Manuale - Ausilium

Manuale
della
Stazione
Riabilitativa
Polifunzionale
Brevi nozioni su
Riabilitazione motoria Intensa
e Continuativa - R.I.C.
Autori
Dott. Carlo Alberto Arcangeli
Dr.ssa Giovanna Lazzeri
Istituto privato
di Medicina Fisica e Riabilitazione
Centro Giusti
Via del Gelsomino, 60-64
50125 Firenze (Italia)
Tel./ Fax +39 055 23 22 698
[email protected]
www.centrogiusti.it
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© CHINESPORTspa 2008
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di questa pubblicazione
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e sulla proprietà intellettuale.
Manuale SRP
della
Stazione
Riabilitativa
Polifunzionale
INDICE
PAG.03.... SRP-stazione Riabilitativa
Polifunzionale
PAG.04.....Descrizione di alcuni
esercizi base
PAG.08.....BREVI NOZIONI SU “METODICA
RIABILITATIVA INTENSA
E CONTINUATIVA” R.I.C.
PAG.08.....Storia
PAG.09.....CENTRO GIUSTI
PAG.09.....Filosofia ,
Basi scientifiche E Programma
PAG.12.....Indicazioni, Controindicazioni
e Complicazioni
PAG.12.....Casistica
PAG.13.....RISULTATI
PAG.13.....Protocollo
PAG.14.....Schema Organizzativo
PAG.14.....Esercizi R.I.C.
PAG.15.....Deambulazione
PAG.16.....Materiale fisiatrico
ed accessori per R.I.C.
PAG.17.....Bibliografia
SRP-Stazione Riabilitativa Polifunzionale
Questa stazione riabilitativa, che prende origine dalla Scuola russa, è stata negli anni adattata e
perfezionata, all’Istituto privato di Medicina Fisica e Riabilitazione Centro Giusti di Firenze, dalla
Dr.ssa G. Lazzeri e dal Dott. C.A. Arcangeli.
Il continuo ed appassionato lavoro sui Soggetti mielolesi ha ha dato l’opportunità di realizzare una
struttura che permetta, in tutte le varie posture, l’esecuzione di esercizi attivi con l’ausilio di pesi/
contrappesi (per stimolare il reclutamento e potenziamento muscolare, l’ equilibrio, la coordinazione, la propriocezione…), avendo anche la possibilità di posizionare i distretti da trattare in sospensione assiale per facilitarne il movimento ed il raggiungimento del massimo ROM articolare;
inoltre consente il lavoro del Terapista più pratico, selettivo, semplice, fluido e meno gravoso.
Tale struttura, data la sua enorme versatilità, risulta uno strumento fisiatrico pratico ed idoneo
al trattamento riabilitativo di molte patologie sia neurologiche che ortopediche: essa inoltre riassume, in un’unica struttura la possibilità di esecuzione di esercizi che normalmente necessitano
di vari macchinari con conseguente spostamento del Paziente.
3
Descrizione di alcuni esercizi base
L’originalità degli esercizi della Metodica R.I.C. e la versatilità della Stazione Riabilitativa Polifunzionale SRP permette ai vari Professionisti di sfruttare tali conoscenze non solo per le Mielolesioni ma
anche per altre patologie (neurologiche, ortopediche, reumatiche, posturali ecc…) e per il benessere quotidiano. La SRP R.I.C. permette di assumere varie posture (clinostatismo supino e prono,
decubito laterale, posizione seduta , quadrupedia, postura eretta) e da tutte queste possono essere
effettuati esercizi per i vari gruppi muscolari sia a carico naturale che con carichi o contrappesi (per
facilitare l’esecuzione dell’esercizio o per facilitare/incrementare lo stretching) con l’obiettivo del
raggiungimento del massimo ROM articolare o del potenziamento muscolare o del miglioramento
dell’equilibrio; inoltre ogni esercizio può essere eseguito con angoli di escursione diversi e personalizzati. Nelle fotografie sotto riprodotte non è riportata la costruzione dell’esercizio sulla Stazione
Riabilitativa Polifunzionale. ma solo una delle molteplici possibilità di esecuzione dell’esercizio
stesso; nella pratica ogni esercizio, infatti, viene costruito sul macchinario secondo le possibilità
funzionali e gli obiettivi del programma riabilitativo di ogni Paziente.
Le posture riprodotte , pertanto, sono“ generiche“ dato che manca il posizionamento delle carrucole, le varie imbracature, tutori ecc… e quindi la personalizzazione dell’esercizio sul Paziente.
4
M. Tricipite
da posizione seduta con
entrambi gli arti superiori
(contemporaneamente)
con carico.
5
5a
6
6a
M. Erettori del rachide
da posizione seduta, arti
inferiori flessi, piedi bloccati
alla pedana, con carico.
5
Automobilizzazione
arti superiori ed inferiori.
M. Bicipite brachiale
dalla posizione supina
con due carichi.
1
1a
M. Deltoide (fasci medi)
dalla posizione supina
in sospensione assiale
con carico.
7
M. Adduttori anca
decubito laterale con carico.
2
2a
M. Deltoide
(fasci anteriori)
dalla posizione supina
con carico.
3
3a
M. Extra ed Intra-rotatori
della spalla
dalla posizione seduta con
avambracci in sospensione
applicati a carico.
8
8a
9
9a
10
10a
M. Gran dorsale
(fasci bassi)
posizione seduta, arti
inferiori semi flessi
con carico.
M. Gran pettorale
da posizione supina
con carico applicato alla
sbarra.
4
4a
M. Retto addominale
da posizione facilitata
con possibilità del carico
a favore.
M. Quadricipite
su carrello con carico
(legg-press).
11
11a
M. Bicipite femorale
posizione prona con carico.
12
12a
M. Flessori dell’anca
da posizione supina, arti
inferiori in sospensione con
piedi bloccati
e pedaliera.
13
13a
6
M. Gran dorsale
da posizione seduta, schiena
in appoggio a schienale
e mani in presa alla sbarra.
14
14a
15
15a
16
16a
M. Retto addominale
da posizione supina, arti
inferiori flessi, piedi bloccati
(facilitato da contrappeso).
Esercizio del ponte
eseguito con facilitazione
del contrappeso.
Posizione quadrupedica
da assumere tramite
imbracatura per poter
effettuare tutti gli esercizi
in posizione quadrupedica.
17
18
18a
19
19a
20
20a
M. Adduttori
ed Abduttori anca
in sospensione assiale
a carico naturale
o con carico.
M. Flessori ed Estensori
tibio-tarsica
dalla posizione seduta
con carico.
7
BREVI NOZIONI SU “METODICA RIABILITATIVA INTENSA
E CONTINUATIVA” R.I.C.
Storia
8
Nel marzo 1993 il Dott. C.A. Arcangeli, seguendo su RAI 2 la trasmissione “Mixer“, condotta
dal Dott. G. Minoli, rimase colpito da un servizio che documentava la storia di un Soggetto tetraplegico italiano che si era recato a Mosca per la riabilitazione e che aveva riportato importanti
miglioramenti a seguito della riabilitazione eseguita presso il Centro statale di Riabilitazione di
Ostankino diretto dall’Accademico V.J.Dikul. Nell’agosto del solito anno il Dott. C.A. Arcangeli
insieme al Dott. Francesco Bigazzi, allora corrispondente a Mosca del quotidiano “Il Giorno“
(oggi Console Aggiunto al Consolato Generale d’Italia a San Pietroburgo), si recò a Mosca per
verificare e conoscere di persona il Sig. Dikul e la sua metodica riabilitativa . Nel novembre
1993 fu costituita la Florentia S.r.l. che in seguito, dopo aver fatto un accordo con il sig. Dikul
per l’apprendimento della nuova metodica riabilitativa, acquistò a Firenze un Istituto di Medicina
Fisica e Riabilitazione il Centro Giusti. Nel luglio 1994 , dopo uno stage di apprendimento di circa
3 mesi effettuato a Mosca da più di 10 Terapisti italiani, il Centro Giusti iniziò la nuova attività
riabilitativa.
La collaborazione con l’Accademico Dikul proseguì per alcuni anni ed in seguito, sulla base di
tale esperienza e con l’apporto indispensabile della Dr.ssa Giovanna Lazzeri e l’integrazione di
nuovi concetti riabilitativi, nacque la metodica riabilitativa motoria intensa e continuativa R.I.C..
Dott. Carlo Alberto ARCANGELI
Laureato in Medicina e Chirurgia (1974), Specialista in Ortopedia e Traumatologia (1977) ed in
Terapia Fisica e Riabilitazione (1980). Fino al 1994 ha esercitato esclusivamente come Ortopedico (allievo Prof. Oscar Scaglietti) per poi iniziare ad interessarsi anche della Riabilitazione. Dal
2002, lasciata completamente l’Ortopedia, si dedica completamente all’attività riabilitativa in tutte
le sue componenti da quella propriamente clinica a quella scientifico - organizzativa. Nell’Istituto
privato di Medicina Fisica e Riabilitazione Centro Giusti ricopre la carica di Direttore Sanitario e
Responsabile di branca.
Dr.ssa. Giovanna LAZZERI
Laurea Specialistica in Scienze e Tecniche delle attività motorie e sportive preventive e adattative
(2004), Diploma in MassoFisioterapia (1992). Dal 1994, dopo aver effettuato uno stage di studio
di 3 mesi nel Centro di Riabilitazione di Ostankino di Mosca, esplica la propria attività presso
l’Istituto privato di Medicina Fisica e Riabilitazione Centro Giusti dove, oltre a ricoprire la carica
di Responsabile dei Terapisti e della Metodica R.I.C., studia ed evolve continuamente le varie fasi
riabilitative .
CENTRO GIUSTI
Istituto privato di Medicina Fisica e Riabilitazione autorizzato dal Comune di Firenze, Accreditato
dalla Regione Toscana ed in possesso di un Contratto con la Azienda Sanitario di Firenze per la
branca di Medicina Fisica e Riabilitazione . Inizialmente l’Istituto era situato nel Centro storico di
Firenze, dal Luglio 2006 si è trasferito in locali più ampi ed accoglienti in Via del Gelsomino n.
60 – 64 .
Filosofia, basi scientifiche e programma
La specificità del metodo consiste nella ricerca del modo più appropriato per stimolare al massimo il Soggetto mieloleso al recupero di funzionalità perse tramite un programma riabilitativo
motorio intenso, continuo e personalizzato: da questo la denominazione Riabilitazione Intensa e
Continuativa (R.I.C.)
Intensa: il programma di lavoro impegna il Soggetto ed il Terapista da 4 a 6 ore al giorno, dal
lunedì al venerdì.
Continuativa: il trattamento riabilitativo ha una durata non determinabile a priori; i tempi, che
saranno sempre molto lunghi (anni), saranno condizionati dai risultati e dagli obiettivi programmati.
Personalizzata: il programma riabilitativo, dati i diversi quadri clinici proposti dalle Lesioni
midollari, è sempre personalizzato nel lavoro proposto ed individuale rispetto al rapporto con il
Terapista (1 ad 1).
Il metodo sfrutta, attraverso intensi stimoli e forti motivazioni, le naturali risorse fisiologiche
del corpo umano -“la natura trova soluzioni ingegnose che i nostri ingegneri non sanno ancora
duplicare“ (da“Come funziona la mente“ di Steven Pinker). Gli intensi stimoli sono prodotti dalle
modalità terapeutiche della R.I.C. come lo stretching, la mobilizzazione articolare, gli esercizi sempre attivi - le elettrostimolazioni, la deambulazione, ecc. Il Soggetto, che viene stimolato nella
sua globalità e cioè a livello sopra e sotto - lesionale , deve essere fortemente motivato; non
deve essere illuso sui i risultati che potrà ottenere, ma nello stesso momento non deve sentirsi
condannato e demotivato . I sintomi e gli esiti di una lesione midollare non devono essere sempre sinonimo di irreversibilità delle funzioni motorie e pertanto anche i programmi rieducativi o
riabilitativi devono essere adeguati nella continua ricerca di un recupero.
Le basi della nostra filosofia si ritrovano anche in letteratura scientifica:
“Il recupero, dopo una lesione midollare, è la regola non l’eccezione“ (Restorative therapies for Spinal Cord Injury“ Young W. - Università di Piscataway - NY - USA- 2003);
“Riabilitazione motoria intensa con stimolo dei movimenti persi“ (Constraint – Induced
movement therapy: a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation – a
clinical review“ Taub E. - Università di Birmingham - USA J Rehabil Res Dev / Vol . 36 / 1999); “Recupero dopo molti anni da una lesione midollare“ (Late recovery following spinal cord injury.
Case report and review of the literature - Mc Donald J.W. Università di Washington - USA J.Neurosurg:
9
10
Spine / Vol. 97 / 2002 ).
Molto significativo è un Lavoro recentemente pubblicato (2008) sulla rivista “The Journal of
Neuroscience” redatto da Ricercatori dell’Università di Zurigo (Constraint – Induced Movement
Therapy in the Adult Rat after Inilateral Corticospinal Tract Injury “Irin C. Maier, Kaspar Baumann
….and Martin E. Schwab- September 17, 2008 , 28(38):9386-9403 ) nel quale si è dimostrato
“che ratti mielolesi, sottoposti ad un uso forzato con riabilitazione della parte sottolesionale, hanno avuto un completo recupero funzionale motorio e sensitivo mentre
quelli non riabilitati non hanno registrato alcun miglioramento“ inoltre “nel tratto cortico – spinale dei ratti riabilitati è stata trovata una riorganizzazione neuronale con aumento della
crescita delle fibre nervose sane e formazione di nuove connessioni cellulari , tutti
fenomeni dovuti a meccanismi ancora incompresi“.
I programmi riabilitativi non devono limitarsi ad un minimo lavoro in tempi limitati ma, come
nella riabilitazione o rieducazione di altre patologie prettamente motorie, devono essere intensivi
e continuativi nel tempo.
Secondo la nostra esperienza, tali Soggetti, con una terapia riabilitativa motoria intensa e continuativa potranno recuperare alcune funzionalità perse (secondo il tipo e la sede della lesione) e
tale recupero potrà avvenire con il supporto di varie combinazioni , come:
la riattivazione (recupero e potenziamento) dei vari gruppi muscolari sopra – lesionali ed il
loro utilizzo anche per funzioni non proprie, con l’attivazione di nuovi schemi motori,
l’attivazione di strutture midollari sotto – lesionali,
l’utilizzo delle innumerevoli risorse inesplorate del corpo umano .
