb./dom./diu, 70% PRI e
48% pri completi nella
stesura per riab.
Residenziale, 96,3%
presenza scale di valutazione
inizio trattamento e 95% di
fine trattamento per riab.
amb./dom./diu., 49%
esplicitazione di motivazione
clinica della presa in carico
riabitativo (riab. res.), 30%
adozione foglio unico di
terapia farmacologica (riab.
res.), 94,4% evidenza
documentale coerenza tra
interventi previsti da PRI/pri e
loro attuazione (riab. res.)
85,1% lettera dimissione al
termine trattamenti in FaSAS
in riab amb./diu. con./dom.
completezza
PRI/pri e
appropriata/
globale presa in
carico dell’utenza
con evidenza del
percorso di cura e
della tutela della
persona
Rispetto tempistica
attuazione
Per tutti i regimi di
riabilitazione:
frequenza azioni, indicatori
di risultato, figure
professionali coinvolte
Condivisione del Progetto
Individualizzato (PRI)
Coerenza tra quanto attuato
nel PRI/pri e quanto
riportato nei diari
Scale di valutazione coerenti
col motivo della presa in
carico riabilitativa
Trasferimenti di area
riabilitativa
Rilevazione del dolore
Presenza lettera di
dimissione al termine
trattamento
Per riab. amb./dom.: scale di
valutazione in ingresso e
dimissione ai fini di efficacia
del trattamento
Per riab. res./diu. con.:
l’applicazione degli
tutela
consenso informato per
l’applicazione degli
tutela
cadute occorse
41.4% prestazioni con
procedure in riab.
amb./dom./diu
62.5% FaSAS con evidenza
procedure in riab.
amb./dom./diu
49% FaSAS con evidenza
procedure in riab.
residenziale
Controlli casuali di
congruenza tra i
dati rendicontati
nei flussi
informativi e
quanto riscontrato
nei FaSAS
Controllo di
appropriatezza
Congruenza tra quanto
rendicontato nel flusso
SDOFAM/RIAFAM e quanto
riscontrato nel FaSAS delle
diverse tipologie ed aree
riabilitative
210 FaSAS complessivi
controllati
(res./amb./diu./dom.)
315 FaSAS complessivi
controllati
(res./amb./diu./dom.)
134
Hospice
Tab. 8: Sintesi elementi e indicatori mirati/casuali previsti per i controlli 2013 negli Hospice
Area di
intervento
Indicatori di
Rischio/Evidenze
Azioni
Indicatori
Mirati/Casuali
Vigilanza
Verifica standard
Rispetto requisiti
2 hospice
Controllo di
appropriatezza
89,3% rilevazione bisogni
psicosociali
44,3%
individuazione
delle procedure erogate
84,3% coerenza tra le
procedure erogate e
quanto registrato nel
FaSAS
70,1% di prescrizione
medica e 90,7% di
consenso informato per
l’uso degli strumenti di
43,9% riunione d’èquipe
al fine della presa in
carico
95,6% predisposizione
PAI all’ingresso
92,2% completezza del
PAI
tutela dell’interesse
primario e della
dignità della persona,
sulla
corretta
registrazione in flussi
informativi
e
sull’attivazione della
presa in carico
personalizzazione e
coerenza
del
Progetto
Individualizzato
d.g.r.
4610
del
28/12/2012 in merito al
supporto al lutto.
Controlli mirati al
coinvolgimento
e
sostegno dei familiari
Riscontro di valutazione
psicosociale
Applicazione di SPTF
Rilevazione
e
monitoraggio del dolore
Valutazione del rischio di
insorgenza lesioni da
pressione e strategie di
prevenzione
Verifica
della
concordanza del percorso
assistenziale
Criteri di accesso in
Hospice
Piano
Individualizzato
frequenza
azioni,
figure
professionali
coinvolte
Intervento di sostegno e
supporto ai familiari
1,7%
mancanza
di
l’accesso in Hospice
congruenza tra dati
rendicontati nel
flusso informativo e
quanto registrato nel
FaSAS
Verifica data ingresso,
data dimissione, giornate
di degenze rendicontate,
diagnosi e presenza di
prescrizione medica .
