Elettromiografia con ago concentrico del piano perineale

Elettromiografia con ago concentrico del piano perineale
L’esame elettromiografico della muscolatura del pavimento pelvico va eseguito:
- a vescica ed ampolla rettale vuota
- con il paziente posizionato sul lettino in decubito laterale a ginocchia flesse oppure
in posizione litotomica.
- con un ago elettrodo concentrico di lunghezza 37 mm nel caso si debbano studiare
unicamente i muscoli più superficiali, sfintere esterno dell’ano e bulbocavernoso,
con ago di lunghezza almeno 40 mm nel caso sia necessario lo studio anche di
muscoli più profondi come il muscolo elevatore dell’ano.
- con l’elettrodo di terra solitamente posto a livello della coscia.
Reperi elettromiografici
Muscolo sfintere esterno dell’ano (EAS)
Vi sono due principali tecniche di approccio al muscolo, ugualmente valide:
- Inserzione dell’ago 1 cm lateralmente all’orfizio anale, nei quattro differenti
quadranti del muscolo, perpendicolarmente alla cute, per una profondità di 3-6 mm
per la parte superficiale, con angolo di inserzione di 30° rispetto all’asse corporea, per
una profondità di 15-25 mm per la parte più profonda (Podnar 2000).
- Inserzione l’ago elettrodo parallelamente al canale anale in posizione ad ore 3 e 9 e
studio con piccoli spostamenti dell’ago dei quattro differenti quadranti del muscolo
(Gregory 2005).
Si ricorda che ai fini della pratica clinica il muscolo sfintere esterno dell’ano viene
considerato, nonostante le differenze istologiche funzionali ed elettromiografiche,
un’entità unica dal punto di vista EMG.
Muscolo elevatore dell’ano
- Accesso transvaginale (m. pubococcigeo): paziente in posizione supina, si
identifica la spina ischiatica mediante palpazione transvaginale, l’ago viene inserito in
due differenti punti, vicino all’inserzione del muscolo sulla spina ischiatica ed un cm
più medialmente.
- Accesso transcutaneo (m. puborettale): inserzione dell’ago 1 cm lateralmente
all’orifizio anale, parallelamente al canale anale, per una profondità di almeno 4 cm.
L’ingresso nel muscolo puborettale è preceduto, una volta attraversato il muscolo
sfintere esterno dell’ano, da un’area priva di segnale mioelettrico.
È auspicabile l’utilizzo della metodica con approccio transrettale, dal momento che è
applicabile ad entrambi i sessi, è meno invasiva e quindi più tollerabile.
Muscolo bulbocavernoso
- Nell’uomo viene palpato il bulbo del pene e l’ago inserito nel muscolo
bulbocavernoso che giace superficialmente ad esso, ad 1-2 cm dalla linea mediana fno
alla comparsa dell’attivià inserzionale.
- Nella donna il muscolo cavernoso viene individuato tramite la palpazione del bulbo
del vestibolo vaginale e l’ago elettrodo inserito nel muscolo che giace superficialmente
ad esso.
Muscolo trasverso del perineo
Non vi sono dati presenti in letteratura circa le modalità di repere di tale muscolo in
entrambi i sessi e l’utilità dello studio elettromiografico.
Tono di base
Non sono presenti in letteratura indicazioni per distinguere la presenza di eventuale
attività spontanea dal tono di base. Può essere d’aiuto tuttavia una lieve contrazione
volontaria del muscolo in esame: in tal caso se le UM incrementano la frequenza di
scarica (lieve incremento dell’attività tonica di base) si può concludere per l’assenza di
attività spontanea.
Muscolo sfintere esterno dell’ano
- Inizio della valutazione dopo almeno un minuto di rilassamento in seguito
all’inserzione dell’ago.
- Le UM “toniche” scaricano a frequenze più basse e regolari con range 2.5-9.4 Hz
(media ± 2SD: 3.5 ± 1.8 Hz), rispetto a quelle attivate in maniera volontaria o
riflessa.
