dispensa gruppo EBN - Facoltà di Medicina e Chirurgia

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Università Politecnica delle Marche
U niv ers it à Po lit ecn i ca d elle Ma r ch e
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Infermieristica. Polo di Ascoli Piceno
Presidente Prof. Giovanni Principato-Coordinatore AFPT Dott. Silvano Troiani
INTRODUZIONE ALLA METODOLOGIA
DELLA RICERCA E ALL' EBN
Protocollo di ricerca
Dispensa curata dal Gruppo EBN: Silvano Troiani, Maria Luisa Simonetti, Laure Morganti,
Lucia Mielli, Nicolino Romani
Anno Accademico 2011/2012
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PREMESSA
La ricerca è funzione istituzionale del Servizio sanitario della Regione Marche ed è una
componente essenziale della mission delle Aziende Ospedaliero-Universitarie. In realtà, nelle
Aziende sanitarie, l’attività di ricerca viene svolta da un numero ristretto di professionisti e,
perlopiù, su richiesta di promotori profit. Inoltre, non sempre i progetti di ricerca .spontanea., pur
perseguendo un obiettivo innovativo e clinicamente rilevante, vengono ideati e realizzati in
maniera rigorosa.
Queste lezioni hanno lo scopo di aumentare le competenze in materia di metodologia della
ricerca del maggior numero possibile di studenti universitari, operatori di discipline/professioni
diverse, favorire la costituzione di nuovi gruppi di ricerca e l’inserimento in team già consolidati,
promuovere la realizzazione di attività di ricerca integrate con l’ assistenza.
I principali temi della metodologia della ricerca, ivi inclusi gli aspetti etici, economici e
organizzativi, saranno affrontati con taglio applicativo e dovizia di esempi.
OBIETTIVI
·Saper individuare e formulare correttamente quesiti di ricerca e relativi obiettivi
·Effettuare una corretta ricerca bibliografica e analisi critica della letteratura
·Definire e quantificare l’effetto atteso (end-point) e l’entità minima che deve essere dimostrata
·Saper redigere un protocollo di studio, interagendo con le varie figure coinvolte
·Conoscere le modalità di accesso ai bandi per il reperimento di fondi
(regionali, AIFA, MIUR, PRIN, AIRC, Telethon, Fondazioni, ecc.)
·Conoscere le implicazioni etiche di una ricerca (in particolare, le linee guida e i regolamenti
(ICH, GCP, ecc.) di organismi internazionali (FDA, EMEA, ecc.), e le procedure per sottoporre
uno studio al Comitato Etico
·Conoscere le esigenze pratiche di una ricerca biomedica (distribuzione del farmaco, gestione
dei dati, monitoraggio eventi avversi, ecc.)
·Rafforzare le proprie abilità di conduzione di uno studio attraverso l’affiancamento a gruppi di
ricerca già attivi e a Clinical Research Organizations (CRO)
·Saper presentare i risultati dello studio mediante rappresentazioni grafiche e utilizzare software
di presentazione
·Acquisire gli elementi fondamentali per scrivere un articolo scientifico
·Saper approfondire nozioni di biostatistica di base
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INTRODUZIONE ALLA RICERCA INFERMIERISTICA
DEFINIZIONE: " La ricerca infermieristica ha l'obiettivo di sviluppare le conoscenze
nell'assistenza alla persona sana, o ammalata. E' volta alla comprensione dei meccanismi
genetici, fisiologici o sociali, comportamentali ed ambientali che influiscono sulla capacità della
persona o della famiglia a mantenere o migliorare una funzionalità ottimale e ridurre gli effetti
negativi della malattia" (Intenational Council of Nursing I.C.N. 1987)
L'AMBITO di azione della ricerca infermieristica è in Italia essenzialmente pratico, questa è
essenziale per sviluppare e definire conoscenze utili per il miglioramento della pratica clinica: I
CAMPI DI AZIONE sono la pratica clinica, l'educazione infermieristica (in vari ambiti), aspetti
legali- amministrativi, organizzazione dei servizi sanitari.
La ricerca infermieristica offre le basi per la diffusione di una unica entità del sapere
scientifico che costituisce il fondamento della pratica infermieristica. La ricerca unisce
formazione, pratica e teoria. Gli infermieri diventano utenti informati della ricerca attraverso il
processo formativo e l'esperienza clinica. In qualità di utenti della ricerca gli infermieri devono
possedere sia una conoscenza di base del progetto di ricerca sia la capacità di valutazione
critica attraverso cui poter guidare i punti di forza o le debolezze degli studi già fatti da altri e
pubblicati su riviste, prima di applicarli.
La ricerca infermieristica nella prima metà del XX secolo è stata incentrata
principalmente sugli studi relativi alla formazione professionale, nonostante si assistesse alla
comparsa di alcuni studi clinici sull'assistenza. Florence Nightingale nel 1852 studia e calcola
gli indici di mortalità tra i soldati Britannici della guerra di Crimea e sulla base dei dati raccolti,
elabora un programma per ridurre il sovraffollamento militare. Nella seconda metà del XX
secolo la ricerca infermieristica rifiorisce, nello stesso periodo si sono moltiplicati i programmi
universitari (1927 1° dottorato di ricerca), sono apparse le prime riviste infermieristiche ,
l'American Nurses Association (ANA) ha costituito un comitato per la ricerca e sono aumentati
in maniera consistente gli stanziamenti. Gli infermieri, a prescindere dal livello di formazione
professionale hanno la responsabilità di partecipare al processo di ricerca, con il ruolo di
essere un fruitore informato.
Il rapporto di ricerca collaborativo, interno alla disciplina , estenderà e contribuirà a perfezionare
il bagaglio di conoscenze infermieristiche che fornisce la base per una pratica fondata sulle
evidenze. Il futuro della ricerca infermieristica è rappresentato dall'estensione del sapere
scientifico, posto alla base della competenza degli infermieri nel valutare, programmare e
condurre la ricerca, che porterà al conseguimento della leadership in campo accademico e
clinico. Le ricerche di gruppo (interprofessionali) e la riproduzione degli studi acquisteranno
sempre più valore. Gli studi di ricerca devono essere improntati su problemi e risultati clinici,
devono promuovere la salute, ridurre l'impatto negativo dei problemi sanitari, garantire
l'assistenza per gruppi vulnerabili e sviluppare un sistema di assistenza sanitaria efficace in
termine di costi.
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INQUADRAMENTO STORICO, NORMATIVO E CONCETTUALE DELLA RICERCA
NELL’AMBITO DELLA DISCIPLINA INFERMIERISTICA
Lo sviluppo della disciplina infermieristica in Italia: cenni storici.
Nonostante la notevole influenza esercitata dalla scuola inglese sull'identificazione
professionale dell’infermiere in Italia, dal 1900 in poi, si assiste a un percorso di sviluppo
professionale più lento e difficoltoso, ad esempio, di quello dei Paesi Nordamericani. La tabella
seguente riporta le principali tappe relative allo sviluppo della ricerca infermieristica negli USA e
in Italia.
Cronogramma dei principali eventi per lo sviluppo della ricerca infermieristica; confronto tra
USA e Italia
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Per giungere alla comprensione di come la professione infermieristica italiana oggi sia
giunta a parlare di disciplina e ricerca infermieristica, può essere utile soffermarsi brevemente a
esaminare alcune tappe significative dell’evoluzione storica nazionale e internazionale. Ciò allo
scopo di riflettere sul perché la tradizionale matrice di tipo vocazionale ausiliaria conferita
all'assistenza ha perdurato nel tempo, influenzandone lo sviluppo, il processo di crescita
personale e il raggiungimento dell'autonomia professionale. Della grande riforma attuata dalla
Nightingale in Italia vennero recepiti solo alcuni aspetti legati a un miglior reclutamento delle
allieve e all'istituzione delle scuole convitto per infermiere professionali.”
Per il resto la professione infermieristica non riuscì a distaccarsi dalla tradizionale impostazione
caritativa e filantropica che da sempre aveva caratterizzato l'assistenza agli infermi negli
ospedali, e che derivava dal secolare controllo che la chiesa cattolica aveva esercitato su
numerose professioni educative e assistenziali.
La concezione vocazionale ed esclusivamente femminile della figura infermieristica profilata già
all'inizio del secolo perdura nel tempo, anzi risulta del tutto funzionale alla gerarchizzazione
esistente all'interno degli ospedali e del mondo sanitario.
Nello stesso periodo la medicina, la nuova scienza si staccava progressivamente dalla
tradizionale cura del corpo malato per rivolgersi alla cura delle malattie dell'organo; il corpo e i
suoi bisogni fondamentali (igiene, alimentazione, etc.) cui non era più riconosciuta
un'importanza fondamentale, venivano lasciati al personale subalterno, agli infermieri. Di
conseguenza l'infermiera diventava colei che si occupava del malato, della parte
scientificamente non rilevante e banale.
Inoltre, lo sviluppo delle tecniche e dei compiti del medico impose che molte mansioni più
semplici, fino ad allora svolte dai sanitari o dagli studenti, fossero ora delegate al personale
infermieristico: misurazione della temperatura, applicazione di sanguisughe, esecuzione di
clisteri e via via compiti sempre più complessi e tecnici che neppure i giovani laureati volevano
svolgere, furono affidati agli infermieri su delega del medico.
Su tale logica si era determinata una nuova divisione del lavoro, e man mano si strutturarono
distinzioni di funzioni, di mansioni e di ruolo tra personale sanitario al quale era riservato l'unico
momento intellettuale della prestazione sanitaria, cioè la prescrizione, e il personale
infermieristico cui era affidata la sua esecuzione, cioè il fare. La figura femminile diventò perciò
un cardine essenziale; se la donna, infatti, era tradizionalmente sottomessa all'uomo,
naturalmente la donna infermiera divenne ben presto sottomessa al medico. Era praticamente
inevitabile che, in quel periodo, la donna venisse ad assumere lo stesso ruolo che le era
attribuito in casa e nella società, cioè figura esemplare, devota e ubbidiente alla volontà
maschile.
Nell'ambiente di lavoro si ripeteva lo schema classico della famiglia borghese, la figura
patriarcale del marito veniva sostituita dalla figura del medico, l'unico detentore del sapere e del
potere. Perciò, al contrario del sapere medico e scientifico, l'assistenza rimaneva un'arte
empirica e domestica e, come tale, non poteva legittimare una sfera di autonomia
professionale.
Questa situazione, perdurante nel tempo, vedeva ulteriormente aggravato il ruolo femminile
all'interno della struttura ospedaliera subito dopo la fine della prima guerra mondiale. L'Italia
infatti aveva subito notevoli trasformazioni in tutti i campi (politico, economico, culturale e
sociale) e viveva in un clima difficile, caratterizzato da forti tensioni e contraddizioni dovendo
affrontare un drammatico aumento del costo della vita: in questo contesto anche il lavoro
femminile extradomestico rappresentava una rilevante questione che si inseriva nel più
generale problema dell'occupazione; ciò era dovuto al fatto che la grave disoccupazione
maschile rappresentava un ulteriore motivo all'ostilità dei lavoratori nei confronti del lavoro
femminile che, oltre a rappresentare un temuto fattore di concorrenza, aveva un costo medio
inferiore a quello degli uomini e agiva da freno sul livello generale dei salari, arrestandone la
crescita. Il fascismo al potere concentrò questa linea di tendenza, si assistette quindi a una vera
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e propria ghettizzazione della donna nella società civile e nel mondo del lavoro. Le donne
furono progressivamente escluse dall'accesso a posizioni professionali di prestigio e di
responsabilità, mentre venivano loro riservate attività secondarie, caratterizzate da una forte
divisione dei ruoli.
L'attività infermieristica rappresentava uno sbocco tra i più tradizionali e sostenuti; questa logica
fece sì che, dall'inizio del secolo al fascismo, la tendenza da molti caldeggiata di riservare alle
sole don ne la professione infermieristica si perpetuasse senza evidenti soluzioni di continuo,
con il risultato di caratterizzare la nascita della figura di infermiera professionale che si stava
delineando, e di connotare in tal senso lo sviluppo della professione stessa.
In tal modo si arriva al 1925, anno in cui, com'è noto, la formazione infermieristica di base e
l'istituzione delle relative scuole professionali vengono regolate con il RDL 15 agosto, n. 1832.
È questo un periodo di grande sviluppo per l'assistenza infermieristica; si passa dalla visione
dell'assistenza ai malati come attività di carattere volontario e caritativo al moderno concetto del
ruolo professionale dell'infermiera, con il ben preciso carattere della responsabilità civile e
dell'autonomia decisionale del proprio lavoro. Una nuova coscienza professionale inizia a
diffondersi fra le infermiere, che si organizzano in associazioni con lo scopo di sviluppare la
professionalità e di affrancarla dal tradizionale rapporto di dipendenza esistente con il medico e
con altri operatori sanitario-sociali. Il quadro resterà quasi immutato fino al 1971, quando la
Legge 124 modifica alcuni criteri e, in particolare, estende al personale maschile la possibilità
dell'iscrizione alle Scuole e dell'esercizio professionale.
A partire dalla metà degli anni settanta a dispetto della perdurante sudditanza rispetto ad alcune
professioni «storiche», l'infermiere italiano ha riscoperto diversi ruoli, quali quelli di insegnante,
manager, ricercatore. A ciò contribuisce anche il nuovo concetto di salute, emergente nel
contesto sociale e veicolato ed espresso da dichiarazioni internazionali e normative nazionali
(1978: Alma Ata, obiettivi OMS Salute per tutti nell'anno 2000; 1978: Italia, Legge 833 istitutiva
del Servizio Sanitario Nazionale, etc). Si sviluppa l'educazione alla salute come momento
fondamentale di una cultura che vede la partecipazione del cittadino, coniugata con quella
consapevole e attiva di tutti i professionisti della salute, cui fra l'altro vengono richieste
competenze più articolate e un grado più elevato di professionalità.
Il necessario quadro di interdisciplinarietà, dipendente da fattori culturali, sociali, demografici,
economici, politici, scientifici, tecnologici, pretende che la professione infermieristica assuma
un'importanza peculiare; vengono così istituite norme e si introducono elementi innovativi idonei
a garantire lo sviluppo della professione stessa in sintonia con i bisogni di salute, l'etica, le
evoluzioni sociali, scientifiche, tecnologiche, economiche, organizzative, insomma culturali. È
da questo processo che deriva, ad esempio, l'istituzione delle Scuole dirette a fini speciali (DAI)
che preparano la dirigenza e i docenti della professione.
Ma sono soprattutto le innovazioni normative degli ultimi 15 anni (Dlgs 502/92; L. 42/99;
L.251/200; L. 43/2006) relative all’esercizio professionale e l’ingresso della formazione in
ambito universitario con l’accesso alla docenza disciplinare da parte degli infermieri, che stanno
ponendo le basi per colmare il gap esistente nei confronti degli altri Paesi occidentali.
L’infermieristica: professione e disciplina
L’ infermieristica può essere intesa sia come disciplina scientifica che come professione
Una disciplina scientifica può essere intesa sia come il modo, la regola di insegnare una
scienza, sia come il complesso di conoscenze, teorie, norme che stanno alla base del corretto
esercizio di una professione di natura scientifica laddove per scienza si considera una dottrina,
un sapere costituito da un insieme di conoscenze logicamente coordinato
Per delimitare una disciplina scientifica vi è la necessità di definire:
- un oggetto specifico di interesse (ad esempio l'uomo per la psicologia, la medicina, la
sociologia, la materia per la fisica e la chimica) osservato con;
- una particolare ottica, (ad esempio il funzionamento della mente ed il comportamento
umano per la psicologia, le patologie umane per la medicina, gli aggregati umani per la
sociologia);
- un approccio operativo/metodologico proprio e ben definito.
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Per professione si intende correntemente una attività nella quale la componente intellettuale,
ossia l’applicazione di conoscenze disciplinari allo studio, all’analisi e al trattamento di fenomeni
è prevalente rispetto ad una competenza manuale più o meno necessaria.
Studi sociologici hanno individuato delle caratteristiche fondamentali relativi alle attività
professionali:
• Autorità derivante dalla competenza
• Riconoscimento sociale di questa autorità
• Codice deontologico chiaro e collaudato
• Il lavoro ha utilità sociale unica definita e essenziale
• Si fonda su processi intellettivi complessi che non escludono operazioni manuali
• Corpo sistemico di conoscenze teoriche e applicate
Conoscenze teoriche e pratiche individuate attraverso un processo sistemico costituiscono
quindi una caratteristica essenziale di una professione.
Le fonti del sapere della disciplina infermieristica
Le idee e la conoscenza nascono in numerosi modi. Alcune fonti del sapere sono fortemente
strutturate e in genere sono legate da regole di processo e di metodo ben definite. Altre fonti
sono meno strutturate e hanno un numero minore di regole definite. In qualità di utenti della
ricerca, è importante saper riconoscere in maniera critica le modalità attraverso le quali si
ottengono le informazioni in un contesto scientifico o di ricerca. Vengono quindi analizzate di
seguito i limiti e i pregi di alcune fonti della conoscenza .
Le fonti non strutturate della conoscenza
L'intuizione
L'intuizione consiste «nel potere di conoscere, o nella conoscenza conseguita senza ricorrere
alla deduzione o al ragionamento». L'intuizione è un metodo utilizzato spesso nella risoluzione
dei problemi. Essa può operare in uno dei seguenti modi: come forma di deduzione, in cui
l'intuizione è molto simile alla percezione sensoriale, o come esperienza extrasensoriale
indipendente dall'input sensoriale.
Approcci per la formazione di conoscenza
L'intuizione aiuta le persone ad acquisire una comprensione della realtà più approfondita di
quanto possa esserlo quella conseguita attraverso l'analisi dei dati.
L'intuizione ha una determinata funzione anche nell'attività di ricerca. Sebbene non costituisca
uno strumento sufficientemente valido per conseguire le informazioni in tale ambito, essa può,
tuttavia, servire da guida e da complemento creativo. L'intuizione può costituire l'idea iniziale o
la deduzione che spinge lo studioso ad analizzare i rapporti previsti o l'idea tardiva che apre
nuove strade per la comprensione dei dati analizzati. Spesso i processi di indagine strutturati
sono integrati da intuizioni che approfondiscono e ampliano l'esperienza di ricerca nel suo
complesso.
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L 'esperienza per prove ed errori
Un approccio alla soluzione dei problemi consiste nel processo di eliminazione. Nel momento in
cui viene identificato un problema, si tenta di trovare una soluzione. A seconda dell'efficacia
della soluzione identificata, l'operatore deciderà se adottarla o se cer carne una nuova. Qualora
il secondo tentativo fallisse, l'operatore continuerà a provare, eliminando una soluzione dopo
l'altra fino a quando il problema non sarà definitivamente risolto.
Un infermiere, per esempio, può tentare cinque o sei approcci diversi per favorire la
cicatrizzazione delle piaghe da decubito, prima di trovare quello adatto a uno specifico paziente.
La soluzione trovata per un paziente, tuttavia, può non essere efficace per un altro con un
problema simile. In tal caso, l'infermiere effettuerà ulteriori tentativi fino a quando non troverà
una soluzione valida per ogni gruppo di pazienti con problemi simili.
Il metodo di soluzione del problema (problem solving) descritto può risultare inefficiente in
termini sia di tempo sia di energia, in primo luogo perchè il tempo necessario per trovare una
soluzione efficace può rivelarsi troppo lungo e, in secondo luogo, perchè la medesima soluzione
potrebbe essere stata identificata precedentemente da altri.
Un approccio più strutturato per l'identificazione di soluzioni efficaci aiuterebbe certamente a
risparmiare tempo, denaro e disturbo ai pazienti. L'infermiere, pertanto, dovrà chiedersi se la
soluzione è già stata identificata e in quale modo abbreviare il metodo per prove ed errori. I
metodi per accertare l'esistenza di soluzioni già determinate consistono nel leggere la
letteratura relativa all'argomento (produzione dei risultati della ricerca) o nel consultare un
collega esperto sulle soluzioni possibili.
Quanto più gli utenti della ricerca infermieristica saranno in grado di criticare la validità della
prassi derivata esclusivamente dalla tradizione, tanto più velocemente l'assistenza
infermieristica potrà progredire verso lo sviluppo di una base scientifica per la sua pratica
clinica.
La tradizione e l'autorità
Spesso le persone sono indotte a credere nella validità o nell'accettabilità di un qualcosa solo
perché sostenuta dalla tradizione e dall'autorità. Nel momento in cui il metodo per prove ed
errori porta alla risoluzione del problema, esso mette automaticamente a disposizione una fonte
di soluzioni note che costituisce la base della tradizione o del "precedente". L'impiego di tali
soluzioni tradizionali attribuisce loro un'aura di autorità.
Un esempio di quanto affermato è rappresentato dalla procedura eseguita dagli infermieri per
rilevare la temperatura corporea dei pazienti. In numerosi casi è dato per scontato che il
rilevamento debba essere eseguito ogni 4 ore, semplicemente perché il paziente è stato
ricoverato in un reparto di terapia intensiva. Il motivo alla base di questo comportamento è stato
da tempo dimenticato e indagini più recenti ne hanno confutato la validità. Di fatto, numerosi
ospedali hanno interrotto tale routine sulla base delle proprie ricerche.
Un altro esempio è rappresentato dalla procedura utilizzata per documentare le informazioni sui
pazienti. Le procedure seguite in ambito ospedaliero sono state spesso dettate dalla tradizione
e nonostante l'elaborazione di nuovi metodi più efficaci per la comunicazione dei dati tra
operatori sanitari, le istituzioni continuano a usare ciò che viene giudicato "provato e sicuro".
Nonostante sia importante tenere conto di quanto è stato utilizzato per parecchio tempo e
ascoltare ciò che le persone autorevoli possono dire, entrambe queste fonti di conoscenza
devono essere valutare criticamente alla luce di altri dati disponibili, quali, per esempio, quelli
forniti dalla letteratura e dagli esperti della materia.
In qualità di utenti della ricerca, gli infermieri hanno la responsabilità di analizzare la validità e
l'applicabilità di una conoscenza derivata da tali fonti e possono farlo ponendo in discussione,
identificando e sintetizzando tutti i dati disponibili e annotando quelli che sostengono, in
maniera chiara e logica, le soluzioni valide. Quanto più gli utenti della ricerca criticheranno la
validità della pratica derivata esclusivamente dalla tradizione, tanto più velocemente
l’assistenza infermieristica potrà progredire verso lo sviluppo di una base scientifica per la sua
pratica clinica.
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Le fonti strutturate del sapere
L'approccio scientifico, o l’approccio della ricerca. implica processi mentali come il
ragionamento logico sull'esistenza e sulle proprietà dei fenomeni rispetto ai quali si stanno
cercando nuove informazioni e nuove conoscenze attraverso un tipo di indagine programmata
sistematicamente.
Il ragionamento logico sui concetti astratti e l'osservazione empirica consentono al ricercatore di
considerare in maniera creativa il modo migliore per formulare l'indagine scientifica al fine di
conseguire le informazioni desiderate.
Il ragionamento logico
L'induzione e la deduzione rappresentano i due principali metodi di ragionamento logico
utilizzati, rispettivamente, nell'approccio qualitativo e nell'approccio quantitativo. Nell'affrontare i
problemi di carattere quotidiano, gli infermieri utilizzano, spesso inconsapevolmente, questi due
tipi di approccio logico di operazione mentale.
Il ragionamento induttivo implica l' osservazione di un particolare insieme di problemi
appartenente a un insieme più vasto, e identificabile come parte integrante di quest'ultimo. Tale
ragionamento muove dal particolare al generale e subisce un'indagine di tipo qualitativo. Nelle
scienze sperimentali può essere definito come l'enunciazione di una legge valida in generale
soltanto sulla base di una successione finita di osservazioni, nel presupposto che siano validi
certi caratteri di regolarità nel fenomeno studiato.
Es.: si osserva che pazienti poco informati sull'ambiente e sulle procedure diagnosticoterapeutiche presentano frequenti manifestazioni di ansia, si conclude che in genere le
manifestazioni di ansia sono legate al livello informativo del paziente.
Il ragionamento deduttivo, invece, utilizza due o più variabili o enunciazioni relative che, una
volta combinate, formano la base per l'affermazione conclusiva di un rapporto tra variabili, detta
enunciazione razionale. Questa forma di ragionamento muove dal generale al particolare ed è
tipicamente applicata attraverso un tipo di approccio di indagine quantitativo. Generalmente
usato in contrapposizione a induzione, il termine è anche definito come il ragionamento che
giunge a proposizioni particolari partendo da proposizioni generali.
Es.: E’? noto che esiste una relazione inversa tra livello informativo del paziente e
manifestazioni di ansia. Se si presenta un soggetto molto informato, prevedo che avrà limitate
manifestazioni di ansia
L 'approccio scientifico
L'approccio scientifico è un sistema composto da elementi logici e ordinati che dirigono un
processo di indagine formale e strutturato finalizzato al conseguimento della conoscenza.
Attraverso la combinazione di numerosi elementi, quali il ragionamento logico, l'ordine e il
controllo, l'empirismo e la generalizzazione, sono stati sviluppati numerosi sofisticati sistemi di
indagine.
La ricerca viene accettata quale approccio scientifico alla formazione di conoscenza quando i
processi utilizzati aderiscono al principio della logica, alle norme per la raccolta e l'analisi dei
dati, alle regole che governano la generalizzazione e l'universalità dei risultati e sono esenti
dall'interferenza personale del ricercatore. Come è chiaro, si tratta di un complesso sistema di
componenti reciprocamente connesse.
Gli studiosi di ogni disciplina determinano quale tipo di approccio potrà produrre informazioni
ragionevoli e utili per l'ampliamento del sapere empirico sul quale si fondano le basi scientifiche
della disciplina stessa. Nel campo del nursing nessun approccio specifico ha acquisito un ruolo
primario per la generazione del sapere. Esso è infatti "incastrato" tra pratica clinica e scienza le
quali, a loro volta, danno forma alla posizione filosofica e agli approcci della ricerca considerati
dalla disciplina come le vie per generare l'informazione scientifica.
Per essere utenti della ricerca bisogna conoscere il metodo scientifico. Essere uno scienziato,
in qualsiasi settore, significa, innanzitutto, possedere una metodologia per conoscere al fine di
generare nuova conoscenza.
L'indagine scientifica è un processo attraverso cui i dati osservabili e verificabili del mondo
che ci circonda sono raccolti attraverso i sensi, per descrivere, spiegare e prevedere gli eventi.
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Il metodo scientifico consta di varie fasi che sono rappresentate dalla selezione e definizione di
un problema, dalla formulazione delle domande di ricerca o delle ipotesi, dalla raccolta e analisi
dei dati e dalla comunicazione dei risultati. Due caratteristiche uniche del metodo scientifico,
non presenti negli altri modi della conoscenza sono l'obiettività e l'uso dei dati empirici.
L'obiettività è la capacità del ricercatore di preservare il più possibile l'indagine scientifica dalle
proprie credenze, valori e atteggiamenti. Il termine dati empirici si riferisce al fatto che essi l
sono evidenti e documentati e, in quanto tali, provengono dalla realtà piuttosto che dalle
opinioni personali del ricercatore. Soltanto se il metodo di indagine è obiettivo e in grado di
raccogliere dati empirici, altri ricercatori avranno fiducia nei risultati.
Applicare il metodo scientifico significa verificare un'idea, un'intuizione o un'ipotesi. Per esempio
un infermiere può avere l'idea che i pazienti che ricevono l'insegnamento preoperatorio avranno
un recupero postoperatorio migliore. Un medico può intuire che i pazienti che seguono una
dieta dimagrante in ospedale possano perdere più peso rispetto a coloro che la seguono a
casa. Entrambi gli esempi sono ipotesi o intuizioni. È necessario però un approccio sistematico
di raccolta, analisi e valutazione dei dati per verificare se queste ipotesi o intuizioni hanno un
fondamento.
