Indicazioni alla chirurgia bariatrica nel diabete di tipo 2

Maccagno, 20-21 Aprile 2012
Giornate Diabetologiche Luinesi II Edizione
Facciamo quadrato intorno al Diabete
Indicazioni alla chirurgia bariatrica
nel diabete di tipo 2
E. Piantanida
Università degli Studi dell’ Insubria, Varese
Proiezioni globali per aree geografiche
del numero di persone con diabete (20-79 anni)
2011-2030
la prevalenza del diabete di tipo 2 è in rapido e continuo incremento in
tutto il Mondo, tanto da assumere le proporzioni di un’epidemia
Mondo
(prevalenza stimata nel 2010 = 8.3%, prevalenza attesa nel 2030 =
366.2
9.9%)milioni
551.8 milioni
(+51%)
Europa
64.0
52.6
+22%
IDF Diabetes Atlas 5th Edition© 2011 International Diabetes Federation.
Complicanze mediche dell’obesità
Complicanze respiratorie
ipofunzione ostruttiva
s. apnee notturne
ipoventilazione
Nonalcoholic fatty liver
disease
Ipertensione intracranica
idiopatica
Ictus cerebri
Cataratta
Malattia coronarica
Diabete mellito tipo 2
steatosi
steatoepatite
cirrosi
Dislipidemie
Ipertensione arteriosa
Pancreatite grave
Colelitiasi
Complicanze ginecologiche
irregolarità mestruali
sterilità
s. ovaio policistico
Osteoartrite
Problemi cutanei
Gotta
Tumori maligni
mammella, utero, cervice,
colon, esofago, pancreas
rene, prostate
Flebite
stasi venosa
Classificazione di sovrappeso e obesità
in relazione a BMI, circonferenza addominale
e rischio di patologia
* aumento del rischio per diabete mellito tipo 2, ipertensione arteriosa e m. coronarica
§
94 cm secondo i criteri IDF
#
80 cm secondo i criteri IDF
La circonferenza addominale è strettamente
correlata con l’adiposità intraaddominale (AIA)
300
anteriore
r = 0.80
AIA (cm2)
tessuto adiposo viscerale
200
100
tessuto adiposo sottocutaneo
posteriore
0
60
80
100
120
circonferenza addominale (cm)
Després JP et al. Diabet Metab 2001; 27: 209-214.
Nurses’ Health Study
114281 infermiere (età 30-55 anni)
esenti al momento dell’arruolamento da diabete,
malattia coronarica, ictus e patologia neoplastica
BMI
e relativo
rischio relativo
di di
diabete
tipo 2 per
in donne
Rischio
di diabete
tipo 2 di
corretto
l’età instatunitensi
14 anni di
(età
30-55
nel 1976),
seguite per
follow-up
in anni
rapporto
alle variazioni
del 14
pesoanni
tra i 18 anni e il 1976
Colditz G et al. Ann Intern Med 1995; 122 (7): 481-486.
Frequenza di diabete di tipo 2 e malattia cardiovascolare
per quintili di circonferenza addominale non corretti per il BMI
Uomini (n. 69409)
Donne (n. 98750)
Balkau B et al. Ann Intern Med 2007; 116: 1942-1951.
adipe viscerale
non diabetico
diabetico
OR 2.14
95% CI: 1.70-2.71
p < 0.0001
Freemantle N et al. Int J Clin Pract 2008; 62 (9): 1391-1396.
Contribution of adipocyte-derived factors to
beta-cell dysfunction in diabetes
Yu-Feng Zhao et al.
Int J Biochem Cell Biol 2006; 38: 804-819.
leptina
adiponectina
FFA
TNF-α
α
IL-6
resistenza
alla leptina
ipersecrezione
di insulina e
aumento
dell’apoptosi
esaurimento
della β-cellula
Nolan CJ et al. Lancet 2011; 378: 169-181.
Terapia del sovrappeso e dell’obesità:
quale e quando ?
Modificato da The practical guide: Identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults:
NIH Pub 004018,2000.
Chirurgia bariatrica o metabolica
restrittivi
bendaggio gastrico
regolabile
per via laparoscopica
(LAGB)
prevalentemente
restrittivi
bypass gastrico
Roux-en Y
(RYGB)
prevalentemente
malassorbitivi
diversione
bilio-pancreatica
(BPD)
Chirurgia bariatrica o metabolica:
nuovi approcci
bypass
duodeno-digiunale
(DJB)
sleeve
gastrectomy
interposizione
ileale
(IT)
Rubino F et al. Ann Rev Med 2010; 61: 393-411.
397 pazienti (343 donne) con obesità morbigena
età media 37.6 anni (16-65 anni)
“The normalization of glucose metabolism after gastric bypass … does not appear
to be related solely to weight loss or decreased caloric intake, but may also be due
to the bypass of the neuroendocrine axis of the antrum and duodenum”
Pories WJ et al. Ann Surg 1987; 206: 316-323.