135
SerT/NOA
Tabella 9. Sintesi elementi e indicatori mirati/casuali previsti per i controlli 2013 nei Servizi Dipendenze
Area di
intervento
Indicatori di
Rischio/Evidenze
Azioni
Indicatori
Mirati/Casuali
Vigilanza
SerT/NOA
Verifica standard
Rispetto requisiti
7 Sert/NOA
Esame obiettivo presente
nel 51% dei FaSAS,
completo per organi e
apparati nel 30,6%
coerenza della
diagnosi e corretta
registrazione
dell’esame obiettivo
Coerenza tra prestazioni
erogate, diari clinici e
trattamenti registrati in
FASAS
Presenza diagnosi
secondo DSM IV
Presenza esame
obiettivo nel FASAS
Dati di letteratura:
Capacità delle sostanze
di determinare
dipendenza: 93,8%
dipendenza da eroina,
89,6% da cocaina, 69,6%
da ecstasy, 79,2% da
alcool
Controlli mirati
all’astinenza da
sostanze
Astinenza da sostanze
correlate all’intervento
attuato
Prestazioni contestate
nel 5,12%
coerenza delle
prestazioni
rendicontate e diari
Coerenza tra quanto
riportato nel flusso
informativo e quanto
registrato nel diario
clinico
Verifica standard
Rispetto requisiti
6 Str. Res. Dipendenze
personalizzazione e
coerenza del Piano
Individualizzato
tutela dell’interesse
primario della
persona
PI completo di bisogni,
obiettivi, tempi,
frequenza azioni,
coinvolte. Aderenza al
progetto di comunità e
correlazione tra la
richiesta formulata
dall’inviante e l’offerta
terapeutica proposta
Controllo del 100% degli
utenti presenti in Comunità
Controllo di
appropriatezza
nelle UdO
SerT/NOA
Vigilanza Str Res
Dipendenze
Controllo di
appropriatezza
nelle UdO Servizi
Residenziali per le
Dipendenze
90,69% presenza di
Programma Terapeutico
30% interruzione del
progetto individuale da
parte degli ospiti
82,94% Attività Educative
Riabilitative
136
ADI
Tabella 10. Sintesi elementi di rischio considerati e indicatori mirati/casuali previsti per i controlli 2013 nell’ADI
Area di
intervento
Indicatori di
Rischio/Evidenze
Azioni
Indicatori
Mirati/Casuali
Vigilanza
Verifica standard
Rispetto requisiti
15 erogatori ADI
Controllo di
appropriatezza
81,8% coerenza tra obiettivi
del PAI e interventi attuati.
79,6% firma di ciascun
operatore coinvolto ad ogni
prestazione effettuata
39,8% firma dell’assistito,
caregiver ad ogni
Verifica ai sensi del Decreto
n. 6032 del 06/07/2012 in
merito all’appropriatezza
delle prestazioni riabilitative
86% PAI presente e
conservato nel FaSAS
50% presenza diario
assistenziale
Verifica ai sensi della D.g.r.
3540 del 30/05/2012
Controlli mirati
assistenziali ex
post alla coerenza
del Piano
Individualizzato e
completezza diari
assistenziali
Controlli mirati
assistenziali ex
post alla presa in
carico riabilitativa
Controlli casuali
assistenziali ex
post alla
registrazione di
obiettivi e
prestazioni
Controlli
assistenziali in
itinere casuali per
l’evidenza
dell’attività
effettuata
Coerenza tra obiettivi del
PAI e interventi attuati
Diario assistenziale
completo di data, qualifica
e firma degli operatori,
firma dell’assistito,
caregiver ad ogni
Presenza del Progetto
Riabilitativo Individuale in
caso di prestazioni
unicamente riabilitative
Presenza del diario
assistenziale nel FaSAS
Presenza e conservazione
del PAI nel FaSAS
Correttezza formale e
sostanziale della
documentazione al
domicilio.
137
7.3.1
INDIRIZZI
ABSTRACT
AZIONI
Medici di Medicina
generale
Monitoraggio
delle
forme associative e
della
corretta
informazione
agli
assistiti
Verifica del rispetto dei
requisiti delle reti
mediante sopralluogo e
controllo delle carte dei
servizi
Controllo del 100% delle
reti
INDIRIZZI
ABSTRACT
AZIONI
INDICATORI
Dimissioni protette
Favorire il rientro al
domicilio del paziente
multiproblematico
Presa in carico del
paziente in dimissione
protetta da parte del
distretto e del mmg
INDIRIZZI
ABSTRACT
AZIONI
Assistenza
protesica
Monitorare
l’appropriatezza delle
forniture di calzature
rispetto
alla
prescrizione
specialistica
Verifica
mensile
dell’appropriatezza
delle
forniture
di
calzature su misura
INDIRIZZI
Assistenza
protesica:
assorbenza
ABSTRACT
AZIONI
migliorare
l’appropriatezza
delle
forniture rispetto al quadro
clinico del paziente
Allineamento entro il
30
giugno
delle
forniture a pz con
incontinenza saltuaria
ai nuovi parametri
condivisi
con
gli
specialisti
INDICATORI
RISULTATI ATTESI
RISULTATI ATTESI
Verifica
correttezza
parametri riportati nelle
schede di dimissione (
almeno 50 % )
Nr piani assistenziali
ADI/ADP attivati dal mmg
a favore di pazienti alla
dimissione ospedaliera
INDICATORI
INDICATORI
Nr. piani terapeutici di
Pz con incontinenza
saltuaria
riallineati
entro 30 giugno 2013 =
100%
Miglioramento del follow
up del pz dimesso a
livello
territoriale
attraverso la presa in
carico globale
RISULTATI ATTESI
Nr verifiche 100% delle
schede tecniche
Nr
contestazioni
fornitori e prescrittori
Implementare
la
conoscenza dei pazienti
rispetto
all’offerta
assistenziale garantita
dall’associazionismo in
rete
ai
Garantire la correttezza
delle
forniture
di
calzature ortopediche.