Il valore del metodo scientifico risiede nel fatto che è replicabile da altri ricercatori. La
replicabilità è un aspetto importante nella ricerca e può essere definito come la possibilità che
ha uno studio di essere ripetuto utilizzando le medesime variabili e gli stessi metodi. Grazie alla
possibilità di essere replicati, i risultati di uno studio possono essere verificati, accrescendo così
la loro validità, aumentandone il livello di generalizzabilità.
La ricerca infermieristica non è altro che l'applicazione del metodo scientifico allo studio dei
fenomeni di interesse per la professione. Per esempio, l'indagine sistematica sui pazienti e i loro
bisogni correlati alla salute è di primario interesse. I risultati provenienti da questi studi vanno ad
accrescere il corpo di conoscenze specifiche dell'infermieristica. È possibile fare una
differenziazione tra la ricerca infermieristica e la ricerca in altre discipline solo sulla base della
materia di studio. La ricerca infermieristica si occupa principalmente di studiare le persone, e le
persone non si comportano sempre allo stesso modo come gli elementi chimici in un
laboratorio. In un laboratorio è molto facile spiegare, prevedere o controllare una situazione, ma
i rigidi controlli che sono imposti e mantenuti in un tale ambiente sono impossibili da
raggiungere nello studio dei fenomeni umani.
L'indagine scientifica viene a volte anche chiamata ricerca quantitativa, che è in grado di
compiere generalizzazioni sulla popolazione partendo da osservazioni obiettive, effettuate su un
campione. I metodi quantitativi sono stati ben sviluppati e utilizzati ampiamente ed
efficacemente nella ricerca infermieristica. Essi enfatizzano la misurazione, la convalida delle
ipotesi e l'analisi statistica dei dati e fanno avanzare la scienza infermieristica servendosi di
sperimentazioni, questionari e indagini. Quando però il problema di ricerca è riferito alle
esperienze soggettive degli individui ci sono altri metodi in grado di studiare questo tipo di
fenomeni. La ricerca qualitativa è un approccio per strutturare la conoscenza che utilizza metodi
di indagine che enfatizzano le descrizioni verbali e i significati di un'esperienza per un individuo.
Essi si focalizzano sulla comprensione di un fenomeno nella prospettiva dell'individuo e
utilizzano l'osservazione partecipante, le interviste profonde, lo studio di casi, l'etnografia e
l'analisi dei racconti.
Qualunque sia il metodo utilizzato, i ricercatori hanno la responsabilità di condurre lo studio con
rigore e competenza. Il rigore è lo sforzo che compie il ricercatore per garantire l'eccellenza
nella ricerca. Esso richiede disciplina, scrupolosità, considerazione dei dettagli, massima
accuratezza.
Per triangolazione si intende l'uso contemporaneo del metodo quantitativo e qualitativo per
raccogliere i dati riguardo a un particolare fenomeno. Con questo termine si può anche
intendere l'uso simultaneo di vari disegni di ricerca o strumenti, per cui, nello stesso studio,
vengono somministrati strumenti psicosociali, si effettuano interviste, si procede
all'osservazione. L'approccio quantitativo e qualitativo sono complementari e forniscono,
insieme, un'accurata descrizione della realtà.
La via da percorrere per arricchire il contenuto disciplinare passa quindi necessariamente
attraverso la ricerca, condotta dagli infermieri, rispetto all'ambito della propria attività. Solo la
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verifica scientifica di modelli operativi, organizzativi, educativi utilizzati in ambito clinico, può
dare dignità alla professione dell'infermiere e costituire elemento di garanzia per gli utenti
rispetto alla qualità delle prestazioni erogate.
Ma cosa possiamo intendere per Ricerca Infermieristica? Secondo le linee guida proposte
dall’ICN la definizione non può che parafrasare la definizione di nursing stesso e pertanto per
Ricerca Infermieristica si può intendere un processo sistematico di indagine sulla realtà fattuale
mirato a produrre conoscenze nuove e generalizzabili sui fenomeni connessi alla promozione
della salute, alla prevenzione delle malattie, al prendersi cura delle persone di qualsiasi età con
disabilità, con malattie psichiche e fisiche, in qualsiasi struttura sanitaria o sociale esse siano
(ICN, 1994).
Si caratterizza, quindi, per la “sistematicità” nel processo di indagine e per “oggettività”
(riproducibilità) del metodo adottato.
L'ampliamento dell’orizzonte scientifico dell'Infermieristica potrà consentire di individuare,
motivare, documentare in forma sempre più razionale e consapevole, le scelte operative,
riducendo progressivamente il peso di altre fonti conoscitive quali il senso comune,
l’esperienza, le prove ed errori, la tradizione, i pareri di esperti, eccetera. Per conseguire questo
obiettivo bisogna però superare alcune difficoltà intrinseche ed estrinseche alla professione.
Problemi intrinseci
Come detto, la ricerca scientifica è caratterizza dalla “sistematicità” nel processo di indagine e
dall’“oggettività” (riproducibilità) del metodo adottato. Il metodo classico delle ricerca
scientifica tende ad isolare un numero contenuto di variabili, per poterle studiare in esperimenti
controllati di laboratorio. Ciò è possibile per la chimica, per la fisica, per certi ambiti della
biologia, della medicina ma non è altrettanto facilmente attuabile per le scienze che hanno a
che fare con fenomeni complessi. Non è un caso se discipline come la sociologia o la
psicologia, che agiscono su fenomenologie più instabili, difficilmente inquadrabili in schemi
predefiniti perchè caratterizzate dalla presenza di variabili scarsamente controllabili, sono state
a lungo e in parte lo sono ancora, considerate discipline para-scientifiche.
L'infermieristica, che concepisce l'uomo come un tutt'uno integrato (approccio olistico) si pone
in una situazione analoga. Un ulteriore difficoltà origina dal fatto che gli infermieri agiscono in
genere in ambiti caratterizzati da una forte interdisciplinarietà e dalla dominanza delle funzioni
curative rispetto a quelle assistenziali.
Ad esempio, se un infermiere volesse attuare una ricerca sugli effetti delle tecniche di
rilassamento in ambito clinico, si potrebbe scontrare con il fatto che i soggetti analizzati
possono essere in terapia con sedativi.
Ciò può grandemente limitare le occasioni di ricerca autonoma. Infine, un limite che sembra in
via di superamento, è la scarsa definizione avuta fin ora dell’ambito professionale e disciplinare
proprio.
Problemi estrinseci
.Vi è la non completa e organica presenza di infermieri in quegli ambiti (università, istituti di
ricerca, etc.) che sono preposti a questa attività.
Vi è infine una scarsa autonomia operativa della professione nei settori in cui opera, che si
traduce in una difficoltà a creare spazi, a reperire fondi, a dedicare risorse umane e
competenze all’attività di ricerca.
Nonostante tutto questo, in paesi dove il prestigio sociale ed accademico dell'infermiere è
maggiore, numerose ricerche sono state condotte in ambiti quali quello dell'organizzazione,
della didattica, dell'immagine sociale della professione, dell'attività clinica.
In Italia, negli anni passati, si è assistito ad un fenomeno che vedeva i pochi ricercatori presenti
concentrarsi in ricerche rivolte prevalentemente alle problematiche organizzative e di immagine
sociale della professione. Poco o nulla si è prodotto riguardo alla clinica.
Il tentativo più rilevante che la ricerca infermieristica sta attualmente producendo a livello
internazionale, riguarda la definizione e catalogazione delle diagnosi infermieristiche.
La catalogazione diagnostica, l’identificazione dei segni e dei sintomi da correlare a ciascuna
diagnosi, la definizione dei metodi e delle attività da mettere in atto nei confronti del paziente
per risolvere il problema relativo alla diagnosi individuata, costituisce il primo vero tentativo di
un organico ripensamento in termini disciplinari della professione, ed è su questo terreno che
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probabilmente si otterranno quei risultati scientifici direttamente applicabili ala clinica che
consentiranno agli infermieri di acquisire appieno il ruolo e la valenza sociale che loro spetta.
La legittimazione del ruolo infermieristico nell’ambito della ricerca
L’ International Council of Nursing (ICN, 1994) ha ridefinito il ruolo dell’infermiere
individuandone le funzioni (intese come insieme di attività specifiche) come di seguito riportato:
• Funzione Assistenziale
• Funzione Organizzativa
• Funzione Formativa
• Funzione di Ricerca
• Funzione di Consulenza
La funzione di ricerca viene quindi riconosciuta come parte integrante ed essenziale per lo
sviluppo del ruolo infermieristico.
Essa viene legittimata, a vari livelli, anche dalle norme richiamate dalla Legge 42/1999. Norme
che, come noto individuano l’ambito di competenza a cui va ricondotto l’esercizio professionale.
• Il D.M. del 14/9/94 n°739 che definisce il Profilo Professionale al punto quattro definisce
l’infermiere la figura che contribuisce alla formazione del personale di supporto e concorre
direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale e alla ricerca
• Il Codice Deontologico (1999) ribadisce in più punti l’importanza della ricerca:
o l’infermiere partecipa alla formazione professionale promuove e attiva la ricerca, cura la
diffusione dei risultati al fine di migliorare l’assistenza infermieristica. o fonda il proprio operato
su conoscenze validate e aggiornate e aggiornate o aggiorna le proprie conoscenze (…)
attraverso la ricerca
Tale processo di rinnovamento ha coinvolto anche l’assetto formativo. Tra gli obiettivi formativi
dell’ordinamento didattico (anch’esso richiamato dalla L.42/99) è possibile riscontrare:
- analizzare i risultati di ricerche svolte, individuandone le possibilità applicative
- ricercare e sistematizzare dati nelle realtà operative
E’ possibile affermare che il ruolo dell’infermiere nell’ambito della ricerca sia diventato
fondamentale e sancito anche a livello legislativo
I DIVERSI APPROCCI ALLA RICERCA
Un punto importante da chiarire in premessa, riguarda il rapporto tra ricerca e teoria,
intendendo per teoria una generalizzazione astratta della realtà atta a spiegare in forma
sistematica le relazioni tra fenomeni.
La relazione tra teoria e ricerca viene spesso rappresentata come l’intrecciarsi di due spirali. La
teoria formula una prima concettualizzazione della realtà e procede attraverso modifiche ed
estensioni in base a processi di conferma e di rifiuto.
La ricerca parte dalla formulazione di quesiti sui fenomeni e procede con una raccolta di dati,
l’analisi e interpretazione dei risultati.
Le due spirali non possono procedere in modo separato. La teoria può essere verificata,
validata e sviluppata attraverso la ricerca. La ricerca trova nella teorie il quadro concettuale di
riferimento nel cui ambito collocare i quesiti, formulare le ipotesi ed interpretare i risultai.
La ricerca procede per piccoli passi, verificando di volta in volta piccole parti della teoria, che si
accumulano progressivamente, contribuendo all'allargamento dell'orizzonte scientifico della
disciplina.
Partendo da quanto appena affermato e volendo schematizzare si possono individuare due tipi
fondamentali di approccio alla ricerca: la ricerca qualitativa e la ricerca quantitativa.
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LA RICERCA QUALITATIVA
La ricerca qualitativa affronta i quesiti espressi in termini generali sulle esperienze e sulle
realtà umane, prevedendo un prolungato contatto con le persone e nel loro ambiente naturale.
E’ un processo sistemico e soggettivo che permette di descrivere situazioni diverse
attribuendo loro un significato attraverso l’estrapolazione di dati abbondanti e descrittivi che
aiutano a comprenderle. E’ applicabile a esperienze diverse come il dolore, l’ansia, lo stato di
benessere che non sono facilmente quantificabili.
Esistono vari approcci nella ricerca qualitativa in funzione della teoria di riferimento e della
domanda di ricerca. Verranno accennati i principi e i metodi della la ricerca fenomenologica e
della etnografica.
Ricerca fenomenologica
La fenomenologia è un approccio di ricerca qualitativa applicabile allo studio dei fenomeni che
influenzano la pratica infermieristica. I ricercatori utilizzano questo metodo per descrivere le
esperienze così come sono vissute; queste in termini fenomenologici, sono chiamate appunto
esperienze vissute o esperienze di vita o vissuti esperienziali. La pratica infermieristica è
guidata da un modello olistico che riflette una stretta interrelazione tra corpo, mente, spirito e
ambiente. Poiché i metodi quantitativi cercano soltanto di indagare parti distinte dell'essere
umano, gli infermieri ricercatori hanno diretto la loro attenzione ad altri metodi di ricerca,
maggiormente compatibili con lo studio dei fenomeni umani e olistici. La fenomenologia, come
metodo di ricerca, è un'indagine rigorosa e sistematica dei fenomeni. L'approccio è focalizzato
sull'analisi descrittiva, retrospettiva e in profondità dell'esperienza vissuta cosciente che è reale
e vera per l'individuo. Lo scopo della fenomenologia è di descrivere i tratti intrinseci o le
essenze dei vissuti esperienziali. Le essenze sono gli elementi correlati al vero significato di
qualcosa e forniscono una comprensione comune del
fenomeno in indagine. Lo scopo dello studio fenomenologico è di giungere a una profonda
conoscenza della natura e del significato delle esperienze di tutti i giorni. La domanda di ricerca
nella fenomenologia è sempre: "Qual è l'esperienza di vita?". Lo scopo della fenomenologia è di
produrre una descrizione ricca, completa e introspettiva dei vissuti esperienziali e qualsiasi
esperienza si presenti alla coscienza è potenziale argomento di ricerca fenomenologica.
Conduzione della ricerca fenomenologica
La prima fase nella conduzione di uno studio fenomenologico è rappresentata
dall'identificazione di un
vissuto da sottoporre a indagine. La fenomenologia è il metodo di ricerca più appropriato nelle
seguenti circostanze:
− si vuole comprendere il significato di un vissuto esperienziale;
− l'esperienza vissuta che interessa non è ben descritta ed esiste poca letteratura a riguardo;
− le persone che stanno vivendo o hanno vissuto un'esperienza sono accessibili e sono "ricche"
di informazioni;
− le risorse, il tempo e le competenze del ricercatore sono compatibili con questo tipo di ricerca.
Il campione
Solitamente con questo approccio si utilizza un campione piccolo e propositivo, selezionato da
persone che hanno vissuto l'esperienza che si vuole studiare e che siano capaci e desiderose
di descriverla. I partecipanti sono reclutati fintanto che non c'è una ridondanza dei dati o
saturazione. La saturazione è quella circostanza in cui le descrizioni dei partecipanti diventano
ripetitive e non emergono più nuovi temi.
Raccolta dei dati
II metodo fenomenologico ha una sua unicità nella raccolta dati poiché il ricercatore è il
principale strumento di ricerca che deve poter comprendere i partecipanti. Prima della raccolta
dati, il ricercatore esegue un'autovalutazione riflessiva e articola le assunzioni, le conoscenze e
le idee con cui ci si avvicina al progetto di ricerca. Alcuni metodi fenomenologici richiedono che
tutti gli elementi appena descritti siano sospesi e "messi tra parentesi" (bracketing) durante il
processo di ricerca in modo da permettere al ricercatore un'analisi incondizionata dei vissuti che
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emergono nei partecipanti. Le tecniche principali di ricerca fenomenologica permettono di
raccogliere le esperienze di vita tramite interviste o descrizioni scritte. Ai partecipanti di solito
viene richiesto di rispondere in forma orale o scritta alla domanda: "Per lei, che significato ha
questa esperienza?". Le interviste sono in genere non strutturate in modo da permettere la più
completa libertà espressiva. Di solito vengono registrate e successivamente trascritte. Il
ricercatore interagisce con il partecipante, per stimolare un'approfondita descrizione dei vissuti;
inoltre, egli deve essere un ascoltatore empatico e competente riformulando le affermazioni dei
partecipanti. L'intervista prosegue finché l'esperienza non è completamente descritta
anche se, a volte, possono essere necessarie ulteriori interviste per ottenere una descrizione
più profonda. Il ricercatore durante i contatti con i partecipanti deve anche annotare le sue
riflessioni sulle interviste effettuate che verranno prese in considerazione per l'analisi.
Analisi di dati
Esistono diversi metodi per l'analisi dei dati nella ricerca fenomenologica. Tutti i metodi
richiedono che il ricercatore sia coinvolto in un dialogo con i dati e che utilizzi un ragionamento
induttivo e una sintesi. Indipendentemente dal metodo selezionato, il ricercatore deve leggere o
ascoltare i dati molte volte. Questa fase dell'analisi è chiamata immersione nei dati. Il
ricercatore si immerge nelle descrizioni dei partecipanti per identificare i temi, le essenze o le
strutture dei significati dei vissuti esperienziali. Un problema comune a tutti i metodi di analisi si
verifica quando il ricercatore vuole giungere velocemente ai risultati. Un modo per evitare
questo problema è di analizzare le prime interviste mentre si raccolgono i dati. Questa modalità
necessita talvolta di ritornare dai partecipanti per chiarimenti o elaborazioni. Nella ricerca
fenomenologica è essenziale che il ricercatore principiante sia seguito da uno più esperto. Una
difficoltà reale in questo tipo di ricerca è la gestione di grandi quantità di dati narrativi. Un
sistema che permetta l'archiviazione, la codificazione e il ritrovamento dei dati è un'attività
necessaria prima dell'analisi dei dati. La trascrizione e l'analisi precoce delle interviste registrate
aiuta il ricercatore a non perdere l'essenza dell'intervista. Oggi sono anche disponibili
programmi computerizzati per la gestione dei dati qualitativi.
Pubblicazione dei risultati di uno studio fenomenologico
In linea generale uno studio fenomenologico ha la stessa articolazione di uno studio quantitativo
per cui avremo l'introduzione, il metodo, i risultati e la discussione.
Nell’introduzione il ricercatore parla del bracketing che ha eseguito prima dello studio, con il
quale ha identificato e "sospeso" idee, conoscenze e assunzioni per potersi approcciare con i
vissuti dei partecipanti. L'introduzione, come negli studi quantitativi, deve riportare il problem
statement, la revisione della letteratura e gli scopi dello studio.
Segue la sezione "metodo" in cui viene esplicitato che è stato adottato un disegno
fenomenologico. Il metodo deve riportare anche la modalità di campionamento (propositivo) e il
numero di partecipanti che sono stati necessari per raggiungere la saturazione dei dati. Nel
metodo devono essere riportate anche le procedure di analisi dei dati nonché quelle relative al
reclutamento dei partecipanti e all'ottenimento del consenso informato.
La sezione "risultati" deve riportare i temi emersi dall'analisi.
Con l’approccio fenomenologico non si è interessati alla frequenza o prevalenza di un tema, ma
a tutte le possibili descrizioni e comprensioni dell'esperienza che si è studiata. I numeri, le
percentuali e le misure statistiche non sono utilizzate nella descrizione dei risultati. Piuttosto, il
fenomenologo sviluppa una descrizione accurata delle esperienze e del loro significato.
L'utilizzo di citazioni dirette dei partecipanti, aiuta a far comprendere la descrizione dei vissuti e
testimonia anche l'accuratezza dell'analisi, visto che fornisce al lettore l'accesso ai dati originali.
La "discussione", come nei rapporti di ricerca quantitativa, riporta un commento dei temi emersi,
un loro confronto con la letteratura esistente e le considerazioni relative alla pratica clinica e agli
eventuali sviluppi della ricerca. Scrivere, modificare, riscrivere e ritornare ai dati originali è un
ciclo continuo nel processo di scrittura di uno studio fenomenologico ed è utile avere un aiuto
da parte di esperti, colleghi e collaboratori. Nel processo di scrittura sono richiesti
concentrazione, attenzione ai dettagli e tempo. Una descrizione ricca delle essenze o dei
significati di un'esperienza è importante in uno studio fenomenologico ben fatto.
Questa descrizione permette al lettore di capire meglio cosa significhi essere uomo/donna e
vivere una particolare esperienza e può guidare future attività infermieristiche e azioni personali.
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Esempio di studio infermieristico con approccio fenomenologico
La ricerca etnografica
Letteralmente significa “ritratto di un popolo (cultura)”. Questo approccio di ricerca può
assumere notevole importanza soprattutto in considerazione della sempre maggiore presenza
di cittadini con culture, valori e credenze profondamente diversi da quelli tradizionalmente
riconosciuti. Pensiamo per es. quale importanza potrebbe assumere per un infermiere di
comunità che esercita in un territorio con un elevata presenza di assistiti immigrati conoscere le
attitudini di quella specifica comunità rispetto ai bisogni di salute. Il ricercatore entra come
osservatore partecipante (in alcuni studi clinici anche come osservatore occulto) nella vita di
tutti i giorni e nelle attività dei soggetti immersi in quella cultura o in uno specifico contesto (es.
ospedale, quartiere, reparto).
Il ricercatore si avvale di registrazioni ( note sul campo) di interviste di informatori chiave di
raccolta di storie di vita, interviste strutturate, questionari, fotografie, documenti.
LA RICERCA QUANTITATIVA
Gli scopi della ricerca quantitativa possono essere sintetizzati in tre grandi classi: descrizione,
spiegazione, previsione di una realtà data. Sotto il termine "descrizione" vengono raggruppate
tutta una serie di tecniche che vanno dai resoconto, alla classificazione e costruzione di
tipologie, alla selezione, dalla varietà infinita degli asserti cioè affermazioni che si riferiscono a
qualche aspetto della realtà. E' importante sottolineare che ogni descrizione è frutto di una
scelta, ovvero di una definizione di caratteristiche selezionate, della costruzione di classi in
funzione di criteri determinati da opzioni teoriche o semplicemente funzionali all'indagine
La “spiegazione” deriva dal modello deduttivo assunto. Perché sussista una spiegazione deve
esistere una regolarità nella sequenza di eventi. Tale regolarità può consistere in una
associazione, in un rapporto causale o funzionale
La struttura logica della” previsione scientifica” è identica a quella della spiegazione. Date le
premesse logiche, cioè le condizioni empiriche e un sistema di asserti in forma di leggi,
vengono derivate le previsioni corrispondenti. Perché le previsioni siano affidabili occorre poter
disporre di un sistema di asserti/leggi già sottoposte a numerose verifiche empiriche.
Livelli di ricerca
Il processo di ricerca ha come punto di partenza iniziale un quesito, un interrogativo, su uno o
più fenomeni riscontrabili in natura. Dal punto di vista metodologico tali quesiti possono esser di
tipo molto diverso a seconda del livello di profondità della risposta attesa. Una sequenza tipica
di classi di quesiti è la seguente:
Il tipo di quesito a cui rispondere assume fondamentale importanza in tutte le successive tappe
del processo di ricerca. Un quadro delle relazioni che esistano tra tipologie dei quesiti e
caratteristiche del processo di ricerca si può desumere dal seguente prospetto.
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Quesiti sulle relazioni tra variabili possono essere posti e indagati solo se si conoscono a fondo le singole variabili
messe a confronto (livello 1).
Ad esempio, se ci trovassimo di fronte ad una popolazione composta da diverse minoranze etiche, non sarebbe
possibile definire correttamente il rapporto tra l’assunzione di determinati alimenti e specifici disturbi, se a priori non si
conoscessero le abitudini alimentari non tanto dell’intera popolazione indagata cumulativamente ma dei diversi
sottoinsiemi che la compongono. Paradossalmente se nella popolazione indagata vi fosse una forte componente di
religione mussulmana, l’assunzione di alimenti a base di carne di maiale, nella restante popolazione, potrebbe
essere sottostimata. In questa situazione ci troveremmo infatti di fronte a due popolazioni (distribuzione bimodale)
con usi alimentari diversi.
Ne conseguirebbe che sia la spiegazione del rapporto alimenti/disturbi, sia la formulazione di
successive ipotesi di causalità tra assunzione di alimenti e disturbi, verrebbe compromessa all’origine.
Altrettanto una ricerca che formuli ipotesi sul segno o la forza delle relazioni tra le variabili (livello 3) deve essere
necessariamente preceduta dall'individuazione e descrizione del rapporto esistente tra le variabili in gioco (livello 2).
Esempi di quesiti di ricerca
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La ricerca su quesiti relativi al rapporto di causa-effetto tra due variabili può essere realizzata
solo quando precise ipotesi predittive siano state formulate e ciò è spesso condizionato dallo
stato delle conoscenze dirette del fenomeno e dalla letteratura esistente sull'argomento.
Una fase del processo della ricerca si chiuderà solo quando alla domanda implicita nell’ipotesi
subentrerà una risposta ragionevolmente sicura, una certezza, un principio, o ad una legge
scientifica, sia pure provvisoria, valida fino a quando altre osservazioni e altre ricerche non
contraddiranno i risultati in precedenza ottenuti o aggiungeranno nuovi elementi di regolarità
all’interpretazione del fenomeno osservato.
TIPI DI RICERCA
Il processo di ricerca fornisce una strategia per raccogliere, analizzare e interpretare i dati al
fine di rispondere a domande di ricerca o convalidare ipotesi. Sulla base di quelli che sono gli
obiettivi di uno studio e il controllo effettuato sulle variabili si può procedere a una
classificazione della ricerca.
Ricerca di base e ricerca applicata
La ricerca di base è spesso definita ricerca "pura" o "fondamentale" e lo scopo principale è
quello ottenere dati empirici che possano essere utilizzati per sviluppare, affinare o testare una
teoria senza valutare la sua applicazione immediata e diretta nella pratica clinica. La ricerca di
base somiglia molto a ciò che viene fatto in laboratorio e ricorda il lavoro degli scienziati. Quei
ricercatori che studiano le cellule del sangue o che approfondiscono la struttura e il
funzionamento alcune aree del cervello fanno ricerca di base. Anche se le informazioni ottenute
con questo tipo di ricerca non sono utili al momento, non si esclude un loro utilizzo in seguito,
per lo sviluppo di particolari trattamenti o farmaci.
La ricerca applicata, come suggerisce la parola stessa, è condotta per produrre conoscenza
utilizzabile nella pratica. Questo tipo di ricerca viene generalmente eseguita in situazioni reali
soggetti rappresentanti il gruppo su cui i risultati verranno applicati. Indipendentemente dal tipo
di problema studiato (per esempio, assistenza al paziente, educazione, amministrazione), i
risultati della ricerca applicata contribuiscono a modificare la pratica corrente. La maggior parte
della ricerca infermieristica clinica è ricerca applicata, raramente di base.
Ricerca sperimentale e non sperimentale
La ricerca viene inoltre classificata come sperimentale e non sperimentale. Per ricerca
sperimentale si intende uno studio in cui il ricercatore manipola e controlla una o più variabili e
osserva gli effetti su altre variabili. La manipolazione e il controllo vengono realizzati quando il
ricercatore somministra un trattamento o attua un intervento solo su una parte del campione. È
il caso di un infermiere che vuole studiare l'effetto dell'insegnamento preoperatorio sull'uso dei
farmaci analgesici nel postoperatorio.
Quindi, un gruppo di partecipanti (gruppo sperimentale) viene istruito su come tossire, respirare
profondamente e stabilire aspettative per il periodo postoperatorio, mentre un altro gruppo viene
assistito con metodologie tradizionali. Su entrambi i gruppi, poi, vengono quantificati i farmaci
antidolorifici somministrati nelle prime 8 ore dopo l'intervento. In questo caso il disegno di
ricerca sperimentale testa se l'insegnamento preoperatorio ha un effetto sull'utilizzo di
analgesici nel postoperatorio. La ricerca sperimentale viene eseguita utilizzando diversi tipi di
disegno .
La ricerca non sperimentale è quella in cui vengono utilizzati principalmente studi descrittivi o
esplorativi. L'obiettivo del ricercatore che effettua una ricerca non sperimentale è di descrivere
quello che già esiste, rispondendo alla domanda "Cos'è questo?". Infatti, fanno parte di questa
categoria la ricerca descrittiva e/o correlazionale.
La ricerca descrittiva ha lo scopo di descrivere in modo sistematico una particolare situazione
o evento che già esiste per spiegare o prevedere in che modo la situazione o l'evento possano
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presentarsivnel futuro o essere modificati. Nella ricerca descrittiva si utilizzano, per raccogliere i
dati, questionari, survey, interviste oppure l'osservazione e i soggetti costituenti il campione
devono rappresentare su scala ridotta la popolazione di riferimento.