Scopo: valutare prospetticamente la mortalità in pazienti con obesità
morbigena sottoposti a chirurgia bariatrica
641 pazienti sottoposti a
chirurgia bariatrica
627 pazienti trattati
farmacologicamente
hanno completato lo studio a 10
anni
Sjöström L et al. N Engl J Med 2004; 351: 2683-2693.
Regressione del diabete, dell’ipertensione, dell’iperuricemia e della dislipidemia dopo
2 anni e dopo 10 anni nei pazienti obesi trattati chirurgicamente rispetto ai
pazienti obesi del gruppo di controllo
Sjöström L et al. N Engl J Med 2004; 351: 2683-2693.
Incidenza del diabete, dell’ipertensione, dell’iperuricemia e della dislipidemia dopo 2
anni e dopo 10 anni nei pazienti obesi trattati chirurgicamente rispetto ai
pazienti obesi del gruppo di controllo
Sjöström L et al. N Engl J Med 2004; 351: 2683-2693.
Scopo: confrontare l’efficacia del bendaggio gastrico regolabile laparoscopico
(LAGB) rispetto alla dieta convenzionale su prevenzione e remissione del
diabete di tipo 2 e dell’ipertensione nell’obesità di III grado
122 pazienti (età 48.5±1.05 anni), BMI 45.7±0.67 Kg/m2)
73 pazienti sottoposti a bendaggio gastrico
43 controlli (pazienti che hanno rifiutato l’intervento)
follow-up 4 anni
Kg/m2
BMI
LAGB
45.9±0.89 Kg/m2
37.7±0.71 Kg/m2
no LAGB
45.2±1.04 Kg/m2
46.5±1.37 Kg/m2
Pontiroli AE et al. Diabetes Care 2005; 28: 2703-2709.
prevenzione primaria
comparsa di diabete
LAGB
0.0%
no LAGB 17.2%
(p = 0.0001)
comparsa di ipertensione arteriosa
LAGB
1.4%
no LAGB
25.6%
(p = 0.0001)
prevenzione secondaria
remissione del diabete
LAGB
45%
no LAGB
4%
(p = 0.0052)
remissione dell’ ipertensione
LAGB
2.3%
no LAGB
20.5%
(p = 0.0001)
Pontiroli AE et al. Diabetes Care 2005; 28: 2703-2709.
621 studi, 888 bracci di
trattamento
135246 pazienti
età media 40.2 anni
BMI medio 47.9 Kg/m2
calo ponderale medio 38.5 Kg
quota di eccesso ponderale perso 55.9%
tra i diabetici: risoluzione del diabete = 78.1%
risoluzione o miglioramento del diabete = 86.6%
Buchwald H et al. Am J Med 2009; 122: 248-256.
efficacia nel miglioramento della
malattia diabetica in relazione
a diverse tecniche chirurgiche
LAGB
RNYGB
BPD
risoluzione del DM tipo 2
56.7%
80.3%
95.1%
risoluzione del DM tipo 2 < 2 anni
55%
81.6%
94%
58.3%
70.9%
95.9%
46.2%
59.7%
63.6%
0.1%
0.5%
1.1%
remissione del diabete:
risoluzione
del DM<tipo
2 anni
glicemia
a digiuno
1002 ≥mg/dl
Hbentità
A1c < 6.5%
del calo ponderale
per almeno un anno,
morte perioperatoria
senza terapia farmacologica
Buse JB et al. Diabetes Care 2009; 32: 2133-2135.
Buchwald H et al. Am J Med 2009; 122: 248-256.
Meccanismi attraverso i quali la chirurgia metabolica
migliora il diabete mellito di tipo 2
riduzione del volume gastrico
induzione della sazietà
diminuzione dell’introito calorico
malassorbimento dei nutrienti
riduzione del peso
riduzione della massa adiposa viscerale
a.
spesso il controllo glicemico si verifica pochi giorni dopo il bypass
gastrico, molto prima che sia stato ottenuto un significativo calo
ponderale
b.
a parità di calo ponderale, il controllo glicemico migliora in modo più
evidente dopo bypass gastrico rispetto all’intervento dietetico o alla
chirurgia restrittiva
c.
dopo bypass gastrico, ma non dopo chirurgia restrittiva, sono descritti
casi di ipoglicemia iperinsulinemica
“hindgut” o “lower intestinal" hypothesis
accelerato transito di nutrienti all’intestino distale, con aumento
“The normalization
of glucose metabolism
after
gastric bypass
does not appear
della secrezione
di GLP-1,
peptide
YY e …ossintomodulina
to be related solely to weight loss or decreased caloric intake, but may also be due
to the bypass of the neuroendocrine axis of the antrum and duodenum”
“foregut” o “higher (upper) intestinal”
hypothesis
Pories WJ et al. Ann Surg 1987; 206: 316-323.
esclusione del duodeno e del digiuno prossimale dal transito di
nutrienti, che evita la secrezione di molecole che favoriscono
l’intolleranza glucidica
altri meccanismi
soppressione della secrezione di Ghrelin
alterazione della sensibilità intestinale ai nutrienti
alterazioni della flora microbica intestinale
malassorbimento lipidico con riduzione dei depositi lipidici nel
muscolo scheletrico
Thaler JP and Cummings DE. Endocrinology 2009; 150: 2518-2525.