RISULTATI ATTESI
migliorare
l’appropriatezza
delle forniture allineando le
forniture al reale fabbisogno
del paziente
138
Assistenza
protesica
Monitorare la tempestività
della sospensione delle
forniture di prodotti di
assorbenza in caso di
migrazione o decesso
Incrocio dati NAR con
uffici scelta revoca
Incrocio dati relativi
alle certificazioni di
decesso
Sospensione
delle
forniture entro 5 giorni
dal decesso
INDIRIZZI
ABSTRACT
AZIONI
INDICATORI
Assistenza
a pazienti in
nutrizione
artificiale
Verifica della modalità di
erogazione del servizio a
domicilio, sia per l’aspetto
assistenziale che per
l’aspetto logistico delle
consegne
utilizzo
di
un
questionario di verifica
su un campione di
pazienti in carico
Somministrazione di
questionario
di
customer
a 100
pazienti in carico
AREA CONTROLLO
ABSTRACT
Contenere le consegne post
decesso o post ricovero
assistenziale, il cui recupero
genera costi impropri al
servizio.
RISULTATI ATTESI
Verifica della efficienza
adeguatezza del servizio
AZIONI
INDICATORI
Assistenza a pazienti
in ventilo terapia
domiciliare
Verifica
della
modalità
di
erogazione
del
servizio a domicilio
da parte delle ditte
aggiudicatarie per
la fornitura di
apparecchiature
per ventiloterapia e
della
loro
manutenzione
utilizzo di un questionario
di verifica su un campione
di pazienti in carico
domiciliare
e controllo
diretto in ambulatorio delle
CPAP
Somministrazione
di
questionari di customer a
80 assistiti in ventilo terapia
con forniture a noleggio e
100 assistiti in OLT;
Verifica diretta in distretto
da parte del personale
distrettuale dell’utilizzo di
un campione di
300
apparecchi
acquistati
(CPAP)
INDIRIZZI
ABSTRACT
AZIONI
INDICATORI
Verifica della gestione del
servizio
mediante
sopralluoghi trimestrali e
delle segnalazioni da parte
dell’utenza
Verbali verifiche in loco
Assistenza protesica
Monitorare
l’appropriatezza
del
servizio
manutenzioni ausili
INDIRIZZI
Assistenza
farmaceutica
ABSTRACT
Monitorare
l’appropriatezza
delle
prescrizioni in materia di
brevetto scaduto e
farmaco generico
AZIONI
Verifica
%
prescrittive
in
brevetto scaduto e
generico
Nr contestazioni ai fornitori
e relative sanzioni
INDICATORI
-% di brevetto scaduto sul
totale delle prescrizioni per
medico
-% di brevetto scaduto
rispetto al farmaco sotto
brevetto
-% farmaci generici rispetto
al brevetto scaduto
e
RISULTATI
ATTESI
Verifica
della
efficienza
e
adeguatezza del
servizio erogato e
dell’utilizzo delle
CPAP acquistate
direttamente
attraverso gara
RISULTATI
ATTESI
Garantire
la
correttezza delle
forniture di ausili
ricondizionati
RISULTATI ATTESI
correggere
abitudini
prescrittive
“inappropriate”,
non
solo sotto il profilo
clinico, ma anche sotto
quello economico
139
GOVERNO CLINICO:
AREA SALUTE MENTALE - PSICHIATRIA
INDIRIZZI
Assistenza
psichiatrica
territoriale
ABSTRACT
La normativa 2013 prevede
che il CPS imposti la propria
attività per percorsi di cura
con particolare riguardo alla
presa in carico del paziente
grave
e
garantire
l’accessibiltà al paziente
giovane
INDIRIZZI
Residenzialità
psichiatrica
AZIONI
INDICATORI
Verifica dei
elaborato
PTI
Verranno
150 PTI
monitorati
ABSTRACT
AZIONI
INDICATORI
Nel 2012 è stato
elaborato un protocollo
per l’inserimento dei
pazienti psichiatrici in
strutture private a
contratto e non a
contratto
o
extraregionali
Verifica dei PTI di
pazienti inseriti in
strutture residenziali
private,
private
accreditate e di
residenzialità leggera
Verranno monitorati 200
PTI riferiti a ricoveri in
strutture
residenziali
private, private accreditate
e di residenzialità leggera
RISULTATI ATTESI
Aumentare
l’accessibilità e il
volume delle attività
del CPS
Aumentare
l’accessibilità
ai
pazienti giovani
RISULTATI ATTESI
Garantire
maggior
appropriatezza
dei
ricoveri
e favorire
nuove
forme
di
residenzialità leggera
a favore di pazienti
stabilizzati
non
autonomi
NEUROPSICHIATRIA
INDIRIZZI
Residenzialità
minori
ABSTRACT
progressivo aumento
dei
ricoveri
in
strutture
extraregionali
per
situazioni complesse
(patologie cliniche
associate a grave
disagio sociale e
famigliare)
disposizioni urgenti
T.M.,
pendenze
giudiziarie.
AZIONI
INDICATORI
-Verifica sui ricoveri
minori nelle strutture
residenziali
e
semiresidenziali di
NPIA ubicate sul
territorio ASL (Marco
Polo – Com. A.G.
Beolchi, e Centri
diurni Alice e Itaca);
-criteri
di
accreditamento
strutturali,
organizzativi
e
gestionali
delle
Comunità
A.G.
Beolchi e Marco
Polo;
-residenzialità minori
in strutture non a
contratto
ed
eztraregionali
- nr. 16 controlli su programmi
riferiti a minori
ricoverati
presso le due strutture a
contratto sul territorio ASL
(Marco Polo e Beolchi);
riferiti a minori
ricoverati
presso
Comunità a contratto regionali;
- nr.
150 controlli
su
programmi riferiti a minori
inseriti in semiresidenzialità
(centri diurni) di
NPI sul
territorio (CD Alice di Rho CD
Itaca di Limbiate afferente alla
NPI AO. Salvini);
riferiti a minori ricoverati in
strutture private non a contratto
o extra-regionali.
RISULTATI ATTESI
-limitare l’invio di
minori in strutture
extra.-regionali;
-contenimento della
spesa
e
utilizzo
razionale dei posti letto
acccreditati
sul
territorio;
- garantire la presa in
carico
globale
e
l’implementazione di
progetti
/piani
d’intervento
complessivi anche in
collaborazione con i
Servizi Sociali.
140
7.3.2
Area farmaceutica
Aera Farmaceutica
Area
controllo
VIGILANZA
FILE F
(DB
Produzione)
(DB
Produzione)
(DB
Produzione)
(DB
Produzione)
(DB
Produzione)
criticità
Per quanto attiene
l’attività di controllo
relativa alla verifica
della tipologia 15,
istituita con Nota della
Direzione
Generale
Sanità
Regione
Lombardia prot. n.
H1.2010.0032735 del
04/10/2010, per il
rimborso degli importi
recuperati attraverso le
procedure di risksharing, si sottolinea
la necessità di avere il
codice fiscale del
paziente cui si riferisce
la quota indicata nel
tracciato record in tip
15.
(DB
Produzione)
CONTROLLO E LIQUIDAZIONE FILE F RELATIVI AI 100% produzione
FARMACI FORNITI DIRETTAMENTE DALLE
STRUTTURE SANITARIE ACCREDITATE
CONTROLLO TECNICO SULLE PRESCRIZIONI
CONTROLLO SULL’ OSSERVANZA
CLASSIFICAZIONE DEI
FARMACI
TIPOLOGIA
100% produzione
DELLA 40.000 record
PER
(DB Produzione, not Tip 4 e 13)
VERIFICA PER RICHIESTE DI RIMBORSO IN FILE 8.000 record
F DI FARMACI UTILIZZATI IN TIPOLOGIA 1, 2,5.
VERIFICA PER RICHIESTE DI RIMBORSO IN FILE 1.000 record
F DI FARMACI UTILIZZATI IN Tip 3, rispetto delle
estensioni per uso consolidato in oncologia come da
Determinazione AIFA del 29/05/2007 (G.U. 129 del
06/06/2007) e s.m.i.
CONTROLLO DELL’ATTO PRESCRITTIVO PER 85%
OGNI FARMACO IN FILE F oncologico eo oftalmico
1.500 record (circa)
e incrocio con scheda AIFA, ove prevista, per
controllo indicazioni in monitoraggio (registro AIFA)
CONTROLLO DELLA
FARMACI IN FILE F
(DB
Produzione)
(DB
Produzione)
(DB
Produzione)
ATTIVITA’
VIGILANZA
ISPETTIVA
Indicatori quantitativi
VERIFICA DELLA RICHIESTA DI RIMBORSO IN 300 record
FILE F DI FARMACI IN USO SPERIMENTALE Elenco L. 648/96.
