L`importanza della ricerca sulla teoria della psicoterapia di

ACP – Rivista di Studi Rogersiani - 2002
L’importanza della ricerca sulla
teoria della psicoterapia di Rogers
per i programmi di ricerca sui
risultati della psicoterapia ∗
Neil Watson
La ricerca sul processo e sui risultati della TCC - terapia centrata sul
cliente - successivamente denominata “approccio centrato sulla persona”
(Rogers, 1979) è stata parte integrante nello sviluppo delle teorie di Carl
Rogers (Barrett-Lennard, 1962; Rogers & Dymond, 1954; Shlien, 1957). Egli
(1957, 1959, 1992) ipotizzò che il terapeuta fornisca nella relazione tre
condizioni: congruenza, accettazione positiva incondizionata ed empatia. Se
percepita dal cliente, che si trova in uno stato di incongruenza, queste
condizioni sono fattori causali necessari e sufficienti per l’efficacia della
terapia. In alcune ricerche quasi-sperimentali e correlazionali è stato
riscontrato che tali condizioni sono legate a risultati positivi nella TCC
(Barrett-Lennard, 1962; Bommert, Minsel, Fittkau, Langer & Tausch [1972],
citato in Bozarth et al., 2002; Rudolph, Langer & Tausch [1980], citato in
Bozarth, Zimring & Tausch, 2002; Tausch, Sander, Bastine & Friese [1970],
citato in Gurman, 1977). L’ipotesi di Rogers può venire estesa ad altri tipi di
terapia: ciò ha dato impulso alla misurazione delle condizioni della relazione
nelle ricerche sui risultati della terapia psicodinamica (Free, Green, Grace,
Chernus & Whitman, 1985; Kolb, Beutler, Davis, Crago & Shanfield, 1985;
Lafferty, Beutler & Crago, 1989; Saltzman, Luetgert, Roth, Creaser & Howard,
1976; Strupp, Fox & Lessler, 1969) e di quella cognitivo-comportamentale
(Burns & Nolen-Hoeksema, 1992; Chambers, Urban & Borkevac, 1989). È stata
dimostrata una correlazione fra le condizioni di Rogers ed i risultati
terapeutici. Tuttavia la maggior parte di questi studi ha verificato le
condizioni necessarie e sufficienti appunto soltanto come correlati e non è
stata progettata specificatamente per verificarle come cause determinanti dei
risultati stessi. Un’importante eccezione è lo studio di Burns e Nolen∗ Dipartimento di Psicologia, College of William & Mary, Williamsburg, Virginia. Email:
[email protected] - Traduzione di Valeria Vaccari.
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Hoeksema (1992) sulla terapia cognitivo-comportamentale, che ha usato un
metodo statistico di modello causale e ha scoperto che l’empatia del
terapeuta produce risultati indipendentemente dalle tecniche e da altri
fattori. Questi studi suggeriscono che le condizioni della relazione possano
essere fattori causali dei risultati di terapie diverse dalla TCC.
Tali scoperte comportano notevoli implicazione nella ricerca sui risultati
di qualunque tipo di terapia. La domanda è: in che misura questi risultati
derivano dalle condizioni della relazione instaurata dal terapeuta e in che
misura dipendono invece dalle sue tecniche? Per rispondere, la ricerca sui
risultati di una terapia deve includere le misurazioni delle condizioni
necessarie e sufficienti.
La ricerca sulla terapia centrata sul cliente
La ricerca sui risultati della TCC è stata esaminata nel passato in numerose
pubblicazioni (Greenberg, Elliott & Lietaer, 1994; Luborsky, Singer &
Luborsky, 1975; Meltzoff & Kornreich, 1970; Smith, Glass & Miller, 1980).
Questo corpo di ricerche può essere considerato nel contesto della
distinzione proposta da Chambless e Hollon (1998) fra “efficienza”
(effectiveness) ed “efficacia“ (efficacy) della terapia. La principale differenza
consiste nel fatto che la prima è non-sperimentale, comportando solo pre- e
post misurazioni, mentre la ricerca sull’efficacia è completamente
sperimentale, con designazione randomizzata dei pazienti. Questa seconda
dimensione può essere ulteriormente distinta in non-specifica, quando la
comparazione è con un gruppo di controllo formato da pazienti in lista di
attesa; l’efficacia specifica si dimostra invece quando la terapia ottiene più
risultati di un placebo o di un altro tipo di terapia. L’applicazione di questa
distinzione è un modo soddisfacente di riassumere l’attuale situazione della
ricerca sui risultati della TCC.
Revisioni precedenti hanno esaminato le ricerche che rientrano nella
categoria dell’efficienza, concludendo che esistono prove sostanziali a favore
della TCC (Greenberg et al., 1994; Luborsky et al., 1975; Smith et al., 1980; cf.
Meltzoff & Kornreich, 1970). Le prove sull’efficacia si ritrovano in due studi.
Meyer (1981) dimostrò l’efficacia non specifica della TCC in confronto ad un
gruppo di controllo di pazienti in lista d’attesa e l’efficacia specifica rispetto
alla terapia psicodinamica. Ward et al. (2000) scoprirono che la TCC e la
terapia cognitivo-comportamentale erano equivalenti nel migliorare gli stati
depressivi e che entrambe presentavano una efficacia specifica in rapporto a
cure prestate da medici generici. Anche se questi studi non esaminavano
espressamente le condizioni necessarie e sufficienti come cause dei risultati,
essi provano l’efficienza e l’efficacia della terapia basata sulle teorie di
Rogers.
La ricerca sui risultati di un approccio terapeutico risponde a due
domande: “Funziona?” e “Come funziona?”. La prima riguarda, per quanto
abbiamo visto, l’efficienza e l’efficacia. La seconda si riferisce invece al
meccanismo causale che collega le variabili del processo terapeutico ai suoi
risultati: la teoria di Rogers riguarda tale meccanismo, specificando che il
terapeuta fornisce le condizioni del rapporto in un processo che determina i
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risultati. Svariati studi hanno fornito prove correlazionali dell’associazione
fra le condizioni del rapporto e i risultati della TCC. (Bommert et al. [1972],
citato in Bozarth et al., 2002; Rudolph et al. [1980], citato in Bozarth, et al.,
2002; Tausch et al. [1970], citato in Gurman, 1977). Anche se questi studi
correlazionali non erano stati concepiti per esaminare le condizioni della
relazione come fattori causali, nondimeno essi forniscono comunque prove
valide per la teoria di Rogers.
In un studio quasi-sperimentale del meccanismo della TCC, BarrettLennard (1962) verificò specificamente la teoria di Rogers delle condizioni
necessarie e sufficienti come fattori causali. Egli riscontrò che i terapeuti più
esperti mostravano livelli più alti di accettazione e tendevano a fornire livelli
più alti di incondizionalità di accettazione, congruenza ed empatia. Inoltre i
clienti dei terapeuti più esperti tendevano ad ottenere risultati migliori.
Purtroppo i risultati si avvicinavano soltanto ad una rilevanza statistica a
causa della limitatezza del campione. Ciononostante, lo studio di BarretLennard fornisce prove valide che le condizioni della relazione producono
risultati nella TCC.
Proposta di un metodo per la ricerca dei risultati
Abbiamo quindi due fonti che suggeriscono l’importanza di studiare le
condizioni della relazione come fattori causali nella ricerca sui risultati di
qualunque tipo di terapia.