Meccanismi della regressione del diabete
nel bypass gastrico
tasca gastrica
passaggio accelerato
del cibo nella parte
distale del tenue
parziale
malassorbimento
lipidico
GIP:
secreto dal duodeno,
stimola la secrezione
insulinica
Ghrelin:
secreta dal fondo gastrico,
stimola l’appetito
Peptide YY:
secreto nella parte distale del tenue in risposta al cibo,
induce sazietà
GLP-1:
secreto nella parte distale del tenue in risposta al
cibo, stimola la secrezione insulinica, sopprime la
secrezione di glucagone, induce sazietà
miscela cibo / enzimi digestivi
Kashyap SR et al. Clev Clin J Med 2010; 77(7): 468-476.
la chirurgia bariatrica dovrebbe essere considerata per adulti con
BMI ≥ 35 Kg/m2 e diabete di tipo 2, specie se il diabete è difficile da
controllare con la modifica dello stile di vita e la terapia farmacologica (B)
nonostante piccoli studi abbiano mostrato un vantaggio sul controllo glicemico
della chirurgia bariatrica nei pazienti con diabete di tipo 2 e BMI 30-35 Kg/m2,
allo stato attuale ci sono prove insufficienti per raccomandare in modo
generalizzato la chirurgia in pazienti con BMI < 35 Kg/m2 al di fuori di
protocolli di ricerca (E)
i benefici a lungo termine, il rapporto costo-beneficio e i rischi della chirurgia
bariatrica in individui con diabete di tipo 2 dovrebbero essere analizzati in studi
randomizzati controllati ben progettati con il confronto con una terapia
ottimale farmacologica e comportamentale (E)
Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13-S61.
la chirurgia bariatrica è un trattamento appropriato per persone con diabete di
tipo 2 e obesità che non raggiungono gli obiettivi terapeutici raccomandati con
le terapie mediche, specie in presenza di comorbilità maggiori
la chirurgia dovrebbe essere un’opzione accettata in persone con diabete di tipo
2 e BMI ≥ 35 Kg/m2
la chirurgia dovrebbe essere considerata un’opzione terapeutica alternativa in
pazienti con BMI 30-35 Kg/m2 quando il diabete non può essere
adeguatamente controllato con un regime medico ottimale, specie in presenza di
altri fattori maggiori di rischio cardiovascolare
le prove disponibili indicano che la chirurgia bariatrica per i pazienti obesi con
diabete di tipo 2 ha un buon rapporto costo-beneficio … nei pazienti
gravemente obesi ha effetti favorevoli sullo stato di salute, compresa la
riduzione della mortalità per tutte le cause … per rendere ottimale l’uso futuro
della chirurgia bariatrica come modalità di cura del diabete di tipo 2, è
necessaria ulteriore ricerca
Dixon JB et al. Diabet Med 2011; 28: 628-642.
Bariatric Surgery versus Intensive Medical
Therapy in Obese Patients with Diabetes
Scopo: confrontare l’efficacia della terapia medica intensiva da sola rispetto alla
terapia medica + bypass gastrico o sleeve gastrectomy in obesi con diabete mellito
di tipo 2 non controllato
obiettivo primario:
HbA1c ≤ 6%
a 12 mesi dalla randomizzazione
con o senza
terapia farmacologica
Criteri di inclusione:
età 20-60 anni
BMI 27-43 Kg/m2
HbA1c > 7%
Schauer PR et al. N Engl J Med 2012; March 26 (10.1056/NEJMoa1200225).
Bariatric Surgery versus Intensive Medical
Therapy in Obese Patients with Diabetes
Risultati: dei 150 pazienti, 140 (93%) hanno completato lo studio
remissione del diabete a un anno in:
Schauer PR et al. N Engl J Med 2012; March 26 (10.1056/NEJMoa1200225).
Scopo: confrontare l’efficacia di due diverse metodiche di chirurgia metabolica
(bypass gastrico e diversione biliopancreatica) rispetto alla terapia medica
convenzionale in pazienti obesi con diabete mellito di tipo 2
remissione del diabete:
glicemia a digiuno < 100 mg/dl
HbA1c < 6.5%
per almeno un anno,
senza terapia farmacologica
Buse JB et al. Diabetes Care 2009; 32: 2133-2135.