La ricerca correlazionale studia la relazione tra variabili. Essa viene condotta raccogliendo
dati su almeno due variabili per lo stesso gruppo di individui e vengono calcolati,
successivamente, dei coefficienti di correlazione tra le misurazioni effettuate. Molti studi
infermieristici hanno adottato un disegno descrittivo-correlazionale. Un esempio è dato da uno
studio che indagava la relazione tra i sensi di colpa e l'adattamento alla malattia nelle donne
con tumore della mammella al I e II stadio. Lo studio era descrittivo in riferimento ai dati
sociodemografici, ai punteggi della Psychosocial Adjustment of Illness Scale e della Global
Adjustment to Illness Scale, ma anche correlazionale, in quanto esaminava la relazione tra i
sensi di colpa e l'adattamento alla malattia. (Houldin AD, Jacobsen B, Lowery BJ. Self-blame and adjustment to
breast cancer. Oncol Nurs Forum. 1996 Jan-Feb;23(1):75-9)
CLASSIFICAZIONE DELLA RICERCA IN BASE AL TEMPO
Ricerca retrospettiva e prospettica
La ricerca retrospettiva prende in esame dati già raccolti, come quelli delle cartelle cliniche, un
tipo di documento in cui vengono riportati eventi che si sono già verificati e variabili già
misurate. La ricerca prospettica prende in esame i dati raccolti nel presente. Gli studi prospettici
sono più affidabili di quelli retrospettivi perché la raccolta dei dati è maggiormente controllata.
Ricerca trasversale e ricerca longitudinale
In una ricerca trasversale (cross sectional) i dati vengono raccolti solo una volta senza followup. I risultati sono una misurazione di quello che esiste al momento, senza alcun tentativo di
documentare cambiamenti nel tempo passato o di prevedere per il futuro.
Nella ricerca longitudinale i dati vengono raccolti in momenti differenti su una coorte di
soggetti.
Grazie agli studi longitudinali i ricercatori possono raccogliere i dati sugli stessi individui, nel
tempo, anche se con diverse difficoltà pratiche. Una di queste è la perdita di soggetti. Inoltre, gli
studi longitudinali possono essere minacciati dalle ripetute somministrazioni di strumenti.
I ricercatori decidono di intraprendere uno studio retrospettivo quando sono interessati a
conoscere eventi accaduti nel passato oppure quando ipotizzano che il passato abbia avuto
effetti sulle variabili del presente; utilizzano invece uno studio prospettico quando sono
interessati a studiare gli eventi man mano che accadono e/o per valutare gli effetti di questi nel
futuro; uno studio trasversale è utile quando si vuole conoscere esclusivamente quello che
esiste nel presente, senza alcun interesse per eventuali fattori del passato che abbiano potuto
influenzare gli eventi presenti o che potranno influenzare gli eventi futuri. Infine i ricercatori
utilizzano uno studio longitudinale per conoscere l'andamento di alcune variabili nel tempo.
Esempio di studio non sperimentale descrittivo
Hilton ha indagato sull'assunzione di acido folico tra le donne di 18-24 anni. Il campione studiato era formato da 42 ragazze li un
piccolo college del North Carolina. Poiché i dati in letteratura suggerivano un'associazione tra assunzione di acido folico e incidenza
di difetti del tubo neurale nei neonati, l'obiettivo dello studio era solo quello di indagare se le giovani donne assumessero la
quantità di acido folico raccomandata. In nessun modo si volevano esaminare relazioni tra variabili
o fare previsioni. Hilton JJ. Folic acid intake of young women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2002 Mar-Apr;31(2):172-7.
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IL PROCESSO DI RICERCA
Per gli infermieri che esercitano la loro
professione basandosi sulle conoscenze
scientifiche è importante avere la capacità
di leggere criticamente e di valutare i
risultati della ricerca.
Se un infermiere conosce le fasi del
processo di ricerca potrà
diventare un utilizzatore della ricerca
stessa e non gli mancheranno le abilità
per determinare la qualità ed il merito
della produzione scientifica. Il processo di
ricerca richiede la presa di decisioni su
quale metodo adottare per rispondere
meglio ad una domanda di ricerca o testare un’ipotesi.
Molte delle decisioni più importanti che un ricercatore deve prendere sono concettuali e
dalle decisioni concettuali, in modo logico e coerente, ne deriva la metodologia da
scegliere.
Il processo di ricerca richiede anche flessibilità, nel senso che lo stesso problema
conoscitivo può essere risolto con molteplici possibilità, tutte con la loro forza e la loro
debolezza.
Il processo di ricerca è circolare e nel condurre lo studio il ricercatore può avere la
necessità di andare avanti e indietro, di ripensare e riconcettualizzare il problema di
ricerca anche diverse volte.
Si potrebbe pensare che le fasi del processo debbano ognuna terminare prima di
passare alla successiva ma non sempre questo avviene, sia per ragioni dipendenti dallo
scopo dello studio sia per lo stile del ricercatore. In ogni caso è più utile pensare a delle
fasi per avere una guida per la conduzione della ricerca.
L’obiettivo del processo di ricerca non è tanto quello di stabilire delle regole, quanto
di descrivere il pensiero che guida il ricercatore nello studio. Nonostante esistano
diversi modelli del processo di ricerca in cui l’ordine delle fasi può subire variazioni,
esistono comunque 5 fasi standard.
IL PROCESSO DI RICERCA (QUANTITATIVA)
Le fasi della ricerca
Nello schema che segue è rappresentata, nelle sue linee essenziali, la sequenza delle fasi
logiche che caratterizzano un processo di ricerca.
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Schema
Il processo di ricerca richiede la presa di decisioni sul metodo da adottare per rispondere meglio
a una domanda di ricerca o testare un'ipotesi. Molte delle decisioni più importanti che un
ricercatore deve prendere sono concettuali e da esse deriva, in modo logico e coerente, la
metodologia da scegliere. Si potrebbe pensare che ogni fase debba terminare prima di passare
alla successiva ma non sempre questo avviene, sia per ragioni dipendenti dallo scopo dello
studio, sia per lo stile del ricercatore. In ogni caso è più utile pensare alle fasi per avere una
guida per la conduzione della ricerca.
Il processo di ricerca è circolare: nel condurre lo studio il ricercatore può avere la necessità di
passare a uno stadio più avanzato del processo o di ritornare su stadi già superati, di ripensare
e riconcettualizzare il problema di ricerca anche diverse volte. Per esempio, il ricercatore,
durante a uno studio, rivede continuamente la letteratura in modo da tenersi aggiornato con le
informazioni più recenti e per avere spunti da altri rapporti di ricerca per il campionamento, le
definizioni operative e il disegno. Anche la concettualizzazione delle variabili precede la
selezione degli strumenti di ricerca;
può capitare però che i ricercatori ridefiniscano il problema da indagare e quindi le variabili,
sulla base della disponibilità degli strumenti. Un altro esempio rivelatore della natura circolare
della ricerca è l'utilizzo dei risultati di uno studio per creare quesiti di un altro successivo. I
ricercatori possono anche scoprire alla fine del loro lavoro che il problema di ricerca era mal
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posto, ma non per questo tempo ed energie sono andate sprecate. Il rimodellamento del
problema di ricerca è parte integrante del processo e alcune volte solo ricercando un problema
non corretto si riesce a individuare quello corretto.
L’obiettivo del processo di ricerca non è tanto quello di stabilire delle regole, quanto di
descrivere il pensiero che guida il ricercatore nello studio. Nonostante esistano diversi modelli
del processo di ricerca in cui l'ordine delle fasi può subire variazioni, possono essere individuate
cinque fasi standard
• identificazione e definizione del problema;
• scelta del metodo di ricerca;
• raccolta dei dati;
• analisi dei dati;
• utilizzazione dei risultati.
Ognuna di queste fasi verrà discussa nei prossimi paragrafi. Per il momento ne viene data una
visione sintetica d'insieme.
Fase 1
Questa fase consiste nell'individuazione e nella definizione di un'area di ricerca che permetta
avanzamento della conoscenza infermieristica. Con la revisione della letteratura il ricercatore
è in grado di determinare il razionale dello studio, le motivazioni che lo rendono necessario e la
struttura concettuale per interpretare i risultati. In questa fase si formulano le domande di
ricerca o si stabiliscono le ipotesi.
Fase 2
In questa fase il ricercatore decide il metodo dello studio, scegliendo il disegno, decidendo sulle
caratteristiche dei soggetti, selezionando gli strumenti e assicurando che tutte le procedure
siano definite con chiarezza. La scelta del disegno della ricerca è basata sulla
concettualizzazione del problema di ricerca. Da questa fase dipende la scelta dei metodi per
l'analisi dei dati.
Fase 3
In questa fase il ricercatore mette in atto quanto deciso e pianificato nelle fasi 1 e 2. Vengono
raccolti i dati e questo può richiedere tempo. Una volta che tutti i dati sono stati racolti e
registrati è necessario organizzarli in modo appropriato per consentirne l'analisi.
Fase 4
In questa fase vengono condotte l'analisi e l'interpretazione dei dati per trarre valide conclusioni,
Vengono utilizzate procedure statistiche per sintetizzare i dati quantitativi e, alla fine, si verifica
se le ipotesi prestabilite sono state confermate o meno. L'analisi dei risultati può portare il
ricercatore a porsi nuovi quesiti che possono aprire la strada a ulteriori studi.
Fase 5
In quest'ultima fase del processo di ricerca la responsabilità del ricercatore è quella di
comunicare i risultati dello studio ad altri colleghi e questo può avvenire tramite articoli, abstract,
presentazioni orali o poster. Il processo di ricerca termina con l'interpretazione dei risultati e la
comunicazione di ogni nuova informazione ottenuta dalla ricerca.
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INDIVIDUAZIONE DEL PROBLEMA (PROBLEM STATEMENT)
Individuare e definire il problema (problem statement) è la prima e più importante fase del
processo di ricerca. Il problem statement fornisce indicazioni per il disegno di ricerca ed è
riportato, in genere, all'inizio del rapporto di ricerca o articolo, con alcune frasi che descrivono il
problema e il focus di ciò che è stato studiato. Nel problem statement viene giustificata la
necessità dello studio sia citando le informazioni esistenti sia delineando il contributo di quella
ricerca alla pratica, alla teoria o a entrambe.
In altre parole individua le ragioni per cui era necessario lo studio e fornisce le basi per stabilire
diversi obiettivi di ricerca. Quando il problema è stato individuato in modo corretto, le rimanenti
fasi del processo di ricerca vengono di conseguenza.
Il problem statement è la base per il disegno di ricerca. Esso consiste di diversi paragrafi che
identificano un problema significativo per la ricerca, analizzano la letteratura esistente e
definiscono gli obiettivi dello studio. In genere, non viene riportato integralmente negli articoli
per ragioni editoriali.
Il problema di ricerca che viene individuato nel problem statement deve avere alcune
caratteristiche. Innanzi tutto il problema deve essere ricercabile, vale a dire che un ricercatore
deve poterlo indagare con una raccolta e un'analisi dei dati. Mediante il metodo scientifico, il
ricercatore ottiene informazioni riguardanti i concetti chiave del problema, per arrivare,
successivamente, a delle conclusioni. Affinché un problema possa essere oggetto di ricerca è
necessario formulare le definizioni operative delle variabili.
Le definizioni operative sono affermazioni circostanziate sulla procedura di misurazione delle
variabili. Queste definizioni sono importanti nella ricerca quantitativa. In molti articoli di ricerca,
le definizioni operative possono essere trovate nelle sezioni "Metodo", "Strumenti" o "Raccolta
dati”
Oltre che essere ricercabile, il problema di ricerca deve essere significativo ai fini
dell'effettuazione di uno studio. Il problema di ricerca deve possedere le potenzialità per
contribuire all'ampliamento del corpo scientifico della conoscenza infermieristica. Ma, per
quanto un problema possa essere ricercabile o significativo, bisogna considerare se iduce a
uno studio fattibile. Variabili di fattibilità di uno studio sono: disponibilità di soggetti, tempo e
denaro, competenze del ricercatore, collaborazioni, disponibilità di risorse, considerazioni
etiche. La consulenza di ricercatori esperti può essere un valido aiuto per un ricercatore
principiante nel decidere sulla fattibilità di uno studio.
Individuazione e definizione delle variabili
Dalle considerazioni fatte in precedenza emerge evidente l'importanza fondamentale che
assumono le variabili nei processi di ricerca. Il livello conoscitivo del problema configura una
prima importante classificazione delle variabili. Se è prevista la descrizione di una variabile o di
più variabili considerate distintamente (domande di primo livello), non si pone un problema di
classificazione delle variabili in gioco secondo il rapporto intercorrente tra loro. Il problema si
pone invece quando il livello di indagine prevede la descrizione e interpretazione di relazioni tra
le variabili (domande di secondo o terzo livello). In questo caso le variabili in gioco nella ricerca
assumono ruoli diversi nella relazione prevista dall'obiettivo. Diverse sono le tipologie di variabili
che intervengono nel processo di ricerca. Si possono avere variabili indipendenti, dipendenti,
concomitanti.
Le variabili indipendenti (che stanno da sole), sono quelle sulle quali, nel modello costruito
per la ricerca, l’ambiente (o il ricercatore) agisce determinando in questo modo il
comportamento delle variabili dipendenti. Nel livello 2 tali variabili non sono manovrabili dal
ricercatore ma solo osservabili così come si presentano in natura e sono anche denominate
esplicative. Nel livello 3 il ricercatore manovra le variabili indipendenti ed è interessato a
studiare l’effetto di tale manovra sulle variabili dipendenti. La variabile indipendente assume il
ruolo di variabile causa. Viene spesso denominata anche fattore sperimentale o variabile
trattamento. Le variabili dipendenti (o effetto) sono quelle che riguardano direttamente il
comportamento del fenomeno oggetto di studio e pertanto su di esse avviene la misurazione
dell’effetto. Esse seguono e sono influenzate dalle variabili indipendenti.
24
Le variabili concomitanti sono variabili per le quali non vi è interesse diretto del ricercatore,
ma che comunque intervengono nel processo di indagine e si frappongono tra le indipendenti e
le dipendenti, producendo effetti su queste ultime, effetti che vanno controllati attraverso
opportuni accorgimenti metodologici e statistici, atti a neutralizzarne gli effetti. Le variabili
concomitanti assumono anche altre denominazioni quali variabili estranee o di disturbo.
Individuazione delle ipotesi e domande di ricerca
L’ipotesi è una affermazione che spiega o predice la relazione o la differenza tra due o più
variabili in termini di risultati di uno studio. Non si deve provare l’ipotesi ma raccogliere dati che
permettano di accettarla o rifiutarla. Gli scopi: sono quelli di fornire nuove conoscenze, scoprire
relazioni, compiere generalizzazioni. La corretta definizione delle domande di ricerca è in grado
di dare indicazioni per il progetto di ricerca, la raccolta, l’analisi e l’interpretazione dei risultati.
Una buona ipotesi afferma con chiarezza e concisione la relazione (o la differenza) che ci si
aspetta tra due o più variabili.
Deve comprendere le variabili, la popolazione di studio e i risultati che si prevedono.
Es: i soggetti che ricevono X è più probabile che abbiano Y rispetto ai soggetti che non hanno
ricevuto X
Esempio
Esempi di ipotesi di ricerca
• Gli ospiti di RSA che ascoltano 10 minuti di musica rilassante sono meno agitati di coloro che non ricevono questo intervento
• I soggetti a cui verrà praticata un’iniezione i.m con il metodo two-track avranno meno dolore rispetto a quelli a cui verrà praticata
un iniezione standard
La revisione della letteratura
La revisione della letteratura viene tradizionalmente considerata come un'analisi sistematica e
critica della letteratura accademica più autorevole pubblicata, relativa a un determinato
argomento. Il termine letteratura accademica può essere attribuito al materiale fondato sui dati
o al materiale concettuale, pubblicato meno, reperibile in forma stampata o in forme alternative.
Se da un lato le fonti basate sui dati consistono in resoconti di ricerche complete, la letteratura
concettuale può consistere nel resoconto di teorie, alcune delle quali si situano alla base della
ricerca, o di altro materiale che esula dalla ricerca stessa. Un articolo che analizzi una
determinata teoria o che effettui la revisione della letteratura relativa a un concetto quale l'ansia,
per esempio, viene classificato nella letteratura concettuale piuttosto che in quella basata sui
dati. La revisione della letteratura rappresenta un concetto fondamentale per lo sviluppo della
teoria, della ricerca, della formazione e della pratica clinica infermieristica. A sua volta, la
conoscenza, generata dai teorici, dai ricercatori, dai docenti o dagli infermieri impegnati
nell'attività pratica, dà vita alla letteratura per mezzo di pubblicazioni e di seminari.
La rassegna critica della letteratura permette di effettuare quanto segue:
- scoprire nuove conoscenze che conducono allo sviluppo, alla conferma o al perfezionamento
delle teorie;
- sollevare quesiti relativi alla disciplina da sottoporre a indagine di ricerca;
- offrire conoscenze aggiornate per la formazione;
- dotare la pratica clinica di nuove conoscenze, specialmente in forma di interventi infermieristici
basati sulla ricerca (il tema sarà approfondito nella sezione dedicata all’Evidence Based
Nursing)
I principali scopi di una rigorosa revisione della letteratura possono essere così sintetizzati:
- determinare ciò che si conosce o meno su un argomento, un concetto o un problema;
- identificare lacune, coerenze e incoerenze della letteratura relativa a un argomento, concetto o
problema;
- scoprire questioni irrisolte relativamente a un argomento, concetto o problema;
- descrivere i punti di forza o di debolezza dei progetti/metodi di indagine e degli strumenti
utilizzati in lavori precedenti;
- scoprire modelli concettuali convenzionali utilizzati per analizzare i problemi;
25
- sollevare utili quesiti da sottoporre a indagine o dare vita a progetti/attività relativi alla
disciplina;
- determinare un progetto/metodo di ricerca appropriato (strumenti, raccolta dati e metodi di
analisi) per rispondere ai quesiti della.ricerca
- stabilire la necessità di perfezionare uno studio o di riprodurne uno progettato correttamente;
- promuovere lo sviluppo di protocolli e direttive relative alla pratica infermieristica;
- scoprire nuovi interventi per l'attività pratica o dare il sostegno necessario per modificare la
pratica.
Una corretta revisione della letteratura condotta in maniera completa, approfondita,
sistemiticaca è fondata su una adeguata ricerca bibliografica. Esistono ad oggi repertori
informatici quali il MEDical literature analysis and retrieval system onLINE (MedLine) la cui
versione PubMed è disponibile on line gratuitamente, e il Cumulative Index to Nursing and
Allied Health Literature (CINAHL) che se utilizzati adeguatamente consentono ricerche
bibliografiche mirate e efficaci consentendo di reperire materiale letterario di interesse in un
tempo relativamente breve. Il CINAHL sarebbe il database
migliore per la ricerca bibliografica in ambito infermieristico, essendo strutturato con parole
chiave specifiche per l’assistenza infermieristica e consentendo l’accesso anche a gran parte
della cosiddetta letteratura grigia (tesi di laurea, dissertazioni di dottorati di ricerca, atti di
convegni, etc.). Il Medline pur recensendo numerose riviste di interesse infermieristico (circa
600) ha la struttura delle parole chiave impostata secondo i principi della ricerca biomedica.
Purtroppo essendo il CINAHL a pagamento, non ha raggiunto ancora un’ adeguata diffusione
nelle Università e nei servizi italiani. Al contrario il MedLine è disponibile gratuitamente on line e
ciò ha consentito una larga diffusione.
Per questo motivo la breve guida operativa per la ricerca bibliografica proposta in appendice
che prende in considerazione soltanto il MedLine.
Lettura critica e redazione di un articolo/rapporto di ricerca
La ricerca è essenziale per sviluppare e migliorare la conoscenza che può essere utilizzata
nell'assistenza. Anche se i risultati della ricerca vanno il più possibile diffusi e applicati, va
tuttavia, posta grande attenzione alla metodologia utilizzata e al significato dei dati prodotti nei
vari studi per non assegnare significati errati o non adeguati rispetto alle evidenze empiriche
prodotte. Per tale motivo la lettura di un articolo di ricerca deve essere una lettura attenta ma
soprattutto critica. Un articolo/rapporto scientifico è un elaborato che descrive i risultati di una
ricerca originale e la caratteristica fondamentale è la chiarezza. Gli Autori di articoli scientifici, e
in questo paragrafo si fa riferimento unicamente a quelli che riguardano la ricerca di tipo
quantitativo, tendono ad utilizzare un linguaggio universale, riconosciuto ed accettato nel
mondo della scienza. Questo implica che nella stesura dell'articolo deve essere usato un certo
metodo, un particolare stile e devono essere rispettati alcuni canoni definiti.
Il formato per scrivere un articolo di ricerca è composto da alcune sezioni, oltre al titolo, che
possiamo identificare nelle fasi del processo di ricerca stesso:
• Abstract
• Introduzione
• Metodo
• Risultati
• Discussione
• Bibliografia
Il titolo
Il titolo è la prima cosa che viene letta pertanto in un articolo di ricerca, le parole che lo
compongono devono essere scelte con cura. Deve essere chiaro, non ingarbugliato e semplice.
E' importante ricordare che spesso le prime impressioni sono sempre le più forti e che il titolo è
la cosa sicuramente più letta in un articolo, spesso l’unica. Il titolo deve dare indicazione
precisa, selezionata e limitarsi, senza fraintendimenti, a far capire l'argomento riportato
nell'articolo. Il titolo deve essere interessante, meglio se contenuto, conciso, facile da capire,
26
deve essere in grado di fare catturare l'interesse e l'attenzione del lettore per il messaggio che
esso porta. In altre parole, deve far venire la voglia di leggere almeno il riassunto dell'articolo.
L’abstract (riassunto)
Il Riassunto (è sempre più utilizzata anche nella lingua italiana la parola inglese Abstract) è un
breve racconto essenziale di quanto è descritto nell'articolo. Segue infatti le sue fasi, e può
essere considerato una mini versione dello stesso ma proprio per questo, deve seguire alcune
regole dettate dalla chiarezza e deve servire ad orientare il lettore circa il contenuto dell'intero
articolo facendo sorgere in lui la voglia di leggerlo.
Il suo scopo è quello di riportare sinteticamente quanto è stato fatto e deve dare la possibilità al
lettore di capire se l'articolo sarà di suo interesse o meno. Deve mettere in grado chi legge di
scegliere e di selezionare tra tanti articoli, quelli di interesse; è infatti quanto avviene in una
ricerca bibliografica prima di uno studio dove, in base al titolo e alla lettura del suo riassunto
appunto, si seleziona il materiale utile per lo studio che si vuole condurre.
In genere un riassunto di articolo di ricerca è breve, non supera le centocinquanta, duecento
parole anche se le sue parti possono variare nella loro estensione. Deve spiegare brevemente il
perché è stato fatto lo studio, gli obiettivi e lo scopo in modo da orientare il lettore, spiega cosa
è stato fatto e come dando indicazione sul metodo, disegno della ricerca e sugli strumenti
utilizzati. Deve inoltre riportare indicazioni su quanto si è trovato e terminare con una breve
discussione/conclusione. In genere viene scritto usando il passato in quanto lo studio è già
stato fatto.
Parole chiave
Attualmente, dopo l'avvento della ricerca bibliografica computerizzata. molte riviste richiedono e
riportano dopo il riassunto alcune parole chiave dell'articolo. Servono per aiutare gli autori degli
indici nella catalogazione dell'articolo in modo da renderlo reperibile facilmente. Per questo
scopo le parole chiave devono essere scelte attentamente pensando al soggetto dello studio e
alle categorie che lo compongono.
L'introduzione
Lo scopo fondamentale della sezione che riguarda l'introduzione è quello di far capire al lettore
il problema della ricerca e il suo contesto.
Come già detto, le sezioni possono variare secondo le norme editoriali o secondo l'Autore ma in
genere, la sezione Introduzione copre quattro elementi che possono essere tutti raggruppati in
questa sezione o rappresentare un titolo separato:
• enunciazione del problema, nella quale viene descritta la ragione dello studio rispetto alla
problematica che esso rappresenta,
• domanda di ricerca e/o ipotesi nella quale viene spiegato che cosa si vuole studiare, l'oggetto,
il problema dello studio e le possibili soluzioni ai quesiti della ricerca, cosa il ricercatore ipotizza
al riguardo.
• La revisione della letteratura fondamentale. In genere si prendono in considerazione gli ultimi
5-8 anni ma dipende, naturalmente, dall'argomento dello studio in atto perché potrebbe
verificarsi che quanto noi studiamo ora, sia magari un problema studiato e discusso in
letteratura qualche anno prima, in altri Paesi. Questa descrive quanto altri Autori hanno trovato
al riguardo e mette in luce le conoscenze esistenti sull'argomento.
• Spesso sono riportate indicazioni anche relative ai riferimenti teorici quando la ricerca sia
guidata da un particolare pensiero concettuale oda una specifica base teorica.
• Infine, viene riferita l' importanza, la necessità dello studio cioè le ragioni per le quali lo studio
è significativo rispetto alla problematica e come può contribuire allo sviluppo della conoscenza
sull'argomento.
Il metodo (materiali e metodo)
In questa sezione l'Autore spiega il metodo che ha seguito per studiare il problema, le eventuali
riflessioni, considerazioni e giustificazioni etiche inerenti lo studio e quali strumenti ha utilizzato
per farlo. Le implicazioni etiche sono una parte importante poiche gli infermieri, come tutti
professionisti, hanno un ruolo di promozione dei principi etici, primo tra tutti la protezione delle
27
persone. Spiega al lettore le decisioni metodologiche che hanno guidato lo studio. La
descrizione del metodo deve mettere il lettore in grado di valutare l'appropriatezza del metodo
con la significatività e la validità dei risultati. Generalmente in questa sezione viene descritta in
particolare la popolazione, come è avvenuta la scelta del campione dello studio, il disegno della
ricerca con le indicazioni di come verrà effettuata la raccolta dei dati e le procedure utilizzate
spiegando se necessario, le ragioni della scelta assieme alla presentazione e spiegazione degli
strumenti che sono stati utilizzati per la ricerca. Particolare attenzione verrà posta al
procedimento di validazione degli strumenti tradotti da una lingua straniera, se è il caso. In
questa sezione devono essere riportati quegli elementi che possono mettere in grado il lettore
di ripetere lo studio.
Risultati
La sezione relativa ai risultati deve dare una fotografia della situazione senza alcuna
interpretazione e riporta i test statistici utilizzati, i valori degli stessi e, dato molto importante, la
loro significatività. In altre parole, è la sezione nella quale si trovano le risposte alle domande
che sono state formulate nell'Introduzione. E' bene evitare di utilizzare le percentuali per
campioni inferiori alle 100 unità.
Strumento importante di questa sezione sono i grafici e le tabelle che devono essere utilizzati
con parsimonia e solo se servono. Devono portare un ulteriore contributo a quanto è stato
scritto e non devono essere una ripetizione sotto forma grafica, di quanto già enunciato nello
scritto. Grafici e tabelle devono essere chiari ed esplicativi senza pretendere che sia il lettore a
dover interpretarle, devono avere una loro legenda e spiegazione. In questa sezione è
importante ci sia una buona armonia tra testo, e figure.
Discussione
La discussione dei risultati è particolarmente rilevante rispetto a tutto lo studio. In questa
sezione, si traggono le conclusioni sul significato dei risultati emersi e si sostengono o rigettano
le ipotesi formulate in partenza. In altre parole vengono interpretati i risultati traducendo i dati
statistici numerici in concetti teorici o pratici. In questa stessa fase è consuetudine, necessaria,
rivedere la letteratura di riferimento per poter trarre conclusioni e fare dei confronti con altri studi
oltre a discutere il metodo utilizzato. In questa sezione possono anche essere riportati i limiti
dello studio al fine di comunicare a chi legge, la propria consapevolezza delle mancanze, delle
eventuali debolezze, dei problemi incontrati e per dare dei consigli a chi volesse replicare lo
studio o per futuri lavori. Anche le implicazioni sono parte di questa sezione e riguardano i
suggerimenti di come l'Autore pensa che si possono utilizzare i risultati nella pratica. In altre
parole risponde alla domanda: "Ora che ho scoperto questo, che ho questa conoscenza, cosa
faccio o posso fare di conseguenza? Come la utilizzo?"