Il Soggetto, inteso come unità di corpo e mente, è dotato di enormi risorse: la scienza attuale
conosce solo una minima parte delle reali potenzialità umane; sappiamo però che in situazioni di
estremo stress o in momenti di forti motivazioni, il Soggetto può usufruire di particolari risorse
che spesso possono portare a risultati del tutto inaspettati. La R.I.C. sollecita continuamente il
Soggetto, qualsiasi sia il grado ed il livello della lesione, pur tenendo conto delle indicazioni
cliniche e strumentali.
Nella R.I.C la stesura iniziale del protocollo e del programma riabilitativo non vengono condizionati dalla diagnosi medica e dal primo esame neurologico, dato che un indice prognostico
precoce, spesso, si è rivelato errato.
L’obiettivo principale è la massima indipendenza (autonomia) del Paziente che molte volte viene raggiunta tramite la deambulazione, una deambulazione che rispetti una postura corretta e
fisiologica con il minimo supporto di ausili e che si avvicini il più possibile a quella naturale
(logicamente in base alle possibilità del Soggetto): inizialmente sarà una deambulazione terapeutica ma spesso, ed in alcune situazioni della vita quotidiana, potrà divenire anche funzionale.
Tale obiettivo, importante ed ambizioso - che viene sempre concordato con il Soggetto in modo
realistico e senza illusioni - serve anche da intenso stimolo psicologico per raggiungere i traguardi prefissati. Nel corso della ricerca del raggiungimento di tale obiettivo si otterranno tanti altri
obiettivi - a breve e medio termine – come il recupero ed il potenziamento muscolare, recupero di
varie funzionalità perse, recupero dell’ equilibrio, coordinazione, controllo delle varie posture (in
carrozzina, in posizione ortostatica e durante la deambulazione) – ecc… che incrementeranno le
performance del Paziente nelle attività della vita quotidiana.
Si preverranno inoltre tutte quelle patologie secondarie che si possono instaurare con l’immobilità come l’osteoporosi-quindi una riduzione dell’incidenza di fratture patologiche - l’ ipotrofia
(reversibile) del ventricolo sinistro. Dal punto di vista psicologico e di integrazione nella società,
l’intenso lavoro riabilitativo rende il Soggetto vivo e lo stimola ad un nuovo riadattamento nella
società: si può dire, pertanto, che agendo sul corpo del paziente si agisce anche sulla sua psiche
e viceversa. A livello neurofisiologico, le basi scientifiche sulle quali si ispira la R.I.C., possono
essere ritrovate in parte nelle concezioni della Scuola Cognitiva ed in parte in quelle della Scuola
Ecologica.
Tutti i programmi riabilitativi elaborati dalla R.I.C. prevedono, infatti, l’importanza delle funzioni
cognitive, quali:
la memoria (il Soggetto deve riprogrammare il movimento da fare);
il linguaggio (il linguaggio del terapista deve essere semplice e simbolico);
l’attenzione (il Soggetto deve essere sempre attento e partecipe);
la percezione (il Soggetto viene abituato ad ascoltare il suo corpo a percepire le risposte che
questo gli invia);
l’orientamento spazio-temporale (in qualsiasi esercizio, ma soprattutto negli esercizi di
equilibrio e nella deambulazione, è indispensabile che il Soggetto abbia costantemente presente
il rapporto tra il suo corpo il tempo e lo spazio);
i tempi di reazione ecc… (i tempi di reazione del Soggetto devono essere “vivi e brillanti” non
si possono permettere incertezze).
Queste funzioni cognitive fatte interagire con l’ambiente, attraverso l’utilizzo di informazioni derivanti da strutture sensitivo - sensoriali (vista, udito, tatto, recettori propriocettivi ecc.)
risultano inizialmente indispensabili per il recupero muscolare e in seguito per effettuare la ripetizione dell’esercizio. La ripetizione dell’esercizio - costante stimolo propriocettivo - permette
una riprogrammazione motoria, indispensabile per il recupero di una funzione persa, come la deambulazione. Per poter eseguire la ripetizione dell’ esercizio è necessario che la muscolatura sia
tonica e pertanto risulta indispensabile il recupero ed il potenziamento muscolare. A tal proposito
è necessario ribadire i concetti di recupero e potenziamento muscolare: il recupero muscolare
si propone di ridare ad un muscolo, o ad un gruppo muscolare, una forza normale; il potenziamento muscolare tende ad aumentare la forza di un muscolo per permettergli migliori performances. Il passaggio dall’uno all’altro non è così netto come sembrerebbe dalla definizione; dal
recupero si passa inavvertitamente al potenziamento muscolare. Nei programmi di lavoro della
R.I.C sono comprese varie applicazioni (stretching, mobilizzazione articolare passiva, massaggio,
rieducazione motoria, elettroterapia, magnetoterapia ecc..) la cui scientificità ed efficacia sono
comprovate da tempo e da innumerevoli pubblicazioni scientifiche L’originalità e la specificità del
metodo sta nell’intersecazione di tali applicazioni terapeutiche e nel saperne ponderare la qualità
e la quantità, facendole divenire programmi personalizzati per i diversi casi clinici proposti dalle
lesioni midollari. La R.I.C. per stimolare al massimo i Soggetti, elabora programmi riabilitativi
assimilabili a quelli sportivi e cioè personalizzati al massimo (dato che ogni lesione è diversa
dalle altre), intensi (con circa 4/6 ore di lavoro quotidiano per 5 giorni alla settimana) ed eseguiti
da terapisti specializzati (Metodisti) che seguono il Soggetto individualmente (rapporto 1 ad 1 e
talvolta 2 ad 1). Il trattamento riabilitativo così concepito ha una durata non determinabile a priori
11
e logicamente per la maggior parte dei casi, i tempi, che saranno sempre molto lunghi (anni),
saranno condizionati dai risultati funzionali già ottenuti e dagli obiettivi da raggiungere. I risultati
saranno condizionati dalla gravità della lesione stessa, dalla volontà del Soggetto ed anche dal
tempo trascorso dal momento della lesione.
