IPB

IPERPLASIA PROSTATICA
BENIGNA
• Adenoma prostatico
• Ipertrofia prostatica benigna
• Iperplasia prostatica benigna (IPB)
1
↑ volume
ostruzione
IPB
sintomi
A)
↑ volume
2
PROSTATA IPERPLASICA
3
Esplorazione Digito Rettale
Ecografia
prostatica
4
B)
sintomi
SINTOMI IRRITATIVI
SINTOMI OSTRUTTIVI
NICTURIA
ESITAZIONE MINZIONALE
MITTO IPOVALIDO
POLLACHIURIA
URGENZA MINZIONALE
INCONTINENZA DA URGENZA
BRUCIORE MINZIONALE
MITTO INTERRO TTO
ALLUNGAMENTO DEL TEMPO
DI SVUOTAMENTO
SGOCCIOLAMENTO
DOLORE
POST-MINZIONALE
POSTRITENZIONE URINARIA
ISCURIA PARADOSSA
IPB - Fisiopatologia
IPB
PRE-CLINICA
incremento volumetrico della prostata
aumento delle resistenze uretrali
modificazioni detrusoriali
IPB
SINTOMATICA
età
ridotta compliance
instabilità detrusoriale
diminuita contrattilità
5
IPB - Clinica
rappresentata dai LUTS (Lower Urinary Tract symptoms)
SINTOMI IRRITATIVI: correlati alla fase di riempimento
-frequenza minzionale
-nicturia
- urgenza minzionale
- incontinenza da urgenza
SINTOMI OSTRUTTIVI: correlati alla fase di s vuotamento
- ipovalidità del getto urinario
- mitto intermittente
- esitazione iniziale
- sensazione di ristagno post-minzionale
IPB - Complicanze
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
CALCOLOSI VESCICALE
SCOMPENSO DETRUSORIALE : RAU-RCU
IDRONEFROSI
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
6
7
…una definizione da chiarire
↑ volume
+
sintomi
=
IPB “CLINICA”
C)
ostruzione
NORMALE
UROFLUSSOMETRIA
IPB
8
ma ….
• Non tutti quelli che hanno IPB hanno
disturbi
• Non tutti quelli che hanno disturbi
hanno un aumento di volume della
ghiandola
NORMALE
↑ volume
↑ volume
sintomi
ostruzione
9
FATTORI CHE POSSONO CAUSARE LUTS
ischemia
ostruzione
variazioni
ormonali
LTS
patologie
locali
patologie
vescicali
poliuria
notturna
patologie
legate
all’invecchiamento
malattie
neurologiche
Impatto sulla vita quotidiana
IPB
LUTS
severi
prostatite
Attività lavorativa
(↓25%)
Vitalità ed energia (↓16%)
Ruolo emozionale (↓14%)
Benessere generale (↓14%)
Funzioni fisiche
(↓11%)
Funzioni sociali
(↓ 8%)
Benessere mentale (↓ 7%)
.
Welch, G., Weinger, K., and Barry, M.J. (2002). "Quality-of-life impact of low er urin ary tract symptom severity:
Results from the Hea lth Professio nals Foll ow-U p Study." Urolo gy 59, pp. 245- 250.
10
INCIDENZA DEI LUTS SULLA QUALITA’
DI VITA
•
•
I LUTS INDOTTI DALL’IPB SONO
MOLTO FREQUENTI E PRESENTANO
UN IMPATTO SIGNIFIC ATIVO SULLA
QUALIT A’ DI VITA DEI PAZIENTI
IN
PARTICOLARE
L A NICTURIA
RAPPRESENTA UNO DEI SINTOMI PIÙ
FASTIDIOSI,
CON
UNA
FORTE
INCIDENZA SULLA QUALIT A’
DEL
SONNO E SUL BENESSERE PSICOFISICO DEI PAZIENTI
Relazione tra episodi di nicturia e
stanchezza giornaliera
50
40
30
%20
10
0
1
2
>3
% di pts c on stanchezza giornaliera
Schul man et al. Eur Urol 2005
…e la partner?