(DB
Produzione)
Area di
controllo
Obiettivi - Modalità di attuazione
FATTURAZIONE
DEI 100% I livello (DB provvisorio) e II
livello (DB definitivo)
VERIFICA RECORD TIPOLOGIA 15
100% produzione
VERIFICA RECORD TIPOLOGIA 18
100% produzione
VERIFICA
CORRISPONDENZA
DEI
PREZZIRENDICONTATI CON I PREZZI MAX SSN
100% produzione
SECONDO TABELLE INVIATE DA AIFA INOLTRATE
DA DG SANITÀ’ REGIONE LOMBARDIA
Obiettivi
DI VIGILANZA
SULLE ISPEZIONI BIENNALI
n. 35
FARMACIE
(EX ART.127 TULS );
CONVENZIONATE
ISPEZIONI
PRELIMINARI
ALL’APERTURA
( EX ART.111 TULS);
ISPEZIONI STRAORDINARIE
DI
VERIFICA
VIGILANZA
SUGLI ISPEZIONI
Indicatori
quantitativi
Tempistica
12 mesi
141
ESERCIZI
COMMERCIALI
(PARAFARMACIE)
VIGILANZA
GROSSISTI
DEPOSITI
ESISTENZA/PERMANERE
REQUISITI PREVISTI DAL D.L.
4.7.2006, N. 223 , CONVERTITO
CON MODIFICAZIONI DALLA L.
4.8.2006, N. 248.
VIGILANZA
SUL
REGOLARE n. 20
ESERCIZIO DELLA FARMACIA,
ORARI, TURNI (ART 119 TULS).
12 mesi
VIGILANZA SUL PERSONALE n. 20
LAUREATO E SULLA PRATICA
PROFESSIONALE.
12 mesi
AI ISPEZIONI PREORDINATE AL n. 10
E RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE
ALLE AZIENDE DI DEPOSITO E/O
DISTRIBUZIONE DEI FARMACI,
GAS MEDICALI, MATERIE PRIME
FARMACOLOGICAMENTE ATTIVE;
ISPEZIONI ORDINARIE.
12 mesi
VIGILANZA CORRETTA ISPEZIONI
AGLI
ARMADI n. 10
GESTIONE FARMACI E FARMACEUTICI E/O FARMACIE DI
DISPOSITIVI MEDICI
STRUTTURE DI RICOVERO E
CURA ACCREDITATE, DEGLI
OSPEDALI, DEI SERVIZI DELLA
ASL E DELLE RSA
CONTROLLO,
AFFIDO
E
n. 70
PRELIEVO PER DISTRUZIONE DEI
FARMACI E DELLE SOSTANZE DI
CUI AL D.P.R. 309/90 e s.m.i., (ai
sensi dell’art. 7 D.P.R. 309/90 e della
L.R. 46/1983. art. 6, comma 3, lettera
i).
12 mesi
12 mesi
142
Veterinario
7.4.1
Area Dipartimento Prevenzione Medica
AREA DIPARTIMENTO PREVENZIONE MEDICO
Area del controllo
Responsabilità
Sicurezza
Alimentare
Criticità rilevate
Permanenza di livelli di rischio
potenziale sui processi delle
macrocategorie e di singole
U.O.C
Sanità imprese alimentari pur nel
Pubblica
rilevato
miglioramento
U.O.S.
Sicurezza generale del
settore non
alimentare
sufficiente a determinare
cedimenti
nell’attività
di
vigilanza del SIAN.
L’osservazione dei dati ottenuti
dall’attività di vigilanza
permette di riconfermare i livelli
di rischio per macrocategorie e
contestualmente di ridefinire il
rischio per singole aziende.
Ambienti di vita
U.O.C.
Sanità
Pubblica
U.O.S. Ambienti di
vita
U.O.S.
Strutture
sanitarie e Malattie
infettive
e U.O. S. MePreC
Obiettivo 2013
Indicatori
quantitativi ( numero
ispezioni o audit)
Mantenimento attività di
vigilanza
del
2012,
garantendo i controlli
previsti per obbligo di
legge;
Attività di vigilanza prevista
per
l’anno
2013,
programmata privilegiando
le strutture a maggior
livello di rischio, per un
totale di 1060 ispezioni
(comprensive di Audit) in
attività
programmata,
concordata e coordnata
con DPV
Attività di vigilanza nelle
ristorazioni collettive ;
Proseguimento attività di
verifica dei piani di
controllo interno dei gestori
degli acquedotti comunali
Stabilimenti di produzione alimentare: n.
85
Laboratori di produzione /preparazione
alimenti e bevande: n.315
Commercio all’ingrosso di prodotti
alimentari: n. 10 di cui 2 audit congiunti
con D.P.V.;
Commercio al dettaglio: n.28
Ristoranti e ristorazioni annesse ad
aziende agricole : n.297
Mense scolastiche con preparazione: n.65
Mense aziendali con preparazione: n.39
Mense Strutture sanitarie e socio sanitarie
con preparazione: n.124
Bar, caffè ed esercizi privi di cucina: n.14
Cucine centralizzate e catering : 54 di cui
5 Audit congiunti con DPV
Ristorazione senza preparazione: 19
Depositi e logistiche 10 di cui 2 Audit
congiunti con DPV
campionamenti su acque potabili: 2000
campionamenti su matrici alimentari 120;
Attività di verifica SCIA : 100% pervenute (
verifica documentale ).