La logica seguita per la redazione, può essere utilizzata anche dai lettori degli articoli di ricerca.
Rendendola in una forma interrogativa può aiutare il Autore lettore a verificare la qualità
metodologica e di contenuto del lavoro.
Un articolo/rapporto di ricerca deve poter trovar risposta, in maniera coerente tra le diverse
sezioni, alle seguenti domande:
- Quale domanda di ricerca, (problema) è studiato? La risposta costituisce la sezione
Introduzione.
- Come è stato studiato il problema? La risposta è la sezione Metodo.
- Quali sono stati i risultati? La risposta si traduce nella sezione Risultati.
- Cosa significano questi risultati? La risposta è la Discussione
Se le domande sopra riportate possono essere un utile guida per la valutazione della qualità
della metodologia utilizzata nella stesura del rapporto di ricerca, quelle che seguono possono
essere un utile indirizzo per la valutazione della qualità dei contenuti proposti:
- Quali nuove conoscenze porta lo studio alla letteratura già esistente?
- Lo studio è significativo rispetto alle priorità in campo infermieristico?
- Quanto è stato scritto, può essere utile per chi leggerà il lavoro?
- Quale è lo scopo dello studio, i principi, il metodo utilizzato?
- I risultati ottenuti sono coerenti?
28
Il fine ultimo di un articolo di ricerca è quello di trasmettere e far valutare i risultati della stessa in
una forma dove possano essere discussi dai lettori e con sufficienti indicazioni da poter
eventualmente replicare lo studio. E' proprio nella comunicazione dei risultati e nella loro
discussione, nella giustificazione della coerenza delle conclusioni che si possono valutare i
processi intellettivi seguiti ed elaborati ed è li che si evidenzia se l'articolo contribuisce allo
sviluppo di nuova conoscenza o al rafforzamento di essa.
COME LEGGERE UN ARTICOLO DI RICERCA
NOTA: Questa griglia ha l’obiettivo di comprendere la struttura complessiva di un
articolo di ricerca. La valutazione “critica” proposta nella dispensa di Evidence Based
Practice è un passaggio successivo.
Componenti
Struttura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Abstract dell’articolo
Identifica l'oggetto di ricerca?
Descrive l’obiettivo dello studio?
Descrive la metodologia?
Descrive i soggetti del campione?
Presenta i risultati più importanti?
Indica o si deduce il disegno di ricerca usato?
Introduzione
7. Il problema è chiaramente identificato?
8. La definizione del problema specifica a quale popolazione e contesto
si riferisce?
9. La rilevanza del problema è comprovata dall’esperienza o anche
da altre fonti?
Introduzione
Quadro teorico
(può essere presente in varie parti
dell’articolo)
10. Identifica le basi teoriche fondamentali per supportare lo studio?
11. Presenta una valutazione critica della letteratura?
2. E’utilizzata per dare una definizione concettuale del fenomeno
osservato dallo studio?
13. E’ utilizzata per motivare la scelta dei metodi di indagine del
fenomeno osservato?
Materiali e Metodi
Disegno di studio
Domande e/o Obiettivi
Ipotesi (per studi sperimentali o quasi
sperimentali)
Popolazione e campione
Contesto
Intervento- Esposizione
Per studi Sperimentali o di Coorte
14. E’ dichiarato o comprensibile il disegno utilizzato dallo studio?
15. I quesiti e gli obiettivi dello studio sono definiti chiaramente?
16. L'ipotesi è descritta?
17. Quali criteri sono stati adottati per campionamento o il
reclutamento? (criteri i inclusione ed esclusione, tipo di campione..)
18. E’ stata prevista la “potenza campionaria” ovvero dimensione
“ideale” del campione?
19. Viene descritto il contesto nel quale si sviluppa lo studio e/o viene
erogato l’intervento?
20. Viene descritto in modo chiaro come l’intervento sperimentale e
di controllo da permetterne la riproducibilità?
21. vengono descritti eventuali co-interventi? (intervento “base”)
29
Outcome
Per studi Sperimentali
22. Sono definiti gli outcome primari e secondari(surrogati)?
Metodi di raccolta dati o di
misurazione dell’outcome
Procedura di Raccolta dati
23. Sono descritti i metodi usati?
24. E’ descritto il modo (procedura)?
25. È spiegata la validità e l’affidabilità di ogni strumento?
Considerazioni Etiche
26. E’ stato ottenuto il consenso informato?
27. È garantito l’anonimato?
28. Se uno studio sperimentale coinvolge persone, è stato approvato dal
comitato etico?
Risultati
Risultati
Analisi dei dati
29. Caratteristiche dei partecipanti: età,genere, status, malattia, comorbidità
30. RCT: C’è una tabella che permette di capire se i gruppi
(sperimentale e controllo) sono omogenei?
31. Sono riportati gli “abbandoni”? in quanti hanno terminato lo studio?
32. I risultati riportati sono coerenti agli obiettivi e partono dagli outcome
primari
33. Le tabelle aiutano a comprendere i risultati in modo chiaro?
34. Ci sono sufficienti dettagli da permettere al lettore di valutare quanta
fiducia riporre nei risultati?
•
•
•
L’approccio è adeguato al tipo di dati raccolti?
L’analisi statistica è stata effettuata in modo corretto?
E’ sufficiente per determinare se “le differenze significative” non siano da
attribuire a cambiamenti di altre variabili rilevanti?
Discussione
Discussione
34. I risultati sono confrontati con quelli di altre ricerche (revisione
letteratura )?
Conclusioni
Conclusioni e raccomandazioni per la
pratica e la ricerca
35. Le conclusioni sono suffragate dai risultati ottenuti?
36. Vengono identificate le implicazioni
pratica della ricerca?
Vengono date indicazioni agli utilizzatori su come applicare i risultati?
37. Sono chiaramente definiti i limiti dello studio?
38. Vengono suggerite ulteriori aree o modalità di ricerca del
fenomeno osservato ?
30
La Bibliografia
La bibliografia è essenziale in uno studio ed in essa si riporta la letteratura {articoli, libri),
utilizzata per il lavoro e riportata nell'articolo. Il modo migliore per rendere facilmente reperibili i
riferimenti citati è redigere la bibliografia in maniera coerente e completa. Purtroppo, quasi tutti
gli studi recenti hanno sottolineato rilevanti carenze formali nella compilazione delle bibliografie.
E' bene riportare solo quella letteratura alla quale nell'articolo è evidente un riferimento diretto o
studi ritenuti fondamentali, rilevanti per approfondire l'argomento trattato; citare le fonti primarie
piuttosto che le fonti secondarie che citano il lavoro originale, non riportare articoli documenti
che non siano stati presi in visione. I riferimenti bibliografici devono essere aggiornati, rilevanti
ed interpretati correttamente. Riportare la bibliografia significa non solo riportare gli Autori di
citazioni o di pensieri espressi direttamente, ma anche quegli Autori sulla base del cui pensiero
chi scrive ne abbia formulato uno apparentemente proprio ma derivante indirettamente da un
altro Autore. La bibliografia deve essere sempre aggiornata anche perché spesso uno studioso
parte dalla bibliografia di un articolo interessante per iniziare ad entrare nell'argomento. Ogni
Rivista, anche se ora molte si sono uniformate ad uno stile (Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), richiede un proprio stile di stesura bibliografica
al quale chi sceglie di scrivere per queste riviste è importante si attenga scrupolosamente.
Scrivere una bibliografia correttamente richiede un metodo rigoroso e tanta pazienza (anche se
esistono programmi informatici adatti all'uopo come ENDnote e PROcite tanto per citarne due).
Esistono come detto numerosi metodi per riportare la bibliografia che fondamentalmente sono
sintetizzabili in tre categorie di stili:
• sistema per nome e per anno come per esempio nello stile Harward,
• il sistema numerico alfabetico nel quale, nel testo viene riportato il numero di riferimento
dell'articolo
• il sistema dell'ordine secondo le citazioni nel testo come il Vancouver che risponde ai
"Requisiti Uniformi del Comitato Internazionale degli Editori dei giornali medici”.
A semplice titolo di esempio sono riportati di seguito alcuni stili fondamentali e come in essi,
viene citato un articolo ed una rivista. Questa è materia delicata che necessiterebbe di una
trattazione approfondita poiché le regole per le citazioni sono molto precise e seguono canoni
diversi per ogni cosa: per esempio in base al numero dei relatori, se è un articolo, una citazione,
una rivista, una parte di testo, etc. La materia è così precisa, rigorosa, di pazienza, che per
alcuni stili esistono dei veri e propri manuali come per esempio per quello definito dall'American
Psychological Association (APA) che è uno stile al quale, nel Nursing americano, si fa
riferimento continuo soprattutto in campo accademico o per lo stile Vancouver che prende il
nome dalla città in cui furono definiti i Criteri Uniformi per i
Manoscritti Inviati ai Giornali Biomedici (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals- URMSBJ) da parte dal Comitato Internazionale degli Editori dei Giornali
Medici (International Commitee of Medical Journal Editors) nel 1978 e che usa l'abbreviazione
delle testate delle riviste come riportate nell'lndex Medicus.
Esempi di citazioni
Harvard Style
L’autore e la data di pubblicazione sono citati nel corpo del testo. Ad esempio: The author has
discussed the implications of these proposals on the National Health Service in another paper
(Loft, 1991). Other writers have commented on related issues, notably Lane (1992, 1994) and
Lewis (1995).
Il nome e la data sono contenuti tra parentesi, salvo i casi in cui il cognome dell’autore è citato
nel corso del testo. La citazione per esteso è elencata alla fine dell’articolo in una bibliografia
ordinata alfabeticamente. Solo il cognome – ripetiamo – dell’autore deve essere citato nel testo.
Il titolo della rivista e gli altri dati devono essere citati nel modo seguente:
Annas, G.J. (1997) Reefer madness-the federal response to California's medical-marijuana law.
N Engl J Med, 337, 435-9.
Grinspoon, L. and Bakalar, J.B. (1993) Marijuana: the forbidden medicine. New Haven: Yale
University Press.
31
Come dicevamo, in tutte le bibliografie redatte secondo l’Harvard Style i riferimenti sono
elencati in ordine alfabetico. Se avessimo la necessità di citare due fonti a firma dello stesso
autore, pubblicate nel corso del medesimo anno, la prima dovrà essere citata come (Rossi
2003a), la seconda come (Rossi 2003b). Lo stesso criterio lo utilizzeremo nell’elenco riportato
al termine dell’articolo.
Un testo preparato secondo il Vancouver Style potrà avere questo aspetto: “The author has
discussed the implications of these proposals on the National Health Service in another paper1.
Other writers have commented on related issues, notably Pesce2”. Le voci bibliografiche
saranno citate in questa maniera:
(1) Annas GJ. Reefer madness-the federal response to California's medical-marijuana law. N
Engl J Med 1997;337:435-9.
(2) Pesce A, Tovagliari D, Chezzi D, Schito GC. Low level resistence to fosfomycin trometamol
in Italian uropathogens: results of a three year discentric study. Presented at the 7th
International Congress for Infectious Diseases, Hong Kong, 10-13 June 1996. Abstract 70.008,
p.181.
Il vantaggio del Vancouver Style rispetto all’Harvard Style è nel fatto che la lettura di un testo
non interrotto dalla citazione di (Autore, anno) è più facile. Solitamente, i rimandi alla bibliografia
sono affidati a numeri posti ad esponente: in questo modo 2 3. Molte direzioni di riviste
scientifiche sembrano preferire questa opzione.Senza contare che risulta più facile e più rapido
ritrovare una fonte cercando un numero che cercando un cognome.
Anche l’APA Style utilizza il metodo di citazione per nome e per anno nel testo. Si differisce
dall’ Harvard Style per il modo con cui vengono riportate le citazioni in bibliografia. In particolar
modo l’APA non fa uso delle abbreviazioni dell’index medicus, ma cita il nome delle riviste per
intero.
Esempio:
Libro:
Labbrozzi, D. (1995). Misure di salute e di vita. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore
Articolo di rivista:
Apolone, G., Mosconi, P. (1998b). The Italian SF-36 Health Survey: translation, validation and
norming. Journal of Clinical Epidemiology, 51(11), 1025-1036.
Capitolo di libro:
Padilla, G.V., & Stromborg, M. (1997). Single instruments for measuring quality of life. In M.
Frank- Stromborg & S. Olsen (Eds.), Instruments for clinical health-care research (2nd ed.) (pp.
114-134). Boston: Jones and Bartlett.
Citare internet
L’emergere di Internet come fonte preziosa di informazioni, ha reso necessaria la definizione di
alcune regole per la citazione dei documenti recuperati nella Rete. Utili indicazioni possono
essere quelle fornite dalla National Library of Medicine che ha ritenuto opportuno esprimersi al
riguardo.
Alcuni esempi
Nel caso di un capitolo di un libro
Cartabellotta A. La formazione residenziale degli operatori sanitari (Internet). In: Pressato L,
Cartabellotta A, Bernini G et al. L’educazione continua in medicina. Roma: Il Pensiero
Scientifico Editore, 2003. (pubblicato Marzo 2003; consultato: Marzo 2003). Disponibile
all’indirizzo: http://www.pensiero.it/ecm
Nel caso di un articolo da una rivista
Cruz AA, Coelho RP, Lucchesi MC. Upper eyelid shape and position in the association of
Graves’ disease and myasthenia gravis. Digital J Ophtalmol (Internet). 2000 (modificato 10
maggio 2001; consultato 20 giugno 2002);6(1): (circa 6 paragrafi). Disponibile all’indirizzo:
http://www.djo.harvard.edu/meei/OA/Cruz/OA.html
Nel caso di una homepage:
32
Pensiero.it (Internet). Roma: Il Pensiero Scientifico Editore; 1995-2003 (consultato 20 marzo
2003). Disponibile all’indirizzo Hhttp://www.pensiero.itH
Qualunque sia lo stile utilizzato, in considerazione della rapidità con la quale si rinnovano le
informazioni sulla rete è sempre necessario indicare l’indirizzo esatto e la data dell’ultima
consultazione della pagina web.
SCELTA DEL METODO DI RICERCA
Scelta e definizione del disegno della ricerca
Definito con chiarezza e sistematicità il quadro dei rapporti tra le variabili considerate nello
studio, e avendo sempre a riferimento l’obiettivo dell’indagine, si procede alla stesura del piano
di ricerca. Si può scegliere, in carenza di conoscenze sul fenomeno, un piano
esplorativo/descrittivo oppure esplicativo, o, infine predittivo a seconda della natura del quesito
posto. Anche il modello da utilizzare sarà in relazione all’oggetto di indagine, potendo contare
sia sugli strumenti di ricerca elaborati dalla professione, sia su quelli mutuabili da altre
discipline. Di seguito si presenteranno le diverse tipologie di studio di area umanistica e biomedico/epidemiologica che possono essere utilmente assunti in ricerche infermieristiche.
Piani esplorativi/descrittivi
Si tratta di approcci di ricerca generalmente di tipo qualitativo, che vengono impiegati nelle fasi
iniziali di un processo di ricerca (precedono lo studio vero e proprio), su argomenti nuovi, per i
quali non esiste ancora un consolidato corpo di conoscenze.
Possono avvalersi di modelli di varia derivazione, e hanno come finalità conoscitiva
fondamentale quella di "scoprire significati possibili e variabili in gioco" dei fenomeni oggetto di
studio. Il piano di ricerca deve perciò essere caratterizzato dal massimo di flessibilità, al fine di
poter esplorare il fenomeno in tutti i suoi aspetti più significativi.
Pur potendo utilizzare talvolta strumenti di indagine di tipo quantitativo, a questa classe di piani
appartengono in genere una molteplicità di modelli di ricerca propri dell'approccio d'indagine
cosiddetto "qualitativo” o delle ricerche di sfondo proprie della sociologia.
In una fase iniziale si possono utilizzare fonti statistiche di dati già esistenti quali:
a. dati statistici e demografici generali, (dati demografici derivanti da censimento, dati ISTAT)
oppure rilevati sulla base delle esigenze contingenti, per i quali è necessario procedere
applicando alcune selezioni e semplici elaborazioni (per esempio: riesame delle statistiche di
malattia e mortalità, censimenti, D.R.G.s., dati nosocomiali);
b. dati di tipo bibliografico (derivanti dalla lettura di pubblicazioni specializzate, dal controllo di
archivi, dalle rilevazioni dirette);
Queste, però, non sono le uniche fonti utilizzabili; molti studi, anzi, vengono condotti ignorando
completamente dati di questa natura, e concentrando, al contrario, l'interesse direttamente
sull’oggetto di indagine attraverso l’utilizzo di particolari modelli di indagine.
Tra i modelli più frequentemente impiegati nella ricerca infermieristica che verranno poi meglio
specificati trattando delle ricerche descrittive si ricordano:
- indagini condotte tramite osservazioni dirette non strutturate, questionari interviste a domande
e risposte aperte,
- analisi dei casi
- analisi di storie di vita, diari, documenti ufficiali, ecc.
- analisi di contesto
- indagine pilota
- analisi del contenuto.
Tra i temi maggiormente presi in considerazione dalla letteratura infermieristica con studi di
carattere descrittivo troviamo:
- Problemi dei pazienti
- Caratteristiche dei pazienti
- Problemi degli infermieri
- Situazioni assistenziali
- Interventi
- Percezioni
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- Capacità
Per quanto quello descrittivo rappresenti l’approccio più semplice alla ricerca questo deve
essere comunque guidato da criteri che nel loro insieme vanno a definire il protocollo di ricerca:
- un obiettivo ben definito;
- definire il fenomeno da osservare
- definire un percorso di osservazione:
- esplicitare i risultati
A mano a mano che si passa a livelli più strutturati di ricerca si utilizzano modelli di tipo
“quantitativo”, come quelli epidemiologici, sociometrici, psicometrici, clinici, tali cioè da poter
determinare una misura del comportamento delle variabili oggetto di interesse che utilizzi scale
non solo di tipo nominale (biondo, castano etc.) o ordinale (scuola elementare, scuola media,
etc.) ma anche discrete a intervalli (temperatura, livello d’ansia) o a rapporti (peso, età).
Studi statistici-epidemiologici
Gli studi epidemiologici si suddividono principalmente in due categorie, gli studi osservazionali
(trasversali, retrospettivi e prospettici) e gli studi sperimentali (clinical trials, comunity trials).
Studi osservazionali
E’ il modello tipico delle ricerche che hanno finalità conoscitive del livello I e II, le quali implicano
la descrizione anche in forma statistica delle variabili in gioco nella ricerca e delle loro relazioni.
La denominazione “osservazionale” sottolinea il fatto che il ricercatore si limita a “osservare” i
fenomeni così come si presentano, senza manipolazione delle variabili in gioco, come avviene
invece nei piani sperimentali.
L’impiego di piani osservazionali è imposto quando per ragioni tecniche o etiche non è possibile
“manipolare” le variabili indipendenti. Ad essi è necessario ricorrere in questi casi anche per
esplorare/verificare ipotesi sulle relazioni causa/effetto tra le variabili in gioco.
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Tra gli studi osservazionali troviamo:
• studi trasversali (che possono coincidere anche con stime di prevalenza).
Lo studio trasversale è uno studio epidemiologico in cui si registrano osservazioni sui fattori di
interesse su un periodo di tempo ristretto e/o in luoghi ben definiti (è una “istantanea della
realtà”). Ad esempio, su tutti i soggetti inclusi viene valutato la presenza o l'assenza di una
malattia.
Studi Trasversali. Un esempio
Scopo: valutare il rischio di insorgenza di lesioni da decubito attraverso la valutazione sistematica dei pazienti con la scala di
Waterlow pazienti a rischio
Metodo: in una giornata tipo si sono valutati tutti i pazienti con la scala di Waterlow.
Risultati: 141 pazienti a rischio, 16 presentavano lesioni da decubito. 6 di questi presentavano lesioni già al momento della
ammissione. Con questo approccio sono stati inoltre valutati e confrontati i metodi attraverso i quali venivano
trattate le lesioni. Biasioli S, Destrebecq A, Longobardo S, Negri A, Tacconi P, Sponton A. Prevalence of decubitus lesions in a
hospital in Lombardia. Assist Inferm Ric. 2002 Jan-Mar;21(1):14-6.
In uno studio trasversale di prevalenza si possono individuare quanti soggetti in quel giorno,
hanno una certa malattia.
Per definizione, non si può determinare la sequenza temporale degli eventi.
Ad esempio, contando in un giorno quanti sono i pazienti ricoverati con lesione da decubito, non
si è in grado di distinguere quanti hanno contratto la lesione in ospedale e quanti invece sono
stati ricoverati con la lesione.
L'indagine statistica trasversale (survey = super videre = vedere al di sopra) consiste nella
Rilevazione dei caratteri che interessano, nella popolazione oggetto di studio o un suo
campione statisticamente rappresentativo, (eventualmente esposta ad un fattore che interessa)
considerata in un istante di tempo x (trasversale rispetto al tempo).
• studi longitudinali (che possono coincidere anche con stime di incidenza) che a loro volta
possono essere suddivisi in:
studio retrospettivo: su eventi già verificatisi, studio in cui dati raccolti si riferiscono ad eventi
verificatisi prima della decisione di iniziare a raccogliere dati;
studio prospettici: da un dato momento in avanti, studio in cui i pazienti vengono inclusi
nell'osservazione a partire dal momento in cui si decide di iniziare lo studio;
In uno studio longitudinale o di incidenza si possono valutare ad es. tutti i casi di lesioni da
decubito contratte in reparto, a partire da una data stabilita, per un periodo di tempo definito,
rapportati al numero totale di degenti del periodo.
Studi di incidenza. Un esempio
Aims of the study: to quantify the number of patients who developed a pressure sore while in
hospital and their risk level; stage of the lesions; to qualify the main risk factors and the management strategies adopted (i.e.
mattresses, medications).
Methods: study of the incidence of pressure sores was one of the principal component of the ad hoc program of surveillance,
prevention and treatment of pressure sores. Data were collected from the nursing records of patients defined at risk according to the
Waterlow scale.
Results: 151 subjects (20.7% of those recruited) developed a pressure sore the greatest majority (96%) were classified as transient
and reactive. hile 14 patients (4%) developed a severe sore.
Conzut L, Bin A, Toneatto M, Quattrin R. The surveillance system of decubital lesions of the University Polyclinic in Udine: results of
an incidence study. Assist Inferm Ric. 2002 Jan-Mar;21(1):17-21.
Studio Prospettico a coorte
Nelle indagini prospettiche a coorte, una popolazione di N. unità (o un suo campione statistico
n.) nella quale non è presente all’inizio l’effetto che interessa studiare, viene suddivisa in due o
più strati, in base al livello di esposizione a un determinato fattore (variabile indipendente). Le
subpopolazioni vengono quindi osservate e rilevate per un periodo di tempo (studio
longitudinale prospettico) al fine di verificare se si presentino differenze di intensità nell’effetto
attribuibili all’esposizione. Il Rischio Relativo (RR) esprime la possibilità di insorgenza di un
evento (es. malattia) in seguito ad all’ esposizione ad un fattore di rischio. In caso di effetti
benefici il RR è inferiore a 1. Con effetti nocivi sarà superiore a 1
Studio retrospettivo - Caso-Controllo
Le indagini statistiche retrospettive del tipo caso-controllo sono di frequente impiego
nell'indagine epidemiologica e consistono nel confrontare, alla data dell'indagine, due distinte
popolazioni; quella in cui l'effetto studiato (ad esempio insorgenza di una certa patologia) si è
già verificato e quella in cui lo stesso effetto non è ancora presente (due determinazioni della
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variabile dipendente). Il confronto riguarda l'esposizione passata e/o attuale ad uno o più fattori
di rischio delle due popolazioni (modalità della variabile indipendente)
Schema
Studi retrospettivi. Un esempio
Scopo: dimensionare il fenomeno delle cadute in ambiente ospedaliero e valutare eventuali fattori di rischio.
Metodo: Analisi retrospettiva delle denunce di caduta dell’anno 2000.
Risultati: incidenza 0,44% ricoverati, il problema è associato a determinate condizioni fisiche, alle pre-notturne e alla età. Brandi A,
et al. Indagine retrospettiva sulle cadute nei pazienti ricoverati in ospedale Assist Inferm Ric. 2002 JanMar;21(3):125-30.
L’ Odds Ratio (OR) è una misura statistica che stima, negli studi retrospettivi, il corrispondente
del RR degli studi prospettici, cioè il grado di influenza di un determinato fattore espositivo sulla
modificazione della variabile dipendente
Es. l’immobilizzazione a letto (esposizione) è un fattore di rischio per l’insorgenza delle lesioni
da decubito (variabile dipendente)
Studi Sperimentali (Clinical Trials)
In un studio sperimentale il ricercatore manipola o controlla le variabili indipendenti (cause) ed
osserva le variabili dipendenti (effetti). Nello studio sperimentale si valutano le relazioni di
causalità e si possono confermare o smentire associazioni (non causali) osservate negli studi
osservazionali.
Si tratta, di modelli di studio nei quali il ricercatore manovra la variabile indipendente ed è
interessato a verificare l’ipotesi sul corrispondente comportamento della variabile dipendente. Si
può utilizzare solo quando la variabile indipendente è manovrabile e la variabile dipendente
chiaramente misurabile in modo tale da poter verificare l’ipotesi predittiva sulla relazione causa
effetto tra le variabili. I problemi metodologici da affrontare nella programmazione
dell’esperimento riguardano: 1. la randomizzazione; 2. la definizione del trattamento o dei
trattamenti da provare; 3. il controllo delle variabili di disturbo. Il modello classico nella sua
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struttura più semplice può essere così rappresentato
Ad esempio, se si vuole esaminare l'uso delle tecniche di rilassamento per ridurre l'ansia prima
di un cateterismo cardiaco, la tecnica di rilassamento è la variabile indipendente. Il ricercatore
insegna le tecniche di rilassamento al gruppo sperimentale (gruppo caso), mentre all'altro
gruppo di pazienti che si sottopone al cateterismo cardiaco, fornisce solo le informazioni di
routine previste in reparto (gruppo di controllo). I due gruppi devono essere simili per tutte le
caratteristiche prognostiche, eccetto che per il trattamento somministrato, in questo caso le
tecniche di rilassamento.
In questo modo qualsiasi differenza nei risultati o nel decorso clinico può essere attribuita ai
differenti trattamenti avvenuti e solo a quelli
schema
Il metodo per ottenere due gruppi comparabili è la randomizzazione che consiste
nell'assegnare ciascun partecipante ad uno dei gruppi di trattamento, con un metodo casuale, in
modo che un soggetto abbia esattamente le stesse probabilità di essere assegnato ad un
gruppo o all'altro.
Non sempre è possibile, soprattutto in ambito assistenziale, condurre studi randomizzati .
Ad esempio, se si vuole valutare l'effetto di diversi metodi di educazione sanitaria pre-operatoria
sull'ansia dei pazienti, sarebbe poco pratico e percepito come discriminante dai pazienti,
eseguire nello stesso reparto a giorni alterni o a gruppi di soggetti diversi un articolato
intervento di educazione sanitaria e addestramento, ovvero una semplice informazione.
In questo caso si possono assegnare casualmente i reparti a l’uno o all'altro metodo, invece di
assegnare i pazienti. Va considerato, per inciso, che anche se l’assegnazione dei reparti può
avvenire in modo casuale, il disegno non è sperimentale poichè i pazienti possono essere stati
assegnati ai reparti in modo non casuale (ad esempio i più gravi e i più anziani in un reparto
piuttosto che un altro). Pertanto i gruppi di pazienti non possono essere considerati equivalenti.
Il disegno in questo caso è quasi sperimentale.