- La parte profonda del muscolo ha una quantità di UM attive minore rispetto alla
parte più superficiale.
All’atto pratico la valutazione del tono di base può essere considerata normale se si
riscontrano nella parte superficiale dello sfintere anale almeno 6 unità motorie attive
distribuite in tre dei quattro quadranti muscolari esaminati e, nella parte profonda
dello sfintere almeno 3 unità attive distribuite in due dei quattro quadranti esaminati.
Muscolo elevatore dell’ano e bulbocavernoso
Non emerge l’utilità dell’analisi del tono di base di questi muscoli, dal momento che
nel primo l’attività tonica è presente in molti ma non in tutti i siti di registrazione,
mentre non è mai osservata nel secondo.
Studio dell’EMG quantitativo (parametri dei MUAPs)
Muscolo sfintere esterno dell’ano
Si campionano con tecnica multi-MUP dalla parte superficiale e profonda del muscolo
un totale di 20 MUP per lato, a riposo e in condizione di lieve attivazione.
I dati presenti in letteratura circa i MUP del EAS sono forniti da due gruppi di autori
differenti, è metodologicamente più accurata la normativa fornita dal lavoro di
Piqueras del Rey che stratifica i dati per età, ma all’atto pratico è possibile utilizzare
anche la normativa di Podnar del 2002, che non si discosta significativamente dalla
precedente per i pazienti con età superiore ai 55 anni.
Sulla base di queste considerazioni è possibile considerare come normali i seguenti
valori medi e individuali di durata (in msec) dei MUP del muscolo sfintere esterno
dell’ano:
Età
< 1 anno*
media ± DS
minimo
massimo
3,71
4,16
4,04
5,69
3,2
7,8
3,94 ± 0,29
>1 anni < 55*
>55 anni**
range MUP
individuale
range MUP medio
5.5 ± 1.1
minimo
massimo
1,6
13,8
* Piqueras del Rey, 2002 ** Podnar, 2002
Muscolo elevatore dell’ano
I dati di normativa dei parametri dei MUP del muscolo elevatore dell’ano sono proposti
nel lavoro di Weidner del 2000, e sono stati raccolti con l’approccio transvaginale, a
riposo. Di seguito i risultati rilevanti:
media ± DS
Durata (msec)
10,40 ± 2,2
Ampiezza (mV)
0,48 ± 0,2
MUP Polifasici (%)
29,8 ± 17,7
Non sono presenti in letteratura dati normativi relativi a MUP campionati con
approccio transrettale. Per una valutazione qualitativa tuttavia si ricorda che al
confronto con i dati relativi al muscolo EAS emerge che ampiezza, area ed il rapporto
ampiezza/area sono maggiori nel muscolo elevatore dell’ano, che presenta anche una
maggior complessità dei MUP (durata, numero di turns, percentuale di MUP polifasici)
anche se non vi sono differenze nei valori medi del numero di fasi.
REFERTO ed INTERPRETAZIONE
- Descrizione qualitativa delle caratteristiche di unità motorie dei muscoli esaminati,
dell’attività inserzionale, del tono di base dell’eventuale presenza di attività
spontanea e del reclutamento.
- Riportare i dati dell’analisi quantitativa del
eventualmente del muscolo elevatore dell’ano.
muscolo
sfintere
dell’ano
ed
Muscolo Sfintere Esterno dell’ano
Tono muscolare
Destra
Sinistra
N/P
N/P
#
MUP
Durata media (msec)
% polifasici (#)
N: normale P: patologico
Muscolo Elevatore dell’ano
MUP
Destra
Sinistra
#
Durata media (msec)
% polifasici (#)
In tale maniera si possono fornire indicazioni circa:
-
attività tonica di base (normale, patologica) del muscolo EAS.
Segni di sofferenza neurogena cronica/acuta della muscolatura del pavimento
pelvico, con possibilità di identificare eventuali sedi di lesione in relazione ai
presupposti anatomici (neuropatia, plessopatia, radicolopatia).
Per ulteriori approfondimenti e riferimenti bibliografici EMG e IP.