La prima è quella della prove sperimentali, quasi-sperimentali o
correlazionali per l’efficacia, l’efficienza ed il meccanismo causale della TCC
(Barrett-Lennard, 1962; Bommert et al. [1972], citato in Bozarth et al., 2002;
Meyer, 1981; Rogers & Dymond, 1954; Shlien, 1957; Rudolph et al. [1980],
citato in Bozarth, et al., 2002; Tausch et al. [1970], citato in Gurman, 1977;
Ward et al., 2000). L’altra è la prova correlazionale dell’associazione fra le
condizioni della relazione e i risultati nella terapia psicodinamica (Free et al.,
1985; Kolb et al., 1985; Lafferty et al., 1989; Saltzman et al., 1976; Strupp et
al., 1969) nonché la prova correlazionale e del modello causale nella terapia
cognitivo-comportamentale (Burns & Nolen-Hoeksema, 1992; Chambers et al.,
1989). Questi elementi indicano che le condizioni della relazione possono
essere fattori causali nei risultati delle terapie diverse dalla TCC.
Una considerazione essenziale per elaborare un progetto di ricerca è se
realizzare un esperimento in cui le condizioni della relazione, come la
tecnica della terapia, siano impostate sistematicamente. Questo approccio
non è proponibile per due ragioni. Primo, la validità intrinseca di una tale
ricerca è problematica, perché le convinzioni del terapeuta sull’importanza
delle condizioni della relazione probabilmente ne influenzerebbero
l’applicazione da parte sua. Le tecniche e le condizioni della relazione non
sono pillole e il terapeuta non può essere cieco. In secondo luogo,
l’artificiosità dell’impostazione rende la validità dell’esperimento molto
opinabile. A causa di questi problemi la componente del progetto di ricerca
che si riferisce alle condizioni della relazione dovrebbe porsi su un piano
quasi-sperimentale in cui si misurino le condizioni fornite spontaneamente
dal terapeuta.
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La componente del progetto di ricerca per la variabile della tecnica
potrebbe essere invece sperimentale, con assegnazione randomizzata dei
clienti. La variabile individuale del terapeuta verrebbe inserita entro la
variabile del tipo di terapia, con 15-25 clienti assegnati a caso ad ogni
terapeuta. La ragione per cui il numero di clienti è relativamente alto per ogni
terapeuta è che la misurazione del livello delle condizioni della relazione
fornite da un terapeuta risulterebbe dalla media ricavata dal sottocampione
di clienti assegnato al terapeuta. Questo sottocampione deve essere
abbastanza ampio per fornire la capacità statistica di rilevare ogni differenza
attendibile nelle condizioni della relazione e nei risultati fra i vari terapeuti
che partecipano allo studio.
Perché usare i clienti invece che i giudici come fonte per le valutazioni
delle condizioni di relazione di un terapeuta? Rogers affermò esplicitamente
che le condizioni fornite dal terapeuta devono essere percepite dal cliente
perché
avvenga
un
cambiamento
costruttivo
della
personalità
(Rogers,1957,1959,1992). La ricerca ha mostrato che le valutazioni dei clienti
e quelle dei giudici non sono fortemente correlate. Per quanto quattro studi
abbiano riscontrato delle correlazioni significative ma basse fra le valutazioni
dei clienti e quelle dei giudici rispetto ad una o più condizioni fornite dal
terapeuta (Burnstein & Carkhuff, 1968; Caracena & Victory, 1969; Hill, 1974;
Rogers, Gendlin, Kiesler & Truax, 1967), il fallimento di altri sette studi nel
confermare queste scoperte (Bozarth & Grace, 1970; Bozarth, Mitchell &
Krauft, 1976; Fish, 1970; Hansen, Moore & Carkhuff, 1968; Kurtz &
Grummon, 1972; McWhirter, 1973; Truax, 1966) ha portato gli esaminatori
precedenti a concludere che non c’è un accordo attendibile fra le valutazioni
dei clienti e quelle dei giudici (Gurman, 1977; Parloff, Waskow & Wolfe,
1978). Dato che queste scoperte indicano che giudici e clienti non sono in
accordo sulla presenza delle condizioni della relazione, dal punto di vista
della teoria di Rogers le valutazioni dei clienti sono le uniche che contano per
verificare la validità della teoria stessa (Watson, 1984). Il sistema di assegnare
le valutazioni sulle condizioni della relazione ad un certo numero di clienti
designati a caso piuttosto che al singolo cliente risolve un problema
metodologico: il cliente è anche la fonte di misurazione dei risultati, e
quest’ultima è semplicemente la valutazione di un vantaggio o di un
gradimento. Se la valutazione del singolo cliente sulle condizioni della
relazione non è ben distinta alla valutazione dei risultati, può esserci un
problema di correlazione artificiosa determinata dal metodo di raccolta dei
dati.