Studi sperimentali. Un esempio
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Obiettivo: valutare l’efficacia del Triticum Vulgaris (Fitostimoline®) rispetto al placebo.
Metodo: 294 pazienti con lesione superficiale,una attesa di vita superiore a 3 mesi e che potessero essere seguiti per almeno 8
settimane (N=270) I pazienti sono stati randomizzati ad avere le lesioni medicate con idrocolloidi e Fitostimoline® o placebo. I due
gruppi sono comparabili per le principali caratteristiche eccetto che per i valori medi della scala di Norton, migliori nel gruppo
randomizzato al principio attivo.
Conclusioni: il Triticum vulgaris, quando utilizzato in aggiunta ai trattamenti raccomandati, non
offre vantaggi per numero di lesioni guarite e velocità di riepitelizzazione rispetto al placebo, nelle lesioni da decubito superficiali.
Risultati Sono guariti (lesioni riepitelizzate) 76 pazienti in ciascun gruppo (58.0 e 54.7%). Anche dopo aver aggiustato i dati per età,
valori iniziali di Norton e Push non si osservano differenze (OR 0.99 95% IC 0.60-1.67).
Di Giulio P, Saiani L, Laquintana D, Palese A, et al. (2005) Studio clinico randomizzato controllato in doppio cieco
sull’efficacia dei trattamenti delle lesioni da decubito. Assistenza infermieristica e ricerca, 2004, 23, 4, 201-208.
Va precisato che in ambito clinico-assistenziale, l'unico studio che consente di ottenere risultati
certi sull’efficacia dei trattamenti è lo studio sperimentale (detto anche "clinical trial”) nel quale,
per evitare interferenze da parte di variabili soggettive si usa, associata alla randomizzazione, la
tecnica del singolo, del doppio e del triplo cieco, ossia quella situazione sperimentale in cui
può essere tenuto all'oscuro del tipo di trattamento subito rispettivamente il paziente (cieco), il
paziente e chi somministra il trattamento (doppio cieco), il paziente, chi somministra il
trattamento e chi elabora i dati (triplo cieco).
schema
Studi sperimentali
Quindi per ricerca sperimentale si intende uno studio in cui il ricercatore manipola e
controlla una o più variabili ed osserva gli effetti su altre variabili. La manipolazione
ed il controllo vengono realizzate quando il ricercatore somministra un trattamento
o attua un intervento solo su una parte dei partecipanti.
Gli studi sperimentali sono in genere controllati e prospettici e i principali disegni sono:
trial randomizzato controllato (Randomized Controlled Trial – RCT) e
cross-over trial
I trial randomizzati controllati sono il disegno di studio più valido per valutare la reale
efficacia di un trattamento
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Proprietà degli Studi Sperimentali
Un vero esperimento è una indagine scientifica caratterizzata dalle seguenti proprietà:
1. Intervento
2. Controllo
3. Assegnazione randomizzata
4. Controllo nel tempo/a distanza (follow-up)
5. Mascheramento o cieco (blinding)
NB: Gli studi clinici sperimentali non sempre possono garantire tutte le 5
proprietà ma le prime 3 devono essere sempre presenti :
Ad esempio :
un infermiere vuole studiare l’efficacia dell’insegnamento preoperatorio sull’uso dei farmaci analgesici
nel postoperatorio. Quindi, un gruppo di partecipanti (gruppo sperimentale) viene istruito su come
tossire, respirare profondamente e stabilire delle aspettative per il periodo postoperatorio, mentre,
un altro gruppo viene assistito con metodologie tradizionali. Su entrambi i gruppi, poi, vengono
quantificati i farmaci antidolorifici somministrati nelle prime 8 ore dopo l’intervento. In questo caso il
disegno di ricerca sperimentale va a testare se l’insegnamento preoperatorio ha un effetto sull’utilizzo di
analgesici.
La ricerca sperimentale viene eseguita utilizzando diversi tipi di disegno (sperimentale e quasisperimentale).
Dellerfield e McDougall , in uno studio sperimentale, sono andati a valutare l’effetto di un intervento di
gruppo in 4 sessioni, per 2 settimane, finalizzato al miglioramento della memoria in un campione di
145 anziani. Di questi, 74 ricevevano l’intervento (gruppo sperimentale) e 71 no (gruppo di controllo).
Con opportune scale, poi, si è misurata la memoria nei due gruppi. Così facendo, i ricercatori hanno
manipolato la variabile indipendente (intervento di gruppo), per testare i suoi effetti sulla variabile
dipendente (memoria).
Intervento: manipolazione della variabile indipendente
L’obiettivo principale di uno studio clinico consiste nel confrontare l’efficacia di due
interventi: intervento sperimentale, la cui efficacia deve essere dimostrata, e
l’intervento di controllo, la cui efficacia invece è già conosciuta.
L’intervento deve essere accompagnato da una “procedura” di applicazione in modo
tale da essere riproducibile. In caso di un farmaco deve essere definito e precisato:
tipo di molecola, posologia, modalità di somministrazione, frequenza e durata della
terapia farmacologica. Lo stesso vale per il gruppo di controllo.
Controllo
Il Controllo è l’insieme di quegli elementi del processo di ricerca che hanno
l’obiettivo di ridurre o eliminare la libera interpretazione delle cause dei risultati.
Questi elementi comprendono:
• l’utilizzo della randomizzazione
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• l’utilizzo del gruppo di controllo
• la manipolazione delle condizioni sperimentali
Più è alto il controllo messo in atto nell’indagine, più è alta la strutturazione
del disegno (es. disegno sperimentale); più è basso il controllo, minore è la
strutturazione del disegno (es. studio sul campo).
Il controllo nella ricerca quantitativa è importante. Questa metodologia è
incentrata sulla determinazione della relazione tra variabile dipendente e variabile
indipendente. E’ cruciale riuscire a stabilire dei solidi collegamenti tra le variabili ed
eliminare spiegazioni alternative all’interpretazione casuale. Il disegno nella ricerca
quantitativa è strutturato per mantenere un controllo sulle variabili, garantire
l’omogeneità del campione e controllare l’ambiente. In tal modo il disegno guida le
strategie per assicurare risultati che riflettano la relazione tra le variabili studiate
piuttosto che l’impatto di influenze non volute.
Il Gruppo sperimentale è costituito dai soggetti che ricevono il “nuovo”
trattamento in una sperimentazione
Il gruppo di controllo, in altre parole, si riferisce ad un gruppo di soggetti il cui
comportamento è utilizzato come base per la valutazione del gruppo sperimentale
e che non riceve il trattamento oggetto dello studio.
Ottenere evidenze sulle relazioni richiede di effettuare almeno una
comparazione
Esempio
Se noi vogliamo aggiungere alla dieta di un gruppo di neonati prematuri una particolare
combinazione di vitamine ed altri nutrienti ogni giorno per 2 settimane, il peso di questi
neonati al termine delle due settimane non ci darà assolutamente nessuna
informazione dell’efficacia del trattamento. Al massimo possiamo comparare il loro peso posttrattamento con quello pre-trattamento per determinare se, almeno, il loro peso è aumentato e
affermare di aver riscontrato un aumento medio del peso di 1 etto. Questi risultati supportano la
conclusione che c’è una relazione causale tra supplementi nutritivi (variabile
indipendente) e miglioramento del peso (variabile dipendente)? No, i bambini normalmente
migliorano il peso poiché crescono. Senza un gruppo di controllo (gruppo che non riceve i
supplementi nutritivi) è impossibile separare gli effetti della “sviluppo” da quelli del
trattamento. Nel campo della ricerca infermieristica il gruppo di controllo, in quanto è
impossibile isolare un gruppo al quale non fare nessun intervento assistenziale, solitamente
riceve metodi convenzionali di assistenza ( l’assistenza di routine-usuale
Disegno sperimentale “Cross Over”
Un tipologia particolare di disegno sperimentale è il cross-over. In questo caso ogni singolo
partecipante allo studio riceve più di un trattamento. L’ordine della somministrazione del
trattamento viene deciso per randomizzazione (vedi figura seguente). Si ha una valutazione di
più trattamenti per ciascun paziente, quindi una misura della differenza tra i trattamenti per
ciascun individuo o preferenza individuale. L’analisi statistica è basata sul confronto “entro
paziente”. Tra i vantaggi del disegno cross over soprattutto la possibilità di ricorrere a un
numero minore di pazienti rispetto ai disegni di ricerca che prevedono il confronto fra gruppi. Di
contro occorre una attenta valutazione delle condizioni cliniche del paziente e è necessario
calcolare con precisione i tempi dell’osservazione del trattamento/intervento sperimentale e del
trattamento/intervento di controllo.
Se troppo breve potrebbe non emergere alcun effetto. Inoltre occorre calcolare che non
sussusta l’effetto residuo di altri trattamenti. Al contrario osservazioni eccessivamente
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prolungate potrebbero causare il ritiro di numerosi pazienti o variazione dello stato clinico dovuti
alla naturale evoluzione della malattia/condizione/bisogno.
Schema
Scelta della popolazione e definizione del campione
Il campionamento consiste nel processo di selezione di unità rappresentative di una
popolazione da sottoporre a studio. Nella vita quotidiana normalmente acquisiamo
conoscenze, prendiamo decisioni e facciamo previsioni in conformità a procedure di
campionamento. Per esempio, gli studenti di discipline infermieristiche possono effettuare
generalizzazioni sulla qualità globale del corpo insegnante durante il corso a seguito del loro
contatto con un campione di insegnanti nel primo anno, oppure i pazienti possono effettuare
generalizzazioni sulla qualità del cibo a partire dall’esperienza di una settimana di degenza.
E’ evidente che, in genere, il contatto parziale con una parte limitata di un fenomeno costituisce
la base delle nostre considerazioni e che, di conseguenza, la nostra conoscenza e le nostre
decisioni sono per lo più basate sull’esperienza acquisita attraverso “campioni”.
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Anche gli studiosi derivano la conoscenza da campioni.
Molti dei problemi della ricerca scientifica, infatti, non possono essere risolti senza l'utilizzo delle
procedure di campionamento. Quando si intende verificare l'efficacia di un farmaco su pazienti
affetti, per esempio, da cancro, questo viene somministrato a un campione della popolazione a
cui è potenzialmente destinato.
Lo scienziato deve dunque giungere a delle conclusioni senza somministrare il farmaco a ogni
singolo animale di laboratorio disponibile o a ogni singolo paziente.
Tuttavia, poiché è in gioco la vita degli esseri umani, lo studioso non si può permettere di
arrivare a conclusioni casuali basate sui dati ricavati dai primi dieci pazienti disponibili per lo
studio. Conclusioni inesatte o generalizzazioni erronee, dovute al sotto dimensionamento o alla
non rappresentatività del campione, possono avere conseguenze molto gravi.
Proprio per questo motivo i metodologi della ricerca hanno cercato in ogni modo di sviluppare
teorie e procedure di campionamento che garantiscano l’acquisizione di informazioni accurate e
significative. A tale fine il ricercatore deve selezionare segmenti rappresentativi della
popolazione, essendo raramente possibile o necessario campionare l’intera popolazione che
interessa per ottenere le informazioni desiderate.
Popolazione
Una popolazione è un insieme di unità ben definito, dotato di proprietà specifiche; essa
può essere composta da persone, animali, oggetti o eventi.
Esempi di definizione di popolazioni possono essere i seguenti:
- tutti i bambini di età superiore ai tre anni e inferiore a 12 con manifestazioni allergiche residenti
in zone rurali (paesi con meno di 5.000 ab.),
- tutti i pazienti di sesso femminile, ricoverati nell’ospedale alfa, negli anni compresi tra il 1995 e
il 2000 incluso, che hanno manifestato una sindrome da allettamento;
- tutti le donne di un dato Stato che negli ultimi cinque anni hanno avuto una gravidanza portata
a termine.
- Tutti i prelievi effettuati in un reparto nell’anno 2001
Tali esempi dimostrano che la popolazione può essere definita in maniera molto ampia e
può potenzialmente includere milioni di persone oppure essere caratterizzata in maniera molto
specifica e comprendere solamente alcune decine o centinaia di persone, cose o eventi.
E’ pertanto necessario precisare in modo univoco, in premessa allo svolgimento di uno studio,
le caratteristiche definenti la popolazione oggetto di indagine, ossia quei fattori che costituiranno
anche la base dei criteri di inclusione da utilizzare per selezionare l’eventuale campione, tra
tutte le unità possibili, siano esse persone, oggetti o eventi.
Questa regola vale ancor più quando il disegno di studio sia di tipo sperimentale. In tal caso
vanno anche date definizioni operative dei termini stessi utilizzati per definire la popolazione.
I criteri di scelta o inclusione possono essere visti come delimitazioni, ossia come quelle
caratteristiche che circoscrivono la popolazione a un gruppo omogeneo di soggetti in possesso
delle caratteristiche desiderate.
Es. In uno studio sul rapporto tra le diagnosi infermieristiche NANDA di ansia (variabile
indipendente) e alterato riposo/sonno (variabile dipendente) in pazienti ricoverati, i ricercatori
possono stabilire di escludere:
• tutti i soggetti con alterazioni di coscienza;
• tutti i soggetti in coma;
• tutti i soggetti ricoverati presso unità di terapia intensiva;
• tutti i soggetti sottoposti a terapia con psicofarmaci e ansiolitici;
• tutti i soggetti che sono in attesa o hanno subito un intervento;
• tutti i soggetti ricoverati da più di dieci giorni;
• tutti i soggetti con età inferiore ai 18 anni.
Tali limitazioni possono essere introdotte per evitare l’effetto distorcente di determinati fattori
sulla variabili indagate. Considerando ad esempio il criterio relativo a “in attesa o hanno subito
un intervento” risulta evidente come la preparazione all’intervento e i dolori che conseguono ad
esso possano costituire elementi di forte distorsione.
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Campionamento
Come si è avuto modo di notare più volte in precedenza, il ricorso al campionamento è, si può
dire, la regola nella ricerca. empirica. Per ragioni tecniche (ad esempio quando la popolazione è
infinita e virtuale) o per motivi d’opportunità (spesa, tempo necessario, esigenza di effettuare
misure accurate, etc.), quasi mai la rilevazione viene estesa a tutta la popolazione.
Per campione si intende un sotto-insieme di unità della popolazione che in qualche modo la
rappresenta ai fini della indagine. Esistono sostanzialmente due tipi di campione: probabilistici
e non probabilistici.
I campioni non probabilistici sono formati seguendo criteri che non assicurano a ciascuna
unità della popolazione la medesima probabilità di essere inclusa nel campione, perciò non è
possibile controllare la distorsione imputabile, ad esempio, alle componenti soggettive del
ricercatore.
Tuttavia campioni non probabilistici possono essere utili e giustificati in ricerche di tipo
esplorativo, in indagini pilota, in cui la finalità non è quella di rappresentare statisticamente la
popolazione oggetto di studio, ma di considerare tutte le situazioni, le categorie in cui possono
esprimersi le variabili che interessano.
Campioni di convenienza: vengono inclusi i soggetti disponibili a collaborare alla ricerca;
Campioni propositivi (o opportunistici): composti dal ricercatore in base a rapporti personali
con i soggetti scelti e tenendo conto della capacità di questi ultimi di fornire risposte ai quesiti
della ricerca (Es. in uno studio sui vissuti delle donne con depressione post partum il campione
deve essere necessariamente composto da donne che presentano questo disturbo)
Campioni stratificati (o per quote): sono costituiti in modo da assicurare la presenza nel
campione di tutte le categorie di soggetti (ad esempio per sesso, età, territorio, ecc.) che il
ricercatore ritiene significativi ai fini dell’indagine.
Il campionamento probabilistico è invece ampiamente impiegato nei piani osservazionali o
sperimentali di tipo statistico. Il criterio base è quello della selezione puramente casuale, cioè
fatta seguendo procedure che fanno ricorso alle urne, alle tavole di numeri casuali o al
computer e che assicurino a priori a tutte le unità statistiche della popolazione la stessa
probabilità o una probabilità prefissata di essere comprese nel campione. La casualità della
scelta protegge da qualsiasi forma di distorsione, in particolare da quelle legate a fattori
soggettivi del ricercatore. Tra le varie forme di campionamento probabilistico si ricordano:
Campione casuale semplice: dall’elenco delle unità della popolazione si estraggono quelle
corrispondenti all’ordine dei numeri estratti secondo una procedura rigorosamente casuale,
utilizzando ad esempio una tavola dei numeri casuali. E’ un procedimento laborioso in quanto
presuppone la disponibilità della lista della popolazione e può essere anche costoso quando le
unità da raggiungere sono disperse nel territorio;
Campione sistematico: analogo al precedente, al quale può essere assimilato se l'ordine con
cui sono presenti le unità nella lista della popolazione non introduce nessuna sequenza
tendenziale rilevante ai fini dell’indagine. Indicato con K il rapporto tra la numerosità della
popolazione N e quella del campione n (cioè K= N/n), si prende un numero a caso tra 1 e K, ad
esempio r e si prendono dalla lista le unità che occupano i posti r, r + K, r + 2K, ecc.;
Campione casuale stratificato. Prima di procedere all’estrazione casuale delle unita, la
popolazione viene suddivisa in gruppi o strati. La stratificazione è fatta in base a caratteri noti a
priori nella popolazione e tali da assicurare, tra le unità entro gli strati, un’omogeneità delle
variabili aggetto di studio, maggiore di quella riscontrabile nella popolazione complessiva. La
procedura richiede la disponibilità di liste delle popolazioni relative a ciascuno strato:
schema
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Campione casuali a più stadi. Ad esempio si estrae a random un campione di ospedali,
all'interno di ciascun ospedale del campione si estrae ancora un campione di unità operative,
entro cui si prendono campioni di pazienti o di operatori (campionamento a tre stadi).
Leggermente diverso è il campione a grappoli (o cluster) nel quale una volta arrivati all'ultimo
stadio si inseriscono nello studio tutte le unità che compongono l’entità selezionata (ad esempio
tutti gli infermieri del reparto estratto);
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Tipologie di campionamento: probabilistico e non probabilistico
Campionamento probabilistico: ogni soggetto, oggetto o elemento in una popolazione ha
un’eguale probabilità di essere scelto per formare il campione (selezione random o casuale )
Esempio
Il campione studiato includeva pazienti con età dai 20 agli 80 anni
ogni soggetto ha un’eguale ed indipendente sottoposti per la prima volta a intervento chirurgico di bypass aortoprobabilità di essere estratto. La selezione di coronarico (CABG). I pazienti con sostituzione o riparazione di
un individuo non influenza o condiziona in valvole venivano esclusi. Con l’utilizzo dei codici dell’International
Classification of Disease per identificare i pazienti sottoposti a CABG per
alcun modo la selezione di altri individui.
I campioni randomizzati sono soltanto la prima volta nell’arco di tutto il 1991, sono stati estratti in modo random
considerati rappresentativi della popolazione e in cecità 40 cartelle cliniche di pazienti che avevano avuto tachicardia
sopraventricolare (TSV) e 40 di pazienti che non l’avevano avuta..
target; tuttavia c’è la possibilità che non lo
(Nally,1996)
siano.
Nessuna
tecnica
di
campionamento
garantisce
un
campione
veramente
rappresentativo.
Campionamento randomizzato
Campionamento quasi randomizzato
Sono procedure insoddisfacenti
Assegnazione per data di nascita, per data di convocazione, per
numero nosografico,
Assegnazione con tabella di randomizzazione gestita direttamente
dallo sperimentatore (non celata)
Campionamento non probabilistico: il campione non è selezionato in modo casuale e,
conseguentemente, non tutti i soggetti, oggetti o elementi della popolazione hanno la stessa probabilità di
essere scelti
Campionamento di convenienza
Esempio
Lo scopo di questo studio è stato quello di descrivere un insieme di
o non randomizzato, è composto da soggetti o sintomi negativi che affliggono le donne ospedalizzate con la
oggetti prontamente disponibili o accessibili al prescrizione del riposo a letto prima del parto.
ricercatore. Questo tipo di campione non E’ stato selezionato un campione di convenienza di 63 donne in
utilizza una selezione random. Il vantaggio del gravidanza ospedalizzate prima del parto con la prescrizione del riposo
campionamento di convenienza è la facilità
a letto. Il disegno utilizzato è stato longitudinale. Le donne venivano
nella conduzione dello studio e nel risparmio di
tempo e danaro. Gli svantaggi sono i potenziali ricoverate in uno dei tre policlinici universitari con annessi reparti di
ostetricia che erano situati in due città del Midwest. Dopo
bias1
di campionamento, la possibile l’approvazione del Comitato etico è stato ottenuto il consenso
non rappresentatività del campione e la
informato da parte di tutti i soggetti. La raccolta dati avveniva durante il
limitata generalizzabilità dei risultati.
ricovero ospedaliero o a casa delle donne e durava fino a 6 settimane
dopo il parto. (Maloni, 1992)
45
Campionamento propositivo
Esempio
I soggetti erano pazienti tossicodipendenti e loro partner che seguivano
ricercatore seleziona con cura certi casi, per un programma ambulatoriale di trattamento con metadone che si
poterli studiare. I soggetti che vengono scelti svolgeva in una città del nord-est degli Stati Uniti. In questo
sono ritenuti i migliori rappresentanti di un programma la maggioranza dei casi di AIDS era dovuta all’utilizzo di
fenomeno in studio e ritenuti i soggetti tipo di una droghe endovenose e in un quarto dei casi, i soggetti erano donne.
popolazione.
Nel
campionamento Per riuscire a cogliere la ricchezza di un’ampia gamma di prospettive è
propositivo il ricercatore non sceglie a caso i stato utilizzato il campionamento propositivo. I soggetti erano selezionati
partecipanti ma elabora un giudizio sulla tipologia sulla base della razza o etnicità, storia personale di abuso di droghe e
di soggetti necessari, che, a suo parere, possono trattamento ed esperienza personale con l’AIDS. Tutti i soggetti
fornire le informazioni più utili.
parlavano inglese e venivano incontrati singolarmente dal
ricercatore. Il consenso informato è stato ottenuto verbalmente e ad
ogni partecipante veniva consegnata una copia del modulo di
consenso.
Williams,199).
1
Il bias, termine anglosassone ormai entrato anche nella terminologia italiana, è un errore sistematico. Quindi non è un errore dovuto al caso ma
che si verifica in tutte le misurazioni.
Alcuni concetti da ricordare sul campionamento
• Il campionamento è il processo di selezione di elementi o individui per uno
studio in modo tale che questi rappresentino un gruppo più ampio da cui il
campione è estratto.
• Esistono due principali tipi di campionamento: il probabilistico ed il non
probabilistico, entrambi tipi di campionamento hanno vantaggi e svantaggi.
• I campioni probabilistici (in cui ogni membro della popolazione ha le
medesime possibilità di essere scelto) sono campioni rappresentativi. I
campioni probabilistici sono il campione randomizzato e il campione
randomizzato stratificato.
• I campioni non probabilistici (in cui i membri della popolazione non
hanno le medesime possibilità di essere scelti) non sono rappresentativi. I
campioni non probabilistici sono il campione di convenienza ed il campione
propositivo.
• Il campionamento probabilistico e non probabilistico sono resi appropriati
per le finalità scientifiche sulla base di come lo studio è concettualizzato
e di come si raggiunge la rappresentatività.
• Le dimensioni del campione, a prescindere dal tipo di campionamento,
condizionano la generalizzabilità.
• La validità esterna è il grado con cui i risultati di uno studio possono essere
generalizzati da un campione ad altre popolazioni e contesti.
• L’analisi della potenza (power analysis) è un metodo statistico per calcolare
la numerosità campionaria necessaria per uno studio
46
Selezione del campione e del disegno di ricerca
Gli Studi di Ricerca possono essere definiti e classificati sulla
diversi. Si riporta una sintesi nella tabella che segue
base
di
criteri
Ricerca Quantitativa
Criterio di classificazione
Tipo di ricerca
Momento della raccolta dati
Retrospettiva
Prospettica
Intervallo di tempo dell’osservazione
Trasversale
Longitudinale
Disegno dello studio
Sperimentale
• RCT
Quasi sperimentale o Comparativo
• prima e dopo
Epidemiologica
• caso controllo
• studi di coorte
• indagini di prevalenza/ di incidenza
Descrittiva
Ricerca Qualitativa
Disegno dello studio
Fenomenologico
Etnografico
Grounded Theory
Metodo storico
47
PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE DELLA RACCOLTA DEI DATI
Principi di misurazione.
La misurazione è l'assegnazione sistematica di valori numerici a variabili o concetti al fine di
rifletterne le caratteristiche. Il ricercatore stabilisce i livelli di misurazione per le variabili in studio
e decide poi, quali analisi statistiche sono più appropriate. I quattro livelli di misurazione, in
ordine di sofisticazione, sono il nominale, l'ordinale, l'intervallare e di rapporto.
Livello nominale
Il livello nominale rappresenta il livello più basso della misurazione. I numeri che vengono
utilizzati classificano i soggetti o gli oggetti in 2 o più categorie. Aggettivi quali "maggiore" o
"minore" non hanno alcun significato in questo tipo di misurazione. I dati non fanno altro che
dire la frequenza dei soggetti/oggetti in ogni categoria.
Nella ricerca infermieristica molte variabili sono misurate su un livello nominale. Questo livello di
misurazione viene anche chiamato scala nominale, misurazione nominale e dati categorici.
Esempi
comuni di dati nominali (detti anche categorici) sono il sesso, la religione. In ognuno di questi
casi, i soggetti sono inseriti in categorie e nessuna è "maggiore" o "minore" di un'altra. I nomi
delle categorie sono semplicemente etichette, assegnate in ordine casuale, senza dare giudizi
sul loro significato. Quando le variabili nominali hanno soltanto due categorie, come il sesso
(maschio o femmina), sono dette variabili dicotomiche.
Livello ordinale
Il livello ordinale di misurazione attribuisce un ordine alle variabili misurate senza specificare la
distanza esistente tra un valore e l'altro. Le scale ordinali classificano le categorie su una
graduatoria che specifica le caratteristiche per ogni categoria. I dati di questa graduatoria sono
misurati su una scala ordinale che può andare dal maggiore al minore o dal massimo al minimo.
Molti strumenti e scale utilizzate per misurare variabili psicologiche producono dati ordinali.
Anche se le scale ordinali possiedono una misurazione più precisa rispetto alle scale nominali,
non consentono la precisione necessaria negli studi di ricerca. Inoltre, le scale ordinali non si
prestano molto bene all'analisi statistica.
Allo stesso modo dei dati nominali, i dati ordinali non sono matematicamente manipolabili. I dati
ordinali sono semplicemente ranghi o categorie che specificano nell'ordine quale è primo,
secondo, terzo, quarto ecc.
Livello intervallare
Il livello intervallare di misurazione possiede tutte le caratteristiche delle scale nominali e
ordinali, oltre ad avere dimensioni intervallari uguali basate su reali unità di misurazione. Molti
strumenti e scale utilizzate nella ricerca infermieristica, avendo dei "punteggi", si riferiscono a
dati intervallari o variabili intervallari. Quando i punteggi hanno un intervallo uguale, la
differenza tra un punteggio da 20 a 30 è la stessa di un punteggio da 100 a 110. Poiché la
differenza tra gli intervalli è la stessa, ha senso fare operazioni matematiche di addizione e
sottrazione oltre che calcolare medie. Molti strumenti o scale altamente affidabili che misurano
variabili psicosociali producono dati intervallari.