Controllo n. 84 strutture sociali in
collaborazione con PAC;
n. 46 controlli strutture socio-sanitarie
coordinato con PAC;
n. 3 controlli strutture sanitarie coordinati
con PAC ( PP.OO. );
n. 45 controlli farmacie, parafarmacie e
depositi,
in
collaborazione
S.
Farmaceutico;
n 123 strutture ambulatoriali Private;
n.5 ambulatori di medici veterinari;
n. 56 controlli alberghi e strutture ricettive;
Controllo n. 214 strutture scolastiche;
n. 140 controlli in piscine del territorio, (
sopralluoghi, prelievo acque per analisi
chimico –batteriologica ed verifica
documentale
N, 35 Controlli acque di balneazione:
Permanenza livello rischio su Mantenimento attività di
attività, strutture e matrici vigilanza
del
2012,
inerenti gli ambienti di vita garantendo i controlli
aperti e confinati;
previsti per obbligo di
L’osservazione dei dati ottenuti legge;
dall’attività di vigilanza anni Attività di vigilanza prevista
per
l’anno
2013,
precedenti,
permette di riconfermare i livelli programmata privilegiando
di rischio per macrocategorie e le strutture e attività a
contestualmente di ridefinire il maggior livello di rischio
rischio per singole aziende/
attività
143
Ambienti di Lavoro
Prevenzione degli infortuni e
delle malattie professionali nei
settori produttivi individuati in
base alla graduazione del
Servizio
rischio;
Prevenzione
e Nell’attività
di
controllo
Sicurezza
nei effettuata negli anni precedenti
Luoghi di Lavoro
sono emerse numerose e
diffuse
criticità in: cantieri,
attività economiche di logistica
e RSA.
Incremento attività di
vigilanza
del
2011
privilegiando le strutture a
maggior livello di rischio
Controllo almeno il 5%
delle imprese attive in
coerenza con i LEA;
Partecipazione
alla
Commissione di Vigilanza
aziendale per il controllo
delle RSA
sopralluoghi con prelievi per analisi
batteriologica e verifica documentale
n. controlli su attività di servizi alla persona
( estetisti/tatuatori e pearcing): 302
N. Controlli su aziende cosmetiche 42
n. 100 controlli su sedi di Associazioni di
Trasporto Sanitario e relativi automezzi;
n. 780 controlli ambrosia
- cantieri edili programmati da visitare
almeno 590;
-sicurezza cantieri EXPO: sono previsti 45
sopralluoghi nei 10 cantieri previsti,
l’attività è da pianificare in stretto
coordinamento con ASL Milano;
industria
metalmeccanica:
la
programmazione di eventuali controlli sarà
da condividere con le parti sociali
Aziende RIR e / o soggette ad AIA:
controllo di n. 30 imprese
-attività economiche di logistica ed
assimilabili: controllo di almeno n. 50
imprese
-aziende agricole e zootecniche: controllo
di n. 15 imprese
Strutture
Socio
controllo di n. 6 RSA
Sicurezza
Impianti
attrezzature
Vigilanza sulla sicurezza degli
ed impianti e delle attrezzature di
lavoro per la prevenzione degli
infortuni in ambienti di lavoro e
per la tutela della salute
pubblica in ambienti di vita
Visite periodiche in scadenza
Consolidamento controlli,
in conformità con le linee
di indirizzo delle circolari
regionali, in ambienti di vita
e di lavoro considerati ad
elevato rischio, integrando,
in alcuni casi, i controlli di
altri Servizi del DPM ed
aziendali.
sanitarie:
Strutture sanitarie controllo di 2 strutture
Controllo requisiti impiantistici da
effettuare su richiesta
Impianti di sollevamento SC, SP,
(compreso gru nei cantieri): n. 1000
Attrezzature a pressione, vapore e
riscaldamento GVR: n. 700
Ascensori e montacarichi / piattaforme per
disabili: n.950;
Impianti elettrici, protezione scariche
atmosferiche, in luoghi pericolosi ( Atex )
compreso omologazioni: n. 1.050,
Controllo requisiti impiantistici da
effettuare su programma:
Impianti di sollevamento SC, SP,
Idroestrattori: n. 200
Attrezzature a pressione, vapore e
riscaldamento: almeno n. 250
Vigilanza applicazione DPR 462 / 01: n. 50
144
7.4.2
Area Dipartimento Prevenzione Veterinaria
AREA DIPARTIMENTO PREVENZIONE VETERINARIA
Tipologia
controllo
Criticità
Obiettivo 2013
Indicatori
Effettuazione dei controlli programmati: negli - N.
controlli-campioni
impianti riconosciuti e registrati previsti dal
effettuati / N. controllipiano per la sicurezza alimentare degli
campioni programmati >
alimenti di origine animale
0,90
SICUREZZA
ALIMENTARE
Attuazione
completa
dei
piani
di - N. controlli registrati in
SIVI / N. controlli effettuati
campionamento e monitoraggio:
Piano
> 0,95
latte crudo vendita diretta,
Piano Nazionale Residui (PNR – ExtraPNR),
- non conformità gestite/
Piano aflatossine latte crudo,
non conformità rilevate >
Piano pasteurizzazione latte,
0,95
Piano mastite,
Piano Salmonella nei salumi freschi, Piano
SIN,
Piano Regionale di monitoraggio e controllo
sanitario della fauna selvatica
- N. controlli e/o campioni
effettuati / controlli e/o
Controlli richiesti da altri Enti
campioni richiesti = 1
- N. controlli effettuati su
richiesta altri Enti / N.