Se il Soggetto non segue alcun programma riabilitativo, come ampiamente dimostrato dalla clinica, si instaureranno patologie secondarie all’immobilità come: contratture muscolari, rigidità ed
anchilosi articolari, osteoporosi grave, ipotrofia muscolare, obesità, piaghe da decubito e quindi
un peggioramento generale delle capacità fisiche e di conseguenza anche di quelle intellettuali.
La seduta riabilitativa R.I.C. prevede, in genere, tre momenti eseguiti tutti nella stessa
giornata (ogni applicazione avrà tempi e modalità di esecuzione personalizzati):
chinesiterapia osteo – articolare: stretching e mobilizzazione articolare.
Rieducazione motoria: esercizi della metodica, sistema mano/piede, deambulazione.
Fisiokinesiterapia: massaggio, elettromassaggio, elettroterapia, magnetoterapia.
Indicazioni, Controindicazioni e Complicazioni
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La riabilitazione motoria R.I.C. trova indicazione in tutte le patologie ortopediche e di origine reumatica ed in quelle riguardanti le lesioni del Sistema Nervoso Centrale e Periferico con prevalenza
per le lesioni Vertebro - Midollari (di qualsiasi origine) e per le Paralisi Cerebrali Infanti (P.C.I.).
Le controindicazioni possono essere “assolute “ (malattie in fase acuta, fratture non stabilizzate
o non consolidate, lesioni da pressione come ulcere) e “ relative “ (sindromi convulsive, malattie
in evoluzione progressiva). Le complicazioni riguardano, come per tutte le tecniche riabilitative
motorie in concomitanza con alcune manovre fisiatriche (stretching, mobilizzazione passiva…) il
rischio di lesioni a carico delle masse muscolari e dell’apparato osteo - legamentoso.
Casistica
In quasi 14 anni di attività, al Centro Giusti con la metodica riabilitativa R.I.C. sono stati trattati
più di 350 Pazienti di svariate nazionalità (Italia, Spagna, Grecia, Francia, Germania, Inghilterra,
Svizzera, Austria, Norvergia, Croazia, Serbia, Canada, Brasile, Argentina, Sud Africa, Kenia..).
Le patologie trattate sono state :
Lesioni Midollari (90 %)
Paralisi cerebrale infantile (4 %)
Patologie cerebrali vascolari come esiti di Ictus (3 %)
Patologie ortopediche e/o reumatiche (3 %)
Risultati
I risultati ottenuti sono molto confortanti - in estrema sintesi ed in modo generico, possiamo dire che:
• In tutti i Soggetti sono nettamente migliorate le Scale internazionali di valutazione (A.S.I.A.,
F.I.M., W.I.S.C.I., Ashworth…);
• circa il 95% dei paraplegici ed il 65% dei tetraplegici hanno ripreso una iniziale deambulazione
con piccoli tutori sotto il ginocchio, tetrapodi o deambulatore e l’assistenza del Terapista. Per
molti dei Pazienti la deambulazione ripresa può essere definita terapeutica ma, in taluni casi,
all’occorrenza può divenire anche funzionale;
• tutti i Soggetti hanno riacquistato autonomia negli spostamenti e nella cura della persona
aumentando le proprie capacità funzionali in base alla lesione;
• alcuni Soggetti hanno ripreso attività motorie e sensitive sotto lesionali ed altri hanno riscontrato miglioramenti a livello urologico, intestinale e sessuale;
• tutti i Soggetti non hanno più presentato patologie ipocinetiche e le più frequenti complicazioni;
• dal punto di vista psicologico, Pazienti demotivati e con sindromi depressive, hanno tutti ripreso fiducia nelle proprie possibilità fisiche e psicologiche socializzando con gli altri Pazienti
ed apprezzando i risultati ottenuti; tutti tali Soggetti, con gli stimoli prodotti dalla R.I.C., hanno
ripreso una vita sociale e lavorativa al di fuori dell’ambiente famigliare e delle strutture sanitarie
con un netto miglioramento della qualità della vita.
