INTEGRAZIONE TRA CURE SPECIALISTICHE E CURE

LA RETE ONCOLOGICA LOMBARDA:
INTEGRAZIONE TRA CURE SPECIALISTICHE E CURE PRIMARIE
Il malato oncologico con malattia in progressione:
simultaneous care
Milano
17 Ottobre 2006
Mariarosa Strada
Pierangelo Lora Aprile
LA RETE ONCOLOGICA LOMBARDA:
INTEGRAZIONE TRA CURE SPECIALISTICHE E CURE PRIMARIE
From Emanuel LL, von Gunten CF, Ferris FD (eds): The Education for Physicians on End-of-Life Care (EPEC) Curriculum.
Chicago, IL, The EPEC Project, 1999. Coyrighted by the Robert Wood Johnson Foundation. Permission is granted to
reproduce for noncommercial educational purposes with display of the above attribution and copyright.
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• Definizione di simultaneous care
• Obiettivi delle cure simultanee
• Compiti del MMG
• Compiti del Medico Oncologo
• Criticità
• Strategie
• Strumenti
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Di cosa ci stiamo interessando
• malati con tumore in progressione
• fase critica, a margini indefiniti :
9 in cui domina spesso l’indecisione da parte degli oncologi
9 in cui domina spesso l’incertezza da parte del malato
9 in cui spesso vi è alta sofferenza fisica e psicologica del malato
9 in cui spesso vi è disorientamento/contrasto nella famiglia
• organizzazione delle cure spesso non è “strutturata” né “integrata”:
9 malati seguiti con terapie di “supporto” nei day hospital oncologici
9 consulenze a centri di terapia del dolore
9 consulenza a Palliativisti/Terapisti del Dolore
9 ruolo spesso passivo del Medico di Medicina Generale
Meyers FJ, Linder J. Simultaneous Care: Disease Treatment and Palliative Care Throughout Illness
Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 7 (April), 2003: 1412-1415
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K
Obiettivo:
Qualità della Vita
SIMULTANEOUS
CARE
Obiettivo:
Sopravvivenza
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tempo
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PALLIATIVE CARE
END OF LIFE CARE
Obiettivo:
Qualità della Vita
Aumento della complessità
assistenziale
tempo
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PERCEZIONE IDEALE
DEL PROPRIO STATO
CALMANN’S GAP
Il benessere è inversamente
proporzionale alla distanza tra
percezione della situazione ideale
e la situazione reale
SITUAZIONE REALE
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Calmann KC. Quality of life in cancer patients-an hypotesis.
Journal
7 of Medical Ethics, 1984; 10: 124-7
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Di chi è il malato ?
Chirurgo
Oncologo
Terapista del Dolore
Palliativista
Medico di Medicina Generale
tempo
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Di chi è il malato ?
La persona è al centro delle nostre Cure…
Le Cure si devono adeguare ai bisogni della persona,
Le Cure, diversificate tra loro, debbono essere integrate
E’ necessaria l’integrazione tra i diversi comparti
Il SISTEMA deve prevedere l’integrazione…
tempo
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Di chi è il malato ?
CURE
SPECIALISTICHE
CURE
INTERMEDIE
CURE PRIMARIE
tempo
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Intermediate Care: moving forward
Obiettivo:
™ Assistenza centrata sulla Persona
™ Robusto processo di valutazione
™ Partnership tra i diversi attori
™ Accesso tempestivo ai servizi specialistici
Department of Health. NSF for older people. Intermediate Care: Moving Forward 2002
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SISTEMA DI CURE INTEGRATO
Cure Secondarie
Team Specialistico
Cure Intermedie
Specialisti+ Equipe
RETE
Cure Primarie
Equipe Equipe Equipe
RETE
tempo
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Definire i Profili di Cura
PROFILO DI CURA 1
PROFILO DI CURA 2
PROFILO DI CURA 3
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Obiettivi delle Cure
ƒ Definizione personalizzata degli obiettivi di salute
ƒ Completezza dell’offerta
ƒ Continuità delle Cure
9 Appropriatezza dei “passaggi” tra comparti di Cura
9 Condivisione dei flussi informativi
9 La gestione integrata del rischio
ƒ Verifica dei risultati
ƒ ….
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Risultati del questionario
1) Quali sono a Vostro parere i compiti del MMG in questa fase?
SI = 1
NO = 0
ASL
A.O.