Livello di rapporto (ratio)
Il livello di misurazione di rapporto è il più alto livello di misurazione. Le categorie in una scala di
rapporto sono diverse, ordinate e separate da una unità costante di misurazione; le scale di
rapporto hanno anche un punto zero assoluto che significa nessuna proprietà, nel modo più
assoluto. La temperatura su una scala Fahrenheit non è una misurazione di rapporto poiché
una temperatura di 0°F non rappresenta in modo assoluto la mancanza di calore. Invece 0 in
una scala di rapporto equivale all'assenza della variabile. I dati di rapporto possono essere
manipolati utilizzando ogni operazione aritmetica. Esempi di variabili che hanno livelli di
misurazione di rapporto sono il tempo, il peso e la lunghezza. Da un punto di vista statistico le
misurazioni intervallari e di rapporto sono trattate allo stesso modo. Per analizzare i dati
misurati con scale intervallari o di rapporto possono essere utilizzate procedure statistiche
avanzate, il che equivale ad avere più opzioni di analisi e quindi una maggiore precisione nel
descrivere quello che è veramente accaduto nello studio. Sia per le variabili intervallari che per
quelle di rapporto (chiamate anche variabili continue) è possibile calcolare media e deviazione
48
standard. Una variabile continua è un tipo di variabile che possiede un numero infinito di valori
differenti che si presentano su un continuum.
Scale di misurazione
Per dare un significato ai dati che si vanno a raccogliere, ogni variabile deve essere definita
operativamente, utilizzando appropriate tecniche di misurazione. Le tecniche utilizzate sono
scelte sia sulla base delle domande/ipotesi di ricerca, sia in rapporto agli strumenti disponibili.
Molti strumenti utilizzati nell'infermieristica sono questionari, scale, check list che saranno
descritti nel paragrafo successivo. Alcuni strumenti sono molto utili, mentre altri possono essere
difficili da comprendere, irrilevanti o sviluppati male. Le caratteristiche più importanti da
considerare quando si prende in esame il valore degli strumenti utilizzati o da utilizzare in uno
studio, sono l'affidabilità e la validità. Due caratteristiche principali che sono essenziali per il
significato e l'accuratezza prodotta da uno strumento sono l'affidabilità e la validità.
AFFIDABILITÀ (RELIABILITY)
L'affidabilità è la consistenza con cui uno strumento o un test misura quello che si propone di
misurare. Più affidabile è un test o uno strumento più il ricercatore può essere certo che i
punteggi ottenuti dal test o dallo strumento sarebbero gli stessi in somministrazioni ripetute.
In altre parole l'affidabilità è la capacità che ha lo strumento di dare sempre lo stesso punteggio
in situazioni simili. Immaginiamo che un paziente abbia sempre la stessa temperatura corporea
di 37°C. Se con un termometro si rileva che la temperatura a volte è di 36 °C a volte è di 38 "C,
il termometro non è affidabile, quindi non è possibile "fidarsi" del valore che rileva. Uno
strumento affidabile è in grado di percepire le minime variazioni in una variabile, quindi il
punteggio che si ottiene è dovuto a reali cambiamenti e non a imprecisioni di rilevazione.
L'affidabilità è espressa con un coefficiente di affidabilità (r) che va da 0,00 a 1,00; un alto
coefficiente indica un'alta affidabilità, quindi un test completamente affidabile ha un coefficiente
di affidabilità di 1,00, invece, un test completamente inaffidabile ha un coefficiente di affidabilità
di 0,00.
Per testare l'affidabilità è necessario valutare tre aspetti:
• Stabilità
• Omogeneità
• Equivalenza.
La stabilità viene valutata con il test-retest, l'omogeneità con la consistenza interna e
l'equivalenza con l'intervalutazione.
Affidabilità test-retest
L'affidabilità test-retest, chiamata anche stabilità, è la consistenza di uno strumento o test a
misurazioni ripetute; essa esprime il grado in cui i punteggi di un test sono consistenti nel
tempo. Viene misurata con il coefficiente di stabilità che indica la variazione che il test ha dal
tempo 1 al tempo 2. Un problema con questo tipo di affidabilità è relativo al tempo che
dovrebbe passare tra i due test. È stato osservato che non esistono giustificazioni
metodologiche per far passare più di due settimane di intervallo tra i due test.
Affidabilità della consistenza interna
Quando nei rapporti di ricerca si valuta il grado di consistenza interna di uno strumento viene
presa in considerazione l'affidabilità come consistenza tra gli item. A seconda del grado in cui
gli item correlano tra loro e misurano la stessa cosa si dice che uno strumento possieda un
"'alta affidabilità di consistenza interna". Per valutare la consistenza interna il ricercatore
somministra lo strumento a un gruppo di individui. Una volta che dagli item sono stati estratti i
punteggi viene applicata una delle diverse procedure statistiche che esamina il grado in cui tutti
gli item misurano lo stesso concetto. La più utilizzata è l'alfa di Cronbach (coefficiente alfa) che
è la più versatile rispetto ad altre poiché è utilizzabile per strumenti composti da item i cui singoli
punteggi siano almeno tre come la scala tipo Likert. L'affidabilità di uno strumento può essere
condizionata da diversi fattori quali le caratteristiche del campione, il numero di item, le
connessioni che hanno gli item tra loro e il formato delle risposte. Un livello accettabile di
affidabilità per uno strumento ben sviluppato, è quello in cui il coefficiente alfa sia almeno di
49
0,80 in un range da un minimo di 0 a un massimo di 1. Per strumenti sviluppati da poco un
coefficiente di 0,70 è considerato accettabile.
Affidabilità di intervalutazione
In alcuni studi i ricercatori raccolgono i dati su una particolare situazione, tramite più valutazioni,
effettuate da valutatori diversi. Per calcolare quanta consistenza esiste tra i valutatori, il
ricercatore calcola un indice di affidabilità di intervalutazione. Uno dei test statistici più utilizzati
che quantifica il grado di consistenza tra i valutatori, è il kappa di Cohen. Anche questo test può
dare come risultato un valore da 0,00 a 1,00; più si avvicina a 1 più il grado d'accordo tra i
valutatori è alto. Un coefficiente di intervalutazione accettabile è di 0,75. La determinazione
dell'affidabilità di intervalutazione è molto comune nella ricerca infermieristica, soprattutto negli
studi osservazionali.
In questa tipologia di studi oppure quando vengono elaborati giudizi da parte di due o più
rilevatori, dovrebbe essere sempre riportata.
VALIDITÀ (VALIDITY)
La validità è l'accuratezza con cui uno strumento o test misura quello che si propone di
misurare Il ricercatore non deve considerare se un test sia solo valido ma che sia valido anche
per l'uso che se ne deve fare. Uno strumento o test è considerato valido quando è un grado di
misurare quella variabile per cui è stato sviluppato e non altre. Per esempio un termometro è
valido se misura la temperatura e non la pressione arteriosa; una scala che misura l'ansia è
valida se misura l'ansia e non altre variabili psicologiche quali, per esempio la depressione, la
speranza, lo stress ecc. Uno strumento deve essere valido anche in riferimento alla
popolazione sulla quale viene utilizzato. Per esempio se uno strumento è stato sviluppato per
misurare l'ansia nei malati di cancro potrebbe non essere valido per misurare l'ansia nella
popolazione sana. La validità riflette quindi la specificità di uno strumento o test. Uno strumento
può avere un'eccellente affidabilità anche se può non misurare quello che si propone di
misurare (vale a dire, anche se non è valido). Allo stesso modo non è sufficiente che uno
strumento sia solo valido, esso deve essere anche affidabile. Per cui, un'alta affidabilità è una
condizione necessaria ma insufficiente per un'alta validità.
Esistono tre tipologie di validità: la validità di contenuto, la validità relativa al criterio e la validità
di costrutto.
L'importanza delle proprietà psicometriche degli strumenti
La maggior parte degli studi di ricerca utilizza strumenti per raccogliere i dati, i quali, molto
spesso, sono pubblicati e godono di buona affidabilità e validità. La "qualità" di uno strumento è
essenziale se i risultati della ricerca devono essere utili. La valutazione della qualità di uno
strumento viene effettuata con la valutazione psicometrica che prende in considerazione le
proprietà di affidabilità e validità dello strumento stesso. L'utilità di uno strumento per la raccolta
dati dipende dal grado con cui i ricercatori possono esser certi che le misurazioni da questo
eseguite, siano accurate e consistenti. Nella progettazione di uno studio può essere difficile
riuscire a trovare uno strumento che misuri un particolare concetto o costrutto per cui si
potrebbe essere tentati dallo sviluppo di un nuovo strumento. Quest'attività non è per niente
facile, poiché richiede tempo e l'effettuazione di diversi studi in cui lo strumento viene testato sul
campo. L’utilizzo di uno strumento da poco sviluppato, senza una prima valutazione delle
proprietà di affidabilità e validità non è accettabile ed è una perdita di tempo. Per cui è
importante, quando si sceglie lo strumento, verificare che l'affidabilità e la validità siano state già
testate. L'affidabilità è la consistenza con cui uno strumento misura quello che si propone di
misurare. Se uno strumento non possiede un alto coefficiente di affidabilità (r = 0,70 o più) non
può essere utile alla ricerca o a valutare variabili o concetti poiché mette in pericolo la
significatività dei dati. Un coefficiente alfa tra 0,50 e 0,70 è considerato moderato.
Come detto la validità è la capacità dello strumento di misurare quello che si propone di
misurare.
50
Nonostante sia una caratteristica importante per uno strumento, l'affidabilità è necessaria prima
della validità: infatti uno strumento che non è affidabile non può essere valido, ma può essere
affidabile anche se non è valido. Per esempio, uno strumento può misurare l'ansia con una
buona consistenza (quindi con affidabilità) tutte le volte che viene somministrato. Tuttavia, se il
concetto che è misurato è la depressione, lo strumento non è considerato valido. La validità di
uno strumento è specifica per i soggetti sui quali è stata provata. Per esempio, uno strumento
che misura la depressione delle donne nel periodo premenopausale potrebbe non essere valido
per misurare la depressione di giovani barboni. Molte volte i ricercatori adottano uno strumento
esistente per una popolazione diversa da quella di origine e in questi casi bisogna
preventivamente valutarne la validità anche per la nuova popolazione. Fattori quali la cultura, il
livello socioeconomico, l'età e la lingua devono essere tenuti in considerazione quando si vuole
somministrare lo stesso strumento su differenti popolazioni.
Il processo di sviluppo o di modifica di uno strumento inizia con la revisione della letteratura
esistente che costituisce il fondamento per il contenuto dello strumento nuovo o modificato. Se
la letteratura fosse carente, sarebbero necessari studi pilota che aiuterebbero a scoprire errori o
incrinature nella costruzione dello strumento e a scegliere il campione e le procedure di raccolta
dei dati. Gli studi pilota permettono anche di arrivare nel cuore dei problemi, che si potrebbero
incontrare nell'elaborazione, e nella codificazione dei dati.
Gli strumenti per la raccolta dei dati
Lo strumento di ricerca può essere definito come quel mezzo che ci permette di raccogliere dei
dati su un fenomeno o su una variabile; di conseguenza esso ci fa conoscere le caratteristiche
del nostro oggetto di studio ed in molti casi è in grado anche di quantificarlo.
Quando il ricercatore sceglie le variabili che vuole andare a ricercare (in termini di Metodologia
della ricerca si dice che formula la domanda di ricerca) deve scegliere dei mezzi che gli
consentano di "oggettivare" e, se possibile anche "misurare" queste variabili; questi mezzi sono
appunto gli strumenti. Facendo un esempio molto semplice, se un ricercatore volesse studiare
se esistono delle differenze nella pressione arteriosa tra le persone di 20 anni e quelle di 80,
considerato che la variabile su cui indagare è la pressione arteriosa, avrà bisogno di uno
strumento che gli consenta di "oggettivare" e "misurare" quest'ultima. Anche un altro ricercatore
che vuole studiare i livelli di stress tra le persone che si prendono cura di anziani non
autosufficienti ha bisogno di uno strumento che gli consenta di "oggettivare" e "misurare" questa
variabile. Per cui, nel primo caso lo strumento di ricerca sarà uno sfigmomanometro, nel
secondo può essere la Relatives' Stress Scale (Greene, Smith, Gardiner et al, 1982), una scala
che misura i livelli di stress dei parenti che si prendono cura di anziani non autosufficienti.
Il concetto di misurazione è intimamente collegato agli strumenti di ricerca in quanto questi
ultimi hanno la caratteristica di assegnare dei numeri a ciò che rilevano fornendo quindi sia al
ricercatore che al lettore delle letteratura scientifica l'entità del fenomeno indagato. Ad esempio,
se un infermiere afferma che il proprio cliente anziano è depresso non rende molto l'idea di
quanto potrebbe soltanto essere una semplice interpretazione soggettiva. Se invece un altro
infermiere riporta che il proprio cliente anziano ha un punteggio alla Geriatric Depression Scale
(Yesavage, Brink, Rose et al., 1983) di 30, afferma invece che quel paziente ha un livello
altissimo di depressione (il punteggio massimo ottenibile dalla Geriatric Depression Scale è
infatti di 30).
51
Tipologie di strumenti
Una prima classificazione degli strumenti di ricerca può essere fatta in base alla "concretezza"
di ciò che viene misurato, per cui parliamo di strumento diretto e strumento indiretto. Il primo
va a quantificare una variabile concreta che, ad esempio, nella pratica infermieristica, può
essere la temperatura ed il peso corporeo di un paziente, la pressione arteriosa, la pressione
venosa centrale, la frequenza respiratoria, ecc. Il secondo invece va a misurare un concetto
astratto che, essendo tale, non può essere quantificato in modo diretto, (come ad es. la
frequenza cardiaca) ma può essere valutato solo per via indiretta tramite indicatori o attributi.
Gli strumenti indiretti sono conseguentemente fondati su una definizione concettuale che
l'autore ha dato della variabile per la cui misurazione lo strumento è stato sviluppato. Per
esempio, la variabile speranza può essere, misurata in una persona con due strumenti: la Miller
Hope Scale e la Nowotny Hope Scale. La Miller Hope Scale (Miller 1986; Miller & Powers 1988)
è stata sviluppata su una definizione concettuale della speranza che comprende 10 fattori quali:
la mutualità-affiliazione, il senso di possibilità, l'evitare l'assolutizzazione, l'attesa, il raggiungere
gli obiettivi, il benessere psicologico ed il coping, lo scopo ed il significato della vita, la libertà, la
realtà-vigilanza-ottimismo e l'attività mentale e fisica. La Nowotny Hope Scale (Nowotny, 1989)
è stata invece sviluppata su una definizione concettuale comprendente solo 6 fattori quali: la
fiducia, l'interrelazione con gli altri, il sentire che il futuro è possibile, la fede religiosa, il
coinvolgimento attivo ed il sentire che la speranza viene da dentro. Da ciò ne consegue che se
un ricercatore vuole studiare i livelli di speranza in una determinata popolazione, dopo aver
assunto una definizione di speranza, deve cercare lo strumento che meglio rispecchia questa
definizione.
In linea generale gli strumenti di ricerca possono essere inquadrati in sei tipologie:
1. strumenti per variabili fisiologiche;
2. strumenti d'osservazione;
3. interviste;
4. questionari;
5. diari;
6. scale;
Strumenti per variabili fisiologiche
Gli strumenti per variabili fisiologiche, come si può già capire, sono quelli che rilevano e
misurano parametri fisiologici come la pressione arteriosa (lo sfigmomanometro), la frequenza
cardiaca (il fonendoscopio), la temperatura corporea (il termometro), il peso (la bilancia), ecc.
Questi mezzi non presentano grosse difficoltà di utilizzo ed hanno il vantaggio di essere
obiettivi, ossia poco influenzabili dal rilevatore, se si è rigorosi nell'utilizzo.
Strumenti di osservazione
Qualora l'obiettivo del ricercatore sia invece quello di studiare come si comportano i soggetti in
alcune situazioni, altri mezzi utilizzabili sono gli strumenti di osservazione. Essi possono essere
non strutturati oppure strutturati. Con i primi vengono raccolti dati senza una pianificazione
preventiva per cui durante o dopo l'osservazione il ricercatore annota ciò che osserva o ha
osservato. Questo metodo viene utilizzato molto spesso nella ricerca qualitativa. I secondi
vengono invece costruiti prima di effettuare l'osservazione e sono i Check-lists e le Rating
Scales.
Le Check-lists (la traduzione italiana è lista di controllo) sono un elenco di comportamenti,
eventi, situazioni o oggetti ad ognuno dei quali corrisponde una dicotomia (un «no" o un "si"). Il
rilevatore durante l'osservazione deve soltanto verificare se quel comportamento, quell'evento,
quella situazione o quell'oggetto è presente oppure no. Un esempio di check-list può essere
una lista utilizzabile per censire le varie apparecchiarure presenti nei diversi reparti di un
ospedale
52
Schema
Esempio di check-list di osservazione
Le Rating Scales sono simili ai Checklists ma, mentre questi ultimi sono dicotomici, le Rating
Scales riportano la frequenza con cui una variabile si è verificata, sulla base di categorie
ordinate che vanno da una più bassa o negativa ad una più alta o positiva I metodi di
osservazione possono essere applicati con l'occultamento o senza l'occultamento. Con
l'occultamento la rilevazione dei dati avviene senza che i soggetti su cui si esegue l'indagine
vengano avvisati; questo comporta che i dati che si vanno a raccogliere sono spontanei e senza
alcun condizionamento da parte di chi raccoglie i dati. Senza occultamento invece i soggetti
sottoposti ad indagine sono a conoscenza che il ricercatore sta raccogliendo dei dati su di loro.
La prima modalità pone problemi etici in riferimento alla tutela della privacy, la seconda però
potrebbe compromettere la veridicità dei dati raccolti.
53
Intervista
L'intervista, è un'altra modalità per raccogliere i dati per uno studio di ricerca ed è caratterizzata
dal fatto che il ricercatore pone delle domande all'intervistato ed annota le risposte su un
modulo preparato "ad hoc". L'intervista può essere utilizzata sia nella ricerca qualitativa che
nella ricerca quantitativa ma, mentre nella prima le domande sono in genere poche e sono
quasi sempre aperte, nella seconda sono per lo più chiuse. Un esempio di intervista è quella
utilizzata da Smith, Garvis e Martinson (1983) che sono andati a studiare l'adattamento dei
genitori i cui figli erano malati di cancro. Gli autori intervistavano i genitori ponendo loro le
seguenti domande:
1. Sentite di avere tutte le informazioni di cui avete bisogno?
2. Come vi sentite in questo momento?
3. Quali sono i vostri bisogni in questo momento?
4. Quali sono i vostri principali problemi?
Questionari
I questionari sono simili all'intervista ma mentre in questa il ricercatore pone lui stesso le
domande all'intervistato e trascrive le risposte, i questionari invece sono autocompilati. Un
esempio di questionario è il Pre-Sleep Questionnaire sviluppato da Riccio (1992; 1996; 1998) e
poi riutilizzato da Sansoni, Riccio, Vellone e Piras ( 1999) per rilevare le variabili legate ad
abitudini quotidiane in grado di alterare la qualità del sonno notturno degli Alzheimer's
caregivers (fig. 4). L'utilizzo dell'intervista ha il vantaggio che difficilmente vengono persi dei dati
e si ha sempre la possibilità di spiegare domande che dovessero risultare poco chiare. Se però
con l'intervista vengono poste domande imbarazzanti o che indagano su dati che l'intervistato
non vuole far conoscere, si rischia di ottenere dei dati erronei. Il questionario invece, essendo
autocompilato, assicura una maggiore privacy e delle risposte più veritiere. A volte però con
l'utilizzo di questo strumento si ha una perdita di dati dovuta al fatto che il soggetto non risponde
ad alcune domande oppure interpreta erroneamente il loro vero significato.
Diari
I diari sono un altro strumento di ricerca che, a seconda del loro modo di strutturazione,
possono essere utilizzati anche per la ricerca qualitativa. Essi vengono adoperati per studiare
l'andamento di alcune variabili nel tempo per cui sono utilizzabili negli studi longitudinali. Un
esempio di diario è riportato nella figura successiva dove è stata "monitorizzata"
l'autonomia/dipendenza di un paziente nel soddisfare alcuni bisogni del vivere quotidiano. E'
intuibile come uno strumento di questo tipo potrebbe essere impiegato anche negli studi
sperimentali.
54
Scale
Altra tipologia di strumento sono le scale, una forma di self-report, cioè di strumento
autocompilato, molto utilizzate nel campo della ricerca. Ne esistono tantissime in letteratura ed
addirittura esiste una scienza, la Psicometria, che si occupa di questo argomento. La maggior
parte delle scale sono state sviluppate (sviluppare è il termine tecnico che racchiude tutto il
processo con il quale si produce uno strumento di ricerca) per misurare variabili psicologiche,
tuttavia molte misurano anche dati fisiologici come il dolore, la nausea, il vomito, il sonno, ecc.
Le scale, come i questionari, sono costituite da diversi items, ognuno dei quali va a misurare i
diversi attributi che compongono il concetto misurato dalla scala; sommando le misurazioni dei
vari items si ottiene un punteggio (score) che è il risultato della misurazione. Ad esempio, nella
figura 6 sono riportati i primi 3 items della Nowotny Hope Scale che, abbiamo detto, misura la
speranza. Per compilarla il soggetto deve leggere le affermazioni (statements) ed esprimere per
ognuna il proprio grado d'accordo o di disaccordo che prova. Terminata la somministrazione, il
ricercatore, in base alle risposte date, estrae un punteggio. Ad esempio, ai gradi d'accordo dei
primi 2 items "molto d'accordo", "d'accordo", "in disaccordo" e "molto in disaccordo",
corrispondono rispettivamente i punteggi 4, 3, 2, 1; ai gradi d'accordo del 3° item corrisponde
invece un punteggio inverso rispetto ai precedenti (le modalità per estrarre 10 score sono
ovviamente stabilite dall'autore della scala).
Fatto questo per tutti gli items si ottiene un punteggio finale che, nella fattispecie della Nowotny
Hope Scale, può andare da 29 a 116 (rispettivamente il minimo ed il massimo score ottenibile
da questo strumento). Il punteggio finale della scala, è in grado di dirci quanta speranza è
presente in una persona; in questo caso più il punteggio è alto, più i livelli di speranza sono alti;
viceversa, più il punteggio è basso, più il livello di speranza è basso.
55
Esistono quattro tipologie di scale: le Check-Lists, le Rating Scales, le Likert Scales, le
Semantic Differential Scales e le Visual Analogue Scales (VAS).
Le Check-Lists e le Rating Scales sono come gli strumenti di osservazione descritti
precedentemente ma, in questo caso, esse sono autocompilate, cioè utilizzate come self-report.
Le Likert Scales sono costituite da diverse affermazioni (statements), in riferimento alle quali
viene chiesto al compilatore di riportare il proprio grado d'accordo o di disaccordo. Questa
tipologia di strumento è utilizzata in genere per sondare opinioni oppure atteggiamenti.
Mentre con le scale precedenti non esistevano valori equidistanti tra le risposte date dal
soggetto (non possiamo infatti affermare che ad es. tra "mai" e "raramente" c'è la stessa
differenza esistente tra "raramente" e "qualche volta"), con le Semantic Differential Scales e
con le VAS questo problema viene superato.
Le prime sono costituite da due aggettivi contrastanti intervallati da una serie di segmenti; il
compilatore deve apporre una croce in un segmento tenendo presente che più si avvicina
all'aggettivo più concorda con quanto è espresso da quell'aggettivo. Il punteggio viene calcolato
attribuendo un numero crescente da sinistra verso destra, per ogni segmento, a partire da l.
Un altro esempio di Semantic Differential Scale sono anche quelle domande a cui si chiede di
rispondere con un valore soggettivo ad esempio da 1 a 10. (Es: "Su una scala di valori da 1 a
10 dia un punteggio all'interesse provato per questo corso").
Le Visual Analogue Scales sono simili alle precedenti ma, mentre con le Semantic Differential
Scales non esistevano valori intermedi (il soggetto poteva dare ad es. un valore di 4 o 5 ma non
di 4,5 o 4,7), con le VAS il soggetto ha a disposizione qualsiasi valore compreso tra due
affermazioni o aggettivi contrastanti posti agli estremi di una linea di 100 mm. Infatti la
compilazione avviene apponendo un segmento verticale lungo il 00 mm tenendo in
considerazione che più il soggetto si avvicina ad un estremo più condivide quanto è affermato
su quell'estremo. Queste scale vengono molto spesso utilizzate per quantificare il dolore. Il
punteggio viene calcolato misurando la distanza esistente tra l'estremo di sinistra ed il punto in
cui il segmento, apposto dal compilatore, interseca la linea di 100 mm
Gli strumenti sopra descritti fanno riferimento alla ricerca di tipo quantitativo. Quest'ultima
essendo di tipo positivistico ossia orientata ad un modello di pensiero "meccanicistico", di
"causa-effetto" (Nieminen, Sansoni, 1998) trova negli strumenti di ricerca descritti un valido
mezzo per comprendere e studiare i fenomeni del Nursing. Alle orecchie dei ricercatori
qualitative-oriented può suonare quasi scandaloso il verbo "misurare". Quando parliamo infatti
di variabili psicologiche come ansia, depressione, stress, speranza ecc., può sembrare
improprio che esse vengano sintetizzate con un punteggio ottenuto da una scala. E’ necessario
sottolineare inoltre che per quanto un autore raffini sempre di più uno strumento, quest'ultimo
non sarà mai scevro da errori di misurazione. Uno strumento di ricerca ha valore soprattutto ai
fini di una ricerca in cui la numerosità del campione è in grado di annullare gli errori di
misurazione. Al di fuori di questo ambito lo strumento di ricerca deve essere utilizzato con
cautela. Di fronte, ad esempio, ad una sospetta depressione in un cliente anziano è utile la
somministrazione della GDS (che richiede circa 2 minuti e quindi velocizza il processo della
diagnosi) ma è soprattutto utile il colloquio clinico e l'osservazione prolungata del paziente. Se
però il colloquio e l'osservazione del paziente venissero adoperati come strumento di ricerca, si
impiegherebbero anni per studiare un campione statisticamente accettabile.
Utilizzando gli strumenti di ricerca, l'interesse del ricercatore è si di tipo "descrittivo" ossia volto
a conoscere in che percentuale il concetto misurato coinvolge il campione ma è anche di tipo
"inferenziale" cioè finalizzato a scoprire relazioni statisticamente significative tra il punteggio
ottenuto dallo strumento ed altre variabili rilevate nello studio.
56
ELABORAZIONE DEI DATI
Se si esclude le indagini di tipo qualitativo, tutte le altre richiedono un’elaborazione di tipo
statistico, e pertanto si rimanda a questa disciplina per un approfondimento di questo capitolo.
L’elaborazione comprende:
- la selezione e lo spoglio dei dati
- l’impiego di metodi statistici di tipo descrittivo;
- l’impiego di metodi statistici di tipo inferenziale
- la rappresentazione grafica dei risultati.
Lo spoglio consiste nel conteggio del numero di unità che presentano la stessa modalità o la
stessa
combinazione di modalità di caratteri.
L’utilizzo di strumenti statistici di tipo descrittivo o inferenziale deve essere coerente con il tipo
di studio condotto. Per il primo e secondo livello avremo pertanto statistiche di tipo descrittivo,
per il terzo inferenziale. Mentre l’utilizzo delle prime (moda, media, mediana, deviazione
standard, scarto quadratico medio) è relativamente semplice, per i secondi (chi quadrato, indice
di Spearman, coefficiente di correlazione e per vari altri test statistici) è bene avvalersi di un
esperto statistico, anche in considerazione del fatto che sempre più la bontà di una ricerca
viene giudicata dagli strumenti statistici utilizzati. La rappresentazione grafica dei risultati è
utile per mettere in evidenza a colpo d’occhi le modalità di presentazione dei fenomeni ma
nell’utilizzarla bisogna porre attenzione ad alcuni aspetti quali:
- i grafici devono essere chiari e leggibili:
- vanno scelti in base al numero di elementi da rappresentare e porre in relazione
- va posta attenzione a quali valori è bene mettere sulle ascisse e quali sulle ordinate,
- le scale vanno proporzionate al fenomeno da rappresentare (effetto amplificazione).
- vanno utilizzati per i dati più significativi. Oltre ai grafici è sempre opportuno, per evitare
problemi di interpretazione, presentare le tabelle da cui sono originati i grafici
Interpretazione dei risultati
In questa fase si devono trarre le conseguenze della ricerca effettuata confrontando i risultati.
ottenuti con quelli attesi in relazione agli obiettivi, al piano della ricerca e al quadro
concettuale/teorico di riferimento.