Protocollo
• Visita specialistica di ammissione, da effettuare con tutta la documentazione medica esistente
(cartelle cliniche, Rx, RM, T, EMG….). Durante la visita , dopo un esame neurologico con la
compilazione di Scale validate internazionalmente (A.S.I.A. / F.I.M. / WISCI / Ashworth...), il
Soggetto viene informato su tutte le modalità di esecuzione della R.I.C. con la compilazione
del Consenso informato;
• Compilazione da parte dei Sanitari di programmi rieducativi personalizzati da eseguire giornalmente , dal lunedì al venerdì , per la durata media di 4/6 ore , comprendenti:
- Chinesiterapia osteo – articolare: stretching e mobilizzazione articolare
- Rieducazione Motoria: insieme di esercizi attivi ed eventuale deambulazione
- Fisioterapia: massaggio, elettromassaggio, elettroterapia, magnetoterapia
Per la completa diversità delle lesioni i programmi saranno personalizzati e subiranno continue
variazioni a secondo delle risposte del Soggetto . Il ciclo rieducativo ambulatoriale potrà variare
da 15 /30 settimane , secondo la gravità di delle lesioni (in linea generale, 15 settimane): tale
periodo serve per l’adattamento del Soggetto alla nuova intensa terapia e per lo studio del programma da effettuarsi in seguito a domicilio;
• Assegnazione del Soggetto ad un Terapista specializzato che eseguirà la rieducazione individualmente e non di gruppo. Il rapporto Paziente/Terapista è di 1 ad 1 e talvolta anche di 1 a 2;
• Controlli clinici dei Soggetti in terapia: con registrazioni dei dati su scale internazionali come
A.S.I.A, F.I.M., WISCI, Ashworth...;
• Insegnamento, da parte del Terapista, del programma rieducativo domiciliare, ad un Terapista
personale del Paziente (o ad un famigliare);
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• Acquisto da parte del Soggetto del macchinario, per effettuare la terapia domiciliare.
• Dimissioni dal Centro per un periodo programmato con:
- indicazioni del programma da effettuare giornalmente a domicilio
- relazione medica e fisiatrica
• Effettuazione, dopo il periodo di terapia domiciliare consigliato nelle dimissioni, di una visita
di controllo con il proprio Terapista, per la verifica del lavoro rieducativo domiciliare e l’aggiornamento degli esercizi del programma;
• In seguito è necessario programmare una nuova permanenza (in genere circa 3/5 settimane)
al Centro per verificare ed aggiornare tutto il programma rieducativo, nella continua ricerca di
ulteriori miglioramenti.
• Terapia R.I.C. ambulatoriale al Centro Giusti per 15 settimane (durante le ultime 3 settimane necessaria la
presenza del proprio Terapista per apprendere la R.I.C. da eseguire a domicilio);
• Terapia R.I.C. domiciliare per circa 3/5 mesi (con programma riabilitativo consegnato alla dimissione ed
eseguito giornalmente con il Terapista istruito dal Centro Giusti e con tutto il materiale R.I.C. necessario);
• Terapia R.I.C. ambulatoriale al Centro Giusti per 3/5 settimane (per il controllo del Paziente, della terapia
R.I.C. e per evolvere il programma riabilitativo R.I.C. – necessaria la presenza del Terapista domiciliare
durante l’ultima settimana);
• Terapia R.I.C. domiciliare per circa 3/5 mesi (con programma riabilitativo consegnato alla dimissione ed
eseguito giornalmente con il Terapista istruito dal Centro Giusti e con tutto il materiale R.I.C. necessario);
• Terapia R.I.C. ambulatoriale al Centro Giusti per 3/5 settimane (per il controllo del Paziente, della terapia
R.I.C. e per evolvere il programma riabilitativo R.I.C.) – necessaria la presenza del Terapista domiciliare
durante l’ultima settimana;
• Terapia R.I.C. domiciliare per circa 3/5 mesi (con programma riabilitativo consegnato alla dimissione ed
eseguito giornalmente con il Terapista istruito dal Centro Giusti e con tutto il materiale R.I.C. necessario);
• Centro Giusti .......................................................................
• Domicilio ............................................................................
senti. La riprogrammazione inizia sempre con un obiettivo programmato ed un insieme di cause
ed effetti che gli daranno la possibilità di raggiungerlo; una volta che Soggetto ha provato a
rispondere allo stimolo proposto, prosegue con un progetto specifico, il più idoneo a raggiungere
le finalità preposte . Il Soggetto deve essere sempre costantemente motivato e mentalmente pronto a recepire tutti gli stimoli proposti , per tale motivo gli esercizi della metodica sono sempre,
e solo, attivi. Nell’ambito sportivo, il Dott. Gardener H. - Università di Havard - ha dimostrato
che i centri cerebrali, messi in moto per l’effettuazione di una gara , sono gli stessi che vengono
attivati da una gara effettuata solo mentalmente: questo dimostra l’importanza della partecipazione
mentale del Soggetto.
