denuncia sinistro corpi yacht

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DENUNCIA SINISTRO CORPI YACHT
Assicurato/Unità:
Nome e cognome / Società:
Indirizzo:
Tel n°:
Fax n°:
Cellulare n°:
N° Polizza:
Email:
Cliente n°:
Ha possibilità di portare l’IVA in detrazione?
In caso negativo, per le società, La invitiamo a produrre documentazione ufficiale a supporto
Nome unità:
N° costruzione:
Si
No
Modello:
Anno di costruzione:
Descrizione dell’evento:
Collisione con: Urto con fondale
Incaglio
Incendio/Esplosione Fulmine
Danni albero
Capovolgimento Affondamento Incidente trasporto
Furto
Altro: Luogo del sinistro (località/stato):
Latitudine:°’
Longitudine:°’
N/S Data del Sinistro:
W/E
Ora locale:
Forza e direzione del vento:
Condizioni meteo:
Stato del mare:
Visibilità:
Persona al comando al momento del sinistro:
Email/Tel./Indirizzo:
Patente Nautica (Tipo/N°.):
N° persone a bordo:
S.A.M. Pantaenius Monaco · 34, quai Jean Charles Rey · 98000 Monaco · Tél. +377 97 98 43 41 · Fax +377 97 98 43 40 · [email protected]
[email protected] · www.mc.pantaenius.com
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Al momento del sinistro l’unità era in locazione/noleggio?
Si, locazione (senza skipper)
Si, noleggio (con skipper) No, uso privato
Quali misure sono state o saranno prese per limitare i danni?
Descrivere dettagliatamente, di seguito o su fogli separati, le circostanze nelle quali si è verificato il sinistro, con
l’ausilio di eventuali disegni/schemi esplicativi. Se persona diversa dall’assicurato era al comando o a bordo dell’unità al momento
del sinistro, si richiede che la descrizione sia fornita da tale persona. Si rimanda a quanto disposto all’art. 4 delle Condizioni
Generali Pantaenius (CGP) circa il comportamento in caso di sinistro e le conseguenze dell’inosservanza degli
obblighi previsti.
Descrizione relativa alle riparazioni:
Stima del costo dei danni:
Importante:
Fornire preventivi di spesa; nessuna riparazione può essere iniziata senza nostro previo consenso. Gli assicuratori devono poter verificare natura, entità e cause dei danni ed il costo delle riparazioni, salvo loro espressa
rinuncia all’esercizio di tale diritto.
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Indicare il cantiere suggerito per le riparazioni:
Elenco dei danni all’unità assicurata:
Luogo in cui l’unità potrà essere ispezionata da un perito:
É stata fatta una denuncia alle autorità competenti? Si
No
Si
No
Se si, allegare il verbale.
Esistono vincoli a favore di terzi sulla Sua unità? Se si, indicare gli estremi del titolare del vincolo
Terza parte coinvolta nell’incidente:
(Compilare questa parte solo nel caso in cui un terzo sia coinvolto nell’incidente)
Modello e nome dell’unità:
Armatore e persona al comando (Nome/Indirizzo/Tel./Email):
Testimoni (Nome/Indirizzo/Tel./Email): Fornire la loro dichiarazione sottoscritta e copia della loro carta d’identità.
Descrivere i danni subiti dal terzo:
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Compagnia assicurativa del terzo (Nome, indirizzo, tel. n°, email e polizza n°):
Si
É stata fatta una dichiarazione congiunta?
No
Se si, fornire copia della dichiarazione.
Documenti obbligatori per la gestione del sinistro
La preghiamo inviarci la copia di:
-- Patente nautica della persona che conduceva l‘imbarcazione al momento del sinistro
-- L icenza di Navigazione o equivalente documento di registrazione del paese di bandiera dell‘imbarcazione o, in mancanza, altro documento comprovante la proprietà
-- D
ocumento d‘identità del proprietario e dell‘assicurato recante la firma del titolare nell‘apposito spazio (solo in caso di proprietà
in capo ad una persona fisica)
Nel caso di proprietà in capo ad una società sono inoltre necessari:
-- Visura camerale non anteriore a 3 mesi che menzioni, nell‘ambito di tale società, il nome della persona autorizzata a firmare atti
quali l‘Atto di Quietanza
-- Documento d‘identità di tale persona, recante la firma del titolare nell‘apposito spazio
-- Un documento in originale, redatto da un notaio o da un avvocato, che attesti l‘autorizzazione di tale persona a firmare l‘Atto di Quietanza (trattasi di „parere pro veritate“ richiesto a supporto della visura camerale, solo per indennizzi superiori ad € 5.000,00)
N.B.: L‘IVA di cui sia comprovato l‘esborso non sarà comunque rimborsata alle società, fatte salve le eccezioni di legge in materia di
detraibilità, che devono essere documentate
Nel presentare questa richiesta di indennizzo acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte di Pantaenius ed alla
loro condivisione con assicuratori, periti, legali ed altri soggetti, nella misura in cui ciò sia ritenuto necessario da Pantaenius
per la gestione del sinistro. In seguito alla definizione del sinistro i miei dati personali saranno conservati secondo quanto
previsto dalla legislazione vigente.
Informazioni e/o dichiarazioni consapevolmente false o incomplete possono portare alla perdita del
diritto all‘indennizzo, anche se non vi è alcun pregiudizio agli interessi degli assicuratori. Dichiaro che
quanto contenuto nella presente denuncia è corrispondente al vero.
Firma persona al comando:
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Firma Assicurato:
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Data/Luogo: