dermatologia - Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali

Transcript

DA
Organo ufficiale
dell’Associazione Italiana
Dermatologi Ambulatoriali
Anno 2014 - n. 1
ottobre - novembre 2014
2.0
Dermatologia Ambulatoriale 2.0
L A R E DA Z I O N E
D ermatologia A mbulatoriale
2.0
Organo ufficiale dell’Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali
Anno 2014 - n. 1
ottobre - novembre 2014
ISSN:
Rivista iscritta al n.17 del registro della Stampa
del Tribunale di Lecce il 17 novembre 2014
Direttore responsabile
Alessandro Martella, Tiggiano (LE) [email protected]
Vice-direttore
Valerio Cirfera, Copertino (LE)
Direttore Scientifico
Gian Luigi Giovene, Perugia
Comitato di redazione
Saturnino Gasparini (Terni)
Giovanni Menchini (Pisa)
Vito Pietrantonio (Bari)
Domenico Piccolo (L’Aquila)
Carlo Bertana (Roma)
Responsabile Marketing
Paolo Silvestris (Roma) [email protected]
Progettazione grafica
Borè S.R.L
Via Roma, 73 - 73039 Tricase (LE) - Italy
www.boresrl.com
ottobre - febbraio • numero 1 • anno 2014
SOMMARIO
EDITORIALI
• Alessandro Martella - 5
• AIDA corre verso il nuovo che
avanza di Cecilia Pravettoni - 7
NOVITÀ
• La Ialuronidasi, un farmaco indispensabile nel trattamento degli
eventi avversi da acido ialuronico di Maurizio Benci - 12
REBUS
55
RUBRICA
• Diritto di Cronaca... Dermatologica di Valerio Cirfera - 18
• Quale la competenza dell’odontoiatra in medicina estetica?
di Domenico Piccolo - 20
• Lettera a Bruno Vespa
di Domenico Piccolo - 26
• Psoriasi: Prendersi cura
di Lucia Villa - 28
CRUCIDERMA
52
L’ANGOLO DELL’ESPERTO
• Valutazione medico - legale
del danno estetico da cicatrici
cutanee di V. Cirfera - 45
DERMATOGOLIA & WEB
IL CASO
• Ulcus Rodens di Elis Tocchini
• Carcinoma Basocellulare
di Giovanni Palazzo - 42
• 10 regole per farsi trovare in internet di Giovanni Menchini - 32
LA MIA RICETTA PER...
• Alopecia Fibrosante Frontale
di Lucia Villa e Roberto D’Ovidio - 37
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Alessandro
Martella
Dermatolog
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responsabile
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Dermatologo
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pronta, amante
degli animali, dell'arte e
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EDITORIALE
L
a vicenda di Ashya King, riportata anche sui media italiani diverse settimane addietro, è la dimostrazione di come sia cambiato il
rapporto medico paziente.
In passato, il paziente si presentava in studio con uno stralcio
cartaceo con i trattamenti, soprattutto di estetica, oggi invece
dapprima soddisfa le sue curiosità in rete e poi discute con il
medico quale potrebbe essere
la terapia migliore per la propria
problematica.
È una forma primordiale di SALUTE PARTECIPATA che vede
il ruolo attivo del paziente nei
processi decisionali che riguardano la propria salute e che
spesso il medico, lo specialista,
non condivide e a volte non tollera. Ammettiamolo!
Non entro nel merito della storia di Ashya King per giudicare
il comportamento dei genitori
che, in disaccordo con i medici
di Southampton, hanno sottratto il piccolo di 5 anni dall’ospedale inglese per portarlo a Praga
e sottoporlo a trattamento con
fasci di protoni; ritenendo migliore tale terapia per il tumore
del cervello del proprio figlio.
Dapprima rintracciata in Spagna
dove è stata arrestata e rinchiusa
nel carcere di Madrid, la coppia
è stata poi rilasciata in seguito alla revoca in Gran Bretagna
del mandato di estradizione ed
è giunta a Praga dove Ashya ha
iniziato il trattamento con fasci
di protoni, un trattamento che
NHS inglese ha poi riconosciuto
e ora rimborserà.
I media e soprattutto internet
hanno giocato un ruolo non
indifferente in tutta questa vicenda creando imbarazzo alle
istituzioni facendo leva sulle
emozioni, sui sentimenti e sulla
salute di un piccolo.
Tutta questa vicenda dimostra
che oggi la nostra attività professionale non si svolge più solo
tra le pareti del proprio ambulatorio, della propria struttura di
appartenenza ma anche in rete.
Ritengo sia fondamentale predisporci verso questa nuova realtà,
educando e confrontandoci con
i nostri pazienti per costruire insieme a loro la vera salute partecipata e non correre il rischio
che la pseudoscienza prenda il
sopravvento sulla scienza.
Il caso Stamina insegna.
Sametrix
Capsule
Un intervento multiplo nella
alopecia androgenetica
amento e Valutazione
na di ordine estetico
giugno 2014
l President - Lecce
Oggi
Con il Patrocinio di
corre verso
il nuovo che avanza!
desiderio di essere partecipi.
Nessuno
più di Giorgio,
che ringrazio
mi ha supportata
, incoraggiata
e sopportata
e chepubblicami ha dato l’opportun
essere un Presidente
orgoglioso
e
fiero!
mente per il suo articolo sulla Pelle, ha colto
ho rivisto le immagini del filmato Voglio
del XXIII
anchenel
ringraziare
tutti iuna
Coordinatori
che lavorano
segno. Sono
donna passionale,
vivoper
di AIDA e con
Congresso AIDA di Catania da me presieduto
con impegnoemozioni
e dedizione
e
la
mia
fantastica
donna
…Annamaria
Gubbin
e mi nutro di bellezza. Mi crogiolo di
(http://goo.gl/oHpD97) e mi è sembrato
coordinadii Regionali
!
ricordi e nostalgia ma sono proiettata nel futuvolare sul drone e ripercorrendo le sale
dello
Voglio
ringraziare
tutte le Aziende
e disponibili,
ro, nell’incognito
e nellagenerose
tecnologia.
Il volo sul che ci aiut
qualità
di
sponsor
dandoci
la
possibilità
di realizzare tu
Sheraton ho rivisto i luoghi e i volti sostengono
cari degli in
drone mi rappresenta e pur guardando laggiù
eventi e ieprogetti della nostra Società ma soprattutto le ringrazio per la f
amici che sempre affollano i nostri congressi
verso AIDA, Catania e tutti voi continuo a volami hanno accordata.
i volti nuovi di chi per la prima volta che
ha voluto
re e a navigare nell’etere e nella rete senza perVoglio ringraziare tutti voi , voi dermatologi , voi soci , che con la
partecipare.
dere di
vista
partecipazione
fate
di i miei
AIDAsogni.
una delle maggiori Società del pan
dermatologico
italiano
.
Non posso giudicare l’evento se non con lo Ma all’improvviso mi ritrovo con i piedi per terUn ringraziamento speciale va , infine, a Paolo Silvestris , Vito Pietrant
sguardo di chi come me e con me ha duramen- ra e vedo il drone volare lassù. E guardando in
Gianluigi Giovene e Nino Gasparini ! senza il loro appoggio mi sarei pers
te lavorato... e sono contenta.
alto ricordo le parole di mio marito Roberto
Zacco nel suo libro Dove guarda la Sfinge edito
Con grande stima e gratitudine ringrazio
tutti
Vi aspetto numerosi
prossimo congresso ! Mi correggo… so che s
da PaoloalPersiani
coloro che hanno partecipato alla realizzaziotantissimi perché ho avuto delle indiscrezioni……..
ne dell’evento.
“Dove guarda, dunque, la Sfinge?”
re 14.45 Le
/ 19.30
sale erano
Vi aspetto numerosissimi !!! e sarò lieta di abbracciarvi tutti a Catania
Sabato
7 per
giugno
Ore
9.00
/ 13.30
piene, le aziende
numerose
e uno
……uno
…. -AIDA
SIAMO
NOI
!
“Guarda
dentro
l’infinito,
forse
in quella stessa ditutti mi sembravano interessati e soddisfatti.
mensione di cui ti parlavo prima, che si apre so9.00 - 10.30
prabiologico”
le piramidi. È lo spazio, è l’eternità , è il canale
Sessione “Accertamento del danno
che
è uno splendido reModeratori: P. Vinci, R. Carluccio,eC.l’unica
Prete strada che ci consente di comunicare e
Il mio volo sul drone,
galo di Alessandro Martella, mi consente di ri- congiungerci con tutto ciò che sta sopra di noi.
Responsabilità professionale in medicina e chirurgia
estetica.
e danno alla persona.
Un saluto
caloroso dal vostro Presidente
vedere lo Sheraton dall’alto
e così di ricordare Una
stretta
edV.
impervia
ma felice”
Ambito civile, deontologico, penale
- G.strada
Toma, M.
Ciardo,
CirferaPravettoni
Cecilia
che proprio li nel 2005, proprio in quella sede,
Accertamento di una nuova voce di danno biologico in estetica:
sono stata eletta membro
del Direttivo e quel- ...........come
dura
feliceG.èMuci
stata fin’ora la mia
Il danno biologico persistente. Discromie
e alopecie
- V.eCirfera,
la nomina è stata una grossa spinta per com- vita
10.30 -il12.15
battere e cercare di superare
momento tanto
Sessione “Valutazione del danno biologico”
difficile della mia vita che
stavo
attraversando.
Moderatori: V. Cirfera, B. Causo
Come si valuta il danno biologico persistente: tavola rotonda
Da “bravo soldatino” come
dice Giorgio BartoV. Cirfera, C. Prete, M. Polo
lomucci , ho percorso tutte le tappe fino ad
servizio della sicurezza ed efficacia
Discussione
arrivare alla Presidenza e lontana da ogni debreak di lavorare
siderio di fama ed onoreCoffee
ho cercato
per AIDA e con AIDA affinché
si riscoprissero
Danno biologico
permanente: cicatrici, deformazioni tessuti
molli
granulomi.
Casi pro-valutazione
- V. Cirfera, G. Toma
le motivazioni che fanno
di enoi
una VERA
Associazione Scientifica, perché
si ritrovassero lo
12.15 - 13.15
di gruppo , il piacere
di esserci,
fare e e patrimoniale del medico”
Sessione
“La tuteladi
assicurativa
di acquisizionespirito
del consenso
Moderatori:
C.
Loré,
C.
Prete
di appartenere.
astelluzzo
sione del consenso informato e sua
I principi, le norme e le opportunità - P. Vinci, V. Cirfera, S. Curzio
Il mio motto “AIDA siamo
noi !”
il
Il contratto
“adspero
hoc” persia
l’operatore
di dermatologia e medicina estetica
di voi èF.diTagarelli
tutti coloro che in
qualche modo e a qualsiasi
titolo sentono il
13.15 - 13.30
diCirfera
molti
rurgia estetica -motto
C. Loré, V.
Discussione, Test di autovalutazione finale. Conclusione dei lavori.
P. Silvestris, V. Cirfera, C. Prete
desamix
effe
0,3% + 1% crema
desametasone+clotrimazolo
antiinfiammatorio
antifungino
antibatterico
Attivo contro staphilococcus aureus
streptococcus pyogenes
Cod.SM/MP/04/13
Depositato all’AIFA in data 24.02.2011
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
DESAMIX EFFE 0,3% + 1% CREMA
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
100 g di crema contengono: Principi attivi: DESAMETASONE 0,3 g, CLOTRIMAZOLO 1,0 g.
Eccipienti: contiene alcool cetilico.
3. FORMA FARMACEUTICA: Crema.
4. INFORMAZIONI CLINICHE
4.1 Indicazioni terapeutiche:
A scopo preventivo e curativo di infezioni sovrapposte, in tutte le malattie cutanee, per le quali
è indicata una terapia topica steroidea.
In tutte le micosi superficiali primitive o secondarie, sostenute da Epidermophyton, Trichophyton,
Microsporum, Candida e Malassezia furfur: tinea pedis (piede d’atleta), tinea corporis, tinea
inguinalis (eczema marginato di Hebra), candidosi (intertrigini inguinali, sottomammarie,
ascellari, interdigitali, boccarola), pityriasis versicolor. Nelle piodermiti primitive (impetigine,
ostiofollicoliti, intertrigini).
Nell’eritrasma (inguinale, ascellare, interdigitale).
4.2 Posologia e modo di somministrazione:
Applicare la crema sulle lesioni 2-3 volte al giorno, frizionando delicatamente.
Il trattamento va protratto per almeno 5 giorni dopo il conseguimento della guarigione clinica.
4.3 Controindicazioni:
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Affezioni dermatologiche quali: acne, rosacea, dermatiti periorali, lue, tubercolosi cutanea.
Malattie virali con localizzazione cutanea (ad. es. herpes simplex, varicella).
Reazioni cutanee alle vaccinazioni.
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego:
Nella primissima infanzia, il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessità e sotto
il diretto controllo del medico. L’applicazione epicutanea dei cortisonici nel trattamento di
dermatosi estese e per periodi prolungati, può determinare un assorbimento sistemico; tale
evenienza si verifica più facilmente quando si ricorra al bendaggio occlusivo. Nei neonati il
pannolino può fungere da bendaggio occlusivo. L’uso, specie se prolungato, dei prodotti per
uso topico può dare origine a fenomeni di sensibilizzazione. In tal caso occorre interrompere il
trattamento ed istituire una terapia idonea.
Analogo comportamento deve essere adottato in caso di sviluppo di microrganismi non sensibili
e di infezioni secondarie. Ove debbano trattarsi lesioni estese con il bendaggio occlusivo è
opportuno trattarle a zone successive onde evitare interferenze con l’omeostasi termica ed
effetti sistemici dei componenti. DESAMIX EFFE non è per uso oftalmico. Questo medicinale
contiene alcool cetilico. Può causare reazioni cutanee locali (ad es. dermatiti da contatto).
4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione:
Non segnalate nelle comuni terapie di pertinenza.
4.6 Gravidanza e allattamento:
Nelle donne in stato di gravidanza, il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessità e
sotto il diretto controllo del medico.
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari:
DESAMIX EFFE non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
4.8 Effetti indesiderati:
In corso di terapia cortisonica epicutanea, specie per trattamenti intensi e prolungati, possono
manifestarsi alcuni dei seguenti effetti collaterali: sensazione di bruciore, prurito, irritazione,
dermatite allergica da contatto, secchezza della pelle, atrofia cutanea, ipertricosi, eruzione
acneica, ipopigmentazione; atrofia e strie localizzate alle zone intertriginose trattate per un
lungo periodo di tempo con medicazione occlusiva.
4.9 Sovradosaggio:
Nell’eventualità di applicazioni prolungate su superfici estese (più del 10% della superficie
corporea), su cute lesa o in presenza di bendaggio occlusivo possono manifestarsi, in seguito
ad assorbimento sistemico del desametasone, gli effetti caratteristici della corticoterapia
sistemica, con inibizione dell’asse ipofisi-surrene e comparsa di ipercorticismo.
La sindrome di Cushing e la rarissima ipertensione endocranica ne sono l’espressione clinica.
La scomparsa di questi sintomi si verifica in seguito ad interruzione del trattamento che deve
essere progressiva.
5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
5.1 Proprietà farmacodinamiche:
Il DESAMIX EFFE è costituito dall’associazione di un corticosteroide sintetico: il desametasone,
con un antimicotico ad ampio spettro attivo anche nei confronti dei batteri Gram positivi: il
clotrimazolo.
Il desametasone presenta una elevata attività antiallergica ed antiinfiammatoria, circa 30 volte
superiore a quella dell’idrocortisone e circa 5 volte superiore a quella del prednisolone.
Il clotrimazolo è un derivato imidazolico per uso topico che presenta sia in vitro che in vivo
una elevata attività nei confronti di una larga varietà di miceti, lieviti e muffe fra i quali funghi
patogeni appartenenti ai generi: Tricophyton, Ephydermophyton, Candida, Microsporum,
Coccidioides Immitis, Histoplasma Capsulatum, Aspergillus, Malassezia furfur, ecc.
E’ inoltre attivo nei confronti di: Stafilococcus aureus e Streptococcus Piogenes e sviluppa
azione inibitrice e fungicida sul Trichomonas Vaginalis.
5.2 Proprietà farmacocinetiche:
I principi attivi presenti nel DESAMIX EFFE esercitano essenzialmente un effetto locale a livello
della zona trattata e, nelle normali condizioni di impiego, il loro assorbimento è limitato a livello
dell’epidermide.
5.3 Dati preclinici di sicurezza:
Desametasone: Tossicità acuta: DL 50 (topo s.c.) sup. a 700 mg/kg; DL 50 (ratto s.c.) 120 mg/kg.
Clotrimazolo: Tossicità acuta: DL 50 (ratto p.o.) 708 mg/kg; DL 50 (topo p.o.) 903 mg/kg; DL 50
(coniglio p.o.) 1000 mg/kg.
Tossicità cronica: in seguito a somministrazione topica prolungata, il Clotrimazolo ha dimostrato
buona tollerabilità sia a livello locale che sistemico.
Teratogenesi:
Desametasone: L’applicazione locale di corticosteroidi ad animali da laboratorio gravidi può
indurre, in seguito ad assorbimento sistemico la comparsa di malformazioni fetali.
La trasferibilità del reperto alla specie umana non è dimostrata.
Clotrimazolo: Il Clotrimazolo non presenta, nei comuni animali da laboratorio, attività
embriotossiche o teratogene.
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
6.1 Elenco degli eccipienti:
Eccipienti: Alcool cetilico, alcool stearilico, paraffina liquida, polisorbato 60, sorbitan stearato,
sorbitolo 70% non cristallizzabile, isopropile miristato, alcool benzilico, acqua depurata.
6.2 Incompatibilità:
Non pertinente.
6.3 Periodo di validità:
Validità: 3 anni.
6.4. Precauzioni particolari per la conservazione:
Questo medicinale non richiede alcuna particolare condizione per la conservazione.
6.5 Natura e contenuto del contenitore:
Tubetto in alluminio.
Tubo 30 g.
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione:
Nessuna istruzione particolare.
7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
SAVOMA MEDICINALI S.p.A. - Via Baganza N. 2/A - 43125 PARMA.
8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
022235042
9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
Rinnovo A.I.C. Gennaio 2011.
10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Ottobre 2010
Regime di dispensazione: Classe C-RR
Prezzo al pubblico: € 9,50
no
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i
v
La
Ialuronidasi
un FARMACO indispensabile nel trattamento
degli eventi avversi da acido ialuronico
MAURIZIO BENCI
I
l mercato dei filler si è finalmente espanso,
grazie ad una comune condivisione verso la
produzione e l’utilizzo dell’ acido ialuronico
come sostanza principale per le correzioni
del volto.
Purtroppo, ci sono state negli ultimi anni delle spinte all’utilizzazione di sempre maggiori
quantità di acido ialuronico in una unica seduta
e sono inoltre nati numerosi tipi di acidi specifici
per singole zone del volto: per rughe fini, esclusivamente per l’aumento volumetrico, per le
labbra, per la zona orbitaria ed altro.
Questa differenziazione e soprattutto questa
spinta a correzioni multiple ha portato ad iniettare quantità sempre maggiori e in zone difficili
come la zona orbitaria e anche molto in profondità.
Queste nuove tecniche sono state supportate
dall’utilizzo di cannule smusse che hanno minimizzato i traumi, ridotto gli ematomi e scongiurato le occlusioni vasali, ma in media le stesse
cannule fanno iniettare una quantità maggiore
e più profonda di sostanza, in confronto all’uso
con ago, a parità di risultato.
Quindi, negli ultimi anni, si sono visti numerosi
eventi avversi da acido ialuronico dovuti anche
ad un eccessivo deposito.
In pratica si è resa necessaria la possibilità di
utilizzazione di Ialuronidasi iniettabile per risolvere molti degli eventi avversi da filler a base di
acido ialuronico.
Le ialuronidasi o ialuronoglucosaminidasi sono enzimi appartenenti alla classe delle
idrolasi che degradano l’acido ialuronico, idrolizzandone i legami 1→4 tra residui di N-acetil-β-D-glucosamina e di D-glucuronato.
L’utilizzazione di
questo enzima
rientra oramai in
quasi tutti i protocolli per il trattamento
degli
eventi avversi da
filler.
È di estrema importanza sapere che questi prodotti iniettabili sono estratti da ovini o bovini ed
hanno quindi una alta componente proteica e
di conseguenza una alta capacità di provocare
reazioni allergiche anche gravi.
Quindi meglio fare sempre un prick test sull’avambraccio prima di procedere all’iniezione.
Inoltre le fiale devono essere spesso diluite e
sono dosate in Unità Internazionali.
Si consiglia, come da letteratura, di non iniettare
mai più di 100 UI in singola dose, facendo attenzione allo spessore della pelle in cui si inietta.
RIASSUMENDO: la ialuronidasi può risolvere il classico inestetismo da eccessivo deposito. Statisticamente la zona dove viene maggiormente richiesto questo tipo di intervento è
quella orbitaria delle occhiaie, chiamata “tear
trough”, questo a causa di un eccessivo deposito, una errata profondità di deposito o una scelta sbagliata del filler.
Un’altra possibilità di utilizzo è per iniziali reazioni granulomatose da acido ialuronico. Se si
presenta una reazione granulomatosa, i protocolli consigliano un iniziale trattamento con
ialuronidasi per eliminare la sostanza e poi trattare con dosi importanti e lunghe di antibiotici.
Sembra oramai invalso l’uso di iniziare la terapia con cortisonici, in quanto si prospetta come
causa principale la formazione di un biofilm
batterico sull’acido ialuronico che innescherebbe e cronicizzerebbe la risposta immunitaria.
Ancora più importante è l’uso di ialuronidasi se
siamo di fronte ad una occlusione o compressione arteriosa, il cui esito finale può essere la
necrosi della zona.
Il primo sintomo di un’occlusione arteriosa è
il dolore, ma questo sintomo può essere mascherato dalla presenza di lidocaina in molti dei
filler a base di acido ialuronico. Il secondo sintomo è un pallore della zona a cui segue una
livedo racemosa. Una marezzatura livedoide irregolarmente diffusa nella zona di inoculo con
dolore. E’ proprio in questa fase, inizialissima,
che è possibile scongiurare la necrosi infiltran-
do ialuronidasi, poi massaggiando e riscaldando la parte.
In un secondo momento potrà essere necessario utilizzare nifedipina o nitroglicerina locale e
antiaggreganti per via generale.
Rimangono alcuni problemi cruciali per l’utilizzazione della ialuronidasi in ambiente ambulatoriale in Italia. Di fatto non esiste una
preparazione in Farmacopea Ufficiale ad uso
ambulatoriale.
Quindi la solo possibilità è acquistare la ialuronidasi in fiale tramite farmacie che sono in
grado di produrre farmaci galenici iniettabili. E’
utile conservare la ricetta galenica e far firmare
un dettagliato consenso informato al paziente.
Depositato presso AIFA in data 22/01/2014
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QUALITATIVA E QUANTITATIVA Un grammo di crema contiene 1 mg di mometasone furoato
(0,1% di mometasone furoato). Eccipienti: 72 mg di alcol cetostearilico (tipo A), emulsionante; 10
mg di alcol cetilico e 13 microgrammi di idrossitoluene butilato / 1 g di crema. Per l’elenco completo
degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3) FORMA FARMACEUTICA Crema. Una crema bianca. 4)
INFORMAZIONI CLINICHE 4.1) Indicazioni terapeutiche Mundoson 1 mg/g crema è indicato
per il trattamento sintomatico delle malattie cutanee di natura infiammatoria che rispondono a un
trattamento topico con glucocorticoidi, come la dermatite atopica e la psoriasi (con esclusione della
psoriasi a larghe placche). Mundoson 1 mg/g crema deve essere usato per le patologie della cute
per le quali sono indicate le preparazioni topiche a base di mometasone. 4.2) Posologia e modo
di somministrazione Per applicazione sulla pelle (uso cutaneo) Adulti, inclusi anziani e bambini di età
uguale o superiore a 2 anni Applicare uno strato sottile di Mundoson 1 mg/g crema sulle aree cutanee
interessate una volta al giorno. I corticosteroidi topici forti non devono essere usati sul viso senza lo
stretto controllo del medico. Mundoson 1 mg/g crema non deve essere usato per periodi lunghi (oltre
3 settimane) o su aree cutanee estese (superiori al 20% della superficie corporea). Nei bambini di età
uguale o superiore a 2 anni, si può trattare al massimo il 10% della superficie corporea e non deve
essere usato in maniera occlusiva o negli spazi intertriginosi. Il periodo di trattamento deve essere
limitato a un massimo di 3 settimane. L’uso di corticosteroidi meno potenti è spesso consigliabile in
presenza di un miglioramento clinico. Bambini di età inferiore a 2 anni Mundoson 1 mg/g crema è un
potente glucocorticoide del III gruppo: non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 2 anni di età per
insufficienti dati di sicurezza. 4.3) Controindicazioni Mundoson 1 mg/g crema è controindicato nei
pazienti con: • ipersensibilità al principio attivo mometasone furoato o a uno qualsiasi degli eccipienti
elencati al paragrafo 6.1 • rosacea al viso • acne vulgaris • dermatite periorale • prurito perianale
e genitale • eruzioni da pannolino • infezioni batteriche (es. impetigine), virali (es. herpes simplex,
herpes zoster, varicella) e micotiche (es. candida o dermatofiti) • tubercolosi • sifilide • reazioni alle
vaccinazioni 4.4) Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Evitare il contatto con gli occhi e
l’uso sulle palpebre. Mundoson 1 mg/g crema non deve essere applicato sulle lesioni della cute e
sulle mucose. Usare cautela nei pazienti ipersensibili ad altri corticosteroidi. Se con l’uso di Mundoson
1 mg/g crema si manifesta irritazione o sensibilità, interrompere il trattamento e usare una terapia
appropriata. Dovesse manifestarsi un’infezione, usare un adeguato antimicotico o antibatterico. Se
non si ottiene un immediato effetto positivo, interrompere l’uso del corticosteroide finchè l’infezione è
adeguatamente controllata. È comune il manifestarsi di tossicità locale e sistemica in seguito a un uso
prolungato su vaste zone cutanee, nelle pieghe della cute e in caso di occlusioni. È necessario usare
cautela in caso di applicazioni su estese parti del corpo ed evitare un uso prolungato in tutti i pazienti,
indipendentemente dall’età. In caso di psoriasi, gli steroidi topici possono essere pericolosi per varie
ragioni incluse recidive dovute a sviluppo di tolleranza, rischio di psoriasi pustolosa centralizzata e
sviluppo di tossicità locale e sistemica dovuta a una danneggiata funzione di barriera della pelle. È
importante controllare i pazienti con psoriasi che ne fanno uso. Come con tutti i glucocorticidi topici
potenti, evitare d’interrompere improvvisamente il trattamento. Quando si interrompe l’uso prolungato
di potenti glucocorticoidi, si possono manifestare recidive nella forma di dermatiti con intenso rossore,
irritazione e bruciore. Ciò può essere prevenuto riducendo gradualmente il trattamento, per esempio
somministrando a intermittenza il prodotto prima della sospensione definitiva. In alcuni pazienti
possono manifestarsi iperglicemia e glicosuria per effetto dell’assorbimento sistemico. I glucocorticoidi
possono modificare l’aspetto di alcune ferite rendendo difficile la diagnosi e possono anche ritardare
la guarigione. Mundoson 1 mg/g crema contiene l’alcol cetostearilico e l’alcol cetilico che possono
provocare reazioni cutanee localizzate (ad es. dermatite da contatto) e l’idrossitoluene butilato che
può provocare reazioni cutanee localizzate (ad es. dermatite da contatto) o irritazione agli occhi e alle
mucose. 4.5) Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Non sono stati eseguiti
studi sulle interazioni. 4.6) Fertilità, gravidanza e allattamento Fertilità Nessun effetto noto. Gravidanza
I corticosteroidi attraversano la placenta. Sono disponibili dati limitati sull’uso topico del mometasone
durante la gravidanza. Dopo l’uso sistemico di alte dosi di corticosteroidi sono stati descritti effetti
sul feto/neonato (ritardo della crescita intrauterina, soppressione corticosurrenale, palatoschisi). Studi
nell’animale hanno evidenziato tossicità riproduttiva e teratogenesi (vedere paragrafo 5.3); non è noto
il potenziale di rischio per l’uomo. Sebbene l’esposizione sistemica sia limitata, Mundoson 1 mg/g
crema deve essere somministrato in gravidanza solo in seguito a un attento esame dei rischi e dei
benefici. Allattamento Non è noto se il mometasone è escreto nel latte materno. Mundoson 1 mg/g
crema deve essere somministrato nelle madri in allattamento solo in seguito a un attento esame
dei rischi e dei benefici. Durante l’allattamento Mundoson 1 mg/g crema non deve essere applicato
nell’area della mammella. 4.7) Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Mundoson 1 mg/g crema non ha effetti o ne ha trascurabili sulla capacità di guidare veicoli o di usare
macchinari. 4.8) Effetti indesiderati Le reazioni avverse sono riportate nella Tabella 1 secondo la
classificazione sistemica d’organo MedDRA e nel seguente ordine decrescente di frequenza: molto
comune (≥1/10), comune (≥1/100 – <1/10 ), non comune (≥1/1.000 – <1/100), raro (≥1/10.000 –
<1/1.000), molto raro (<1/10.000), non noto (la frequenza non può essere valutata sulla base dei dati
disponibili). Gli effetti collaterali connessi all’uso di creme contenenti corticosteroidi includono: Tabella
1. Reazioni avverse correlate al trattamento e riportate per sistema d’organo e frequenza
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comuni
Lieve moderato bruciore al sito di applicazione, irritazione, prurito, infezioni batteriche,
parestesia, foruncolosi, locale atrofia cutanea.
Non comuni Strie, irritazione, ipertricosi, ipopigmentazione, dermatite periorale, macerazione cutanea, dermatite allergica da contatto, rosacea papulosa tipo dermatite (cute del viso), reazioni acneiformi, fragilità capillare (ecchimosi), miliaria, secchezza, sensibilizzazione (mometasone), follicolite.
Infezioni e infestazioni
Non comuni Infezioni secondarie.
Patologie vascolari
Molto rare
Teleangectasie.
Il rischio di effetti indesiderati locali e sistemici aumenta con l’applicazione di dosi frequenti, trattamenti
su aree cutanee estese o per un lungo periodo o con bendaggio occlusivo. In seguito all’uso di
steroidi, in casi isolati (rari), sono state osservate ipopigmentazione o iperpigmentazione quindi ciò
può avvenire anche con Mundoson 1 mg/g crema. Effetti collaterali riscontrati con glucocorticoidi
sistemici, inclusa la soppressione corticosurrenale, possono manifestarsi anche con glucocorticoidi
topici. I pazienti pediatrici possono mostrare una maggiore sensibilità rispetto ai pazienti maturi alla
soppressione dell’asse ipotalamico-pituitario-surrenale e sindrome di Cushing in seguito all’uso dei
corticosteroidi topici dovuta al maggior rapporto estensione cutanea / peso corporeo. La terapia
cronica con corticosteroidi può interferire con la crescita e lo sviluppo dei bambini. In seguito a
trattamento con corticosteroidi topici in pazienti pediatrici, si sono osservate forme di ipertensione
intracranica quali fontanella sporgente, mal di testa e papilledema bilaterale. Segnalazione delle
reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo
l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto
beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione
avversa sospetta tramite l’Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/
it/responsabili. 4.9) Sovradosaggio L’uso prolungato eccessivo di corticosteroidi topici può portare
alla soppressione della funzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), provocando insufficienza
corticosurrenale secondaria. In tal caso, con le precauzioni richieste in queste circostanze, è
necessario ridurre la frequenza delle applicazioni o cercare di sospendere il trattamento. 5.
PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1) Proprietà farmacodinamiche Gruppo farmacoterapeutico:
corticosteroidi, potenti (Gruppo III). Codice ATC: D07AC13. Mundoson 1 mg/g crema è un potente
glucocorticoide, gruppo III. Il principio attivo, mometasone furoato, è un glucocorticoide di sintesi non
fluorurato e con un estere furoato in posizione 17. Come altri corticosteroidi topici, il mometasone
furoato ha una marcata azione antinfiammatoria e antipsoriasica nei modelli predittivi standard
nell’animale. Mundoson 1 mg/g crema ha mostrato una risposta farmacodinamica (vasocostrittiva)
equivalente al prodotto di riferimento contenente 1mg/g di mometasone furoato quando applicato
alla cute normale. Il rapporto tra gli AUC di Mundoson 1 mg/g crema e del prodotto di riferimento è
risultato essere 97,06% nei test di vasocostrizione. L’indice terapeutico (rapporto tra effetti voluti ed
effetti indesiderati) riscontrato in letteratura mostra che il mometasone è un glucocorticoide topico
in cui gli effetti desiderati superano ampiamente quelli non voluti. Con il test dell’olio di croton nel
topo, il mometasone (ED50 = 0,2 μg/orecchio) è risultato di efficacia comparabile al betametasone
valerato dopo singola applicazione, e circa 8 volte più potente dopo cinque applicazioni (ED50 = 0,002
μg/orecchio/giorno vs. 0,014 μg/orecchio/giorno). Nelle cavie, dopo 14 applicazioni, il mometasone
è risultato circa due volte più potente del betametasone valerato nel ridurre l’acantosi indotta da
malassezia ovalis (attività antipsoriasica). 5.2) Proprietà farmacocinetiche I risultati degli studi
sull’assorbimento percutaneo hanno dimostrato che è minimo l’assorbimento sistemico dopo
l’applicazione topica di mometasone furoato 0,1% crema. I risultati mostrano che circa lo 0,4% della
sostanza attiva è assorbita attraverso la cute intatta in 8 ore (in assenza di bendaggio occlusivo).
È stato impossibile caratterizzare i metaboliti a causa delle piccole quantità presenti nel plasma ed
escrete. 5.3) Dati preclinici di sicurezza Tossicità acuta
Tipo di animale
Topo
Ratto
Cane
Topo
Ratto
Tipo di applicazione
sottocutanea
sottocutanea
sottocutanea
orale
orale
LD50 (mg/kg)
200 - 2000
200
>200
>2000
>2000
Tossicità cronica In vari studi sulla tossicità in seguito a somministrazione cronica di quantità eccessive
(670 volte la dose terapeutica di principio attivo applicato per 6 mesi, sono stati rilevati solo i sintomi
tipici del sovradosaggio da corticosteroidi: ridotto aumento ponderale, atrofia muscolare, distensione
addominale, diminuzione dei linfociti e dei granulociti eosinofili e aumento dei leucociti neutrofili,
aumento delle transaminasi sieriche (SGPT e SGOT), del colesterolo e dei trigliceridi, lipidemia,
modificazioni degli organi (atrofia della milza e del timo, atrofia cutanea localizzata, aumento del peso
del fegato e dei reni e ridotta osteogenesi). Generalmente, queste modificazioni sono più pronunciate
e frequenti negli animali a cui era stato somministrato il farmaco di confronto, il betametasone
valerato. Nessuno dei due farmaci ha presentato effetti sistemici insoliti. Genotossicità Gli studi sulle
mutazioni genetiche hanno dato risultati negativi. Tuttavia, in vitro il mometasone induce mutazioni
cromosomiche, ma solo a concentrazioni tossiche a livello cellulare. Simili effetti non sono stati osservati
negli studi in vivo, pertanto il rischio di mutagenicità può essere escluso con sufficiente certezza.
Cancerogenesi Sono stati condotti studi di cancerogenesi a lungo termine con somministrazione di
mometasone furoato per via inalatoria nel ratto (2 anni) e nel topo (19 mesi). Non si è osservato un
aumento significativo dell’incidenza dei tumori con dosi fino a 67 mcg/kg nel ratto o 160 mcg/kg nel
topo. Tossicità riproduttiva Gli studi nell’animale sull’effetto del mometasone furoato sullo sviluppo
embrionale nei conigli hanno mostrato diminuzioni del peso corporeo a partire da 0,15 mg/kg pc in
su. Nel coniglio, dopo il trattamento topico si sono osservate varie malformazioni della prole, come
zampe anteriori deformi, palatoschisi, agenesia della cistifellea ed ernia ombelicale. Nel ratto sono
stati osservati effetti embrioletali a partire da 7,5 μg/kg pc (per via sottocutanea) e sviluppo ritardato
a partire da 0,3 mg/kg pc (per via topica) (diminuzione del peso corporeo, ossificazione ritardata) e
aumento farmaco-dipendente delle ernie ombelicali. Quando il farmaco è stato somministrato alle
madri in prossimità della data del parto si sono riscontrati un travaglio più lungo e un parto più difficile.
Il mometasone furoato non ha dimostrato alcun effetto sulla fertilità nei ratti. 6) INFORMAZIONI
FARMACEUTICHE 6.1) Elenco degli eccipienti Acqua purificata, Paraffina morbida bianca
(contenente idrossitoluene butilato come antiossidante), Paraffina liquida, 2-metilpentano-2,4-diolo,
Alcol cetostearilico emulsionante (tipo A, contenente fosfato bisodico/ idrogenofosfato di potassio
per l’aggiustamento del pH), Macrogol cetostearil etere, Alcol cetilico, Glicerolo, Acido citrico
anidro, Citrato sodico, Gomma xanthan. 6.2) Incompatibilità Nel trattare i genitali o la zona anale,
Mundoson 1 mg/g crema può comportare la riduzione della funzionalità dei prodotti in lattice (es
preservativi, diaframmi), se usati contemporaneamente, a causa degli eccipienti paraffina morbida
bianca e paraffina liquida e può quindi danneggiarne la sicurezza. 6.3) Periodo di validità Validità
del medicinale nella confezione per la vendita: 24 mesi. Validità dopo prima apertura: 6 mesi 6.4)
Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore a 25º C. 6.5)
Natura e contenuto del contenitore La crema è contenuta in un tubo laminato di PE/alluminio con
tappo a vite in polipropilene bianco, in una scatola di cartone. Confezione da 1 tubo. Tubi contenenti
10 g, 15 g, 20 g, 25 g, 30 g, 35 g, 50 g, 60 g, 70 g, 90 g e 100 g di crema. È possibile che non
tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6) Precauzioni particolari per lo smaltimento Nessuna
istruzione particolare. 7) TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
Almirall Hermal GmbH, Scholtzstrasse 3, 21465 Reinbek, Germania - Tel: +49 40 727 04 0 - Fax: +49
40 7229296 - e-mail: [email protected] 8) NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE
IN COMMERCIO 042712012 - “1MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL DA 10 G • 042712024 - “1MG/G
CREMA” 1 TUBO IN PE/AL DA 15 G • 042712036 - “1MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL DA 20 G
• 042712048 - “1MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL DA 25 G • 042712051 - “1MG/G CREMA” 1
TUBO IN PE/AL DA 30 G • 042712099 - “1MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL DA 35 G • 042712063
- “1MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL DA 50 G • 042712075 - “1MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/
AL DA 60 G • 042712101 - “1MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL DA 70 G • 042712113 - “1MG/G
CREMA” 1 TUBO IN PE/AL DA 90 G • 042712087 - “1MG/G CREMA” 1 TUBO IN PE/AL DA 100 G
• 9) DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Agosto 2013
10) DATA DI REVISIONE DEL TESTO 12/2013
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Depositato presso AIFA in data 22/01/2014
Riassunto delle
Caratteristiche del Prodotto
rubrica
Diritto di Cronaca..
Dermatologica
VALERIO CIRFERA
Oggi,
30 settembre 2014, è un gran bel gior-
no per la DERMATOLOGIA LEGALE ITALIANA, per l’AIDA, che ha creduto sin dall’inizio a
questo nuovo ambito di studio delle scienze
dermatologiche moderne, nato per la difesa
e tutela dei dermatologi e medici ingiustamente accusati. E’ un gran bel giorno per il
collegio difensivo, costituito dal sottoscritto,
da Giuseppe Argenziano e da Riccardo Pellicano, che ha perorato, per circa otto anni di
duro lavoro, il corretto comportamento del
Dott. Lionello Soatti nella vicenda giudiziaria.
Ma il gran bel giorno è stato soprattutto per
il Dott. Soatti, esposto alla “gogna” mediatica
ancor prima dell’inizio del procedimento penale, oggi assolto per non aver commesso
il fatto, ovvero perchè il fatto non sussiste
e, quindi, scagionato dall’accusa infondata
e “infamante” di omicidio colposo per presunta e non veritiera omissione diagnostica
primaria di melanoma. Purtroppo, oggi, più
che mai, l’opinione pubblica ha sempre bisogno di trovare una colpa di fronte alla morte,
tanto più quando colpisce una giovane vita,
che comunque comporta sempre un dolore intenso dell’animo di tutti. A prescindere
dal caso specifico, è indiscutibile che la medicina difensiva, che così si incrementa, è la
sconfitta della nobile arte medica e una sciagura prima di tutto per l’assistito e poi per le
casse dello stato.
Si riporta l’articolo integrale pubblicato sulla
vicenda
Valerio Cirfera
Quale la competenza
dell’Odontoiatra
in medicina Estetica?
La risposta del MINISTERO DELLA SALUTE.
L’iter è iniziato molto tempo fa e finalmente è giunto alla sua conclusione, grazie al
lavoro costante del Collegio delle Società Scientifiche di Medicina Estetica e della
decisiva nota inviata al Ministero stesso dall’Ordine Provinciale di Roma dei Medici-chirurghi e degli odontoiatri.
estendi la tua dermoscopia
Gubbio 15
Dermoscopia ed Imaging Cutaneo
Advanced Meeting
Problematiche
in Dermoscopia
Chairmen: S. Gasparini, G.L. Giovene
Responsabile ECM: P. Silvestris
7-9 maggio 2015
Park Hotel Ai Cappuccini
Segreteria Organizzativa
Joining People Srl
Tel +39 06/2020227
Fax +39 06/20421308
[email protected]
Lettera a
Bruno Vespa
Cari colleghi Dermatologi,
sono sicuro che sarete tutti d’accordo con me
nel definire la nostra come la specialità più bella
e affascinante di tutte. Tuttavia, da anni oramai
assistiamo al depauperamento della dermatologia, che viene regolarmente cannibalizzata da
medici di altre specialità o addirittura da medici generici, senza che noi o le Associazioni che
ci rappresentano ci adoperiamo nel proporre
azioni concrete atte a contrastare questo fenomeno preoccupante. Patologie dermatologiche
quali la psoriasi o le malattie sessualmente trasmesse sono oramai trattate indifferentemente
da reumatologi, internisti, ginecologi,etc. Tuttavia, a mio modesto parere, il fondo è stato toccato nell’ambito della medicina estetica, dove
non solo medici improvvisati di altre branche si
sono buttati a capofitto in questo settore, ma
addirittura non medici quali gli odontoiatri che
propongono quotidianamente ai loro pazienti
trattamenti estetici quali fillers, tossina botulinica, lasers, luce pulsata e radiofrequenza. E’
chiaro che parte della responsabilità di tali accadimenti dipende dalle legislazioni attuali che
consentono a questi personaggi di partecipare
a corsi e di fare medicina estetica autorizzata.
Sempre più spesso assistiamo a programmi televisivi in materia dove vengono invitati fantomatici medici estetici in possesso di titoli specialistici assolutamente privi di fondamenta e
soprattutto non riconosciuti come tali invece di
bravi e qualificati dermatologi.
Il 29 maggio 2014, nel corso della puntata del
famoso programma televisivo “Porta a Porta”
condotto da Bruno Vespa, abbiamo assistito allo show dell’illustre Prof. Morelli, psicoterapeuta, noto soprattutto per la sua capacità
comunicativa e per l’ingombrante presenza in
innumerevoli talk show, il quale si è permesso
d’inveire verso i medici estetici e verso i pazienti
che decidono liberamente di sottoporsi ai loro
trattamenti, senza che ne il dr. Vespa ne alcuno degli ospiti presenti osasse contraddirlo. I
medici che praticano la medicina estetica sono
stati definiti “Estetiste diventati medici”.
Alla luce di tali affermazioni, in qualità di dermatologo che da molti anni pratica la medicina
estetica e di prossimo Presidente dell’AIDA, ho
ritenuto opportuno scrivere una lettera di protesta indirizzata alla redazione del programma
Porta a Porta, sperando in una tempestiva risposta del dr. Vespa che fin’ora non è arrivata.
Il contenuto della lettera è qui integralmente riportato in modo che ognuno di voi possa
essere informato, giudicarlo ed eventualmente
commentarlo. Sarebbe opportuno, a mio avviso, che Vespa organizzasse un contraddittorio televisivo tra il Prof. Morelli e uno dei tantissimi e bravissimi dermatologi che praticano
la medicina estetica allo scopo di far capire ai
telespettatori che non sono pazzi se cercano
qualsivoglia tipo di conforto in un trattamento
di medicina estetica e soprattutto che la figura professionale che più di altre può aiutarli in
questo percorso può e deve essere il dermatologo.
Una discussione a parte dovrebbe essere fatta per l’assenza pressoché totale dell’insegnamento della medicina estetica nell’ambito del
nostro corso di specializzazione. Probabilmente, spetterà all’AIDA, associazione da sempre
vicina all’esigenze di noi dermatologi, farsi carico di questa incombenza cercando di colmare
questo vuoto assolutamente non giustificato,
ma di questo se ne potrà parlare in una prossima occasione.
Chiunque di voi volesse esprimere liberamente
il proprio pensiero può farlo sul nostro blog nel
sito www.aida.it.
Lettera a Bruno Vespa
Gentilissimo Dr. Vespa, mi chiamo Domenico Piccolo e
sono un medico Dermatologo, aquilano come lei.
Le scrivo per mio conto, ma anche in qualità di iscritto
all’associazione, membro del direttivo, nonché prossimo Presidente dell’AIDA (Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali), una delle maggiori associazioni
di dermatologi nazionali, per esprimerLe tutto il mio
disappunto per le dichiarazioni rese dall’esimio Prof.
Morelli nel corso della trasmissione Porta a Porta del
29/05/2014, durante la quale lo stesso ha letteralmente inveìto contro la medicina estetica ed i medici
che la praticano, definendoli, testuali parole, “Estetiste
diventate medici”.
Si tratta di affermazioni offensive direttamente nei
confronti della categoria di medici chiamata in questione, ma indirettamente anche nei riguardi dei pazienti che a quei medici si affidano per trattamenti di
medicina estetica.
Vorrei ricordare al celebre professore che ci sono psichiatri e psicoterapeuti di chiara fama, che potrei portarle tranquillamente in trasmissione, i quali riconoscono alla medicina estetica la funzione di rilevante ausilio
terapeutico per tante persone (uomini e donne) che per
svariati motivi, tra cui possono annoverarsi patologie,
incidenti occorsi ecc.., hanno perduto coraggio e stima
verso sé stesse.
Come si può demonizzare con tanta superficialità una
pratica medica che supporta ed in qualche modo gratifica la persona nel difficile percorso della vita, tanto più
ove si consideri che in questi ultimi anni di terribile crisi
i trattamenti di medicina estetica non solo non sono
diminuiti ma hanno addirittura subito un incremento?
Davvero si può far passare il messaggio del collega Morelli, secondo il quale i pazienti dei medici estetici sono
tutti pazzi sprovveduti che si sottopongono a trattamenti che minacciano l’identità della persona?
Il chiarissimo Prof. Morelli ha tuonato, con la proverbiale capacità comunicativa che lo contraddistingue, asserendo di essere abituato alla medicina che cura le persone e non alla futilità di una medicina “diversa” come
quella estetica. A tal proposito, bisognerebbe stabilire
in maniera definitiva se si condivide o meno il principio sancito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) secondo cui “la salute è l’assenza di qualsiasi
disturbo sia fisico che psicologico”. Se la risposta è affermativa, la medicina estetica è una branca con dignità identica alle altre, capace, in situazioni specifiche e
opportunamente selezionate, di concorrere al raggiungimento dell’obiettivo del benessere psico-fisico della
persona (ossia salute) combinandosi, in molti casi, con
l’intervento di supporto psicologico di cui il Professore è
esimio referente.
Avendo letto molti dei suoi libri, e apprezzando da
tanti anni la sua discrezione e la sua capacità di porsi sempre nel modo giusto, da grande Giornalista del
nostro tempo, sono certo che non vorrà negare il diritto
sacrosanto di replica alle parole dell’Esimio professore, consentendo, a persone competenti ed informate, di
esprimere ed argomentare la loro diversa posizione, facendo conoscere al suo vasto pubblico il punto di vista
di chi, come me, pratica la medicina estetica da tanti
anni senza sentirsi un medico di serie B e con estrema
soddisfazione da parte dei tanti pazienti trattati.
Una nuova trasmissione sull’argomento sarebbe non
solo il segno della Sua grande capacità di riportare al
pubblico tutti gli aspetti della medicina estetica, ma sarebbe anche l’occasione per sviluppare un argomento di
grande attualità: la necessità che i milioni di telespettatori che la seguono comprendano che non sono le metodiche applicate ad essere pericolose, né sono psicolabili coloro che si sottopongono ad interventi di medicina
estetica. Il vero pericolo viepiù crescente di pari passo con
l’aumentare della crisi economica che ci attanaglia, sono
quelle categorie di medici o peggio non medici, quali ad
esempio gli odontoiatri, che si buttano in questo settore
per uno scopo meramente economico mettendo in pericolo i pazienti e togliendo dignità ad una specialità che la
meriterebbe. Le chiedo Dr. Vespa, lei si farebbe devitalizzare un dente da me che sono un dermatologo?
Si dovrebbero mettere a confronto, a mio modesto
parere, i medici maggiormente competenti ed abituati
all’utilizzo di tali metodiche, quali dermatologi, chirurghi
plastici e medici estetici qualificati, con medici improvvisati di altre branche per far capire ai vostri telespettatori
perché si dovrebbero rivolgere in maniera più matura e
consapevole ad una medicina estetica più sicura.
Ritengo che proprio una figura stimata ed equilibrata
come lei si possa fare carico, rendendo un prezioso servizio a tante persone, di mettere ordine nelle poliedriche
informazioni che riguardano questo settore, pregiudicato, forse più di altri, dalla circostanza che la legge lascia
spazio a diversi orientamenti ed interpretazioni.
Non ho nulla di personale contro il Prof. Morelli, stimato
e bravo professionista, ma ritengo che le sue affermazioni non siano state ben ponderate e che in quella trasmissione, in assoluta controtendenza rispetto alla seria
impronta giornalistica che solitamente si riscontra nei
programmi da Lei condotti, si sia fatto del qualunquismo.
La ringrazio anticipatamente se la sua redazione le farà
leggere questa mia lettera aperta ed informale e resto
a sua completa disposizione per qualsiasi eventuale
chiarimento nel merito.
Cordiali saluti
Lettera a Bruno Vespa
DI DOMENICO PICCOLO
Psoriasi
Prendersi cura
LUCIA VILLA
Oggi, paradossalmente, c’è una maggiore attenzione per la Sanità che per l’impegno a prendersi
cura di se e degli altri in maniera libera e autonoma. Anzi in questo nostro tempo c’è una diffusa
noncuranza e abbandono di ogni attenzione,
di ogni ideale di libertà e di dignità; predomina
la società dello spettacolo e dell’apparenza: se
non ci sono i riflettori la solidarietà sembra non
esserci più. Ecco perché, se l’essere umano non
riceve una cura premurosa dalla sua nascita fino
alla morte, l’uomo si destruttura e perde il senso della vita e muore. Se nel corso dell’esistenza
non facesse con cura tutto ciò a cui mette mano
finirebbe per distruggere se stesso e tutto ciò
che gli sta intorno, per questo la cura deve essere intesa come parte dell’essenza umana, la
cura deve essere presente in tutta la vita di ogni
essere umano.
cronica con risvolti sistemici e con un forte impatto sulla qualità della vita dei pazienti.
Va denunciata la lontananza delle Istituzioni, le
norme devono essere a servizio della salute e di
supporto alla malattia che non è infettiva o contagiosa ma, dall’ambiente, viene percepita come
una malattia ripugnante e stigmatizzante.
EVENTO PSORIASI
Non ci si può più permettere una sorta di “neutralità” e/o “indifferenza” tra medico e paziente, tra medico e persona malata o a rischio di
ammalarsi. Abbiamo bisogno di un nuovo approccio fondato sull’etica della responsabilità,
della solidarietà, della sensibilità che abbia il suo
fondamento nella cura, nel lavoro ben eseguit o , nella competenza, nell’onesta e nella
trasparenza delle intenzioni.
Non è vero, come affermava Macchiavelli, che il fine giustifica i mezzi, bensì il fine si intravede già dai
mezzi che si utilizzano.
“Psoriasi: prendersi cura” del
Professor Aldo Morrone, è
un libro di medicina narrativa che raccoglie le storie
di persone con psoriasi con l’intento di raccontare la patologia da un
punto di vista diverso. La sofferenza detta e
non detta, il morire dentro dei pazienti che non
risponde alla logica dei “tagli”, richiede ascolto
nell’obiettivo di prendersi cura di una patologia
Il 29 ottobre GIORNATA MONDIALE DELLA
PSORIASI riconosce, secondo le affermazioni
della OMS (67° Assemblea dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità), a questa malattia cronica
l’impatto psico-sociale che condiziona le scelte
lavorative e la carriera di chi ne è affetto, il disagio esistenziale anche nelle sfere più intime e
personali.
Il mio augurio, come scrive il Prof. Aldo Morone,
dando voce ai pazienti malati di psoriasi rappresentati dalla Dott.ssa Mara Maccarone Presidente
ADIPSO, è che si intraprendano maggiori iniziative e nuove strategie terapeutiche sull’identificazioni di soluzioni per una reale presa in carico
della persona affetta da questa malattia migliorando l’assistenza socio-sanitaria e risolvendo l’isolamento sociale e la discriminazione in materia
di occupazione.
Le Società Scientifiche AIDA: Dott.ssa Cecilia Pravettoni, ADOI: Dott. Antonio Cristaudo e Dott.
ssa Ornella De Pità, SIMG: Dott. Claudio Cricelli, il
Prof. Sergio Chimenti Direttore della Clinica Dermatologica Università degli Studi di Roma “Tor
Vergata” e Dott. Francesco Avitto Direttore Quotidiano Sanità presenti all’evento dell’uscita del libro il 29 ottobre presso la Biblioteca del Senato
Giovanni Spadolini, hanno sottolineato la mancanza di attenzione da parte della Sanità e delle
Istituzioni che hanno, anche in questa occasione,
perso l’opportunità di instaurare un dialogo onesto e costruttivo.
“Ti proteggerò dalle paure delle ipocondrie,
dai turbamenti che da oggi incontrerai per la tua
via.
Dalle ingiustizie e dagli inganni del tuo tempo,
dai fallimenti che per tua natura normalmente attirerai.
Ti solleverò dai dolori e dai tuoi sbalzi d’umore,
dalle ossessioni delle tue manie.
Supererò le correnti gravitazionali,
lo spazio e la luce
per non farti invecchiare,
e guarirai da tutte le malattie,
perché sei un essere speciale,
ed io, avrò cura di te”.
Franco Battiato e Manlio Sgalambro, La cura.
Lucia Villa
MEETING
DI DERMOSCOPIA
ED IMAGING CUTANEO
Gubbio ‘15 “problematiche in dermoscopia”
L
Gubbio, 7-9 maggio 2015
a dermoscopia è ormai da tempo divenuta un’imprescindibile componente della diagnostica
dermatologica quotidiana. Apparecchiature per la dermoscopia - dal semplice dermoscopio
manuale ai più raffinati videodermoscopi digitali - sono presenti in quasi tutti gli ambulatori
dermatologici pubblici e privati del nostro paese.
Questa larghissima diffusione della dermatoscopia ha aperto inevitabilmente nuovi e
molteplici scenari applicativi ma anche sollevato importanti problematiche derivanti proprio dall’uso
ormai “routinario” della metodica.
Ai suddetti aspetti è ispirata l’edizione 2015 del Meeting di Dermoscopia ed Imaging Cutaneo di
Gubbio, evento come di consueto dedicato ai medici specialisti cultori della materia, che si propone
la formazione teorico-pratica e l’aggiornamento sulle tematiche e sulle tecniche principali della
metodica.
Il programma scientifico del Meeting 2015 è composto da sessioni inerenti le problematiche
generali emergenti nella prassi quotidiana dermoscopica: dalla responsabilità professionale, l’errore
diagnostico ed il contenzioso medico-legale alla refertazione, dai rapporti con l’istopatologo cui
inviare il campione bioptico alle problematiche organizzative e pratiche della dermatoscopia.
in ambito SSN, ma come detto anche da sessioni più dottrinarie e concettuali, come quella sulla
gestione di lesioni in fase di crescita, in fase di regressione o di progressione neoplastica o quella
sulle lesioni pigmentate di sedi topografiche speciali, quali l’apparato ungueale, il cavo orale ed i
genitali, l’area oculare, il cuoi capelluto, la pieghe, le sedi acrali, le cosiddette “aree di transizione”,
etc.
Non mancheranno anche nella presente edizione sessioni di casistica interattiva, quale quella “a
tema” in cui i più importanti esperti italiani proporranno centinaia di immagini relative a tutte le forme
di melanoma, da quelle iniziali alle più avanzate, ma anche ai tumori annessiali, alle dermopatie
infiammatorie – applicazione quest’ultima in fase di grande sviluppo.
A CONCLUSIONE dei lavori i partecipanti dovrebbero:
• essere in grado di gestire con competenza e correttezza le varie fasi della prestazione
dermoscopica, dalla diagnosi alla refertazione, all’invio degli eventuali prelievi bioptici
all’istopatologo
• conoscere gli aspetti medico-legali della dermatoscopia, delle problematiche inerenti la
Responsabilità Civile ed il contenzioso
• aver migliorato le proprie capacità diagnostiche e gestionali nei confronti dei tumori cutanei
melanocitari e non melanocitari nelle presentazioni più classiche e più inconsuete e delle
patologie cutanee infiammatorie.
DERMATOLOGIA
W
&
eb
Giovanni Menchini
10
regole
per farsi trovare
in internet
10 regole per fa
Quando mi sono specializzato ed uscito dal
“circuito” universitario mi sono ritrovato, come
quasi tutti noi, senza pazienti e con tanta voglia
di lavorare.
Cercando di individuare il modo migliore per
farmi conoscere, esplorai le vie attraverso le
quali i pazienti giungono allo specialista.
Escludendo la via ospedaliera-ASL-Universitaria,
che mi erano ormai precluse (anche perché
mi sono specializzato in città differente da
quella nella quale iniziavo la mia attività libero
professionale), le vie rimaste, erano 3; il medico
di base, il passaparola di altri pazienti, i mass
media.
Capii presto che i medici di base non inviano i loro
pazienti ad un “pischello” appena specializzato,
se non quelli assurdi con patologie improbabili
che ormai hanno percorso ogni via possibile,
dunque questa strada andava eliminata.
Il passaparola era la strada migliore, ma fino a
quando non hai un vasto numero di pazienti, è
decisamente troppo lenta e rischi la fame.
I mass media invece erano la scelta ideale, sì ma
quale?
Le televisioni locali offrono spazi a chi li può
pagare (non era il mio caso), i giornali idem,
rimaneva internet.
Era il 2001 ed internet era già una realtà avanzata,
anche se non così tanto in Italia, senza dubbio
ho sempre amato la matematica e l’informatica
e dunque era anche una scelta consona alla mie
conoscenze.
Da allora ho iniziato un percorso di studio e
pratica che ha portato il mio sito ad essere visto
da circa 3500 persone mese interessate alla
mia professione, da cui scaturiscono visite e
VISITE ULTIMI DUE ANNI
5000
4500
4290
3720
4000
3119
3500
1538
1500
1519
SET-14
AGO-14
GIU-14
LUG-14
APR-14
MAG-14
FEB-14
MAR-14
DIC-13
GEN-14
NOV-13
SET-13
OTT-13
AGO-13
GIU-13
LUG-13
APR-13
MAG-13
DIC-12
GEN-13
FEB-13
769
409
NOV-12
SET-12
OTT-12
949
MAR-13
715
0
2225
1864
1610
738
603
1861
1651
1240
685
3061
2742
1987
2000
500
2673
2625
2500
1000
3055
2843
3000
Figura 1
Il numero di visite di pazienti mese per mese negli ultimi 2 anni
trattamenti che corrispondo a circa il 50% del
mio fatturato (fig. 1).
Mi fa piacere cercare di spiegare come ho fatto
ed aiutare i colleghi a fare altrettanto, con
semplicità.
Oggi internet non è più un luogo per iniziati,
per “sgranocchiatori di codice”, oggi chiunque
può egregiamente fare un sito internet (o dare
le giuste indicazioni a chi lo farà per loro) con
poche semplici regole, 10 per la precisione.
1° REGOLA:
FARLO NOI CON UN BUON CONTENT
MANAGEMENT SYSTEM
I siti internet una volta erano programmati dai
Webmaster che poi ne gestivano i contenuti
dinamicamente (su richiesta del committente)
attraverso la programmazione dei contenuti
volta per volta.
Questo lavoro tuttavia rendeva limitato il
numero di siti gestibili da un webmaster
perché era necessario molto tempo speso in
programmazione per accontentare anche solo
un cliente.
A questo scopo nacquero i Content Manage
System (CMS) che sono uno strumento nato
per gestire un sito web evitando di dover
programmare, il software lo fa per noi.
Generalmente, un CMS, offre un'interfaccia di
amministrazione con cui l'amministratore può
gestire ogni aspetto del sito web, senza il bisogno
di possedere conoscenze tecniche particolari di
programmazione Web.
Esistono CMS specializzati, cioè appositamente
progettati per un tipo preciso di contenuti
(un'enciclopedia on-line, un blog, un forum, una
rivista ecc.) e CMS generici, che tendono a essere
più flessibili per consentire la pubblicazione di
diversi tipi di contenuti.
Tecnicamente, un CMS è un'applicazione lato
server che si appoggia su un database preesistente
per lo stoccaggio dei contenuti; l'applicazione è
suddivisa in due parti:
A) La sezione di amministrazione (anche
detto back end), che serve ad organizzare e
arsi trovare in interne
Figura 3
La prima regola, fare da soli con un Content Management System (CMS). Il
supervisionare la produzione
dei contenuti; (Fig 2)
B) La sezione applicativa
(anche detta front end), che
l'utente web usa per fruire dei
contenuti e delle applicazioni
del sito.
L'amministratore del CMS
gestisce dal proprio terminale,
tramite un pannello di
interfaccia e controllo, i
contenuti da inserire o
modificare.
Il CSM a mio modo di vedere
più adatto è Joomla che è
open source (libero, non a
pagamento) e molto flessibile,
inoltre fornisce una interfaccia
di gestione che non si allontana
molto da quella del nostro
smartphone.
Prima di abbandonare la lettura di questa regola,
vi prego fate un ultimo sforzo e andate a vedere
alcuni modelli di sito che potreste personalizzare
con pochi click!
1) ROCKETTHEME
2) YOOMLA
Questi sono i due siti dove acquistare il vostro
TEMPLATE cioè il modello si sito che voi
personalizzerete facilmente con i vostri contenuti,
non ci credete?!?
Beh guardate il template che presi 2 anni fa il
mio sito ( template sito ) e il mio sito attuale ( sito
attuale ) come potete vedere sono lo stesso sito.
Si acquista il template, si installa su un dominio
(tuomnome.it per esempio), se ne modificano i
contenuti con il cms e voilà il gioco è fatto.
Naturalmente ogni fase non è così semplice
come scriverla ma credetemi è affrontabilissima,
soprattutto pensando che se vi scocciate della
veste grafica del vostro sito (template), basta
acquistarne un altro, installarlo e i contenuti
saranno nelle nuove posizioni (in 4 anni ho
cambiato 6 template).
Comunque potete chiedere a qualcuno di farvi
La prima regola, fare da soli con un Content Management
queste cose, scegliete il template, vi fate insegnare
come cambiare i contenuti e da lì andate avanti
da soli molto facilmente.
2° REGOLA:
CONTENUTI INTERESSANTI ED AGGIORNATI
Nessuno legge siti pallosi o pieni di tecnicismi
incomprensibili (neanche quelli troppo
sempliciotti), serve la giusta via di mezzo,
naturalmente.
Quando si scrivono i contenuti (figura 3) del
proprio sito sarebbe fondamentale tenere di
conto dei lettori che prevalentemente sono: i
nostri pazienti e i motori di ricerca, principalmente
Google (in altre regolo espandiamo il concetto).
Gli articoli devono contenere le parole e le frasi
che supponiate un paziente scriva su google per
trovarvi, non solo il vostro nome e congnome o
il curriculum, ma anche e soprattutto le terapie
o le tecniche che utilizziamo, il tutto nominando
più volte la città nella quale operiamo, in modo
che i motori di ricerca ci mettano al posto giusto.
Assolutamente da evitare il copia e incolla
da altri siti, oltre che brutto è estremamente
controproducente sul piano del posizionamento
nei motori di ricerca.
3° REGOLA: NO WONDERBRA EFFECT 5° REGOLA:
Con questa regola intendo di non esagerare i
frutti del nostro lavoro, non alterare le fotografie
dei risultati, non “photoshoppare” nessuna
fotografia, tantomeno la vostra.
Ma neanche mostrarvi con brutte fotografie, in
ombra o tristi, mettetevi dalla parte dei pazienti
e riguardate il vostro sito, scegliereste il medico in
base a cosa si vede nel sito?
Aumentare la bellezza della nostra fotografia sul
sito è estremamente controproducente perché
il paziente, con in mente la nostra immagine
alterata, arriverà a visita e vedendo la differenza
si farà un’idea sbagliata del nostro carattere e
professionalità, al contrario se la fotografia ci ritrae
leggermente peggiori della realtà l’impressione
sarà migliore e la visita inizierà con il piede giusto.
4° REGOLA:
OTTENERE STATISTICHE DI ACCESSO
Il sito internet è come un albergo che ospita i
nostri visitatori che percorrono a loro piacimento
le varie stanze e noi dobbiamo dargli le indicazioni
giuste e fargli trovare i contenuti con semplicità.
Per comprendere se questo sta avvenendo è
necessario avere le statistiche degli accessi al
nostro sito. Queste possono essere offerte da
coloro che ci danno Hosting (che mantengono
il nostro sito online), ma le migliori a mio parere
sono gratuite e le offre Google con lo strumento
Google Analytics, è sufficiente creare un account
e immettere un codice che Google sceglie per
noi nella homepage del nostro sito; dal quel
momento verranno registrati tutti gli accessi al
nostro sito e sarà semplicissimo osservarli in
piacevoli vesti grafiche.
Le statistiche ci dicono tantissime utili
informazioni sui nostri visitatori, ad esempio se
i nostri contenuti sono visitati, da chi, da (dove
geograficamente parlando), se sono arrivati
attraverso i motori di ricerca o da link di altri siti,
quanto tempo permangono sulle singole pagine,
quante pagine vedono etc.
Queste informazioni sono fondamentali per
capire se i contenuti sono ben fatti e come
migliorarli per salire nelle ricerche dei motori.
SALIRE NELLE RICERCHE DI GOOGLE
(OTTIMIZZARE IL SITO PER GOOGLE)
Con il termine ottimizzazione (in inglese Search
Engine Optimization, in acronimo SEO) si
intendono tutte quelle attività finalizzate ad
ottenere la migliore rilevazione, analisi e lettura
del sito web da parte dei motori di ricerca
attraverso i loro spider, che sono software degli
stessi motori di ricerca che leggono tutti i siti e
inviano informazioni al motore di ricerca con
le quali questi ultimi ci posizionano nelle loro
ricerche.
Esistono molte persone ed aziende che si
ritengono esperti SEO e che a pagamento vi
migliorano le posizioni su google, non credetegli
la maggioranza di questi non è in grado di farlo.
Google non ha mai rivelato il suo famoso
algoritmo e cioè quella serie di calcoli che compie
per mettere un sito prima di un altro rispetto
ad una data ricerca, tuttavia da delle semplici e
chiare linee guida che, per esperienza personale,
vi assicuro che funzionano e non costano nulla
(al contrario dei SEO expert che possono costare
migliaia di euro).
Per salire nelle ricerche di google è fondamentale
chiedersi su quali ricerche davvero vogliamo
essere fra i primi.
Mi spiego, essere primi sulla ricerca ACNE è molto
difficile,
ma soprattutto non serve a niente, infatti
Figura
4
credo
che
nessun
paziente
Pannello di controllo (backend)
di joomla
attraverso domandi
il quale si gestiscesu
tuttogoogle
il sito
ACNE, probabilmente scriverà o cercherà ACNE
Figura 2
Pannello di controllo (backend) di joomla
attraverso il quale si gestisce tutto il sito
CURA PISA (sono Pisano, non
abbiatecela con me), o ACNE
TRATTAMENTO PISA; bene su
queste ricerche ottenere risultati
importanti è molto più facile e
redditizio anche perché essere
primi sulla ricerca ACNE e 100° su
ACNE CURA PISA significa perdere
le visite dei pazienti interessati ad
un trattamento nella nostra città
ed essere visitati da migliaia di
Figura3
persone che cercano di capire cosa
Scrivere un articolo (denominato contenuto in joomla)
l’acne sia.
è molto semplice, come si può vedere.
Le regole per scrivere i proprio
contenuti in modo ottimale per
Google sono le seguenti:
questione e più valore viene dato al vostro sito.
• Scegliere un titolo che contenga le parole della Se volessimo fare un esempio se SIDEMAST,
ricerca che ci interessa, per fare l’esempio di INDERMA e MYSKIN linkassero il vostro sito
prima un buon articolo potrebbe intitolarsi: “La schizzereste in alto nelle ricerche in un secondo.
cura dell’acne del dott. Menchini a Pisa” oppure “Il Questo argomento è un argomento non
Dott. Menchini cura l’acne, a Pisa”
spiegabile se non con tecnicismi che mi sono
• Immettere immagini che abbiano delle ripromesso di evitare nella stesura di questo
descrizioni inerenti sempre la ricerca che ci articolo, tuttavia potete leggerne di più su internet,
interessa
ecco un link utile allo scopo.
• Il testo deve essere lungo e ben strutturato, se si
riesce a suddividere l’argomento in sottocapitoli
con un indice è molto meglio
VERIFICARE LA COMPATIBILITÀ CON I VARI
• Immettere nel testo tante volte la localizzazione BROWSER.
geografica del nostro studio (Pisa ad es).
Se scriviamo un contenuto con queste Purtroppo più un sito è bello e moderno, più sarà
caratteristiche, Google capirà che sappiamo difficile che renda nello stesso modo su tutti i
molto dell’argomento che stiamo a Pisa e che la browser (programmi di navigazione internet).
curiamo, dopo 1-2 mesi vedrete che il vostro sito Il consiglio è molto semplice, installate tutti i
scalerà le pagine di Google sino ai suoi vertici (per principali navigatori sul vostro computer che
sono explorer, Chrome e Firefox oltre questi ne
un esempio andate alla figura 4).
esistono molti ma il 99% dei naviganti usa questi
3 browser.
Una volta installati visitate il vostro sito da ognuno
OTTENERE BACKLINK DI QUALITÀ
e assicuratevi che si leggano bene con tutti e 3.
Un backlink è un collegamento ipertestuale che Sono normali le piccole differenze sul font (i
punta a una determinata pagina web. I backlink caratteri non sono identici fra i vari browser) che
hanno un ruolo importante nel calcolo della incidono solitamente in modo marginale, ma
popolarità di una pagina web, detta link popularity, a volte invece il sito risulta addirittura illeggibile,
e in particolare rientrano tra i fattori che i motori di facendoci perdere molte visite e fare una figura
ricerca prendono in considerazione per generare i “barbina”.
risultati di ricerca.