Gli esercizi della R.I.C. nascono dall’osservazione globale e consequenziale delle principali funzioni eseguite da un soggetto sano nel passaggio dalla posizione distesa, seduta, in
piedi (deambulare) e ritorno della stessa nella posizione di partenza.
Ogni movimento viene suddiviso analiticamente in più esercizi che sono stati raggruppati per
distretti muscolari e divisi in giornate di lavoro.
La prima fase del programma prevede un lavoro finalizzato al raggiungimento di performance
motorie che vengono programmate per ogni esercizio eseguito.
Nella seconda fase il programma riabilitativo evolve funzionalmente con un assemblaggio dei
vari esercizi proposti, che come detto in precedenza, nascono dalla scomposizione analitica di
un movimento principale. Nella terza fase viene ricercato l’automatismo delle attività funzionali
riacquisite. Il passaggio da una fase all’altra avviene nel tempo e non può essere programmabile
a priori dato che le variabili risultano essere infinite (tipo e sede della lesione, personalità e motivazioni del Soggetto, ecc...). Le tre fasi sono in realtà ipotetiche in quanto che durante il lavoro
rieducativo esse si sovrappongono l’una all’altra.
Da queste osservazioni sono nati circa 150 esercizi. Ogni esercizio può avere più varianti ed
essere eseguito da varie posture (decubito supino o prono , stazione seduta od eretta ecc..) può
inoltre essere effettuato per il recupero - potenziamento muscolare, per la coordinazione, per
l’equilibrio o per il raggiungimento di più obiettivi contemporaneamente. Le varianti degli esercizi, pertanto, possono essere infinite ed equivalgono alle possibilità che diamo al Soggetto di
eseguire quel dato esercizio, e sono dipendenti dal livello delle performance del Soggetto stesso
e dagli obiettivi prefissati.
Esercizi R.I.C.
Deambulazione
Prima di parlare degli esercizi bisogna ricordare che le lesioni midollari sono legate - oltre alla
perdita di motilità, di sensibilità ecc. - alla perdita completa o parziale dello schema corporeo e di
conseguenza alla alterazione della percezione del proprio corpo nella dimensione spazio - tempo.
In condizioni di normalità la costruzione dello schema corporeo avviene a partire dalle afferenze
sensoriali, in rapporto alle dinamiche spazio - temporali. In queste patologie, dal momento che si
perde questo tipo di feed - back, siamo costretti a ricreare lo schema corporeo tramite un continuo
bombardamento di stimoli fisici, verbali e visivi. Il Soggetto, con l’intenso lavoro riabilitativo,
deve imparare ad ascoltare il proprio corpo per ricreare quelle percezioni temporaneamente as-
L’assunzione della stazione eretta e la deambulazione sono gli obiettivi principali della metodica
R.I.C.. La Deambulazione terapeutica viene presa in considerazione, dopo aver eseguito gli accertamenti diagnostici della struttura ossea, nel momento in cui il Paziente riesce a mantenere,
in posizione eretta, un buon equilibrio del tronco. Come avviene per il programma degli esercizi,
anche questa verrà impostata in modo personalizzato come riassemblaggio dei vari esercizi (e
non come fine a se stessa) ed evolverà assecondando i progressi del Paziente; pertanto, secondo
la nostra esperienza in un Soggetto mieloleso, prima di iniziare a proporre una qualsiasi fase funzionale come la deambulazione, risulta indispensabile che siano state costruite delle basi solide
Schema Organizzativo
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altrimenti... il Palazzo crolla. La fase pratica verrà eseguita in regime di sicurezza, in modo attivo
e solo a pieno carico (non in sospensione) con piccoli tutori sotto il ginocchio con articolazioni
completamente libere ad esclusione della tibio - tarsica) proponendo oltre allo stimolo neuro muscolare (ricerca schemi motori persi, potenziamento e riequilibrio muscolare, equilibrio - coordinazione della parte sopra - lesionale ed in seguito anche sotto - lesionale) anche uno stimolo
psicologico, visivo, pressorio, circolatorio, intestinale, metabolico ecc... Durante le prime fasi,
nelle quali la deambulazione non sarà certamente funzionale, il Paziente avrà il supporto di un
deambulatore, di 1 o più Terapisti e di piccoli stivaletti in alluminio; in seguito verranno organizzate e messe in atto altre modalità di esecuzione del passo (in base alle varie risposte motorie del
Paziente) e potrà variare sia il deambulatore che gli stivaletti e di conseguenza anche l’assistenza
del Terapista. Solo in quei Soggetti nei quali la lesione, i progressi ed i recuperi lo permetteranno,
sarà possibile arrivare ad una deambulazione funzionale.