MMG
1
0
TR
1
0
TR
1
0
TR
1
Comunicazione delle cattive notizie (counselling)
10
1
11
6
7
13
9
1
10
2
Counselling per decidere la scelta fra le varie strategie terapeutiche
11
0
11
6
7
13
8
2
10
3
Identificazione dei problemi spirituali/psicologici/sociali del paziente.
10
0
10
13
0
13
9
1
10
4
Identificazione e trattamento degli effetti collaterali della terapia
11
0
11
10
2
12
9
1
10
5
Identificazione della presenza del dolore e suo trattamento
11
0
11
12
1
13
9
1
10
6
Supporto psicologico al paziente e/o alla famiglia
10
1
11
12
0
12
9
0
9
7
Richiesta della domanda di invalidità
9
2
11
11
0
11
7
2
9
8
Produrre breve relazione scritta per ogni visita di controllo oncologico
6
5
11
6
5
11
6
4
10
9
Contatto telefonico per conoscere orientamento specialistico (Oncol./Radiot.)
7
2
9
11
1
12
7
3
10
10
Contatto strutturato/discussione del caso con specialista (Oncol/Radiot.)
11
0
11
8
5
13
6
4
10
11
Compilazione e condivisione di un minimum data set con Oncol./Radiot.
10
1
11
11
1
12
9
1
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Risultati del questionario
2) Quali sono le maggiori criticità nella Vostra esperienza?
1= bassa criticità, 3 = alta criticità
ASL
A.O.
MMG
1
2
3
T.R
.
1
2
3
T.R
.
1
2
3
T.
R.
1
Il MMG spesso non è presente e/o non si interessa del paziente.
7
5
0
12
3
4
6
13
5
5
0
10
2
Il MMG spesso per il paziente è riferimento solo per gli adempimenti
burocratici.
5
3
4
12
2
6
5
13
3
5
2
10
3
Il MMG spesso non possiede le competenze per la gestione di questi
malati.
4
5
3
12
2
7
4
13
2
5
3
10
4
MMG e Specialisti non hanno il tempo per condividere il percorso
Terapeutico.
2
6
4
12
1
3
7
11
0
3
7
10
5
Gli Specialisti spesso non tengono conto del ruolo del MMG.
1
4
7
12
2
7
4
13
0
5
5
10
6
Gli Specialisti spesso mirano solo alla cura della malattia non della
persona.
1
5
6
12
3
9
1
13
2
4
4
10
7
Specialisti e MMG hanno obiettivi diversi per cui spesso sono in
conflitto.
5
6
1
12
4
9
0
13
5
3
2
10
8
Gli Specialisti spesso curano poco la terapia del dolore.
6
5
1
12
5
7
0
12
2
4
4
10
9
I MMG spesso curano poco la terapia del dolore
1
7
4
12
2
7
4
13
1
6
3
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Risultati del questionario
3) Quali strategie organizzative ritenete perseguibili nell’ambito del DIPO per promuovere l’integrazione dei MMG in questa
fase?
1=poco importante; 3:=molto importante
ASL
A.O.
MMG
1
2
3
T.R.
1
2
3
T.R.
1
2
3
T.R
.
1
Incontri periodici (ogni 6/12 mesi) tra Specialisti e MMG per verificare le
criticità e trovare soluzioni ai problemi.
3
4
4
11
1
7
5
13
0
2
8
10
2
2. Proporre che la formazione obbligatoria del MMG dedichi almeno un
incontro formativo alle problematiche della integrazione tra
MMG/Specialisti.
4
5
2
11
0
6
6
12
0
2
8
10
3
3. Proporre che la formazione obbligatoria del MMG dedichi almeno tre
incontri formativi alle problematiche della integrazione tra
MMG/Specialisti.
5
2
4
11
5
1
4
10
4
5
1
10
4
4. Progettazione di Percorsi Diagnostico/Terapeutici di integrazione tra
DIPO e Dipartimento di Cure Primarie.
0
6
6
12
1
7
5
13
2
3
5
10
5
5. Progettazione di Percorsi DT di integrazione tra DIPO e
Dipartimento di Cure Primarie e realizzazione di uno strumento per la
condivisione dei dati (minimum data set in formato elettronico), SISS
compatibile e che implementi i rispettivi software gestionali dei Medici.
0
4
8
12
0
7
6
13
2
2
6
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Sintesi Compiti del MMG
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Sintesi Compiti dello specialista Oncologo
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Piano di miglioramento e strategie
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