L’interpretazione corretta non può generalmente prescindere da un’analisi della significatività
statistica dei dati prodotti, con richiami ai tests di controllo effettuati.
A seconda del caso i dati possono confermare precedenti studi sullo stesso argomento. In tal
caso potranno costituire materiale utile per meta-analisi. Oppure possono riguardare fenomeni
inesplorati. In tal caso dovrà essere discusso il significato dei risulti in termini di sviluppo delle
conoscenze scientifiche nell'area infermieristica e di possibili ricadute operative.
Talvolta, più che sui risultati, sarà opportuno centrare l’attenzione sulla bontà o meno dei metodi
utilizzati.
Infine sarà sempre opportuno specificare i limiti della ricerca e formulare raccomandazioni per
ulteriori ricerche sull'argomento o su argomenti connessi.
COMUNICAZIONE E TRASFERIMENTO DEI RISULTATI
Finalità ultima della ricerca infermieristica è quella di produrre conoscenze scientifiche. utili per
la soluzione dei problemi della professione. La diffusione delle conoscenze prodotte e il loro
trasferimento nella operatività dei servizi ai vari livelli non sono processi automatici. Per evitare
che i risultati di una azione di ricerca rimangano per molto tempo misconosciuti, come spesso si
verifica nella realtà attuale, è necessario attivare iniziative efficaci di comunicazione delle
conoscenze a tutti i soggetti interessati e in particolare ai potenziali utilizzatori. Anzi, è
opportuno che fin dal momento della progettazione della ricerca vengano previste le fasi della
comunicazione e del trasferimento dei risultati.
Comunicazione verbale
La forma verbale consiste prevalentemente nella presentazione di relazioni o comunicazioni a:
- conferenze e riunioni scientifiche
57
- convegni, congressi professionali
- seminari
- incontri di studio e di ricerca;
- poster e dimostrazioni in ambiti dello stesso tipo dei precedenti;
- interviste giornalistiche o radiotelevisive;
Il limite della forma verbale che, di fatto, raggiunge solo i presenti, anche se, sempre più
frequentemente, vengono predisposti atti e resoconti scritti delle varie iniziative. I vantaggi
riguardano la possibilità di confronto, immediato con altri soggetti al fine di raccogliere
apprezzamenti, critiche, suggerimenti utili per successive attività di comunicazione e di ricerca.
Comunicazione scritta
I modelli tipici di comunicazione scritta nel campo della ricerca sono rappresentati da:
- rapporto di ricerca
- articolo per riviste scientifiche o professionali
- riassunto o estratto
Il rapporto di ricerca ha come finalità quella di descrivere in forma compiuta e analitica l'intero
processo e i risultati conseguiti nell'ambito di un progetto di ricerca. La dimensione del,rapporto
dipende dalla complessità degli obiettivi, dalla natura e dal tipo di attività di indagine svolta e
dall'importanza dei risultati conseguiti. Generalmente il numero di pagine va dalle 70in su. Lo
stile deve tener conto delle caratteristiche di obiettività, di sviluppo logico e di completezza che
un documento di questo tipo deve possedere. Semplicità, chiarezza, scorrevolezza sono criteri
fondamentali.
L'articolo di rivista ha come finalità principale quella di comunicare ai soggetti interessati i
contributi conoscitivi prodotti attraverso la ricerca. I contenuti sono dello stesso tipo di quelli del
rapporto, ma espressi in forma più compatta ed essenziale (dalle 15 alle 30 pagine
dattiloscritte).
La comunità scientifica ha adottato modalità condivise di redazione di articoli/rapporti di ricerca
Di seguito vengono sinteticamente descritte le sezioni che compongono, di norma un articolo di
ricerca .
Titolo
Abstract (eventuali parole chiave)
Introduzione
Enunciazione del problema
Domanda di ricerca e/o ipotesi
Revisione della letteratura
Riferimenti teorici
Necessità dello studio
Materiali e metodo
Metodo e strumenti utilizzati
Implicazioni etiche
Scelta del campione e metodo raccolta dati
Risultati
Test statistici utilizzati, valori e significatività
Discussione
Interpretazione dei risultati
Limiti e implicazioni per l’assistenza
Bibliografia
A seconda del tipo di rivista in cui viene pubblicato il lavoro, sarà posto l'accento
prevalentemente sui risultati conoscitivi prodotti, sulle possibilità applicative dei risultati
conseguiti, oppure sulle potenzialità e sui limiti dei metodi e, degli strumenti di ricerca
sperimentati, rispettivamente per riviste rivolte a cultori della scienza infermieristica, a
professionisti oppure a metodologi della ricerca.
Stile e formato con cui stendere l'articolo dovranno adeguarsi. alle indicazioni formali o agli
standard di fatto seguiti nell'ambito della rivista a cui è indirizzato il lavoro.
58
Il riassunto o abstract di ricerca è un breve resoconto su ,un progetto di ricerca. La
dimensione può andare dalla mezza pagina alle 3-4 pagine a seconda dei casi. E' una forma di
comunicazione che può trovare impieghi diversi:
a) proposta di comunicazione, poster, o dimostrazione in convegni, congressi, incontri di studio
(di solito nei limiti,di una pagina);
b) documento scritto da distribuire e/o da inserire negli atti di convegni, congressi, ecc.;
c) testo da pubblicare in sezioni speciali di riviste o giornali scientifici o professionali;
L'abstract deve contenere le informazioni più significative su obiettivi, materiali e metodi, risultati
e conclusioni della ricerca. Anche in questo caso, nella stesura bisogna tener conto degli
standard prefissati e delle caratteristiche del contesto a cui è indirizzato
CONSIDERAZIONI ETICHE SULLA RICERCA INFERMIERISTICA
In tutti gli studi di ricerca, sia nella fase di pianificazione che durante lo svolgimento, devono
essere considerate attentamente le questioni e gli standard etici. Come abbiamo visto, la
ricerca
infermieristica può avere due tipologie di approccio: quello quantitativo, diretto alla scoperta di
relazioni, è un processo oggettivo, sistematico che permette di ottenere informazioni numeriche
sul problema in esame (studi sperimentali, trial cimici ran-domizzati, studi cross over, studi
osservazionali come gli studi analitici di coorte o caso controllo), mentre l'approccio qualitativo è
sistematico, soggettivo, volto alla descrizione di eventi diversi e alla loro comprensione.
Gli infermieri, come tutti gli altri professionisti che effettuano ricerche, hanno la responsabilità
professionale di assicurare che il disegno degli studi (sia qualitativi che quantitativi) rispetti i
principi etici e protegga i diritti umani. La protezione dei diritti umani può essere garantita con la
revisione del protocollo di ricerca da parte di comitati etici e il consenso informato. La
professione infermieristica, attraverso la pubblicazione di linee guida che forniscono direttive in
ambito etico, ha individuato ruolo, competenze e responsabilità degli infermieri nel pianificare,
condurre e diffondere i risultati di ricerca infermieristica
Se analizziamo le tre tipologie di diritti a cui fa riferimento anche l'American Nurses Association,
si può osservare come la chiave di lettura possa cambiare in base al tipo di disegno che
l'infermiere ricercatore decide di utilizzare: se prendiamo ad esempio il principio della
beneficità (diritto a non subire danni fisici o emotivi), è evidente come la ricerca clinica possa
potenzialmente causare danni fisici, a differenza della ricerca qualitativa che invece presenta un
maggior rischio di indurre danni emotivi. Se queste evenienze si verificassero o fossero anche
solamente sospettate, il ricercatore è tenuto in ogni caso ad interrompere lo studio.
I ricercatori devono ottenere il consenso informato e la partecipazione dell'individuo deve
essere volontaria (principio di autonomia). Il consenso informato significa che i partecipanti
hanno avuto sufficienti informazioni sullo studio, sono in grado di comprendere le informazioni,
hanno la libertà di scegliere se accettare o rifiutare di partecipare ad uno studio. Il consenso
informato differisce in uno studio qualitativo rispetto ad una ricerca quantitativa. Nella ricerca
qualitativa (ricerca fenomenologica, dove ad esempio si chiede alla persona di raccontare il
"suo vissuto di malattia") non è possibile prevedere gli argomenti che possono essere intrapresi
nel corso dell'intervista. La natura non prevedibile e dinamica della ricerca qualitativa molto
spesso rende impossibile la
corretta applicazione del consenso informato, poiché né il ricercatore né il soggetto che
partecipa allo studio possono prevedere quali dati si presenteranno durante l'osservazione o
l'intervista e può teoricamente accadere che i ricercatori si trovino nella condizione di violare la
premessa del consenso informato. I soggetti che partecipano ad una ricerca devono essere
informati sui benefici dello studio o i possibili danni prima di dare il loro consenso; sarebbe però
importante domandarsi "e chi non vuole essere informato?" Alcune riflessioni in merito possono
essere proposte prendendo ad esempio gli studi randomizzati in cieco o doppio cieco, nei quali
è necessario/inevitabile che il soggetto a cui si propone la sperimentazione non sia a
conoscenza della terapia in atto. In effetti, si deve riconoscere che lo stato di non-conoscenza
(sugli effetti/efficacia/sicurezza di un trattamento),che è alla base di ogni sperimentazione
randomizzata, contrasta formalmente con la necessità del clinico di offrire ad ogni utente il
59
miglior trattamento, rappresentando una teorica limitazione alla libertà della persona alla quale
viene richiesto di acconsentire a partecipare ad una ricerca senza sapere quale trattamento
riceverà, potendo essere il placebo. Il ricercatore deve valutare attentamente il rapporto rischio
beneficio e il potenziale rischio cumulativo corso dai soggetti deve essere giustificato dal
potenziale beneficio (individuale o collettivo).
Un altro diritto fondamentale è il diritto all'anonimato e alla riservatezza, cioè il diritto dei
soggetti di rimanere anonimi con la garanzia che i dati acquisiti durante lo studio rimarranno
riservati e non sia possibile la loro diffusione senza che i soggetti stessi abbiano dato il loro
preventivo consenso. Anche in questo caso gli infermieri che effettuano ricerche di tipo
qualitativo non hanno la possibilità di garantire l'anonimato (il ricercatore è sempre in grado di
collegare i dati raccolti alla persona che li ha forniti), l’interazione personale (intervista profonda,
osservazione partecipante), non necessaria nei disegni quantitativi, è imprescindibile negli studi
qualitativi. Inoltre, le piccole dimensioni del campione nella ricerca qualitativa possono facilitare
la presentazione dettagliata di dati, eventualmente ritenuti significativi, in occasione di un data
report/pubblicazione, in parte eludendo il principio della riservatezza. Quando si pianifica una
ricerca ci si deve inoltre assicurare che il campione sia sufficiente: nelle sperimentazioni
cliniche, ad esempio, se il numero di persone coinvolte è piccolo e non permette di giungere ad
una conclusione attendibile sull'efficacia del trattamento, è non-etico iniziare una qualsiasi
sperimentazione e il disegno dovrebbe essere rivisto.
Spesso accade che i risultati delle ricerche non vengano pubblicati per motivi anche molto
diversi, che vanno dalla mancanza di conclusioni attendibili alla non volontà del ricercatore; in
linea di principio, la non pubblicazione dei risultati rende inutile (e quindi non etico) lo studio. In
particolare, il ricercatore non deve avere vincoli di pubblicazione, sopratutto obblighi dettati più
o meno apertamente da sponsor. Infine il ricercatore è responsabile in tutti i diversi step della
ricerca, che vanno dalla sua corretta pianificazione ed esecuzione, alla prevenzione di errori
sistematici, alla corretta interpretazione dei risultati e alla correttezza delle conclusioni
raggiunte. Sebbene le linee guida etiche possano dare delle indicazioni precise, il quadro etico
e morale intrinseco della ricerca sia quantitativa che qualitativa è molto complesso. Non
dovremmo semplicemente presumere che la ricerca, poiché approvata da un comitato etico, è
moralmente giustificata nei suoi metodi; pertanto, anche se il comitato etico ha approvato lo
studio di ricerca, il ricercatore deve garantire la corretta esecuzione dello studio con un continuo
monitoraggio, pronto ad intervenire, anche sospendendo lo studio, nel caso in cui si verifichino
problemi inattesi. Molto è stato fatto per garantire una corretta conduzione di progetti di ricerca
quantitativa. Le Good Clinical Practice, recepite in Italia con il DM del 15 Luglio 1997
identificano "la buona pratica clinica" come uno standard internazionale di etica e qualità
scientifica cui far riferimento per progettare, condurre, registrare gli studi clinici che coinvolgono
esseri umani. Esse rappresentano le linee guida di condotta etica e scientifica, finalizzate a
studiare procedure per l'organizzazione, esecuzione e documentazione degli studi clinici e
permetterne la verifica, fissando anche la responsabilità delle parti coinvolte. D'altro canto,
sono ancora molti gli autori che ritengono necessario studiare più attentamente le questioni
etiche che riguardano la ricerca qualitativa, un settore nel quale le carenze organizzative,
normative e legislative sono decisamente maggiori.
60
L’UTILIZZO DEI RISULTATI DELLA RICERCA NELLA PRATICA CLINICA.
L’Evidence Based Nursing (EBN)
Termini come evidence- based hea/th care, evidence-based medicine, evidence-based nursing,
evidence-based practice e evidence-based care, sono sempre più utilizzati.
In ambito medico si è fortemente sentita la necessità di far incontrare il mondo della produzione
di conoscenze (ricerca) al mondo del loro uso (pratica), cioè di ancorare maggiormente la
ricerca e la pratica clinica.
Nel 1992 comparve su JAMA, un articolo che affermava che tutte le azioni cliniche sul piano
diagnostico, della valutazione prognostica e delle scelte terapeutiche dovevano essere basate
su solide evidenze quantitative derivate da una ricerca epidemiologico-clinica di buona qualità.
È in questo articolo che compare per la prima volta il termine Evidence-Based Medicine
(EBM). Si afferma che la EBM valorizza per la decisione clinica, l'analisi sistematica della
qualità e consistenza delle informazioni derivabili dalla ricerca clinica, riducendo al contempo
l'importanza dell'intuizione e della valutazione non sistematica delle informazioni cliniche.
La EBM pone come elementi necessari per la pratica di una buona assistenza medica, non solo
il possesso della competenza e della abilità clinica, ma principalmente quello di nuove capacità
quali quelle di saper consultare efficientemente ed interpretare validamente la letteratura
scientifica.
In merito allo sviluppo è da rilevare che, sul piano concettuale, la EBM non rappresenta una
novità; almeno a partire dal 1700 i clinici hanno avvertito l'esigenza di prendere le decisioni al
letto dell'ammalato non soltanto sulla base della propria esperienza e su quella dei propri
maestri, ma sulla base di una esperienza più vasta ed universale quale era quella che stava
accumulandosi nella letteratura medica e che si poteva acquisire mediante lo studio e la
letteratura.
L'applicazione della ricerca alla pratica clinica è quindi un tema già ampiamente affrontato dai
medici, che tuttavia, attraverso l'EBM vedono arricchire le strategie a sostegno della
decisionmaking nella pratica clinica,
Sackett (1997), sostiene che tali strategie sono la ricerca diretta nella letteratu ra da parte del
singolo professionista delle informazioni che servono per i procecessi decisionali clinici, il
ricorso a riviste specializzate che garantiscono la pubblicazione di articoli scientificamente
validi, l'uso di revisioni sistematiche che valutano tutte le indagini su un certo
argomento/intervento/attività di natura clinica.
Nel 1996 compare, nelle parole chiave della banca dati di medline, anche il termine EvidenceBased Nursing (EBN); in Italia troviamo questo termine, per la prima volta, nel 1997 sulla
rivista della Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI.
Nella versione finale della Strategia Europea dell'Organizzazione Mondiale della Sanità
(1999) per la formazione infermieristica ed ostetrica, si legge "L'assistenza infermieristica è sia
arte che una scienza. Essa richiede la comprensione e l’applicazione di specifiche conoscenze
e abilità assistenziali, che ovunque possibile siano research-based e/o evidence based.”
L’EBN può essere definito come un processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri
assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza
clinica e le preferenze del paziente
Lo schema sintetizza il processo alla base dell’assistenza basata sulle prove di efficacia
In buona sostanza, le evidenze scientifiche disponibili costituiscono la base su cui verificare il
maggiore o minore grado di fondamento degli interventi infermieristici. Proprio per questo
motivo è necessario che tali evidenze vengano accuratamente identificate.
Ma, come cercare la migliore evidenza? La migliore evidenza si raggiunge attraverso la ricerca
bibliografica, che deve essere condotta sulla base di criteri espliciti, svolta in un arco di tempo
sufficientemente lungo da comprendere tutti gli studi rilevanti pubblicati e considerare le
caratteristiche metodologiche degli studi stessi. Il passo iniziale consiste allora nel decidere da
dove dare iniziare la ricerca;
Le fonti di informazione che l'Infermiere ha a disposizione sono classificabili in tre categorie:
61
- Tradizionali: il collega esperto, i trattati, le riviste e la cosiddetta letteratura grigia (tesi,
lavori non pubblicati, atti congressi, etc.);
- le banche dati biomediche (MEDLINE, , CINAHL, EMBASE, PSYCHLIT);
- i nuovi strumenti editoriali (le pubblicazioni secondarie, le linee-guida, le revisioni
sistematiche).
La consultazione del collega esperto, essendo una fonte di informazione gratuita e di immediato
accesso, rappresenta un importante punto di riferimento nella pratica clinica corrente. La
validità di questo mezzo dipende tuttavia dalla competenza dell'Infermiere consultato (che non
sempre è superiore a quella di colui che lo consulta); inoltre, nessun collega, per quanto
esperto possa essere, non è in grado di garantire, considerato il rischio della soggettività e
dell'opinione personale nella valutazione dei dati, l'obiettività e la completezza delle informazioni
fornite.
I trattati di Assistenza Infermieristica e i libri di testo in generale, pur svolgendo un fondamentale
ruolo educazionale, non vengono ritenuti affidabili strumenti di riferimento per la pratica a causa
di alcuni limiti. Considerati i tempi medi per 'la stampa, essi sono già datati al momento della
loro pubblicazione e di conseguenza, non potendo fornire sufficienti garanzie di completezza e
aggiornamento, contribuiscono a ritardare l'introduzione di tutti quegli interventi di cui è stata
dimostrata l'efficacia e, contestualmente, l'abbandono di quelli inefficaci o dannosi. Inoltre, la
modalità di selezione delle evidenze scientifiche non viene mai esplicitata ed i contenuti sono
raramente passibili di verifica per l'esiguità delle citazioni bibliografiche.
Gli atti di congressi, conferenze e seminari celebrati per trattare gli aspetti di un determinato
argomento costituiscono ciò che viene definita letteratura j grigia, che raccoglie l'insieme dei
pareri di più esperti. In merito all'utilizzo delle riviste, la crescita esponenziale del loro numero,
la frammentazione degli argomenti trattati che vengono pubblicati senza un ordine sistematico e
la rarità di lavori originali rappresentano alcuni dei problemi che ne ostacolano una efficiente
62
consultazione. Molti degli articoli pubblicati non riguardano la pratica clinica, ma sono editoriali,
lettere all'editore e comunicazioni tra ricercatori; diventa, quindi, abbastanza difficile identificare
quegli studi che, oltre ad essere stati condotti correttamente da un punto di vista metodologico,
sono clinicamente rilevanti da modificare positivamente la pratica dell'Infermiere. Tutte queste
fonti d'informazione sono preziose, anche se in ognuna è insito un particolare errore
sistematico. Proprio per i motivi sinora addotti, alle fonti tradizionali devono essere oggi
affiancate le nuove tecnologie per il reperimento della informazione; in questo senso, il migliore
contributo alla ricerca delle evidenze viene offerto dalla informatica e dalla esplosione del
fenomeno Internet, che rappresenta per l'Infermiere uno strumento dalle enormi potenzialità. La
tempestività di accesso alle informazioni e la possibilità di disporre delle informazioni aggiornate
periodicamente rappresentano, senza ombra di , dubbio, gli attributi principali delle banche dati
biomediche: possono bastare pochi minuti per ottenere una risposta soddisfacente e poco più
per ottenere una ricerca bibliografica il più esauriente possibile, infatti, possibile reperire un
articolo attraverso tutti i termini con cui è stato indicizzato e restringere la ricerca alla lingua e
all'anno di pubblicazione e alle riviste desiderate (vedi guida in appendice).
Nonostante i contenuti prettamente clinici, la rapidità nella indicizzazione e la disponibilità
gratuita su Internet, queste fonti rimangono ancora poco utilizzate per l'attività clinica. Va però
considerato che esse forniscono solo il titolo e l' abstract degli articoli identificati; di
conseguenza per procedere ad una loro valutazione critica è necessario disporre del testo
integrale. Il reperimento degli articoli di interesse può però essere a volte talmente difficoltoso
da limitare enormemente l'esaustività della ricerca bibliografica condotta sull'archivio
computerizzato. Inoltre nella pratica clinica quotidiana, l'accesso alle fonti di informazione
biomedica e la loro valutazione critica sono ostacolati da diversi fattori che possono rendere
arduo e, a volte, scoraggiante per il singolo infermiere ricavare indicazioni di comportamento
pratico dalla letteratura.
Tali fattori sono rappresentati da:
- limitata disponibilità di tempo da dedicare all'aggiornamento professionale;
- crescita esponenziale del volume dell'informazione biomedica; si calcola infatti che ogni anno
circa due milioni di articoli vengano pubblicati;
- disseminazione dell'informazione: gli articoli riguardanti un certo problema di interesse sono
pubblicati in riviste ed in annate diverse;
- il difficile reperimento degli articoli: molti lavori di ricerca sono pubblicati su riviste
straniere, spesso di difficile accesso non solo per il problema della lingua;
- la mancanza di competenze specifiche di epidemiologia clinica e di metodologia della la
ricerca per un approccio critico alla letteratura biomedica.
Per ovviare al problema dell'enorme quantità di letteratura disponibile, il professionista che si
ispira all'EBN può disporre ora di nuovi strumenti editoriali.
Oltre alle linee-guida, che verranno fra poco prese in considerazione, esiste una nuova tipologia
di riviste, le pubblicazioni secondarie che, riprendendo con criteri di selezione e metodologici
prestabiliti solo quegli articoli già pubblicati da altre riviste, forniscono degli abstract che
condensano la migliore evidenza disponibile e vi aggiungono dei commenti clinici. Questa
tipologia di articoli vengono definiti Critical Appraisal Topic (CAT)
Tali pubblicazioni vengono redatte da un panel di bibliotecari ed epidemiologi che, una volta
selezionati solo gli articoli scientificamente solidi e dalle conclusioni verosimilmente valide, li
sottopongono ad un gruppo di clinici esperti per la stesura di un commento e la collocazione del
contenuto degli stessi nel contesto clinico appropriato. Tra queste pubblicazioni si citano le
principali: Evidence-based Medicine; Evidence-based Nursing (in lingua inglese). Infermieristica
basata sulle evidenze (in italiano)
Le Linee-guida
Il termine linee guida deriva dall'inglese guidelines il cui senso, nella traduzione italiana, è vario
e, in senso lato significa istruzioni, indicazioni, punti essenziali.
È possibile accettare come definizione di linee guida, quella ormai consolidata di
"raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo
scopo di assistere i clinici e i pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più
63
appropriate in specifiche circostanze cliniche"; le linee guida si presentano, infatti, come un
insieme di raccomandazioni.
Sono stati definiti dei principi essenziali nello sviluppo delle linee guida per la pratica clinica, che
di seguito sinteticamente si riportano:
1. Le linee guida e il loro processo di valutazione devono essere orientati ai risultati della
assistenza. In altre parole si devono identificare gli interventi in grado di garantire i migliori
risultati possibili per la salute dei pazienti.
2. Le linee guida devono essere basate sulle migliori evidenze possibili.
3. Il metodo utilizzato per sintetizzare le evidenze disponibili deve essere quello
metodologicamente più rigoroso.
4. Le linee guida devono contenere -per ogni specifica raccomandazione- una esplicita
classificazione della forza della raccomandazione.
5. Il processo di sviluppo delle linee guida deve essere multidisciplinare e coinvolgere -in tutti i
casi in cui questo sia possibile ed opportuno- rappresentanti degli utenti o dei pazienti.
6. Le linee guida devono essere specifiche e adattabili alle specifiche circostanze e situazioni
locali infatti, le indicazioni vanno modulate in base alla popolazione a cui si applicano (sesso,
età, gravità della malattia, reti sociali) e al contesto geografico ed organizzativo.
7. Le linee guida devono tener conto delle risorse disponibili, in particolare quando diverse
alternative di trattamento possono produrre gli stessi tipi di esito. In molti contesti può variare la
disponibilità di strutture, il livello di esperienza degli operatori, il numero di operatori disponibili.
8. Una volta prodotte le linee guida devono essere diffuse in modo appropriato
9. Una volta prodotte le linee guida vanno applicate in modo appropriato.
10. Applicazione e validità delle linee guida devono essere attentamente descritte.
11. Le linee guida devono essere regolarmente aggiornate, in modo da tener conto
dell'evoluzione delle conoscenze disponibili.
Nello schema precedente abbiamo visto come le metanalisi (o revisioni sistematiche) siano
ritenute le migliori produttrici di evidenze; vediamo ora cos’è e come si produce.
Una metanalisi,: “è una ricerca basata su tutte le migliori ricerche prodotte dalla comunità
scientifica su un determinato argomento e condotta col medesimo rigore, allo scopo di ricavare
un valore statisticamente più preciso”
Attraverso un processo sistematico si localizzano, valutano e sintetizzano i dati di studi
scientifici allo scopo di offrire risposte esaurienti, basate su dati empirici, a quesiti della ricerca
scientifica” e sono per questa ragione ritenute il miglior modo per avere risposta sull’efficacia di
un trattamento o di un intervento.
Sono elaborate da gruppi multicentrici internazionali suddivisi per area di competenza
seguendo un
rigoroso modello composto dalle seguenti fasi:
1. definizione del quesito di ricerca
2. metodi per l’identificazione degli studi
3. selezione degli studi da includere nella revisione
4. valutazione qualitativa degli studi inclusi
5. estrazione dei dati
6. sintesi dei dati
Il prodotto finale è una ricerca che riesce a comprendere diversi studi e che sarà aggiornata
ogni qualvolta che la letteratura mondiale aggiunge nuova conoscenza che confermi, modifichi
o neghi i giudizi espressi in precedenza.
Su queste valutazioni si basa la forza delle raccomandazioni che se ne ricavano e che vanno
riversate nella pratica clinica concorrendo a produrre un sapere che porta ad agire privilegiando
ciò che si è dimostrato efficace piuttosto che farsi guidare da usi, tradizioni e consuetudini.
Di seguito si riporta la classificazione della forze delle raccomandazioni basata sui livelli di forza
dei diversi tipi di studi.
Queste sono fondamentali per un utilizzo adeguato delle raccomandazioni presenti in una linea
guida.