Disturbi del sonno (28%)
Sconvolgimento della vita sociale (30%)
Correlati direttamente alla severità dei sintomi
ed inversamente alla loro durata
11
Questionario IPSS
1)
•
•
3)
4) •
5)
•
2)
6)
Score normale
Lieve
Moderato
grave
7)
8)
Quantificazione dei sintomi
I-PSS: documentazione oggettiva della frequenza dei
sintomi nella prospettiva del paziente con una
domanda su qualità di vita
punteggio 0-7: sintomi lievi
punteggio 8-19: sintomi moderati
punteggio 20-35: sintomi severi
12
IPB - Algoritmo diagnostico
Diagnostica di 1°° livello
(racc.)
Anamnesi
Esame obiettivo
Flussimetria
Valutazione RPM
PSA
Diagnostica di 2°° livello
(opzion.)
Ecografia prostatica TR
RX uretrocistografia
Studio pressione - flusso
Esami complementari
(non racc.)
Uretrocistoscopia
RX Urografia perfusionale
IPB - Diagnostica - I
ANAMNESI GENERALE
Fisiologica
Patologica remota (malattie - interventi - traumi)
Patologica prossima (malattie in atto)
Farmacologica
13
IPB - Diagnostica
ESAME OBIETTIVO
Esame dell’area sovrapubica (globo vescicale)
Esame pene (masse uretrali), meato uretrale (stenosi) e
prepuzio (fimosi serrate)
ESPLORAZIONE RETTALE
Prostata: dimensioni, forma, consistenza, superficie, dolorabilità
Mobilità della ghiandola, delimitazione anatomica
Tono dello sfintere anale
Eventuali patologie rettali
L’esplorazione rettale e
la diagnostica clinica
differenziale col
carcinoma prostatico
14
IPB - Diagnostica
Esplorazione rettale
Esplorazione
digitorettale
Volume
Consistenza
Superficie
Margini
Solco mediano
Dolorabilità
Noduli
Fissità dell’organo
15
Consistenza e Superficie
• Consistenza simile a quella
dell’eminenza tenar durante
l’apposizione indice-pollice
• Superficie liscia e regolare
• Omogenea su tutta la
superficie palpabile
Esempi
• Consistenza “pastosa”: congestione, infezione cronica
• Consistenza aumentata: infezione cronica, calcoli
• Lapidea: neoplasia avanzata
• Aree di consistenza aumentata: il più difficile quesito
diagnostico!
DRE “sospetta” per CaP
• Parametro soggettivo, operatore
dipendente.
• Poco adatto per la diagnosi precoce:
bassa sensibilità (circa il 60% )
• alta specificità (circa il 90% )
• Basso costo
Spesso necessità di integrazione
con dosaggio del PSA ed Eco TransRettale
16
PSA LIBERO
Probabilità di biopsia positiva x Ca P
a seconda dei valori di PSA f/t con PSA totale = 4-10
Catalona, 1998
DOSAGGIO DEL PSA
totale, libero, rapporto (libero/totale)
utile per escludere una neoplasia
concomitante
Organo specifico
17
Diagnostica
PSA nel siero
• se l’aspettativa di vita >10 anni
• se la diagnosi di Ca. prostatico portasse ad una
variazione del piano terapeutico
• PERCHE’ CORRELA CON IL VOLUME ED IL
RISCHIO DI PROGRESSIONE DELL’IPB
INDICI DI FUNZIONALIA’ RENALE:
- Creatininemia
- Azotemia, Na+ e k+
Esame urine
• L’ EU con esame del sedimento ci può
dare una prima indicazione su eventuale
presenza di IVU
• Dovrebbe essere sempre eseguito in pz
con LUTS
• Se positivo, bisognerebbe indagare oltre
con esame colturale e con “imaging” delle
alte e basse vie urinarie.
18
Diagnostica
• Esame delle urine e del sedimento
• Urinocoltura: utile per individuare l’agente patogeno
• Antibiogramma: per individuare in vitro, la sensibilità
dell’agente patogeno a vari antibiotici
• Spermiocultura e Tampone uretrale
UROFLUSSOMETRIA
• Tecnica di registrazione elettronica del
flusso urinario
• Estrema semplicità e utilità
• Spesso usata come metodica per valutare
i risultati di un trattamento (M o Chir) o per
monitorare la progressione della malattia
19
Uroflussometria
• L’ uroflussometria misura la quantità di urina (in
ml) emessa nell’unità di tempo (sec.)