Attivazione e gestione tempestiva delle allerte
controlli richiesti = 1
alimenti e mangimi
S.O.A.
FARMACOSOR
VEGLIANZA
Non sono state rilevate
particolari criticità sul
territorio
dell’ASL.
Effettuata ricognizione e
riclassificazione
delle
attività presenti alla luce
dell’adeguamento
normativo
Rilevate alcune NC per
farmacosorveglianza
negli allevamenti a
seguito di riscontro
residui
nel
settore
produzione
uova
consumo, in alcuni
animali inviati al macello
e nel settore apistico
Esecuzione:
dei controlli programmati secondo il livello di
rischio attribuito
del Piano MSR- integrato con SIAOA e SSA
Controllo ufficiale presso la produzione
primaria (ispezioni) con particolare riguardo
alla produzione latte crudo
- n. allerta alimenti e
mangimi gestiti / n. allerta
segnalati = 1
- attività
ispettiva
effettuata/attività ispettiva
programmata > 0,9
- NC/irregolarità gestite /
NC/irregolarità rilevate = 1
- N. controlli registrati in SIV
/ N. controlli effettuati >
0,95
- attività
ispettiva
e
campionamento effettuata
/ attività ispettiva e
campionamento
programmata > 0,9
Esecuzione PNR al fine di verificare la
presenza di sostanze proibite, indesiderate o
di contaminanti ambientali negli animali, - NC/irregolarità gestite /
alimenti e mangimi
Controlli di farmacosorveglianza presso le - N. controlli registrati in SIV
/ N. controlli effettuati >
strutture commerciali autorizzate
145
0,95
PRAA
Nel biennio 2011-2012
non
sono
emerse
criticità per sostanze
proibite/indesiderate, in
quanto
i
controlli
effettuati hanno dato
esiti
favorevoli
ad
accezione di un rilievo di
contaminazione
da
Salmonella in alimenti
per animali d’affezione
PRBA
Adeguamento
delle
strutture di detenzione
delle galline ovaiole e di
allevamento
suini
riproduzione
Rilevazioni
segnalazioni
NC/ipotesi
maltrattamento
comportamenti illeciti
e
di
di
o
SPERIMENTAZI Negli ultimi anni non
ONE ANIMALE sono
segnalate
problematiche particolari
circa il rispetto delle
specifiche disposizioni
normative
RIPRODUZIONE L’attività di controllo
ANIMALE
svolto con la provincia
ha
sinora
avuto
principalmente
un
indirizzo di formazione e
crescita degli operatori
per il rispetto delle
disposizioni normative
per le diverse specie
Effettuazioni delle verifiche previste dal piano - attività
ispettiva
e
di controllo dell’alimentazione animale
campionamento effettuata
/ attività ispettiva e
campionamento
Applicazione dei seguenti piani di
programmata > 0,9
monitoraggio:
− Profilassi della BSE
− Valutazione contaminazione microbica
da salmonella spp.
− Presenza di organismi geneticamente
modificati (OGM)
− piano di sorveglianza per ricerca
micotossine in materie prime vegetali.
Effettuazioni delle verifiche previste al fine di - attività ispettiva effettuata /
verificare:
attività
ispettiva
− adeguamento alla norma comunitaria
programmata > 0,9
delle gabbie per le galline ovaiole;
− adeguamento delle attrezzature degli - NC/irregolarità gestite /
allevamenti suini da riproduzione
(scrofe);
− condizioni di idoneità al trasporto degli
animali (in allevamento, su strada e al
macello).
− condizioni di detenzione degli animali
presso attività di detenzione, allevamento
e/o commercializzazione di animali di
affezione
Esecuzione controlli di “condizionalità” di cui
al PSR 2007/2013 secondo le indicazioni
regionali (DGR IX/4334/2012 “Regole 2013”)
e specifica individuazione degli allevamenti
interessati.
