Che fare se si presenta recidiva di sanguinamento dopo il

CfS
Che Fare Se...
Che fare se si presenta
recidiva di sanguinamento
dopo il trattamento di ulcera
del tratto digestivo superiore
Livio Cipolletta, Lucio Amitrano, Raffaele Bennato, Fabio Cipolletta, Luigi Orsini
problema clinico
Negli ultimi 30 anni le tecniche di emostasi endoscopica hanno influenzato significativamente
la storia naturale dell’emorragia da ulcera del tratto digestivo superiore in termini di riduzione
delle recidive di sanguinamento, di ricorso alla chirurgia e di mortalità.
Nonostante questo, il tasso di risanguinamento è pari al 7-19%.
Presentiamo il caso di una donna di 63 anni che, affetta da artrite in terapia con FANS e ricoverata
per emorragia da ulcera gastrica trattata per via endoscopica con terapia iniettiva e termica,
presenta un nuovo episodio di ematemesi a 36 ore dalla prima emostasi endoscopica.
Discutiamo, quindi, delle opzioni terapeutiche a disposizione.
risanguinamento da ulcere, con l’intento di sviluppare
uno score predittivo del rischio di recidiva dell’emorragia.
Tali fattori di rischio sono riassunti nella Tabella 1. Non
vi è concordanza con altri lavori sul valore di emoglobina
(Hb 10 vs 9 o 7) al di sotto del quale il rischio aumenta.
Un second look endoscopico di routine senza intento
terapeutico, dopo l’emostasi iniziale, non è indicato nelle linee guida delle società di endoscopia, sia perché gli
inibitori di pompa protonica ad alto dosaggio sono egualmente efficaci nel prevenire la recidiva di sanguinamento,
sia per una valutazione di costo-beneficio.
In letteratura non è stato ancora individuato uno score
basato su parametri clinico-endoscopici in grado di selezionare i pazienti a rischio di recidiva emorragica nei quali
vi sia assoluta evidenza che una seconda endoscopia sia
in grado di ridurre la percentuale di risanguinamento.
Il sanguinamento digestivo alto non varicoso rappresenta
ancora oggi, nell’era degli inibitori di pompa protonica e
della eradicazione dell’Helicobacter Pylori, una causa comune di ospedalizzazione nei paesi occidentali, anche se
in decremento rispetto al passato. L’incidenza di emorragia
rimane invariata, o lievemente aumentata nelle fasce di età
più avanzata. Questo dato è legato alla presenza di comorbidità e alle terapie con farmaci gastrolesivi o anticoagulanti
cui sono sottoposti questi pazienti. Le ulcere peptiche rimangono la causa più frequente di sanguinamento digestivo alto non varicoso (45-60% dei casi), con una incidenza
riportata di 19-60/100.000 casi per anno (1).
Negli ultimi decenni lo sviluppo delle tecniche di emostasi
endoscopica, abbinate alla gestione clinica intensiva dei
pazienti e alla terapia medica, hanno migliorato significativamente gli outcomes dell’emorragia digestiva da ulcera in termini di riduzione della mortalità,
Tabella 1 Fattori di rischio di risanguinamento dopo emostasi
di risanguinamento e di necessità di chirurgia. La
endoscopica di emorragia da ulcera
mortalità è significativamente legata alla presenza
di comorbidità e all’entità del risanguinamento e
Instabilità emodinamica
presenta ancora una incidenza del 3.5-7%, mentre il ricorso alla chirurgia si è ridotto al 2% dei
Sanguinamento attivo alla endoscopia
casi. L’incidenza di risanguinamento nelle varie
Diametro dell’ulcera (>10-20 mm)
casistiche è 7-19% ed è più alta per le ulcere con
Sede dell’ulcera (parete posteriore del bulbo e piccola curva gastrica)
stigmate maggiori di rischio individuate alla endoValore dell’emoglobina (< 9-7 gr/dL)
scopia (classificazione di Forrest). In una metanalisi
del 2011 (2) sono stati analizzati diversi parametri
Necessità di emotrasfusioni
allo scopo di trovare i fattori di rischio maggiori di
UOSC di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, AORN A. Cardarelli di Napoli
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DIMENSIONE DEL PROBLEMA
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RECIDIVA DI SANGUINAMENTO
DA ULCERA: OPZIONI TERAPEUTICHE
La recidiva di sanguinamento da ulcera peptica è una
evenienza che pone il paziente a rischio di morte.
Vi sono tre possibili opzioni terapeutiche: terapia endoscopica, embolizzazione vascolare arteriosa transcatetere e chirurgia.
Nella scelta terapeutica vanno valutati diversi parametri: condizioni emodinamiche del paziente, comorbidità,
rischio chirurgico, età, prima emostasi endoscopica subottimale (emostasi solo con iniezione di adrenalina o
endoscopista inesperto), farmaci assunti dal paziente.