Criteri di inclusione:
età 30-60 anni
BMI ≥ 35 Kg/m2
storia di diabete ≥ 5 anni
HbA1c ≥ 7% (almeno 3 volte)
Mingrone G et al. N Engl J Med 2012; March 26 (10.1056/NEJMoa1200111).
Risultati: tutti i pazienti operati hanno interrotto la terapia farmacologica entro
15
giorni dall’intervento
remissione del diabete a 2 anni in:
nessun paziente in terapia medica
15/20 (75%) bypass gastrico
19/20 (95%) diversione biliopancreatica
Mingrone G et al. N Engl J Med 2012; March 26 (10.1056/NEJMoa1200111).
Scopo: valutare la probabilità di conseguire il controllo glicemico, lipidico e
pressorio in pazienti obesi con diabete mellito di tipo 2 sottoposti a bypass
gastrico Roux-en-Y (RYGB)
Sintesi delle raccomandazioni ADA
per il controllo glicemico, pressorio e lipidico
per pazienti adulti con diabete mellito
HbA1c < 7.0%
PA < 130/80 mmHg
colesterolo LDL < 100 mg/dl
(< 70 mg/dl in presenza di patologia cardiovascolare)
Diabetes Care 2010; 33 Suppl 1: S11-S61.
152 pazienti sottoposti a RYGB
115 pazienti trattati farmacologicamente
follow-up 2 anni
Leslie DB et al. Obes Surg 2012; 22: 367-374.
Risultati
calo ponderale
controllo glicemico, lipidico e pressorio
Leslie DB et al. Obes Surg 2012; 22: 367-374.
Conclusioni
•
a 2 anni dall’intervento di bypass gastrico la percentuale di pazienti obesi con
diabete mellito di tipo 2 che raggiunge i 3 obiettivi terapeutici ADA è
significativamente superiore rispetto a quella dei pazienti trattati
farmacologicamente (38.2% versus 17.4%, p < 0.01)
•
dopo correzione per età, sesso, BMI e grado di obesità alla valutazione basale, i
pazienti trattati con bypass gastrico hanno una probabilità di conseguire i 3
obiettivi terapeutici 5.2 volte superiore rispetto ai pazienti trattati
farmacologicamente
Leslie DB et al. Obes Surg 2012; 22: 367-374.
Algoritmo di gestione del controllo metabolico
nel diabete mellito di tipo 2
Fattori predittivi
del successo della chirurgia metabolica
durata della malattia diabetica
< 5 anni = risoluzione del diabete nel 95% dei casi
> 10 anni = risoluzione del diabete nel 50% dei casi
gravità della malattia diabetica
pazienti controllati con dieta e terapia orale = successo
pazienti in terapia insulinica = minore probabilità di successo
BMI elevato, con marcata insulinoresistenza e iperinsulinemia
post-prandiale, soprattutto se peptide C > 3 ng/ml
abilità ed esperienza del chirurgo,
adesione del paziente alle modifiche
dietetico-comportamentali
e disponibilità al follow-up
Scherntaner G et al. Diabet Care 2011; 34 (Suppl. 2): S355-S360.
Linee di ricerca nella chirurgia metabolica
a) risoluzione del diabete
valori di BMI ?
durata della malattia diabetica ?
stadio della malattia diabetica ?
criteri per definire la regressione
del diabete ?
recidiva del diabete ?
b) prevenzione a lungo termine delle
complicanze
c) riduzione a lungo termine della
mortalità
“ Nonostante il diabete di tipo 2 sia stato il dominio del medico,
i
chirurghi possono ora essere in grado di ottenere un maggior successo
nel conseguimento di un migliore controllo metabolico”
“ … il successo di diversi tipi di chirurgia bariatrica suggerisce che
non
dovrebbero essere interpretati con un’ultima risorsa.
Tali procedure possono essere prese in considerazione più precocemente nel
trattamento dei pazienti obesi con diabete di tipo 2”
Zimmet P et al. N Engl J Med 2012; March 26, 10.1056/NEJMe1202443.
Storia naturale del diabete di tipo 2:
evoluzione della malattia e terapia
anni dalla
diagnosi
insulinoresistenza
secrezione insulinica
esordio
diagnosi
insulina
politerapia
orale
monoterapia
orale
modifica dello stile di vita
glicemia postprandiale
glicemia a digiuno
complicanze microvascolari
complicanze macrovascolari
Ramlo-Halsted BA and Edelman SV. Prin Care 1999; 26: 771-789.
Nathan DM. N Engl J Med 2002; 347: 1342-1349.
Grazie per l’attenzione !