Effettuare i controlli programmati mirati alla
verifica: del benessere animale, all’utilizzo dei
farmaci e all’igiene ambientale e del rispetto
delle condizioni di importazione di diverse
specie animali destinate alle
strutture
presenti
Attuazione, congiunta con la Provincia di
Milano, del Piano Regionale Integrato dei
Controlli Settore Riproduzione Animale e
delle verifiche sulle strutture adibite alla
monta naturale equina
Controlli
condizionalità
eseguiti/controlli condizionalità
programmati = 1
- attività ispettiva effettuata /
attività
ispettiva
programmata > 0,9
- attività ispettiva effettuata /
attività
ispettiva
programmata > 0,9
(di competenza sanità)
146
Esecuzione dei controlli previsti per Allevamenti
controllati
/
Tubercolosi, Brucellosi e Leucosi negli
allevamenti
controllabili
allevamenti bovini
=> 95%
BONIFICA
SANITARIA
DEGLI
ALLEVAMENTI
BOVINI
E
OVICAPRINI
Esecuzione dei controlli previsti per Brucellosi Qualifiche sanitarie registrate
in BDR/ controlli effettuati
negli allevamenti ovicaprini, garantendo
= 100%
anche l’esecuzione del monitoraggio per
Agalassia negli allevamenti caprini da latte,
genotipizzazione per Scrapie nei greggi > 100
capi
Esecuzione dei monitoraggi negli allevamenti
bovini accreditati per IBR e Paratubercolosi
Mantenimento delle qualifiche sanitarie
ANAGRAFI
ZOOTECNICHE
Gestione delle non
conformità derivate dalla
gestione della bonifica
sanitaria.
Esecuzione dei controlli in allevamenti di
bovidi, previsti dal Regolamento CE 1082 Verifiche
anagrafiche
/2003.
effettuate in allevamenti
bovini, ovicaprini, equidi,
Esecuzione dei controlli in allevamenti di
suinicoli/
Verifiche
ovicaprini, previsti dai Regolamento CE
anagrafiche programmate
Difficoltà di identificare i 1505/2006
= 100%
singoli capi ovicaprini in
caso di smarrimento Esecuzione dei controlli in allevamenti di
equidi previsti dalla nota Min n. 14396 del
degli auricolari.
23.11.2007
Esecuzione dei controlli in allevamenti
suinicoli previsti dal D.lvo 200/2010
Garantire la tracciabilità degli animali e dei
loro prodotti.
Controlli
condizionalità
Esecuzione controlli di “condizionalità” di cui
eseguiti/controlli
al PSR 2007/2013 secondo le indicazioni
condizionalità programmati
regionali (DGR IX/4334/2012 “Regole 2013”)
=1
e specifica individuazione degli allevamenti
interessati.
PIANI
DI Difficoltà di applicazione Attuazione dei controlli programmati:
CONTROLLO
delle
norme
di
Allevamenti
controllati
nel settore bovino (Blue Tongue, TSE)
SANITÀ
biosicurezza
e
di
/allevamenti controllabili
ANIMALE
applicazione del piano nel settore suino (malattia vescicolare, peste
=> 95%
vaccinale
negli suina classica, malattia di Aujeszky)
allevamenti di piccole nel settore avicolo (influenza aviaria,
dimensioni classificati salmonellosi nelle ovaiole nei boiler)
come intensivi
Attuazione di eventuali ulteriori piani di
controllo regionali nel settore apistico e di
acquacoltura
147
ANAGRAFE
CANINA
/
LOTTA
AL
RANDAGISMO /
CONTROLLO
RIPRODUZIONE
COLONIE
FELINE
Corretta gestione del sito dell’anagrafe Numero cani restituiti /
animali da affezione, anche da parte dei
numero cani rinvenuti =
LL.PP. e dei Comuni, con l’intento di ridurre la
60%
permanenza nei canili sanitari/rifugio dei cani non conformità gestite/non
catturati
conformità rilevate = 90%
Gestione delle non conformità emerse dai
controlli nelle strutture di detenzione e presso
i veterinari LL.PP accreditati
148
8. Piano di Comunicazione
Per il 2013 la ASL prevede di diffondere e pubblicizzare il Piano dei Controlli all’interno dell’Azienda e verso l’esterno.
La Comunicazione all’interno
La comunicazione all’interno dell’Azienda prevede di diffondere a tutti i livelli i contenuti del Piano attraverso note e
riunioni di Servizio tra quelli interessati alla realizzazione del Piano.
La Comunicazione all’esterno
Verso l’esterno, in modo particolare, si individuano quali destinatari della comunicazione gli Erogatori, gli Enti Locali, il
Sindacato ed Cittadino.
I canali della comunicazione che si utilizzeranno per diffondere verso l’esterno il Piano dei Controlli sono:
a) Invio del documento ai Sindaci;
b) Invio del documento ai Direttori Generali delle AA. OO, ai Rappresentanti legali delle Strutture Erogatrici di
Specialistica ambulatoriale del Privato Accreditato, delle Strutture Socio sanitarie
c) Invio del documento alle organizzazioni sindacali;
d) Invio del documento ai MMG nei Comitati Aziendali per la Medicina Generale;
e) Informazione attraverso il Sito aziendale;
f) Informazione alla cittadinanza tramite organi di stampa
149

piano dei controlli

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