Il paziente che presenta nuovamente ematemesi e/o
melena persistente o calo della emoglobina di 2 gr/dL
al dì ha verosimilmente in atto una nuova emorragia che
deve essere accertata e trattata.
Endoscopia
L’endoscopia è la procedura di prima scelta nel risanguinamento da ulcera peptica dopo una prima emostasi
endoscopica e presenta una efficacia simile alla chirurgia nell’ottenere l’emostasi (95% dei casi), con minori
complicanze legate al post-operatorio (1).
Prima di procedere all’endoscopia, le condizioni emodinamiche del paziente vanno stabilizzate e devono essere allertati sia il radiologo vascolare che il chirurgo, in
caso di fallimento della terapia endoscopica.
La procedura deve essere eseguita da operatori esperti
che devono avere a disposizione tutti i devices necessari per una efficace emostasi endoscopica.
Le tecniche di emostasi da utilizzare e il razionale della
scelta delle stesse non differiscono da quelli della prima endoscopia terapeutica; l’emostasi va eseguita con
terapia iniettiva, meccanica (hemoclip) e termica, con
sonde da contatto e non da contatto.
Diverse metanalisi e studi randomizzati dimostrano che
il trattamento endoscopico è efficace, è superiore alla
singola terapia medica e deve essere eseguito solo nei
pazienti ad alto rischio, cioè nei pazienti con evidenza di
sanguinamento attivo, o di vaso visibile sul fondo dell’ulcera.
Nel caso di riscontro di coagulo adeso alla base dell’ulcera non tutti gli studi dimostrano che vi è un vantaggio
nel trattamento endoscopico rispetto alla sola terapia
farmacologica; tuttavia le linee guida delle società di endoscopia digestiva sono favorevoli al trattamento di tale
stigmata di sanguinamento (3).
Una serie di metanalisi (4) ha confermato che la sola
terapia iniettiva con adrenalina presenta un rischio maggiore di risanguinamento rispetto alle terapia meccanica
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e termica e che le terapie combinate iniettiva + meccanica o iniettiva + termica sono più efficaci della singola
terapia iniettiva nell’ottenere l’emostasi e ridurre il rischio
di nuova emorragia.
Non vi è differenza di efficacia tra i tipi di terapia termica
(da contatto e non da contatto) e tra terapia meccanica
o termica eccetto che in isolati studi che dimostrano la
superiorità dell’una o dell’altra metodica.
La terapia meccanica non sempre è eseguibile per difficoltà tecniche legate alla posizione dell’ulcera (parete
posteriore del bulbo e del ginocchio duodenale superiore e porzione prossimale della piccola curva gastrica), o
alle caratteristiche dell’ulcera (vaso posto su base ampia e profonda, con fondo duro e calloso); pertanto la
terapia termica va preferita in tali condizioni.
Uno studio italiano di metanalisi ha dimostrato, inoltre,
che non vi è differenza di efficacia riguardo emostasi
e rischio di risanguinamento nel confronto tra le singole terapie meccanica o termica e le terapie combinate
iniettiva + meccanica o iniettiva + termica (5).
Il dato di non superiorità della terapia combinata iniettiva
+ termica rispetto alla sola termica è stato confermato
dalla serie di metanalisi citata in precedenza (4).
In caso di fallimento dell’emostasi endoscopica con
le tecniche convenzionali, prima di inviare il paziente
dal radiologo vascolare o dal chirurgo, si può valutare
l’utilizzo di due recenti devices, l’Over-the-Scope clip
(OTSC) e l’Hemospray. L’OTSC è una hemoclip di nuova concezione che, nei pochi studi effettuati, si è dimostrata efficace nell’ottenere l’emostasi di emorragie da
ulcera non responsive alla terapia convenzionale.
L’Hemospray è una polvere emostatica che consente
(utilizzata come rescue therapy in pochi studi eseguiti
su piccoli numeri di pazienti) di ottenere l’emostasi nel
90-95% di pazienti trattati con sanguinamento attivo
da ulcere, non responsivo alle metodiche di emostasi
standard.
Tale metodica presenta un tasso di risanguinamento
nelle 72 ore che arriva anche al 38% nelle diverse casistiche; pertanto si può ipotizzare il suo utilizzo in futuro
come rescue therapy o bridge therapy in previsione di
una nuovo approccio endoscopico entro 24 ore a sanguinamento fermo e viscere vuoto, oppure di chirurgia
in paziente con un miglior equilibrio emodinamico.
Le Figure 1-3, riferite al caso in esame, mostrano un
massivo risanguinamento da ulcera gastrica non responsivo ad alcuna terapia convenzionale (terapia
iniettiva, terapia termica da contatto e non, terapia con
clips). È stato utilizzato l’Hemospray (Figura 2) con successo come si può apprezzare nella Figura 3 al controllo dopo 72 ore.