• Ci permette di valutare altri dati :
–
–
–
–
Volume totale vuotato
Il flusso massimo (Qmax)
Il flusso medio = Volume vuotato/tempo di flusso
Tempo di flusso: il tempo totale necessario per
espletare la minzione
– Tempo al Qmax: il tempo necessario per raggiungere
il flusso massimo
IPB - Diagnostica
UROFLUSSOMETRIA: tracciato del flusso
urinario in corso di min zione
vantaggi
- non invasivo
- molto sensibile per OCU
- ripetibile (follow-up post terapia)
svantaggi
- scarsa specificità
- assenza di cut-off assoluti
curva flussimetrica normale
20
Uroflussometria
• Il Qmax è il parametro più utile e maggiormente
correlato all’entità dell’ostruzione
• Pz con Qmax <10 ml/sec sono da considerare
ostruiti, con Qmax > 15 ml/sec non ostruiti.
Zona grigia tra 10-15 ml/sec
• L’accuratezza dell’esame aumenta per volumi
svuotati > 150 ml di urina
21
22
23
IPB - Diagnostica
RESIDUO POST-MINZIONALE (RPM)
valore normale <20 ml
utile per valutare l’efficacia della terapia nel follow-up
e l’evoluzione della stessa malattia
Pz con RVP abbondante dovrebbero subito essere
trattati per evitare la RAU o il fallimento della terapia
conservativa a distanza di tempo
Andrebbe sempre valutato ecograficamente
Residuo post-minzionale (RVPM)
• NON è possibile stabilire un
cut-point del RVPM utile per
decidere di un trattamento
24
IPB - Diagnostica – II
STUDIO PRESSIONE - FLUSSO
- Distingue l’ipocontrattilità dall’ostruzione
- Permette diagnosi di instabilità detrusoriale
- Utile in pazienti affetti da neuropatie (Parkinson, diabete)
- Identifica OCU sintomatiche con P elevate e Flussi norm
- Molto costosa e invasiva
Dovrebbe essere eseguito in :
- Uomini < 50 anni con LUTS / > 80 anni con LUTS
- RPM > 300 ml / Qmax > 15 ml/sec
- Sospetto di neurovescica
- Dopo chir. Pelvica
- Dopo insuccesso terapeutico
IPB - Diagnostica – II
ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)
Forte impatto sull’iter diagnostico-terapeutico
Studio morfologico della prostata
scelta terapeutica
Calcolo del volume prostatico
(TURP vs Open Surgery)
Riscontro di lesioni sospette
necessità di biopsia per
escludere una neoplasia
ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE
Valutazione dello spessore detrusoriale
Lesioni vescicali , calcoli, idronefrosi, masse
25
Ecografia Trans-Rettale
Ecogenicità
• Ipoecogeno
• Isoecogeno
• Iperecogeno
%
59
40
<1
IPB - Diagnostica
ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)
26
IPB - Diagnostica
URETROCISTOSCOPIA
- Esame invasivo
- Indicata in caso di:
1. Storia di micro/macroematuria
2. Storia di urotelioma
3. Stenosi uretrale, pregressi traumi uretrali o uretriti
URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE
- Esame morfologico
- Distingue la sclerosi del collo vescicale dalla IPB
- Evidenzia stenosi uretrali
IPB - Diagnostica
RX UROGRAFIA PERFUSIONALE
- Esame invasivo: esposizione a radiazioni ionizzanti!
- Indicata in caso di:
- micro - macroematuria
- idronefrosi
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NOT TO MISS ANYTHING
L’imaging delle alte vie escretrici in pz
con LUTS è raccomandato se c’è:
Storia di infezioni
Storia di litiasi
CHIR delle vie urinarie
Ematuria (UROG)
Storia di urotelioma (UROG)
Ritenzione
NOT TO MISS ANYTHING
•
Se l’imaging delle AVE va eseguito, l’ecografia è il
metodo di scelta rispetto all’urografia, tranne che per lo
studio dell’ematuria e dell’urotelioma:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Migliore caratterizzazione delle masse renali
Possibilità di indagare fegato e retroperitoneo
Simultanea valutazione della vescica e RPM
Costi
Mancanza di effetti collaterali
Assenza di radiazioni
28