Materiale fisiatrico ed accessori per R.I.C
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Per l’ impostazione ed esecuzione degli esercizi, è necessario il seguente materiale:
• Stazione Riabilitativa Polifunzionale SRP (Lettino R.I.C.): originale macchinario, per poter proporre al Soggetto ogni esercizio in modo strettamente personalizzato;
• Tutori bassi per la statica eretta e Deambulazione:
• Deambulatore idoneo alle possibilità del Soggetto trattato
• Elettrostimolatore
• Magnetoterapia portatile.
Bibliografia
Arcangeli C.A., Mahjneh I., Lazzeri G. et altri:
Lesioni midollari - Riabilitazione neuro - motoria: proposta
di un nuovo approccio terapeutico “ Metodica Dikul“.
Toscana Medica, Ordine dei Medici
della Toscana - Firenze, Febbraio 1999; 2: 31 - 35.
Arcangeli C.A., Mahjneh I., Lazzeri G.:
Riabilitazione neuro - motoria in Pazienti con lesioni
midollari. Il Fisioterapista, 2, Marzo - Aprile 1999, 59 - 69.
Lazzeri G., Arcangeli M.E.: Trattamento riabilitativo
di Pazienti neurolesi con rieducazione motoria intensa,
continuativa e personalizzata (R.I.C.). Chinesiologia,
Aprile - Giugno 2001; 2 anno XIX): 14 - 22.
Innocenti G.: Il trattamento riabilitativo secondo
le Metodiche di Valentin Ivanovic Dikul nelle lesioni
spinali mieliche e nelle Paralisi Cerebrali Infantili.
Tesi di Laurea in Chinesiologia.
Anno accademico 1995 - 96, Istituto Superiore
di Educazione Fisica - Firenze.
Sala R.: La Metodica Dikul : Riabilitazione motoria
intensa, continuativa e personalizzata (R.I.C.).
Tesi di Laurea Istituto Superiore di Educazione fisica della
Lombardia, Anno accademico 1999 - 2000 - Milano.
Gori M.: La deambulazione nei Soggetti neurolesi trattati
con la Riabilitazione motoria intensa, continuativa e
personalizzata (R.I.C.). Tesi di Laurea in Chinesiologia.
Anno accademico 2001 - 02 - Istituto Superiore di
Educazione Fisica - Firenze.
Giovani S.: Le lesioni midollari. Riabilitazione motoria
intensa e continuativa R.I.C. in soggetti mielolesi
sottoposti ad autotrapianto mucosa olfattiva O.M.A.. Tesi
di Laurea in Fisioterapia, Anno accademico 2004 - 2005,
Università degli Studi di Siena
(Facoltà di Medicina e Chirurgia).
Grimaldi L., Lippi P. et altri: Evocazione di
componenti motorie assenti nelle lesioni del sistema
nervoso centrale. Dalle facilitazioni all’apprendimento.
Giardini Editori e Stampatori in Pisa, Giugno 1988.
Pirola V.: Il movimento umano applicato
alla rieducazione e alle attività sportive.
Edi - Ermes 1999; 18 - 25.
Boccardi S.: L’elettroterapia: stato dell’arte su indicazioni,
limiti e controindicazioni. Neurofisiologia
e Riabilitazione - Freddi A., De Grandis D. Vol. 6, Edizioni
Marrapese. Roma 1993: 301 - 319.
Formica C., M.A. Vannini et altri: Finalità del
trattamento delle deformità post - traumatiche rachidee
nei pazienti paraplegici. Giornale italiano di Ortopedia e
Traumatologia, Vol . XXIV, Fascicolo 3 - Settembre 1998.
Wernig A., Nanassy A. et altri: Maintenance of
locomotor abilities following laufband (treadmil) therapy
in para – and tetraplegic person: follow - up studies.
Spinal Cord Nov. 1998; 36 (11): 744 - 749.
Dietz V.: Spinal cord lesion: effects of and prospectives
for treatment. Neural Plast 2001; 8 (1 - 2): 83 - 90.
Young W.: Restorative therapies for Spinal Cord Injury.
Università di Piscataway - NY - USA - 2003.
Taub E., Uswatte G.: Constraint - Induced movement
therapy: a new family of techniques with broad application
to physical rehabilitation - a clinical review. J Rehabil Res
Dev / Vol. 36 / 1999.
Mc Donald J.W., Beker D.: Late recovery following
spinal cord injury. Case report and review of the literature.
J.Neurosurg: Spine / Vol. 97 / 2002.
Dobking, B., Apple, D et altri: Weigt - supported
treadmill vs over - ground training for walking after acute
incomplete SCI. Neurology - February 2006.
Irin C. Maier, Kaspar Baumann, Schwab M. E. et al.:
Constraint - Induced Movement Therapy in the Adult Rat
after Inilateral Corticospinal Tract Injury - The Journal of
Neuroscience September 17, 2008, 28(38):9386-9403
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