Le correlazioni fra questi due ordini di valutazione dei clienti presentano
anche un problema di ambiguità nell’interpretazione dei risultati. Per
supportare la teoria di Rogers, dovrebbe esserci una chiara dimostrazione
che il terapeuta fornisca le condizioni della relazione. Due alternative
possibili all’interpretazione che appoggia la teoria di Rogers sono: (a) i singoli
clienti che valutano positivamente i loro terapeuti valutano vantaggiosa
anche la loro esperienza terapeutica (vedi Parloff et al., 1978); (b) i clienti più
fiduciosi, e quindi più portati a percepire le condizioni necessarie e
sufficienti, hanno più probabilità di migliorare. Il sistema delle valutazioni
riguardo alle capacità di relazione del terapeuta ed ai risultati di molti clienti
assegnati a caso evita questi problemi e l’ambiguità dell’interpretazione.
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Come in ogni studio accurato, le misurazioni dei risultati dovrebbero essere
basate su fonti multiple, fra cui oltre al cliente il terapeuta e giudici
indipendenti.
La miglior misurazione per le condizioni della relazione di Rogers è
“Barrett-Lennard Relationship Inventory“, che è stato elaborato nel
programma originale di ricerca sulla terapia centrata sul cliente all’Università
di Chicago (Barrett-Lennard, 1998). Si tratta della misurazione più largamente
usata delle percezioni dei clienti delle condizioni necessarie e sufficenti di
Rogers (Gurman, 1977; Watson, 1984, 1992). È costituita da quattro scale:
congruenza, livello di accettazione, condizionalità della accettazione ed
empatia. La concordanza interna e l’affidabilità dei test ripetuti di queste
scale risultano da moderate ad elevate secondo Gurman (1977), nella sua
pubblicazione di ventiquattro studi, e portano a concludere che c’è un forte
grado di stabilità nella percezione delle condizioni della relazione da parte
del cliente. Una dimostrazione sostanziale della validità di questo strumento
si basa su numerosi studi in cui si è rilevato che esso si collega ai risultati
della terapia al di là degli orientamenti teorici (Barrett-Lennard, 1962;
Chambers et al., 1989; Free et al., 1985; Fretz, 1966; Kolb et al., 1985; Kurtz &
Grummon, 1972; Lafferty et al., 1989; Tausch et al. [1970], citato in Gurman,
1977).
Questa metodologia può essere usata per verificare i contributi relativi
della relazione terapeutica e della tecnica ai risultati di qualunque tipo di
terapia. In che misura il risultato è la conseguenza delle condizioni
relazionali fornite dal terapeuta, e in che misura è la conseguenza della
tecnica? Si possono verificare due ipotesi: (a) le condizioni della relazione
sono necessarie e sufficienti per una terapia riuscita (Rogers, 1957, 1959,
1992); (b) le condizioni della relazione sono necessarie affinché la tecnica
risulti efficace. Queste due ipotesi sono vicendevolmente compatibili. È
possibile
che
le
condizioni
abbiano
un
effetto
sui
risultati
indipendentemente dalla tecnica e che la tecnica abbia un effetto maggiore
sui risultati se le condizioni della relazione sono migliori.
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