Sarebbe addirittura il caso di verificare il sito con
Il link esterno che punta al vostro sito è varie risoluzioni video, tuttavia se il sito si legge
fondamentale per i motori di ricerca, esso può bene il cambiamento di risoluzione video può
essere negativo o positivo a seconda di come peggiorarne la visibilità in molto solo marginale,
questo link è stato costruito o da quale sito arriva, lasciandolo magari più bruttino ma leggibile.
più il sito da cui arriva è “autorevole” nel campo in
7° REGOLA:
6° REGOLA:
10 regole per far
8° REGOLA:
un CMS come Joomla, poco male basta scegliere
un template definito “responsive”.
Questo genere di template adegua la propria grafica
in base all’apparecchio che si collega offrendo al
massima visibilità su ogni apparecchiatura.
Il tenplate responsive da un paio di anni è d’obbligo
ma controllate di averlo, guardate il vostro sito dal
cellulare e dal tablet!!
9° REGOLA:
VERIFICARE LA COMPATIBILITÀ CON IL MONDO
DEDICATE ½ POMERIGGIO AL MESE AL VOSTRO
MOBILE
SITO
Forse non sapete che proprio il 2014 ha segnato il
superamento della navigazione da mobile (tablet Non basta aver costruito un bel sito, averlo ben
e cellulari per intendersi) su quella da computer posizionato sui motori di ricerca e avere tante visite,
desktop (il computer da scrivania ed i portatili se non lo aggiorneremo prima o poi scenderà nelle
per intendersi). Nel mio personalissimo mondo SERP, con vostro grande sbigottimento.
informatico, le statistiche dei miei siti mi dicono Il suggerimento è immettere uno o due articoli una
che ancora non siamo a questo fatidico 51% ma volta al mese, modificare anche quelli presenti è
una buona tecnica ma non sufficiente.
molto vicini.
Questo ha un riflesso importantissimo per i nostri Considerate che per uno strumento che può
siti perché per quanto sia bello e benfatto il sito rendervi come per me, il 50% del fatturato, ½
deve essere ben leggibile sia su tablet che cellulare pomeriggio al mese non mi sembra così tanto.
In ultimo una piccola considerazione, già ora i
Figura 6 alle varie definizioni, desktop e portatile.
Considerate che se il vostro sito si legge male o per vostri colleghi stanno facendo un buon lavoro e
se andrete
google
a controllare
che che vi
nientenella
su cellulare
e tablet
avete perso nei
il 50%
circae “acne
Ecco i risultati
ricerca
di “Mappatura
pisa”
pisa”,su
sono
primo
e con i solivedrete
strumenti
non
sono
stati
con
le
mani
in
mano,
dunque
che
delle
visite!!!!
ho appena
spiegato
Se mi avete dato retta e avete costruito un sito con aspettate?
Figura 4
Ecco i risultati nella ricerca di “Mappatura nei pisa” e “acne pisa”,
sono primo e con i soli strumenti che vi ho appena sbagliato
r
Tricolo
g
ia Ambu
latorial
Al o p e c i a
Fribosan
te
F
r
o
nt a le
un’epide
mia in c
o s t a nt e c
e
re s c i t a
L’ALOPECIA FIBROSAN- dell’attaccatura dei capelli, sta è rara nelle pazienti di razza
TE FRONTALE (AFF) è una diventando sempre più fre- nera ed è poco frequente nella
progressiva alopecia cicatriziale descritta da Kossard nel
1994. La malattia, che produce
un progressivo arretramento
quente in tutto il mondo. La
maggior parte dei casi riportati in letteratura è stata osservata in donne caucasiche
in post-menopausa ma non
razza asiatica e nel maschio.
La maggior parte degli Autori
considerano la AFF come una
varietà di Lichen plano-pilare,
sulla base della loro similitudine istologica ma con un selettivo coinvolgimento di aree
androgeno dipendenti; altri
autori ritengono che queste
patologie siano due differenti
entità. Infatti nell’AFF i follicoli
colpiti dall’infiltrato infiammatorio sono quelli del vello e intermedi. La possibilità che sostanze tossiche della famiglia
delle diossine possano causare
la malattia è molto interessante ma ancora non dimostrata.
Clinica
Istologia
La paziente presenta una
banda di alopecia cicatriziale
localizzata a livello dell’attaccatura frontale, temporale e
parietale. La regione occipitale è coinvolta solo raramente.
La cute della regione alopecica si distingue dalla cute della
fronte per l’assenza di segni di
foto-invecchiamento. La recessione che usualmente si
verifica simmetricamente e
bilateralmente in modo irregolare può arrivare a 9-10cm
(6-6,5cm nelle donne e
8-8,5cm negli uomini).
La biopsia nella zona infiammatoria (peripilar casts) mostra un aspetto di dermatite
dell’interfaccia con infiltrato
linfocitario a pattern lichenoide prevalentemente localizzato attorno all’istmo e
all’infundibolo del follicolo
pilifero, fibrosi perifollicolare
lamellare concentrica, degenerazione vacuolare focale
dei cheratinociti basali del
follicolo. Nella AFF però si
osserva una prominente fibrosi perifollicolare con numerose cellule apoptotiche.
Tipico e diagnostico descritto col nome di lonely hair è la
presenza di alcuni capelli
isolati al centro
della fronte
dove era
una tempo
l’attaccatura, ed è
inoltre caratteristica la
scomparsa dei peli
del vello e dei peli intermedi.
Le sopracciglia sono colpite nel
50-70% dalla malattia meno
frequentemente le ciglia e i peli
nella zona ascellare o pubica e
si può osservare la presenza di
papule cheratosi (rugosità) sulla
fronte e sulle guance.
Tricoscopia
• Assenza di osti follicolari nella
banda alopecica.
• Manicotti peripilari (peripiral
casts) ed eritema perifollicolare all’attaccatura.
• Assenza di peli vello e intermedi.
• Pili torti e capelli fratturati a
varia distanza dall’ostio follicolare.
• Lonely Hair (non diagnostico).
• Cute frontale color avorio con
assenza di fotoinvecchiamento
conclusione
Dermatite dell’interfaccia
o pattern lichenoide
1. Vi è una epidemia di AFF in
tutto il mondo e quindi è molto importante saperla riconoscere.
2. La diagnosi differenziale si
pone con il LPP ma l’associazione non è rara e aggrava il
quadro clinico. Occorre valutare altre forme di Alopecia
come l’Alopecia Androgenetica,
l’Alopecia Areata e l’Alopecia da
trazione.
Dermatite
dell’interfaccia
Stadio
precoce:
o
pattern
lichenoide
ipercheratosi osteofollicolare
infiltrato linfocitario lichenoide
derma superficiale e medio
3.La progressione della malattia
è generalmente lenta e solo
raramente produce Alopecia
grave.
Stadio tardivo
Fibrosi concentrica
perifollicolare e infiltrato
linfocitario perifolli colare
commenta su: http://goo.gl/E3eoPb
Alopecia Fribosante
PERDITA DEGLI OSTI FOLLICOLARI
IPERCHERATOSI PERIFOLLICOLARE
PERIPILAR CASTS
SEGNI PERIPILARI
SEGNI PERIPILARI
LONELY HAIR
GREY DOTS
RED DOTS
o o
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SIDEC 2015
Meeting di Dermatologia, Chirurgia e Medicina Estetica
Programma
Scientifico Preliminare
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SIDEC 2015 - Meeting di Dermatologia, Chirurgia e Medicina Estetica
20/21 marzo 2015, Firenze
Ambulatorio di medicina estetica:
gestione delle risorse
Main Topics
Videocorso di Tossina Botulinica
Filler:
news e tecniche di attualità
Fotoaging, cheratosi attiniche, melasma:
dalla terapia medica al laser
Tecniche all’avanguardia in medicina estetica
Il lifting chirurgico del viso
Comunicazioni in tema preordinato
Informazioni di partecipazione
Informazioni Generali
Programma Scientifico Preliminare
Sede del Meeting:
Grand Hotel Baglioni, Piazza Unità Italiana, 6 - Firenze
Provider ECM:
AIDA
Segreteria Organizzativa
Joining People Srl
Tel. +39 06/2020227
Fax +39 06/20421308
E-mail: [email protected]
Sito: www.joiningpeople.it
Le aziende informano
Morfoquiz
www.sidec.org - www.aida.it - www.dermatologialegale.it
Segreteria Scientifica S.I.D.E.C.
Sito: www.sidec.org - E-mail: [email protected]
ni
IL CA
Ulcus Rodens
ELIS TOCCHINI
Paziente di 97 anni, ricoverata in una struttura
per anziani, che da tempo imprecisato presenta una rilevante neoformazione ulcerata interessante tutta la guancia sinistra che si presenta ulcerata e sanguinante, suggestiva di Ulcus
Rodens.
Carcinoma Basocellul
GIOVANNI PALAZZO
Paziente di sesso maschile, aa 50; apparente buono stato clinico; anamnesi patologica prossima e remota: nulla da segnalare;
non fumatore, in particolare non riferisce dati di interesse dermatologico.
Giunge alla osservazione dell’Ambulatorio di Dermatologia in
quanto ha notato al cavo ascellare sinistro la comparsa di neoformazione lievemente pigmentata attribuita all’uso di deodoranti e trattata con steroidei topici non avendo apprezzato
nessun miglioramento non ostante la sospensione di deodoranti ed antitraspiranti.
Paziente attualmente non occupato; già lavoratore presso industria chimica ed in particolare tecnico di laboratorio con la
mansione di controllare le caratteristiche meccaniche di polimeri destinati alla produzione di tessuto sintetico ed in particolare dedito all’uso di solventi per meglio definire dette proprietà
meccaniche della fibre prodotte.
Esame Obbiettivo Dermatologico: è apprezzabile al cavo ascellare in sede mediale e lievemente inferiore sul bordo laterale del pilastro ascellare anteriore lesione
paupulo-nodulare ovalare con asse maggiore lungo il pilastro
ascellare, lievemente pigmentata, asintomatica; consistenza
teso-elastica, mobile, non dolente; cute peri-lesionale apparentemente indenne; asintomatica; non segni di ulcerazione;
non linfonodi palpabili. Non segni di fotoaging.
La modesta pigmentazione della lesione rende opportuna l’indagine dermatoscopica che ne determina l’orientamento diagnostico.
Esame dermatoscopico della lesione: modesta pigmentazione
non melanocitaria con aspetto morfologico a foglia d’acero.
ASO
lare
A maggiore ingrandimento apprezzabile pattern vascolare che si dispone intorno a formazioni ovoidali bluastre.
In particolare con ingrandimento 200x ed luce ultravioletta si apprezza pattern vascolare arborizzato e disposto a corona.
La obbiettività dermatoscopica orienta per la diagnosi di carcinoma basocellulare pur in contrapposizione
con la assenza di segni di fotoaging, per la non usualità
della sede, per la età relativamente giovane del pz.
Discussione
come ricordato il pz ha svolto attività professionale con esposizione a solventi in particolare eteri del petrolio; viene denominata “solvente” ogni sostanza capace di scioglierne un’altra per
ottenere una soluzione.
I solventi rappresentano un vasto gruppo di composti utilizzati
in ambito professionale. Negli ambienti di lavoro i solventi possono presentarsi sotto forma di liquidi volatili e vapori e sono
tutti, in genere, potenzialmente tossici per l’organismo umano.
I solventi non rimangono tal quali nel prodotto finito (polimero, strato adesivo, film superficiale, ecc.), ma evaporano più o
meno velocemente, contribuendo così ad inquinare l’ambiente anche dopo il loro utilizzo.
L’assorbimento dei solventi avviene, prevalentemente, attraverso l’apparato respiratorio (inalazione del solvente allo stato aeriforme) ed, in misura di solito minore, attraverso la cute.
La tossicità dei solventi è di solito connessa al valore limite
di soglia (TLV) della sostanza in esame, alla velocità di evaporazione (scala convenzionale nella quale è uguale ad 1 la
velocità di evaporazione dell’etere etilico) ed alla temperatura
di ebollizione.
Hanno particolare importanza i TLV che, espressi in mg/mc o
in parti per milione (ppm), indicano le concentrazioni nell’aria
ambientale degli agenti chimici al di sotto delle quali si ritiene
che i lavoratori, salvo casi di particolare reattività o predisposizione, possano essere esposti per 8 ore al giorno e per 40
ore settimanali, per tutta la vita lavorativa, senza riportare
alterazioni dello stato di salute.
I TLV, fissati dall’American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) negli Stati Uniti ed adottati, a livello
indicativo o ufficiale in molti Paesi, sono aggiornati ogni anno
sulla base degli studi e delle evidenze epidemiologiche ma
sono disponibili solo per una parte delle sostanze chimiche
utilizzate nell’industria.
Di molti solventi si ammette il rischio cancerogeno.
Il Carcinoma a cellule basali (BCC) è il tumore cutaneo più
comune. Sembra che il più importante fattore di rischio sia
l’esposizione alla radiazione ultravioletta (solare e artificiale)
Il carcinoma basocellulare situato nel cavo ascellare è estremamente raro, con un numero molto basso di casi riportati
in letteratura, rispetto alla elevata prevalenza di carcinoma
basocellulare nella popolazione generale.
Nel caso osservato ha giocato un ruolo carcinogeno la esposizione professionale ai solventi che, eliminati anche attraverso
la cute, nel cavo ascellare si sono probabilmente concentrati.
Conclusioni
Il carcinoma basocellulare in sede ascellare è raro; al suo
sviluppo contribuisco fattori diversi dalla radiazione ultravioletta ed in particolare nei siti anatomici protetti dal
sole; un esame dermatologico completo che includa anche
questo siti deve essere eseguita con costante periodicità
in particolare per quei soggetti che hanno altri fattori di
rischio.
L’Angolo
dell’Esper
to
Valerio Cirfera
o
E’ ormai del tutto accettato che il concetto di danno estetico è parte integrante di
quello più ampio di danno biologico, inteso quest’ultimo come menomazione
rt
Danno estetico *1
pe
Lo studio del danno estetico nella sua
globalità è un argomento alquanto complesso e di difficile trattazione perché
non ben codificato nella letteratura medico – giuridica per la variabilità dei suoi
fattori determinanti e in secondo luogo
perché presuppone un approccio multidisciplinare tra varie figure professionali
a causa della sua estrema poliedricità .
