"Il quotidiano senza glutine degli adolescenti celiaci" Incontro

"Il quotidiano senza glutine degli adolescenti celiaci"
Incontro - Dibattito con lo psicologo
MODULO D'ISCRIZIONE
COGNOME : __________________________________________________________
NOME : ______________________________________________________________
RESIDENZA : __________________________________________________________
TEL : __________________________ CELL : _________________________________
EMAIL : _______________________________________________________________
SEI CELIACO ?
SI
NO
HAI FAMILIARI CELIACI ?
SI
NO
CHI (Grado di parentela) : ________________________________________________
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ANNO E LUOGO DELLA DIAGNOSI : ________________________________________
NOTE : Per ogni partecipante deve essere compilato un modulo