Figura 2 Emostasi con Hemospray
Figura 3 Controllo a 72 ore
In caso di fallimento della terapia emostatica endoscopica o di sanguinamento post-chirurgia, in caso di alto
rischio chirurgico e di condizioni cliniche generali scadute del paziente, vi è indicazione al trattamento dell’emorragia da ulcera peptica attraverso l’embolizzazione
del vaso sanguinante in corso di angiografia. Dopo
l’incannulamento della arteria femorale con catetere e
opacizzazione del tronco celiaco e dell’arteria mesenterica superiore, si localizza la sede del sanguinamento e si procede ad embolizzazione con microcateteri.
L’embolizzazione può essere di tre tipi (Tabella 2) (6).
Gli agenti embolizzanti si dividono in fluidi (gelatine spugnose, particelle di PVA, colle acriliche) e solidi (microspirali metalliche). La terapia embolizzante è in grado
di ottenere l’arresto della emorragia in più del 92% dei
casi, presenta un successo clinico nel 51-94% delle
casistiche e un tasso di risanguinamento del 9-47%.
Quest’ultima percentuale è alta ed è verosimilmente legata alla anatomia dell’arteria gastroduodenale che, dopo l’embolizzazione, consente l’apertura di circoli collaterali arteriosi. La percentuale di chirurgia dopo questa
procedura varia dallo 0 al 35% e il tasso di mortalità a
30 giorni è del 3-27% (6). Le recidive emorragiche dopo emostasi endoscopica sono spesso dovute a vasi
di calibro ampio, eccedente il limite per un trattamento
endoscopico; in tali casi l’emostasi attraverso embolizzazione vascolare è più efficace.
I fattori predittivi di risanguinamento dopo embolizzazione sono: presenza di coagulopatia, necessità e numero
di trasfusioni, pregressa chirurgia e l’utilizzo come agente embolizzante di sole microspirali metalliche. In caso
di alterazioni della coagulazione è da preferire l’uso di
collanti acrilici (cianoacrilato). Questi ultimi si accompagnano ad un maggior rischio di eventi ischemici postprocedura.
Rispetto alla chirurgia l’embolizzazione angiografica
presenta meno complicanze, ma un maggior tasso di
recidiva emorragica (1).
Tabella 2 Tipi di embolizzazione arteriosa trans-catetere
1
Localizzata
Embolizzazione superselettiva del vaso nel punto
di sanguinamento, senza coinvolgere le arterie vicine
2
Prossimale
Embolizzazione dell’arteria prossimale al punto
di sanguinamento che risulta inaccessibile
dal micro catetere
3
Segmentale
Embolizzazione anche delle arterie adiacenti
al punto di sanguinamento
che fare se...
Embolizzazione arteriosa trans-catetere
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Figura 1 Ulcera gastrica Forrest 2a
con sanguinamento massivo
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Chirurgia
La chirurgia è efficace nel fermare il sanguinamento da
ulcera peptica. Negli ultimi anni, le tecniche di emostasi
endoscopica e la terapia medica hanno ridotto la necessità di chirurgia al 2% dei casi.
Le indicazioni, comunemente accettate, alla chirurgia
sono: sanguinamento non controllato dalla terapia endoscopica, o dalla embolizzazione vascolare, instabilità
emodinamica nonostante le metodiche di rianimazione
attuate, risanguinamento dopo due tentativi di emostasi
endoscopica, sanguinamento continuo che richiede la
trasfusione di tre unità di emazie concentrate al dì.
La chirurgia in urgenza presenta un tasso di mortalità
del 36% e di risanguinamento del 3-23%, a seconda
del tipo di intervento eseguito. I pazienti con emorragia insorta in corso di ricovero sono quelli che vanno
significativamente più spesso incontro a chirurgia e presentano un rischio chirurgico maggiore legato a multiple
comorbidità.
Le indicazioni alla chirurgia andranno riscritte alla luce
dei progressi e della diffusione delle tecniche di emostasi radiologica vascolare.
Corrispondenza
LIVIO CIPOLLETTA
UOSC di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
AORN A. Cardarelli
Via A. Cardarelli, 9 - 80131 Napoli
Tel. + 39 081 7472231-4034
Fax + 39 081 7472232
E-mail: [email protected]
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Take home message
• La recidiva di sanguinamento dopo trattamento di ulcera
è un fattore di rischio di mortalità maggiore
• Una nuovo trattamento endoscopico è efficace nel controllare il risanguinamento ed è indispensabile avere a
disposizione tutte le metodiche per l’emostasi
• L’embolizzazione vascolare è la metodica di scelta in caso
di nuovo fallimento della emostasi endoscopica; è efficace
nell’arrestare il sanguinamento, ma la percentuale di recidive è alta
• La chirurgia è efficace nell’ottenere l’emostasi in caso di
fallimento della terapia endoscopica o della embolizzazione vascolare, ma presenta un tasso di mortalità e di
complicanze maggiore
Bibliografia essenziale
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2.García-Iglesias P, Villoria A, Suarez D et al. Meta-analysis: predictors
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5.Marmo R, Rotondano G, Piscopo R et al. Dual therapy versus
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ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol
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