64
LA RICERCA BIBLIOGRAFICA E L’ EVIDENCE BASED NURSING
Una accurata ricerca bibliografica costituisce una procedura preliminare al disegno corretto di
uno studio. Lo scopo generale della ricerca bibliografica è quello di valutare le esperienze
esistenti relative al problema di interesse, valutandone i risultati già ottenuti da precedenti studi,
i possibili errori o mancanza , la validità, la novità la fattibilità e l'interesse dello studio che si
intende compiere. Inoltre la ricerca bibliografica è lo strumento principe della Evidence based
Medicine e Nursing e cioè evidenza scientifica nella pratica infermieristica: si tratta di un
approccio metodologico attraverso il quale le prestazioni di assistenza infermieristica erogate
sono basate su prova di efficacia. Come i colleghi medici anche gli infermieri hanno trovato un
valido strumento per modificare una realtà caratterizzata dal fatto che gli interventi erano basati
o sull’opinione dei colleghi esperti, o sulla prassi consolidata, oppure l’erogazione dello stesso
intervento avviene in maniera disomogenea, o ancora peggio l’intervento assistenziale viene
eseguito senza sapere se sia realmente efficace. In effetti l’ EBN può essere per diversi aspetti
un ottimo alleato dei professionisti:
• Può incentivare e rendere più semplice ed efficace l’aggiornamento professionale
• Può mettere il professionista in condizione di dare una risposta efficace al bisogno del
singolo paziente
• Può favorire il continuo miglioramento dei processi di cura
• Può facilitare l’accesso degli infermieri/ostetriche alla gestione dell’intero processo di cura
al pari degli altri professionisti
• Può facilitare l’affrancamento dalla sudditanza culturale nei confronti del medico, sempre
nel rispetto delle reciproche competenze
• Può essere un valido strumento per la tutela professionale
Ovviamente l’EBN non è una ricetta magica e va usata con raziocinio: in molte definizioni di
EBN infatti si trova espressamente rimarcato il concetto dell’applicazione ragionata e
coscienziosa delle evidenze scientifiche. Abbiamo già citato alcuni dei potenziali vantaggi
dell’EBN ai quali possiamo aggiungere ulteriori doti certe: è un processo centrato sul paziente e
sui suoi bisogni e questo che è già di per sé un vantaggio facilita anche la comunicazione con il
paziente stesso; inoltre, come già sottolineato, veramente mette a disposizione degli infermieri
gli strumenti della ricerca infermieristica in un processo continuo di verifica dell’efficacia e
miglioramento delle cure. Ci sono anche aspetti negativi legati in parte alla cultura professionale
(scarsa dimestichezza con la statistica, scarse capacità di lettura critica degli articoli, scarsa
conoscenza della lingua Inglese, mancanza di tempo) e in parte a fattori “ambientali”( costo
dell’informazione scientifica o delle tecnologie necessarie, limitata diffusione di biblioteche o
limitata disponibilità da parte delle Aziende o istituzioni di strumenti di aggiornamento); in ultimo,
benché i fondamenti siano stati gettati secoli orsono ancora permangono vaste aree grigie di
incertezza dove ancora non vi sono
evidenze scientifiche che possano supportare la pratica.
L’informazione biomedica
In un passato nemmeno troppo recente l’informazione biomedica era costituita soprattutto dal
parere di esperti, da i libri di testo e dalle riviste; attualmente invece, l’esplosione del fenomeno
di internet ha fatto si che si realizzasse una crescita esponenziale delle fonti di informazione ( si
calcolano circa 2 milioni di articoli pubblicati su 20000 riviste ogni anno), l’informazione è
divenuta frammentata e soprattutto è soggetta ad un rapido invecchiamento.
Una accurata ricerca bibliografica costituisce una procedura preliminare al disegno corretto di
uno studio. Lo scopo generale della ricerca bibliografica è quello di valutare le esperienze
esistenti relative al problema di interesse, valutandone i risultati già ottenuti da precedenti studi,
i possibili errori o mancanza , la validità, la novità la fattibilità e l'interesse dello studio che si
intende compiere.
A meno che l'interessato non si aggiorni in maniera regolare leggendo la letteratura pubblicata
su un determinato argomento, e quindi già possegga una serie di lavori di riferimento, la
procedura di ricerca bibliografica dovrebbe prevedere una serie di passaggi che, a partire dalla
raccolta di (teoricamente) tutti i titoli relativi di interesse per lo studio che si vuole compiere,
65
progressivamente si procede alla selezione di un numero ristretto di lavori già pubblicati di più
immediato interesse.
Il sistema di ricerca bibliografica oggi più diffuso ed efficiente è detto MEDLINE: si tratta
di un sistema computerizzato attraverso il quale si accede via modem (Internet) che si connette
ad un sistema computerizzato con banche dati internazionali, che permettono la ricerca
bibliografica on-line. Con tale sistema si può accedere direttamente anche alle riviste che hanno
pubblicato l'articolo che talvolta gratuitamente o a pagamento permettono di rilevare
direttamente l'articolo di nostro interesse. Il sistema MEDLINE permette la ricerca di bibliografia
relativamente ad un determinato argomento utilizzando delle PAROLE CHIAVE: Queste sono
parole che meglio caratterizzano l'argomento che ci interessa studiare
ESEMPIO:
Lesioni da compressione
Aborto volontario
BLS
Utilizzando semplici procedure di tastiera. È possibile effettuare ricerche utilizzando diverse
parole chiave singolarmente, o meglio ancora in combinazione
ESEMPIO:
lesioni da compressione and cura
Musicoterapia and dolore cronico
Il che permette di restringere progressivamente il campo di interesse, e quindi anche il numero
di articoli relativi al nostro problema. Una volta impostata la ricerca , il computer permetterà di
visualizzare tutti gli articoli nei quali compaiono le parole chiave, mostrando una serie di
informazioni che sono modulabili dal ricercatore (es. titolo, autori, indirizzo degli autori, fonte
bibliografica, abstract del lavoro ecc). Al termine della seduta di ricerca , si disporrà quindi di un
certo numero di informazioni bibliografiche che sono già state vagliate e ritenute interessanti
(cioè da approfondire leggendole). Diviene pertanto necessario procedere al reperimento degli
articoli in questione. A parte per quelle riviste che sono già disponibili nel reparto nella scuola o
nella biblioteca medica locale, una possibilità per richiedere un articolo pubblicato su una rivista
non disponibile in sede, consiste nel chiederne un REPRINT, cioè un estratto di stampa,
direttamente al primo autore, o all'autore corrispondente (ecco l'utilità , quindi di visualizzare
nella ricerca MEDLINE anche l'indirizzo degli autori). E' infatti procedura abituale che l'autore
corrispondente si procuri, al momento della stampa, un certo numero di copie dell'articolo
disponibili per essere inviate a chi ne faccia richiesta, in particolare modo se si tratta di riviste
non a diffusione internazionale. E' possibile inoltre richiedere l'articolo direttamente alla
biblioteca medica che potrà chiedere una ricompensa monetaria per la ricerca che normalmente
è maggiore se l'articolo deve essere richiesto all'estero.
66
Esistono diversi tipi di pubblicazioni scientifiche:
GLI EDITORIALI: Questi sono scritti da un autore particolarmente esperto dell’argomento, in
commento ad un articolo originale pubblicato nello stesso fascicolo della rivista, e che per
qualche motivo è ritenuto di particolare interesse.
RASSEGNE - REWIEW: Sono revisioni critiche delle conoscenze più recenti relative ad un
determinato argomento. Sono scritte da uno o più autori esperti del settore e riassumono in un
numero limitato di pagine (2-10) “tutto il sapere”. Sono molto utili perché mettono in risalto i
problemi principali, i dati acquisiti i punti interrogativi esistenti sul problema. Contengono inoltre
le voci bibliografiche più recenti.
LAVORI ORIGINALI: Sono lavori che descrivono esperienze scientifiche. Sono inviati dagli
autori ai responsabili della rivista, che a loro volta li sottopongono agli esperti della materia (
revisori) per ottenere un giudizio critico di validità. Un articolo può essere accettato su una
rivista scientifica solo se ritenuto idoneo (cioè corretto nella sua impostazione, chiaro, nella
presentazione dei risultati, convincente nella discussione dei dati) indipendentemente dal fatto
che i revisori concordino con le conclusioni degli autori.
METANALISI: E’ un insieme di tecniche necessarie per combinare in modo sistematico i
risultati di studi diversi su argomenti analoghi. La metanalisi si basa su criteri di valutazione
espliciti e permette di differenziare in modo esplicito e qualificabile il contributo dei diversi studi.
67
Il risultato finale è la somma di più studi in un unico studio. (es.Goode C.J., Titlet M. Rake B., et
al. A metaanalisis of effects of eparina flush and saline flush: quality and cost implication.
Nursing research, 40, (6), 324-330 ha confrontato 17 studi ed ha concluso che la soluzione
salina ha lo stesso effetto dell’eparina , nel mantenimento della pervietà degli accessi venosi,
nel prevenire le flebiti, e nella durata in situ della via venosa, eliminando gli effetti collaterali da
anticoagulanti e gli effetti di incompatibilità da farmaci. In aggiunte c’è una notevole diminuzione
dei costi)
LE LINEE GUIDA: Sono raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un
processo sistematico, sono elaborate in modo da essere di ausilio alla pratica clinica e si
presentano come una sintesi delle informazioni scientifiche disponibili . Nascono da incontri tra
esperti internazionali di quello specifico settore. ( es. Urinary incontinence guideline Panel.
Urinary incontinence in adult: Clinical practice guideline , Ahcpr Pub. No. 92-0038. Rockville,
Md: agency for Health and Care Policy and research, Public Health Service, U.S. department of
Health and Human Service. March 1992 sito internet AHCPR http://www.ahcpr.gov , Linee
guida per la prevenzione delle infezioni associate a dispositivi intravascolari, CDC, Giornale
italiano delle infezioni ospedaliere 4 (1), 1997 traduzione ).
Abbiamo già visto come sono strutturati gli articoli scientifici. La fase successiva a quella del
reperimento è quella della valutazione critica dell’articolo:
• Lo studio è valido ?
• I risultati dello studio sono clinicamente significativi ?
• Sono applicabili al paziente individuale ?
La ricerca bibliografica
Cercare nel “mare magno” dell’informazione disponibile su internet non è semplice e soprattutto
bisogna fare in modo che sia utile: l’utilità di una ricerca è direttamente proporzionale alla
rilevanza e alla validità delle evidenze trovate ed inversamente proporzionale al tempo speso
per trovarle.
Vedremo in seguito quali strumenti utilizzare per massimizzare l’utilità della ricerca.
Per iniziare vediamo cosa cercare: quale tipo di studi, per che cosa:
La forza dell’evidenza scientifica è variabile a seconda del tipo di studio: ad esempio uno studio
randomizzato, controllato fornisce evidenze di forza maggiore rispetto ad uno studio non
randomizzato, così come uno studio che coinvolge molti pazienti rispetto ad un piccolo studio
ed ancora uno studio con alto valore statistico rispetto ad uno di basso valorea statistico; per
finire esiste una gerarchia anche fra i vari tipi di studio che fanno sì che uno studio
randomizzato fornisca evidenze di forza maggiore rispetto ad uno studio caso controllo o di
coorte.
Un’ulteriore modo di massimizzare l’utilità della ricerca è quello di sfruttare lavori scientifici che
già hanno analizzato criticamente degli studi su un determinato argomento(patologia,
intervento, farmaco o trattamento:
− Revisioni di letteratura.
Tipo di analisi critica qualitativa degli studi su uno stesso argomento
− Metanalisi:
Analisi critica quantitativa di diversi studi su uno stesso argomento
− Linee guida:
Insieme di raccomandazioni cliniche per un determinato gruppo di pazienti o per un intervento
sanitario con l’esplicitazione delle evidenze disponibili e della forza delle raccomandazioni
− CAT (Critical Appraised Topics):
Analisi critica quantitativa e qualitativa di diversi studi su uno stesso argomento
− Analisi economiche:
Analisi critiche di studi che valutano l’efficacia e il rapporto costo beneficio di un trattamento
Le banche dati primarie:
Tramite un collegamento internet si può accedere alla consultazione di varie banche dati che
consento di cercare, salvare, stampare articoli integrali (quando possibile) o gli abstract degli
articoli stessi (una sorta di riassunto). Il più utilizzato fra queste banche dati è MEDLINE che
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contiene circa 10 milioni di citazioni (il 75 % in inglese) di oltre 3800 riviste (il 45% degli USA)
soprattutto perché è gratuito. Esiste poi EMBASE che è la banca dati equivalente per le riviste
europee che è però a pagamento (costo molto elevato) e contiene circa 7 milioni di citazioni per
3200 riviste; esiste anche un analogo data base infermieristico: il CINAHL che, anche se con
costi più contenuti è comunque a pagamento.
Le banche dati secondarie:
Si tratta di banche dati che forniscono selezioni di articoli commentati, revisioni sistematiche
della letteratura, linee guida, CAT. La più famosa è la Cochrane library che si è guadagnata un
notevole prestigio per il rigore metodologico e per la standardizzazione del metodo di analisi
critica degli studi: non è gratuita anche se alcune revisioni sistematiche sono accessibili
gratuitamente (alcune anche in italiano). Per le linee guida la più utilizzata è certamente la
banca dati del CDC (Center for Disease Control) di Atlanta ma ve ne sono numerose altre e
spesso gratuite.
Modalità di ricerca:
Effettuando una ricerca bibliografica bisogna prima parlare di sensibilità (capacità di trovare
informazioni rilevanti) e specificità (capacità di escludere informazioni non rilevanti): sono
grandezze inversamente proporzionali e spesso, anche in maniera empirica, bisogna trovare il
giusto compromesso .
Le banche dati ed in particolare quella del MEDLINE sono strutturate in record dove per record
si intende una singola citazione che a sua volta è indicizzata in più di 40 campi diversi. Esistono
quindi dei comandi specifici o dei limiti da utilizzare durante la ricerca per aumentarne la
specificità. Indicizzazione umana
Il Medical Subject Headings (MeSH) Thesaurus è un vocabolario controllato, aggiornato
annualmente, che nella versione del 1998 contiene circa 20.000 termini organizzati
gerarchicamente in una struttura ad albero con 16 gruppi principali. Seguendo un protocollo
dettagliato, gli operatori della NLM assegnano ad ogni articolo un certo numero di termini MeSH
che ne descrivono i contenuti ed alcuni termini speciali:
1) subheading
2) major topic
3) check tags
4) publication type
1) Subheading
Caratterizzano in maniera più definita il termini MeSH. con ciascuno degli 80 subheading
esistenti. Nel PubMed è disponibile per ogni termine MeSH l'elenco dei subheading associati.
2) Major topics
Sono i termini MeSH (generalmente da 2 a 5) che descrivono gli aspetti principali dell'articolo e
vengono contrassegnati con un asterisco.
3) Check tags
Caratterizzano alcuni aspetti dell'articolo indicizzato: disegno dello studio, età e sesso dei
soggetti inclusi, area geografica di conduzione dello studio, human, animal, in vitro, etc.
Testo libero
In questo tipo di ricerca, non esiste alcun procedimento specifico d'indicizzazione, ma il
computer riconosce stringhe di testo in uno o più campi del database.
Oltre agli ostacoli legati alla struttura fisica delle parole (contesto, sintassi, morfologia,
contenuto, polisemia, sinonimi, granularità, il limite principale del testo libero consegue al fatto
che i termini contenuti nel titolo/abstract di un articolo non fanno parte di un vocabolario
controllato, per cui non c'è alcuna garanzia che siano identici a quelli che usano gli utenti del
MEDLINE per ritrovarli. Ad esempio, utilizzando il termine hyperlipidemia come testo libero,
ritroveremo tutte le citazioni dove nel titolo/abstract è presente il termine hyperlipidemia, ma non
altri termini come ad esempio hypercolesterolemia. Esplodendo invece il termine MeSH
hyperlipidemia, ritroveremo tutti gli articoli indicizzati con i termini hyperlipidemia,
hypercolesterolemia, hyperlipoproteinemia, hypertriglyceridemia, qualunque siano i termini
contenuti nel titolo/abstract.
69
PROCEDURE DI RICERCA
Considerato che la EBN nasce con il paziente e finisce con il paziente, l’infermiere non può
effettuare ricerche esaustive che producono centinaia di citazioni, altrimenti non avrebbe mai il
tempo di esaminarle criticamente prima d'integrarle nelle proprie decisioni. Pertanto, nella
pratica clinica quotidiana, l'obiettivo della ricerca bibliografica è ottenere una breve lista di
citazioni (10-15) pertinenti al problema del paziente, metodologicamente corrette e
possibilmente pubblicate in riviste reperibili, in cui identificherà rapidamente il "piece of
evidence" da applicare al paziente individuale. Per raggiungere questo obiettivo è necessario:
• definire una strategia di ricerca molto sensibile, per evitare di escludere citazioni rilevanti;
• perfezionarla progressivamente sottraendo query specifiche che eliminano citazioni
irrilevanti;
• filtrare i risultati della ricerca attraverso la lettura della citazione e dell'abstract.
Definire la strategia di base
I componenti.
Corrispondono agli elementi che costituiscono un adeguato quesito clinico:
1. la malattia o condizione;
2. l'intervento sanitario (un farmaco, un test diagnostico, un fattore causale di malattia, etc.);
3. l'evento;
4. il tipo di studio (in relazione al tipo di quesito).
I termini MeSH e/o il testo libero.
Il vocabolario MeSH non è affatto intuitivo, per cui è opportuno utilizzare sistemi di supporto che
convertono il linguaggio naturale non controllato dell'utente nel termine MeSH appropriato: il
PubMed offre in tal senso un eccellente browser, che consente anche di "navigare" all'interno
della gerarchia MeSH. La ricerca mediante testo libero viene generalmente utilizzata quando:
a. non esiste il termine MeSH corrispondente (ad esempio nuovi farmaci);
b. si vuole aumentare la sensibilità della ricerca;
c. si vuole ricercare una determinata stringa di testo nel titolo dell'articolo.
Gli operatori booleiani.
I termini MeSH ed il testo libero devono essere combinati mediante gli operatori booleiani che
effettuano semplici operazioni matematiche dei termini selezionati.
• AND: operatore di intersezione. "Angiotensin-converting enzyme inhibitors AND hearth
failure, congestive" ritrova tutti i documenti che contengono sia angiotensin-converting enzyme
inhibitors sia hearth failure, congestive.
• OR: operatore di unione. "Angiotensin-converting enzyme inhibitors OR hearth failure,
congestive" ritrova tutti i documenti che contengono angiotensin-converting enzyme inhibitors
e/o hearth failure, congestive. L'operatore OR massimizza la sensibilità della ricerca e deve
essere utilizzato se lo stesso concetto viene espresso da termini MeSH diversi, oppure quando
si vuole combinare un termine MeSH con il testo libero.
• NOT: operatore di esclusione. "Angiotensin-converting enzyme inhibitors NOT hearth
failure, congestive" ritrova tutti i documenti che contengono angiotensin-converting enzyme
inhibitors ma non hearth failure, congestive.
Perfezionare la strategia di base
Interventi sui singoli campi (limit-to):
Publication type: Limita la ricerca ad uno o più tipi di pubblicazione.
Publication date. La limitazione temporale della ricerca dipende da numerosi fattori: tempo
disponibile, obiettivi della ricerca, argomento, etc. Non esistono regole fisse, tuttavia:
− per le revisioni sistematiche è sufficiente limitare la ricerca agli ultimi 4-5 anni;
− per quesiti rari, soprattutto se si vuole confermare una certa ipotesi (ad es. effetti collaterali di
farmaci, combinazioni anomale di sintomi e segni, etc) è opportuno utilizzare l'intero database;
− in tutte le altre condizioni, valutare caso per caso.
Language. Nella pratica della EBM — per motivi di importanza e di reperibilità delle riviste —
conviene limitare la ricerca alle pubblicazioni in lingua inglese.
70
Title. Limita la ricerca agli articoli che contengono i termini selezionati nel titolo.
Journals subset. Nel MEDLINE esistono 5 sottogruppi di riviste: Abridged Index Medicus (AIM)
Journals, che comprendono le riviste più prestigiose; riviste con priorità d'indicizzazione 1 o 2;
Nursing Journals, Dental Journals, Core Cancer Journals. Il PubMed non consente di
intervenire su questo campo.
Altro. Considerato che gli studi applicabili al paziente individuale non sono mai studi in vitro o
condotti su animali da laboratorio, è sempre opportuno limitare la ricerca agli articoli che
contengono il termine MeSH human.
Operazioni di ricerca avanzate:
Caratteri jolly. Sfruttano i principi della word indexing sostituendo la parte finale di una parola.
Vengono indicati in maniera differente a secondo del sistema utilizzato: nel PubMed il carattere
jolly è l'asterisco: ad esempio, anem (*) ritroverà anemization, anemic, anemia, etc.
Specificazione dei sinonimi. La maggior parte dei sistemi, compreso il PubMed, effettua
automaticamente questa operazione.
Operatori di prossimità. Consentono di associare due termini che si trovano ad una certa
distanza fisica definita dal numero di parole interposte, ma non esiste una sintassi standard nei
vari sistemi commerciali. Il PubMed non offre questa caratteristica.
Subheadings. dettagliano un particolare aspetto di un termine MeSH, aumentano la specificità
della ricerca. Tuttavia, considerato che la loro assegnazione ha una riproducibilità molto bassa i
subheadings dovrebbero essere utilizzati con cautela perché la sensibilità della ricerca può
diminuire in maniera considerevole con il rischio di perdere citazioni rilevanti.
Explosion. Consiste nel recuperare tutti i documenti collegati gerarchicamente al termine MeSH
utilizzato, massimizzando la sensibilità della ricerca. Ad esempio, esplodendo il termine
pancreatitis, vengono ritrovati tutti i documenti indicizzati con i termini MeSH: "Pancreatitis,
Acute Necrotizing" e "Pancreatitis, Alcoholic". Il PubMed effettua automaticamente l'esplosione
dei termini MeSH, ma consente di disabilitarla.
Filtrare i risultati della ricerca
La maggior parte dei sistemi commerciali fornisce l'output della ricerca bibliografica per data
decrescente di pubblicazione oppure in ordine alfabetico del primo autore, ma non esiste la
possibilità concreta di ottenere un elenco ordinato in funzione della rilevanza clinica degli
articoli.
Pertanto il ricercatore deve essere in grado di identificare, attraverso elementi surrogati (titolo,
abstract, rivista, data di pubblicazione, etc), quali citazioni tra quelle ottenute sono rilevanti per il
quesito clinico che ha dato l'input alla ricerca. Oltre all'importanza delle riviste (impact factor), è
necessario conoscere, per ciascun tipo di quesito clinico, quale disegno di studio fornisce
conclusioni valide.
Al termine della seduta di ricerca , si disporrà quindi di un certo numero di informazioni
bibliografiche che sono già state vagliate e ritenute interessanti (cioè da approfondire
leggendole).
Diviene pertanto necessario procedere al reperimento degli articoli in questione. A parte per
quelle riviste che sono già disponibili nel reparto nella scuola o nella biblioteca medica locale,
una possibilità per richiedere un articolo pubblicato su una rivista non disponibile in sede,
consiste nel chiederne un REPRINT, cioè un estratto di stampa, direttamente al primo autore, o
all'autore corrispondente (ecco l'utilità , quindi di visualizzare nella ricerca MEDLINE anche
l'indirizzo degli autori). E' infatti procedura abituale che l'autore corrispondente si procuri, al
momento della stampa, un certo numero di copie dell'articolo disponibili per essere inviate a chi
ne faccia richiesta, in particolare modo se si tratta di riviste non a diffusione internazionale. E'
possibile inoltre richiedere l'articolo direttamente alla biblioteca medica che potrà chiedere una
ricompensa monetaria per la ricerca che normalmente è maggiore se l'articolo deve essere
richiesto all'estero.
71
Risorse web per la ricerca bibliografica e l’EBN
Med line
Hhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgiH
Database riviste infermieristiche (a pagamento)
Hhttp://www.cinahl.com/H
Catalogo italiano dei periodici
Consente reperire articoli di riviste in una delle biblioteche del circuito (vedi dispense)
Hhttp://acnp.cib.unibo.it/cgi-ser/start/it/cnr/fp.html?m040=ACNP&m040=TEMP&action=findH
OPAC per la ricerca di testi Hhttp://opac.sbn.it/cgi-bin/IccuForm.pl?form=WebFrameH
Risorse web per la ricerca di evidenze infermieristiche da fonti secondarie
Gruppo italiano per la medicina basata sulle evidenze
Hhttp://www.gimbe.it/Home.htmH
Evidence based nursing (accesso gratuito agli abstract)
Hhttp://ebn.bmjjournals.com/H
Centro Studi EBN – S. Orsola Malpigli Bologna
(portale dal quale è possibile accedere a numerose risorse in particolare per la ricerca di linee guida)
Hhttp://www.evidencebasednursing.it/homepage1.htmH
Principali Riviste con accesso on line
L’infermieristica basata sulle evidenze
Rivista di letteratura secondaria (CAT) con accesso gratuito previa registrazione
Hhttp://www.performed.it/infermieristica/Default.htmH
Professioni Infermieristiche
Hhttp://profinf.net/H
Assistenza Infermieristica e Ricerca
Hhttp://www.air-online.it/H
Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche (Gisi)
Hhttp://www.ipasvi.it/pubblicazioni/content.asp?ID=51H
Journal of Advanced Nursing
Hhttp://www.blackwellpublishing.com/journal.asp?ref=0309-2402H
British Medical Journal
Hhttp://www.bmj.com/H
72
Bibliografia
Testi di riferimento:
Sironi C. Introduzione alla ricerca infermieristica. Casa Editrice Ambrosiana, 2010.
Fain JA. La ricerca infermieristica : leggerla, comprenderla e applicarla. Milano : McGraw-Hill,
2004.
Lo biondo- Wood G, Haber J. Metodologia della ricerca infermieristica. Mc Graw-Hill, 1997.
Per approfondimenti specifici:
Bellingeri A, Dalfino S, Falli F, Malinverno E, Origlia A, Piccoli M, Proietti MG, Rasero L, Suzzi
R. La ricerca
infermieristica in italia. Ed. Federazione Nazionale Collegi IPASVI, 2003.
Fiamminghi M, Passera O, Simini A. Manuale per la ricerca infermieristica. Casa ed
Ambrosiana, 1995.
Greenhalgh T. Evidence Based Medicine: Le basi . Infomedica, 1998.
Lo biondo- Wood G, Haber J. Metodologia della ricerca infermieristica . Mc Graw-Hill, 1997.
Morabia A. L’epidemiologia clinica . Il pensiero scientifico, 1996.
Vellone E, Sciuto M. La ricerca bibliografica. Applicazioni al nursing e alle scienze sanitarie. 2a
ed. Mc Graw-Hill, 2010.
Di Giulio P. La ricerca infermieristica. In Benci L, Manuale giuridico professionale per l’esercizio
del nursing (2/ed.), McGraw Hill, Milano, 2001, pp 481-494.
Santullo A. Il movimento delle evidenze scientifiche. In Benci L, Manuale giuridico professionale
per l’esercizio del nursing (2/ed.), McGraw Hill, Milano, 2001, pp 429-437.
AA.VV. Numero monografico sulla ricerca. Rivista dell’infermiere (ora Assistenza Infermieristica
e Ricerca), 17(1), 2-57
CNAI (Consociazione Nazionale Associazioni Infermieristiche) Atti Convegno Nazionale CNAI:
Ricerca Infermieristica: sfida di ieri, necessità di oggi. Roma, 18-19-20 ottobre 2001.
Consiglio Internazionale delle Infermiere (ICN) (1996) Migliorare la salute delle persone
attraverso la ricerca infermieristica, Professioni Infermieristiche,49(1), 40-44.
Nieminen H & Sansoni J. (1998) Ricerca quantitativa e ricerca qualitativa nel Nursing.
Professioni Infermieristiche, 51(1), 19-24.
Pecile A & Zanotti R. (2002) La ricerca infermieristica in Italia nel periodo 1998-2001,
Professioni Infermieristiche, 55(3), 130-143.
Piazza M. La ricerca bibliografica su PubMed: una breve guida. www.infermierionline.it, ultima
consultazione aprile 2007.
Rasero L. (2006) Considerazioni etiche nella ricerca infermieristica, Giornale Italiano di Scienze
Infermieristiche, 2(2), 119-121
Sansoni J. (2000) Scrivere e pubblicare un articolo di ricerca: una guida, Professioni
Infermieristiche,53(1), 2-10
Sansoni, J. (1996) La Ricerca Infermieristica: possibili conseguenze nella formazione
infermieristica e nell'assistenza. Professioni Infermieristiche,49(2), 25-43.
Vellone E. (2000) Gli strumenti per la ricerca infermieristica di tipo quantitativo, Professioni
Infermieristiche, 53(1), 11-16
73

dispensa gruppo EBN - Facoltà di Medicina e Chirurgia

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