L’obiettivo principale del presente lavoro è la puntualizzazione basilare degli
aspetti medici del danno estetico in relazione soprattutto con i risvolti legali che
ne possono conseguire, come l’incidenza
sulla validità della persona in termini di
danno biologico di natura estetica. Il contenzioso legale in materia è notevolmente aumentato negli ultimi anni, probabilmente a causa, tra l’altro, dell’aumentata
sensibilità individuale e sociale per il problema in oggetto; prova ne è l’incremento parallelo di richieste di Consulenze
Tecniche, sia da parte di soggetti privati,
che da parte delle compagnie assicurative, studi legali e da parte dei giudici.
dell’integrità psico – fisica della persona
in se e per se considerata, al di là della sua collocazione nel mondo esterno
socio – lavorativo, come si evince dalla
nota sentenza della Corte Costituzionale n. 184 del 1986 e successivamente più
volte ribadito in ambito dottrinario e giurisprudenziale.
Per danno estetico si intende un’alterazione fisionomica e/o fisiognomica dei
tratti somato - espressivi dell’individuo,
potenzialmente alla base di importanti
conseguenze sulla qualità della vita del
soggetto leso. Si parla di danno patrimoniale nel caso in cui la vittima non trae più
lucro dall’esibizione della propria immagine nelle pubbliche relazioni o comunque vi è una ripercussione negativa sul
lavoro e nei rapporti sociali realizzandosi
così un pregiudizio economico; si parla di
danno extrapatrimoniale o morale qualora l’inestetismo crea disagio e sofferenza
psicologica. L’interesse medico – legale è
rivolto in modo predominante nei confronti dell’alterazione fisiognomica, che
rappresenta un concetto dinamico del
danno, in base al quale la lesione oltre
ad interessare semplicemente i tratti somatici (alterazione fisionomica) ne altera
l’espressione e l’armonia e soprattutto la
loro funzione estetica con compromissione secondaria della vita di relazione.
“A prescindere dall’evento e meccanismo
causale, dall’età, sesso e posizione so
L’ A
n
’Es gol
o
Introduzione
ll
o
del danno estetico
da cicatrici cutaneee
de
o
Valutazione Medico - Legale
cio-economica del soggetto
interessato, il danno estetico segna comunque in modo
profondo l’esistenza della
persona e ne condiziona permanentemente il modo di
essere, di vivere , di pensare
e rapportarsi con se stesso e
con il mondo esterno”. (*2)
Danno cicatriziale
Rappresenta l’asse portante
del danno estetico, rappresentandone la quota più rilevante;
seguono per frequenza le discromie cutanee semplici non
cicatriziali e le deformazioni
del viso, del cranio, della regione mammaria e delle restanti
parti del corpo, in cui vi è compartecipazione compromissiva
delle strutture sottocutanee a
carico dei tessuti molli e talvolta dei segmenti ossei. A parte
va considerato il danno estetico di pertinenza odontoiatrico
e oftalmologico, che pure hanno importante rilevanza.
Dal punto di vista clinico è noto
che una cicatrice rappresenta il
tessuto connettivo fibromatoso neoformato per riparare una
recente lesione di continuo
della cute e sottocute, di varia
origine e grado e cicatrizzazione
è il processo reattivo biologico
che conduce a tale riparazione.
Dal punto di vista medico - legale, cicatrice e’ una modifica-
zione peggiorativa dello stato
di salute anteriore dell’organo
cutaneo dell’individuo, considerato nel suo complesso somato - psichico ed in
quanto tale risarcibile. Se tale
modificazione riconosce una
causalità “ingiusta”, oltretutto operata nei confronti di un
bene giuridicamente tutelato,
come in effetti è la salute della
cute, ben si comprende come
la formazione di una cicatrice
spesso può suscitare un preciso e palese interesse medico
- legale. Quest ‘ultimo è rivolto al ristoro del conseguente
danno estetico nei vari ambiti
giuridici, in primo luogo in responsabilità civile – auto, ma
anche in campo assicurativo
sociale INAIL e in responsabilità penale nel caso di lesioni personali dolose, come si
verifica per lo sfregio al viso.
Il risarcimento o l’indennizzo
INAIL presuppone lo studio
dei tre fondamentali momenti della metodologia medico
- legale, consistenti essenzialmente nell’accertamento del
danno, mediante la valutazione clinica circostanziata, nella
riferibilità di esso all’evento per
cui è causa, attraverso lo studio
del nesso causale e infine nella quantificazione percentuale
dei postumi permanenti con la
valutazione medico - legale in
senso stretto.
Accertamento
causale del danno
matici accidentali o iatrogeni
inclusi quelli chirurgici e a processi patologici il cui accertamento deve essere rivolto alla
puntualizzazione della rilevanza giuridica e alla dimostrazione dell’ l’eventuale illeicità di
fatto.
Un interessamento cicatriziale
può essere ascritto a processi
patologici che interessano la
pelle a tutto spessore come
spesso avviene nell’acne nodulo-cistica, pustolosa grave e
conglobata (foto n° 1). Ovviamente numerosi altri eventi
morbosi dermatologici possono esitare in cicatrici, ma
non costituiscono oggetto del
presente lavoro; fanno eccezione i rari casi di guarigione
cicatriziale che avvengono per
responsabilità professionale
secondaria ad errori terapeutici, ritardata diagnosi e follow
up errati, insufficienti ed incongrui. Altre cause di danno
cicatriziale giuridicamente rilevante sono gli atti chirurgici
non eseguiti a regola d’arte e
soprattutto gli eventi colposi di
natura traumatica, siano essi di
ordine meccanico che termico.
MORFOLO
SEDE
ESTENSIONE
CONSISTE
Valutazione clinica
La descrizione accurata di una
lesione cicatriziale (tabella n°
1) ha come obiettivo quello di
evidenziare i suoi aspetti sintomatologici e morfologici. Pur
non essendo frequenti i casi
caratterizzati da segni sogget-
Un corretto approccio scientifico del danno estetico non
può prescindere dallo studio
etiopatogenetico della sua
estrinsecazione. La causalità
dannosa è molteplice e riportabile per lo più ad eventi trau-
de
p
L’ A ’ E s
ll
n
g
o
lo o
t
er
Foto 1. Esiti cicatriziali da acne giovanile
DISPO
NUMERO
Tabella 1
ENZA
ADERENZA
OSIZIONE
DOLORABILITA’
Sede
le cicatrici possono essere presenti in sedi totalmente e/o
parzialmente esposte, in sedi
corporee facilmente mascherabili con gli indumenti e in
sedi visibili nell’intimità. Non vi
è dubbio che nell’ambito di tale
parametro valutativo, il viso è
la sede di gran lunga più importante ai fini valutativi medico – legali, perchè il danno è
sempre evidente e può incidere negativamente sull’esistenza della persona.
Estensione
Le dimensioni di una cicatrice
possono essere quantificate in
modo assoluto, determinando
Rilevo
In base al piano cutaneo le cicatrici possono essere infossate o depresse, piane, moderatamente rilevate o ipertrofiche
e nettamente esuberanti o
cheloidee, nel caso in cui il tessuto neoformato deborda dalle linee di confine della stessa
cute lesa.
Superficie ed Orientamento
La superficie può essere piuttosto omogenea con caratteri
tissutali ipo-atrofici o più frequentemente disomogenea, a
trama tissutale distrofica e con
evidenti irregolarità, come nel
caso dei cercini fibrosi esuberanti o retraenti, i quali possono condizionare un aspetto
deturpativo. (foto n° 12) . Altro
elemento inerente la superficie
cicatriziale è l’orientamento dei
suoi fasci connettivali rispetto
alle linee di tensione della pelle,
che può essere ordinato e regolare, ma più spesso disordinato
e irregolare; nell’ultimo caso vi è
Infine, la valutazione delle
eventuali aderenze ai tessuti
sottostanti, la consistenza, la
distensibilità ed elasticità del
tessuto cicatriziale, la disposizione e il decorso della lesione
nell’ambito del distretto anatomico interessato, specie in
caso di cicatrici multiple, servirà
a completare la loro analisi clinica.
Valutazione
Medico - legale
I Punti fondamentali sono rappresentati dal decorso evolutivo della lesione (cicatrice non
stabilizzata e stabilizzata), dal
periodo della sua valutazione,
dalla menomazione prodotta e dalla percentualizzazione dei postumi stabilizzati. Di
fondamentale importanza è la
conoscenza delle varie fasi di
sviluppo di una cicatrice, poiché ad ognuna di esse corrisponde un diverso approccio,
giudizio e provvedimento medico - legale.
o
E
Aderenze
rt
VALUTAZIONE
CLINICA
Il colore di una cicatrice è un
buon indice del suo decorso evolutivo. Un colorito rosso-violaceo è tipico di una
lesione in via di rimaneggiamento connettivale; una cicatrice stabilizzata è caratterizzata
invece da un colorito per lo più
ipo - acromico, meno frequentemente discromico o ipercromico, come accade nei pazienti
con fototipo cutaneo alto.
pe
COLORE
le forme cicatriziali possono essere quanto mai variabili, spesso sono irregolari e riflettono
l’etiopatogenesi della lesione.
Dal punto di vista medico – legale le cicatrici lineari vengono prese in considerazione in
funzione della loro lunghezza,
mentre più interessanti sono le
forme complesse
Colore
L’ A
n
’Es gol
o
ORIENTAMENTO
Forma
il presupposto reale alla diastasi,
ossia al cedimento del tessuto
cicatriziale al minimo stiramento.
ll
OGIA
la lunghezza e larghezza lesionale in centimetri, oppure in
modo relativo in rapporto percentuale al segmento anatomico interessato. Si riporta un
esempio di lesione cicatriziale
rilevante sia in estensione assoluta che in proporzione all’area corporea interessata.
de
tivi, è comunque necessario
conoscere l’eventuale presenza di dolorabilità locale, la
sensazione di cociore, prurito,
disestesie superficiali e soprattutto prestare attenzione al
riferimento, da parte del periziando, di “ cute che tira” perché spesso tale segno è indice
di disturbo funzionale associato. L’esame obiettivo classico
prevede lo studio dei principali
parametri clinici come la sede,
la morfologia (forma, rilievo e
superficie), l’estensione ed il
colore.
CIRFER
Decorso evolutivo
esito, poiché caratterizzato
ancora da processi di rimaneggiamento tissutale, prevalentemente dermici.
La fase acuta (foto 4) e sub-acuta del decorso clinico della
lesione corrisponde essenzialmente al periodo di inabilità transitoria della terminologia medico-legale;
Il danneggiato, nei giorni imUna lesione cicatriziale, per
mediatamente successivi ad
essere valutata dal punto di
un evento lesivo rilevante,
vista medico – legale, deve
non è in grado di attendere
raggiungere la sua “fase di staalle comuni attività quotidiato”, ovvero deve dare luogo ad
ne della vita al 100%, ovvero
un postumo permanente non
non può recarsi al lavoro e non
migliorabile con il passare del
può svolgere le sue normatempo. In base all’esperienza
atterizzata invece
da un colorito
per lo più aipocausa
- acromico, meno
li mansioni
lavorative
e sostanzialmenscromico o ipercromico, come accade nei pazienti con fototipopersonale
cutaneo
dal danno subito. Tale periodo
te in accordo con i dati della
viene definito inabilità totaletteratura scientifica in male Temporanea (I.T.T.) e la sua
teria, il periodo valutativo più
durata
è inairelazione
all’entità
one delle eventuali
aderenze
tessuti sottostanti,
la consistenza, la
corretto va dai 6 ai 18 mesi.
asticità del tessuto
cicatriziale,
la disposizione
e il decorso
del
danno subito;
di solito
l’ITT della lesione
tretto anatomico interessato, specie in caso di cicatrici multiple,
Inservirà
età pediatrica è consigliabio analisi clinica.di interesse dermatologico è
le aspettare almeno un anno
di breve durata perché non
dopo la guarigione clinica delco - legale
presuppone notevoli disfunla ferita, in quanto i processi
zionidaldell’
organismo,
eccezion
ali sono rappresentati
decorso
evolutivo della
lesione (cicatrice non
biologici alla base della riparaizzata), dal periodo
della
sua le
valutazione,
menomazione
fatta
per
ustionidalla
di un
certo prodotta e
zazione dei postumi stabilizzati. Di fondamentale importanza
è lacicatriziale sono ancora
zione
rilievo,dileunaferite
profonde
varie fasi di sviluppo
cicatrice,
poiché ad ed
ognuna di esse
immaturi.
erso approccio, giudizio
medico - legale.
estesee provvedimento
e l’interessamento
del
viso o delle superfici sopra-articolari. Più sovente l’inabilità
oto 4) e sub-acuta
del decorso è
clinico
della lesione
temporanea
parziale
(I.T.P.) corrisponde
periodo di inabilità transitoria della terminologia medico-legale;
con durata di alcuni giorni o
al massimo alcune settimane.
Il processo cicatriziale consolidato porta alla formazione di
un danno permanente non
suscettibile di miglioramento clinico a sua volta responsabile di una menomazione
dell’integrità psico-fisica della
persona la cui natura è ovviamente estetica. In alcune
Foto 2
evenienze si può associare un
lesione cutanea post-traumatica in fase acuta
disturbo funzionale, come nel
caso di danni cutanei sopra articolari in lavoratori, nei cui
oto n° 2- lesioneIncutanea
fase acutacitale post-traumatica
periodo unindanno
confronti è necessario valucatriziale
tende
a consolidarsi
giorni immediatamente
successivi
ad un
evento lesivo rilevante, non è
anche le strutture osteo
ere alle comuni ossia
attività entra
quotidiane
dellafase
vita aldi100%,
ovverotare
non può
nella
stabinon può svolgere le sue normali mansioni lavorative a causa dal
danno
lizzazione, anche se non può – artro - muscolari sottostanti
o viene definito inabilità totale Temporanea (I.T.T.) e la sua durata è in
foto
n° 3) in termini di R.O.M.(
essere
valutato
come è( di
del danno subito;
di solitoancora
l’ITT di interesse
dermatologico
breve
Foto 3
danno anatomo funzionale in giovane lavoratore
Periodo
della valutazione
Menomazione
prodotta
n
d
’E
L’ A e ll
presuppone notevoli disfunzioni dell’organismo, eccezion fatta per le
rilievo, le ferite profonde ed estese e l’interessamento del viso o delle
range of motion: escursione
articolare) e di trofismo delle
masse muscolari.
Valutazione
percentuale dei
postumi permanenti
Sono facilmente consultabili
in letteratura alcune tabelle, di
rilievo normativo e scientifico,
che riportano la quantificazione del danno estetico da cicatrici in base alla sua gravità, in
vari ambiti medico – legali.
L’ I.N.A.I.L. fa riferimento a tre
tabelle, la prima delle quali
prevede un danno massimo
del 5%, la seconda un danno
massimo del 12% e la terza del
30%. (Tab. n. 2)
Le tabelle dell’invalidità civile
previste dal D.M. del 5 Febbraio 92, riassumono il danno
fisiognomico in 6 voci e prevedono una percentuale massima d’invalidità del 35%.
(tabella n° 3)
Tabella n° 3
Nell’ambito della Responsabilità Civile sono molto note,
e oltretutto consultate, le cosiddette guide valutative del
danno biologico, scientificamente validate e approvate.
Anch’esse riconoscono per il
danno cicatriziale una valutazione massimale del 35% per
i postumi gravissimi . La guida
g
o
l o rt o
e
sp
RA
Tabella n° 6
La guida del Luvoni et.al. (*4)
ha elencato diverse voci attribuendo il valore massimo del
30% per le lesioni più gravi
come la deformazione gravissima del viso e la perdita
del naso. Recentemente alcuni autori (*5) hanno affrontato l’argomento focalizzando
l’attenzione sui rapporti tra
cicatrici e persona in termini
di danno biologico di base,
ponderato e specifico. Secondo l’esperienza personale, in
accordo ed in riferimento ai
dati scientifici di tali studiosi,
una valutazione medico – legale puntuale presuppone la
quantizzazione numerica del
danno cicatriziale in base alla
gravità dei principali parametri
12%
5%
30%
Voce 36
nelle memomazioni
Voce 37
nelle memomazioni
Voce 38
nelle memomazioni
Cicatrici cutanee,
non interessanti
il volto e il collo,
distrofiche,
discromiche
(fino al 5%)
Cicatrici cutanee,
deturpanti,
non interessanti
il volto e il collo
(fino al 12%)
Cicatrici cutanee,
deturpanti
il volto e il collo
(fino al 30%)
INVALIDITA’
CIVILE
(D.M. 5-02-92)
COD. 8004
cicatrici deturpanti
del viso
Tab. 3
11%
COD. 8008
mutilazione grave
del naso
COD. 8010
scalpo subtotale
11-20%
21%
COD. 8011
scalpo totale
COD. 8012
perdita o gravissima deformazione dei due padiglioni auricolari
35%
25%
11%
COD. 8013
perdita o gravissima deformazione di un padiglione auricolare
L’ A
Tabella n° 4
La Tabella delle menomazioni dell’integrità psico-fisica
comprese tra 1 e 9 punti di invalidità in attuazione dell’art.
5, comma 5 della legge n°
57/2001 prevede per il danno estetico lieve – moderato
una valutazione in termini di
danno biologico permanente
fino a 9 punti in percentuale di
invalidità, così come riportato
nella tabella n° 5. La Tabella
delle menomazioni prevista
dall’articolo n. 138, del D. Legislativo 7 settembre 2005 n.
209 fa riferimento alle macropermanenti , ossia ai danni
maggiori quantificabili dal 9 al
35%, sotto la voce di danno
estetico medio-grave e gravissimo (Tab. n° 6)
Tab. 2
e ll n g
’Es olo
pe
rt
o
del Bargagna et al. (*3) prevede la classificazione percentuale delle cicatrici in 4 classi,
riassunta nella tabella n° 4 .
TABELLE
INAIL
M.Bargagna
e
M.Bargagna e
Coll.2001
Coll.2001
cicatriziale, al soggetto leso e
al soggetto valutatore. I parametri di studio dello stato cicatriziale sono la stabilizzazioCLASSE I
ne, la clinica, la menomazione
(fino
a 5%) I
CLASSE
CLASSE II
(fino a 5%)
CLASSE
III
n° 6 teCLASSE
II
(6%-10%)
prodotta eTabella
l’emendabilità
pregiudizio estetico da
CLASSE
III
(11%-15%)
(6%-10%)
pregiudizio
estetico da
nullo
a lieve…piccole
(11%-15%)
nullo a lieve…piccole
CLASSE IV
rapeutica. I
cicatrici
visibili e/o
pregiudizio
da
CLASSE IV
cicatrici visibili
e/o al
pregiudizio
estetico a
daimporlieve aestetico
moderato
pigmentate
anomale
(16%-35%)
moderato
lieve a moderato
pigmentate anomale al
(16%-35%)
moderato
a
impor…piccole
cicatrici
lineari
volto…cicatrici lineari al
parametri
valutativi
inerenti
al attribuen
tante…cicatrici molto
…piccole cicatrici lineari
volto…cicatrici lineari al
tante…cicatrici
molto
La
guida
delpregiudizio
Luvoni
et.al.
(*4)
ha elencato
diverse
voci
volto,
depressioni
pregiudizio
estetico
collo
ben
evidenti
tra sopracciglia
al al
volto,
depressioni
estetico
collo
benevidenti
evidenti -evidenti
tra sopracciglia
molto importante
circoscritte
della
fronte
cicatrici
molto
importante
circoscritte
della
fronte
e
labbro
superiore…
cicatricilineari…al
lineari…al
soggetto
leso
tengono
conto
e labbro superiore…
…deformazione
e guancie…cicatrici
tronco
facciale
e guancie…cicatrici
troncoeearti.
arti.
30% per le …deformazione
lesioni
piùfacciale
gravi come la deformazione gravissima
…areealcicatriziali al
…aree cicatriziali
evidenti
al collo
- estese
evidenti
al collo
- estese
dello stato cutaneo antecevolto
molto
estese.
cicatrici
al tronco
e arti.
volto molto estese.
cicatrici
al tronco
e arti.
naso. Recentemente alcuni dente
autoriall’e(*5)
affrontato l’
vento hanno
lesivo, della
l’attenzione sui rapporti tra cicatrici
e persona
in termini di d
reattività tissutale
costituzioponderato e specifico. Secondo
personale,
nalel’esperienza
(diatesi fibrotica),del
ses- in acco
so
ed
età,
delle
ripercussioni
di – legale
dati scientifici di tali studiosi, una valutazione medico
ordine cicatriziale
psichico, nonché
dell’alla gravit
quantizzazione numerica del danno
in base
impegno
clinici prima descritti, tenendo
presente socio-lavorativo.
che il punteggio zero c
Infine un’idonea valutazione
lesione e 100 al massimo della
Successivamente si
deldeturpazione.
pregiudizio estetico-cicadel relativo danno biologico, triziale
rapportando
il punteggio
non può
prescinderecicatriziale
se e per se considerata, al finedalle
di conoscere
in che
qualità tecniche
delmodo
me- e sopratt
dicoestetica
valutatore,
ovvero
dalla della per
cicatrice incide sull’ efficienza
e psico
– fisica
sua
formazione
professionale,
danno biologico viene completato con l’analisi delle caratteristich
clinici prima descritti, tenen- della persona lesa può essere preparazione specifica, espeessenzialmente
costituite dal sesso, età, stato di salute cutan
espressa
in modo descrittivo,
do presente che il punteggio leso,
rienza personale e soprattute in diultimo
conlieve,
l’analisi
dell’emendabilità
ov
in termini
incidenza
zero corrisponde ad assenza lesivo
to dalla
sensibilità per il terapeutica
promedia
e grave. (foto n°4)della
I rap- cicatrice.
di lesione e 100 al massimo cura
e miglioramento
ripercussione
ne
blema inL’eventuale
oggetto. I rischi
da
porti capacità
tra dannolavorativa
estetico, la-e lucrativa
della deturpazione. Succes- sulla
della persona
errata valutazione,
sia clinicalesa può e
voro e relativi
risvolti
medico
sivamente si procede alla va- descrittivo,
che medico
legale, possono
in termini di incidenza
lieve,- media
e grave. (foto n°
lutazione del relativo danno - legali sono così interessanti interessare il danneggiato e
estetico, lavoro e relativi risvolti medico - legali sono così inte
biologico, rapportando il pun- e complessi che meritano cer- l’ente preposto al ristoro del
in un capitolo a se stante.
tamente certamente
la trattazionelaintrattazione
un danno.
teggio cicatriziale alla persona meritano
A carico del primo ne
generica, in se e per se consi- capitolo a se stante.
può conseguire un risarcimenderata, al fine di conoscere in Da tutte queste voci di dan- to incongruo, un’indicazione
che modo e soprattutto in che no esula l’eventuale aspetto
percentuale la cicatrice incide di sofferenza psicologica delsull’ efficienza estetica e psico la vittima, conosciuto come
– fisica della persona stessa. danno morale, perchè non
Lo studio del danno biologico spetta al medico valutarlo, ma
viene completato con l’analisi ad altre figure professionali
delle caratteristiche individuali del mondo giuridico.
del soggetto leso, essenzialmente costituite dal sesso,
età, stato di salute cutanea
antecedente all’evento lesivo
e in ultimo con l’analisi dell’emendabilità terapeutica ovvero della possibilità di cura e Lo studio valutativo delle cimiglioramento della cicatrice. catrici cutanee è condizionato
L’eventuale ripercussione ne- da numerosi parametri, variagativa del danno estetico sulla bili da caso a caso ed essencapacità lavorativa e lucrativa zialmente riferibili allo stato
tab. 4
Conclusioni
d ed
e
n
’ An ’ E’sEps
LL’ Alle ll
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Foto 4
danno biologico
specifico in fotomodella
terapeutica impropria, non
necessaria e addirittura errata
e dannosa. A carico dell’ente
assicuratore, o del soggetto
responsabile diretto, può esserci un danno economico per
sovrastima valutativa o per costi terapeutici
ndo il valore
massimonon
delgiustificati.
Infine il corretto operato teca del viso e la perdita del
nico del medico non solo è vi’argomento
focalizzando
vamente
auspicabile in quanto
danno biologico
base,professionafonte di di
successo
ordo ed inle, riferimento
ai doveroso e
ma eticamente
necessario
per
non
e puntuale presuppone la incorrere
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sabilità e soprattutto perché
corrisponde
ad assenza di
foriero di piena soddisfazioi procede ne
allaper
valutazione
la persona lesa, sia dal
e alla persona
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di vista materiale
che
tutto in che
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psicologico.
rsona stessa. Lo studio del
he individuali del soggetto
nea antecedente all’evento
vvero dellaGIURISPRUDENZIALI
possibilità di
egativa del danno estetico
essere espressa in modo
° 17 ) I rapporti tra danno
eressanti e complessi che
RICHIAMI
BIBLIOGRAFIA
ESSENZIALE
1. (1*, *2) V. Cirfera – C. Prete
Atti del Corso E.C.M. medico
- giuridico di aggiornamento
sulla valutazione del danno
alla persona del 07-06-03,
Presieduto dal Prof. C.Loré.
Castello Angioino – Copertino
(Le).
2. (*3) M. Bargagna – M. Canale
– F. Consigliere – L. Palmieri G. Umani Ronchi: Guida orientativa per la valutazione del
danno biologico
Terza edizione rinnovata –
Giufffrè Editore
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commenta su: http://goo.gl/nBq3R7
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3. (*4) R.Luvoni – F.Mangili – L.
Bernardi
Guida alla valutazione mediio-laledel dano biologico e
*1
dell’invaldità permanente;
• Cass. sez. lav. 05.09.1988
Quinta Edizione – Giuffrè Edi• Cass. Sez. Lav.7101/90
• Sentenza n. 2761 del tore.Milano
03.04.1990 della Corte di Cas4. (*5) Dr. M. Iorio - Dr. M. Nasazione.
• Sentenza della Corte di Cas- vissano. Il danno biologico da
sazione del 16.04.1996, n. 3565 cicatrici.
• Sentenza del 13.09.1996, n. EX PLURIBUS UNUM – collana medico – giuridica, diretta
8260
• Sentenza della Corte di Cassa- da G. Cannavò
zione, n. 4956 del 06.06.1987 G.G. – Centro Studi Gennaro
• Sentenza della Corte di Cassa- Giannini
zione n. 2409 del 19.05.1989:
• Sentenza della Corte di Cassazione n. 1996, del 07.04.1996
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3. La più comune panniculite settale
4. Nel pemfigo foliaceo generalmente il coinvolgimento delle mucose è ….
7. Agente infettivo venereologico......poco abbronzato
8. La febbre del labbro
10. E’ anche nota come malattia di Hansen
13. Il batterio.......d’oro
14. Lesioni eritemato-violacee patognomoniche per
dermatomiosite
18. Emangioma capillare lobulare
20. Dermatologo russo che lasciò il “segno”
22. La malattia della “lingua a fragola”
23. Componente principale della pasta
all’acqua
28. Queyrat ne descrisse una
29. Nevo epidermico verrucoso infiammatorio lineare
30. Parapoxvirus eliotropo che si muove su cammelli,
renne, gazzelle, montoni capre e pecore.
32. Insieme a Pasini in una forma di sclerodermia
35. La Sophie della Dermatologia
36. La malattia di Quinquaud
39. Soffusione emorragica tipica dell’anziano
40. L’amico di Behcet
41. A distanza…di marzo.
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1. Istiocitoma fibroso
2. Isola della Dalmazia che dà il nome ad una
cheratodermia palmoplantare
5. Malattia di Bourneville
6. Sulfamidico impiegato nella terapia della dermatite ad IgA lineari
9. Ne è tipica la squama ad ostia
11. Il virus “devoto a Sant’Antonio”
12. Sostanza oleosa di colore giallo pallido, usata
per il trattamento della scabbia, della pediculosi
del capo e del prurito.
15. Dermatosi da diossine
16. La malattia delle 3 D (demenza, diarrea, dermatite)
17. Pigmentazione grigio-argentea della cute, delle congiuntive delle gengive e
degli organi interni
18. E’ causata da un diplococco Gram-negativo
19. Connettivite “in fabula”
21. Patologia dermatologica che può “risvegliare”
le cicatrici
24. Dermatosi acantolitica transitoria
25. Epitelioma calcifico di Malherbe
26. Spaghetti e polpette al microscopio
27. Quinta malattia
31. Shulman descrisse quella eosinofila
33. Infezione batterica da Corynebacterium minutissimum
34. Neoplasie della ghiandola sudoripara
37. E’ nota per il suo....piede
38. Varietà di pemfigo vegetante caratterizzato
da lesioni papillomatose periorifiziali
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dermatologia - Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali

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